Professeur Eric RENARD

Service des Maladies Endocriniennes

Hôpital LAPEYRONIE - CHU de Montpellier

e-renard@chu-montpellier.fr

LE PIED DIABETIQUE : MAL PERFORANT PLANTAIRE,

SOINS LOCAUX ET TRAITEMENTS GENERAUX

LE PIED DIABETIQUE : Quelques chiffres éloquents

7-10 % diabétiques avec ulcère(s) du pied ouvert(s) ou cicatrisé(s) (GB, Suède)

25-58% diabétiques menacés à court ou moyen terme (USA, Suède)

Risque d'amputation x 10-15 chez diabétique

Traitement d'un ulcère = 14000 € (USA)

France (estimations) : 38000 ulcères/an

– coût hospitalier = 260 M€/an

– coût ambulatoire = 90 M€/an

– coût des amputations = 152 M€/an

PHYSIOPATHOLOGIE

– Neuropathie et artérite diabétiques

– Traumatismes et infections

PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS

– Traitement général + "décharge"

– Amélioration de la perfusion tissulaire

– Soins locaux

PREVENTION

– Mesures de protection

– Education

LE PIED DIABETIQUE

Neuropathie diabétique

Liée à l'hyperglycémie chronique

Dépistage clinique :

» symptômes

» sensibilité vibratoire, thermo-algique

» monofilament

» perte des réflexes

» sécheresse cutanée

» modification de l'arche plantaire

Documentation par EMG ou neurothésiomètre

LE PIED DIABETIQUE :PHYSIOPATHOLOGIE (1)

Neuropathie diabétique

TEST AU MONOFILAMENT 10G

TEST AU DIAPASON SIMPLE OU GRADUE

QUANTIFICATION DE LA SENSIBILITE VIBRATOIRE AU

NEUROTHESIOMETRE

PIED NEUROPATHIQUE

FORMATION DU MAL PERFORANT PLANTAIRE

MAL PERFORANT PLANTAIRE

MAL PERFORANT SUR PIED DE CHARCOT

Artérite diabétique

Proximale et distale

Rôle de l'hyperglycémie

ET des facteurs de risque associés :

Tabac, Hypercholestérolémie, HDL bas, HTA

Dépistage clinique» Pouls périphériques

» Souffles vasculaires

» Aspect cutané (érythrose, points de nécrose)

Documentation par écho-doppler, artériographie,

mesure de l'oxygénation tissulaire (TcPO2)

LE PIED DIABETIQUE :PHYSIOPATHOLOGIE (2)

EVALUATION DE L’ATTEINTE ARTERIELLE

ULCERATIONS ISCHEMIQUES

GANGRENE SECHE DU 3ème

ORTEIL

Lésions souvent mixtes

neuropathie + artériopathie

Traumatismes

– chaussage inadéquat

– soins de pédicurie agressifs

Infections

– staphylocoques dorés

– germes multiples

– mycoses

LE PIED DIABETIQUE :PHYSIOPATHOLOGIE (3)

COMPLICATIONS = CONJUGAISON DE :

COEXISTENCE D’UN MAL PERFORANT ET D’UNE

ULCERATION ISCHEMIQUE

INFECTION SUPERFICIELLE

INFECTION PROFONDE

ABCES PROFOND

LE PIED DIABETIQUE :STRATEGIE DE

PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS

BILAN LESIONNEL

TRAITEMENT GENERAL

Nutrition

Diabète

Antibiotiques

ABSTENTION

DE L'APPUIAMELIORER LA

PERFUSION TISSULAIRE

SOINS LOCAUX

EDUCATION &

PREVENTION

Hyperglycémie

Infection Traumas

Neuropathie Artérite

Traitement général = OBLIGATOIRE– Alimentation calorico-protéique (quantité + qualité)

– Insulinothérapie intensifiée efficace

– Antibiothérapie adaptée aux données bactériologiques

(Protection anti-tétanique vérifiée)

Décharge = Abstention de l'appui sur les zones lésées

+ Héparinothérapie

LE PIED DIABETIQUE :PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS (1)

ARBRE DECISIONNEL

POUR LA “DECHARGE”

Améliorer la perfusion des tissus lésés– Selon les données du bilan vasculaire, de la TcPO2

– Agents vaso-actifs

– Gestes de reperfusion : dilatations, pontages...

– Parfois, oxygénothérapie hyperbare

LE PIED DIABETIQUE :PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS (2)

. Meilleure oxygénation

. Meilleur apport nutritionnel

. Meilleure défense anti-infectieuse

. Meilleure efficacité médicamenteuse (antibiotiques +++)

SOINS LOCAUX

– Détersion» chimique, osmotique

» mécanique

» chirurgicale

– Bourgeonnement dirigé et contrôlé

– Epidermisation

PROMOTEURS DE CICATRISATION– Facteurs de croissance

– Greffes

LE PIED DIABETIQUE :PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS (3)

TISSUS VIVANTS FAVORISANT LE BOURGEONNEMENT ET LA

CICATRISATION

UTILISATION DES TISSUS DU PATIENT POUR LE BOURGEONNEMENT ET LA

CICATRISATION

APPLICATION DE TISSUS VIVANTS

Contrôle du diabète et des facteurs de risque CV

Repérage des sujets à risque de complications

Education au suivi podologique

Mesures de prévention

– Hygiène

– Traitement des lésions à risque (hyperkératose, sécheresse plantaire...)

– Eviction des infections interdigitales, unguéales...

– Conseils de chaussage

– Semelles de décharge et de rééquilibrage des appuis

– Eviction des traumatismes

LE PIED DIABETIQUE :PREVENTION & EDUCATION

ORTHOPLASTIE CORRECTRICE

ORTHOPLASTIE DE COMBLEMENT

ORTHOPLASTIE PROTECTRICE

Témoin des négligences du passé et du présent

= point de convergence des complications

Prise en charge globale obligatoire– métabolique et nutritionnelle

– anti-infectieuse, vasculaire et lésionnelle

– psychologique et comportementale

Progrès nécessaires – repérage précoce

– cicatrisation plus performante

– prévention des récidives

Formation continue du malade et des soignants

LE PIED DIABETIQUE :CONCLUSIONS