Myasthénie autoimmune

Traitement des malades thérapie-résistants

Dimitri Renard

Service de Neurologie

CHU Nîmes, Hôpital Carémeau

Quelques questions à se poser

Diagnostic Différentiel Myasthénie congénitale

• RAC -, EMG + LES

• MI, EMG incrément Mitochondriale

• sévérité ophthalmoparésie• rarement diplopie• symétrique• non-fluctuante

Dystrophie musculaire oculopharyngée• >50 ans• Ptosis > Ophthalmoparésie

Dysthyroidie Lésionnelle

• IRM

Symptômes myasthéniques? >< fatigue, hypersomnolence, apathie,…

Quelques questions à se poser

Aggravation iatrogène?Mestinon

• Dose maximale 5-10mg/kg ≈ 300-600mg ≈ 5-10 cps• Crise cholinergique

• Symptômes cholinergiques• Fasciculations musculaires

Corticoïdes• Myopathie cortisonique

• Atrophie

• Réduction des doses trop rapide

Traitement

Plasmaphérèse IVIg

Efficacité comparable Effet < 2 mois

MUSK: Plasmaphérèse > IVIg ?

Traitement

Corticoïdes Per os Hautes doses dès le début Eventuellement instauration (rapidement)

progressive pour éviter aggravation paradoxale transitoire

Réduction lentement progressive (++ à partir de 20mg/j)

Myopathie cortisonique Effets secondaires (âge,…)

Traitement

Imurel (Azathioprine) (25/50mg) Etudes randomisées faites: + Dose cible: 2.5 mg/kg ≈ 150 mg ≈ 75 mg 2/j Dose max: 3 mg/kg ≈ 200 mg ≈ 100 mg 2/j Macrocytose et Leucopénie normales !! Début d’effet après (4)-12 mois !! Effet maximale après 6-24 mois Prises de sang de contrôle: Hépatique + NFS

Traitement

Neoral (Ciclosporine) (10/25/50/100mg) Etudes randomisées faites: + Dose cible: 2.5 mg/kg ≈ 150 mg ≈ 75 mg 2/j Dose max: 7 mg/kg ≈ 400 mg ≈ 200 mg 2/j Début d’effet après 1-2 mois HTA !! IR !! Contrôles TA + prises de sang de contrôle Tremblement / Hirsutisme / Néoplasies /…

Traitement

Endoxan (Cyclophasphamide) 1 étude 23 patients: + 500 mg/m2, IV, 1/mois

(50mg/kg, IV, 1/j, 4j) (Etude avec 3 patients)

Cystite hémorragique, leucopénie,… Prises de sang de contrôle

Traitement

Methotrexate (250/500mg)Etudes randomisées –5-15 mg, 1/semainePrises de sang de contrôle: IR, IH, NFS

Traitement

Cellcept (250/500mg)Etude randomisée faite mais non-efficace1g 2/j

Traitement

Rituximab • Case report, 1 patient, MUSK• Etude rétrospective, 14 pts

(11 RAC, 3 MUSK),

11/14 amélioration• Etude rétrospective, 10 pts

(5 RAC, 3 MUSK, 2 LES),

8/10 amélioration

Traitement

Infliximab (anti-TNF)• 1 patient

Etanercept (anti-TNF)• 8 patients

• 1 rash• 2 patients aggravation• 6/8 amélioration

Traitement

Tacrolimus

• Etude randomisée faite mais non- efficace (mais tendance sur critères

secondaires…).Suivi pas assez

longue?

• Absence de nephrotoxicité ou hypertension