LE PIED DU SPORTIFL’agresseur agresséLes lésions traumatiques observées auniveau du pied ont vu leur fréquenceaugmenter et leur aspect se modifier aucours de ces dernières années. Cela tient à plusieurs facteurs, à la placeprise par l’activité physique tous âges etsexes confondus, à l’intensification et à ladiversification des différentes pratiques. Ces lésions sont de plusieurs types, aiguës(entorse, fracture) mis surtout chroniqueset sequellaires. Leur diversité tient aux nombreusesstructures concernées, tendon, muscle,cartilage, os et aux nombreux sportspratiqués et à leur diversification enfinaux multiples utilisations du pied, marche,course, saut en terrain égal ou inégal,frappe dans le ballon, utilisation du piedcomme marque de protection oud’agression. La prise en charge de ces différentsproblèmes, nécessite une parfaiteconnaissance des facteurs de risques, dumécanisme lésionnel du sport pratiqué. L’imagerie moderne a permis uneclassification précise des différenteslésions observées. La prise en charge et le pronosticdépendent en grande partie de l’âge dupatient et de son niveau de pratiquesportive. Les lésions cutanées constituentégalement, surtout dans les sportsprolongés, un problème sérieux qu’il nefaut jamais sous-estimer. Cette lettre fait le point sur le pied dans lesport en insistant tout particulièrement surla physio pathologie (F. Bonnel, P. Fauré)l’imagerie (G. Richardi) et sur les lésionscutanées observées dans les courses etmarches longues (C. Huertas).

Christian Mansat

L E T T R E D ’ I N F O R M A T I O N ( 3 n u m é r o s p a r a n ) ju in 2005

HS N°08

L A L E T T R E

Le pied dans le sport

La pathologie du pied et de la cheville dans le sport est relativement fréquente.Elle est souvent enrapport avec un geste technique précis.La connaissance du geste sportif est indispensable à lacompréhension des lésions.

Edi tor ia l

Editorial : Ch. Mansat 1

Le pied dans le sport : P. Fauré, F. Bonnel 1

Les lésions tendineuses : G. Richardi 5

Les lésions ostéochondrales de la trochlée du talus : G. Richardi 8

Pathologies cutanées & ungueales du pied du sportif : C. Huertas 11

Brèves 7

Opinion : Ch. Mansat 12SOM

MA

IRE

MARCHESur le plan cinématique la marche normale estsubdivisée en 2 phases : la phase d’appui au sol etla phase de suspension en l’air.Lors de la marcheil y a toujours un pied en contact avec le sol,il exis-te donc une période de double appui où les deuxpieds sont en contact avec le sol en même temps.Un cycle de marche comprend une période d’ap-pui et une période de sustentation pour chaquepied.Il commence à partir du moment où le piedprend contact avec le sol et se termine quand lemême pied reprend un nouveau contact avec lesol.Durant la marche, la phase d’appui représen-te plus de 50% de la durée du cycle de marche,cequi correspond à 2 périodes de double appui,uneau début et une à la fin de la phase d’appui. Laphase d’appui ou phase posturale se décomposeen une phase d’amorti très brève suivie d’une phasede propulsion plus longue.Il se produit successivement une phase d’attaquedu talon au sol (appui taligrade),une phase d’ap-pui intermédiaire ou appui pied à plat (appui planti-grade) où le marcheur passe en appui sur l’avant-pied,puis une phase d’élancement sur la pointe dupied après avoir décollé le talon (appui digitigrade).L’étude des empreintes plantaire en dynamique

montre un déroulement du pied de l’arrière versl’avant en suivant le bord latéral du pied,puis delatéral en médial au niveau de l’avant-pied.La phase d’appui talonnière est brève,elle repré-sente 10% du cycle de la marche.Elle correspondà une phase de double appui, le pied controlaté-

fectue quand on passe de la phase de doubleappui à une phase ou aucun des 2 pieds netouche le sol simultanément,ce qui se traduitpar une phase d’appui inférieure à 50% de ladurée du cycle de marche,39% environ pourla course,36% pour le sprint, voire 22% pourdes sprinters de compétition.A mesure que la vitesse augmente,la zone anato-mique de prise d’appui au sol se déplace versl’avant du pied, la phase de sustentation s’al-longe et la phase d’appui se raccourcit.Dans la course de fond la phase d’appui ouattaque au sol se fait généralement par le talonmais parfois globalement sur toute la plantedu pied chez certains coureurs.L’enregistrement par capteurs de pression mon-tre que lors de l’attaque au sol par le talon seproduit un pic de pression ou « pic d’impact ».Après le contact au sol, la composante verti-cale des forces de réaction au sol s’accroît trèsrapidement : les valeurs atteignent à la course2 à 3 fois le poids du corps,L’absorption de cesforces de réaction au sol ne se fait cependantpas instantanément,mais cette force va se dissi-per progressivement dans diverses structuresanatomiques au cours de la première moitiéde la phase d’appui.Ces éléments anatomiquescomprennent en particulier au niveau du pied,le tendon calcanéen et l’aponévrose plantai-re,ce qui explique la prédominance de la patho-logie de ces structures anatomiques chez lecoureur à pied.Lors de la phase de propulsion,le tendon calcanéen restitue 90% de l’énergiequ’il a emmagasiné lors de la phase d’amor-tissement du fait de son élasticité.La dernièrephase est une phase de propulsion en flexionplantaire et inversion complète.La connaissance de la cinématique du piedainsi que des contraintes auquel il est soumispermet de mieux appréhender le choix d’unechaussure de jogging.La chaussure de joggingrépond à 4 impératifs physiologiques princi-paux :pouvoir amortissant,stabilité de l’arriè-re pied,limitation de l’amplification de la prona-tion physiologique,conservation de la mobi-lité métatarso-phalangienne.Un des principaux objectifs de la chaussurede jogging est de casser le pic d’impact par

ral étant en appui taligrade prêt à quitter le sol.L’attaque au sol se fait généralement par lebord latéral du talon.Lors de l’attaque du talonau sol se produit une supination du pied (vari-sation de l’arrière pied).La phase de pronation (la pronation fait partiede l’éversion qui combine abduction, dorsi-flexion et pronation) qui suit l’attaque du talonau sol, est une phase intermédiaire de trans-fert de l’appui vers l’avant-pied.Elle correspondà 60% de la durée de la phase d’appui. Ellepermet de prolonger le temps d’absorptiondes forces de chocs sur le talon et permetl’adaptation du pied aux divers terrains.Pouradapter cette pronation.,le tibia subit une rota-tion médiale sur le talus. C’est une périodecritique où le pied supporte tout le poids ducorps. Si la phase de pronation se prolongetrop (pied hyper pronateur), il se produit unaffaissement du pied. La rotation médialeprolongée du tibia empêche le retour à unesituation stable pour donner l’élan sur pointe.Cette hyper pronation est un mécanismecompensatoire.A l’inverse certains pieds restenten supination lors de la phase d’appui (piedsupinateur)

La phase d’élan est celle pendant laquelle lacontraction musculaire permet aux orteils dequitter le sol.L’appui est transféré de l’ensem-ble des têtes métatarsiennes vers la métatarso-phalangienne puis l’extrémité distale de l’hal-lux. Cette phase d’impulsion nécessite unebonne mobilité métatarso-phalangienne.A la marche le pied est soumis à 1, 2 fois lamasse corporelle,

La pathologie de la marche est rare.Elle a étésurtout décrite chez de jeunes recrues lors demarches forcées avec des chaussures pastoujours adaptées,mais aussi lors d’épreuvesd’endurance chez des sportifs entraînés.Cettepathologie est favorisée par un morphotypeen pied creux varus ou pied plat valgus. Leslésions cutanées par irritation et conflit avecla chaussure prédominent suivies par les frac-tures de fatigue,en particuliers au niveau desmétatarses.Les lésions du revêtement cutanésont dominées par les phlyctènes (« ampou-les »).Des tendinopathies d’Achille ou des fibu-laires ont été rapportées en particuliers lorsdes grandes épreuves telles les 130 km dechemin de montagne de la Grande traverséede l’ile de la Réunion qui s’effectuent sur unterrain irrégulier avec une forte déclivité,maisaussi chez des golfeurs après de longues heuresde marche. La tendinopathie du tibial anté-rieur (jambier antérieur),plus rare est cepen-dant relativement spécifique des marcheurs(mais aussi observée chez le patineur).

COURSE En France,3,5 millions de personnes environs’adonnent à la course.La plus pratiquée estla course de fond.Le novice parcourt 5 à 8 kmpar semaine, le coureur sportif 30 à 60 km Lecoureur de fond s’entraîne à raison de 65 à 100km par semaine,le marathonien compétiteurpeut courir 300 km par semaine à une allurede 10 à 18 km/h.Le parcours d’une distancede 10 km à la course exige plus de 3000 foulées.La démarcation entre marche et course s’ef-

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une semelle amortissante.L’inconvénient d’unesemelle amortissante est d’absorber l’énergieen en restituant une faible partie (faiblespropriétés élastiques) et d’augmenter le tempsde contact avec le sol :elle protège le pied maisdiminue la performance.Une semelle plus élas-tique permet une récupération plus importantede l’énergie produite par l’écrasement de lasemelle et un transfert plus rapide vers l’avant-pied réduisant le temps d’appui au sol.Un sportif pratiquant des compétitions choi-sira une chaussure amortissante pour l’entraî-nement,alors qu’il s’orientera vers une chaus-sure moins amortissante et plus souple auniveau au niveau des métatarso-phalangienne(donc favorisant la phase de propulsion) pourla compétition.La stabilité de l’arrière-pied est fondamentalepour permettre au tendon calcanéen deremplir son rôle d’absorbeur et de restitutiond’énergie.La pronation physiologique du piednu va doubler dans une chaussure,voire triplersi celle-ci est de qualité médiocre. Plusieurssystèmes ont été mis au point par les fabricantspour limiter l’amplitude de la pronation dansla chaussure. La présence d’échancrures deflexibilité en regard des articulations métatar-so-phalangiennes répond aux exigences demobilité à ce niveau.La chaussure de jogging peut présenter en outred’autres qualités : absorption des phénomè-nes vibratoires (une fréquence définie s’asso-cie au pic d’impact, la chaussure va jouer lerôle de filtre), régulation thermique, résistan-ce de la semelle extérieure aux points d’usu-re,légèreté et confort.Le choix d’une chaussure de course se faitaussi en fonction du type de pied et de lamanière de courir.Lors de l’examen statiqueon distingue des pieds plats valgus ou plussouvent chez le coureur un pied creux varus.L’observation de la course permet de distin-guer des pieds supinateurs ou l’attaque au solse fait par le bord latéral du talon (la chaus-sure présente une usure latérale), des piedspronateurs où l’attaque se fait par le bordmédial du talon et se poursuit par le bordmédial du pied (la chaussure est usée auniveau de la face médiale du talon) , et despieds mixtes dont le plus fréquent est le piedhyper pronateur où l’attaque se fait par le bordlatéral du talon et se poursuit par une bascu-le brutale en valgus du talon avec pronationde l’avant-pied,la notion de pied pronateur ousupinateur étant une notion dynamique et nonstatique du pied.L’objectif de la chaussure est dans ce cas decorriger l’attaque au sol par un coin postérieur,de corriger un trouble de torsion du médiopied généralement une hyper pronation (lesujet se tord le pied en dedans et écrase savoûte plantaire), parfois une supination (lesujet se tord le pied en dehors et fait regarder

sa voûte plantaire vers en dedans) par deséléments intermédiaires.Enfin l’observationde la semelle externe de la chaussure dejogging qui montre en général une usure régu-lière, peut parfois révéler une usure inverse-ment proportionnelle entre la partie posté-rieure de la semelle et la partie antérieure,comme si le coureur qui amortit beaucouppropulse moins et inversement.L’étude précise du déroulement du pas lors dela course est donc fondamentale avant deconseiller une chaussure de jogging à viséecorrectrice.Dans le sprint,la phase d’appui au sol est dimi-nuée. L’attaque au sol est plus antérieure, auniveau du métatarse,principalement sur sonbord latéral, le talon ne touche jamais le sol.La phase propulsive est responsable d’une pres-sion maximum sous la métatarso-phalangien-ne de l’hallux.Lors de la course sur surface inclinée (monta-gne),la pronation est majorée

La pathologie du coureur de fond est fréquen-te,30% des lésions concernent le genou,20%le tendon d’Achille,15% consistent en périos-tite tibiale et fractures de fatigue (essentielle-ment métatarsiennes mais aussi tibia, fibula,naviculaire calcaneus, sésamoïdes, bassin),enfin dans 10% des cas il s’agit d’aponévrosi-tes plantaires (lors de la course, l’aponévroseplantaire peut avoir à absorber des contrain-tes supérieures à 3 fois le poids du corps parsurtension du système suro-achiléo-calcanéo-plantaire). La rupture de l’aponévrose plan-taire a été décrite chez le marathonien,elle estfavorisée par le pied plat qui s’écrase au delàdes limites d’élasticité de l’aponévrose ou parle pied creux qui augmente les contraintes entraction.Les fractures de fatigue du 2ème méta-tarse ou des sésamoïdes sont favorisées par unavant-pied large, grec avec insuffisance dupremier rayon.Ce sont les lésions cutanées qui prédominentlors des courses de fond de longue durée.Onretrouve des hématomes sous unguéaux,desphlyctènes,des ongles incarnés,des mycoses,des cors et des durillons. Comme pour lamarche les lésions du revêtement cutané sontdominées par les phlyctènes.C’est l’extrémitéantérieure des orteils qui est la plus touchéeentre la pulpe et le bord libre de l’ongle,tradui-sant un frottement et un appui important à ceniveau.Ce conflit amène certains coureur decourses de très longue durée, à découper latige de leur chaussure en regard des orteils.

L’hallux rigidus est fréquent chez les coureursd’un certain age : il traduit le cumul descontraintes au niveau de la métatarso-phalan-gienne de l’hallux.Le pied creux est fréquemment rencontré chezle coureur à pied. L’accentuation du cavusserait liée à une surtension du système suro-

achiléo-calcanéo-plantaire et à l’hypertoniede l’arche interne. Il est responsable deplusieurs problèmes : l’instabilité en varus del’arrière pied favorise l’entorse talo-crurale laté-rale,surcharge les tendons fibulaires,diminuel’amortissement du talon favorisant les talal-gies, prédispose au syndrome de Haglund,entraîne une surcharge sous les têtes métatar-siennes et des métatarsalgies,prédispose auxgriffes d’orteils sources de conflits unguéauxavec la chaussure.Le pied plat valgus surcharge le tibial posté-rieur, favorisant tendinopathies de surchargemécanique et rupture du tendon.A long termeet en l’absence de chaussage adapté, il peutfavoriser la survenue d’un hallux valgus.La chaussure du coureur peut être la sourced’irritation de branches nerveuses superfi-cielles :rameau calcanéen médial du nerf plan-taire responsable d’une talalgie médiale, ,syndrome du canal tarsien, compression derameaux du nerf fibulaire superficiel.

SAUTIl faut distinguer le saut en hauteur qui solli-cite l’avant pied et particulièrement le 1er rayonde la réception de saut avec appui sur l’arriè-re pied.

Lors du saut en hauteur avec impulsion l’ap-pui est souvent digitigrade.Lors d’un saut de60 cm (volley-ball,basket-ball) le pic de contactatteint 5 à 6 fois le poids du corps,et jusqu’à 9fois lors de la prise d’appel lors du saut enhauteur.Le saut sollicite tout particulièrement le tendoncalcanéen, que ce soit lors de l’impulsion(action concentrique),ou de la réception (frei-nage excentrique).Sa rupture est plus fréquen-te dans les sports nécessitant des impulsionsrépétées (tennis,basketball,volleyball,football,danse, patinage, …), des réceptions brutale(parachutisme,parapente,…),ou une sollici-tation permanente comme dans le ski..La ruptu-re est souvent favorisée par une tendinopathiepréexistante chez un homme d’age moyen.

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l’échauffement soigneux du sportif avec exer-cices d’assouplissements au niveau des pieds,l’amélioration du geste technique.Il est préfé-rable de stopper les compétitions lors de lasurvenue d’une blessure mineure afin d’éviterl’évolution vers une lésion plus grave.

FRAPPELe pied du footballeur et du rugbyman sontparticulièrement exposés,sollicités par la cour-se, les changements brutaux de directions, lafrappe de balle,les contacts avec l’adversaire.La chaussure,négligée pendant de nombreu-

ses années,présente des qualités particulièresrépondant aux exigences d’amortissement,derestitution d’énergie, de stabilisation et deprotection du pied.Elle possède en outre unecoque rigide et un bout renforcé pour résisteraux contraintes de frappe dans le ballon,unbon maintien latéral pour les prises d’appui etles dribles,des crampons pour mieux adhérerau sol,une protection en regard de l’insertiondu tendon calcanéen.La pathologie la plus fréquente est représen-tée par l’entorse de la cheville, la tendinopa-thie achiléenne ou des lésions par choc direct,écrasement par le pied d’un adversaire respon-sable de fractures ou de luxations diverses.Lesfractures d’orteils et les hématomes sous-unguéaux sont particulièrement fréquents.L’entorse du ligament collatéral latéral de lacheville domine,liée aux positions d’instabili-tés du pied,la majorité sont des entorses graves.La plupart du temps elles sont négligées parle joueur et donnent lieu à des séquelles à typed’instabilité.La pathologie traumatique aiguëest en fait très variée : fractures bimalléolaires,entorses tibo-fibulaires distales (ou de la syndes-mose) par mécanisme de rotation médiale dutibia sur un pied fixé en rotation latérale,luxa-tion des tendons fibulaires,rupture du tendoncalcanéen lors d’un démarrage brutal Les frac-tures de fatigue ne sont pas rares.Les syndromes exostosants antérieurs et posté-rieurs sont relativement spécifiques de ces sportsde frappe (mais aussi fréquemment rencontréschez la danseuse classique ou le gymnaste).Ilssont liés à des étirements capsulaires antérieurs

Les sauts répétés avec souvent réception violen-te sur l’arrière-pied peuvent occasionner auniveau du talon une talonnade,une fracturede fatigue du calcaneus. La réception d’unehauteur élevée donne lieu à des hématomesdu coussin talonner ou à des fractures du calca-neus.La hauteur du saut détermine surtout deslésions traumatiques variées allant de la simpleentorse latérale talo-crurale à la fracture luxa-tion ouverte.

L’entorse latérale talo-crurale est relativementfréquente dans le basket ball car le sujet estsouvent en position de déséquilibre après lesaut.Il s’agit souvent d’entorses graves,fréquem-ment négligées,laissant des séquelles d’insta-bilité ou responsables de lésions ostéochon-drales du dôme talien.À l’inverse chez le pati-neur,l’entorse de cheville est relativement rare,du fait de la stabilisation par la chaussure etsurtout de par la vigilance permanente du pati-neur lors des réceptions de saut.La pathologie du 1er rayon est riche lors dessauts avec impulsion. La fracture du navicu-laire tarsien apparaît spécifique du saut enhauteur mais aussi de la course sur piste.La réception sur l’avant-pied peut occasion-ner des fractures des sésamoïdes.Une mention à part est à faire pour le pied dela danseuse classique où déplacement et sautsse font souvent sur pointe avec impulsion etréception sur la pointe des orteils par le biaisd’un chausson spécial (nous renvoyons lelecteur à nos communications concernant cesujet : Bases biomécaniques et pathologie dupied de la danseuse classique: Fauré P,GarciaC,Picy L,Bonnel F.Actualités en Médecine etchirurgie du pied (8e série) sous la directionde L Simon et C Herisson,Masson,1993 ; Basesbiomécanique et pathologie de l'avant-piedde la danseuse classique. Fauré P, Canovas F,Fauré C,Bonnel F.Med chir Pied,1999.

SPORTS DE COMBATLe pied est particulièrement exposé dans lessports de combat car il est dépourvu de touteprotection.Le geste sportif varie peu en fonc-

tion du sport de combat,le pied servant à s’agrip-per au sol,à frapper ou crocheter l’adversaire.Le judoka reste le plus souvent debout en appuieffectuant des déplacements en gardant lemaximum de contact avec le sol pour ne pasêtre déséquilibré,le pied est soumis à des frot-tements avec le sol.Les défauts de qualité durevêtement des sols favorisent les traumatis-mes.Le sol est généralement constitué d’untapis rêche, parfois d’un parquet, source delésions de frottements au niveau de la plantedu pied particulièrement en regard des méta-tarso-phalangienne.Les orteils peuvent s’ac-crocher au niveau du tapis avec entorses voireluxation inter phalangienne ou métatarso-phalangienne.Le premier et le dernier rayonsont plus particulièrement concernés. Leslésions du revêtement cutané ou l’appareilunguéal sont fréquentes.Les mouvements decisaillement occasionnés par les déplacementsen appui au niveau de la coque talonnièrepeuvent être source d’ hématomes.La flexiondorsale forcée de la métatarso phalangiennede l’hallux sur un pied en charge peut provo-quer une fracture des sésamoïdes,voire uneluxation métatarso-phalangienne.Les mycosesinter digito plantaire,fréquentes,siègent préfé-rentiellement au niveau des 3e et 4e espaces.Des mouvements de balayage du pied sonteffectués pour déséquilibrer l’adversaire,unpied entre alors en contact avec l’adversaire,tandis que le pied controlatéral est souventdans une situation d’équilibre instable.Le risqued’entorse de la cheville sur le pied en appui estparticulièrement important (10 à 15% deslésions du judoka).Les entorses du médio-piedsont souvent sous estimées dans le judo.Ellessont bien décrites dans le football américainrésultant d’un impact direct par le pied d’unadversaire sur l’arrière pied d’un sujet dont lepied est en appui et flexion plantaire.Les orteilspeuvent accrocher un tapis rêche ou les vête-ments de l’adversaire exposant là aussi à desfractures ou des luxations inter-phalangiennes.

Le karatéka est amené à effectuer des sautssur un pied alors que l’autre pied porte descoups. Lors de la réception de sauts, le pieden appui est souvent dans une situation dedéséquilibre majeur.Une mauvaise réceptionlors d’un déséquilibre sera à l’origine d’uneentorse talo-crurale, du médio-pied voire duLisfranc plus rarement Le pied qui frappe estsoumis à des impacts concernant l’avant-pied(orteil) ou le talon.Lors de l’entraînement lekaratéka frappe avec un maximum de puis-sance divers matériels d’entraînement à lafrappe. Le pied est soumis à des microtrau-matismes directs répétés.Le pied est moins exposé dans l’Aïkido où lesportif effectue des déplacements de grandeamplitude.La prévention repose sur la qualité des sols,

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ou à des lésions de conflit postérieur en regardde la queue du talus,lors de la frappe en flexionplantaire maximum.Les mécanismes inversessont parfois en cause avec conflit entre le coldu talus et la marge tibiale antérieure (conflitantérieur de O’Donoghue),distraction capsu-laire postérieure sur un pied en flexion plantai-re forcée.Le syndrome exostosant antérieur,retro-uvé aussi chez les sprinteurs le saut en longueuret le basket, semble plutôt du à un étirementcapsulaire Les sollicitations exagérées en flexionplantaire forcée sur la queue du talus rendentcompte de la fréquence de l’os trigone chez lefootballeur,70 à 80 % des cas (10% de la popu-lation normale).L’exostose cervico-talienne peutprendre des dimensions importantes réalisantla classique corne de rhinocéros.L’associationd’ostéophytes antérieurs et postérieurs et decalcifications latérales (séquelles d’entorses talo-crurales latérales à répétiton) mais avec conser-vation de l’interligne articulaire fait parler « d’ar-throse sportive de la cheville ».L’importance des sollicitations des articula-tions du médio-pied est bien visible chez lefootballeur de la quarantaine, sous la formedu pied « hérissé et effondré »associant présen-ce d’ostéophytes et de calcifications,un grigno-tage ou un flou de l’interligne articulaire et uneffondrement du médio-tarse.Cette patholo-gie est attribuée à des frappes répétées de laballe avec la face dorsale du pied.Le choc dela balle provoque un « effet marteau-enclume »avec compression dorsale de l’articulaire etétirement capsulo ligamentaire par l’hyper-flexion provoquée.Les ostéochondroses de croissance sontfréquentes chez l’adolescent qui pratiquentassidûment le football : maladie de Sever dunoyau postérieur du calcaneus, maladie deFreiberg de la 2e tête métatarsienne,apophysi-te de la base du 5ème métatarse rendant comp-te des sollicitations majeures du pied chez lejeune footballeur.Les traumatismes axiaux du premier rayon lorsde la frappe, peuvent expliquer la survenued’ostéochondrite de la tête du 1er métatarsechez l ‘adolescent.Le pied du footballeur se présente comme unevéritable athlopathie spécifique à ce sport.

En conclusion, le pied du sportif est à risquedans la majorité des sports, soit par micro-traumatologie répétée lors de la course ou demarches prolongées,soit par des traumatismesviolents lors des sports de combat ou des sportsde frappe.La connaissance de l’anatomie etde la biomécanique du geste sportif estindispensable pour comprendre la pathologie.La prévention est fondamentale et porte surtoutsur la chaussure et le terrain,mais aussi sur laqualité du geste sportif et l’échauffement.

� P.Fauré,F.BonnelOrthopédie 3,Hôpital Lapeyronie,Montpellier

Les lésions tendineusesLes lésions tendineuses du pied et de la cheville sont dominées en fréquence par l'atteinte dutendon calcanéen,des tendons fibulaires et par les tendinopathies du tibial postérieur.Les données de l'examen clinique sont souvent évocatrices et suffisantes pour orienter lediagnostic.Après un bilan radiographique standard qui reste toujours indispensable,les deuxtechniques d'imagerie utilisées pour explorer les tendinopathies du pied et de la cheville sontl'échographie et l'IRM.Les principaux avantages de l'échographie sont sa facilité d'accès,sonfaible coût et la possibilité d'explorer les tendons de façon dynamique.Grâce à son contrastenaturel tissu-lésion,l’IRM permet une meilleure caractérisation des lésions de l'endotendon,du péritendon et de son environnement.Par ailleurs en IRM,l’injection de gadolinium permetd'apprécier l'importance de la composante inflammatoire d’une tendinopathie.

tion distale doit inclure obligatoirement la réali-sation d’un cliché de profil de l’arrière pied àla recherche de calcifications tendineuses dista-les ou d’une malformation d'Haglund (hyper-trophie de la partie postéro-supérieure de lagrosse tubérosité du calcanéum).L’échographiepeut montrer un aspect hypoéchogène ethypertrophique de la jonction tendon-calca-néum.Elle permet surtout de mettre en éviden-ce des bursite prè ou rétro-achilléenne. l’IRMpermet de mieux analyser l’endotendon et dedétecter un éventuel œdème du spongieux dela partie postérieure du calcaneum.

Les péritendinopathiesLes remaniements inflammatoires du périten-don peuvent entraîner,de façon inconstante,un aspect hypoéchogène de la gaine tendi-neuse en échographie.Le diagnostic positif estplus facile en IRM où il existe un rehaussementdu péritendon après injection de gadolinium.Ces modifications sont mieux vues sur desséquences en T1 avec effacement de graisse.

Les ruptures

Les ruptures complètesLe diagnostic clinique de rupture complète dutendon d’Achille est le plus souvent évident etdans la plupart des cas les examens d’image-rie n’apportent pas d’éléments diagnostiquessupplémentaires par rapport aux données del’examen physique.L’échographie est surtoututile lorsque ce diagnostic clinique est diffici-le (rupture haute située prés de la jonctionmyotendineuse,rupture méconnue et diagnos-tiquée tardivement).Lorsqu’il s’agit d’une ruptu-re récente, le diagnostic échographique estfacile (Fig.2).La zone de rupture est combléepar du matériel hypoéchogène et hétérogènecorrespondant à l’hématome et aux reliquatsde gaine tendineuse.Le diagnostic des ruptu-res anciennes est plus délicat.La zone de ruptu-re est comblée par un tissu fibreux cicatricieldont il faut apprécier la valeur mécanique pardes manoeuvres dynamiques.A ce stade derupture chronique, l’IRM permet de mieux

Le tendon calcanéen

Les tendinopathies chroniques

Les tendinopathies du corps du tendonEn échographie ou en I. R. M, les tendinopa-thies corporéales se traduisent par un renfle-ment fusiforme du corps du tendon en coupessagittales et par une ovalisation du tendon encoupes transversales,avec perte de la conca-vité antérieure (Fig. 1). Ces tendinopathiespeuvent se compliquer de nodules fibreux oude fissuration longitudinale de l’endotendon.Ces lésions intra tendineuses sont générale-ment mieux explorées en I.R.M.

Les tendinopathies d'insertionL’exploration de cette tendinopathie d’inser-

Fig.1.Tendinopathie chronique du corps dutendon calcanéen.Sur la coupe sagittale,on retrouve une hypertrophie fusiforme dutendon.Sur la coupe axiale transverse,ilexiste une ovalisation du tendon avec unehypervascularisation de la périphérie dutendon.

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caractériser la zone de rupture en montrantune solution de continuité liquidienne oucomblée du tissu fibreux de signal intermé-diaire que l’on différentie facilement du tendonsain en hyposignal.

Les ruptures partiellesLes ruptures partielles ne surviennent jamaissur tendon sain mais compliquent toujoursune tendinopathie chronique. Le diagnosticclinique de rupture partielle n'est pas facile etles performances de l'échographie sont discu-tées.L'IRM reste l’examen le plus fiable et leplus informatif en montrant un hypersignalliquidien dilacérant le tendon le plus souventdans le sens longitudinal (Fig.3).

Les tendinopathies du tibial postérieur

La rupture aiguë du tendon tibial postérieurest rare.Elle survient essentiellement chez lessujets sportifs où elle se présente sous la forme

Fig.3.Tendinopathie chronique du tendond'Achille compliquée d'une fissurationlongitudinale (rupture partielle).Sur cettecoupes sagittale en pondération T2,onretrouve l'hypertrophie tendineuse avec unhypersignal intra-tendineux dilacérantl’endontendon.

Fig.2.Rupture récente du tendon calcanéenen échographie.L'échographie en coupessagittales permet de retrouver la zone derupture qui est comblée par un matérielhétérogène correspondant à des reliquatsde gaine et à l'hématome.

d’une « entorse.Le diagnostic clinique est diffi-cile et seuls l’échographie ou l’IRM permettentd’obtenir un diagnostic de certitude.

La tendinopathie chronique du tendon tibialpostérieur est beaucoup plus fréquente.Elletouche le plus souvent la femme de la cinquan-taine où elle entraîne progressivement un piedplat valgus.Les clichés radiologiques en char-ge confirment la déformation en pied platvalgus.L'échographie ou mieux l'IRM (Fig.4)permettent de caractériser les différents stadeslésionnels selon la classification de Rosenberg.Type I : tendon intact avec hypertrophie fusi-forme.Type II :tendon intact mais aminci (tendi-nopathie microfissuraire progressive avec allon-gement et amincissement du tendon).Type III :rupture complète.

La pathologie des tendons fibulaires

La luxation

La luxation antérolatérale des tendons fibu-laires est facile à diagnostiquer lorsque letendon luxé reste fixé en position de luxation.Lorsqu’il s’agit d’une instabilité ou d’une luxa-tion spontanément réduite, le diagnostic estbeaucoup plus difficile.Le scanner permet debien mettre en évidence un arrachement ostéo-périosté de l’insertion malléolaire du rétina-culum. Il permet également comme l’écho-graphie de réaliser des coupes en éversioncontrariée permettant de confirmer l’instabi-lité du tendon (Fig.5).L’IRM permet d’étudierdirectement l’état du rétinaculum mais nepermet pas de faire des coupes en position deluxation.

Les tendinopathies chroniques et le syndrome fissuraire du court fibulaire

La ténosynovite des tendons fibulaires est faci-le à mettre en évidence en échographie ou enIRM.Elle se caractérise par une hypertrophiedu tendon et par un épanchement dans lagaine synoviale.Les ténosynovites mécaniquessont souvent secondaires à une instabilité destendons fibulaires ou à une instabilité chro-nique de la cheville.

Le syndrome fissuraire du court fibulaire estrare. Il correspond à une fissuration longitu-dinale du tendon court fibulaire.La fissurationdébute en général à la pointe de la malléoleet peut s’étendre sur plusieurs centimètresdans le segment sous malléolaire du tendon.Cette fissuration est souvent associée à unelaxité chronique de la cheville où la répéti-tion des mouvements de varus va progressi-vement fissurer le tendon court fibulaire cont-re la malléole latérale.L'échographie et le scan-ner sont peu performants dans cette indica-tion.Seule l’IRM présente un intérêt diagnos-tique (Fig. 6). Elle permet de caractériser lesdifférents stades de cette fissuration qui vontdu simple aplatissement tendineux jusqu’à lafenestration complète en passant par le stadeintermédiaire de fissuration longitudinale ettransfixiante.

Le syndrome du carrefourpostérieur

Le syndrome du carrefour postérieur résulted’une flexion plantaire forcée aigue ou répé-tée de la cheville.Cette pathologie est classi-quement retrouvée chez les danseuses deballet qui effectuent des mouvements de poin-te ou de demie pointe. Ce syndrome résulte

Fig.4 : tendinopathie chronique du tendontibial postérieur (Stade I).Sur cet coupeaxiale transverse d’ IRM en pondération T2,on retrouve une hypertrophie du tendon etune ténosynovite se traduisant par unépanchement dans la gaine tendineuse.

Fig.5 : Luxation des tendons fibulaires.L'échographie permet de visualiser de façon dynamique la luxation destendons fibulaires sur la face latérale de la malléole.

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d’un conflit entre une hypertrophie du tuber-cule postérolatéral du talus (TPLT) ou « queuede l’astragale »,les parties molles du compar-timent postérieur de la cheville à savoir letendon du long fléchisseur propre de l’halluxet les récessus synoviaux,et enfin la malléoletibiale postérieure.La radiographie de profilde la cheville recherche une fracture du TPLT,une fracture d'os trigone ou simplement unehypertrophie de la queue de l’astragale. Lesradiographies s'attachent également à recher-cher des signes de conflit osseux répétés àsavoir la présence d’une ostéosclérose ou demicrogéodes de la queue de l’astragale oude la marge tibiale postérieure.La TDM permetune étude détaillée des différentes structuresosseuses impliquées dans ce conflit,mais sesperformances sont limitées dans l’étude desparties molles. L’IRM est la seule méthoded’imagerie qui permet une évaluation globa-le des différents acteurs de ce conflit (Fig.7).Elle permet d’étudier non seulement les struc-tures osseuses mais également les anomaliesdes parties molles à savoir la présence d’unesynovite des récessus postérieurs ou la présen-ce d’une ténosynovite du fléchisseur proprede l’hallux.

Les lésions de l’aponévroseplantaire

Les lésions de l'aponévrose plantaire serencontrent généralement chez des sujetssportifs pratiquant des sports nécessitant desimpulsions répétées ou des réceptions bruta-les sur le talon. Lorsqu’il s’agit d’une aponé-vrosite d’insertion,il est classique de réaliserune radiographie de profil du calcanéum à

la recherche d'une épine calcanéenne quicorrespond à l’ossification réactionnelle del’enthèse. L'IRM peut montrer un épaississe-ment de l'aponévrose plantaire moyenne àson insertion osseuse.Cet épaississement estsouvent hétérogène et inflammatoire (rehaus-sement après injection de gadolinium ouhypersignal en pondération T2). Les aponé-vrosites évoluées peuvent s’accompagnerd’un œdème du coussinet plantaire ou duspongieux calcanéen.

La myoaponévrosite touche en général lesecteur moyen de l’aponévrose en dessous dumuscle court fléchisseur des orteils. Elle setraduit par un épaississement irrégulier de l'apo-névrose plantaire avec des hypersignaux T2ou des prises de contraste intraaponévrotiques(Fig.8).Dans les formes séveres, il existe uneatteinte inflammatoire du muscle court fléchis-seur des orteils se traduisant en IRM par unhypersignal infiltratif du muscle sur les séquen-ces en pondération T2.

Fig.6 : Fissuration longitudinale du tendoncourt fibulaire.Coupe axiale transverse enIRM pondérée T2 après suppression dusignal de la graisse.Les 2 fragments dutendon court fibulaire sont séparés,enarrière de la malléole externe,par unefissuration longitudinale.Le tendon longfibulaire est normal.

a b

Fig.7 : Syndrome du carrefour postérieur.Coupe sagittale d’IRM en pondération T1 (a) et T2(b).La queue de l’astragale est hypertrophiée et rémaniée sur la coupe en pondération T1 et ilexiste un hypersignal des récessus synoviaux postérieurs en pondération T2.

Fig.8 : Lésion de l’aponévrose plantaire moyenne en IRM.Cette forme plantaire moyenne oufasciite plantaire se caractérise par un hypersignal intraaponévrotique bien visible sur cettecoupe sagittale en pondération T2.

Pied et Cheville : Imagerie et clinique- Information très documentée sur les différentsproblèmes du pied en particulier chez le sportif. - Les principales lésions décrites dans le « pied dusportif » sont largement documentées. - C’est un ouvrage comme tous ceux publiés par leGETROA qu’il faut posséder dans sa bibliothèque SAVRAMPS Médical 1992.

La rupture aponévrotique peut survenir surune myoaponévrosite ou sur une aponévrosesaine.Lorsque cette rupture est vue à la phaseaiguë,elle se traduit par une solution de conti-nuité de l'aponévrose que l’on peut mettre enévidence en échographie ou en IRM.A un stadeplus tardif,le diagnostic est difficile car la zonede rupture peut être comblée par un tissufibreux cicatriciel.

� G.RICHARDIService d’Imagerie Médicale.Clinique del’Union.St Jean (Toulouse).

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Les lésions ostéochondrales de la trochlée du talus

On regroupe classiquement sous le terme de « lésions ostéochondrales de la trochée du talus »des lésions chondrales,ostéochondrales ou sous-chondrales d’origines diverses dont ledénominateur commun est d’être localisé à la trochlée du talus (dôme astragalien).Lesfractures de fatigue,les arthropathies inflammatoires et les lésions secondaires à une pathologiegénérale comme les nécroses aseptiques d’origine systémique sont habituellement excluesde ce cadre pathologique.

Dans les nombreuses publications consacréesà ce sujet, différentes terminologies ont étéemployées : fracture ostéochondrale ou trans-chondrale,ostéochondrite disséquante,ostéo-chondrose,nécrose partielle,géode ou kystesous-chondral.Aujourd'hui, de nombreuses constatationsopératoires ou arthroscopiques ainsi qu’uncertain nombre de données étiopathogéniqueset histologiques permettent de distinguerplusieurs types de lésions ostéochondralesdont l’expression clinique ou radiologiqueainsi que la prise en charge thérapeutique diffè-rent totalement.

Classifications et étio-pathogénie

En 1953, Roden semble avoir été un despremiers auteurs à évoquer l’origine trauma-tique des lésions ostéochondrales du talus.Àpartir d’une série comprenant 55 cas,il conclutque,dans la plupart des cas,les lésions touchantle secteur antéro-latéral sont secondaires à untraumatisme,qu’elles sont le plus souvent symp-tomatiques et qu’elles consolident rarementspontanément.À ces lésions latérales,il oppo-se des lésions médiales, d’origine non trau-matiques,peu symptomatiques et dont l’évo-lution spontanée est favorable.En 1959,Berndt et Harty démontrent expéri-mentalement que toutes les lésions du dômedu talus, latérales ou médiales, sont d’originetraumatiques et préfèrent le terme de fracturetranschondrale au terme d’ostéochondrite dissé-quante de König.À partir de cette expériencecadavérique et d’une revue de la littératureincluant 191 lésions du talus,ils adoptent uneclassification en 4 stades lésionnels (Fig.1).

Les publications qui ont suivi ce travail princepsde Berndt et Harty n’ont pas permis de confir-mer l’origine obligatoirement traumatique detoutes les lésions du dôme du talus.Certainsauteurs,confrontés à des lésions géodiques oukystiques sous-chondrales dont l’aspect radio-logique ne correspondaient pas typiquementà des fractures,ont ajouté des sous-types à laclassification initiale de Berndt et Harty.Par la suite,d’autres auteurs comme Anderson,Metges et Gérard ont souligné la diversité étio-

logique des pathologies rencontrées en recon-naissant qu’il existait des formes manifeste-ment traumatiques mais en insistant sur la possi-bilité de formes atraumatiques.En 1985,Kouvalchouk propose de différentierparmi les lésions ostéochondrales du dômedu talus :(1) les fractures ostéochondrales,(2)les ostéochondrites de l’adolescent, (3) lesnécroses partielles.D’après cet auteur,les frac-tures ostéochondrales font suite à un trauma-tisme violent à type d’entorse.Il s’agit de frac-ture par cisaillement qui surviennent lors d’uneinversion forcée et qui s’accompagnent souventd’une lésion du ligament collatéral latéral(Fig. 2).Aux ces fractures ostéochondrales, iloppose l’ostéochondrite de l’adolescent,souvent asymptomatique et de découvertefortuite, qui se présente typiquement parl’aspect radiologique de « l’œuf au nid » (Fig. 3).Enfin,Kouvalchouk décrit des lésions ostéo-chondrales caractérisées histologiquement par

FIG.1 : Les 4 stades lésionnels de la classificationde Berndt et HartyStade I tassement trabéculaire sous-chondralStade II fracture ostéochondrale incomplète

avec fragment partiellement détachéStade III fracture ostéochondrale complète avec

fragment totalement détaché mais nondéplacé

Stade IV fracture ostéochondrale complète avecmigration ou retournement complet dufragment

une nécrose partielle et bien limitée de l’ossous-chondral et se traduisant radiologi-quement par des géodes unique ou multiples(Fig.4).En 1995,Doré et Rosset préfèrent abandonnerla classification initiale de Berndt et Harty quin’intègre pas les lésions kystiques et géodiquessous-chondrales dont l’origine traumatique estinconstante.A partir d’une série de 169 lésions,il propose une nouvelle classification, la clas-sification F.O.G,qui selon les caractéristiquesde la lésion elle-même (présence ou non d’unfragment,aspect de la trame et du fragment,…)et ses rapports avec le corps du talus (situationpar rapport à la surface,condensation autourdu fragment,…),classe les lésions ostéochon-drales en 3 groupes.Le premier groupe, la forme F (commeFracture),correspond à une fracture récentedéplacée ou non (Fig.5).Ces lésions,qui siègentdans 87.5 % des cas dans le secteur antéro-laté-

ral du talus,ont constamment une origine trau-matique (varus le plus souvent).Le deuxième groupe, la forme O (commeOstéonécrose),comprend un fragment séques-tré cerné par un liseré de condensation.Ceslésions siègent dans 70 % des cas sur le versantmédial et dans 30 % des cas sur le versant laté-ral.Les formes O avec antécédent traumatiquepeuvent être médiales ou latérales mais ne sontjamais bilatérales.Les formes O sans antécé-dent traumatique touchent préférentiellement

Fig.2 : Fracture ostéochondrale du secteurlatéral du talus (Stade II de Berndt et Harty)

Fig.3 : Ostéochondrite du secteur médial dutalus avec fragment séquestré cerné par unliseré de condensation

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basées sur le caractère ouvert ou non du carti-lage articulaire,l’aspect des lésions sous-chon-drales et le caractère déplacé ou non du frag-ment.D’autres études IRM se sont intéressées,non pas à l’état du cartilage de revêtement,mais à l’aspect de l’interface entre le séquest-re osseux et l’os normal.Sur les séquences enpondération T2, une interface séquestre/osnormal en hyposignal correspondrait à un frag-ment stable alors qu’une interface en hyper-signal de type liquidien traduirait l’instabilitédu fragment.Au terme de cette revue,on peut formuler lesremarques suivantes :■ Les lésions ostéochondrales du secteur laté-

ral sont manifestement d’origine traumatique,elles surviennent lors d’un mouvement d’in-version forcée et correspondent à des frac-tures ostéochondrales par cisaillement

■ Les lésions ostéochondrales du secteurmédial ne sont pas obligatoirement d’originetraumatique. Elles peuvent répondre aussibien à des facteurs mécaniques (microtrau-matismes répétés,hyperpression localisée)qu’à des phénomènes ischémiques ou méta-boliques.Elles se présentent le plus souventsous la forme d’un séquestre,d’une nécrose,d’une géode ou d’un kyste sous-chondral.

Exploration radiologique

La radiologie conventionnelleLes éléments cliniques étant peu spécifiques,la radiologie conventionnelle représente l’éta-pe indispensable de toute démarche diagnos-tique et constitue souvent l’élément clef dudiagnostic.Ce bilan radiologique doit comporter au mini-mum les trois incidences suivantes :■ une incidence de face,■ une incidence de face en rotation interne

de 15 à 20 ° permettant de dégager l’anglesupéro-latéral et supéro-médial du dôme dutalus(pour être fiable et reproductible,cetteincidence mérite d’être réalisée sous contrô-le scopique),

■ une incidence de profil.A ce bilan minimum,on ajoute souvent :■ des incidences de face en flexion plantaire

ou dorsale permettant de dégager respecti-vement le versant postérieur et antérieur dutalus,

■ des clichés de la cheville contro-latérale à larecherche d’une lésion bilatérale,

■ des clichés dynamiques en cas de laxité.

Ces limites du bilan radiographique standardsont soulignées par Anderson qui,grâce à unerelecture attentive des clichés,dépiste 36 % delésions passées inaperçues sur le bilan initial.Dans la série de Loomer, seulement 50 % deslésions étaient visibles sur le bilan initial et66 % à la lecture rétrospective des clichés.

le secteur médial et peuvent être bilatérales.Pour expliquer l’origine de la nécrose, lesauteurs évoquent la responsabilité d’un macro-traumatisme ou de microtraumatismes répé-tés qui permettraient d’isoler un fragment ostéo-chondral.Dans le troisième groupe,la forme G (commeGéode) aucun séquestre ou fragment n’est visi-ble, mais il existe une lésion kystique ougéodique intracorporéale. Cette forme rare(7%) siège préférentiellement sur le versantmédial. Les antécédents traumatiques étantinconstants, cette forme pourrait égalementrépondre à des facteurs micro-traumatiquesou à des contraintes mécaniques excessives.Par contre,les études arthroscopiques permet-tent désormais d’intégrer ce critère. Ainsi,Pritsch,à partir d’une étude par arthroscopie

A B

Fig.4 : Nécrose partielle sous-chondrale dusecteur médial du talus.A.Sur l’arthroscanner,la nécrose se traduitpar une géode unique sans séquestre avecune discrète abrasion du cartilage derevêtement.B.Coupe d’IRM en pondération T2.Cavitéliquidienne bien limitée.

A B

Fig.5 : Fracture ostéochondrale de l’anglesupéro-latéral du talus (Stade IV de Berndtet Harty).A : Incidence de face permettant devisualiser le foyer de fracture supéro-latéral.Le fragment migré est difficile à visualiser.B : Incidence en rotation interne permettantde mieux visualiser le fragment migré enposition sous-malléolaire externe.donnant l’aspect classique « d’œuf au nid ».

de 24 lésions,propose une classification pronos-tique comportant 3 grades lésionnels (gradeI :cartilage intact avec lésion sous-chondrale,grade II :cartilage ramolli avec ou sans dépla-cement du fragment,grade III :cartilage ouvertavec ou sans déplacement du fragment dépla-cé).Actuellement en IRM, grâce aux perfor-mances des derniers appareillages,sont appa-rues plusieurs classifications pronostiques

Le scanner et l’arthroscannerLes limites de la radiologie conventionnelleexpliquent qu’actuellement la tomodensito-métrie soit devenue déterminante dans ledépistage mais surtout dans la caractérisationdes lésions ostéochondrales du talus.

Dès 1993,Loomer en utilisant des acquisitionsséquentielles dans le plan frontal et axial trans-verse rapporte une sensibilité de 99 %.Actuellement les derniers scanners multi-coupes avec acquisition hélicoïdales permet-tent une analyse sémiologique encore plusprécise de ces lésions.

Si Heare utilise une technique d’explorationarthroscanner en un seul temps,de nombreuxauteurs recommandent toutefois de décom-poser l’exploration TDM en 2 temps :■ une première acquisition avant opacifica-

tion de l’articulation talo-crurale permet demettre en évidence des corps étrangers calci-fiés masqués par le produit de contraste,d’étu-dier les ligaments collatéraux et de visuali-ser d’éventuelles calcifications ligamentai-res,

■ une deuxième acquisition après opacifica-tion de l’articulation talo-crurale est indispen-sable pour l’étude du cartilage articulaire.

Sur les acquisitions natives vertico-frontales etsur les reconstructions multiplanaires, il estactuellement facile d’étudier :■ le siège et l’étendue exacte de la lésion (Fig.

6),■ l’état du cartilage articulaire en regard de la

lésion,■ l’aspect, la taille et la position du séquestre

ou du fragment,■ la profondeur d’une nécrose ou d’une géode

et son éventuelle opacification par le produitde contraste (Fig.7),

■ l’état du spongieux péri-lésionnel,■ les rapports du séquestre et de l’os normal

en visualisant une éventuelle opacificationde l’espace séparant le séquestre de l’osnormal.

A B

Fig.6 : Fracture ostéochondrale de l’anglesupéro-latéral du talus.A.Coupes natives vertico-frontales enarthroscanner.Dissection du cartilage avecclapet.B.Reconstruction sagittale permettantd’apprécier le siège et l’extension antéro-postérieure de la lésion

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L’IRML’étude en IRM des lésions ostéochondralesdu talus à fait l’objet de nombreux travaux.Le premier apport de l’IRM est de pouvoir visua-liser certaines fractures-impactions trabécu-laires qui passent inaperçues en TDM. Ceslésions sous-chondrales correspondent à desmicrofractures trabéculaires qui respectent lacontinuité de la corticale sous-chondrale.Ellesse traduisent en IRM par une plage d’hyposi-gnal en pondération T1 et par une plage d’hy-persignal en pondération T2.Les techniquesde suppression de graisse permettent actuel-lement de sensibiliser la détection de ce typede lésion (Fig.8).Si on se réfère à l’étude deSijbrandij,ces lésions seraient très fréquentesau décours d’un traumatisme de la cheville.Sur 146 traumatismes de la cheville,cet auteurobserve ce type de lésion dans 18 % des cas.Il décrit également la possibilité de contusionsosseuses en miroir touchant le dôme du taluset le pilon tibial. Pour certains auteurs, cesimpactions sous-chondrales,visibles en phaseaiguë d’un traumatisme,seraient préliminairesà la survenue ultérieure d’une ostéonécroseou d’une lésion géodique.

Le second apport de l’IRM est de pouvoir appré-cier le caractère potentiellement stable ouinstable de la lésion ostéochondrale enétudiant l’interface fragment/os normal. Enconfrontant chez 14 patients, les résultats del’IRM aux données arthroscopiques et opéra-toires, De Smet [8] attire l’attention sur l’im-portance de cette interface.Il démontre qu’u-ne interface complète et en hypersignal liqui-dien sur les séquences T2 traduit le caractèreinstable du fragment (Fig. 9). Inversementlorsque cette interface est en hyposignal ouhypersignal non liquidien en T2, la lésion eststable.Certains auteurs signalent toutefois lapossibilité de faux positifs avec une interface

fine en hypersignal T2 non liquidien et deslésions stables en arthroscopie.La nature histo-logique de cette interface pourrait expliquerces faux positifs.Dans certaines lésions stables,l’interface correspondrait à une zone d’orga-nisation cicatricielle comportant un tissu degranulation richement vascularisé pouvantapparaître en hypersignal T2.

Modalités thérapeutiquesL’âge du patient,le retentissement fonctionnel,la qualité du cartilage articulaire et le type delésion sont déterminants dans la prise en char-ge thérapeutique.La majorité des auteurs s’ac-cordent pour ne traiter chirurgicalement queles lésions symptomatiques.Les lésions asymp-tomatiques de découverte fortuite ne doiventpas être traitées chirurgicalement compte tenude leur faible potentiel arthrogène.Devant une fracture ostéochondrale récenteet non déplacée un traitement orthopédiquepar immobilisation plâtrée est habituellementindiqué. En cas de fracture déplacée et si lefragment est volumineux,une ostéosynthèsepar vissage est proposée.Cette ostéosynthèsepeut être actuellement réalisée par arthroto-mie ou sous contrôle arthroscopique.Lorsqu’ils’agit de fragments de faible volume ou commi-nutif,l’ablation sous arthroscopie peut suffire.

Devant une lésion ancienne avec séquestrede faible volume ou nécrose peu étendue, sile cartilage est intact, certains auteurs prati-quent de simple perforations transchondra-les.Actuellement, une étude récente montreque ces perforations peuvent être réalisées defaçon rétrograde par navigation contrôlée parTDM.En cas de séquestre volumineux et si lecartilage est ouvert, le traitement repose surl’excision du séquestre avec curetage de l’ossous-jacent.

Devant une nécrose très étendue avec carti-lage ouvert,l’excision-curetage laisse en placeune importante cavité et une perte de substan-ce qui doit être comblée par une greffe spon-gieuse.

Ces différentes techniques opératoires donnentdes résultats anatomiques à court terme quidépendent principalement de l’importancede la réhabitation osseuse et surtout de la quali-té du fibrocartilage cicatriciel de recouvrement(Fig. 10).A long terme, les résultats fonction-nels sont conditionnés par le siège des lésions(les lésions latérales donnent habituellementde meilleur résultats subjectifs que les lésionsmédiales) et par l’existence ou non d’unedésaxation frontale de l’arrière pied.

� G.RICHARDI.Service d’Imagerie Médicale.Clinique del’Union.St Jean (Toulouse).

Fig.7 : Nécrose partielle sous-chondrale dusecteur médial du talus.Géode sous-chondrale partiellement opacifiée par leproduit de contraste à partir de deux fissurescartilagineuses.

A B

Fig.8 : Fracture-impaction trabéculaire dusecteur médial du talusA. La fracture passe quasiment inaperçueen TDMB. Coupe d’IRM en pondération T2 aprèssuppression de graisse.L’impaction sous-chondrale se traduit par une plaged’hypersignal sous-chondral respectant lacorticale.

A B

Fig.10.A.Géodes sous-chondrales multiples dusecteur médial du talus avec effondrementde la corticale sous-chondrale.B.Contrôle arthro-scanner après curetage etcomblement par greffe.Bonne intégrationde la greffe avec aspect continu dufibrocartilage de recouvrement.

Fig.9 : Lésion ostéochondrale du secteurmédial du talus.Coupe frontale enpondération T2 après suppression degraisse.L’hypersignal liquidien à l’interfacefragment/os normal traduit le caractèrepotentiellement instable du fragment.

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Les pathologies ungueales

L’ongle bien sûr va souffrir des micro-trauma-tismes répétés liés à la pratique de la majoritédes sports impliquant la course et le saut.C’estgénéralement l’ongle du gros orteil qui est lacible privilégiée des atteintes.

• L’ongle incarné : Le véritable et specta-culaire ongle incarné surinfecté accompagnéde son gros bourgeon charnu (botryomyco-me) est l’apanage d’une population jeune etle plus souvent sportive.Si l’élément déclen-chant est bien le « harpon unguéal » résultantd’une mauvaise coupe,c’est souvent l’hyperi-drose qui ramollit le limbe et les tissus mouspéri unguéaux qui représente une fois de plusle facteur favorisant.

• L’hématome sous-unguéal : Coureurs,sauteurs,footballeurs,rugbymen ou tennismen;autant de sportifs qui ont connu ou qui déve-lopperont un jour un hématome sous-unguéal,tant il est vrai que c’est par excellence la pluscommune des affections unguéales du spor-tif.Gros traumatismes directs avec parfois frac-ture de la phalange, micro-chocs répétés etsouvent chaussures mal adaptées ou trop gran-des sont toujours à l’origine de ces effusionssanguines qui peuvent être très douloureusessur l’instant et méritent alors d’être évacuées.Le soulagement est alors immédiat mais lachute de l’ongle est toujours assurée à plus oumoins long terme si l’hématome est large.

• L’onycholyse traumatique : Il s’agit d’undécollement de la plaque unguéale qui faitsuite souvent à des micro-traumatismes répé-tés suivis d’un petit hématome sous-unguéalpartiel et distal.Cette atteinte indolore distaleou disto-latérale serait négligeable si elle n’étaitsource potentielle d’une onychomycose secon-daire par accumulation de débris et d’humi-dité à l’intérieur de l’espace constitué entre lelimbe et le lit de l’ongle. On repère clinique-ment l’onycholyse par une zone grisâtre et lasportive vient souvent consulter pour raisonsesthétiques.

Le tennis est grand pourvoyeur d’onycholysesétendues qui n’entraînent pas cependant lachute immédiate de l’ongle mais incite aucontraire la repousse d’un nouvel ongle quivient se superposer et ainsi dédoubler lepremier.Cette repousse est parfois anarchique,dite « en vagues de sable ».C’est ce phénomèneque nos amis anglo-saxons ont largement décritdans la littérature sous le nom de « tennis toe ».

Traitements et conduite à tenir

LA PEAU :Ce n’est pas le jour de la compétition qu’onprendra en charge une hyperidrose,une myco-se ou des engelures.De même on évitera d’ytester une paire de chaussures neuves.Conseils

Pathologies cutanées & ungueales du pied du sportif

Du fait de sa fonction et de sa localisation,le pied est un organe prédestiné aux contrainteset à l’effort.En milieu sportif il se distinguera des autres organes de l’appareil locomoteursoumis aux mêmes contraintes par le fait que sa souffrance ne sera pas uniquement musculo-tendineuse et ostéo-articulaire.Les premières lésions micro traumatiques seront souventcutanées et unguéales.Leur importance dépendra de deux critères :le choix du sport pratiquéd’une part et la qualité de la peau et de sa préparation à l’effort d’autre part.

Malpighi. Il s’agit de véritables brûlures demarche qui présentent un aspect cliniqueredoutable et nécessitent plusieurs semainespour cicatriser. Ces pathologies surviennentessentiellement chez un athlète mal préparéqui n’a pas pris soin de réguler sa transpira-tion ni de « tanner » sa peau plantaire avantl’épreuve.

• L’intertrigo mycosique : Le terme de «Piedd’athlète » donné à l’affection prouve bien quec’est en milieu sportif que cette mycose sedéveloppera volontiers. Les dermatophytessont plus à incriminer que les levures.Là enco-re,si l’hyperidrose n’est pas le facteur déclen-chant, elle sera une cause prédisposante dufait de la macération à l’intérieur de la chaus-sure. Les 3e et 4e espaces interdigitaux vontconnaître une desquamation plus ou moinssévère accompagnée d’un prurit discret.C’estle stade I dit « stade intertrigo ». Les stades IIdit « vésiculeux » et III dit « dysidrosique » serontd’apparition plus rapide et plus fréquente chezles sportifs.Les signes cliniques et fonctionnelsseront alors renforcés.Le champignon se déve-loppera d’autant plus facilement dans l’espa-ce inter orteil qu’il bénéficiera d’humidité etd’un PH alcalin.

• Les engelures : « L’Erythème Pernio » n’in-téresse pas uniquement les sports d’hiver et dehaute montagne.En fait, tout sportif (particu-lièrement les cyclistes et les cavaliers) exer-çant son art en hiverpeut connaître lesaffres du prurit et dessensations de brûlurequi accompagnent lesengelures. Le facteurdéclenchant est bien évidemment le froidhumide,mais les facteurs favorisants sont multi-ples : déficience circulatoire périphérique,carence vitaminique et troubles vaso-moteursparmi lesquels on retrouve en bonne placel’hyperidrose (la sueur formant une pelliculeglacée favorisant la brûlure). Les engeluresévoluent selon trois stades successifs de gravi-té variant du stade érythémateux béninjusqu’au stade nécrotique en passant par lestade ulcéreux qui voit l’apparition d’une bullesur l’érythème initial.

Les pathologies cutanées• L’hyperidrose : Cette pathologie d’aspectanodin dans la vie courante prendra une touteautre physionomie dans un contexte sportif.C’est en effet l’hyper sudation qui sera le facteurdéclenchant de la majorité des affections cuta-nées du pied du sportif.Cela s’explique par lafragilisation épidermique consécutive à l’im-bibition de sueur par la peau plantaire (pardéfaut de sébum) ainsi qu’à la fermentationdes acides gras et de l’ammoniaque de cettesueur à l’intérieur d’un milieu clos,chaud,humi-de et alcalin représenté par la chaussette et lachaussure de sport (souvent synthétique toutesles deux !). Mycoses et verrues pourront sedévelopper à loisir.

• Phlyctènes et échauffements : La bana-le ampoule est la première et la plus fréquen-te des conséquences directes de l’hyperidro-se car l’épiderme fragilisé résistera mal à toutecontrainte de frottement répétitif (surtout s’il

s’y rajoute untrouble statique).Plus redoutableque cette phlyc-tène,on assiste àl’occasion demarathons, decompétitionsd’endurance,degrand fond et deraids à de gravesdécollements del’épiderme plan-taire au niveaude la couche de

HS N° 08 - PAGE 12 - LA LETTRE DE L’OBSERVATOIRE DU MOUVEMENT

La lettre de l’Observatoire du Mouvement est une publication de

L’Observatoire du MouvementSud Radio - 4,place Alfonse-Jourdain

31071 Toulouse Cedex 7Téléphone : 05 61 44 90 46

Directeur de la publication : Etienne AndréConception et réalisation :

JB Conseil - 05 63 70 71 51Impression : SIA

N° ISSN : 1628-6898Dépôt légal : juin 2005

L A L E T T R E

Conseil d’administrationPrésident : Christian MansatSecrétaire Général : Michel Mudet

Conseil scientifiquePrésident : Michel MansatSecrétaire : Etienne AndréSciences fondamentales : Jean-Pierre Bali,Dragoslav Mitrovic, Jean-Pierrre Pujol, PierreValdiguié. Orthopédie, Traumatologie et Sport :François Bonnel, Jean-Philippe Cahuzac, GérardSaillant. Imagerie : Jean-Jacques Railhac.Hématologie : Robert Biermé. Gynécologie :Marie-Paule Bersani. Rhumatologie : BernardAuvinet, Francis Blotman, Bernard Fournié,Bernard Mazières, Jacques Rodineau, Éric Vignon.Podologie : Isabelle Herbaux, Claude Huertas.Kinésithérapie : Alain Lapêtre. Psychiatrie :Philippe Most. Gériatrie : Claude Jeandel, YvesRolland. Médecine du Sport : Fabien Pillard,Daniel Rivière. Cardiologie du Sport : JacquesTricoire. Pharmacie : Christiane Dupeyron

Prochain numéro de l’Observatoire du Mouvement :

Lettre n°16Traitement local

de l’arthrose

Opinion

Le dopage est un thème d’actualité très médiatisé.Il rassemble dans de nombreuses réunions lesdifférents spécialistes et acteurs concernés. La oules solutions existent-elles ? Nous l’espérons, celadoit passer par un changement des mentalités dumilieu sportif et surtout de son environnement. Nousne devons pas oublier que l’athlète dit de haut niveaureste un modèle pour la jeunesse sportive et que c’estlà que réside le véritable danger. Ce n’est pas ce type de dopage que nous souhaitonsaborder, mais celui du « dopage » musculaire. Nonpas le dopage extrinsèque vers lequel est attirée unecertaine population (anabolisants, hormones decroissance et dérivés, créatine, carnitine et tous lesdérivés en complémentation ou supplémentationalimentaire), mais le dopage intrinsèque qui noussemble autrement pernicieux. L’athlète ou le non-athlète pense devenir plus beau, plus fort, pluscompétitif au prix d’un travail de musculationintensif, encadré souvent par des gouroux quigravitent autour des milieux sportifs. Nos pauvresathlètes sont astreints à des exercices dont certainss’apparentent à de véritables tortures, à des travauxforcés, que des condamnés de droit communrefuseraient de pratiquer sous prétexte demaltraitance. Nous devons nous souvenir que la force musculaire(unité Kilo), que le travail musculaire (unitéNewton) et que la puissance musculaire (unité Watt)sont des notions différentes ; qu’il n’existe pas derelation entre la puissance musculaire et lerendement, que le type d’activité musculaireconditionne son métabolisme, le type de fibresrecruté, la source d’énergie utilisée et laconsommation d’oxygène. Il est possible d’augmenter dans des proportionsimportantes la force musculaire (norme 5 Kg/cm2),mais la résistance du tendon est peu influencée voirediminuée (norme 5 à 6 Kg/mm2)… Ces quelques notions pour rappeler que forcemusculaire n’est pas synonyme de bon rendement,que les principales qualités du muscle sont lapuissance, la résistance, l’endurance, la souplesse,l’élasticité. Si volume musculaire est synonyme de forcemusculaire, mais par forcément de puissance et doncde rendement, volume musculaire est égalementsynonyme de fragilité tendino-musculaire. Ce type de musculation intensive explique la montéeen fréquence de certains types d’accidentsmusculaires, tendineux voire osseux etostéoarticulaires.

Christian Mansat

L E S I T E

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et traitements prophylactiques impliquent laprésence de plus en plus fréquente duPodologue dans le staff médico-technique dusportif.Pour les sports d’endurance,un tannagepréventif de la peau plantaire est nécessaire.Onutilisera de l’acide citrique à 5% en badigeon-nage quotidien pendant 8 jours de façon isolée,suivi pendant 15 jours du même badigeonna-ge complété par l’application bi-quotidienned’une crème protectrice anti- échauffement auxqualités hydratantes pour obtenir un épidermesouple et résistant lors de la compétition.Attention aux coutures des chaussettes !■ L’hyperidrose est généralement traitée pardes topiques spécifiques (méthénamine,selsd’aluminium,…) appliqués quotidiennementvoire plusieurs fois par jour en fonction desdosages prescrits.Il convient généralement dedébuter par un traitement d’attaque fortementdosé pendant 3 semaines avant de continuerpar un traitement d’entretien, souvent à basede sprays qui sont facilement utilisables sur leterrain.Un spray poudre pour traiter et assai-nir la chaussure est conseillé.■ Le traitement des phlyctènes sera différent aucabinet ou sur le terrain mais une règle estcommune :ne pas enlever le « chapeau épider-mique » qui est le meilleur protecteur maisévacuer le liquide séreux en respectant les règlesd’asepsie.Sur le terrain,on évitera les panse-ments fixés par contention élastique souple (quisouvent provoque un nouveau conflit) et onpréférera recouvrir un tulle gras par du collo-dion riciné en 2 ou 3 couches correspondantà une véritable peau artificielle.Les brûlures demarche seront traitées à l’identique.Les panse-ments hydrocolloïdes doivent être plutôt utili-sés à titre préventif sur des zones de friction.■ L’intertrigo sera traité localement par un anti-fongique à large spectre (imidazolé ou ciclo-piroxolamine) en insistant sur la durée du trai-tement jamais inférieure à 3 semaines pouréviter les récidives.

L’ONGLE :Des conseils doivent être donnés aux sportifssur la coupe des ongles : courts, « au carré »,en évitant les coupes « en coins ». Les traite-ments conservateurs et chirurgicaux de l’on-gle incarné ont déjà été décrits dans une précé-dente lettre (Hors-série n°4) de l’OdM. Lesonycholyses sont difficiles à traiter.Il faut décou-per tout le limbe décollé et parfois aider larepousse par une onychoplastie en résine enretenant que ces faux ongles tiennent mal chezles sportifs.

● Claude HuertasDirecteur de l’Institut de Formation enPédicurie-Podologie de Toulouse,CHU Purpan,31059 TOULOUSECo-Responsable du D.U.de Podologie duSport de l’Université Paul Sabatier –TOULOUSE