Le PrLe Prééllèèvement multi organesvement multi organes

Dr Julien ROGIERDr Julien ROGIERCoordination HospitaliCoordination Hospitalièèrere

CHU BordeauxCHU Bordeaux

Problématique

►But du prélèvement : la greffe►Organes/tissus►Organes : plusieurs sources possibles►La greffe : une thérapeutique efficace►pénurie

►ORGANES

► Sont greffés dans les heures qui suivent le prélèvement

► Cœur► Poumons ► Foie► Reins► Pancréas► Intestin

► TISSUS

► Sont stockés dans une banque de tissus

► Cornées► Valves cardiaques► Vaisseaux►Os massif► Peau

Différentes sources d’organes

►Donneur cadavérique : plus de 90%►Donneur vivant : rein +++ foie►DDAC autorisé depuis 2005

� Mastricht 1 2� Mastricht 3 +++

Donneurs cadavériques

Taux opposition

Répartition nationale du prélèvement

Profil des donneurs

Age 2009 2010 2011 2012

Aquitaine 53,0 51,5 52,5 57,9Moyenne

d'âge51,7 52,9 53,6 54,5

Aquitaine

Evolution âge des donneurs

Répartition internationale en 2009

Donneurs vivants

DDAC

Evolution de l’activité de greffe

en Francen

4580462046674945

2011

12 10

Reins

Foies

CoeursPoumonsPancréas

2976

1164

398

31273

20 7

3044

1161

397

322724708

5023CP - Intestin

2012

La greffe : une thérapeutique efficaceExemple de la transplantation hépatique

AAmélioration de la survie la 1ère annéeAPeu d’amélioration ensuiteALes enjeux actuels : amélioration de la survie à long terme

Pénurie

Stratégie pour élargir pool greffons

►Prélever des donneurs cadavériques plus âgés

►Augmenter la greffe donneur vivant►Greffes dérogatoires VHB VHC►Diminution taux refus►Développer les programmes DDAC►Éthique ?

Le prélèvement sur donneur cadavérique

Loi de Bioéthique 11/07/2011

►Consentement présumé►Pas de consentement explicite►Recherche inscription RNR►Sinon abord des proches►Peu de modifications sauf donneur vivant►Élargissement du cercle familial/ don croisé

HISTORIQUEHISTORIQUE

►►19591959-- MollaretMollaret et et GoulonGoulon éévoquent lvoquent l’é’état de tat de coma dcoma déépasspasséé

►►ainsi nommainsi nomméé car se situant aucar se situant au--deldelàà du coma du coma même le plus profond.même le plus profond.

►►Actuellement, il faut parler de Actuellement, il faut parler de mort mort ccéérréébrale ou de mort encbrale ou de mort encééphaliquephalique

DEFINITIONDEFINITION

►►Destruction Destruction totale,totale,

irrirréémméédiable diable et det dééfinitive du cerveau lifinitive du cerveau liéée e àà un un arrêt arrêt

de perfusion cde perfusion céérréébralebrale..Il sIl s’’en suit une nen suit une néécrose ischcrose ischéémique irrmique irrééversible versible du cerveau. du cerveau.

EME : diagnostic cliniqueEME : diagnostic clinique

--> Absence de r> Absence de rééponses oculaires verbales et motrices aux stimuli = ponses oculaires verbales et motrices aux stimuli = Glasgow 3Glasgow 3

--> Absence de ventilation spontan> Absence de ventilation spontanééee-->disparition de l>disparition de l’’ensemble des reflexes du tronc censemble des reflexes du tronc céérréébral dont la toux aux BASPbral dont la toux aux BASP

--> > Test dTest d’’apnapnéée e : FiO2=1 : FiO2=1 pdtpdt 15 mn et 15 mn et normocapnienormocapnieddéébranchement du respirateur branchement du respirateur pdtpdt 5 5 àà8mn8mnGdSGdS --> hypercapnie sup 50mmhg sans reprise ventilation> hypercapnie sup 50mmhg sans reprise ventilation

--> > Orage neuroOrage neuro--vvééggéétatif tatif : : tachycardie, HTA, tachycardie, HTA, vasoplvasopléégiegie, sid, sidéération myocardiqueration myocardique

--> Polyurie (diab> Polyurie (diabèète insipide)te insipide)

--> > HypothermieHypothermie

Abolition des rAbolition des rééflexes du troncflexes du tronc

► Disparition du haut vers le bas

� Photo moteur� Cornéen� Oculo-céphalique� Oculo-vestibulaire� Toux� Oculo-cardiaque

Signes cliniquesSignes cliniques

►►Devant ces signes cliniques :Devant ces signes cliniques :

�� Arrêt de la Arrêt de la neurosneuroséédationdation ++++++

Et nouvel examen clinique Et nouvel examen clinique 4h4h apraprèès si s si PropofolPropofol ou ou MidazolamMidazolam, beaucoup plus si , beaucoup plus si TiopenthalTiopenthal sodique sodique (dosage)(dosage)

ATTENTIONATTENTION

►►Tous ces signes Tous ces signes doivent être constatdoivent être constatéés s en len l’’absence de circonstances absence de circonstances confondantesconfondantes

�� dd’’hypothermie < 35hypothermie < 35°°

�� de mde méédicaments ddicaments déépresseurs du SNCpresseurs du SNC

�� de curarisation rde curarisation réésiduellesiduelle

�� dd’’hypoxie empêchant le test dhypoxie empêchant le test d’’apnapnééee

Maintien des grandes fonctionsMaintien des grandes fonctions

►► Intubation, ventilation contrôlIntubation, ventilation contrôléée,e,

►► RRééchauffement externe,chauffement externe,

►► Remplissage vasculaire( ADH)+++Remplissage vasculaire( ADH)+++1/3sal1/3saléé2/3glucos2/3glucoséé

►► +/+/-- vasopresseurs ( tonus sympathique)vasopresseurs ( tonus sympathique)

►► Correction troubles mCorrection troubles méétaboliques (taboliques (hypoKhypoK HyperNaHyperNa))

EXAMENS rEXAMENS rééglementairesglementaires

►► ElectroElectro--encencééphalogrammes phalogrammes (absence de drogues et (absence de drogues et normothermienormothermie))

-- nuls, nuls, ararééactifsactifs-- 2 trac2 tracéés rs rééalisaliséés s àà 4 4 àà 6 heures d6 heures d’’intervalle intervalle

en amplitude maximale (12h en amplitude maximale (12h àà 24h 24h cfcf bbéébbéé) )

►► Angiographie Angiographie (int(intééressant lors des sressant lors des séédations aux barbituriques)dations aux barbituriques)

-- 4 p4 péédicules ou dicules ou AngioCTAngioCT-- par un par un neuroneuro--radiologue radiologue -- arrêt circulatoirearrêt circulatoire

Toujours aprToujours aprèès un examen clinique rigoureux ++++s un examen clinique rigoureux ++++

Place du Doppler trans-cranien

► Non réglementaire► Aide au diagnostic clinique avant réalisation examens réglementaires► Signes typique du Back Flow

Back Flow Normal

ArtArtéériographie carotidienne riographie carotidienne NleNle

Critères 2011 SFR

EVOLUTIONEVOLUTION

►► LL’é’état de mort enctat de mort encééphalique est une pphalique est une péériode riode transitoire, vers la mort par arrêt cardiaquetransitoire, vers la mort par arrêt cardiaque

►► Le sujet est trLe sujet est trèès instable,s instable,

►► La rLa rééanimation est difficile,animation est difficile,

►► On est malheureusement obligOn est malheureusement obligéé dd’’aller vitealler vite

Prise en charge du donneurPrise en charge du donneur

►► DifficultDifficultéé dd’’accepter laccepter l’’ididéée de mort ence de mort encééphaliquephalique►► Patient a un cPatient a un cœœur qui bat,ur qui bat,

le thorax se soulle thorax se soulèève rve rééguligulièèrementrementil est chaud et roseil est chaud et rose

►► Prise en charge conjointe rPrise en charge conjointe rééanimation coordinationanimation coordination►► ProfessionnalismeProfessionnalisme►► Accompagnement formalitAccompagnement formalitéés de ds de dééccèèss►► Objectif gObjectif géénnééral : maintient de lral : maintient de l’’homhomééostasieostasie

►►Suspicion clinique :Suspicion clinique :

�� 1: arrêt de 1: arrêt de neuroneuro--sséédation 4h avant EEGdation 4h avant EEG�� 2: ensemble des signes cliniques RTC 2: ensemble des signes cliniques RTC nnéégg�� 3: test d3: test d’’apnapnéée e nnéégg�� 4: confirmation 4: confirmation paracliniqueparaclinique

�� 1er EEG et appel Coordination1er EEG et appel Coordination�� PrPrééllèèvements sanguins vements sanguins sséérolgiesrolgies et HLAet HLA�� Annonce gravitAnnonce gravitéé àà la famillela famille�� 22èème EEG rappel Coordinationme EEG rappel Coordination�� RRééa annonce da annonce dééccèès s –– puis avec IDE coordination envisager puis avec IDE coordination envisager

PMO et tissusPMO et tissus

Agence de Biomédecine

►EFG, France Transplant►Ministère de la santé►Siège central à Saint Denis, correspondant

locaux►Gestion du RNR, listes d’attente►Hébergement Cristal►Lien entre coordinations et équipes greffe

PhysiopathologiePhysiopathologie

Hémodynamique:►Vasoplégie►Hypovolémie►Dysfonction myocardique:

� OAP neurogénique, réaction de cushing, atteinte de la précharge►Troubles ioniques:

� Natrémie� Calcémie

►Hypothermie

►Dysfonction hémostatique►Dysfonction hormonale:►Axe surrénalien, thyroïdien, ADH

Evaluation hEvaluation héémodynamiquemodynamique

► Hypovolémie: � Test de lever de jambes� Delta down et delta PP� Échographie cardiaque

Monitorage

► électrocardioscope ;► oxymétrie de pouls ;► cathétérisme de l’artère radiale (si possible

gauche ou au mieux aux membres supérieurs);► voie veineuse profonde ;► surveillance de la température centrale ;► sondage vésical .► Et CO2

Objectifs thérapeutiques

► pression artérielle moyenne comprise entre 65 mmHg et 100 mmHg [9]

► diurèse comprise entre 1 et 1,5 ml/kg par heure [9]

► température comprise entre 35°5 et 38° [9]► PaO2 supérieure à 80 mmHg [9] PEEP► hémoglobine supérieure à 7 g/dl [9]► lactate artériel normal►Natrémie physiologique

En pratiqueEn pratique

Un EME est hypovolémique jusqu’à preuve du contraitre

► Réhydratation de base: 40 ml/kg/j► Choix du soluté de remplissage

� Cristalloïdes� Colloïdes� Solutés balancés

► Supplémentation potassique et calcique► Compensation des pertes volume par volume► Bilans biologiques réguliers

Choix du remplissageChoix du remplissage

► Certaines études récentes suggèrent que les hydroxyéthylamidons de dernière génération avec un poids moléculaire moyen et un faible degré de substitution, à la posologie maximale de 30 ml/kg par jour peuvent être utilisés indifféremment aux gélatines, sans risque d’atteinte rénale

► Albumine isofundine

Prise en charge hormonalePrise en charge hormonale

►Hyperglycémie: Insuline

►Desmopressine

►Vasopressine?►Axe surrénalien?►Axe thyroïdien?

Prise en charge respiratoire

►Vt 7 ml/kg►PEEP 5►Recrutement alvéolaire►Fibroaspiration►Radio/scan►GDS répétés PaO2/fiO2 sup à 300►Réanimation dynamique

PrPréélevabilitlevabilitéé

►► JusquJusqu’à’à un âge avancun âge avancéé►► BBéénnééfice risquefice risque►► AdAdééquation âge donneur receveurquation âge donneur receveur►► SSéécuritcuritéé du receveurdu receveur►► AnamnAnamnèèse histoire de la maladiese histoire de la maladie►► Prise de toxiquesPrise de toxiques►► Conduites Conduites àà risquesrisques►► Facteurs de risques cardiovasculairesFacteurs de risques cardiovasculaires

Bilan Bilan prpréélevabilitlevabilitéé

►► Echographie cardiaque (diamEchographie cardiaque (diamèètre ventricules tre ventricules systsyst. et . et ttéélléédiastdiast., ., valves, Fe, pvalves, Fe, pééricarde)ricarde)

►► RxRx pulmonaire, pulmonaire, GdsGds

►► AngioscannerAngioscanner corps entier corps entier �� Analyse axes vasculaires , nombre Analyse axes vasculaires , nombre éétattat�� Recherche CI prRecherche CI prééllèèvements (cancer vements (cancer etcetc……))�� StStééatose hatose héépatiquepatique

Pratique encadrPratique encadrééee

►► Circulaire nCirculaire n°° 498 du1er Juin 1987498 du1er Juin 1987:: ddéépistage AC pistage AC antianti--VIH chez les donneurs dVIH chez les donneurs d’’organesorganes

►► DDéécret ncret n°°9292--174 du 25 f174 du 25 féévrier 1992vrier 1992 modifimodifiéé par par lele

►► DDéécret ncret n°° 9494--416 du 24 mai 1994416 du 24 mai 1994 et par le et par le ►► DDéécret ncret n°°9797--928 du 9 octobre 1997928 du 9 octobre 1997 relatif aux relatif aux

rrèègles de sgles de séécuritcuritéé sanitaire applicables sanitaire applicables àà tout tout prprééllèèvement d'vement d'ééllééments ou toute collecte de produits ments ou toute collecte de produits du corps humain et du corps humain et àà leur utilisation leur utilisation àà des fins des fins ththéérapeutiquesrapeutiques

►► DDéécret Ncret N°° 20052005--1618 du 21d1618 du 21déécembre 2005cembre 2005

Règles dérogatoires utilisations de greffons donneurs VHB VHC+

► Arrêté 23/12/10 JO 1211/21 code santé publique modifié le 19/09/2011

► VHB Ac antiHBS et HBC + Ag HBS- : rein foie cœur poumon possible chez receveurs consentants

► VHB Ag HBS + : seul cœur foie et poumon en SU► VHC + : seulement receveurs VHC + consentants

tout organe►Dans tous les cas : PBH obligatoire avec

tissuthèque si TH et sérothèque sérum donneur conservées pendant 10 ans

Bilan sanguinBilan sanguin►► Groupe sanguin + RAI (2)Groupe sanguin + RAI (2)

►► NF Coagulation (3)NF Coagulation (3)

►► Ionogramme sanguin+ bilan hIonogramme sanguin+ bilan héépatique+enzymes cardiaques patique+enzymes cardiaques (4)(4)

ECBUECBUHHéémocultures x3mocultures x3Syphilis (1)Syphilis (1)Toxoplasmose (1)Toxoplasmose (1)

SSéécuritcuritéé sanitairesanitaire

BactBactéériorio –– ParasitoParasitoECBUECBUHHéémocultures x3mocultures x3Syphilis (1)Syphilis (1)Toxoplasmose (1)Toxoplasmose (1)

VirologieVirologie

ViroViro (8)(8)-- HIV1HIV1etet HIV2HIV2 etet AgP24 AgP24 -- AcAc antianti--HBcHBc, , AcAc anti anti HBsHBs, Ag , Ag HBsHBs, ADN HBV, ADN HBV-- AcAc anti VHC, ARN HCV,anti VHC, ARN HCV,-- HTLV1, HTLV1, AcAc anti EBV, anti EBV, AcAc antiCMVantiCMV-- SSéérothrothèèqueque (1)(1)

ImmunologieImmunologie

ImmunoImmunoTypage HLA (4)Typage HLA (4)

Ganglion pour cross matchGanglion pour cross match

Grandes contre indications aux PMOGrandes contre indications aux PMO

absence dabsence d’’identitidentitéécancers cancers éévolutifs (mvolutifs (méélanome, hlanome, héémopathie..mopathie..Tous ne sont pas des CI , rTous ne sont pas des CI , rééfféérentielsrentielscirconstances de dcirconstances de dééccèès inconnuss inconnusHIV rage HIV rage etcetcinfections non contrôlinfections non contrôléées, es, apergiloseapergilose invasiveinvasive

Particularités du bloc

►Réanimation du donneur plus qu’anesthésie►Choix des produits►Curarisation►Chaine / coordination / solutés conservation►Protocoles►Nombres organes prélevés►Poumon : Flolan

Conclusion

► Le patient en EME est « l’oublié » de la réanimation► Concept de la réanimation des organes► L’optimisation hémodynamique est actuellement le seul

garant de la qualité des greffons► L’évaluation hémodynamique est le déterminant principal

de l’organisation du prélèvement► EQMF 003► Poursuite réanimation au bloc