Le processus, enjeu et outil de changement Maîtrise en management des services de santé Axe 2 : Le management de la proximité module 1 : de la conception

Le processus, enjeu et outil de changement

Maîtrise en management des services de santé

Axe 2 : Le management de la proximité

module 1 : de la conception à la gestion des processusLundi 26 juin 2006

Christophe PASCAL

IFROSS — Université Lyon 3

lundi 26 juin 2006 © IFROSS - Université Lyon 3 - Ch. PASCAL 2

La fin d ’un modèle

Les principes du modèle taylorien

• Stabilité

• Information parfaite

• Performance productive = minimisation des coûts : P = M + C

• Coût global = coût du facteur dominant


La nouvelle donne

• La technologie et la croissance des coûts

• La fin du client muet

• La concurrence de plus en plus prégnante

• Le changement continu

• La fin de l ’opacité totale : PMSI et T2A


Une concurrence de plus en plus prégnanteEvolution du nombre d'entrées

10 250 00010 500 00010 750 00011 000 00011 250 00011 500 00011 750 00012 000 000

1985

1987

1989

1991

1993

1995


Conséquence

• Entrées • DMS

• Pas de possibilité d ’ajustement sur les prix : T2A

• Organisation comme seule variable d’ajustement

Moins de patients


Les SI actuels sont schizophrènes

• ils constatent des coûts plus qu’ils ne les expliquent

• ils sont déconnectés des S.I. stratégiques ou opérationnels,

• ils ne “bouclent” pas sur l’organisation qu’ils sont censés traduire


Le système hospitalier est opaque

Ressources Boîtes noires Actes médicaux

TUTELLE

Alloue Comptabilise

MÉDECINS

Produisent et déclarent

Demandent

MALADES


L ’efficacité

• Aptitude à atteindre les objectifs fixés

• Capacité à obtenir un résultat donné

• Le degré avec lequel un objectif ou une prévision déterminée sont obtenus

• 2 horizons temporels– A court terme– A moyen et long terme : le maintien des résultats


L ’efficience

• Somme d ’outputs obtenus (résultats atteints) par unité d ’inputs (moyens) engagés

• Degré avec lequel des inputs sont utilisés en relation avec un niveau donné d ’outputs

• Capacité de minimiser les moyens employés pour un résultat donné

• Efficience temporelle

• Efficience des ressources humaines : rendement


Logistique

Médicale

Administrative

Soignante

L'efficience est une résultante intégrant cinq niveaux

de la prise en charge globale

EfficienceCOORDINATION

COORDINATION

COORDINATION

Sociale


Mesurer les effets positifs et négatifs des inter-relations

• Chaque service génère, dans sa relation aux autres, des effets positifs et négatifs

Entropie

Effets positifs


Une traduction concrête de l’entropie

Durée moyenne de séjour

Nombre de séjours

ENTROPIE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Jours


Le processus :définition

• « ensemble cohérent d'activités

• se déroulant dans un espace et un temps déterminé,

• répondant à une finalité commune,

• et produisant un output matériel ou immatériel

• à destination d ’un client interne ou externe. »


L’activité, définition

«ensemble de tâches élémentaires :• réalisées par un individu ou un groupe d'individus, • faisant appel à un savoir-faire spécifique, • homogènes, • permettant de fournir une production ou un service à

un patient, • à partir d'un panier de ressources. »

Ph. LORINO


Un nouveau modèle

Les maladesLes malades

ConsommentConsomment

Les ressourcesLes ressources

Qui consomment

Qui consomment

Les processusLes processus

Les maladesLes malades

ConsommentConsomment

Les ressourcesLes ressources

Qui déterminent

Qui déterminent

La performanceLa performance


Le processus, un filtre entre les ressources et le

malade

Processus=

ensemble d ’activités

Production

Ressources

Système orienté vers la

réalisation de missions définies

ENTROPIEdu système


Se centrer sur les activités

Production

Autoconsommation

Entropie

Matières premières, énergie

Informations

•Délais• Qualité• Utilité sociale

Entropie

Activité


Se centrer sur les inter-relations

Activité Production Activité Production Activité Production

Entropie

Ressources

Entropie

Entropie Entropie

Entropie Entropie

MALADE

Activité

Production

Entropie

Activité Production

Production

Entropie

Entropie

Entropie


Aborder l’hôpital comme un ensemble de processus

• Production de soins = ensemble de processus

• Processus :– Objet d ’intermédiation : de l ’apprentissage

individuel à l ’apprentissage collectif– Outil de pilotage : mesurer, valoriser, instrumenter

gestion de production


Coût par unité de temps

Temps

Levier 1 :Réduire la durée de chaque étape

avec une organisation efficiente

Levier 2 :Réduire les coûts par la gestion du personnel et l’activité

Adm

ission

Anesthésie

Opération

Récupération

Séjour

Préadm

.

Séjour

Sortie


Le processus,une autre grille de lecture de

l ’organisation


C.A

Directeur

Direction Administrative et

financière

Direction des soins infirmiers

Service E_______________________________________________________________

Département 1

Service A_______________________________________________________________

Service D_______________________________________________________________

Service C_______________________________________________________________

Personnel___________________________________________________________________________________________

Informatique___________________________________________________________________________________________

Logistique___________________________________________________________________________________________

Facturation___________________________________________________________________________________________

Hôtellerie___________________________________________________________________________________________

Département 2

Service B _______________________________________________________________

Bloc_______________________________________________________________

Imagerie_______________________________________________________________

PROCESSUS : regroupement selon une logique de finalités

Fonctions : regroupement par métier, par compétences, par type de tâche, ou par discipline de prise en charge

Client

Domaine de responsabilité: Responsabilité unique






Le concept de chaîne de valeur

• Valeur = “la somme que les clients sont prêts à payer ce qu’une firme leur offre. La valeur se mesure par les recettes totales qui reflètent le prix qu’une firme peut obtenir pour son produit et le nombre d’unité qu’elle peut vendre”

• Marge = “différence entre la valeur totale et l’ensemble des coûts associés à l’exercice des activités créatrices de valeur”

• « l’avantage concurrentiel provient souvent autant des liaisons entre les activités que des activités elles-mêmes » : optimisation et coordination


Le concept de chaîne de valeur

• Dans chaque catégorie d’activité (principale ou de soutien) :– Activités directes = directement impliquées dans la création d’une valeur

pour le client

– Activités indirectes = permettant d’exercer de façon continue les activités directes (entretien, fixation des plannings, etc.)

– La garantie de la qualité = garantissant la qualité des autres activités (surveillance, inspection, essais, vérifications, récapitulation, …)


Le processus support de la valeur

• Valeur = jugement sur l ’utilité sociale porté par un client

• Réalisation différée dans le temps – Anticiper de manière hypothétique le jugement futur

sur la valeur– Anticiper la contribution respective de chacun à la

création de cette valeur


Spécialités médicales ou métiers (infirmière, aide-soignante,

directeur)

Référentiels et normes

Processus de prise en charge

Référentiels et normes de chaque spécialité ou métier

Appréciation portée par le client sur la satisfaction de ses besoins objectifs et

subjectifs

Valeur technique

Valeur technique

Valeur technique

Valeur technique

Valeur technique

Valeur finale


Délais, qualité, utilité, trois dimensions de la valeur

Prestation de servicePrise en charge

Spécifications

Besoins

Demande

Évaluation de la satisfaction

Évaluation des pratiques

Évaluation fonctionnelle

Évaluation des attentes et des

motivations

Valeur


Le processus au service de la performance globale

Délais

Qualité Utilité sociale

Coût = construit résultante


La qualité des soins, un concept ambigu

Prédominance de la vision médicale • qualité technique :

– Pertinence du diagnostic et du geste– Savoir-faire et maîtrise avec lesquels les soins sont

dispensés– « Faire bien les bonnes choses »

• qualité de l’interaction avec le patient• Postulat implicite : le patient est ignorant


Les délais

• Temps utile– Temps de réalisation de l ’acte– Temps d’attente médicalement ou techniquement

indispensable

• Temps inutile– Retards, – Mauvaise organisation– Comportement du patient

• Ratio d ’efficience temporelle : 10%


La psychologie de l ’attente

• Le temps libre paraît plus long que le temps utile

• L’attente qui précède le service semble plus longue que l’attente lors de sa prestation

• L’anxiété allonge l’attente

• Une attente d’une durée incertaine semble plus longue qu’une attente de durée prévue

• Une attente sans explications semble plus longue qu’une attente avec explications

• Une attente inéquitable semble plus longue qu’une attente équitable

• Plus un service importe pour le client, plus il est prêt à attendre

• Lorsqu’on est seul, les attentes semblent plus longues que lorsqu’on est en groupe.


L ’utilité

• Utilité -> pertinence

• Activités :– À valeur ajoutée– Nécessaires– Inutiles


Quelques questions pour évaluer les attentes des clients ?

• A quoi les clients accordent-ils le plus de valeur ?• Quels sont les besoins implicites et explicites de nos clients ?• Que disent-ils vouloir versus de quoi ont-ils besoin réellement ?• Quels problèmes rencontrent-ils ?• Pourquoi choisissent-ils la concurrence pour tel service ?• Comment peut-on améliorer la qualité de l ’interaction entre nous et les

clients ?• Quels aspects de nos services sont-ils considérés comme prérequis ?• Quels services sont considérés comme normaux ?• Quelles valeurs, besoins et résultats sont les plus importants pour nos clients?• Quels sont les attentes qui, si elles sont remplies, éclipsent les autres ?• Comment surprenons-nous nos clients ?


Le coût, un construit résultant

• Le coût n ’est pas donné ex nihilo

• Il est construit en fonction de choix méthodologiques et fonctionnels

• Il est le fruit de l ’organisation mise en place, des niveaux de performance et d ’efficience obtenus.

Les difficultés d ’application


Des activités de service

« une activité de service est une opération

• visant une transformation d’état d’une réalité C,

• possédée ou utilisée par un consommateur (client ou usager) B,

• réalisée par un prestataire A à la demande de B, et souvent en relation avec lui ,

• mais n’aboutissant pas à la production d ’un bien susceptible de circuler économiquement indépendamment du support C. »

GADREY J., L’économie des services


Un spectre large et hétérogène

• Plus de 120 métiers à l ’hôpital

• Diversité des compétences et des pratiques

Complexité de l ’analyse :

spécificité vs cohérence globale


Des services à forte teneur immatérielle

• Pas de possibilité de stockage

Capture de l ’information en temps réel

• Confusion entre le faire et le reçu (entre le facteur de production et la production)

• Produit hospitalier flou

Effets pervers des SI


Une forte « variabilité »

• Résultat des activités variable selon les individus : – Caractéristiques physiques, psychologiques– Contexte d ’accueil et de soins– Histoire personnelle

Impossibilité de bâtir une typologie des activités en fonction de leur production


Les trajectoires hospitalières

• STRAUSS (1916-1996)

• Trajectoire (Juliet CORBIN, 1991) :– Cours d’un phénomène

– Action entreprise dans la durée pour en gérer le déroulement, le traiter et le mettre en forme

• Trajectoire de routine / trajectoire problématique

• Directeur de trajectoire

• Schéma et phases de trajectoire (arc de travail)


Trajectoires de prise en charge et processus

• Chaque patient suit une trajectoire spécifique et en partie imprévisible [STRAUSS] :– Évolution de la maladie– Négociations– Concurrence sur les ressources


Le couple « besoin à satisfaire/réponse au besoin »

« En final, les activités hospitalières apparaissent comme des prestations partielles répondant à un besoin et correspondant à une technique ou à une technologie employée au cours de la prise en charge du patient.

Les activités regroupent l’ensemble des tâches élémentaires pratiquées par l’établissement pour la réalisation d’une prestation. »

GARROT (T.)


Le concept d’activité : un concept limité

• Approche parcellisante, risque de taylorisation

• Pas de prise en compte des effets système

• Tendance à la suroptimisation aux dépens de la performance globale.


Difficultés d’application du concept de processus à l’hôpital

• Ambiguité sémiologique :– Processus : « un ensemble d ’activités qui se

déroulent à l ’intérieur et entre les praticiens et les patients » (DONABEDIAN)

• Variabilité des résultats

• Le patient objet, moyen et résultat


Penser la trajectoire comme une combinatoire de processus

Entrée du patient

Processus 1

Processus 5

Processus 9

Processus 4

Processus 8Processus 7Processus 3

Processus 2

Processus 6

Patient 1

Patient 2


Étape VIOrganiser la

sortie du patient vers son lieu de

vie

De la prise de décision

médicale de sortie du

patient à sa mise en œuvre

effective


sortie du patient vers son lieu de

vie

De la prise de décision

médicale de sortie du

patient à sa mise en œuvre

effective

Étape VGérer les

modifications dans la PEC du

patient

De l ’identification

d ’une modification à sa prise en compte

dans le processus de PEC

Étape VGérer les


patient

De l ’identification

d ’une modification à sa prise en compte

dans le processus de PEC

Étape IVMaîtriser la production

de soins dans la PEC

durant le séjour

De la contribution spécifique de

chaque professionnel à la maîtrise d ’un processus global

de PEC individualisée

Étape IVMaîtriser la production

de soins dans la PEC

durant le séjour

De la contribution spécifique de

chaque professionnel à la maîtrise d ’un processus global

de PEC individualisée

Étape IIIInitialiser le processus de

PEC du patient

De l ’accueil du patient par l ’équipe de

soins à la mise en œuvre de la PEC globale


PEC du patient

De l ’accueil du patient par l ’équipe de

soins à la mise en œuvre de la PEC globale

Étape IIAccueillir le patient dans

l ’établissement

De la réception du patient dans l ’établissement

à son arrivée dans le service

de soins


l ’établissement

De la réception du patient dans l ’établissement

à son arrivée dans le service

de soins

Étape IPlanifier

l ’arrivée du patient

De la réception d ’une demande

de PEC à la convocation du

patient dans l ’établissement

Étape IPlanifier


De la réception d ’une demande

de PEC à la convocation du

patient dans l ’établissement

Le processus global de prise en chargeLe processus global de prise en charge



sortie du patient vers

son lieu de vie


sortie du patient vers

son lieu de vie

Étape VGérer les


patient

Étape VGérer les


patient

Étape IVMaîtriser la

production de soins dans la PEC durant le

séjour

Étape IVMaîtriser la

production de soins dans la PEC durant le

séjour


PEC du patient


PEC du patient


l ’établissement


l ’établissement

Étape IPlanifier


Étape IPlanifier


J0 J1 J2

• Activité IV-1 : PEC médicale• Activité IV- 2 : PEC infirmière• Activité IV-3 : PEC kiné• Activité IV-4 : PEC ergo• Activité IV-5 : PEC ortho

Activité IV-6 : PEC hôtelièreActivité IV-7 : PEC socialeActivité IV-8 : Transport du patientActivité IV-9 : Réaliser des examens en interne

Activité IV-10 : Secrétariat médicalActivité IV-11 : Entretenir le lingeActivité IV-12 : Effectuer examens de laboratoireActivité IV-13 : Doter et maintenir le matérielActivité IV-14 : Distribuer les médicaments

• Activité I-1:Pré Admission

• Activité II-1 :Accueil

administratif

• Activité III-1 : Accueil du patient par le service de soins• Activité III-2 :Initialisation de la PEC par les médecins• Activité III-3 : Mise en œuvre de la PEC par les infirmières

• Activité V-1 : Gérer en urgence le transfert d ’un patient vers une structure hospitalière• Activité V-2 : Gérer le décès d ’un patient• Activité V-3 : Gérer un changement de chambreActivité V-4 : Gérer un retour d ’hospitalisation

• Activité VI-6 : Gérer la sortie du patient


Le processus à la croisée des chemins

Processus

Reengineering

Qualité totale

Comptabilité par activités

Certification

Amélioration du processus

Reconfiguration du processus

BPR

Transformation

Renouveau permanent

Risque pour l ’hôpitalLocal et limité Menace pour la survie

Changement de paradigme

Aucun

PortéeLocale Globale

Gains

Incrémentaux

Radicaux

Changement d’état d’esprit


Le reengineering

• « Une remise en cause fondamentale et une redéfinition radicale des processus opérationnels pour obtenir des gains spectaculaires dans les performances critiques que constituent aujourd ’hui les coûts, la qualité, le service et la rapidité »HAMMER (M.), CHAMPY (J.), Le Reengineering, p.42


La qualité totale(ou Total Quality Management)

• Un système de management basé sur les ressources humaines, qui vise un progrès continu dans le service au client à un coût toujours plus basHODGETTS (R.), Blueprints for Continuous Improvement, 1993

• 5 principes (Renault) :– Le client juge suprême de la valeur

– La recherche du juste nécessaire

– Maîtriser le processus, c ’est réduire la dispersion

– Impliquer et responsabiliser les hommes

– La spirale du progrès permanent

La technique


Les 4 étapes majeures

• Formuler une vision partagée

• Gérer sélectivement les processus

• Reconfigurer

• Suivre la performance : le changement continu

1. Décrire(formuler

une vision partagée)2. Analyser 3. Reconfigurer


Les outils de la vision partagée• Les chroniques de services • Les grilles d’activités• Les représentations graphiques• Les fiches de

dysfonctionnement

Déc

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Ana

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Eva

luer


Elaborer des chroniques de service

• Synthétiser, sous la forme d’un récit, l’activité journalière d’un service par grande famille d’activités

• Montrer comment les groupes de personnel s’organisent pour assurer les prises en charge médicales, soignantes, administratives, logistiques et sociales

• Réalisation par le groupe de travail avec l’aide du comité de pilotage

Déc

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Le guide d’entretien• Champs d’activités,

tâches réalisés• journée-type• relations intra et inter-

services• Inducteurs• Imprévus et moyens d’y

remédier

Déc

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Etablir une liste d’activités et de processus

OBJECTIFS• Formaliser et harmoniser

les récits de forme hétérogène issus des chroniques de service.

DÉMARCHE• Remplissage d’une grille

à partir des chroniques de service

• Retournées aux agents pour amendement et validation

Déc

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Établir les frontières des processus

Retranscrire prescriptions

Ramasser prescriptions

Analyserprescriptions

Contrôler demandes par rapport

aux prescriptions

Cueillir médicaments

Portermédicamentsaux étages

Distribuermédicamentsaux malades

Saisir prescriptions sur informatique

Réceptionner demandes de médicaments pour nouveaux entrants

Saisir sorties sur informatique

Réapprovisionner

Limite de

début

Limite de fin

Limite supérieure

Limite inférieure

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Etablir les frontières du processus (2)

• Quelles fonctions/services sont impliqués dans le processus ?

• Quels métiers sont impliqués ? A quelle partie du processus contribue chaque métier ?

• Quelle technologie est utilisée et à quelle étape ?• Où le processus commence-t-il et finit-il ?• Quelles fonctions/métiers/personnes sont en dehors des

limites ?

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Les produits et prestations majeurs

• Produits externes : produits fabriqués, services rendus, livraisons, factures, paiements des fournisseurs, devis

• Produits internes : intervention de maintenance, clôtures de comptes, sessions de formation

• Produits matériels• Produits immatériels• Produits à valeur ajoutée• Produits sans valeur ajoutée

Déc

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Les grilles de remue-méninges

ProduitsTraitements possibles

Concevoir Développer Modifier Abandonner ProduireStocker/mouvoir

Distribuer VendreMaintenir

A

B Processus potentiels

C

D

Déc

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Les ressources critiques

• Ressources humaines

• Ressources financières

• Technologies

• Systèmes d’information

• Bâtiments

• Véhicules

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L’entrée par les ressources critiques

Ressources critiques

Traitements possibles

Concevoir PlanifierAcquérirInstaller

Entretenir Exploiter Abandonner

A

B

C

D

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Les problèmes et enjeux majeurs

• Les dysfonctionnements– Réclamations des clients

– Contrôle de la qualité

– Accidents du travail

– Absentéisme

• Les enjeux– L’accréditation

– Les contraintes réglementaires (vigilances)

– Les contraintes d’environnement (déchets)

– Les contraintes tutélaires (projets, COM, SROS)

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L’entrée par les problèmes et enjeux majeurs

Problèmes et enjeux

Traitements possibles

Contrôler Analyser Planifier Corriger PrévenirSoutien

méthodesFormer Planifier

A

B

C

D

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Pour aller plus vite :les nomenclatures et dictionnaires de

processus1 . conception produits,

2. développement produits,

3. modifier produits,

4. abandonner produits,

5. produire/fabriquer,

6. sous-traiter,

7.gérer flux logistique (coin-mandes-livraisons)

8. approvisionner,

9. acheter,

10. distribuer,

11. promouvoir,

12. proposer, préparer devis,

13. accueillir, informer, conseiller clients, 14. vendre,

15. administrer ventes, gérer contrats clients,

16. assurer service après-vente,17. facturer,18. recouvrer,19. gérer trésorerie,20. gérer crédit,21. payer fournisseurs,22. planifier, gérer l'emploi,23. planifier, gérer les compétences,24. recruter,25. former,26. conduire le dialogue social,27. gérer les carrières,28. communiquer en interne,29. payer le personnel,30. concevoir les technologies,31. acquérir équipements et technologies, 32. installer équipements et technologies, 33. entretenir préventivement équipements et

technologies, 34. réparer pannes des équipements et

technologies, 35. éliminer équipements et technologies,

36. concevoir et implanter systèmes d'information, 37. exploiter et entretenir systèmes d'information, 38. acquérir bâtiments, véhicules, autres infrastructures, 39. entretenir bâtiments, véhicules, autres

infrastructures, 40. traiter les réclamations, 41. corriger la non-qualité, 42. contrôler la qualité, 43. gérer la garantie, 44. prévenir la non-qualité, 45. fournir soutien méthodologique Qualité,

46. mettre les commandes en urgence, 47. gérer les accidents du travail, 48. prévenir accidents du travail, 49. gérer les contraintes d'environnement, 50. planifier, 51. budgéter, 52. produire les comptes.

Déc

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Choisir les processus à reconfigurer

• Cohérence avec la stratégie

• Impact vis à vis du client• Poids financier du

processus• Gravité estimée des

dysfonctionnements• Opportunité

• Adhésion du personnel

Déc

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Un outil : les matrices

1

2

4

3

6

5

Enjeu élevé Enjeu moyen Enjeu faibleCoût

Niveaude qualité

Faible

Moyen

Elevé

Faible Moyen Elevé

Coût

Niveaude qualité

Faible

Moyen

Elevé

Faible Moyen Elevé

Coût

Niveaude qualité

Faible

Moyen

Elevé

Faible Moyen Elevé

Déc

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Etablir des représentations graphiques

• Quelle méthode choisir ?– Quoi représenter ?

• Aspect nécessairement réducteur du graphique

Déc

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Ana

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Deux méthodes principales• Diagramme de répartition

des rôles– Représente l’intérieur du

système et pas les échanges avec l’environnement

– Clair, repère les petites imperfections.

• Organigramme logique– Analyse la logique de

construction d’un processus

– Représente l’enchaînement des actions à effectuer, par ordre chronologique

Déc

rire

Ana

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Les signes à utiliserdans un logigramme

Action

Point de départ

Classement

Transmission

ou

Document

Choixnon

oui

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Les fiches de processus, un outil de représentation consensuelle

• Description succincte

• Services ou acteurs internes et externes impliqués

• Mémorandum

• Dysfonctionnements observés

• Inducteurs probables

Déc

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Ana

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Les outils de l’analyse

• Il n’y a pas de « bon » outil

• Méthode de résolution de problèmes• Relation client/fournisseur interne• Analyse fonctionnelle• AMDEC

An

alys

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Déc

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La méthode de résolution de problèmes

• Choisir le sujet (le dysfonctionnement)• Collecter les données• Rechercher les causes probables, déterminer la cause réelle• Rechercher des solutions, choisir la meilleure• Planifier les actions• Mettre en place la solution• Vérifier que le problème disparaît• S’assurer que le problème ne réapparaît pas

( procédure)• Considérer les effets induits du problème

An

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An

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An

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An

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La fiche de dysfonctionnement, un outil pour avancer

• Description du dysfonctionnement• Conséquences• Services ou acteurs impliqués• Causes• Incidence• Gravité• Solutions envisagées• Délais• Responsables• Indicateurs de suivi

An

alys

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Les relations clients-fournisseurs internes

• Objectifs :– Apporter un meilleur produit ou un meilleur service

à son client interne, donc au client final– Améliorer les flux de production et de prestation– Eviter les chevauchements de responsabilité et

améliorer l’organisation interne– Améliorer la communication interne– Optimiser le coût du processus

An

alys

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Les relations clients-fournisseurs internes

Choisir le ou les processus à

optimiser dans une optique

d’amélioration fonctionnelle des

relations client/fournisseur

interne

1. Processus à optimiser

• Quelles prestations devons-nous fournir ?

• Quelle valeur ajoutée doit-on apportée par ces prestations ?

2. Notre mission

• Qui sont nos clients ?

• Quels sont leurs besoins ?- quoi- quand- comment-Pourquoi

• Ont-ils ce qu’ils veulent ?

3. Nos clients

• Qui sont nos fournisseurs ?

• Quels sont nos besoins ?- quoi- quand- comment-Pourquoi

• Savent-ils ce que nous voulons ?

4. Nos fournisseurs

An

alys

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L’analyse fonctionnelle

• 1. Analyse des besoins :– Éléments du milieu extérieur (acteurs, environnement,

technique, norme, aspect)– Fonctions principales : relations existants avec certaines

éléments du milieu extérieur (fonctions prioritaires à assurer)– Déterminer les fonctions contraintes : normes, précautions et

exigences à prendre en compte– Production d’un cahier des charges

• 2. Analyse fonctionnelle interne• 3. Choix du couple Besoin/solution optimal

An

alys

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L’analyse fonctionnelle

Critères d’évaluation

IntérêtTrès faible Faible Elevé Très élevé

Coût

Sûreté de fonctionnement

Facilité de mise en œuvre

Satisfaction du client

An

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rer

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Déc

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L’AMDEC

• Analyse Méthodique des Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité

• Suite logique de l’analyse fonctionnelle• Technique préventive visant à :

– Rechercher les défaillances potentielles– Évaluer leurs effets– Identifier leurs causes– Sélectionner des points critiques– Rechercher des mesures permettant de diminuer la criticité

An

alys

erR

econ

figu

rer

Eva

luer

Déc

rire


Les 3 phases de l’AMDEC

• Phase amont d’analyse fonctionnelle

• Phase d’analyse des défaillances

• Phase aval d’exploitation débouchant sur des mesures préventives

An

alys

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econ

figu

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Eva

luer

Déc

rire


La phase d’analyse des modes de défaillance

• Analyse exhaustive des modes, causes, effets et détection des défaillances

• Evaluation de la criticité correspondante

• Détermination des points critiques pour lesquels des mesures doivent être envisagées

An

alys

erR

econ

figu

rer

Eva

luer

Déc

rire


La criticité : la fréquence

Critères Note

Probabilité très faibleDysfonctionnement qui n’est jamais constaté dans le fonctionnement du processus

1

Probabilité faibleQuelques cas par an sur un volume important

2

Probabilité moyenneQuelques cas par an

3

Probabilité élevéeDysfonctionnement constaté plusieurs fois par semaine

4

An

alys

erR

econ

figu

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Eva

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Déc

rire


La criticité : la gravité

Critères Note

Défaillance mineureLe client ne s’en aperçoit pas

1

Défaillance de gravité faibleDétectable par le client mais sans incidences graves

2

Défaillance de gravité moyenneIrrite le client. Frais de remise en conformité modérés

3

Défaillance majeureRisques importants de perdre le client. Frais de remise en conformité élevés

4

An

alys

erR

econ

figu

rer

Eva

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Déc

rire


Processus ou

actionsFonctions

Modes de défaillance

Causes possibles de défaillance

Effet sur le processus de niveau n+1(ventes)

Effets sur les systèmes externes(ex : gestion de trésorerie)

CriticitéObjectifs

Gravité

Fréquence

GxF

Processus de vente

Etablir

Retard SurchargeImage de marque

Oui 3 3 9

Sous-processus de facturation

Montant erroné

Erreur de saisie

Image de marque

Oui 3 3 9

Adressage incorrect

Erreur de saisie

Image de marque

Oui 3 2 6

Envoyer … … … …

Suivre … … … …

Exemple d’un processus de facturation

An

alys

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Eva

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Simplifier le processus :le juste nécessaire

• Eliminer– Traiter par exceptions

– Automatiser

– Grouper par lots

• Eclater

• Combiner - enrichir le travail

• Créer de nouvelles activités

• Changer l ’ordre des activités– Délocaliser– Déconcentrer– Faire faire : externaliser – Intégrer verticalement– Différer– En temps réel– En simultané

• Développer la coproduction– En partenariat– Associer le patient / Self-service– Travailler en équipe

• Agir sur les responsabilités– subsidiarité

Rec

onfi

gure

rA

naly

ser

Eva

luer

Déc

rire


Un outil utile : le benchmarking

• Pourquoi leurs résultats sont-ils meilleurs que les nôtres ?

• En quoi leur processus est-il meilleur que le nôtre ?• Leurs clients/patients/usagers sont-ils satisfaits ?• Au regard de ce que nous avons vu, devrions nous

complètement changer notre processus ?• Leur manière de procéder est-elle transposable chez

nous ?

Rec

onfi

gure

rA

naly

ser

Eva

luer

Déc

rire


Un outil : l ’analyse de la valeur

Activité

Nécessaire à la production du

service ?

Activité à valeur ajoutée

Activité sans valeur ajoutée

mais nécessaire

Activité sans valeur ajoutée et

inutile

Contribue à la réalisation d’autres

activités ?

Contribue aux attentes du patient ?

oui

oui non

nonoui

non

Rec

onfi

gure

rA

naly

ser

Eva

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Déc

rire


Attentes des patientsAttentes

des patients

Standards professionnelsinternes et/ou externes

Standards professionnelsinternes et/ou externes

Capacités de production du

système de prise en charge

Capacités de production du

système de prise en charge

Spécifications du processus à reconfigurer

Spécifications du processus à reconfigurer

Conception (processus à créer) ou

reconfiguration du processus

(processus déjà existant)

Conception (processus à créer) ou

reconfiguration du processus

(processus déjà existant)

Formation des acteurs du processus

Formation des acteurs du processus

Culture organisationnelle et adhésion des

employés

Culture organisationnelle et adhésion des

employés

Ressources techniques de l’organisation

(systèmes d’information)

Ressources techniques de l’organisation

(systèmes d’information)

Performance du processus

reconfiguré

Performance du processus

reconfiguré

Mesure et analyse d’écarts

Mesure et analyse d’écarts

Identifier le champ des contraintes

Rec

onfi

gure

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ser

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luer

Déc

rire


Evaluer les risques

• Risque financier• Risque technique• Risque de gestion de projet• Risque fonctionnel• Risque politique

Raisonnement par scénarii

Rec

onfi

gure

rA

naly

ser

Eva

luer

Déc

rire

Le rôle des procédures

Comme toutes les choses humaines, la procédure a des vices; néanmoins, de même qu'une arme à deux tranchants,

elle sert aussi bien à la défense qu'à l'attaque.BALZAC, Illusions perdues, Pl., t. IV, p. 935.

Méfiez-vous de celui qui veut mettre de l'ordre. Ordonner, c'est toujours se rendre le maître des autres en les gênant.

DIDEROT, Suppl. au voyage de Bougainville, IV.

Rec

onfi

gure

rA

naly

ser

Eva

luer

Déc

rire


Formaliser pour stabiliser

• Stabiliser pour :– Garantir un niveau de qualité– Capitaliser les acquis et progresser

• Formaliser par :– Une description– Des procédures– Des protocoles

Rec

onfi

gure

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ser

Eva

luer

Déc

rire


Processus = Description de CE QUE JE FAIS= la réalité actuelle

PROCEDURE ECRITE

PROCEDURE ECRITE

PROCEDURE ECRITEProcédure

= Ecriture de la façon dont JE

SOUHAITE FAIRE LES CHOSES

Rec

onfi

gure

rA

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ser

Eva

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Déc

rire


Procédure• Définition ISO (reprise par ANAES) : “ manière spécifiée d’accomplir une activité.

Dans de nombreux cas, les procédures sont exprimées par des documents.

Lorsqu’une procédure est exprimée par un document, le terme “ procédure écrite ” est souvent utilisé.

Une procédure écrite comporte généralement :

• l’objet et le domaine d’application d’une activité ;

• ce qui doit être fait et qui doit le faire ;

• quand, où et comment cela doit être fait ;

• quels matériels, équipements et documents doivent être utilisés ;

• comment cela doit être maîtrisé et enregistré. ”

Rec

onfi

gure

rA

naly

ser

Eva

luer

Déc

rire


Rec

onfi

gure

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naly

ser

Eva

luer

Déc

rire

Protocole

• Description précise des conditions et du déroulement d’une situation, d’une expérience, d’un test (Le Petit Robert)

• Techniques à appliquer et/ou les consignes à observer dans certaines situations de soins ou pour l’administration d’un soin.

• ANAES : descriptif de techniques à appliquer et/ou de consignes à observer.

• Guide d’application de procédures de soins, centré sur une cible (groupe, population, communauté), présenté sous forme synthétique et élaboré selon une méthodologie précise.


Procédure, protocole et processus

Procédure Protocole ProcessusAspect Normatif Normatif DescriptifChamp Technique et

administratifMédical et soignant Universel

Rattaché(e) à Une opération, c’est-à-dire une activité

ou une tâche

Un diagnostic, untraitement ou unerecherche, c’est-à-

dire à une successiond’activités, un sous-

processus ou unprocessus

Rec

onfi

gure

rA

naly

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Eva

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Déc

rire


La spirale « processus - procédure »

Rec

onfi

gure

rA

naly

ser

Eva

luer

Déc

rire


Les limites des procédures

• illusion de vérité et d’objectivité

• illusion d’usage et d’efficience

• illusion de complétude

• illusion de transparence et de neutralité

Rec

onfi

gure

rA

naly

ser

Eva

luer

Déc

rire


Les conséquences pour les acteurs : un nouveau rapport à la norme

• De la rationalité substantive à la rationalité

procédurale

• Formalisation centralisée de règles définies de

façon décentralisées

Rec

onfi

gure

rA

naly

ser

Eva

luer

Déc

rire

De la reconfiguration au suivi de la performance

L ’évaluation permanente

Eva

luer

Ana

lyse

rR

econ

figu

rer

Déc

rire

Eva

luer

Ana

lyse

rR

econ

figu

rer

Déc

rire


Le processus au service de l’apprentissage organisationnel

• Le processus révélateur des pratiques : la déconstruction– Du tacite à l’explicite– De l’individuel au collectif

• Le processus fédérateur du lien social : la reconstruction– Apprentissage en double boucle– Le processus lieu de mémoire


Socialisation

Intériorisation

Articulation

Combinaison

Tacite

Tacite Tacite

Explicite

Explicite

ExpliciteExplicite

Tacite

Du tacite à l’explicite


Individuelle Collective

Exp

lici

teT

acit

e

Extension

Appropriation

Articulation IntériorisationAssimilationConscience

Apprentissage implicite

Description de sa propre pratique

au sein du processus

Représentation commune du processus

Le processus au service d ’une heuristique

Documents

Le processus, enjeu et outil de changement Maîtrise en management des services de santé Axe 2 : Le management de la proximité module 1 : de la conception