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Mise au point

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Le psoriasis de l’enfant

Childhood psoriasis

E. Mahe*, P. Gnossike, M.-L. SigalDisponible en ligne sur

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Recu le :2 janvier 2014Accepte le :23 avril 2014Disponible en ligne13 juin 2014

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Service de dermatologie, hopital Victor-Dupouy, 69, rue du Lieutenant-Colonel-Prudhon,95100 Argenteuil, France

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

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SummaryPsoriasis is a chronic inflammatory skin disease that can affect nearly

1% of children, even during the first months of life. Recently, a link

with obesity has been demonstrated by a few studies. The most

common clinical form is the plaque psoriasis type, which only affects

50% of children. Napkin psoriasis, guttate psoriasis, and palmo-

plantar keratoderma appear to have specific aspects in childhood.

Although benign, the social impact induced by psoriasis can be

major, especially in children, if the disease is poorly understood or

inadequately treated. First-line treatment should always include

local treatments. In severe cases as assessed by clinical appearance

or impact on quality of life, initiation of systemic treatments should

not be delayed.

� 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

ResumeLe psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique touchant

pres de 1 % des enfants, des les premiers mois de vie. Recemment,

un lien entre psoriasis de l’enfant et obesite a ete suggere par

plusieurs travaux. La forme clinique la plus frequente est la forme

en plaques qui ne toucherait qu’un enfant sur 2 contre 80 % des

adultes atteints de psoriasis. Les formes des langes, le psoriasis en

gouttes, les keratodermies palmo-plantaires semblent presenter des

aspects propres aux enfants. Bien que benin, le retentissement social

qu’engendre le psoriasis peut etre majeur, notamment chez l’enfant,

si la maladie est mal comprise ou insuffisamment traitee. Les

traitements locaux doivent toujours etre utilises en premiere inten-

tion. Dans les formes severes par leur aspect clinique ou le reten-

tissement sur la qualite de vie de l’enfant, la mise en place de

traitements generaux ne doit pas etre retardee.

� 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

1. Introduction

Le psoriasis touche 2 a 5 % de la population generale et moinsde 1 % des enfants. Un debut dans l’enfance a ete rapportechez 25 a 50 % des patients et jusqu’a deux patients sur troisdans les formes familiales. Le diagnostic est clinique et nenecessite pas en general d’explorations complementaires.Toutes les formes de psoriasis sont observees chez l’enfant.Cependant, la frequence des differentes formes varie avecl’age. Une grande part de la prise en charge est destinee aexpliquer la maladie a l’enfant et a ses parents, mais aussil’objectif, les moyens et les limites des traitements. Plusieurstravaux recents ont porte sur les traitements du psoriasis del’enfant, mais egalement sur l’epidemiologie, les comorbiditesassociees ou les predispositions genetiques de cette maladie.

* Auteur correspondant.e-mail : emmanuel.mahe@ch-argenteuil.fr (E. Mahe).

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http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.04.018 Archives de Pediatrie 2014;21:778-7860929-693X/� 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

2. Epidemiologie. Comorbidites

2.1. Epidemiologie

Il est classiquement rapporte 2 grands types de psoriasis : le« psoriasis familial » et le « psoriasis sporadique ». Le premierdebute precocement et la composante familiale est presentedans 30 a 60 % des cas. Le second est de debut plus tardif, al’age adulte et la composante familiale n’est presente quedans un cas sur trois. Ces « tendances » epidemiologiques sontremises en cause actuellement, notamment chez l’enfantchez qui on observe une augmentation progressive de laprevalence avec l’age sans reel pic d’incidence.Plusieurs etudes recentes ont essaye d’evaluer la prevalencedu psoriasis chez l’enfant. Trois etudes europeennes, meneesen Angleterre et en Allemagne, ont evalue cette prevalence,entre 0,4 et 0,7 % avant l’age de 18 ans [1–3]. Elle etaitinferieure a 0,2 % avant 2 ans pour augmenter, de facon apeu pres lineaire, jusqu’a environ 1 % a l’age de 18 ans. Dans

Psoriasis

les etudes allemandes, il n’a pas ete note de pic pubertairecomme souvent rapporte [2,3]. Chez l’enfant, il existe un sexeratio en faveur des jeunes filles alors qu’il a tendance as’inverser ulterieurement, au profit des hommes [4–6]. Undebut plus precoce, peut-etre lie a un age pubertaire plusjeune, pourrait expliquer la prevalence feminine du psoriasischez les filles.

2.2. Comorbidites

Chez l’adulte atteint de psoriasis, un lien etroit entre ladermatose et les comorbidites cardiovasculaires (hyperten-sion, coronaropathie, tabagisme) et metaboliques (obesite,syndrome metabolique, hypercholesterolemie, diabete) a etemontre depuis une decennie [7–9]. C’est plus recemment queplusieurs travaux ont montre un lien significatif entre pso-riasis chez l’enfant et obesite ou surpoids [2,10–12] ainsi que lesyndrome metabolique [13]. Ces travaux portaient sur lepsoriasis en plaques et soulignaient le lien entre obesite etseverite de la maladie. Le tissu adipeux est un organe a forteactivite immunologique. Chez le sujet obese, il existe dans letissu adipeux une interaction pro-inflammatoire entre l’adi-pocyte et le macrophage qui est entretenue par la presenced’acides gras libres. Dans ce contexte, l’adipocyte secreteplusieurs mediateurs, notamment [14] : la leptine qui regulel’appetit, les adipokines telles que le tumor necrosis factor(TNF)-alpha ou l’interleukine-6 qui sont des proteinesimmuno-modulatrices. Le TNF-a en provenance du tissu adi-peux et de la peau psoriasique enflammee induit une resis-tance a l’insuline, ce qui abolit les effets de l’insuline sur lemetabolisme du glucose et celui des acides gras. Le lien avecdes dyslipidemies, le diabete, ou le tabagisme, chez l’enfantn’a pas ete clairement demontre [2,13]. Un point important anoter est qu’un debut dans l’enfance du psoriasis ne prejugepas de la survenue ulterieure de comorbidites cardiovasculai-res ou metaboliques [4,15].

3. Physiopathologie

Le psoriasis est une maladie inflammatoire (erytheme) avecune proliferation keratinocytaire anormale quantitativementet qualitativement (squames) mettant en jeu des facteursgenetiques, immunologiques et environnementaux [16,17].

3.1. Genetique

Plusieurs loci de predisposition ou genes ont ete impliquesdans la genese du psoriasis ou tout au moins de certainesformes [17]. Il est admis que la composante genetique est tresimportante et ceci est d’autant plus vrai que le psoriasisdebute precocement [5,6]. Les travaux recents visent a asso-cier des genes a des aspects cliniques ou evolutifs du psoriasis,voire une sensibilite aux therapeutiques [18,19]. Recemment,une equipe francaise a demontre l’association de mutationsdu gene codant pour une cytokine antagoniste du recepteur

de l’interleukine 36 a certaines formes familiales de psoriasispustuleux generalise appelees deficiency of interleukin thirty-six – receptor antagonist (DITRA) [20]. Cette association adepuis ete confirmee par d’autres equipes [21,22].

3.2. Immunologie

Le psoriasis est actuellement considere comme une maladieauto-immune. Des lymphocytes T pre-actives reconnaıtraientun antigene keratinocytaire dont la nature n’a toujours pasete identifiee [17,23]. S’agit-il d’auto-antigenes ou d’antigenescutanes ubiquitaires [24] ? L’activation lymphocytaire abou-tirait a la production de cytokines (interferons, epidermalgrowth factor [EGF], TNF, interleukines 1, 2, 6. . .), favorisantl’hyperproliferation keratinocytaire. Ces differentes cytokinesont une importance pratique puisqu’elles font l’objet dedeveloppement de nouvelles therapeutiques dites « ciblees ».

3.3. Facteurs environnementaux, facteursdeclenchant

Les facteurs environnementaux semblent impliques dans leprofil evolutif du psoriasis, ils sont multiples : infectieux(streptocoque, virus de l’immunodeficience humaine [VIH],virus d’Epstein-Barr [EBV], cytomegalovirus [CMV]. . .), inflam-matoires (maladie de Kawasaki), psychologiques (stress), trau-matiques (phenomene de Kœbner), medicamenteux (lithium,beta-bloquants. . .), ou hormonaux (puberte, grossesse, meno-pause) [16,17,25–27].L’infection streptococcique a un role privilegie dans la patho-genie du psoriasis de l’enfant. Elle est impliquee dans lespoussees de psoriasis en gouttes : formes eruptives et tran-sitoires. Des antigenes streptococciques, notamment la pro-teine M des streptocoques beta-hemolytique (streptocoquesA, C, G), agiraient comme des superantigenes capables d’acti-ver les lymphocytes T sensibilises de l’epiderme. L’anginestreptococcique est le plus souvent en cause mais il fautrechercher aussi d’autres localisations perineales (anite, bala-nite, vulvite) par exemple [28,29].

4. Aspects cliniques du psoriasis del’enfant

4.1. Aspect classique et atypies

L’aspect semiologique « typique » de la plaque de psoriasischez l’enfant est le meme que chez l’adulte. La lesion ele-mentaire est une plaque squameuse, a squames epaisses« psoriasiformes », bien limitee, symetrique touchant de faconrelativement symetrique les zones « bastions » (fig. 1A). Ceszones bastions sont les convexites, c’est-a-dire coudes,genoux, cuir chevelu, sacrum. Dans les formes precoces depsoriasis, les plaques peuvent etre plus petites et les squamesplus fines que chez l’adulte pouvant prendre un aspectvolontiers eczematiforme, trompeur (fig. 1B).

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Figure 1. A. Psoriasis typique : plaque erythemateuse, bien limitee, asquames psoriasiformes. B. Psoriasis atypique : plaques eczematiformes,rosees, mal limitees, a fines squames.

Figure 2. Psoriasis du cuir chevelu : pseudo-teigne amiantacee.

Figure 3. Psoriasis des langes.

4.2. Types cliniques du psoriasis cutaneL’aspect le plus frequemment observe chez l’enfant est lepsoriasis en plaques. L’aspect clinique differe cependant avecl’age : psoriasis des langes chez le nourrisson, psoriasis engouttes et atteinte des paumes et des plantes chez l’enfant, etpsoriasis en plaques « classique » chez l’adolescent. Enfin,certaines localisations semblent plus frequentes chez l’enfantcomme l’atteinte des organes genitaux externes, du visage etles pulpites seches [5,6,30].Le psoriasis en plaques (fig. 1A) est la forme la plus frequentedu psoriasis de l’enfant, tous ages confondus. Dans une etuderecente menee en France, il semblerait cependant que seu-lement 50 % des psoriasis pediatriques aient l’aspect enplaques (donnees personnelles), contre plus de 80 % chezl’adulte. Le psoriasis touche alors preferentiellement, et defacon symetrique les zones bastions.L’atteinte du cuir chevelu peut avoir l’aspect classiquede psoriasis en plaques. Cependant, un aspect de fausseteigne amiantacee (fig. 2) peut etre observe chez l’enfant etetre revelateur du psoriasis. L’enfant se presente avec un

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casque de squames-croutes grisatres, epaisses, adherentesaux cheveux. Il n’y a classiquement pas d’alopecie associee.Le psoriasis des langes (fig. 3) et le psoriasis « inverse »(psoriasis des plis) (fig. 4) atteignent preferentiellement lenourrisson. Le psoriasis des langes debute dans les plis et peutdiffuser sur toute la zone des couches. L’aspect typique estcelui d’un erytheme fessier bien limite, vernisse, peu squa-meux, predominant sur les convexites. La localisation au sieges’observe aussi chez l’enfant plus grand. Le psoriasis se loca-lise alors au niveau des organes genitaux externes.La frequence du psoriasis en gouttes (fig. 5) est plus eleveechez l’enfant que chez l’adulte. Ce serait la premiere mani-festation chez 20 a 40 % des enfants [5,6]. C’est un psoriasiseruptif qui peut secondairement se chroniciser. Il est constituede petites macules, souvent rosees predominant sur le troncet la racine des membres. Il disparaıt spontanement dans 50 %des cas en quelques mois. Le psoriasis en gouttes succede

Psoriasis

Figure 4. Psoriasis inverse (psoriasis des plis).

Figure 5. Psoriasis en gouttes.

Figure 6. Aspect en « clown rouge ». Psoriasis du visage du petit enfant.

frequemment a une infection a streptocoque beta-hemoly-tique (groupe A, mais aussi C ou G), surtout a type d’angine,mais aussi de vulvite, d’anite ou de balanite. Un prelevementbacteriologique (ou un test de diagnostic rapide) est

systematiquement pratique en cas de suspicion cliniqued’infection streptococcique. La realisation d’un prelevementafin de rechercher une infection latente est proposee parcertains auteurs.L’atteinte du visage est plus frequente chez l’enfant. Unaspect semiologique tres particulier a l’enfant est l’aspecten « clown rouge » (fig. 6) ou le psoriasis touche de faconexclusive ou non, les 2 joues. Les plaques sont tres inflamma-toires, symetriques, tres bien limitees. La localisation auxpaupieres et aux plis retro-auriculaires est aussi frequentemimant une dermatite atopique.Les formes palmo-plantaires (fig. 7) en plaques ou pustuleusessont observees chez l’enfant d’age moyen. L’atteinte la plusfrequente est la pulpite seche, souvent fissuraire. Elle a unretentissement important pouvant entraıner des difficultes al’ecriture avec retentissement scolaire, a l’apprentissage de lamarche chez le petit pour les formes plantaires precoces, et ausport chez le plus grand. Les autres formes cliniques depsoriasis sont plus rares chez l’enfant : psoriasis annulaire,psoriasis lineaire, psoriasis erythrodermique, et psoriasis pus-tuleux.

4.3. Psoriasis extra-cutanes

Comme chez l’adulte, des atteintes ungueales, linguales ouarticulaires peuvent etre observees mais avec une moindrefrequence. Un tiers des enfants aurait une atteinte ungueale[30,31]. Les signes les plus frequemment observes sont l’aspect

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Figure 7. Psoriasis palmaire severe.

Figure 8. Onychopathie psoriasique.

Figure 9. Psoriasis lingual : langue geographique.

Figure 10. Rhumatisme psoriasique (genou gauche).

en de a coudre, l’onycholyse distale et les taches saumonees.Des onychodystrophies majeures peuvent etre observees (fig.8). L’onychopathie psoriasique peut etre responsable de trou-bles fonctionnels ou sociaux importants. La douleur engen-dree notamment par les atteintes des orteils peut etreprejudiciable pour le quotidien. L’atteinte des ongles desdoigts, qui semble moins souvent douloureuse, prend souventun caractere inesthetique. Comme chez l’adulte, l’atteinteungueale est associee a une augmentation du risque derhumatisme psoriasique (donnees personnelles, en cours depublication). L’atteinte linguale touche moins de 10 % desenfants, elle est principalement de type de « languegeographique » (plaque rouge, depapillee) (fig. 9). Elle estsouvent de decouverte fortuite, en l’absence de retentisse-ment fonctionnel : absence de douleur ou de modification dugout [32]. Enfin, si le rhumatisme psoriasique touche 10 a 25 %des adultes psoriasiques, il toucherait moins de 5 % desadolescents et semble exceptionnel avant 12 ans (donneespersonnelles). Il peut s’agir de rhumatismes axiaux ou peri-pheriques (fig. 10).

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4.4. Evaluation de la gravite

Differentes grilles d’evaluation de la severite du psoriasis ontete developpees chez l’adulte. Ces grilles portent sur la seve-rite clinique comme le Psoriasis Area and Severity Index (PASI),le Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI), le body surface area(SCA) et le Physician’s Global Assessment (PGA) ou sur leretentissement sur la qualite de vie comme l’indice derma-tologique de la qualite de vie (DLQI). Si des outils sont utiliseschez l’enfant tels que le PASI ou le CDLQI (forme pediatriqued’une grille de qualite de vie) [33], ils n’ont pas ete valides chez

Psoriasis

l’enfant atteint de psoriasis. En pratique, la severite est assezsubjective et s’appuie sur des criteres fonctionnels (douleur,prurit), physique (extension des lesions, severite de l’inflam-mation et de l’hyperkeratose), et sociaux (enfant qui se cache,qui est stigmatise, qui ne pratique plus de sport, qui a desdifficultes a l’ecriture du fait de la douleur. . .).4.5. EvolutionLe psoriasis est une maladie chronique evoluant par poussees.Un enfant developpant un psoriasis risque de souffrir depsoriasis tout au long de sa vie, mais, si aucun facteur predictifde l’evolution n’a ete identifie, il semble que le psoriasis nes’aggrave pas avec le temps et que le type clinique reste stable[15].

5. Diagnostic

Le diagnostic est souvent « instinctif », mais s’appuie sur descriteres cliniques et anamnestiques. Devant un enfant suspectde psoriasis, les elements suivants sont a prendre en compte :� antecedents familiaux ;� aspect de la lesion elementaire ;� absence de prurit (ou tout au moins, prurit modere, noninsomniant et intermittent) ;� existence de lesions a distance de la lesion montree par lesparents ;� atteintes des zones bastions ;� atteinte extra-cutanee (ongles et langue) ;� le « test therapeutique » : si la dermatite atopique est trescorticosensible (2 a 5 jours de dermocorticoıdes forts), laplaque de psoriasis l’est beaucoup moins (2 a 5 semaines dedermocorticoıdes forts) pour obtenir le blanchiment de lalesion.Une etude australienne recente evaluant les differences cli-niques entre le psoriasis « certain » et le psoriasis « douteux »(« eczemoriasis ») a retenu les elements suivant en faveur dupsoriasis [34] :� atteinte du cuir chevelu et du siege ;� absence de prurit ou prurit modere ;� absence de signe de la lignee atopique (xerose, lesions desplis, lesions rosees, « visage atopique ») ;� age de debut apres 2 ans.La biopsie est rarement necessaire. Dans les formes severesjustifiant un traitement systemique, avec quelques atypies,elle est justifiee pour eliminer des diagnostics differentielscomme les formes keratosiques de lichen plan, le parapso-riasis, le mycosis fongoıde, ou le pityriasis rubra pilaire.

6. Prise en charge

Dans la majorite des cas, le psoriasis de l’enfant est unemaladie benigne avec un retentissement esthetique et doncsocial. L’objectif du traitement n’est pas de guerir la maladie

(ce qu’il faudra expliquer aux parents et a l’enfant), mais de larendre acceptable pour l’enfant, c’est-a-dire, lui autoriser unevie la plus normale possible, eviter les moqueries, pouvoirecrire, aller a la piscine. . . Ainsi, un psoriasis du visage doit etreblanchi alors que l’objectif therapeutique dans un psoriasis engouttes aigu chez un enfant en bas age peut etre plusmodeste. L’importance d’une relation et d’une discussionmedecin–enfant–parents etroite dans cette prise en chargeest primordiale. En aucun cas il ne faut « traiter les parents » etleurs exigences. Cette attitude doit permettre a la famille decomprendre le psoriasis, d’intervenir dans le choix du traite-ment et de s’assurer de la bonne observance therapeutiqueafin d’aboutir aux objectifs prealablement etablis ensemble(traitement de la poussee, simples emollients. . .). Un soutienpsychologique peut etre utile. Dans tous les cas, le traitementdoit etre prolonge. Il ne doit jamais etre arrete ou diminueavant le blanchiment complet des lesions sous peine dedesespoir familial. Un traitement d’entretien est souventjustifie afin d’eviter les rechutes.6.1. Questions frequentes

Plusieurs questions sont frequemment posees par les parentsou l’entourage :� « est-ce contagieux ? » : en aucun cas. Des certificats denon-contagiosite doivent neanmoins etre rediges si neces-saire (piscine par exemple) ;� le psoriasis « c’est dans la tete ». On ne peut totalementcontredire cette affirmation et il n’est pas rare d’observer despoussees de psoriasis, ou l’apparition d’un psoriasis, quisemble induit par un evenement familial ou personnel« traumatisant » pour l’enfant (ex. : la rentree au courspreparatoire [CP], l’arrivee d’un petit frere ou d’une petitesœur ou une separation parentale). Neanmoins, le psoriasisn’est alors que l’expression d’un stress normal ne justifiantpas une prise en charge pedopsychiatrique, sauf si le pediatrede l’enfant juge le retentissement psychologique dispropor-tionne par rapport a l’evenement traumatisant. A contrario,un psoriasis insuffisamment pris en charge peut avoir unretentissement psychologique sur l’enfant qui peut sedesocialiser, eviter progressivement le regard des autres(vetements couvrants, refus de participer a des activitessportives. . .). La aussi un soutien psychologique peut etreutile ;� « si j’ai un enfant, risque-t-il d’avoir du psoriasis ? ». Lerisque de developper un psoriasis si un parent est atteintserait de 25 % et de 60 a 70 % si les deux parents sont atteints ;� « et l’alimentation ? », aucune restriction, aucun regimen’est necessaire ;� et le « sport ? », aucun sport ne doit etre interdit a un enfantatteint de psoriasis. La prise en charge doit permettre a toutenfant d’exercer le sport de son choix. Tout au plus, il serapropose a l’enfant de suspendre son activite sportive lors depoussees douloureuses ou tres visibles. Ces suspensionsdoivent etre transitoires.

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6.2. Traitements locauxLe traitement local est toujours indispensable. Il permetsouvent de controler les formes localisees et est un comple-ment utile aux traitements generaux pour eviter une escaladetherapeutique [35].

6.2.1. Les differents outils

L’utilisation d’un emollient est utile dans tous les cas. Ellepermet d’eliminer les squames et ameliore l’aspect cosme-tique. Sur les lesions tres keratosiques, notamment les faussesteignes amiantacees, l’adjonction d’acide salicylique (3 a10 %)permet de reduire rapidement l’hyperkeratose. Contre-indique chez l’enfant de moins de 2 ans, il est prescrit enpreparation magistrale en evitant l’application sur de grandessurfaces.Le traitement par dermocorticoıdes est tres utile pour letraitement d’attaque. Il ne faut pas hesiter a debuter avecdes corticoıdes forts ou tres forts. Le traitement « d’attaque »est a maintenir jusqu’a blanchiment total des lesions avantd’instaurer une decroissance tres progressive sur plusieurssemaines ou mois afin d’eviter un rebond. L’application surdes grandes zones et au long cours peut cependant poser desproblemes de toxicite cutanee.Les derives de la vitamine D (ApsorW, DaivonexW, SilkisW) etretinoıdes locaux (ZoracW) n’ont pas d’autorisation de misesur le marche (AMM) chez l’enfant, a l’exception du calcipo-triol (DaivonexW) qui est autorise a partir de 6 ans [36].L’association calcipotriol-betamethasone (DaivobetW) n’apas d’AMM avant 18 ans. Neanmoins, par analogie au calcipo-triol, il peut etre utile chez l’enfant, sur des plaques localisees.Ces traitements s’utilisent 1 a 2 fois par jour pendant un mois,en traitement d’attaque. Au decours, un traitement d’entre-tien (2 fois par semaine) peut etre propose sur plusieurs mois,si les plaques rechutent au meme site.Le tacrolimus en pommade (ProtopicW), bien que sans AMMdans cette indication, est efficace dans les formes localisees etnotamment pour les localisations au visage, aux plis et lesatteintes anogenitales avec une bonne tolerance au longcours [37].Le psoriasis des langes pose des problemes therapeutiquesspecifiques. Il faut limiter les facteurs de contact en laissanttant que possible les fesses a l’air, en changeant frequem-ment l’enfant pour eviter les macerations, en traitant lessurinfections par des antifongiques (ketoconazole, ciclopiro-xolamine). Les derives de la vitamine D et les retinoıdes sontirritants sous occlusion. Les dermocorticoıdes sont egalementa eviter sous occlusion, mais peuvent etre employes a condi-tion d’utiliser une forme d’activite moderee, en cure courte.

6.2.2. Adapter la galenique a la forme de psoriasis

La galenique du produit doit etre adaptee a la forme cliniqueet a la localisation. Les plaques epaisses doivent etre traiteespar des pommades ; les plaques moins squameuses ou des plis

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par des cremes ou des gels ; un shampoing (ClobexW) ou unelotion seront preferes pour un psoriasis du cuir chevelu.

6.3. Traitements systemiques

L’utilisation de traitements systemiques doit etre discutee si :� il s’agit d’une forme severe de psoriasis ;� il existe une resistance (et non un simple defautd’observance) aux traitements locaux ;� l’enfant et les parents peuvent adherer au traitement.

6.3.1. Traitements systemiques « conventionnels »

L’acitretine (SoriataneW) est indiquee dans les formes severes,notamment dans le psoriasis pustuleux. Elle est le traitementgeneral de 1re intention pour de nombreux dermato-pediatres.Chez l’enfant, elle serait efficace dans 60 % des cas [35]. Ladose de depart est d’environ 0,5 mg/kg/j et la dose maximalede 1 mg/kg/j. Le maximum d’efficacite est obtenu au bout dequatre a huit semaines. La prescription doit ensuite etrediminuee jusqu’a obtention de la dose minimale efficace pourune duree de 6 a 12 mois le plus souvent. L’acitretine peut etreutilisee en association a la phototherapie. Le risque de sou-dure precoce des epiphyses, qui a ete longtemps un obstacle al’utilisation de ce medicament, semble exceptionnel auxdoses indiquees et ne justifie pas de mesure de surveillanceparticuliere, d’autant que, contrairement aux ichtyoses, letraitement n’est pas destine a etre poursuivi pendant plu-sieurs annees. Sa teratogenicite est un probleme chez la jeuneadolescente reglee, generant des contraintes de prescriptionstres lourdes pour un traitement prescrit au long cours (test degrossesse mensuel, contraception efficace).Il existe peu de donnees concernant l’utilisation de la ciclos-porine (NeoralW) et du methotrexate chez l’enfant. Leur pres-cription doit etre reservee a des formes severes, apres echecdes traitements locaux et de l’acitretine. Ils doivent etreprescrits dans des centres habitues au maniement de cesmolecules. L’objectif est d’utiliser les doses minimales effica-ces pour des durees limitees (6–18 mois) [35,38,39].

6.3.2. Phototherapies

Les phototherapies (puvatherapie [PUVA], ultraviolet B [UVB]spectre etroit, balneo-phototherapie) peuvent etre utiliseesdes l’age de 10–12 ans [40,41]. Elles sont cependant peucompatibles avec la vie scolaire car elles doivent etre realisees3 fois par semaine pendant 10 a 12 semaines. L’association al’acitretine (retinoıde-PUVA, retinoıde-UVB) permet de reduireles doses d’ultraviolets. Le risque de cancer cutane lie al’exposition recurrente aux ultraviolets fait eviter cette appro-che chez le petit enfant.

6.3.3. Antibiotherapie/amygdalectomie dans le psoriasis engouttes

La dispersion des lesions sur tous les teguments rend l’utilisa-tion de traitements locaux inadaptee, meme si les emollients

Psoriasis

peuvent suffire a rendre la situation cosmetiquement accep-table. Le role du streptocoque dans la pathogenese du psoriasisen gouttes fait discuter l’utilisation d’antibiotiques. S’il existeun foyer streptococcique, l’antibiotherapie par beta-lactaminesou macrolides est justifiee [42]. Sa duree doit etre adaptee a lalocalisation du foyer. Aucune etude n’a montre l’interet d’uneantibiotherapie sur une infection streptococcique latente,quels que soient la duree et le type d’antibiotique, sur l’evolu-tion en termes de guerison, d’evolution vers une autre forme depsoriasis, ou de nombre de recurrences de ce type de psoriasis.Si le psoriasis en gouttes se chronicise, un traitement generalpar retinoıdes ou phototherapie doit etre discute. Dans lesformes recurrentes de psoriasis en gouttes, succedant syste-matiquement a une angine streptococcique, une amygdalec-tomie peut etre discutee [43].

6.4. Place des traitements biologiquesParmi les biotherapies ayant l’AMM pour le psoriasis – anti-TNF alpha : infliximab (RemicadeW), etanercept (EnbrelW),adalumimab (HumiraW) et anti-interleukines 12/23 : ustekinu-mab (StelaraW) – seul l’etanercept a l’AMM chez l’enfant deplus de 6 ans [44–47]. Sa prescription est limitee aux formesseveres resistant aux autres traitements systemiques (strictosensu : resistance ou contre-indication a deux traitementsparmi immunosuppresseurs et phototherapie) et son utilisa-tion intiale doit etre hospitaliere. L’utilisation des autresbiotherapies doit etre discutee dans des centres de dermato-logie pediatrique. Ce traitement est bien tolere chez l’enfant acourt terme, mais peu de patients ont ete suivis avec un reculd’au moins 5 ans [44,48].

6.5. Indications

Le choix d’un traitement fait intervenir plusieurs dimensions.Si le medecin peut orienter la decision, le choix final dutraitement doit se faire en accord avec l’enfant des qu’il esten age de s’exprimer, avec l’assentiment des parents, parte-naires indispensables a la bonne gestion de la pathologie etdes traitements. Le rapport entre l’opinion parentale et cellede l’enfant varie en fonction de celui-ci et de son age.Les differentes dimensions intervenant dans la mise en placed’un traitement et le choix d’un traitement local ou generalpeuvent se schematiser en 10 points :� severite clinique et retentissement sur la qualite de vie : lechoix se fait d’autant plus vite vers un traitement general quele psoriasis est severe ;� type clinique du psoriasis : les formes pustuleuses,generalisees ou palmo-plantaires, sont considerees commeplus sensibles aux retinoıdes, alors qu’une antibiotherapiegenerale se discute lors d’une poussee de psoriasis engouttes ;� observance previsible : souvent mauvaise avec les cremes,pommades et autres shampoings a appliquer quotidienne-ment, notamment chez l’adolescent ou dans les famillesdissociees ;

� comorbidites eventuelles : surpoids, maladies digestivesinflammatoires, rhumatisme psoriasique ;� efficacite connue du medicament (taux et vitesse d’effica-cite) et tolerance ;� histoire de l’enfant : notamment medicaments dejaessayes ;� habitudes du prescripteur ;� preferences et attentes de l’enfant et de la famille ;� obligations reglementaires (AMM) ;� avenir de l’enfant : maladie chronique qui necessitera peut-etre toute la vie des traitements avec risque de toxicitecumulative.

7. Conclusion

Le psoriasis toucherait autour de 0,5 % des enfants et pres de1 % des grands adolescents. De grandes avancees dans saconnaissance et sa prise en charge ont vu le jour ces dernieresannees : mise en evidence d’une entite autonome, definied’un point de vue genetique et moleculaire, le DITRA ; identi-fication du lien entre psoriasis de l’enfant et comorbiditesmetaboliques ; avancees therapeutiques. Ces progres permet-tent d’apprehender differemment la maladie et la prise encharge des jeunes patients. Dans tous les cas, la prise encharge doit se faire sur le long terme, dans une relation deconfiance avec l’enfant et les parents afin d’obtenir une bonneadhesion au projet therapeutique.

Declaration d’interets

Le Dr E. Mahe a des activites d’expertise pour les laboratoiresAbbvie, Janssen, et Pfizer ; a recu des honoraires pour despresentations de la part des laboratoires Abbvie, Janssen, GSK,et MSD ; a recu des subventions pour une association (Pre-sidence de l’Association serveur web de la Societe francaise dedermatologie) de la part des laboratoires Abbvie, Astellas,Janssen, Pierre Fabre, Galderma, et Leo. Le Dr M.-L. Sigal a recudes honoraires pour des presentations de la part du labora-toire Janssen. P. Gnossike declare de ne avoir pas de conflitsd’interets en relation avec cet article.

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