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Dermatologie pédiatriquele psoriasisles verrues
la gale et les poux
Emmanuel Mahé
Argenteuil
Wolinski, 1978
« Il n’y a pas d’humour juif, noir,
irlandais, tchèque, arabe. Il n’y a
pas trente-six humours, il n’y a
que l’humour. L’humour comme
le feu, l’eau, l’air, l’or, a toujours
la même composition… Les
humoristes n’ont qu’une seule
pensée, une seule idée, c’est « je
ne suis rien et j’ai peur”.
Wolinski, 1978
« Il n’y a pas d’humour juif, noir,
irlandais, tchèque, arabe. Il n’y a
pas trente-six humours, il n’y a
que l’humour. L’humour comme
le feu, l’eau, l’air, l’or, a toujours
la même composition… Les
humoristes n’ont qu’une seule
pensée, une seule idée, c’est « je
ne suis rien et j’ai peur”.
Le psoriasis
Psoriasis de l’enfant - Epidémiologie
• 0,5 à 1% des enfants vont développer du psoriasis dans
l’enfance
• Prévalence augmente de façon « linéaire » avec l’âge
• Plus fréquent chez les filles
• Surpoids et obésité associés au psoriasis chez l’enfant
• Un début dans l’enfance
o ne prédit pas de la sévérité ultérieure
o n’augmente pas le risque de comorbidités ultérieures
Prévalence
Augustin M.
BJD 2010
Sex-ratio
• Filles : + précoces
Psoriasis = maladie génétique
• Antécédent familial = bon argument diagnostique
Pourc
enta
ge d
’atc
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am
iliaux d
e
psoriasis
. 1
er degré
Mahé E, et al. BJD 2014
-Psocar
Psoriasis de l’enfant et comorbidités … en France
Mahé E, et al. BJD 2014
← 0,18
← 0,009
← 0,001
-Psocar
Resopsocar
• 2 201 patients
• COP : n = 545
• M / F : 1 240 / 961
• Age (moy ET) : 48,7 15,5
Mahé E, et al. Br J Dermatol 2013;169:889-95
Psoriasis en fonction de l’âge
Mahé E, et al. BJD 2014
-Psocar
En faveur du psoriasis• Identifier la lésion élémentaire : plaque « psoriasiforme »
• Zones « bastion »
• Rechercher d’autres localisations
o Peau
o Langue
o Ongles
• Antécédents familiaux
• « Absence » de prurit
• « Test thérapeutique »
• Savoir patienter
Sévère / pas sévère ?
6 ans 1 an
Sévère / pas sévère ?
6 ans 1 an
Critères de sévérité chez l’enfant
• Sévérité = discuter un traitement général
• Critères :
- Formes cliniques sévères
- Retentissement sur les apprentissages
- Désocialisation
+/- scores de sévérité « classiques »
- non validés chez l’enfant
- perso : faits si j’utilise un ttt
systémique
Traitement : pour qui / pour quoi ?
Médecin Enfant
Parent/s
Age de l’enfant
Sexe de l’enfant
Retentissement
Critères de sévérité
Vécu des parents
Enfant « parfait/idéal »
Expérience du médecin
(pédiatrie / psoriasis)
Vécu du médecin
…
Phase d’éducation
• Physiopathologieo « ce n’est pas dans la tête »
• Déculpabiliser
• Évolution de la maladieo Non contagieuse
o Maladie chronique évoluant par poussées
• Traitemento Aucune restriction alimentaire, sportive
ou vaccinale
o Pas de traitement curatif = control des poussées
• Soutien psychologique
Qui utilise quoi ?
-Pso 2013
Traitements locaux
o Emollients
o Acide salicylique
o DC
o Vitamines D
o DC + Vit D
o Vitamine A
o Tacrolimus
• Mots clés
– Emollients : toujours
– Longtemps
– Décroissance douce
– Entretien ?
– Objectifs prédéfinis
– Galénique adaptée
Photothérapies
• Eviter avant 10-12 ans
• UVB +++
• Collège = 10 ans !!!!!!
Traitements systémiques
– Acitrétine +++
– Ciclosporine
– Méthotrexate
– Etanercept
– Autres biothérapies
Centres habitués au
maniement de ces
molécules
Psoriasis en gouttes
Angine Str Autre foyer Str Infect° latente Bactério – ou NF
Antibio +
5-7j (ou +?)
Antibio +
Durée : 3- 4 sem
Antibio ?
Durée ?
Cas du psoriasis en gouttes
www.theoetlespsorianautes.fr
Théo, un petit garçon de 10 ans atteint de psoriasis, se réveille en pleine nuit avec une irrésistible
envie de se gratter.
Il découvre a ses côtés une créature féérique dénommée Mia, habitante d’un monde lointain
nommé Psoria, un monde ou tout le monde a du psoriasis mais n’en souffre pas.
Mia propose à Théo de l’accompagner dans sa vie quotidienne pendant quelques jours pour lui
donner plein d’astuces qui l’aideront à mieux vivre sa maladie.
31
Verrues
DU Dermatologie Infectieuse et
Tropicale 2008
Problématique
• Infection
o Localisée
o Bénigne
o Sans risque de dégénérescence
o Esthétique (retentissement social)
o Rarement de gène fonctionnelle (v. plantaires)
o Spontanément résolutive
Principes de la prise en charge
• Bilan lésionnel
• Message à transmettreo Maladie infectieuse peu contagieuse
o Régression spontanée
o Pas de danger (saignement, cancer)
o Persévérer : 3-6 mois
• Peser le rapport bénéfice / risque du traitement : douleur chez l’enfant ++++
• Pas d'éviction des piscines (verrues plantaires)
Traitements
• Verrues « simples »
o Cryothérapie
• HYPERDOULOUREUX - Inefficacité de l’Emla
• Cures / 1-3 semaines jusqu’à guérison complète
• Objectif : brûlure du 2nd degré = bulle
• Limité à :
o Faible nombre de verrues
o Grand enfant – adultes
• Durée : 5-30 sec / halo givrage : 1-3 mm
• Danger : matrice, visage
• Après décapage au bistouri (V. plantaires)
o Kératolytiques
• Préparations magistrales ou produits commercialisés
• Vaseline salicylée 30-70%
– Destruction
Laser CO2 / EK / chirurgie / curetage / shaving
– Chimiothérapie locale
Bléomycine, 5FU
– Immunothérapie
Sensibilisation (DNCB) / imiquimod (occlusion ?)
– Suggestion +++
Homéopathie / rebouteux / hypnose
Force de conviction …
Abstention ?
Formes sévères / diffuses
• Recherche d’une ID (EV, WHIM)
• Sd WHIM :o Intérêt des gammaglobulines sur les verrues ?
• Chez l’ID : o lien avec le cancer ????????
o Réduire l’ID (sirolimus)
• Moyens : o Locaux
o Généraux :
• RETINOIDES
o Isotrétinoïne, acitrétine
• Cimétidine, interféron, …
DU Dermatologie Infectieuse et
Tropicale 2008
Prévention de la transmission
• Transmission inter-humaine :
o Virus ubiquitaire, maladie bénigne
o Probable sensibilité individuelle (EVER1/2, CXCR4,
polymorphisme de la kinase Jak3, ...)
o Eviction scolaire, piscine … : NON
• Auto-transmission : expliquer les principes
Verrues planes ?
Verrues anales et génitales de l’enfant
Danger : transmission à caractère sexuel
Gale de l’enfant
Estimation (2009) : 328 cas traités / an / 100 000 hab
Epidémie de gale
Bitar A, et al. La gale en France entre 1999 et 2010 : augmentation de l’incidence et implications en santé publique. Ann Dermatol Venereol 2012
Epidémie de gale
Cas de gale en consultation (% des consultations) de 2001 à 2012
Perrot JL et al. JDP 2013
Transmission intra-familiale
• 30% des cas : pas de prurit familial
Boralevi F, et al. Pediatrics 2014
1,4 secondaire intra-familial HCSP 2012
Particularités du nourrisson (< 2 ans)
• Rechute OR : 3.26 [IC 95% : 1.38-7.71]
• Prurit familial OR : 2.47 [IC 95% : 1.04-5.89]
• Localisation plantaire OR : 20.57 [IC 95% : 7.22-58.60]
• Atteinte du cuir chevelu OR : 16.94 [IC 95% : 3.70-77.51]
Boralevi F, et al. Pediatrics 2014
50
Symptomatologie
Incubation 10 jours
Le prurit féroce, insomniant +++
seul signe fonctionnel
Signes cutanés
sillon scabieux
éminence acarienne
nodules scabieux
lésions de grattage +++
Topographie +++
espaces inter-digitaux, poignets, ceintures
zones sexuelles
respecte le dos et le visage
6% des acropustuloses = gale
« Séquelles »
Grands enfants … et parents
Diagnostic
Traitement
• Tout le mondeo Traitement local
o Traitement général
• Linge + environnement (siège auto,
literie, poussette, …) o Anti-acariens
• SIMULTANEMENT
• REPETER
• Revoir à 1 mois
« Causes d’échec du traitements »
o Mauvaise observance :
• absence de traitement du cas index
• absence de traitement des cas contacts (parents séparés)
• non respect de l’application (eczéma, impétigo)
o L’entourage > 4 personnes (0-12 ans – Boralevi F. Pediatrics 2014)
o Non traitement des sièges auto (poussette)
o Utilisation de dermocorticoïdes
o La précarité
o Le jeune âge (moins de 4 ans)
Boralevi F, et al. Pediatrics 2014 ; JDP, SFDP 2014
Traitements
• Avant 15 kgo Traitement local : esdépalléthrine (SPREGAL®, 12 h)
o Préparation magistrale à base de perméthrine (Codexial)
• Après 15 kgo Traitement local : esdépalléthrine (SPREGAL®, 24 h)
• Ivermectine (STROMECTOL®, 200 g / kg)
• +/- association
• Echec « vrai » avant 15 kgo +/- ivermectine (STROMECTOL®, 200 g / kg)
o +/- association
« Deux c’est mieux qu’une »
• Traitement oral ou local
• Car :o Efficacité modérée sur les œufs
o Efficacité de 2 applications > 1 application
• Faire entre J 7 et J 14
Traitement de l’entourage
• Il dépend du degré de proximité avec le cas index et de la forme clinique de gale. La proximité des sujets contacts est répartie en trois cercles :- 1er cercle : les personnes ayant eu un contact cutané prolongé avec un cas (ex. : entourage familial proche, relations sexuelles, soins de nursing…)
- 2e cercle : les personnes vivant ou travaillant dans la même collectivité ;- 3e cercle : les personnes visitant occasionnellement la collectivité, et l’entourage familial des personnes fréquentant régulièrement la collectivité.
• En cas de gale commune, tous les sujets contacts du 1er cercle, même s’ils sont asymptomatiques, doivent être traités.
• En cas de gale hyperkératosique, les sujets contacts du premier cercle, du deuxième cercle et, le cas échéant, ceux du troisième cercle doivent être traités.
HCSP 2012
Guide des conduites à tenir en cas de maladie transmissible dans
une collectivité d’enfants
30 octobre 2014
http://www.sante.gouv.fr/gale.html
Traitement des « séquelles »
DC forts ou très forts
Les poux
Agent pathogène
Pediculus hominis var capitis
hématophage (1-2 repas / j - 30 min, 0,8ml)
10 œufs / j, 1 mois
œuf mort en 10 min à T° > 55°C
marche et nage (+/-)
Epidémiologie
contamination directe (peau - peau)
indirecte (brosse, écharpes …)
maladie « familiale »
recrudescence
touche
enfants scolarisés (+ entourage),
institutions autres, vagabonds ...
précarité
Symptomatologie
Prurit cuir chevelu, barbe
permanent
seul signe fonctionnel
Signes cutanés
lentes, poux
Formes impétiginisées
Formes eczématisées (occipital)
Clinique
Moyens diagnostiques
• = clinique +++
• examen direct : lentes
Traitement
• Prise en charge GLOBALE +++
o toute la famille (l’école) simultanément
o formes adultes + lentes : répéter ttt à J7
• Traitements locaux (non lenticides)
o lindane (Scabecid®, Alentax®, Elenlol®)
o malation (Prioderm®)
o pyréthrines et pyréthrinoïde (Marie-Rose
suractivée®, Para spécial poux®, Hégor anti-
poux®, Para plus®, Item antipoux®, Sprégal®...)
• Stromectol