DU et Capacité « médecin coordonnateur en EHPAD »

Le 15 décembre 2010

Katy Jarny

Responsable Conseil & Formation

Le secteur des EHPADDéfinition, évolution et organisation

2

- I -

Les différentes formules d’hébergement

3

Les différentes formules d’hébergement

EHPADEtablissement d’hébergement

pour personnes âgées dépendantes

Code de l’Action Sociale et Familiale

– Convention tripartite : financement Assurance maladie (dotation soins allouée par l’ARS et financement du conseil général par le biais de l’APA en établissement)

– Présence d’un médecin coordonnateur– Cahier des charges de 1999

4

Les différentes formules d’hébergement

EHPAEtablissement d’hébergement

pour personnes âgéesex « foyer-logement »

Code de l’Action Sociale et Familiale

– GMP <300– Simple financement du conseil général (APA à domicile)– Pas d’équipe médicalisée– Autonomie et libre organisation de l’accompagnement

5

Les différentes formules d’hébergement

Résidence servicesRésidences seniors

Champ du droit privé

– Simple location de logement– Possibilité de services mais pas d’obligation– Pas de recherches d’information sur le niveau d’autonomie de la

personne accueillie

6

Les formules « alternatives »

L’hébergement temporaire

Code de l’Action Sociale et Familiale

– Pratiqué au sein d’établissements dédiés à cette formule ou intégré au sein des EHPAD / EHPA

– Durée de séjour inférieure à 3 mois– Projet spécifique : accompagnement psychologique, localisation

au sein de la résidence, aide au retour à domicile– Formule peu rentable pour les gestionnaires mais qui permet

d’améliorer la commercialisation des établissements

7

Les formules « alternatives »

L’accueil de jour

Code de l’Action Sociale et Familiale

– Pratiqué au sein de structures dédiées à cette formule ou intégréau sein des EHPAD

– Dispositif médicalisé destiné aux personnes âgées souffrant des premiers troubles démentiels

– Projet spécifique : accompagnement psychologique, projet architectural, projet d’activités

– Dispositif encore peu viable économiquement

8

Les formules « alternatives »

Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD)

Code de l’Action Sociale et Familiale

– Interventions sur prescriptions médicales– Soins de nursing réalisés par des aides soignants et des AMP– Encadrement et coordination par un infirmier référent– Dispositif financé par une dotation annuelle de l’assurance

maladie

9

Les formules « alternatives »

Le services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD)

Code de l’Action Sociale et Familialeet/ou Code du Travail

– Interventions sur demande– Accompagnement aux actes de la vie quotidienne réalisés par

des auxiliaires de vie ou agents qualifiés– Le secteur des services à la personne connaît une forte

croissance, notamment grâce au Plan Borloo, mais est très hétérogène

10

- II -

Le marché des Ehpad

11

Combien d’établissements ?

Nbre d’établissements

MDR 6 500

FL 3 000

USLD 1 100

… Soit 10 600 au total

Combien de personnes hébergées ?

Répartition par statuts juridiques

14 %92.100Commercial

25 %167.600Associatif

61 %408.800Public

En %Nbre de résidents

60% des résidents hébergés dans le secteur public

Les taux d’équipement

Taux d’équipement =nombre de lits pour personnes âgées /1.000 personnes âgées de + de 75 ans

1996 : 1662002 : 1512004 : 1402006 : 123

soit – 43 points en 10 ans

16

Le paysage des EHPAD : l’évolution quantitative

Nombre de places autorisées par an

– PSGA: 5 000 places d’EHPAD par an – Circulaire budgétaire 2009: 7500 places– PLFSS 2011 : 3700 places

Nombre d’établissements conventionnés

– Au 31 décembre 2007 : sur 560 000 susceptibles d’être conventionnées, 513 673 l’étaient (soit 92%)

– 1 384 CT de 1ère génération sont arrivées àéchéance au 31 décembre 2007

17

Le paysage des EHPAD : l’évolution qualitative

• Diminution du nombre de lits d’USLD, au profit d’un transfert de ces lits dans le champ médico-social.

• Quasiment plus de création de foyer-logements.

Toutes les créations de places nouvelles portent essentiellement sur les EHPAD

(…et le domicile… et les résidences services !)

18

Les établissements publics

• Etablissement public hospitalier

• Etablissement public autonome

• Etablissement public géré par un CCAS

19

Les établissements privés

• Etablissement privé à but non lucratif(Association, Fondation, Congrégation…)

• Etablissement privé commercial(Groupe, Indépendant…)

20

Les groupes associatifsMMR n°98 – Février 2007

21

1. Une concentration- Mais moins accentuée que dans le secteur commercial.- Il s’agit plus de regroupements: nécessité de se doter de

« super structures » pour rationaliser la gestion.

2. L’associatif au secours du publicAssociations qui prennent en gestion ou acquièrent des établissements anciennement gérés par les communes.

3. La diversification et l’innovation- Avantage culturel sur le secteur commercial: ne se cantonne pasqu’aux EHPAD. - Secteur pionnier sur différents modes de prise en charge.

Les grandes tendances du secteur associatif

22

1. Un double mouvement : des « gros » groupes commerciaux poursuivent leur croissance et la multiplication de petites entités de moins de 10 établissements.

2. Un secteur très dynamique: principal moteur de création de places nouvelles.

Les grandes tendances des groupes commerciaux

23

Le TOP 15 des groupes commerciauxMMR n°127 – Janvier 2010

24

Le TOP 15 des groupes commerciauxMMR n°127 – Janvier 2010

25

Evolution de la capacité

des 15 premiers groupes privés commerciaux

010

000

2000

0

3000

0

4000

0

5000

0

6000

0

7000

0

1998 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Soit en 10 ans:une augmentation

du nombre de lits de + 175%.

Et depuis 2006, parmi les 20 premiers

groupes commerciaux: + 107 établissements

+ 8 073 lits

Les groupes commerciaux

26

Le secteur privé commercial doit faire face à des défis majeurs:

1. Leur capacité de développement limitée par le nombre de places autorisées par an

→ amène à trouver d’autres champs pour se développer:

- L’étranger- Le sanitaire- Le domicile

Les groupes commerciaux

27

2. Le créneau de clientèle

→ secteur essentiellement implanté en zone urbaine, pour une clientèle relativement aisée et des établissements non habilités à l’aide sociale (ou très partiellement).

3. Juguler la hausse des prix d’acquisition

→ envol des prix d’établissements indépendants.

Les groupes commerciaux

28

Conclusion

• Une multitude de petits groupes qui émergent.

• Quel est le moyen de se développer en France?

– Cession d’établissements indépendants à des groupes

– Évolution des procédures de demande de création d’EHPAD → développement des appels à projet

29

- III -La réforme de la tarification

des EHPAD

30

Les caractéristiques de l’ancien système

Un mode de financement non lié à l’état des personnes..

– Aucun mesure de la dépendance– Des dotations forfaitaires non liés à l’état des

personnes mais au statut de l’établissement– Un enchevêtrement des responsabilités = des soins

non remboursés, des sections non étanches– Une absence totale d’évaluation de la qualité– Une contractualisation non automatique avec les

pouvoirs publics : Pas de contractualisation si « non HAS-non SCM »

Une réforme qui corrige les défautsde l’ancien système

– La création d’un indicateur de mesure : le GIR– Un financement lié au GMP– Une tarification ternaire censée clarifier la

compétence de chaque financeur– Objectifs de qualité définis dans la convention

tripartite– Publication d’un cahier des charges– Évaluation interne et externe : loi 2002-02

Les textes fondateurs

• L’article 23 de la loi du 24 janvier 1997• Le décret n°99-316 d’avril 1999 relatif aux modalités

de tarification et de financement des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes.

• Le décret n°99-317 d’avril 1999 relatif à la gestion budgétaire et comptable des EHPAD, modifié par les décrets 2001-388 du 4 mai 2001

• L’arrêté du 26 avril 1999, véritable fil rouge qui détermine le contenu de la convention tripartite et les modalités de calcul des tarifs soins

Les textes fondateurs

… et la loi du 2 janvier 2002

rénovant l’action sociale qui insiste sur la qualité et réaffirme le cadre contractuel avec les partenaires

Elle recentre l’usager au cœur du système– Droit à l’information (livret d’accueil,…)– Droit de représentation (conseil de la vie sociale,…)

34

La section hébergement

L'ensemble des prestations d'administration générale, d'accueil hôtelier, de restauration, d'entretien et d'animation de la vie sociale de l'établissement qui ne sont pas liées à l'état de dépendance des personnes accueillies.

Les charges de cette section déterminent le prix de journée hébergement, payé par le résident et sa famille

Tarif fixé librement par les structuresnon habilitées à l’aide sociale

35

La section dépendance

L'ensemble des prestations d'aide et de surveillance nécessaires àl'accomplissement des actes essentiels de la vie, qui ne sont pas liées aux soins que la personne âgée est susceptible de recevoir.

Les charges de cette section déterminent un tarif selon le niveau de dépendance des résidents. Il est facturé à la personne âgée, mais est partiellement pris en charge par le biais de l’APA

Négociation avec le Conseil Général

36

La section dépendance

Trois tarifs « dépendance » :

• Tarif GIR 1-2• Tarif GIR 3-4• Tarif GIR 5-6 : le ticket modérateur (pas de prise en charge par l’APA)

37

La section « soins »

Les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques des personnes résidant dans l'établissement ainsi que les prestations paramédicales correspondant aux soins liées à l'état de dépendance des personnes accueillies.

Les charges de cette section sont entièrement couvertes par une dotation de l’Assurance Maladie, dans le cadre d’une enveloppe limitative

Négociation avec l’ARS

38

Ce tarif n’est jamais facturé au résident

Il s’agit d’un versement par l’assurance maladie

par douzième en contrepartie des charges inhérentes à la section soins.

On parle de « dotation » soins !

39

• Recours à des « formules de calcul »explicitées dans des circulaires nationales

• Intégration d’indicateurs de dépendance et de soins requis pour assurer la convergence tarifaire (PMP et GMP)

• Intégration d’une valeur du point selon la configuration de l’établissement :– Avec ou sans pharmacie à usage intérieur (PUI)– En tarif global ou partiel

Le calcul de la dotation soins

40

Le choix de l’option tarifaire

Le tarif global :– Rémunérations des

médecins généralistes libéraux

– Rémunérations des auxiliaires médicaux libéraux

– Examens de biologie et de radiologie autre que ceux nécessitant recours à équipement lourd

Le tarif partiel :

– ne comprend ni les examens ni les charges de personnels décrites ci-dessus

– mais celles relatives au médecin coordonnateur et aux infirmières libérales

41

Le contenu des sections tarifaires

CHARGES D’EXPLOITATION

COURANTE

HEBERGEMENT DEPENDANCE SOINS

Fournitures hôtelières 70 % 30%

Couches et alèses 100%

Fournitures médicales & petit

matériel médical

100%

Sous-traitance et

Maintenance médicale

100%

Produits d’entretien 70% 30%

Blanchissage et nettoyage

extérieur

70% 30%

Amortissement Selon

investissements

Selon investissements Selon investissements

42

CHARGES DE PERSONNEL HEBERGEMENT DEPENDANCE SOINS

Direction, Administration 100%

Cuisine, services généraux 100%

Animation 100%

ASH 70% 30%

Psychologue 100%

AS /AMP 30% 70%

IDE 100%

Auxiliaires médicaux 100%

Pharmacien 100%

Médecin coordonnateur 100%

43

- IV -L’organisation et la

gouvernance du secteurdes EHPAD

44

Les Conseils Généraux

Principales compétences :• Autorisation des équipements • Aide sociale + APA• Tarification des Etablissements et Services• Mission d’inspection et de contrôle• Gestion des CLIC• Gestion des CODERPA

45

2004/2005 : création de la C.N.S.A.

• Financer les aides en faveur des personnes âgées dépendantes et des personnes handicapées

• Garantir l’égalité de traitement sur tout le territoire

• Assurer une mission d’expertise, d’information et d’animation pour suivre la qualité du service rendu aux personnes

2009 : la loi HPST et la création des ARS

Rappel des objectifs de la loi HPST :

• Améliorer le système de soins• Fluidifier le parcours du patient• Faciliter les restructurations hospitalières

En décloisonnant Sanitaire/médico-social / Médecine de ville et en créant une instance régionale unique :

« l’Agence Régionale de Santé »

47

2009 : la loi HPST et la création des ARS

• Regroupent les compétences des DRASS, DDASS, CRAM et URCAM (pour partie)

• Organisées en délégations départementales

• Principales compétences :– L’autorisation des EHPAD, des SSIAD et des USLD– L’élaboration du PRIAC– La distribution des enveloppes régionales de la CNSA– La gestion des appels à projets

48

Depuis 2008… la recherche de l’efficience…

- La pression pour la convergence tarifaire- La réintroduction de nouveaux dispositifs médicaux

dans le budget des EHPAD- L’expérimentation de la réintroduction des

médicaments…- L’incitation au regroupement (GCSMSM et CPOM)- L’incitation au passage au tarif global

49

… et d’une meilleure organisation des soins…

Le médecin coordonnateur

au cœur des préoccupations !

- Un projet de décret sur le temps de travail- Un projet de décret sur la commission de

coordination gériatrique- Un projet de décret sur la relation médecin

libéral/EHPAD

50

… confrontée à quelques limites…

- Le ralentissement de la validation des coupes PATHOS et du renouvellement des conventions tripartites

- Stand-by sur le passage au tarif global- Quelle place pour le duo directeur/médecin co ?

51

Merci de votre attention !

Katy Jarny

Responsable du Pôle Conseil & Formationkaty.jarny@ehpa.fr

EHPA Presse, Conseil & Formation

Le Mensuel des Maisons de Retraite

Le Journal du Médecin Coordonnateur

Le Journal des Services à Domicile

55 bis Rue de Lyon – 75012 Pariswww.ehpa.fr - Tél. : 01.40.21.72.11