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Lesevragetabagiquedanslecancerbronchique
DrA.M.Ruppert
Unitédetabacologie,ServicedepneumologieHôpitalTenon,APHP,Paris
EpidémiologieduTabac
EnFrance:-29%defumeursquoKdiens
(31%chezleshommeset29%chezlesfemmes)
-plusde80000décèsliésautabacdont30.000parcancer
bronchique
INPES, Hill C et al., Rev Prat 2012 INCA
Etudedesmédecinsgénéralistes
• EtudeparquesKonnairedeshabitudestabagiqueschez34.431médecinsgénéralistesen1951,puisrégulièrement
• Registredetouslesdécèsde1951à2001
hXp://www.deathsfromsmoking.netAccessedMarch2008.
ConsommaKondutabacetmortalitéparcancerdupoumon
1900 1920 1940 1960 1980 2000 USA:
Cigare2esperadu
ltpe
rday
10
5
0
lungcancer
lungcancer
cigare2econsump@on +
Lungcancerdeathsperm
illionperyear
0
500
1,000
hXp://www.deathsfromsmoking.netAccessedMarch2008.
Arrêtdutabacàl’âgede40ans
R.Doll.BMJ2004:328;1519hXp://www.deathsfromsmoking.netAccessedMarch2008.
Arrêtdutabacetrisquedecancerbronchique
CumulaKveriskatUKmale1990rates.BMJ2000;321:323-9hXp://www.deathsfromsmoking.netAccessedMarch2008.
%deadfrom
lungcan
cer
Stoppedage50:6%
Stoppedage30:2%
Neversmoked:<1%
15
10
5
0
45 55 65 75 Age
Con@nuedsmoking:16%deadfromlungcancer
TabacetCancerbronchique
Arrêtdutabac:- mesurelaplusefficacepourlimiterl’épidémieducancerbronchique- indiquéencasdecancerbronchique,quelquesoitlestade
Hill C et al., Rev Prat 2012
Trop tard?
Bénéficesdel’arrêt
24h DiminuKondurisqued’infarctusdumyocarde
COdansl’airexpiré<6ppm
72heures Améliora@ondeladyspnée,delaconges@onsinusale
1à3Mois AmélioraKondugoûtetdel’odoratRéduc@ondesinfec@onsORLetbronchiques
3semaines encombrementbronchique
1à9mois ,fa@gue,Croissanceciliaire,producKonnormaledemucus.
www.cancer.org/docroot/SPC/content/SPC_1_When_Smokers_Quit.asp
Baser S et al., Chest 2006
Etudedanslecancerbronchique
Sarna S et al., J clin oncol 2002
• AmélioraKonduPerformansstatuts
• AmélioraKondesfoncKonscogniKvesavecmeilleureesKmedesoi
Garces YI et al., Chest 2004 Balduyck B et al., European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2011
Etudesurlaqualitédeviedanslecancerbronchique
Chimiothérapie• Plusgrandechimiorésistance?
effetanKapoptoKquedelanicoKnesurleslésionsinduitesparleCisplaKne
• AltéraKondumétabolismedesdroguesnotammentcellespassantparleCYPP450:Irinotecan• EffetmitogèneetproangiogéniquedelanicoKne?
Tabacettraitement
Schaal C,Mol Cancer Research 2013 Maouche K, PNAS 2013
Dasquota Pet al., PNAS 2006
Van der Bol, JCO 2007
TKIdel’EGFR:• ProbabilitédemutaKonnon-fumeurs>fumeurs/ex-fumeurs>fumeurs• Réponsemoindreen2ièmelignedanslesCBNPCsitabacacKfHypothèse:interacKonentrel’erloKnibetleCYP450Placedel’escaladededose?
Immunothérapie:• Efficacité:fumeurs,ras,mutaKons
D’Angelo SP et al, J clin oncol 2006 Pham D et al, J clin oncol 2006
Pourquoiobtenirlesevragetabagique?
• Améliorerlaqualitédevie
• Améliorerl’efficacitédestraitements
• RéducKondesrisquesopératoires
Impactpéri-opératoireetTabac
Conférence d’expert 2004 Thomsen T et al, Cochrane 2014
- AugmentaKondelamorbiditéà ComplicaKonsgénérales:Coronariennes:RRde3Respiratoires:RRde1,71InfecKeuses:RRde2,02à2,86à ComplicaKonschirurgicales:ComplicaKonsdecicatrisaKons:RRde2,4ComplicaKonsinfecKeusesdelacicatrice:12%vs2%LâchagesdesuturedigesKvesetdefistules:RRde3,18Risquedethrombosevasculaire:RRde3,09
Impactdel’arrêtdutabacetcomplicaKonspéri-opératoires
Thomsen T et al, Cochrane 2014
ImpactpronosKc:danslesstadeslocalisés
Sardari Nia P et al., Lung Cancer 2005Fox JL et al., Lung Cancer 2004
PoursuiteduTabac:FacteurdemauvaispronosKc
Chirurgie Radiothérapie
EffetdelapoursuitedutabacsurlepronosKc
Parsons A et al, BMJ 2010
…etdanslesstadesIV?Base de données NCCN
Ferketich AK et al., Cancer 2013
• Tabac: effet pronostic défavorable, surtout chez les
<55 ans • Facteurs confondants:
Mutation RAS?
PourquoiobtenirlesevragetabagiquedanslecancerbronchiquemétastaKque?
• MoKvaKons:– améliorelaqualitédevie– améliorel’efficacitéetlatolérancedestraitements– améliorelasurviedanslesstadeslocalisés
àpriseenchargesevragetabagiquequelquesoitlestade(ACCP:recommandaKondegrade1C)
Warren GW et al., J tho oncol 2013
Etatactuel:enquêteIASLC
Warren GW et al., J tho oncol 2013
Etatactuel:enquêteIASLC
CommentaiderlespaKentsàs’arrêterdefumer?
ConsultaKondetabacologieuniquementacceptépar30%à50%desfumeurs
Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999
Lesdifférentsétapesdusevrage
1. Prisededécision
2. Sevragetabagique
3. MainKendusevrage
Dépendancepsychologique PlaisirAn)-stressAn)dépresseurAnorexigène(coupe-faim)
Subs@tutsnico@niques ThérapiesComportementalesetCogni@vesExercicephysiqueRelaxa@on
EnvieetBesoindeFUMER d’aprèsHJAubin,G.Lagrue,P.Dupont
Besoinphysique Dépendance Comportementale
Varénicline Bupropion
Ec-ig
Méta-analyseCochranedesessaisdesubsKtuKonnicoKnique
NicoKnereplacementtherapyforsmokingcessaKon,CochraneDatabaseofSystemaKcReviews2012
TestdeFagerström
1.Combiendetempsaprèsvotreréveilfumez-vousvotrepremièrecigare2e?Dansles5premièresminutes π3Entre6et30minutes π2Entre31et60minutes π1Après60minutes π0
2.Trouvez-vousdifficiledes’abstenirdefumerdanslesendroitsoùc'estinterdit?Oui π1
Non π0
3.Aquellecigare2edelajournéevoussera-t-illeplusdifficilederenoncer? LapremièrelemaKn π1N’importequelleautre π0
4.Combiendecigare2esfumez-vousparjour? 10oumoins π011à20 π121à30 π231ouplus π3
5.Fumez-vousàunrythmeplussoutenulema@nquel’après-midi? Oui π1Non π0
6.Fumez-vouslorsquevousêtesmaladeetquevousdevezresteraulitpresquetoutelajournée? Oui π1Non π0
…dépendance?0-2pas3-4faible5-6moyenne7-10forteoutrèsforte
TESTduCOdansl’airexpiré
Troublesneurologiques
Groscigares
1paquetcigareXes
5ppm0ppm
80ppm
50ppm35ppm
10ppm8,5ppm
LimiteinhalaKoncigareXes
concentra)onenppm(par)esparmillion)
LimitepolluKonvilles
Déclenchementalerteparkings
Fumeurpassif
Nonfumeur
LesdifférentssubsKtutsnicoKniques
PrixlibreenpharmacieForfaitde150euros/anrembourséparlasécuritésociale
Emplacementàchangertouslesjours
Adapterlaposologieàchacun
• enviedefumer• irritabilité• grignotage
Sous-dosageInconfort
Risquederefumer
Sur-dosageDiminuerlessubsKtuts
Bondosage
• pasd’enviedefumer
• nausées• tachycardie• céphalées
OFT
MÉTHODE
CONSULTATION D’ANESTHÉSIE INITIATION D’UNE SUBSTITUTION NICOTINIQUE
en vue d’une intervention chirurgicale chez un patient fumeur
Evaluation rapide de la dépendance avec le mini Fagerström:
ü Combien de temps après le réveil fumez-vous votre première cigarette?
ü Combien de cigarettes fumez-vous par jour?
Ce traitement initial peut s’avérer mal adapté aux besoins du patient. La réévaluation par l’équipe de tabacologie est nécessaire,
avant et/ou pendant l’hospitalisation (poste 1-7847).
ü Diminuer le risque de complications périopératoires dues au tabac
ü Soulager le manque
ü Augmenter la motivation à l’arrêt
FUME <10cig/J 11à20cig/j >21cig/j
>30mnaprèsleréveil
AbstenKonou
Formesorales1,5ou2mg
Patch14mget
Formesorales1,5ou2mg
Patch21mget
Formesorales4mg<30mn
aprèsleréveilFormesorales1,5ou2mg
OBJECTIFS
Lavarénicline(Champix*)
• agonisteparKeldurécepteurnicoKniqueα4β2,responsabledeladépendanceàlanicoKne
• soulagelessymptômesdesevragedenicoKneetbloquelesenvies
• Résultats:
MoolgavkarSH,JNCI2012Jorenby,D.E.etal.JAMA2006.
Objectif secondaire: efficacité
Objectif primaire: complications psychiatriques
Remboursement Champix AMM: « sevrage tabagique, après échec des substituts nicotiniques chez les adultes ayant une forte dépendance au tabac avec un score au test de Fagerström ≥ à 7 »
Peudedonnéesdanslecancerbronchique
Varénicline
– 1330paKentsavecCBscreené,116paKentséligiblesdont49(42%)sontinclusdansl’étude
• Groupecontrôle:n=17• GroupeintervenKonnel:n=32
– Résultats:• absKnenceà12semaines34%vs14%
Park ER et al, J Thorac Onccol. 2011
Placedelae-cigareXe?
La fumée tue Pas de fumée
Efficacitédel’e-cigare2e
Outcomes Illustra@vecompara@verisks*(95%CI) Rela@veeffect(95%CI)
NoofPar@cipants(studies)
Qualityoftheevidence(GRADE)
Assumedrisk1 Correspondingrisk
Control Electroniccigare2es
Cessa@on:Nico@neECversusnico@nereplacementtherapyassessedwithexhaledCOFollow-up:6months
58per1000 73per1000(39to135)
RR1.26(0.68to2.34)
584(1study)
⊕⊝⊝⊝verylow3,5
Reduc@on:Nico@neECversusnico@nereplacementtherapyproporKonofparKcipantswhoachieved≥50%reducKoninbaselinecigareXeconsumpKonFollow-up:6months
435per1000 614per1000(522to727)
RR1.41(1.20to1.67)
546(1study)
⊕⊝⊝⊝verylow3,5
Mc Robbie H, Bullen C et al. Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction. The Cochrane Collaboration, 2014.
TOXICITE Très faible par rapport au tabac
Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction
1. Efficacité supérieure de l’e-cigarette avec nicotine que sans nicotine
2. Pas de conclusion sur l’efficacité > de l’e-cigarette par rapport aux substituts nicotiniques sur l’arrêt ou la réduction du tabac
3. Pas de toxicité sévère décrite à court terme 4. Niveau de preuve faible
Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999
Lesdifférentsétapesdusevrage
1. Prisededécision
2. Sevragetabagique
3. MainKendusevrage
Lesfacteursassociésàunéchec
Poids
Co-addiction: Alcool cannabis
Tabagisme passif (domicile)
Anxiodépression
ATCD psychiatriques
Convivialité
ENG L et al, J clin oncol 2014
Conclusions:Sevragetabagique
• MoKvaKons:– réduitlescomplicaKonspéri-opératoires– améliorelaqualitédevie– améliorelasurvie
• Moyens:– InformaKons– SubsKtutsnicoKniques,varenicline,e-cigareXe– ConsultaKondetabacologie
Deuxétudesavecunimpactmajeur…
Impactdel’arrêtdutabacetcomplicaKonspéri-opératoires
Thomsen T et al, Cochrane 2014
Moller AM et al., Lancet 2002
60% vs 6%
Arrêt Tabac:chirurgie
28%
Etude danoise publiée en 2002
Moller AM et al., Lancet 2002 Villebro et al,Clin Respir J, 2008
Etude suédoise publiée en 2008
LindstromD et al., Annals of surgery 2008
49%
35% vs 2%
Arrêt Tabac:chirurgie
LindstromD et al., Annals of surgery 2008
Quandfaut-ilarrêterdefumer?
Mills E et al., American Journal of medicine 2011
LescomplicaKonspulmonairesetlestatuttabagique
Barreraetal.,Chest2005
• AugmentaKondescomplicaKonspostopératoireschezlefumeuretduréed’hospitalisaKon
• ArrêtimpéraKfaumoins8joursavantl’intervenKonetsipossibleunmoisavant
Letauxdesevrageà1anEtude danoise publiée en 2002
Villebro et al,Clin Respir J, 2008
Taux de sevrage à 1 an: 22% vs 3%,P < 0.01
Etude suédoise publiée en 2009 Taux de sevrage à 1 an: 33% vs 15%,P < 0.03
LindstromD et al, Anesthesia 2009