TABAC ET ARTERETABAC ET ARTEREROLE DETERMINANT DU MEDECIN VASCULAIREROLE DETERMINANT DU MEDECIN VASCULAIRE

Roger MoyouRoger Moyou--MogoMogoMédecin vasculaire Médecin vasculaire TabacologueTabacologueTabacologueTabacologueCergyCergy--Pontoise Pontoise roger.moyouroger.moyou--mogo@orange.frmogo@orange.fr

•••••••• Quel estl'impact du tabagismedans les maladies cardiovasculaires ?

•••••••• Quelssont lesbénéficescardiovasculaires

ROLE DETERMINANT DU MEDECIN ROLE DETERMINANT DU MEDECIN VASCULAIREVASCULAIRE

CHEZ LE PATIENT TABAGIQUECHEZ LE PATIENT TABAGIQUE

•••••••• Quelssont lesbénéficescardiovasculairesà attendrede l'arrêt du tabac ?

•••••••• Comment le médecin vasculaire peut-ilplus s'investir dans le sevrage tabagique ?

OBJECTIFS

• Face à un patient fumeur:– Ne pas nuire.

– Etre utile.– Etre utile.

– Etre efficace.

– Sans perdre du temps pendant une consultation de médecine vasculaire.

MORTALITE ATTRIBUABLE AU TABAGISMEMORTALITE ATTRIBUABLE AU TABAGISME

HommesHommes FemmesFemmes3030--69 ans69 ans > 70 ans> 70 ans 3030--69 ans69 ans > 70 ans> 70 ans

Mortalité totaleMortalité totale 19%19% 18%18% 5%5% 5%5%4 833 0004 833 000 2 280 000 1 556 0002 280 000 1 556 000 410 000410 000 587 000587 000

K poumonK poumon 77%77% 82%82% 44%44% 54%54%848 000848 000

Cardio vascCardio vasc 24%24% 12%12% 6%6% 4%4%1 690 0001 690 000 848 000848 000 476 000476 000 143 000 223 000143 000 223 000

Ezzati M, Lopez AD. Lancet 2003: 362: 847Ezzati M, Lopez AD. Lancet 2003: 362: 847--5252

AOMI et tabac

• Depuis 1911.

• Claudication intermittente X 6 chez les • Claudication intermittente X 6 chez les gros fumeurs.

Erb W. Munch Med Wochenschr 1911;2:2487.

AOMI et Tabac

• Principal FDR d’AOMI.– RR AOMI >> coronaires et artères cérébrales (TASC)

• 50% à 78% des AOMI sont attribuables au tabac. Willigendael E.M & al. J Vasc Surg 2004; 40:1158-65

AOMI et tabac

• AOMI se déclare 10 ans plus tôt chez le fumeur.• À risque identique.

• Le taux d’amputation est X 2.

• Risque d ’occlusion postopératoire des pontages aorto-fémoraux X 3.3.

• Taux de perméabilité à 5 ans des pontages sous inguinaux est divisé par 2.

• Le taux de mortalité peri-opératoire x 5 par rapport aux patients non-fumeurs.

• Risque de coronaropathie x 4.

TASC. J Vasc Surg 2000;31(suppl)S1-28

UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIERUN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER

•••• Frappe tôtFrappe tôt,, responsable essentiel et souvent isolé des accidents responsable essentiel et souvent isolé des accidents coronaires aigus du sujet jeunecoronaires aigus du sujet jeune

•••• Intervient Intervient sans véritable seuilsans véritable seuilni d’intensité, ni d’intensité, ni de durée de consommation, ni de durée de consommation, ni de durée de consommation, ni de durée de consommation,

compte tenu des mécanismes mis en causecompte tenu des mécanismes mis en causedominés par le dominés par le spasme spasme et la et la thrombosethrombose,,véritables starters des accidents coronairesvéritables starters des accidents coronairesaigusaigus

INTERHEART: relation entre le nombre de cigarettes fumées par jour et le risque d’infarctus du myocarde

ODDS RATIO 99% IC

16

8

44

2

1

0 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-40 >40

Nombre de cigarettes fumées par jour

OR for current smokers = 2.95 (95% CI 2.77–3.14)OR

(95%CI)

Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647––5858.

Risk of AMI associated with type of tobacco used

Filter Non filter Beedies Pipes,Cigares

ChewChew

+Smoke

Never

«« …La consomation …La consomation de chicha augmente le de chicha augmente le risque d’IDM, avec unrisque d’IDM, avec un

OR of 2.16 OR of 2.16

(95% CI 1.06(95% CI 1.06––4.39)4.39)»»

Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647––5858.

TABAGISME PASSIF ET RISQUE CORONAIRETABAGISME PASSIF ET RISQUE CORONAIRE

Effets sur le système cardiovasculaire Effets sur le système cardiovasculaire beaucoup plus importants beaucoup plus importants que ceux attendus de la comparaison que ceux attendus de la comparaison de l’exposition relative de l’exposition relative

Méta analyse: augmentation de 31% Méta analyse: augmentation de 31% du risque de cardiopathie ischémique du risque de cardiopathie ischémique

(RR IC 95% 1,21 à 1,41)* (RR IC 95% 1,21 à 1,41)* Barnoya J, Glantz SABarnoya J, Glantz SA

Circulation 2005; 111: 2684Circulation 2005; 111: 2684--9898

de l’exposition relative de l’exposition relative des fumeurs actifs et passifsdes fumeurs actifs et passifs

UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIERUN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER

•••• Frappe tôtFrappe tôt,, responsable essentiel et souvent isolé des accidents responsable essentiel et souvent isolé des accidents coronaires aigus du sujet jeunecoronaires aigus du sujet jeune

•••••••• Intervient Intervient sans véritable seuilsans véritable seuilni d’intensité, ni de durée deni d’intensité, ni de durée deconsommation, compte tenu des mécanismes mis en cause qui sont dominés par consommation, compte tenu des mécanismes mis en cause qui sont dominés par le le spasme spasme et la et la thrombosethrombose, véritables starters des accidents coronaires aigus, véritables starters des accidents coronaires aigus

•••••••• Dont la correction, Dont la correction, en l’occurrence l’arrêt total, en l’occurrence l’arrêt total,

peut être peut être rapidement efficacerapidement efficaceavec le avec le meilleur rapport coût/bénéficemeilleur rapport coût/bénéficeparmi les parmi les actions de prévention cardiovasculaireactions de prévention cardiovasculaire

Baisse de la mortalité coronaire Baisse de la mortalité coronaire attribuable à la modification des facteurs de risqueattribuable à la modification des facteurs de risque

en Grande Bretagne et au Pays de Galles en Grande Bretagne et au Pays de Galles entre 1981 et 2000entre 1981 et 2000

P I

PIIPI=83%

TABACTABAC

Unal B, Critchley JA, Capewell S. BMJ 2005;331;614-19

PII=17%

BENEFICE EN PREVENTION SECONDAIREBENEFICE EN PREVENTION SECONDAIRE

• • Suivi de patients Suivi de patients après infarctus du myocardeaprès infarctus du myocardeDécès Décès -- 50% chez les fumeurs sevrés50% chez les fumeurs sevrés

Aberg A et al. Br Heart J 1983; 49:416Aberg A et al. Br Heart J 1983; 49:416--2222

• • Après pontageAprès pontage

Risque deRisque deréintervention X 2,5réintervention X 2,5 à un an chez les fumeurs à un an chez les fumeurs Voors AA et al Voors AA et al Circulation 1996; 93: 42Circulation 1996; 93: 42--77

•• Après angioplastieAprès angioplastie

Risque dRisque d ’’IDMIDM et de décès X 1,4et de décès X 1,4à 4,5 ans chez les à 4,5 ans chez les fumeurs fumeurs Hasdai D et alHasdai D et al N Engl J Med 1997; 336: 755N Engl J Med 1997; 336: 755--6161

•• Après infarctusAprès infarctus

Risque deRisque dedécès par troubles du rythmedécès par troubles du rythme est augmentéest augmentéchez les fumeurs chez les fumeurs Peters W et al Peters W et al J Am Coll Cardiol 1995; 26:1287-92

REDUCTION DU RISQUE DE DECES REDUCTION DU RISQUE DE DECES LIEE AU SEVRAGELIEE AU SEVRAGE

CHEZ LES PATIENTS CORONARIENSCHEZ LES PATIENTS CORONARIENS

Meta analyse de 20 études de 1978 à 2000Meta analyse de 20 études de 1978 à 2000•••••••• 12603 Fumeurs12603 Fumeurs•••••••• suivi de 3 à 7 anssuivi de 3 à 7 ans

SevrésSevrés Non SevrésNon SevrésSevrésSevrés Non SevrésNon Sevrésnbnb décèsdécès nbnb décèsdécès

56595659 10441044 69446944 18841884

18,4%18,4% 27,1%27,1%RR (IC 95%)RR (IC 95%)

0,64 (0,580,64 (0,58--0,71)0,71)Critchley JA, Capewell S JAMA 2003: 290: 86Critchley JA, Capewell S JAMA 2003: 290: 86--9797

AOMI et tabac BENEFICE DU SEVRAGE

• Diminution de douleur au repos.

• Augmentation de 50 % du PM.

• Diminution du taux d ’intervention chirurgicale de 3 à 4 fois.• Diminution du taux de mortalité péri-opératoire.

• Le pourcentage d ’IDM est 4 à 5 fois plus faibles.

• Le taux de mortalité à 10 ans, est 4 fois moins important par rapport aux patients fumeurs.

TASC. J Vasc Surg 2000;31(suppl)S1-28

ARRET DE LA CONSOMMATION DE ARRET DE LA CONSOMMATION DE TABACTABAC

Bénéfice rapideBénéfice rapide

-- action sur la vasomotricité coronaireaction sur la vasomotricité coronaire-- action sur la vasomotricité coronaireaction sur la vasomotricité coronaire

-- action sur la thromboseaction sur la thrombose

EFFET SUR LA SURVIE D’UN SEVRAGE AEFFET SUR LA SURVIE D’UN SEVRAGE AL’AGE DEL’AGE DE 3535--4444 ANSANS OU DEOU DE 5555--64 ANS64 ANS

Il y a toujours un bénéfice à arrêter de fumerIl y a toujours un bénéfice à arrêter de fumer………mais plus on arrête tôt, plus grand est le bénéfice…mais plus on arrête tôt, plus grand est le bénéfice !!

Doll R, Peto R et al. BMJ 2004; 328: 1519Doll R, Peto R et al. BMJ 2004; 328: 1519--2828

ARRET DE LA CONSOMMATION DE TABACARRET DE LA CONSOMMATION DE TABAC

Coût négligeableCoût négligeable

110 à 280 €par année de vie gagnée

Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13: 274Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13: 274--8080

UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIERUN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER•••• Frappe tôtFrappe tôt,, responsable essentiel et souvent isolé des accidentsresponsable essentiel et souvent isolé des accidents coronaires aigus du sujet coronaires aigus du sujet jeunejeune

•••••••• Intervient Intervient sans véritable seuilsans véritable seuilni d’intensité, ni de durée de consommation, compte tenu ni d’intensité, ni de durée de consommation, compte tenu des mécanismes mis en cause qui sont dominés par le des mécanismes mis en cause qui sont dominés par le spasme spasme et la et la thrombosethrombose, véritables , véritables starters des accidents coronaires aigusstarters des accidents coronaires aigus

•••••••• Dont la correction, en l’occurrence l’arrêt total, peut être rapidement efficace avec le Dont la correction, en l’occurrence l’arrêt total, peut être rapidement efficace avec le •••••••• Dont la correction, en l’occurrence l’arrêt total, peut être rapidement efficace avec le Dont la correction, en l’occurrence l’arrêt total, peut être rapidement efficace avec le meilleur rapport coût/bénéficemeilleur rapport coût/bénéficeparmi les actions de prévention cardiovasculaireparmi les actions de prévention cardiovasculaire

•••••••• Dont laDont la prise en chargeprise en chargemédicale médicale est malheureusement encore trèsest malheureusement encore trèsinsuffisanteinsuffisante..

OBJECTIFS

• Définir les tests de dépendance.• Evaluer les dépendances tabagiques d’un

patient.patient.• Analyser avec le patient les causes

d’échecs d’un sevrage tabagique.• Renforcer la motivation du patient au

sevrage tabagique.

Sensations de manque

• Renforcement négatif

Comportement

Le tabagisme est un comportement

entretenu et amplifié par une dépendance

pharmacologique (nicotine).

Le tabagisme est un comportementLe tabagisme est un comportement

Sensations positives

Comportement

(habitudes)

Renforcement positif

source : Pr G Lagrue

100 - % d’abstinents90 - Heroïne80 - Tabac70 - Alcool60 -50 - LE TABAC EST UNE DROGUE DURE !40 -30 -20 -10 -

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Hunt et al J.Clin Psychol 1971: 27; 455-6 Mois

Le tabagisme s’évalue• Dépendance à la nicotine

– Maladie chronique.

– Comme:• HTA• Diabète

– Traitement adapté

Statut tabagique« tabacomètre »

• Fumeur actif.• Prêt à l’arrêt : aide.• Pas prêt pour l’arrêt : conseil minimal, motivation.

• Non-fumeur.• Non-fumeur.

• Ex fumeur.

• Ancien fumeur.

EVALUATION DU TABAGISME

• DEPENDANCE– PHARMACOLOGIQUE.

– PSYCHO-COMPORTEMENTALE.– PSYCHO-COMPORTEMENTALE.

• MOTIVATION A L’ARRET

Les outils disponibles

• Neuro-Pharmacologique• Test de FAGERSTROM• CO • Cotinine

• Psycho-Comportementale– Évaluation du comportement tabagique– Évaluation du comportement tabagique

• QCT (questionnaire de comportement tabagique)• Test de HORN

– Évaluation des comorbidités psychologiques• Questionnaire HAD• BECK

• Motivation• Q-mat• Test de Richmond

1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ?Dans les 5 minutes � 3 6-30 minutes � 231-60 minutes � 1Plus de 60 minutes � 0

2.Trouvez-vous qu'il est difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit? (p.ex. cinémas, bibliothèques)

Oui � 1Non � 0

3. A quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?A la première de la journée � 1A une autre � 0

4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ?10 ou moins � 0

Interprétation

0-3 non dépendant

4-6 dépendant

Test de Fagerström

10 ou moins � 0 11-20 � 121-30 � 231 ou plus � 3

5. Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée?

Oui � 1Non � 0

6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ?

Oui � 1Non � 0

4-6 dépendant

7-10 très dépendant

Source: Fagerström traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998

Score dépendance simplifiéesyndrome de manque, compulsion

1. Le matin, combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ?Dans les 5 minutes ���� 3 6-30 minutes ���� 231-60 minutes ���� 1

Interprétation

0-2 non ou peu dépendant

3-4 dépendant31-60 minutes ���� 1Plus de 60 minutes ���� 0

2. Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ?10 ou moins ���� 011-20 ���� 121-30 ���� 231 ou plus ���� 3

3-4 dépendant

5-6 très dépendant

Questionnaire d’évaluation de la motivation Questionnaire d’évaluation de la motivation

•• Pensez vous que, dans 6 mois :Pensez vous que, dans 6 mois :- Vous fumerez toujours autant ?- Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ?- Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ?- Vous aurez arrêté de fumer

•• Avez vous actuellement envie d’arrêter de fumer ?Avez vous actuellement envie d’arrêter de fumer ?- Pas du tout- Un peu- Beaucoup- Enormément

•• Pensez vous que, dans 4 semaines:Pensez vous que, dans 4 semaines:

0248

123

0

•• Pensez vous que, dans 4 semaines:Pensez vous que, dans 4 semaines:- Vous fumerez toujours autant ?- Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ?- Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ?- Jamais Vous aurez arrêté de fumer

•• Vous arrive Vous arrive ––tt--il de ne pas être content(e) de fumer ?il de ne pas être content(e) de fumer ?

- Quelquefois- Souvent- Très souvent--

Test de Lagrue-Légeron

6

0

21

3

20

4

Questionnaire d’évaluation de la motivationQuestionnaire d’évaluation de la motivation

• Score < 6: motivation insuffisante– renforcer la motivation du fumeur

– aborder à nouveau son désir de s ’arrêter, et évaluer sa motivation lors d ’une prochaine consultation

Questionnaire d’évaluation de la motivationQuestionnaire d’évaluation de la motivation

• Score de 7à 13: motivation moyenne– rechercher, pour mieux les lever, les

obstacles à l’arrêtobstacles à l’arrêt

– rechercher, les bonnes raisons de s ’arrêter

– refaire le point sur son désir de s ’arrêter lors d ’une prochaine consultation

Questionnaire d’évaluation de la motivationQuestionnaire d’évaluation de la motivation

• Score > 13: bonne motivation– explorer les tentatives antérieures

– traitement du sevrage tabagique

– prévention des rechutes

Les stades de Les stades de prpr ééparationparation àà l'arrêtl'arrêt du du tabactabac

25-50 %

Recommence

Ne recommence pas

MaintienFumeursatisfait

Arrête

résolution

Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102

40-60 %

Envisage de s’arrêter

Décide de s’arrêter

Essaied’arrêter

préparation

10-30 %Pré-intention

intention

action

Le Conseil Minimal

Conseil minimal :objectifs

• S’approprier et utiliser de manière • S’approprier et utiliser de manière systématique le conseil minimal.

Le conseil minimal :caractéristiques

• Efficacité :– Créer la motivation à arrêter.– Obtenir un taux élevé d ’arrêt à la suite de l’intervention.– Mener à un sevrage tabagique maintenu à long terme.– Mener à un sevrage tabagique maintenu à long terme.

• Acceptabilité :– des outils interventions qui conviennent aux médecins.– Une durée d’intervention qui n’excède pas 5mn.– Obtenir une satisfaction générale de la part des médecins et les

patients.

Behavourial Science in relation to medicine, Newcastel, Australie 1986

Première étude sur le conseil minimal

• Etude randomisée et contrôlée.– Groupe témoins.– Groupe avec questionnaire, conseil directif d’arrêt,

+brochure,+annonce d’un contrôle dans l’avenir.+brochure,+annonce d’un contrôle dans l’avenir.

• Résultats :– 0,3 % (témoins) versus 5,1 %.

– soit 17 fois mieux

Russel et al.Effect of general practitioners advice against smoking.Br Med J1979;2:231-5

Autres études randomisées sur le conseil minimal

Etudes Traitements Résultats témoins

Résultats conseils à 1 an

Slama 1995 Conseil minimal

0,5 1,9 minimal

Fowler 1992 Conseil minimal

0,9 3,6

Comas-Fuentes 1996

Education sanitaire

1,3 4,5

Conseil minimal :étude randomisée

• Région PACA France.• 5000 patients, 300 médecins.• Méthode:

– Question :– Question :• Est ce que vous fumez ?• Voulez-vous arrêter de fumer?

– Repense:• Si oui, remise de brochure.• Si non, invitation à réfléchir, et en reparler la prochaine fois.

• Résultats:– 2 % d ’arrêt avec le conseil minimal.– 200 000 fumeurs en moins par an en France.

• Slama et al. Effectiveness of minimal intervention by general practitioners with their smoking patients: a randomised, controlled trial in France. Tobacco control1995; 4:162-9

3ConseilConseilminimalminimal

Est-ce que vous fumez ?

Est-ce que vous voulez arrêter ?

ouinon

non

Donnez un document

oui

Source Conférence Consensus tabac Edimark 1998 p 53

Le conseil minimal :la population cible

• Fumeurs consultant pour autre chose que l’arrêt du tabac.

• Fumeur « heureux ».

• Fumeur pas prêt pour l’arrêt.

MOTIVATION

• Définitions:– « C’est l’action combinée des forces conscientes et

inconscientes qui justifient un comportement » Larousse

– « C’est la probabilité qu’un individu adhère, s’engage et poursuive une démarche spécifique de changement »Conseil des études philosophiques des USA

• Élément clé dans la réussite de l’arrêt du tabac.

• Elle se construit très progressivement.

Les étapes de la Motivation

Modèle P.A.D.I.M– Posséderl ’information : on dit que fumer est

dangereux.

– Adhérer à l ’information : je sais que fumer est – Adhérer à l ’information : je sais que fumer est dangereux.

– Décider : je sais que le tabac est dangereux pour ma santé, je me prépare à arrêter.

– Initier le changement : J’arrête de fumer.

– Maintenir : je veux continuer à ne pas fumer.

Legeron et al 2001

Les composantes de la motivation L’influence de l’environnement

• Social et culturel• Familial et professionnel• Publicité� Information� Danger, la peur� Danger, la peur

Mais,"Jamais la seule connaissance d'un risque n’a suffit à modifier un comportement".

� Risque d’échec, de démotivation, et de déni.

� Augmentation des mécanismes de défense.

Les composantes de la motivation rôle déterminant du médecin

Stratégies:

• L’empathie et l’alliance thérapeutique.• Établir une relation de collaboration sans culpabiliser.

• La double évaluation:• Aider le patient à percevoir les méfaits du tabac sur sa santé. (plaque athérome,

etc.…)• Aider à accroître la confiance qu’il a à réussir son arrêt. (valoriser les succès • Aider à accroître la confiance qu’il a à réussir son arrêt. (valoriser les succès

antérieurs, proposer des solutions adaptées, etc... )• L’ambivalence:

• Balance décisionnelle.• Aider le patient à percevoir les avantages et les inconvénients

– À continuer de fumer– À arrêter de fumer

• Faire basculer la balance vers l’arrêt.

Objectifs: – accroître et renforcer la motivation

BENEFICES

continuer

La boite à motivation

Prise de décision d’arrêt Période de dissonance

Maturation Niveau de perception des messages

De la Motivation Fumeur Heureux

QUEL TRAITEMENT?

MAIS COMMENT FAIRE MIEUX ?

TRAITEMENT DU SEVRAGE

Environnement

Besoin PsychologiqueBesoin Physique

Envie de Fumer

Besoin Psychologique

PlaisirStimulation intellectuelle

Réponse au stressMoral

Appétit,Poids…etc

• Manque• Nervosité

• Irritabilité…étc

NicotineBupropionVarenicline TCC

PsyDiététique

� TSN� Anti-dépresseurs : bupropion

� Agonistes partiels des récepteurs

I. Pharmacothérapies du tabagisme :

� Produits en développement ?

Synthèse : Cochrane Library Cahill 2007

vs placebo OR IC 95%

TSN toutes formes (105 études) 1,77 1,66-1,88

bupropion (31 études) 1,94 1,72-2,19bupropion (31 études) 1,94 1,72-2,19

12 sem vs placebo OR IC 95%

varenicline - abstinence continue à

S 52 (4 études)

3,22 2,43-4,27

Les outils de la substitution nicotiniqueLes outils de la substitution nicotinique� Gomme (2 mg – 4 mg (10- 20 % suivant importance soutien

psychologique associé).

- Composante comportementale importante- Avantages : le patient est “acteur” au fil de la journée- Difficultés : troubles buccopharyngés, si mal utilisées,

� Timbre� Timbre- Nicotine délivrée en continu à doses importantes (5 à 21 mg).- Posologie facile à fixer.

- Résultats 20-60% sujets abstinents en fin de traitement (2-3 mois)

• Comprimés • inhaleur

Source : G Lagrue

Indications de la substitution nicotinique chez les Indications de la substitution nicotinique chez les cardiaques et vasculairescardiaques et vasculaires

Indications de la substitution nicotinique chez les Indications de la substitution nicotinique chez les cardiaques et vasculairescardiaques et vasculaires

�L’arrêt du tabac est une urgence vitale� coronarien fumeur : vasoconstrictions répétées

HbCO élevé > risque ++Myoglobine-CO

•Effets bénéfiquesimmédiatsde l’arrêt :•Effets bénéfiquesimmédiatsde l’arrêt :– suppression de l’effet vasoconstricteur– diminution du risque de thrombose– augmentation de la fluidité sanguine– meilleure oxygénation

•La substitution nicotinique est toujours moins dangereuseque la poursuite du tabagisme.

Source : Conférence Consensus 1998

Indications de la substitution nicotinique chez la femme enceinte

Indications de la substitution nicotinique chez la femme enceinte

� La nicotine passe le placenta et s'accumule dans

le liquide amniotique du foetus.

� Il faut dans un premier temps proposer des techniques non médicamenteuses chez la femme enceinte qui continue à fumer.enceinte qui continue à fumer.

� En cas de poursuite du tabagisme proposer selon l'AMM une substitution nicotinique en utilisant de préférence gommes ou timbres retirés le soir au coucher.

� L'absence de nicotine délivrée la nuit permet d'éviter l'accumulation de nicotine dans le liquide amniotique.

Source : G Lagrue

Le ZYBAN

� Dopamine – inhibition partielle de la recapture

– augmentation de la dopamine extracellulaire dans le nucleus accumbens

Mécanismes d'actionMécanismes d'action

le nucleus accumbens

� Noradrénaline– inhibition de la recapture +++

– concentration, syndrome de sevrage

� Récepteurs nicotiniques– antagonisme

• Antagoniste des récepteurs glutamatergiques : Topiramate

• Antagoniste des récepteurs cannabinoïdes SurinabantSurinabant

• Mecamylamine, Naltrexone,

• Sélégiline

• Vaccins anti-nicotine

UNE NOUVELLE APPROCHE DU SEVRAGE TABAGIQUE

Indication : Sevrage tabagique chez l’adulte

Mécanisme d’action

• Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques à l’acétylcholine α4 β2 4

– Un mécanisme d’action original

– Spécifiquement développé pour le sevrage tabagique

4- CHAMPIX® : Résumé des caractéristiques produit

Champix® (varénicline) : agoniste partiel, hautement sélectif vis-à-vis des récepteurs αααα4ββββ2

4

Nicotine Champix ®

La liaison de la nicotine au récepteur nicotinique α4β2 dans l’aire tegmentale ventrale, est responsable de la libération de dopamine dans le noyau Accumbens 2,3

Champix cible les récepteurs nicotiniques neuronaux α4β2 par un double mode d’action : effet agoniste partiel et effet antagoniste (en présence de nicotine). Cela aboutit à une libération moindre de dopamine, ainsi qu’à une inhibition de la liaison de la nicotine aux récepteurs αααα4ββββ2

4

NoyauxAccumbens(nAcc)

Aire Tegmentale Ventrale (ATV)

NoyauxAccumbens(nAcc)

Aire Tegmentale Ventrale (ATV)

2- Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ. 2004;328(7434):277-9.3- Dani JA and Harris RA. Nicotine addiction and comorbidity with alcohol abuse and mental illness. Nature Neuroscience. 2005;8(11):1465-70.

4- CHAMPIX® : Résumé des caractéristiques produit

THERAPIES COMPORTEMENTALES ET THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVESCOGNITIVES

•••••••• Apprentissage de lApprentissage de l ’auto contrôle’auto contrôle•••••••• Gestion du stressGestion du stress•••••••• Gestion du stressGestion du stress•••••••• Techniques d’affirmation de soiTechniques d’affirmation de soi

→→→→→→→→ Efficacité démontréeEfficacité démontrée→→→→→→→→ FavoriserFavoriser la formation initialela formation initiale

la formation continuela formation continue

●● Le tabagisme représente la plus importante Le tabagisme représente la plus importante cause de mortalité cardiovasculaire cause de mortalité cardiovasculaire «« évitableévitable »»

CE QU’IL FAUT RETENIR…CE QU’IL FAUT RETENIR…

●● Il frappe tôt, sans seuil ni d’intensité Il frappe tôt, sans seuil ni d’intensité ni de durée de consommationni de durée de consommation

●● Il s’agit d’une maladie chronique à rechutesIl s’agit d’une maladie chronique à rechutesnécessitant une prise en charge médicaliséenécessitant une prise en charge médicalisée

●● Le sevrage tabagique a le meilleur rapport Le sevrage tabagique a le meilleur rapport coût/bénéfice parmi toutes les actions de coût/bénéfice parmi toutes les actions de prévention cardiovasculaireprévention cardiovasculaire

●● Le bénéfice est rapide et d’autant plus Le bénéfice est rapide et d’autant plus ●● Le bénéfice est rapide et d’autant plus Le bénéfice est rapide et d’autant plus important que le sevrage est précoceimportant que le sevrage est précoce

●● Ce bénéfice est également majeur en prévention Ce bénéfice est également majeur en prévention secondairesecondaire

●● Le tabagisme est le facteur de risque Le tabagisme est le facteur de risque dont la prise en charge médicale dont la prise en charge médicale est encore la plus insuffisanteest encore la plus insuffisante

●● Le médecin vasculaire comme le Le médecin vasculaire comme le cardiologue doit s’impliquer cardiologue doit s’impliquer

de façon concrète et au quotidien de façon concrète et au quotidien dans l’aide au sevrage tabagiquedans l’aide au sevrage tabagique

…c’est à dire:…c’est à dire:

•••••••• L’exemple d’unL’exemple d’un corps médical ne fumant pascorps médical ne fumant pas

•••••••• UneUnevolonté ferme et déterminéevolonté ferme et déterminéede prendre en charge de prendre en charge ce facteur de risque, au même titre que les autresce facteur de risque, au même titre que les autres

•••••••• LaLa convictionconviction que cela est efficace et utileque cela est efficace et utile

•••••••• LaLa capacité d’informercapacité d’informer précisément sur les risques duprécisément sur les risques du•••••••• LaLa capacité d’informercapacité d’informer précisément sur les risques duprécisément sur les risques dutabagisme et les bénéfices à attendre du sevragetabagisme et les bénéfices à attendre du sevrage

•••••••• LL ’acquisition d’acquisition d ’une’une formation suffisanteformation suffisante avec l’utilisationavec l’utilisationdes méthodes ayant scientifiquement démontré leur utilitédes méthodes ayant scientifiquement démontré leur utilité

•••••••• LeLe suivi et le soutien prolongéssuivi et le soutien prolongésdes sujets sevrésdes sujets sevrés

CONCLUSION• Évaluer le tabagisme,et en particulier la motivation et

la renforcer si nécessaire est une action fondamentale que le médecin doit mener avec tout patients fumeurs.

• Sans motivation forte, il n’y a pas d’arrêt réussi et • Sans motivation forte, il n’y a pas d’arrêt réussi et durable.

• C’est en renforçant la motivation que les thérapeutiques médicamenteuse de sevrage tabagique trouvent pleinement leurs places et leurs efficacités.

• Le rôle du médecinest déterminant.