le SpécialiSte (détails en page 37) - fmsq.org · 37 ogeS msecnaecr uAs s 38 The President’s Editorial The FMSQ’s mission ... cadre du renouvellement de notre Entente. Au-delà

LA MALADIE XPROCHAINE PANDÉMIE ?

le SpécialiSte Vol. 20, no 2 – Juin 2018

EN PRIMEUR – La FMSQ précise sa mission pour confirmer son engagement envers le système public de santé et les patients.

Pour en savoir plus, lisez l’éditorial de la présidente en page 7.

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L’autorisation de commercialisation avec conditions a été fondée sur un taux de réponse tumorale prometteur et la durée de la réponse. Aucune amélioration de la survie ou atténuation des symptômes associés à la maladie n’a été établie.

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*La portée clinique est inconnue. Référence : 1. Monographie d’PrIMFINZI®. AstraZeneca Canada Inc. 3 novembre 2017.

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Le Spécialiste est publié quatre fois par année par la Fédération des médecins spécialistes du Québec.

La Fédération des médecins spécialistes du Québec a pour mission de défendre et de soutenir les médecins spécialistes de ses associations affiliées œuvrant dans le système public de santé, tout en favorisant des soins et des services de qualité pour la population québécoise. La Fédération des médecins spécialistes du Québec regroupe les spécialités suivantes : anatomopathologie ; anesthésiologie ; biochimie médicale ; cardiologie (adulte ou pédiatrique) ; chirurgie cardiaque ; chirurgie colorectale ; chirurgie générale ; chirurgie générale oncologique ; chirurgie générale pédiatrique ; chirurgie orthopédique ; chirurgie plastique ; chirurgie thoracique ; chirurgie vasculaire ; dermatologie ; endocrinologie et métabolisme ; endocrinologie gynécologique de la reproduction et de l’infertilité ; gastro‑entérologie ; génétique médicale ; gériatrie ; gérontopsychiatrie ; hématologie ; hématologie et oncologie pédiatrique ; immunologie clinique et allergologie ; maladies infectieuses ; médecine d’urgence ; médecine d’urgence pédiatrique ; médecine de l’adolescence ; médecine de soins intensifs (adulte ou pédiatrique) ; médecine du travail ; médecine interne ; médecine interne générale ; médecine maternelle et fœtale ; médecine néonatale et périnatale ; médecine nucléaire ; médecine physique et réadaptation ; microbiologie médicale ; néphrologie ; neurochirurgie ; neurologie ; neuropathologie ; obstétrique et gynécologie ; oncologie gynécologique ; oncologie médicale ; ophtalmologie ; oto‑rhino‑laryngologie et chirurgie cervico‑faciale ; pathologie générale ; pathologie hématologique ; pathologie judiciaire ; pédiatrie ; pédiatrie du développement ; pneumologie (adulte ou pédiatrique) ; psychiatrie ; psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent ; psychiatrie légale ; radiologie diagnostique ; radio‑oncologie ; rhumatologie ; santé publique et médecine préventive et urologie.

Toutes les annonces de produits pharmaceutiques sur ordonnance sont approuvées par le Conseil consultatif de publicité pharmaceutique.

Les articles portant signature n’engagent que leur auteur ; il en est de même pour le contenu de chaque publicité. Tous droits réservés. Le contenu ne peut être reproduit sans l’autorisation écrite de l’éditeur.

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DÉPÔT LÉGAL2e trimestre 2018 Bibliothèque nationale du Québec ISSN 1206‑2081

COMITÉ ÉDITORIALDre Sylviane ForgetDr J. Marc GirardDre Karine TousignantMe Sylvain BellavanceNicole Pelletier, ARPPatricia Kéroack, réd. a.

ÉDITRICE DÉLÉGUÉENicole Pelletier, ARP, directrice Affaires publiques et Communications

RESPONSABLE DE L’ÉDITIONPatricia Kéroack, réd. a. conseillère en communication

RÉVISIONAngèle L’Heureux Françoise Pontbriand, term. a.

GRAPHISMEDominic Armand

PUBLICITÉFrance Cadieux

IMPRESSIONImprimerie F.L. Chicoine

TIRAGE14 100 exemplaires

Sommaire

7 L’éditorial de la présidenteLa mission de la FMSQ

8 Actualités fédératives

11 Développement professionnel continu

13 Question de droit

15 En manchettes

33 Les grands noms de la médecine au Québec

Dr Gérald Batist, oncologue

35 Financière des professionnels

37 Sogemec Assurances

38 The President’s EditorialThe FMSQ’s mission

39 Services aux membresAvantages commerciaux

19 DOSSIER


20 Le concept de pandémie

24 L’influenza

28 La couverture vaccinale

31 La tuberculose

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Dre Diane Francœur

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Lors de l’Assemblée des délégués tenue en mars dernier, nous avons précisé notre mission pour

y inclure deux aspects qui étaient au cœur de nos revendications dans le cadre du renouvellement de notre Entente. Au-delà des dollars, il y a plus, beaucoup plus ! Nous nous sommes engagés à défendre le système public de santé en négociant que l’accessibilité aux soins – je pense ici aux scans et aux examens d’IRM – doit sefaireparlefinancementdesheuresétendues pour offrir des services 16 heures par jour. Cet exercice (encore en cours) nous a permis de déterminer que la capacité maximale est loin d’être atteinte et qu’un gros ménage du printemps doit être fait pour bâtir des corridors de services, prioriser les examens et annuler les examens non pertinents.

L’autre volet que notre mission précise est celui de notre rôle sociétal. Dans l’Entente, nous nous sommes concrètement engagés à donner plus de service à la population et c’est dans ce contexte que le plan de jumelage en anesthésiologie s’est concrétisé. Ce n’est pas banal, et nous estimons que les 4 500 jours de remplacement actuels s’élèveront environ à 7 000 lors dudéploiementfinal,dans2ans.Ces7 000 jours n’incluent pas le temps de déplacement et ne coupent pas de services dans les centres parrains.

Du concret, en voilà ! Que ceux qui se sont amusés à casser du sucre sur notre dos avec les chèques de 480 M$ se le tiennent pour dit : mis à part l’imposition par le gouvernement des chèques pour l’année 2016-2017, le reste de la somme étalée (pour la troisième fois) sera injecté dans des services à la population. Nos actions suivent nos paroles ; nous ne faisons pas de politique, mais de la médecine. J’ai hâte de voir avec quelle ardeur François Legault, s’il est élu en octobre,

déchirera cette Entente lorsque les services seront déjà en place !

Nous avons toujours été bons joueurs dans notre engagement envers les patients et dans la mise en œuvre des 4 mesures d’accessibilité aux soins spécialisés. Nous allons continuer à affirmernotrecollaboration.Uncomitéde travail reverra les cibles des 4 mesures sous peu. Nul ne saurait nous reprocher de ne pas respecter les délais prévus pour les CRDS, puisque la 3e vague ne pourra débuter avant janvier 2019 (le programme est en vigueur depuis le 30 septembre 2015), faute de personnel. On ne peut pas non plus nous reprocher de ne pouvoir opérer les patients dans les délais souhaités, toujours en raison d’un manque de personnel, et ça, même le Vérificateurgénéralnousleconcède.

À cet égard, les patients doivent être informés et conscients de la réalité dans laquelle nous nous trouvons. Par respect pour leurs patients, les médecins spécialistes concernés doivent revoir consciencieusement leurslistesd’attenteafindeprioriserlescas. Les établissements « à problèmes » doivent fournir le personnel administratif nécessaire à la mise à jour des listes d’attente et aider à trouver deszonesfranchesoudescorridorsdeservices pour pouvoir opérer ailleurs, si nécessaire. Il faudra également trouver une façon de donner l’heure juste aux patients qui doivent être informés de leur situation, et de revendiquer en leur nom les délais ayant un effet sur leurpronostic.Préparez-vousàallerdéfendre vos opinions auprès de vos conseils d’administration : depuis la « Loi 130 », ils sont maintenant responsables de l’accès aux soins.

Une autre dérive ministérielle qui aura des répercussions à très court terme sur notre pratique : la diminution de 55 à 45 % du nombre de postes en

résidence. Comment pourrons-nous maintenir les programmes de formation ? Les pyramides d’enseignement étant disparues, un ajustement doit être fait sans délai. À l’heure où les médecins spécialistes travaillent plus que jamais (certes, dansuncontextemoinsconflictuel,mais sans que la collaboration soit complètement de retour), nous ne pouvons accepter de laisser vacants 68 postes boudés par les étudiants qui, déterminés à ne pas abandonner leur rêve, décident d’attendre une année de plus pour essayer d’obtenir un poste en résidence ou tout simplement de quitter la belle province. On ne peut obliger un étudiant à opter pour la médecine familiale : à défaut, celui-ci sera peut-être enclin à se choisir une pratique de niche de mini-spécialiste, ce qui irait à l’encontre des quotas de prise en charge du ministre.

Ce sont nos jeunes qui nous soigneront, nous aussi, demain. Je souhaite ardemment qu’ils aient, comme moi, le feu sacré et que la passiondemeureaurendez-vous.Ilestimpossibledejustifierqu’onlaisselaporte grande ouverte aux médecins étrangers formés ailleurs, tout en coupant les postes à nos jeunes qui ne rêvent que de les combler. Une seule solution s’offre à eux, choisir la loterie de la résidence dans le ROC et attendre que les postes s’ouvrent. Difficiledecroirequ’iln’yapasd’enjeuéconomique sous-jacent : ne pas former ces résidents permettrait-il à l’État de faire des économies, comme lorsqu’on ferme des blocs ou des cliniques ? Pas de soins, pas de dépenses ! Les listes d’attente seraient-elles rentables ?

Nous serons dans l’œil de la tornade pendant la campagne électorale, reposez-vouscetété,j’auraibesoindevous à l’automne...

L’éditorial de la présidente

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LA MISSION DE LA FMSQDéfendre et soutenir les médecins spécialistes

de ses associations affiliées œuvrant dans le système public de santé, tout en favorisant des soins

et des services de qualité pour la population québécoise.

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PLUSIEURS HONNEURS POUR LA FMSQLa Fédération peut s’enorgueillir des reconnaissances professionnelles obtenues par ses employés et ses directions. C’est le cas pour deux d’entre elles qui ont été honorées ce printemps.

Une affiche gagnante !Uneaffiche,présentéepar Patricia Wade, BeatrizMerlozetDr Sam J. Daniel de la direction du Développement professionnel continu en collaboration avec l’Association des obstétriciens et gynécologues du Québec, a remporté le 2018 Poster Award for Outstanding Poster Presentation lors du

congrès annuel de la Society for Academic Continual Medical Education (SACME).

Vouspouvezvoircetteaffiche,intituléeUsing Online Simulation to Improve Physicians’ Competencies in the Prevention, Screening and Treatment of HPV-related Problems : An Innovative Approach to CPD, sur le portail de la FMSQ, dans la section réservée aux membres sous l’onglet Prix et distinctions.

Une campagne gagnante !Chaque année, de grandes campagnes de relations publiques et de communications sont évaluées par la Société canadienne des relations publiques (SCRP). Pour ce qui est des Prix d’excellence 2018 de la SCRP, l’équipe de la direction des Affaires publiques et des Communications (DAPC)araflélesplus grands honneurs en gestion de crise au Canada.

Elle a remporté le Prix d’excellence OR pour sa gestion du dossier Abolition des frais accessoires : communiquer pour préserver l’accès aux soins dans la catégorie Campagne canadienne de l’année en gestion d’enjeux ou de crises.

L’équipe a également obtenu un Prix d’excellence OR pour le même dossier sur les frais accessoires, cette fois dans la catégorie Meilleure publication externe.

RAPPORT DE LA TRÉSORIÈREPar Chantal Bolduc, dermatologue

C’est avec plaisir que j’assume maintenant le poste de trésorière au sein du conseil d’administration.

La Fédération des médecins spécialistes du Québec a tenu son assemblée annuelle le 22 mars 2018. Lors de cette assemblée, les délégués ont accepté les recommandations delaCommissiondesfinances,àsavoir:

� D’approuverlesétatsfinanciersdelaFMSQau31décembre2017telsquevérifiésparlafirmecomptable Raymond Chabot Grant Thornton ;

� D’approuver les prévisions budgétaires pour l’année 2018 telles que soumises par la FMSQ ;

� De maintenir la cotisation des membres à 1 460 $ pour répondre aux obligations budgétaires de la FMSQ.

En 2017, une cotisation spéciale de 1 000 $ par membre fut prélevée dans le cadre de la négociation pour le renouvellement de l’Entente avec le gouvernement. Une somme de près de 2 M$ a été utilisée.

La FMSQ maintient sa contribution à sa Fondation. Un montant d’un million de dollars a été reconduit au budget et accepté à l’Assemblée des délégués. Cette somme sera donc versée à la Fondation au cours de l’année 2018 selon les modalités déjà votées.

En terminant, je tiens à remercier les représentants de la Commissiondesfinancespourleurimplication.

Actualités fédératives

Degaucheàdroite:BeatrizMerloz,Dr Sam J. Daniel et Patricia Wade

À l’avant : Dominic Armand, Dre Diane Francœur et Nicole Pelletier.

À l’arrière : Angèle L’Heureux, Françoise Pontbriand, Nicole Martel, Patricia Kéroack, Annie Dallaire et Richard-Pierre Caron.

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Actualités fédératives

Dre FRANCOEUR SUR TWITTER

La présidente de la Fédération vous invite à la suivre sur son compte Twitter twitter.com/DreDFrancoeur ou @DreDFrancoeur). SuivezaussilefilTwitterdelaFédération (twitter.com/FMSQ)

NOUVELLE TITULAIRE DE LA DIRECTION DES AFFAIRES ÉCONOMIQUES

Dre Isabelle Girard, gynécologue obstétricienne, est la nouvelle directrice des Affaires économiques de la FMSQ. Dre Girard a présidé l’Association des obstétriciens et gynécologues du Québec de 2013 à 2015, après avoir occupé différents postes au sein de son comité de direction et de son conseil

d’administration. Les rouages des associations médicales et ceux de la Fédération n’ont donc (presque !) plus de secrets pour elle.

DreGirardadenombreuxdéfisàrelever, en commençant par l’exercice du compte à compte et la révision de certains actes et codes de facturation désuets ou nécessitant une réévaluation en raison de leur fréquence ou des récentes améliorations et modificationstechnologiques.

Avantages commerciaux – Services aux membres

Le président fondateur du courtier automobile Groupe Solution, M. Maurice Lacoste, est décédé le 10 mars dernier. La FMSQ a perdu un partenaire commercial de longue date et très apprécié de ses membres. Toutes nos sympathies aux proches de M. Lacoste.

SUIVI DES DOSSIERS TRAITÉS DANS LE SPÉCIALISTE ET DANS LE BULLETIN À L’@FFÛTQuantifier la violence

Dans le numéro de juin 2017, plusieurs médecins spécialistes ont relaté des événements de violence qu’ils avaient vécus dans leur milieu de travail. Dans son introduction au dossier, Le Spécialiste indiquait que l’OMS avait quant à elle dénoncé, lors de sa 70e Assemblée mondiale de la santé, quelque 277 attaques en un an.

Or, en France, le phénomène semble plus important que le prétend l’OMS puisque, le 4 avril dernier, l’Observatoire pour la sécurité des médecins du

Conseil national de l’Ordre des médecins a publié les résultats de son enquête sur les agressions et les actes violents, sous forme d’un répertoire départemental. Il a recensé 1 035 incidents en 2017, soit 5,2 agressions pour 1 000 médecins en pratique active. Les victimes des agressions sont plus souvent des femmes que des hommes.

Un pas de plus pour contrer les commotions cérébralesL’Association des neurologues du Québec (ANQ) a poursuivi ses activités de sensibilisation contre les commotions cérébrales chez les jeunes, un dossier spécial présenté dans Le Spécialiste de décembre 2014. Cette fois, la Fédération de soccer du Québec a entériné les recommandations de son comité ad hoc sur les commotions cérébrales auquel ont participé des membres de l’ANQ. Il s’agit de la première fédération sportive à agir concrètement dans ce dossier. Hockey Québec et

Football Québec ont mis sur pied des comités, mais n’ont pas encore de politique claire comme celle de la Fédération de soccer qui préconise maintenant le retrait immédiat de tout joueur soupçonné d’avoir subi une commotion cérébrale.

Des voiturettes pour entrer au blocDans le numéro d’avril de notre bulletin À l’@ffût, nous avons présenté une initiative du CHU de Dijon, en France, où les enfants peuvent faire leur entrée au bloc opératoire au volant d’une rutilante voiture électrique. La nouvelle a fait boule de neige ! À peine quelques jours plus tard, elle était reprise par une journaliste de La Presse qui affirmait que le CHU Sainte-Justine allait bientôt offrir ce service à ses petits patients.

Mais la plus grande surprise est venue de la part d’une chirurgienne, Dre Karina Rollin, qui nous a envoyé une courte note disant qu’à l’Hôpital de Notre-Dame-du-Lac, ils utilisent déjà ce genre de voiturette pour les tout-petits. Bravo à l’équipe du bloc opératoire de cet hôpital !

le SpécialiSte Vol. 19 no 2 – Juin 2017

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Maladie de lyme chroniquePage 33

Opération CODE ROUGE page 7

Dr André cantinpage 35

VIOLENCE LES MÉDECINS, CIBLES DE CHOIX

LES COMMOTIONS CÉRÉBRALES

LE CASSE-TÊTE DES NEUROLOGUES

le SpécialiSte Vol. 16 no 4 – Décembre 2014

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L’importance de la rigueur page12

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LA RECONNAISSANCE PAR LES PAIRS

UNE PRATIQUE RICHE DE SENSSaviez-vousque,chaqueannée,laFMSQvousdonnel’occasiondesoulignerlescontributionsextraordinairesdevospairs,quelesbénéficiairesdeleursbonssoinssoientdesmédecins,des patients ou la société québécoise dans son ensemble ?

Cetteannée,vouspouvezsoumettredescandidaturesàcetitrejusqu’au28septembreprochainetlesprixserontremis lors de la 11e Journée de formation interdisciplinaire (JFI), le 16 novembre prochain. Il y a trois catégories de prix : le Prix d’excellence en DPC, les prix d’excellence en soins et les prix de recherche.

1. Prix d’excellence en DPC Ce prix vise à honorer des médecins spécialistes, des formateurs en développement professionnel continu (DPC) ou d’autres professionnels de la santé qui se sont démarqués par leurs réussites, leurs innovations ou leur engagement à faire rayonner et évoluer le développement professionnel continu des médecins spécialistes du Québec. Les lauréats sont souvent des pionniers, des bâtisseurs et des innovateurs qui ont fait évoluer le DPC grâce à la mise en place de processus, de matériel ou d’outils pédagogiques. Ils ont fait preuve d’une passion exemplaire et d’un profond engagement.

Par Sam J. Daniel, M.D.Directeur, Développement professionnel continu – FMSQ

Développement professionnel

continu


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Le lauréat de 2017 nous livre ici un vibrant témoignage sur ce qu’il pense de la reconnaissance par les pairs.

Permettez-moi de vous écrire afin de vous faire savoir à quel point j’ai été touché d’avoir obtenu le Prix d’excellence en DPC en 2017.

J’ai terminé mon mandat l’an dernier à titre de président du comité de DPC de l’ACQ et, pendant des années, j’ai eu la possibilité de travailler en collaboration avec une équipe extraordinaire et dynamique, formée des divers membres du comité scientifique et de notre directrice administrative. Sans leur aide, tout le travail n’aurait pas pu être accompli. Je dois aussi souligner l’excellence du soutien de toute l’équipe de la direction du DPC de la FMSQ qui m’a tant aidé et encouragé dans le développement de nouvelles sources d’apprentissage.

Le DPC au sein de notre association a toujours été une priorité, toujours bien soutenu par le CA et appuyé par nos membres lors de nos assemblées générales. Notre défi était de diversifier le plus possible l’horizon de nos activités, de promouvoir les ressources inestimables de connaissances et le

leadership des membres au sein de notre communauté de cardiologues, des autres spécialités ainsi que des autres professionnels, et les intégrer dans de nouvelles formules d’apprentissage en DPC, le tout afin d’intéresser nos membres à y participer le plus possible.

Le travail exigé pour parvenir à atteindre ces objectifs se fait souvent dans l’ombre, en plus de nos activités professionnelles et familiales, et requiert du temps et des efforts de coordination pas toujours évidents, mais nous le faisons parce que nous sommes convaincus de l’importance de ce

domaine en constante évolution. Lorsque nous organisons une activité de formation et que les évaluations qui suivent nous confirment que les objectifs des participants sont atteints, il y a là une source de motivation pour continuer à aller de l’avant, tout comme les commentaires et suggestions qui nous permettent de concevoir de futures activités.

Le fait d’avoir été mis en candidature pour le Prix d’excellence en DPC par mes collègues représentait déjà une très grande marque de reconnaissance pour le travail accompli, mais d’avoir été choisi par votre comité de sélection fut une extraordinaire nouvelle qui m’a profondément ému et dont je serai toujours fier. La reconnaissance par mes pairs du travail, des réalisations et de la contribution que j’ai pu apporter au DPC est une source de satisfaction du travail bien accompli et m’a permis de réaliser à quel point j’ai pu être privilégié d’occuper ce poste.

Dr Paolo Costi, cardiologue au CHUM

2. Prix d’excellence en soins Ces prix d’excellence, au nombre de deux, sont destinés à honorer des personnes d’exception ou des équipes qui se sont distinguées, ou des projets novateurs qui ont permis d’améliorerl’accès,l’efficacité,laqualitéoulasécuritédessoins de santé en favorisant l’interdisciplinarité.

Critères de sélection � Être un médecin spécialiste, un professionnel de la santé ou une équipe interdisciplinaire :

x dontlapratiquereflètelavolontéd’innoveretd’améliorerl’accès,l’efficacité,laqualitéou la sécurité des soins de santé en favorisant l’interdisciplinarité ;

x ayant conçu et mis au point des outils pratiques ou des procédures novatrices ayant permis d’améliorer l’accès,l’efficacité,laqualitéoulasécuritédessoinsen favorisant l’interdisciplinarité.

� Tout projet clinique ou de recherche :

x ayant eu des répercussions positives sur l’accès, l’efficacité,laqualitéoulasécuritédessoinsenfavorisant l’interdisciplinarité.

� Le projet peut avoir été conçu et réalisé de façon individuelle ou en équipe.

3. Prix de recherche de la FMSQPour une deuxième année consécutive, la FMSQ souligne l’importante contribution des médecins spécialistes qui, grâce à leurs travaux de recherche, permettent à la pratique de la médecine de faire un pas en avant. Ces prix sont constitués de deux bourses de 3 000 $, remises à deux médecins spécialistes (ou à deux groupes de médecins) s’étant distingués par l’excellence d’un article qu’ils ont publié en 2017 sur leurs travaux de recherche dansunjournalscientifiquerevupardespairs.

Je vous invite à reconnaître l’excellence de vos pairs. Pour savoir comment procéder et obtenir les formulairesàremplir,vousn’avezqu’uneseuleadresseàretenir:fmsq.org/jfi.

En terminant, j’espère avoir le plaisir de vous rencontrer le 16 novembre 2018 au Palais des congrès de Montréal, lors du plus grand événement de DPC pour les médecins spécialistes

duQuébec.Aurendez-vous:desséancesdeformationde grande qualité, conçues et offertes par nos associations membres et la Fédération, des activités de simulation, la possibilité d’obtenir des crédits de section 3 dans le cadre de votre programme de maintien du certificat,etplusencore.

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Développement professionnel

continu

Avis d’électionsLes membres du Collège des médecins du Québec sont priés de noter qu’il y aura, le mercredi 3 octobre 2018, élection des administrateurs pour la région électorale de la Métropole (régions administratives de Montréal (06) et de Laval (13)), pour laquelle il y a quatre (4) postes à pourvoir.

Tout candidat doit être membre du Collège et être inscrit au tableau de l’ordre au moins quarante-cinq (45) jours avant la date fixée pour la clôture du scrutin. Pour être candidat dans cette région, le médecin doit avoir son domicile professionnel dans la Métropole.

Le vote se tiendra sur support électro-nique et la période de scrutin aura lieu du 17 septembre 2018, à 9 h, au 3 octobre 2018, à 16 h.

Les candidatures doivent être proposées par transmission d’un bulletin de présen-tation signé par le candidat et par cinq (5) membres du Collège ayant leur domicile professionnel dans la région électorale dans laquelle le candidat se présente.

Les bulletins de présentation doivent être transmis par courriel ([email protected]) au plus tard le vendredi 31 août 2018 à 16 h.

Pour obtenir le bulletin de présentation, vous pouvez consulter le site Web du Collège des médecins (www.cmq.org, section Élections), écrire à [email protected] ou téléphoner au 514 933-4441, poste 5555.

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Question de droit

AIDE-MÉMOIRE EN VUE DE L’EXPLOITATION D’UN CABINET MÉDICALLa direction des Affaires juridiques et de la Négociation reçoit à l’occasion des appels de médecins qui envisagent d’exercer leur profession au sein d’un cabinet médical.

Ces médecins s’interrogent sur les démarches administratives à entreprendre et le cadre légal

à respecter pour pouvoir exploiter un cabinet médical. Sans prétendre être exhaustif, le présent article se veut un aide-mémoire sur certaines démarches à effectuer en vue de l’exercice de la profession médicale en cabinet et suggère certaines lectures utiles.

Interventions chirurgicales et traitements médicaux spécialisés en milieu extrahospitalierDéterminer le type de services à être dispensés dans une clinique est important puisque certains services nécessitent l’obtention d’un permis du ministère de la Santé et des Services sociaux (permis de centre de procréation assistée1, permis de laboratoire2 ou permis de centre médical spécialisé [CMS]3) ainsi que le respect de certaines exigences. Les exigences portent notamment sur l’obtention d’un agrément, le respect de certaines règles relatives à la propriété et à l’exploitation du centre ou du laboratoire, la nécessité de nommer un directeur médical, etc.

En plus des arthroplasties-prothèses de la hanche ou du genou et de l’extraction de la cataracte avec implantation d’une lentille intraoculaire, divers autres traitements déterminés par règlement du gouvernement sont assujettis à l’encadrement sur les CMS4. Ce règlement dresse la liste des traitements médicaux spécialisés qui sont visés par l’encadrement législatif et fait une distinction entre certains traitements qui sont dispensés sans égard au type d’anesthésie utilisée et d’autres qui sont dispensés sous anesthésie générale ou sous anesthésie régionale du type

tronculaire ou du type bloc à la racine d’un membre, excluant le bloc digital (comme des chirurgies mammaires, esthétiques, orthopédiques, gynécologiques, cutanées, des voies respiratoires supérieures, du système digestif, de l’appareil visuel ou auditif, etc.)5.

À noter que le Collège des médecins du Québec s’est par ailleurs doté d’un guide d’exercice en vue d’encadrer les normes de pratique à l’égard des procédures et des interventions diagnostiques, thérapeutiques ou esthétiques effectuées en milieu extrahospitalier6.

Obligation de détenir une entente écrite pour la jouissance d’un immeuble ou d’un espaceVouslouezousous-louezdeslieuxdanslesquelsvousexercezvotreprofession?Vousdevezdanscecasvous assurer du respect de certaines règles déontologiques. En effet, le Code de déontologie des médecins prévoit que toute entente conclue par le médecin ou une société dont il est associé ou actionnaire, visant la jouissance d’un immeuble ou d’un espace pour l’exercice de la profession médicale, doit être constatée entièrement par écrit et comporter une déclaration du médecin attestant que les obligations qui en découlent respectent le présent code, ainsi qu’une clause autorisant la communication de cette entente au Collège des médecins sur demande 7.

Afind’aiderlesmédecinsàrespectercette exigence, la FMSQ a élaboré unmodèled’ententesimplifié,qu’ellemet à votre disposition sur son portail Internet8.

À noter que d’autres règles encadrent les baux de location. Le Code de déontologie des médecinsspécifienotamment que la jouissance d’un espace en contrepartie d’un loyer gratuit ou à rabais est considérée comme un avantage matériel prohibé par le code si elle est consentie à un médecin ou à une société dont il est associé ou actionnaire par un pharmacien ou une société dont il est associé ou actionnaire ; une personne dont les activités sont liées, directement ou indirectement, à l’exercice de la pharmacie ; ou une autre personne dans un contexte pouvant comporter une situation de conflitd’intérêts,réelouapparent9.

D’autres informations pertinentes relatives à la signature d’un bail se trouvent aussi sur le site du Collège des médecins du Québec10.

Aménagement du cabinet et tenue des dossiersLe Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin prévoit diverses normes relatives aux dossiers, registres, médicaments, substances, appareils et équipements et à la tenue des cabinets de consultation et autres bureaux et aux règles applicables en cas de cessation d’exercice11. Par exemple, diverses règles relatives aux dossiers viennent préciser les renseignements et les documents qui doivent être inscrits ou versés au dossier, les règles à respecter par le médecin qui emploie un système informatique pour la constitution et la tenue d’un dossier médical, etc.12. Le Collège des médecins du Québec a également publié un guide d’exercice pour la rédaction et la tenue des dossiers par le médecin en milieu extrahospitalier13.

Par Me Laurence Le GuillouAffaires juridiques et Négociation – FMSQ

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Le règlement prévoit également des règles qui portent sur la tenue des cabinets ou des bureaux des médecins. Il est, par exemple, prévu au règlement que le médecin doit aménager le cabinet de consultation de façon à ce que les conversations entre lui, son personnel et la personne qui le consulte ne puissent être perçues par d’autres et qu’il doit aménager une salle d’attente faisant partie du cabinet et destinée à recevoir les patients. D’autres règles visent à s’assurer que le cabinet soit aménagé de façon à garantir, en tout temps, la salubrité, l’hygiène et la sécurité appropriées à son exercice professionnel et prévoient, par exemple, que les lieux doivent êtresuffisammentaérés,chauffésetéclairés, qu’un lavabo doit être installé dans le cabinet de consultation, etc.14..

Affichage des frais en cabinetSelon la Loi sur l’assurance maladie, un médecin soumis à l’application d’une entente ou un médecin désengagé qui exerce dans un cabinet privé ou un médecin soumis à l’application d’une entente qui exerce dans un CMSdoitafficheràlavuedupublic,dans la salle d’attente du cabinet ou du CMS où il exerce, le tarif des frais qu’il peut réclamer d’une personne assurée suivant un règlement du gouvernement pris en application de cette loi, ainsi que celui des services médicaux qu’il rend et qui sont non assurés ou non considérés comme assurés par règlement15. Une même affichepeutservirpourlesmédecinsqui ont une salle d’attente en commun. Aucune autre somme d’argent que celleaffichéenepeutêtreréclaméeou reçue d’une personne assurée, directement ou indirectement, pour l’obtention d’un service médical dans un cabinet privé ou dans un CMS. La Loi sur l’assurance maladie prévoit également l’obligation de remettre une facture détaillée à la personne assurée à qui un paiement est exigé. L’afficheetlafacturedoiventfairemention du droit de la personne qui se voit exiger un paiement à l’encontre des dispositions de la Loi d’en réclamer le remboursement.

Des amendes peuvent par ailleurs être imposées en cas de non-respect de ces obligations16.

Afindevousaideràrespectercesobligations, la Fédération propose sur son site Internet un modèle de facture, uneafficheainsiqu’unguidetarifairesuggéré pour les services médicaux non assurés et autres frais17.

Exercice en société Voussouhaitezexercervosactivitésprofessionnelles par l’entremise d’une sociétéetvousassocier?Vousdevezsuivrediversesétapesafind’obtenirl’autorisation du Collège des médecins du Québec d’exercer en société18.

Selon le Règlement sur l’exercice de la profession médicale en société, les administrateurs nommés par les associés ou les actionnaires pour gérer les affaires de la société ne peuvent être que des médecins19. À noter également qu’un médecin ne peut s’associer qu’avec d’autres médecins, son conjoint, des parents ou alliés, ou avec des personnes morales,fiduciesouautresentreprisesdont les actionnaires, les associés oulesfiduciairessontdesmédecins,conjoints, parents ou alliés. Les médecins peuvent également s’associeravecunefiduciedontau moins 50 % des droits de vote rattachés aux titres de participation sont détenus par au moins un médecin et au plus 50 % par un seul des professionnels suivants : un administrateur agréé, un avocat, un comptable professionnel agréé ou un notaire.

Exigences municipalesLes villes peuvent se prévaloir de certaines règles relatives à l’obligation, pour un cabinet médical, de détenir un certificatd’occupationcommerciale.Dans ce cas, il vous incombe de vous enquérir de ces exigences auprès de votre municipalité.

Nous espérons que ces informations ont pu vous éclairer sur les démarches àentreprendreafindepouvoirexercer votre profession au sein d’un cabinet médical.

Question de droit

Références1. Loi sur les activités cliniques et de

recherche en matière de procréation assistée (RLRQ, chapitre A-5.01).

2. Loi sur les laboratoires médicaux, la conservation des organes et des tissus et la disposition des cadavres (RLRQ, chapitre L-0.2).

3. Loi sur les services de santé et les services sociaux (RLRQ, chapitre S-4.2), article 333.1 et suivants.

4. Règlement sur les traitements médicaux spécialisés dispensés dans le centre médical spécialisé (RLRQ, chapitre S-4.2, r.25).

5. Pour connaître les dispositions relatives à la délivrance d’un permis et autres informations publiées par le MSSS sur les CMS, voir : http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/organisation/cms/index.php?centre_medical_specialise.

6. Guide accessible en ligne à l’adresse suivante : http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2011-08-01-fr-procedures-interventions-milieu-extrahospitalier.pdf.

7. Code de déontologie des médecins, article 72, alinéa 3.

8. https://www.fmsq.org/fr/web/medecins/documents_reference/ramq/pratique-en-cabinet.

9. Code de déontologie des médecins, article 73.1.

10. http://www.cmq.org/page/fr/signature-bail.aspx.

11. Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin (RLRQ, chapitre M-9, a. 3).

12. Id.

13. Guide accessible en ligne à l’adresse suivante : http://www.cmq.org/publications-pdf/p-1-2013-04-01-fr-redaction-et-tenue-des-dossiers-milieu-extrahospitalier.pdf.

14. Voir note 11.

15. Loi sur l’assurance maladie (RLRQ, chapitre A-29).

16. Id., article 22.0.0.1.

17. https://www.fmsq.org/fr/web/medecins/frais-accessoires.

18. Pourplusderenseignements,veuillezvous reporter aux informations et documents publiés par le Collège des médecins du Québec à l’adresse suivante : http://www.cmq.org/page/fr/accueil.aspx.

19. Règlement sur l’exercice de la profession médicale en société (RLRQ, chapitre M-9, r. 21.

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PRIX ET DISTINCTIONSPrix de l’AMMIQ

L’Association des médecins microbiologistes et infectiologues du Québec a remis le prix Louis-Pasteur à Dr Harold

Bernatchez, de l’Hôpital régional de Rimouski.Ceprixhonorifiquebisannuel souligne la contribution et la carrière d’un médecin microbiologiste à sa discipline. DrBernatchezaétéprésident de l’AMMIQ de 1996 à 2000 et membre du conseil d’administration de la FMSQ de 2013 à 2017.

Prix de l’AQCL’Association québécoise de chirurgie a rendu hommage à Dr Lester Duguay, chirurgien général au CISSS des Îles, et nouvellement retraité,

pour souligner l’ensemble de la carrière d’un chirurgien et reconnaître sa contribution à sa profession.

Prix de l’APQL’Association des pédiatres du Québec a remis le prix Letondal à Dr Gilles Julien, O.C., O.Q., fondateur du réseau de centres de pédiatrie

sociale au Québec. Le prix Letondal est remis annuellement à un pédiatre pour souligner sa contribution à son domaine d’activité et la qualité exceptionnelle de son travail.

Prix de l’ACPDr Luc Lanthier, spécialiste en médecine interne au CHUS, a obtenu le prix John Tooker Evergreen Award de l’American College of

Physicians pour la mise en ligne de l’outil BaladoCritique qui offre tous les mois une baladodiffusion au cours de laquelle des médecins experts analysent et commentent des études récentes ayant d’importantes répercussions sur la pratique de la médecine interne.

Prix de l’AAIQLe comité de développement professionnel continu de l’Association des allergologues et immunologues du

Québec a remis le prix Bram Rose 2018 à Dr Jacques Hébert, du CHU de Québec – Université Laval. Ce prix souligne l’apport extraordinaire de l’un de ses membres à l’avancement de sa profession.

Prix de l’ACQL’Association des cardiologues du Québec a rendu hommage à Dre Marie-Josée Béland, cardiologue pédiatrique au CUSM, en lui remettant

en 2018 le titre de cardiologue émérite.

Prix de l’ADQPour souligner une carrière bien remplie, l’Association des dermatologistes du Québec a rendu hommage à Dr Normand

Doré qui a œuvré au conseil d’administration de l’Association de 1990 à 2002.

Prix de l’AMHOQDr Joseph Ayoub, hématologue retraité, a reçu le prix Membre émérite de l’AMHOQ. Ce prix est remis à un hémato-oncologue pour

souligner son importante contribution à la profession ou ayant contribué à la réalisation des objectifs de l’Association.

Prix du CRCHUMLe Centre de recherche du CHUM a souligné la performance exceptionnelle de ses chercheurs en remettant ses prix d’excellence

2017. Parmi les lauréats, Dre Marie-Hélène Mayrand, gynécologue obstétricienne, a reçu le Prix du jeune chercheur. Ce prix reconnaîtlacontributionscientifiqueexceptionnelle d’un chercheur dont le programme de recherche autonome est établi depuis moins de dix ans. Les travaux de Dre Mayrand portent sur l’amélioration du dépistage des cancers gynécologiques et la prévention des maladies reliées aux virus du papillome humain.

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Prix de l’AMPQLors de son congrès annuel, l’Association des médecins psychiatres du Québec a souligné l’excellence du travail de ses membres en remettant ses prix annuels.

Dre Mimi Israël, de l’Hôpital Douglas, a reçu leprixHeinzE.Lehmannd’excellence en psychiatrie.

Le prix Camille-Laurin de la réalisation de l’année a été remis à Dr Hubert Wallot, de l’Institut universitaire de cardiologie et de

pneumologie de Québec, pour son livre Introduction à la psychopathologie.

Dre Julie Jomphe, de l’Hôpital Pierre-Le Gardeur – Hôpital de jour de l’Assomption, et Dre Francine P. Morin, du CHUM – Hôpital Notre-Dame, ont toutes deux obtenu une marque de reconnaissance pour l’excellence de leur travail clinique au quotidien.

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Prix du BIHDre Louise Pilote, spécialiste en médecineinterne au CUSM, a reçu le prix d’excellence du Berlin Institute of Health, qui souligne ses travaux sur l’intégration des questions de genre à la recherche biomédicale, plus précisément comme déterminant en santé cardiovasculaire.

Prix de la CCID La Chambre de commerce et d’industrie de Drummond a rendu hommage à Dr Michel Lallier en le nommant Ambassadeur 2018 deDrummondville, la ville où il a grandi. Dr Lallier est chirurgien pédiatrique au CHU Sainte-Justine ; il a été membre du conseil d’administration de la FMSQ, comme conseiller, de 2001 à 2006, puis comme vice-président, de 2006 à 2009.

Une première Dr Pramod Puligandla, chirurgien pédiatriqueau CUSM, est le premier Canadien à être élu à l’American Board of Surgery. Dr Puligandla sera membre du Conseil de chirurgie pédiatrique où il participera à la défénition et à l’établissement denormespourlacertificationdesspécialistesen chirurgie pédiatrique en Amérique du Nord.

Prix de la SOGCDre Suzanne Roberge, obstétriciennegynécologue à l’Hôpital Le Royer de Baie-Comeau, est la lauréate du Prix de réalisations régionales pour le Québec remis par la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. Ce prix souligne

son importante participation bénévole auprès de la SOGC et son travail inlassable. Dre Roberge a effectué de nombreuses expéditions (de travail) pour GESTA International dans plusieurs pays d’Afrique et à Haïti.

Découverte de l’annéeDr Kevin Petrecca, neurochirurgien à l’Institutet hôpital neurologiques de Montréal et le chercheur Frédéric Leblond, de Polytechnique Montréal, ont reçu le prix Découverte de l’annéedumagazine Québec Science, un prix soumis à un vote populaire. Ils ont découvert

une sonde qui repère les cellules cancéreuses lors des interventions chirurgicales avec une sensibilité de 100 %.

Double reconnaissance Dre Joanne Liu, pédiatre et présidente duBureau international de Médecins Sans Frontières, a reçu la Médaille d’honneur de l’Assemblée nationale qui reconnaît la carrière, les travaux et l’engagement de Québécois dans la société. Dre Liu a également été

nommée Grande Québécoise 2018, secteur de la santé, une récompense remise par la Chambre de commerce et d’industrie de Québec, en partenariat avec la FMSQ et Groupe entreprises en santé.

Doublé pour Dr ChrétienDr Michel Chrétien, endocrinologue etchercheur à l’Institut de recherches cliniques de Montréal, a reçu le titre de commandeur, le grade le plus élevé de l’Ordre de Montréal. Cette distinction reconnaît la contribution de Montréalais au développement et au

rayonnement de la métropole. Dr Chrétien a aussi reçu une autredistinctionparticulière…puisqu’ilaofficiellementfaitson entrée dans Le Petit Larousse illustré 2018.

Prix du CENTECHDr Étienne de Villers Sidani, neurologue àl’Institut et hôpital neurologiques de Montréal, membre du Centre de recherche sur le cerveau, le langage et la musique et fondateur d’Innodem Neurosciences, a obtenu un prix du Centre d’entrepreneurship technologique

CENTECH, un accélérateur d’entreprises créé par l’École de technologie supérieure. Dr Villers Sidani a mis au point une application qui veut aider les patients souffrant de graves atteintes neurologiques à améliorer leur qualité de vie.

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NOUVELLES PARUTIONSHistoire de la Faculté de médecine de l’Université Laval

Pour souligner le 170e anniversaire de sa création, l’Université Laval a lancé un recueil relatant les débuts et la grande histoire de la première école de médecine de Québec. L’École de médecine de Québec a vu le jour en 1848. Six ans plus tard, soit en 1854, elle était annexée à l’Université Laval en tant que faculté à part entière.

L’auto électrique… et plus!Oui,vousavezbienlu!Dr François Reeves, cardiologue au CHUM, a écrit un grand chapitre du livre L’auto électrique… et plus ! Ce chapitre porte sur un sujet qui lui tient à cœur : la santé et l’environnement.

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CONTRIBUEZ À SAUVER ENCORE PLUS DE VIES !La FMSQ appuie la campagne Un DEA à l’école ? Absolument ! lancée par les cardiologues Paul Poirier et François Philippon. L’objectif de cette campagne est de munir toutes les écoles secondairespubliquesduQuébecd’undéfibrillateurexterneautomatisé(DEA)d’icilafindesclasses.

Pourquoi un DEA et pourquoi à l’école secondaire ? D’abord, parce que les cours de réanimation cardiorespiratoire (RCR) sont maintenant obligatoires en 3e secondaire. Le DEA s’inscrit dans le prolongement du RCR et apprendre à s’en servir est un jeu d’enfant. Les écoles secondaires publiques

du Québec ne sont pas réservées qu’aux jeunes ; elles sont aussi le lieu de rassemblement de toute la communauté environnante. On y offre des cours, des spectacles, des activités sportives, culturelles ou communautaires, politiques, municipales, des expositions et bienplus,quecesoitlejour,lesoiroulafindesemaine.Deplus,certainesécolesregroupentparfoisplusieursédificeset,quandon sait qu’un DEA doit être placé dans un endroit accessible en moins d’une minute, certaines d’entre elles ont besoin de plus d’un appareil.

Lagestiondesdonsetladistributiondesappareilsontétéconfiéesà la Fondation ACT, une fondation dont le mandat est de dispenser les cours de RCR dans toutes les écoles canadiennes. Dr Poirier a diffusé son message destiné à la communauté médicale sur plusieurs tribunes médiatiques. La FMSQ invite tous les médecins à contribuer à cette campagne de collecte de fonds. Toutes les informations sont disponibles sur le portail (fmsq.org).

LES FÉDÉRATIONS MÉDICALESvous invitent le

lundi 23 juillet 2018 au club de golf Pinegrove

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Gestion d’actifs CIBC inc. • Gestion privée Fonds FMOQ Jarislowsky Fraser, Gestion mondiale de placements

La Personnelle • Placements Franklin Templeton Services accessoires Fonds FMOQ • SSQ Assurance

Détails et inscription :fmoq.org | fmeq.ca | fmrq.qc.ca | fmsq.org


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Il y a 100 ans, la grippe espagnole , causée par un virus de type A(H1N1), frappait l’Europe, l’Asie et l’Amérique, entraînant dans la mort entre 50 (selon les premiers constats de l’Institut Pasteur) et 100 millions de personnes (selon une réévaluation faite en 2006 et publiée dans The Lancet). Elle serait, encore aujourd’hui, l’une des pires pandémies qu’a connues l’Humanité, qu’il s’agisse notamment de lèpre, de fièvre jaune, de peste, de variole, de rougeole, de tuberculose ou du SIDA.

Il reste que c’est la pandémie de la grippe espagnole quiafaitréfléchirlescommunautéspolitiquesetscientifiquessurl’importanceàaccorderàlapréventiondes maladies, des infections et des épidémies. C’est ainsi qu’après cette pandémie, divers groupes de vigie sanitaire ont vu le jour, dont le Comité d’hygiène international qui, quelques années plus tard, deviendra l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

Depuis sa création, l’OMS a effectué la surveillance entourant de nombreuses épidémies, dont celles de l’Ebola (qui, depuis le début de mai, reprend de plus belle en Afrique de l’Ouest), du SRAS, du MERS, du Zika et de la grippe aviaire. En 2005, elle a édicté le Règlement sanitaire international, qui oblige ses états membres à déclarer les maladies à caractère épidémique pouvant avoir une incidence mondiale. En situation d’épidémie ou de pandémie avérée, l’OMS publie régulièrement le niveau d’alerte en cours (sur une échelle de 1 à 6) à l’intention de toutes les populations concernées.

Se préparer au pireEn février dernier, lors de sa réunion annuelle tenue à Genève, l’OMS a causé un émoi lorsqu’elle a placé la maladie X dans la liste des diverses manifestations pathologiques pouvant se transformer en un danger international . La maladie X n’existe pas encore, mais l’OMS veut s’assurer que la communauté internationale est prête à s’attaquer rapidement à toute forme de menace, qu’elle soit prévisible ou non. Pendant la réunion,unconseillerscientifiquedel’OMS,John-ArneRottingen, a ajouté « L’Histoire nous montre que la prochaine grosse épidémie est plus à même d’être quelque chose que nous n’avons jamais vu auparavant . »

Quelle sera l’origine de la maladie X ? Virale ? Bactérienne ? Chimique ? Biologique ?

Sommes-nous prêts ? Le Spécialiste a demandé à quelques médecins spécialistes de faire l’état des lieux, de poser un regard sur nos expériences antérieures pour mieux préparer l’avenir.

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Par Marc Dionne, M.D.*

DOIT-ON CRAINDRE UNE PANDÉMIE ?En santé publique, le concept d’épidémie fait référence à un grave problème de santé qui se propage sur une grande échelle. Le concept ne se limite pas aux maladies infectieuses : il inclut aussi les maladies ou les problèmes de santé associés aux habitudes de vie, comme l’obésité ou la toxicomanie, à l’environnement physique ou même à ceux qui sont de nature iatrogénique.

Le concept de pandémie, par contre, se réfère presque exclusivement à une infection

transmise d’une personne à une autre, que ce soit directement ou par l’entremise d’un vecteur, et qui se répand très rapidement à l’échelle d’un continent ou de la planète entière.

L’histoire de l’humanité nous a montré le potentiel dévastateur des grandes pandémies. La peste, le choléra, la variole, la grippe espagnole ont décimé des communautés entières avant que les progrès de l’hygiène publique et de la médecine moderne permettent de les prévenir et de les enrayer. Certes, des infections endémiquesetdesflambéesdemaladies hautement contagieuses ont continué à se manifester dans certainespartiesduglobe,maisàlafindes années 1980, les autorités de santé publique estimaient que l’attention pouvait maintenant se porter sur les autres grandes causes de mortalité, comme les maladies cardiovasculaires, le cancer et les traumatismes.

Réveil brutalL’épidémie du SIDA et celle de l’hépatite C nous ont montré qu’il était encore possible que des agents infectieux se propagent à l’échelle de la planète avant même d’être détectés, et que cette propagation se poursuit même si d’importants progrès ont

marqué le traitement des maladies dont ils sont la cause.

Plus récentes et moins insidieuses que le SIDA, l’épidémie des syndromes respiratoires aigus sévères (SRAS), en 2003, les éclosions de grippe aviaire et de maladies respiratoires sévères infectieuses (MRSI) en Asie et au Moyen-Orient, l’influenzaH1N1,en2009,et les importantes éclosions d’infections dues aux virus Ebola et Zika nous ont rapprochés d’une nouvelle grande catastrophe sanitaire.

Il y a quelques semaines, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a ajouté la maladie X à la liste des maladies susceptibles de provoquer une pandémie majeure en raison de l’importance de sa propagation et de sa sévérité. Cette maladie hypothétique, une variante d’une maladie déjà existante ou une entité complètement nouvelle, sera vraisemblablement causée par un agent infectieux. Elle se propagera extrêmement rapidement sur tous les continents en raison de la grande mobilité des personnes et aura un impact sanitaire d’une ampleur jamais vue.

Depuis déjà plusieurs années, les responsables des systèmes d’approvisionnement en produits sanguins ont développé le concept d’ agent X qui pourrait passer à travers touslesfiltresmisenplacepourassurerla sécurité du sang et entraîner par un seul don de sang, comme cela a été le cas avec le VIH et le VHC, une contamination de milliers de produits sanguins. Ils ont évalué différentes stratégies capables de contenir un tel agent avant même qu’il soit détecté.

Quelle serait la nature de cette épidémie ?L’OMS a élaboré un certain nombre d’hypothèses sur l’origine possible de cette nouvelle maladie X et sur ses caractéristiques de transmission et de sévérité. Plusieurs des agents connus pour provoquer des maladies infectieuses hautement transmissibles ou de nature extrêmement létale pourraientnaturellementsemodifierou être intentionnellement manipulés pour acquérir ce double potentiel de contagion et de mortalité qui ferait de la prochaine pandémie une catastrophe sanitaire internationale.

L’OMS craint particulièrement lesvirusresponsablesdesfièvreshémorragiques (Crimée-Congo, Ebola, Marburg,Lassa)etdel’influenzaaviaire, ainsi que le coronavirus responsable du MERS-CoV et du SRAS, des variantes du virus du Nil occidental (VNO), du Zika, de la dengue ou de l’hantavirus lesquels pourraient acquérir les caractéristiques d’un agent pandémique à létalité élevée.

Certains autres agents infectieux redoutés ou des chimères créées

* L’auteur est spécialiste en médecine préventive, médecin conseil à l’INSPQ et chercheur clinicien au Centre de recherche du CHU de Québec.

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en laboratoire pouvant être utilisés comme arme biologique seraient eux aussi susceptibles d’être à l’origine d’une prochaine pandémie, soit involontairement, en s’échappant des laboratoires où ils sont développés, s’ils sont hautement contagieux comme la variole, soit de façon délibérée lors d’attentats terroristes qui seraient certes limités dans leur distribution spatiale, mais qui pourraient toucher simultanément des milliers de personnes en utilisant par exemple des souches de Clostridium botulinum ou d’anthrax.

Mais, même si le danger peut fort bien provenir d’une source inattendue, avoir des caractéristiques de transmission et un tableau clinique inhabituel qui peuvent déjouer les plans et les moyens de prévention mis en place, nous ne devons pas nous empêcher de nous préparer à y faire face sur plusieurs fronts.

Se préparer adéquatementSelon la hiérarchisation habituelle des mesures de santé publique, il faut en premier lieu empêcher la matérialisation de cet agent X . On sait que la cohabitation des humains, de la volaille et des porcs constitue une grave menace en santé publique. En effet, elle favorise des échanges de matériel génétique entre lesvirusinfluenzaquileurpermettentd’acquérir le potentiel de létalité des virus aviaires, la transmission des virus humains et de faible immunité préalable des humains aux antigènes des virus porcins. En raison de leur grande concentration démographique et du partage des espaces de vie avec le cheptel domestique, les pays asiatiques sont hautement vulnérables sur ce plan et il faut espérer que leurs autorités sanitaires agissent adéquatement, sinon pour limiter ce type de cohabitation, dumoinspouridentifierettraiterrapidement les humains qui seraient infectés par ces virus réassortants et éliminer les animaux qui en seraient porteurs. On doit aussi agir pour limiter les risques d’accident dans les

laboratoires où sont manipulés ces agents pathogènes à risques extrêmes et lutter contre le terrorisme en limitant l’accès aux armes biologiques ainsi que leur utilisation.

Nous devons reconnaître qu’il ne sera pas possible de retarder indéfinimentl’apparitiondecenouvelagent X et les plans pour faire face à une prochaine pandémie doivent comprendre des mesures d’un deuxième degré de protection, qui assurent le contrôle de l’exposition grâce à des mesures de confinement des malades et d’évitement des contacts entre ces malades et les personnes saines. Les mesures d’isolement des malades et les quarantaines imposées aux personnes exposées à cet agent X devront être mises en place rapidement et avec une grande rigueur. Selon les caractéristiques de transmission de l’agent, des consignes devront être fournies à toutes les personnes les plus vulnérables pour limiter leur exposition. En ce qui concerne les maladies transmises par contact d’une personne à l’autre, il faut envisager de contraindre les rassemblements et, si la maladie est transmise par l’eau ou les aliments, prévoir de nouvelles sources d’approvisionnement qui soient sécuritaires.

Mais tout comme on ne peut pas espérerretarderindéfinimentl’apparition de cette maladie X , on ne peut pas non plus espérer éviter complètement l’exposition de grands pans de la population mondiale quand cette maladie se sera déclarée et l’on devra alors s’appuyer aussi sur des mesures d’un troisième degré de prévention ; autrement dit, des mesures qui comportent des éléments de protection personnelle.

Et en matière de protection personnelle contre un agent infectieux, on espère évidemment pouvoirdisposerd’unvaccinefficaceet offert rapidement à toutes les personnes vulnérables. Si l’agent infectieux de l’hypothétique maladie X estunvirusapparentéàl’influenza,on peut espérer que les grandes compagnies pharmaceutiques qui travaillent déjà à la production de ces vaccins auront la capacité de développer le vaccin approprié dans des délais raisonnables et en quantité suffisantepourassureràlafoisuneprotection individuelle pour prévenir la maladie et l’immunité de groupe pour enrayer sa propagation.

Pour les coronavirus et pour les virus du Zika et de l’Ebola, les recherches se poursuivent pour déterminer quelles approches permettraient de produire rapidement et à grand volume des vaccins qui offriraient le type de protection individuelle et collective qu’on a réussi à obtenir dans la lutte contre la variole et la polio. Les progrès de ces travaux sont encourageants, mais paradoxalement, en l’absence de circulation soutenue de ces maladies, les perspectives de bénéficesrisquentd’êtretroplimitéespour amener les grandes entreprises pharmaceutiques à investir les sommes considérables rattachées à l’homologation et à la production de tels vaccins.

En matière de protection individuelle avant ou après une exposition à un agent infectieux, les antiviraux et les anticorps monoclonaux seraient aussi envisageables comme composantes de l’arsenal de protection personnelle àutiliserchezlespersonneslesplusvulnérables, mais leur utilisation à grande échelle sera beaucoup plus limitée.

Avec ou sans vaccin, tous les pays et toutes les grandes organisations sanitaires doivent se mobiliser pour être prêts à affronter la prochaine pandémie. La contribution du Québec pour empêcher l’apparition de cette maladie X restera certainement modeste, mais nous pouvons nous

Les mesures d’isolement des malades et les quarantaines imposées aux personnes exposées à cet agent X devront être mises en place rapidement et avec une grande rigueur.

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préparer à y faire face et, dans le feu de l’action quand nous y serons confrontés,àagirefficacementen conformité avec nos valeurs professionnelles et sociales.

Certes, il convient de concevoir des plans d’urgence, des plans dont le principal mérite sera probablement de permettre des communications fluidesetunemeilleurecoordinationentre toutes les organisations qui devront intervenir. Mais plus important encore, on doit miser sur des équipes compétentes et alertes au sein du système de santé et dans tous les autres secteurs de la société. Ces équipes bien soutenues par les autorités doivent :

1. Assurer une vigilance constante et interpréter avec perspicacité les informations obtenues

Les éclosions récentes des infections dues aux virus Zika et Ebola nous ont montré l’importance d’une telle vigilanceafind’évaluerrapidementlanature du danger pour la population et d’ajuster les mesures à prendre en conséquence.

Lapandémied’influenzaH1N1,en2009, avec son évolution en deux vagues, aurait probablement pu être géréeplusefficacementsinousavionsétéplusperspicacesetprofitédesenseignements de la première vague, en reconnaissant, entre autres, la vulnérabilité des femmes enceintes et en évaluant mieux ses retombées en matière d’hospitalisation et de mortalité.

2. Agir avec diligence et rigueur L’importance d’agir avec diligence lorsque nous percevons les premiers signaux d’un danger qui menace la population a bien été démontrée avec l’augmentation des cas d’infections à Clostridium difficile dans les hôpitaux du Québec. À l’été 2004, après avoir manqué les premiers signaux, l’alerte d’un collègue infectiologue de la région de Sherbrooke et la mobilisation qui a suivi ont permis, grâce à un rehaussement important des mesures de surveillance et de prévention, de rétablir à un degré

normal l’incidence des diarrhées associées au C. difficile (DACD). Les entérocoques résistants à la vancomycine (ERV) et les bacilles à Gram négatif producteurs de carbapénémases (BGNPC) constituent maintenant de nouvelles menaces pour la sécurité des soins dans les hôpitaux du Québec, et il importe de faire preuve de la même diligence et d’une grande rigueur pour les contenir.

3. Faire preuve d’imagination et d’audace

Faire face à de nouveaux problèmes et à leurs conséquences inattendues nous oblige à sortir des sentiers battus et à prendre des mesures inédites et exceptionnelles. Nous l’avons fait au Québec lors de l’épidémie de méningite de type C, en 1991, et lors de l’épidémie de méningite de type B au Saguenay-Lac-Saint-Jean, en procédant à des vaccinations de masse malgré les positions des grandes organisations de santé publique. Si la prochaine pandémie repose sur une transmission par voie aérienne d’une personne à l’autre, il faudra prendre des mesures pour limiter ou même empêcher les rassemblements (spectacles, activités publiques, etc.). De telles mesures n’ont pas été mises en place lors del’épidémied’influenzaA(H1N1).Heureusement, elles n’ont pas été nécessaires en raison de sa faible morbidité, mais il faudra s’y résoudre si nous devons faire face àunvirusdetypeinfluenzaaviaireou de type coronavirus, comme celui du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV).

4. Avoir l’humilité et la sagesse de réajuster leurs plans d’urgence et de modifier les décisions déjà prises si nécessaire

L’expérience nous enseigne que, souvent, les événements ou les conséquences de nos actions ne se réalisent pas comme nous l’avions envisagé ou espéré. Dans de telles circonstances, il faut faire preuve de vigilance, de diligence et d’audace, mais aussi d’humilité et de sagesse pour être prêts à remettre en

question des décisions déjà prises. L’épidémied’influenzaA(H1N1),richeen enseignement, a bien illustré la nécessité de réévaluer en cours de route les décisions déjà prises. Par exemple, au début de l’épidémie, les autorités de santé publique ont considéré que les jeunes adultes étaient les plus susceptibles d’être infectés par ce virus qui n’avait pas circulé depuis plusieurs décennies, et ils en ont fait le groupe à vacciner en priorité. Il s’est toutefois avéré que, malgré un taux d’attaque plus importantchezcesjeunesadultes,ce sont les personnes âgées, qui n’avaient pas été priorisées pour la vaccination, qui présentaient le taux de complications le plus élevé. La stratégie de vaccination a donc été révisée, mais peut-être aurait-elle pu l’être plus rapidement.

Dans le cas plus récent de la menace d’importation de cas d’infection par le virus Ebola au Québec, il a été demandé à tous les hôpitaux du Québec de se tenir prêts à accueillir et à traiter les personnes pouvant présenter une infection associée à ce virus. À la lumière de l’expérience vécue dans les hôpitaux des États-Unis et de la Grande-Bretagne, il s’est avéré que les mesures requises pour prendre en charge des cas d’infection à Ebola, tout en garantissant la sécurité du personnel, étaient extrêmement coûteuses et complexes. C’est avec réticence que les autorités ministérielles ont accepté de reconnaître qu’un nombre limité d’hôpitaux auraient la responsabilité du traitement des malades atteints par l’Ebola s’il s’avérait nécessaire de le faire au Québec.

Il est possible qu’au Québec, nous ayons un jour à affronter une pandémie qui pourrait être celle de la maladie X décrite par l’OMS, mais il est sûr et certain que, en tout temps, nous sommes aux prises avec des agents infectieux contre lesquels nos équipes de soins et de santé publique doivent agir avec diligence.

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Par Guy Boivin, M.D.*

BIEN CONNAÎTRE LE PASSÉ POUR MIEUX PRÉDIRE L’AVENIRLesvirusinfluenzacontiennentungénomed’ARNsegmenté,unecaractéristiqueimportante à la base des pandémies. De plus, ils se répliquent par l’entremise d’uneenzyme,l’ARNpolymérasevirale,quifaitplusieurserreurslorsde la réplication du génome et engendre ainsi une grande diversité virale.

Ces virus sont classés en trois espèces (A, B et C), les deux premières étant à

l’origine des épidémies grippales annuelles.LesvirusinfluenzaA,quant à eux, se divisent en plusieurs sous-typesquisontidentifiésenfonction de leurs protéines de surface, l’hémagglutinine (H) et la neuraminidase (N).

Il existe 18 sous-types de H et 11sous-typesdeNchezlesoiseauxmigrateurs, comme les canards et les mouettes, bien qu’un nombre limité de sous-types aient été transmisefficacementàl’humainau cours du dernier siècle, soit les sous-types H1N1, H2N2 et H3N2. Occasionnellement, d’autres sous-types ont été rapportés comme pouvant infecter l’humain (H5N1, H7N9, etc.), le plus souvent après un contact avec de la volaille contaminée, mais sans qu’une transmission interhumaine soutenue en résulte.

Un taux de mutation élevé (une erreur faite tous les 1 000 à 10 000 nucléotides par la polymérase lors de la réplication virale), une période d’incubation courte (24 à 48 heures) et une transmission par gouttelettes respiratoires expliquent la nature explosive des éclosions de grippe. On estime en effet qu’un Canadien sur six est atteint de grippe chaque année, pour une moyenne de 12 200 hospitalisations et 3 500 décès1. Ces statistiques peuvent toutefois être beaucoup plus élevées lors d’une pandémie.

Les critères définissant une pandémieLes critères utilisés pour définirunepandémiegrippale comprennent l’émergence d’un nouveau sous-type de virusinfluenzaAchezl’humain, l’absence d’immunité contre cette nouvelle souche virale au sein de la population et la transmissionefficaceduvirus entre les humains. Ainsi, les pandémies grippales trouvent leur origine dans des infectionszoonotiquestransmises par les oiseaux ou le porc. Toutefois, pour en arriver à une pandémie, la souche virale doit être bien adaptée aux récepteurs humains : des sucres composés d’acide sialique tapissant l’épithélium des voies respiratoires supérieures et inférieures. À ce sujet, les voies respiratoires du porc possèdent à la fois des récepteurs humains et aviaires, ce qui fait que cet animal agit souvent comme hôte intermédiaire (mixing vessel) dans la genèse des virus pandémiques. À l’occasion, des virus aviaires infectent l’homme, mais ils ne se lient que très peu aux récepteurs humains. C’est pourquoi, on ne parle pas dans ce cas de virus pandémique : il y a absence de transmission interhumaine soutenue. Par exemple, le virus H5N1, associé à un taux de mortalité de 53 %, a infecté au moins 860 humains depuis 2003, en Asie du Sud-Est, sans générer de pandémie. De même, le virus H7N9,

associé à un taux de mortalité de 38 %, a infecté 1 625 humains depuis 2013, en Chine, sans engendrer de chaîne de transmission continue2. Par contre, nous savons maintenant qu’il ne faut qu’une ou que très peu de mutations dans l’hémagglutinine viralepourquel’affinitéduvirusauxrécepteurshumainssoitmodifiéeet, par le fait même, que s’ensuive une pandémie aux conséquences potentiellement catastrophiques.

Les National Institutes of Health américains ont établi les caractéristiques propres aux pandémies de nature infectieuse, à savoir : une vaste étendue sur le plan géographique, une dissémination rapide, un taux d’attaque élevé, une immunité minimale au sein de la population, une grande contagiosité et une grande sévérité (ce dernier critère n’étant pas universellement accepté)3.

* L’auteur est microbiologiste infectiologue au CHU de Québec, professeur de microbiologie à l’Université Laval et titulaire de la Chaire derechercheduCanadasurl’influenzaetlesautresvirusrespiratoires.

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H3N8

?

H1N1

H2N2

H3N2

H1N1

Figure 2

Virus in

fluenza

identifiés (1

930s)

Vaccins a

nti-influ

enza (1940s)

Antivira

ux: aman

tadine (1964)

Antivira

ux: inhibite

urs de la

neuraminidase

(2000)

Année

Les pandémies grippales occasionnelles (aussi appelées cassures antigéniques) sont à différencier des épidémies grippales annuelles (appelées glissements antigéniques) causéestantpardesvirusinfluenzaAquepardesvirusinfluenzaB.Eneffet,cesépidémiessontcauséespardes mutations ponctuelles dans l’hémagglutinine et la neuraminidasedesouchesdéjàencirculationchezl’humain.Dans un tel scénario, les anticorps préalablement engendrés par une infection ou une immunisation ne reconnaissent plus ou que partiellement le virus muté qui cause une nouvelle infection.

Les mécanismes à l’origine des pandémies de grippeLe mécanisme principal sur lequel reposent les pandémies grippales se fonde sur le principe du réassortiment génétiquedediversessouchesduvirusinfluenza(voirfigure1).Ceprocessussupposelaco-infectiond’unecelluleépithélialerespiratoirepardeuxvirusinfluenzadifférents.Étant donné la nature segmentée du génome viral, il peut alors se produire un échange de segments entre les deux virus, ce qui peut engendrer un nouveau virus à potentiel pandémique. On pense que ce phénomène de réassortiment génétique entre un virus aviaire et un virus humain,parexemple,seproduitprincipalementchezleporcqui possède les récepteurs pour les deux types de virus. Ce mécanisme serait à l’origine des grippes asiatique (1957), de Hong Kong (1968) et porcine (2009).

La grippe espagnole de 1918-1919, quant à elle, aurait résulté d’un mécanisme différent, soit le passage direct d’un virus aviaire à l’homme à la suite de quelques mutations adaptatives, notamment au niveau du site de liaison au récepteur de l’hémagglutinine virale. Évidemment, on ne connaît pas les circonstances exactes menant à l’émergence des virus pandémiques, mais tous ces virus ont acquis à un certainmomentlacapacitédesereproduireefficacementdans les cellules humaines. Plusieurs virus pandémiques du siècle dernier sont d’origine asiatique (à l’exception du virus pandémique de 2009, qui provenait du Mexique) en raison, notamment,delacirculationquasicontinuedesvirusinfluenzadans les régions semi-tropicales, de la densité importante des

populations humaines et d’oiseaux sauvages et domestiques (poulets) et des contacts fréquents entre ces deux populations dans un contexte d’élevage ou de marchés urbains (marchés traditionnels de produits frais ou wet markets).

PB2

H1N1(humain)

HANA

H2N2(aviaire)

H2N2 humain(souche pandémique)

Figure 1

PB1

PB1PAHANA

NS

NPM

PB2PB1PAHANA

NS

NPM

Figure1.Réassortimentdesvirusinfluenzahumainsetaviairesayantcauséla pandémie de grippe asiatique (1957-1958). La souche pandémique H2N2 contient 3 segments (gènes), soit HA, NA et PB1, provenant d’une souche aviaire H2N2 et 5 autres segments provenant de la souche humaine circulante H1N1.

Les grandes pandémies de grippeLa date exacte de la première pandémie de grippe n’est pas connue, mais plusieurs historiens considèrent l’année 1510 comme celle pour laquelle nous disposons des données les plusanciennessurunepandémie,définieselondescritèrescliniquesfiables(maladierespiratoirefébrileàdébutabruptavec dissémination rapide dans tout l’Ancien Monde)4. Depuis les 500 dernières années, plusieurs pandémies grippales ont été répertoriées, dont quatre depuis le début du XXe siècle (voirfigure2).Denombreusesdécouvertesmédicalesontétéfaitesenparallèleetontpumodifierlecoursdesdernièrespandémies,notammentencequiconcernel’identificationdesvirusinfluenzaetladécouvertedesantibiotiquesdanslesannées1930,ledéveloppementdesvaccinsinfluenzainactivés dans les années 1940 et le premier traitement antiviralspécifique(amantadine)en1964.

Figure2.Pandémiesdegrippedepuis1510.Lalignedutempsindiquelesprobablespandémiesd’influenzaau cours de l’histoire de l’humanité. Les sous-types viraux connus associés aux pandémies et les principaux développements technologiques sont respectivement indiqués en dessous et au-dessus de la ligne du temps.

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La pandémie de 1918-1919 (grippe espagnole) demeure la plus dévastatrice ; elle est responsable de 20 à 40 millions de décès, avec un taux de létalité de 1 à 3 %. Son surnom provient du fait que seule l’Espagne, pays neutre durant la Première Guerre mondiale, ne censurait pas les données sur cette pandémie. Elle a été causée par un virus H1N1 provenant de Chine dont les descendants viraux circulent encoredenosjours,notammentchezl’humain et le porc. Des avancées technologiques, dont la réaction en chaîne de la polymérase (PCR ou polymerase chain reaction) et la génétique inverse, ont permis de reconstituer, en 2005, le virus de la grippe espagnole à partir de cadavres inuits et norvégiens5. Bien qu’il s’agisse d’un virus possédant une forte virulence intrinsèque, des spécimens d’autopsie ont aussi révélé la contribution majeure des surinfections bactériennes au taux de mortalité exceptionnellement élevé qui lui est associé.

En 1957, le virus H1N1 circulant a été remplacé par un virus hybride ou réassorti H2N2 provenant de Chine (grippe asiatique). La mortalité associée à cette pandémie s’est chiffrée entre 1 et 4 millions de décès, avec un taux de létalité de l’ordre de 0,4 %. Le virus H2N2 a été remplacé par un virus H3N2 lors de la pandémie de Hong Kong

de 1968 qui a causé de 1 à 2 millions de décès. Par la suite, le virus H1N1 est réapparu en 1977 sans évidence d’évolution moléculaire depuis les années 1950, ce qui s’expliquerait par une fuite en provenance d’un laboratoire russe (cet événement n’est pas considéré comme une pandémie). La dernière pandémie remonte à l’avènement de la grippe porcine en 2009 (rebaptisée grippe H1N1). Ce virus H1N1 est un triple hybride provenant de virus aviaire, porcin et humain dont l’hémagglutinine s’apparente à celle du virus de la grippe espagnole de 1918-19196. C’est ce qui explique la protection relative des personnes de plus de 55 ans au moment de la pandémie, qui ont survécu au virus H1N1 circulant entre 1918 et 1957, ainsi que le taux de décès relativement peu élevé associé à cette pandémie : il se situe dans la fourchette de mortalité observée lors d’épidémies annuelles, soit entre 250 000 et 500 000 décès. À l’heure actuelle, les souches de virus influenzacirculantescomprennentdeux virus de type A (sous-types H1N1 et H3N2) et deux virus de type B (lignées Yamagata et Victoria).

Le contrôle des pandémiesMises à part les mesures d’hygiène de base (lavage des mains, masque), le contrôle des pandémies repose sur deux piliers : les antiviraux et la vaccination. Les inhibiteurs de la neuraminidase virale (oseltamivir ou Tamiflu®etzanamivirouRelenza®) ont remplacé l’amantadine dans l’arsenal thérapeutique depuis le début des années 2000. Cette classe d’antiviraux est active contre tous lessous-typesdevirusinfluenzaAetcontrelesvirusinfluenzaB.L’efficacité

de ces antiviraux dans le cas de prophylaxie préexposition varie de 80 à 90 %. Toutefois, les inhibiteurs de la neuraminidase n’engendrent pas d’immunité comme le font les vaccins ; autrement dit, le risque d’infection revient dès qu’on cesse de prendre l’antiviral. De plus, des cas de résistance à ces antiviraux ont été décrits par notre groupe de recherche et plusieurs autres équipes internationales7. L’utilisation des antiviraux reste utile, surtout dans le cas des personnes présentant des risques de complications en début de pandémie et en attendant la productiond’unvaccinefficace.

Figure 3

Hémagglutinine virale

Tête globulaire

Tige

Région variable exposée à la

surface du virus

Région conservéeenfouie dans

l’enveloppe du virus

Figure 3. Parties constituantes de l’hémagglutinine virale. La partie globulaire (tête) de l’hémagglutinine contient la plupart des épitopes contre lesquels les anticorps d’un individu sont dirigés ; cependant, cette région est très variable et constamment sujette à la production de nouveaux anticorps, que ce soit lors d’une infection ou d’une immunisation. Au contraire, la partie allongée (tige) de la protéine est beaucoup plus conservée et peu exposée à la surface de l’enveloppe virale. Il y a donc beaucoup moins d’anticorps produits naturellement contre cette région.

Les vaccins inactivés actuels, produits dans des œufs embryonnés, ne sont disponibles qu’aprèsunepérioded’aumoinssixmoisunefoisconnuletypedevirusinfluenzacirculant.Dans les faits, ils ne sont disponibles que lors de la deuxième vague d’une pandémie, comme cela a été le cas en 2009. Au cours des prochaines années, la rapidité de production desvaccinsetl’efficacitévaccinaledevraients’améliorer.Toutd’abord,laproductionenculture cellulaire (au lieu des œufs de poule) et l’utilisation de protéines recombinantes (au lieu de virions fragmentés) permettront de réduire d’environ deux mois les délais de production. Ensuite, l’utilisation d’adjuvants (comme l’ASO3 dans le cas du vaccin pandémique de 2009) permet d’augmenter la réponse immunitaire, de réduire la quantité d’antigènes par vaccin (antigen sparing) et d’élargir la couverture vaccinale à des souches modérément apparentées. Il demeure néanmoins que la meilleure solution à une pandémie

La pandémie de 1918-1919 (grippe espagnole) demeure la plus dévastatrice ; elle est responsable de 20 à 40 millions de décès, avec un taux de létalité de 1 à 3 %.

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de grippe consisterait à immuniser la population à l’avance avec un vaccin reconnaissant tous les sous-types viraux (un vaccin dit universel, le Saint Graal des virologues), puis à renforcer cette réponse avec un vaccin correspondant au virus responsable de la pandémie en cours. La principale stratégie utilisée pour le développement d’un vaccin universel consiste à immuniser contre une région conservée de l’hémagglutinine, soit au niveau de la tige de la protéine, tandis que les vaccinsactuelsciblentlatêteglobulairedelaprotéine,quiestplusvariable(voirfigure3).Jusqu’àtoutrécemment,ilétaitdifficiled’obteniruneréponseimmunitairecontrecetterégiondelaprotéinepeuexposéeàlasurfaceduvirus.Toutefois,l’équipe du Dr Peter Palese de New York y est récemment parvenue8. Pour ce faire, son équipe a créé des hémagglutinines chimériquescontenantunetêteglobulairenonprésentechezlesvirushumains(provenantdeH8,parexemple)etunetige d’un virus humain d’intérêt (H1, par exemple), et a procédé à plusieurs immunisations. Cette stratégie permet de réduire l’immunodominance de la tête globulaire et de rediriger la réponse immunitaire et la production d’anticorps contre les épitopesconservésdelatige(voirfigure4).Cesvaccinschimériquesontrévéléuneprotectionélargie(hétéro-sous-typique)chezl’animaletfontprésentementl’objetd’essaiscliniques.D’autresapprochespourconcevoirdesvaccinsuniverselsensont à un stade moins avancé, comme c’est le cas avec les vaccins ciblant des régions conservées d’autres protéines virales (neuraminidase, M2, nucléoprotéine), les vaccins à ADN contenant une séquence virale consensus et des vaccins multivalents.

Immunité pré-existantecontre H1 complet

boost boost

Figure 4

chimèreH9/1

chimèreH8/1

chimèreH5/1

Figure 4. Exemple de vaccin grippal universel basé sur des protéines d’hémagglutinine chimériques. Les anticorps généralement produits lors d’une infection naturelle ou lors d’une immunisation classique avec le virus inactivé ciblent principalement la tête globulaire de l’hémagglutinine (H1 dans le cas illustré) et très peu la tige de la protéine (en vert, à gauche sur lafigure).L’immunisationrépétéeavecdeshémagglutinineschimériques(construction d’une protéine dont la tête et la tige proviennent de 2 espèces différentes), contenant toujours la tige d’intérêt (dans ce cas-ci, H1) et des têtes globulaires variées (par exemple, H9, H8 et H5), force la production prédominante d’anticorps contre la région conservée de la tige, ce qui permet d’obtenir une protection beaucoup plus large.

Perspectives : quelques prédictions sur les prochaines pandémiesÀ partir des données historiques des dernières pandémies, nous pouvons tirer certaines conclusions :

1. L’épicentre à l’origine de la plupart des pandémies se situe en Asie (à l’exception de la pandémie de 2009) pour les raisons déjà indiquées ;

2. Les pandémies comportent souvent une première vague annonciatrice moins intense et moins sévère ;

3. Les populations à risque peuvent varier, mais comprennent souvent des adultes par ailleurs sains ; et

4. La majorité des pandémies (à l’exception peut-être de la pandémie de 1918) résulte d’un réassortiment génétique entre une souche humaine et une souche aviaire ou porcine.

Prédire la prochaine souche pandémique est un exercice périlleux, même pour un virologue expérimenté ! De fait, personne n’avait prévu que la pandémie de 2009 aurait comme origine un virus porcin en provenance du Mexique… Il n’en reste pas moins que deux écoles de pensée s’affrontent en ce qui concerne le prochain virus pandémique.

D’une part, certains prétendent qu’il faut regarder du côté des virus aviaires de type H5N1 ou H7N9, déjà à l’origine d’infections humaines en Asie, qui pourraient s’adapter ou effectuer un réassortiment avec une souche humaine circulante. Les détracteurs de cette théorie avancent qu’il est peu probable qu’un tel phénomène se produise surtout pour le virus H5N1 qui circule en Asie depuis au moins 15anssansqu’uneadaptationchezl’humainsesoitavérée.L’autre école de pensée fait appel au phénomène de restriction des sous-types infectant l’humain à des cycles de H1-H2-H3 essentiellement. Ainsi, selon cette théorie, le prochainviruspandémiqueseraitunH2Nx(voirfigure2).Detoutefaçon,avecl’influenza,mieuxvautseprépareràtoute éventualité…

Références1. SchanzerDL,SevenhuysenC,WinchesterB,MersereauT.EstimatinginfluenzadeathsinCanada,1992-2009.PloSone.2013;8(11):e80481.Epub 2013/12/07.

2. WorldHealthOrganization(WHO).CumulativenumberofconfirmedhumancasesofavianinfluenzaA(H5N1)reportedtoWHO.Mars2018.Enligne:http://www.who.int/influenza/human_animal_interface/ H5N1_cumulative_table_archives/en/.

3. Morens DM, Folkers GK, Fauci AS. What is a pandemic ? The Journal of Infectious Diseases 2009;200(7):1018-21. Epub 2009/08/29.

4. Morens DM, Taubenberger JK, Folkers GK, Fauci AS. Pandemic influenza’s500thanniversary.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(12):1442-4. Epub 2010/11/12.

5. TumpeyTM,BaslerCF,AguilarPV,ZengH,SolorzanoA,SwayneDE,etal.Characterizationofthereconstructed1918Spanishinfluenzapandemic virus. Science 2005;310(5745):77-80. Epub 2005/10/08.

6. Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. The 2009 H1N1 pandemic influenzavirus:whatnext?mBio2010;1(4).Epub2010/09/30.

7. BazM,AbedY,PapenburgJ,BouhyX,HamelinME,BoivinG. Emergence of oseltamivir-resistant pandemic H1N1 virus during prophylaxis. The New England Journal of Medicine 2009;361(23):2296-7. Epub 2009/11/13.

8. Krammer F, Pica N, Hai R, Margine I, Palese P. Chimeric hemagglutinin influenzavirusvaccineconstructselicitbroadlyprotectivestalk-specificantibodies.JournalofVirology2013;87(12):6542-50.Epub 2013/04/12.

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Par Chantal Sauvageau, M.D., M. Sc., FRCPCa, b, c Marilou Kiely, inf., M. Sc., PhD(c)a, b Ève Dubé, PhDa, b, c

Bonne ou pas ?

LA COUVERTURE VACCINALEMalgré l’information parfois véhiculée dans les médias, et particulièrement dans les médias dits sociaux , la plupart des jeunes enfants du Québec sont vaccinés.

Les petitsSelon une enquête effectuée en 2016 auprès de plus de 1 000 parents québécois, au moins 90 % des enfants avaient reçu tous les vaccins recommandés au calendrier, à l’exception des vaccins introduits plus récemment dans cette liste, soit les vaccins contre le rotavirus et l’hépatite B2. La couverture vaccinale (CV) y était aussi évaluée en tenant compte de tous les vaccins administrés à un âge particulier (couverture vaccinale complète selon l’âge) et de tous les vaccins administrés dans les 30 jours suivant l’âge recommandé (couverture vaccinale complète et sans aucun retard – Voir Figure 1).

Figure 1. Comparaison des différentes mesures de couverture vaccinale en 2016, incluant ou non le vaccin contre le rotavirus, selon la cohortei

i Les calculs de couverture vaccinale excluent le vaccin contre l’hépatite B.

Source : Kiely M, Boulianne N, Ouakki M, et al. Enquête sur la couverture vaccinale des enfants de 1 an et 2 ans au Québec en 2016. Québec : Institut national de santé publique du Québec, 2018, Figure 4, p. 32.

Recevoir le premier vaccin en retard, hésiter à faire vacciner son enfant et trouver que les enfants reçoivent trop de vaccins ont été des variables associées de façon indépendante au statut vaccinal incomplet à 15 et à 24 mois. La probabilité d’être incomplètement vacciné était danscescasde2à9foisplusélevée.Ladifficultéd’obtenir

unrendez-vousdansledélairecommandédemeuraiten 2016 la principale raison mentionnée par les parents pour expliquer le retard à la première visite de vaccination2. Cette proportion est toutefois inférieure à celle qui avait été observée dans l’enquête de 20143.

Dans l’enquête de 2016, la proportion d’enfants n’ayant reçu aucun vaccin demeurait très faible et se situait à près de 1 %4. Sept enfants sur dix avaient reçu tous leurs vaccins en Centre local de services communautaires (CLSC). Un enfant sur six était complètement immunisé contre l’influenza(deuxdoses)àl’automne-hiver2015-20162. Selon une autre source5, en 2015, la couverture vaccinale contre l’influenza(peuimportelenombrededoses)chezlesenfants de 6 mois à 17 ans a été estimée à 22 % (21 % pour les enfants ciblés : 35 % pour les 6-23 mois et 19,1 % pour les 2-17 ans atteints d’une maladie chronique).

La couverture vaccinale des enfants âgés de 4 à 6 ans n’est pas facilement accessible à l’heure actuelle6,7.

Les préados Deux programmes sont offerts aux élèves de la 4e année du primaire, soit la vaccination contre le virus de l’hépatite B (VHB) et la vaccination contre les virus du papillome humain (VPH).Cettedernière,offerteauxfillesdepuis2008,l’estégalement pour les garçons depuis 2016.

À l’échelle de la province, en 2016-2017, la couverture vaccinale contre l’hépatite B pour les deux sexes réunis a été de 83 %, variant de 65 % à 92 %, selon les régions (Figure 2)8. La même année, elle était de 74 % contre les VPH, variant de 60 % à 85 % selon les régions (voir Figures 2 et 3).

Au Québec, la vaccination vise principalement les groupes suivants1 :

• les enfants âgés de 2 à 23 mois ; • les enfants âgés de 4 à 6 ans ; • les élèves de la 4e année du primaire et de la 3e année du

secondaire, en milieu scolaire ; • les personnes atteintes de maladies chroniques ; • les adultes, y compris les travailleurs à risque et les femmes

enceintes ;• les personnes âgées de 60 ans et plus. a. Institut national de santé publique du Québec

b. Université Lavalc. Centre de recherche du CHU de Québec - Université Laval

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Lesfillesaffichaientunecouverturevaccinalede76%,cequi représente une légère augmentation par rapport aux deux années précédentes, alors que celle des garçons était de 72 %. Bien que légèrement plus faible que celle desfilles,laréponseobtenuepourunepremièreannéeduprogramme auprès des garçons a été jugée relativement encourageante. Dans les deux cas (VHB et VPH), les couvertures vaccinales actuelles se situent en dessous del’objectifde90%fixéparleProgrammenationaldesanté publique (PNSP)1. Il est à noter que, depuis 2015, la source des données est différente et que ces dernières proviennent maintenant du Registre de vaccination du Québec6.

Figure 2. Estimation de la couverture vaccinale contre le VHB et les VPH chez les élèves de la 4e année du primaire, Québec, saisons 2008-2009 à 2016-2017

Note : Pour les saisons 2008 à 2014, les données sur la CV portent uniquement sur les élèves de classe régulière. À partir de la saison 2015-2016, elles portent sur tous les élèves de la 4e année du primaire.

Source : Ministère de la Santé et des Services sociaux, Direction de la protection de la santé publique, Vaccination en milieu scolaire, Flash Vigie 2017;12(6), Figure 4.

La couverture vaccinale est donc plus faible pour le vaccin contre les VPH que pour celui contre l’hépatite B.

Pourtant, les deux vaccins9…

� sont offerts en même temps à l’école en 4e année du primaire ;

� sont fabriqués à l’aide des techniques de l’ADN recombinant et fonctionnent de façon similaire ;

� sont associés à une excellente réponse immunitaire et particulièrement à la préadolescence ;

� protègent contre une infection transmissible sexuellement (ITS) ;

� sesontavéréstrèsefficacessurleterrain,et ce, rapidement après la mise en place des programmes de vaccination ;

� sont parmi les plus étudiés pour leur innocuité ;

� font l’objet de programmes publics, soit depuis plus de 20 ans pour le vaccin contre l’hépatite B et plus de 10 ans pour le vaccin contre les VPH… À quel moment un vaccin cesse-t-il d’être considéré comme nouveau ?

Figure 3. Estimation de la couverture vaccinale contre les VPH chez les filles de la 4e année du primaire, selon la région de fréquentation scolaire (Québec, saison 2016-2017)

Note:Laciblede90%aétéfixéeparleProgrammenationaldesantépublique 2003-2012.

Source : Ministère de la Santé et des Services sociaux, Direction de la protection de la santé publique, Vaccination en milieu scolaire, Flash Vigie 2017;12(6), Figure 2.

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Les grands : jeunes et moins jeunes…La vaccination contre la grippePour la campagne 2015-2016, 52 % des personnes âgées de 60 ans ou plus, 24 % des malades chroniques âgés de 18 à 59 ans et 44 % des travailleurs de la santé de 18 à 59 ans ont reçu le vaccin. Ces résultats sont inférieursàl’objectifde80%fixépourles malades chroniques.

Le fait d’avoir reçu une recommandation d’un professionnel delasantéainfluencépositivementletaux de vaccination, particulièrement chezlespersonnesde60ansouplusetchezlesmaladeschroniques5.

La vaccination contre le pneumocoqueChezlespersonnesâgéesde65ansou plus, 53 % ont déclaré avoir reçu le vaccin contre le pneumocoque, alors que seulement 28 % des malades chroniques âgés de 18 à 64 ans l’auraient reçu5.

Les principales raisons invoquées pour se faire vacciner contre le pneumocoque étaient le fait d’avoir reçu une recommandation d’un professionnel de la santé et pour se protéger contre la maladie. Ceux qui n’ont pas été vaccinés ont mentionné le manque d’information comme principale raison de la non-vaccination.

La vaccination contre d’autres maladiesLes couvertures vaccinales pour les autres vaccins administrés à l’âge adulte, comme les vaccins contre le tétanos ou la coqueluche, par exemple, ne sont pas facilement accessibles. Pourtant, il serait important de mesurer une telle couverturevaccinalechezlesadultespuisque de nouveaux programmes pourraient éventuellement cibler ce groupe10.

Et finalement, la couverture vaccinale au Québec, bonne ou pas ?La réponse à la question posée dans le titre est presque OUI, pour la vaccination desnourrissons(exceptionfaitedesvaccinscontrelerotavirusetl’influenza),mais NON pour les autres groupes d’âge dont les couvertures vaccinales sont souventloindesobjectifsfixés.

La promotion de la vaccination et l’offre de services jouent un rôle important dans l’acceptabilité des programmes de vaccination. La recommandation par un professionnel de la santé, particulièrement par un médecin, ressort souvent dans les études comme étant l’un des facteurs les plus déterminants dans la décision de se faire vacciner ou de faire vacciner son enfant.

Comment en arriver un jour à répondre oui pour tous les groupes d’âge ? Pas simple…Les parents qui ne font pas vacciner leurs enfants ne peuvent pas être classés d’emblée dans la catégorie des antivaccins7. Certains ne se sentent pas suffisammentinforméspourprendreunedécisionouontdescraintesquantà l’innocuité des vaccins ; d’autres sont trop occupés, ne savent pas que des vaccins sont nécessaires ou ont des problèmes d’accès au système de santé. Bon nombre d’entre eux ne connaissent pas les risques associés aux maladies infectieuses évitables grâce à la vaccination. Les raisons pour lesquelles les couvertures vaccinales n’atteignent pas les cibles sont complexes, multifactorielles et dépendent souvent du contexte. Certaines relèvent du système de santé et de l’offre de vaccination(accèsdifficile,rendez-vousdejour seulement, pas de rappels ou de relances, etc.), tandis que d’autres relèvent des personnes à vacciner (connaissances, influencesdespairs,sourcesd’information,etc.)etdesprofessionnelsdelasanté (connaissances, attitudes, recommandations, capacité à répondre aux doutes et aux craintes des patients, etc.).

Les quelques personnes fermement opposées à la vaccination font parfois très bien entendre leur voix, mais ils représentent une minorité de la population et ne constituent pas la principale raison de la faible couverture vaccinale. Certains pourraient soutenir qu’on leur accorde peut-être trop d’attention et qu’on met trop d’énergie à essayer de les convaincre. Une stratégie plus intéressante ciblerait plutôt le groupe plus important de parents qui hésitent à faire vacciner leurs enfants, qui acceptent certains vaccins pour ces derniers, mais en refusent d’autres ou qui retardent volontairement le moment de leur vaccination. Des activités de promotion de la vaccination qui ciblent ces personnes hésitantes pourraient avoir de meilleures répercussions sur les couvertures vaccinales que celles qui ciblent les personnes antivaccins . Une solution unique et miraculeuse n’a toutefois pas encore été trouvée11.

Différentes activités et des programmes ont été mis en place au Québec pour tenter d’améliorer les couvertures vaccinales. À titre d’exemple, le Programme d’entretien motivationnel (EM) en maternité pour l’immunisation des enfants (EMMIE)estoffertdepuislafinde2017danscertainshôpitauxduQuébec;une intervenante formée en EM discute de vaccination en particulier avec les nouveaux parents. Le Programme sera éventuellement offert dans tous les établissements de santé du Québec où se font des accouchements. Des mesures de suivi et d’évaluation sont prévues12.

Les références sont disponibles sur le portail de la FMSQ (fmsq.org).

Une stratégie plus intéressante ciblerait plutôt le groupe plus important de parents qui hésitent à faire vacciner leurs enfants, qui acceptent certains vaccins pour ces derniers, mais en refusent d’autres ou qui retardent volontairement le moment de leur vaccination.

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LA MALADIE XPROCHAINE PANDÉMIE ?Par Marcel Behr, M.D.*

UNE RÉFLEXION MONDIALE, UNE ACTION LOCALELatuberculose(TB)estunemaladieanciennequiresteundéfipourlamédecinemoderne. La comparaison génétique des souches en circulation suggère que la bactérie responsable de la maladie, Mycobacterium tuberculosis, côtoie les humains depuisdesmilliers,pournepasdiredesdizainesdemilliersd’années.

Même aujourd’hui, la peste blanche continue de faire plus de morts que n’importe quelle

autre maladie infectieuse.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que 1,7 million de personnes meurent chaque année de tuberculose, un chiffre bien supérieur au total des victimes du SIDA et de la malaria mises ensemble. Cela se traduit par un décès toutes les 20 secondes, dans le monde, en raison d’une maladie dont nous connaissons la cause et pour laquelle nousavonsuntraitementefficacedepuis un demi-siècle. Au Canada, la tuberculose est essentiellement un souvenir du temps passé, mais elle est plusfréquentechezlesimmigrantsde pays où son incidence est élevée et sa propagation est épidémique dans le Grand Nord. Dans un village du Nunavik, en 2012, 10 % de la population a reçu un diagnostic de tuberculose active.

Que peut-on faire ?L’Organisation mondiale de la santé s’efforce d’éradiquer la tuberculose et sollicite à cet égard l’engagement de chefs d’états, de leaders communautaires,descientifiques,deprestataires de soins de santé et de personnes atteintes de la tuberculose dans le monde entier. Au Centre universitaire de santé McGill et dans son Institut de recherche, un groupe de chercheurs du Centre international de tuberculose de McGill (www.mcgill.ca/tuberculose), une entité unique à Montréal, recourt à deux approches complémentaires pour aborder le problème.

La première consiste à faire une meilleure utilisation des outils existants au Canada et à l’échelle mondiale. Il existe des tests pour diagnostiquer la tuberculose et des médicaments pour la guérir, mais trop de patients échappent au diagnostic, ce qui mène à de pauvres résultats. Les chercheurs du Centre international de tuberculose de McGill participent à l’élaboration des directives canadiennes et internationales relatives au diagnostic et au traitement de la tuberculose. De plus, les nouvelles connaissances qu’ils apportent assurent une actualisation

des stratégies. Les travaux du Dr Faiz Ahmad Khan, par exemple, visent à améliorer l’utilisation de la radiographie pulmonaire avec interprétation assistée par ordinateur pour accélérer le processus de diagnostic. Les travaux menés par le Dr Dick Menzies, quant à eux, se sont traduits par un

traitement de l’infection latente par la tuberculose qui est de plus courte durée, soit seulement 4 mois de rifampine au lieu de 9 mois d’isoniazide.De son côté, le Dr Kevin

Schwartzman, chef de la Division de médecine respiratoire, utilise un modèle mathématique sophistiqué pour comprendre et

prédire les effets d’interventions novatrices au sein de la population.

La deuxième approche conceptuelle vise à mieux comprendre la maladie en vue de développer un nouveau vaccin. À partir des résultats de travaux

novateurs menés par Drs Emil Skamene et Philippe Gros dans les années 1980, les chercheurs de McGill ont effectué des études sur la façon dont le BCG, ce vaccin partiellement

efficace,interagitavecl’hôteetdequelle manière cette interaction est génétiquement contrôlée. Ces travaux sont intégrés à ceux du professeur Erwin Schurr qui ont montré que la variation génétique humaine explique pourquoi certains individus exposés à la bactérie ne développent pas l’infection. Plus récemment encore, les

travaux du Dr Maziar Divangahi et de son équipe ont montré comment les vaccins peuvent reprogrammer ou inciter les cellules immunitaires innées à tuer la tuberculose.

L’approche complémentaire de Dr Marcel Behr, quant à elle, a permis de décoder le génome de la souche du vaccin BCG, ce qui a mené à une meilleure compréhension de la façon dont une souche de bactérie virulente est devenue le vaccin BCG atténué et à la détermination des gènes manquants dans le BCG qui peuvent être utilisés pour diagnostiquer une infection par la

* L’auteur est médecin microbiologiste et infectiologue au Centre international de tuberculose de McGill.

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tuberculose. Le test QuantiFERONMD-TB repose en partie sur les travaux du Dr Behr et permet aux cliniciens qui font face à la possibilité d’un faux résultat positif au test cutané à la tuberculine d’établir s’il y a une réactivité immunitaire aux antigènes propres au Mycobacterium tuberculosis.

L’épidémie de tuberculose remonte loin et il est peu probable d’obtenir une réponse avec des efforts de courte durée. En fait, les données historiques montrent que les perturbations sociales, comme les deux guerres mondiales, sont associées à des taux accrus de tuberculose. De plus, si le contrôle de la tuberculose est assuré au niveau provincial ou national, une souche résistante aux médicaments de la bactérie n’est qu’à un vol de distance, comme nous l’avons tous appris en 2007 quand un patient américain atteint d’une souche à haute résistance a pris un vol à partir d’une ville européenne en passant par Montréal pour aller poursuivre son traitement aux États-Unis.

Les taux de tuberculose demeurent épidémiques dans le Grand Nord canadien et un plan d’action est désormais en cours d’élaboration pour l’éradiquer au Canada d’ici 2030. Mais comment les Canadiens peuvent-ils contribuer au contrôle de la

tuberculose à l’étranger ? Le Dr Madhukar Pai, directeur des Programmes de santé mondiale de McGill, travaille en Inde pour mieux

comprendre les facteurs comportementaux associés au traitement de la tuberculose. À l’aide d’acteurs endossant le rôle de patients, il enregistre les expériences frustrantes etinefficacesvécuespardespatientsprétendument atteints de tuberculose qui naviguent dans le système de soins de santé.

Pour atteindre les objectifs d’éradication de la tuberculose de l’OMS, il faudra un effort soutenu au Canada et à l’international. Cet effort demandera vraisemblablement plus de temps que les carrières de la présente génération de chercheurs. Il est temps de commencer à former la prochaine génération de soignants etdescientifiquesenmatièredetuberculose, comme le Dr Simon Grandjean Lapierre, qui poursuit des recherches postdoctorales à Madagascar et qui utilise un séquençage de nouvelle génération pour prédire la tuberculose résistante aux médicaments plus rapidement qu’avec les méthodes traditionnelles à base de cultures. Après sa formation

postdoctorale, le Dr Grandjean Lapierre se joindra au CHUM en qualité de microbiologiste et proposera sans doute une nouvelle technologie pour lutter contre la tuberculose et, peut-être, un grand nombre d’autres pathogènes.

Une épidémie de tuberculose demeure une menace constante pour nous tous. Comme nous l’ont appris les tristes nouvelles en provenance du Grand Nord canadien, de jeunes gens meurent de cette maladie qui peut pourtant être soignée. Il faut donc concerter nos efforts pour diagnostiquer et traiter la tuberculose, et proposer un nouveau vaccin permettant de prévenir la forme la plus contagieuse, la tuberculose pulmonaire. Ce sont les objectifs des chercheurs du Centre international de tuberculose de McGill et ceux de leurs collaborateurs du monde entier.

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DÉPASSER LES LIMITES DU POSSIBLEBien que ses parents rêvent de

voir un de leurs enfants devenir médecin, pendant des années, il

résiste à l’idée (même s’il sait dans son for intérieur qu’il épousera une carrière scientifique).Àcetteépoque,partoutdans le monde, le mouvement étudiant apporte des changements importants de paradigmes qui bouleverseront la société. Gérald Batist veut être au cœur de ces transformations sociales, c’est pourquoi il décide de quitter sa ville natale de Montréal pour aller vivre et étudier à New York. Il s’inscrit en sciences à l’Université Columbia où, avec une trentaine d’amis, des garçonsdeColumbiaetdesfillesduBarnard College, ils fondent leur propre commune. Ils réussissent d’abord à mettre la main sur un étage complet du Paris Hotel qu’ils rebaptisent le Paris Commune. Ensuite, ils tentent de convaincre l’université de leur accorder des crédits de formation dans leur cursus scolaire pour cette expérience. L’Université Columbia accepte leur demande et leur attribue une personne-ressource. Celle-ci s’avère être Kate Millett, alors candidate au Ph. D. qui deviendra plus tard écrivaine, cinéaste et activiste féministe, auteure de La politique du mâle.

Même si tout un chacun prônait la liberté de pensée et d’action dans la commune, Gérald Batist garde le cap et termine son baccalauréat en sciences. C’est à ce moment que son intérêt pour la médecine se précise. Il décide donc de tenter sa chance et de s’y inscrire, mais cette fois, ailleurs qu’à New York, car le coût de la vie et des études y sont trop élevés. Ce sera un (premier) retour vers sa ville natale. Durant le processus de demande d’admission à McGill, on lui demande de fournir des exemples de travaux antérieurs. N’ayant pas grand-chose qui, à son avis, puisse convenir à cette vénérable université, il décide d’envoyer une dissertation portant sur la médecine traditionnelle orientale. Son anticonformisme a l’heur de plaire au responsable qui lui donne une chance et accepte sa candidature.

Le retour à Montréal se fait tout doucement, mais l’effervescence des grandes villes américaines lui manque. Il cherche toutes les occasions possibles pour y retourner. Un stage en médecine interne s’offre à lui au St. Vincent’s Hospital Centre à New York, puis il s’inscrit à un programme axé sur la nutrition au New England Deaconess Hospital de Boston : c’est à cet endroit qu’il terminera sa résidence médicale et où il poursuivra une formation postdoctorale en recherche clinique.

Ce premier fellowship lui fait découvrir la nutrition dans le contexte du cancer, une maladie à laquelle le président américain Nixon avait déclaré la guerre en 1971, promettant alors son éradication totale pour… 1990 ! Pendant sa formation, après quelques cas. il réalise que cette maladie dépasse largement les connaissances du moment, que les volets psychologique, social, intellectuel et émotif ont aussi une incidence non négligeable. « Nos connaissances sur le cancer ressemblent à toutes les autres avancées biologiques et scientifiques.Quandonconnaîtmieux ce qui ne fonctionne pas, on comprend mieux ce qui est normal », explique-t-il. Il remarque aussi que les patients atteints de cancer ont « une ouverture » personnelle particulière : ils ont une volonté hors du commun à comprendre et à aider la science, et ce constat l’intéressera beaucoup. En 1981, Dr Batist se joint ensuite au National Cancer Institute de Bethesda où il poursuit une autre formation postdoctorale en oncologie médicale et en pharmacologie moléculaire.

Dès lors, les projets se multiplient rapidement, mais un sujet de recherche le fascine par-dessus tout : la résistance des tumeurs aux traitements. Il veut comprendre pourquoi les tumeurs qui répondent pourtant bien à un traitement de chimiothérapie en viennent, du jour au lendemain, à lui résister complètement. Il découvre la présencedanslacelluled’uneenzymequirésisteauxtoxines.Cetteenzymeintervient différemment selon la présence ou l’absence d’un métal rare : le sélénium. C’est ainsi que débute l’analyse de l’activité de plusieurs enzymesquiluipermetdedécouvrirque certaines d’entre elles sont sous l’effet d’un régulateur maître et pour lesquelles une même molécule permet de bloquer toute forme de résistance.

Pendant quatre ans, les projets seront nombreux et captivants, mais Dr Batist souhaite revenir à Montréal. Comme il ne peut « transporter le NCI à Montréal », il réussit à obtenir une allocation de recherche de cette institution qui lui permettra d’ouvrir son laboratoire de recherche clinique, mais de ce côté-ci de la frontière. Il peut alors poursuivre ses projets de recherche commencés à Bethesda, notamment sur la résistance tumorale aux traitements, un sujet qui, près de 35 ans plus tard, fait encore l’objet de ses recherches.

Cependant, ce nouveau retour est plus compliqué qu’il ne l’avait prévu. À cette époque, l’oncologie médicale n’est pas encore reconnue en tant que spécialité médicale comme ailleurs, que ce soit en Europe, aux États-Unis ou même dans le reste du Canada : ici, ce sont les hématologues qui font de l’oncologie.

Dr Batist décide donc, avec l’aide de plusieurs confrères qui, comme lui, ont été formés dans les grands centres européens ou américains d’oncologie, d’écrire au président de la Corporation professionnelle des médecins du Québec, Dr Augustin Roy, pour réclamer l’obtention de cette reconnaissance.

Les grands noms de la médecine

au QuébecPar Patricia Kéroack, réd. a.

Dr Gérald BatistOncologue

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D’une demande simple s’ensuit une longue saga. Dr Batist et ses confrères doivent démontrer à la Corporation pourquoi cette reconnaissance est si importante, notamment pour les patients. Les formations diffèrent d’un centre à l’autre, et surtout, d’un pays à un autre. La bataille est plus longue que prévu : ce n’est pas seulement une histoire de cancer « liquide ou solide », comme plusieurs ont tenté de laisser croire. La reconnaissance espérée veut dire plusieurs changements : Dr Batist veut avant tout s’assurer de l’uniformisation de la formation qui respecte les plus hauts standards de la médecine.Malgrétouteslesdifficultésvécues, cette période lui permet tout de même de tisser des liens avec des confrères de plusieurs universités avec qui, plus tard, il poursuivra des travaux de recherche et des collaborations cliniques.

Des projets de recherche à l’infiniLa lutte au cancer s’avère plus considérable que beaucoup ont pu le penser. Chaque jour, Dr Batist relève de nouvelles pistes de recherche et leurs contreparties. Les connaissances en pharmacologie moléculaire qu’il a acquises au NIH lui permettent de prouver que chaque tumeur est unique, tant par sa signature moléculaire que par sa réaction aux traitements et aux médicaments utilisés. Ce constat, c’est celui de la médecine personnalisée, là où les paradigmes changent aussi rapidement qu’évoluent les recherches. L’altération des fonctions cellulaires attribuables au cancer, la résistance aux divers traitements utilisés, le rôle et lesinteractionsdecertainesenzymessont autant de pistes qui l’occupent et qui alimentent ses discussions avec ses confrères, des cliniciens et des chercheurs. Ces échanges sont cruciaux et l’idée de bâtir un réseau de partage et de collaboration se dessine peu à peu dans son esprit.

En 2007, Dr Batist fonde avec feu Dr Luc Bélanger (auparavant directeur du Centre de recherche en cancérologie de l’Université Laval) le Consortium panquébécois de recherche en oncologie clinique du Québec(Q-ROC),afindefournirune

plateforme de recherche et d’outils aux chercheurs et surtout pour créer des liens entre chercheurs et cliniciens, entre chirurgiens et oncologues et tous les autres intéressés par l’oncologie médicale. Q-ROC sera le tremplin à la création de nombreux projets de recherche comme le Partenariat pour la médecine personnalisée en cancer (PMPC), né dans le cadre de la Stratégie québécoise de la recherche et de l’innovation. Non seulement Q-ROC a-t-ilpermisd’obtenirdufinancementpour la recherche, mais il a aussi propulsé le Québec à l’avant-plan de la scène. « Q-ROC nous a notamment permis d’aller chercher d’importantes sommes allouées à la recherche, des sommes qui auraient été allouées ailleurs qu’au Québec », explique-t-il.

Long plaidoyer pour la recherche cliniqueSi Dr Batist a pu faire autant progresser la recherche clinique, c’est qu’il a pu apprécier ses bienfaits ailleurs. Selon lui, tous les médecins, peu importe leur spécialité médicale, doivent comprendre que les meilleurs soins impliquent avant toute chose une composante de recherche clinique. Cette vision, il la prêche quotidiennement. « On a des cliniciens et des chercheurs exceptionnels au Québec. J’adore travailler tant en réseau qu’en interdisciplinarité : j’apprendsetjebénéficiedel’apportdetout un chacun », ajoute-t-il.

La recherche clinique n’est pas l’apanage des médecins seuls ou d’intérêt pour les patients seulement. Toutelapopulationentirefinalementparti. Si le mot « cobaye » peut en effrayer quelques-uns, Dr Batist prend le temps d’expliquer en quoi les risques encourus sont identiques, que l’on essaie de nouvelles molécules ou que l’on s’en tienne à la chimiothérapie standard. « Je sais d’emblée qu’il existe une grande inconnue en recherche clinique, mais cette inconnue, n’est-elle pas source d’espoir ? », dit-il avec conviction.

Avec les années, Dr Batist a fait des centaines de projets de recherche dans le but d’améliorer les molécules

employées dans les traitements oncologiques. Ses travaux sont à l’origine d’environ 300 articles scientifiques,chapitresdelivresourésumés ; ils l’ont amené à donner des centaines de conférences et d’ateliers dans le monde. Sa réputation dépasse largement nos frontières, et les grandes pharmaceutiques ne sont pas les seules que sa vision et ses travaux intéressent.

Toujours plus !Avec le séquençage du génome est apparue la médecine personnalisée. Un véritable plus dans un univers qu’il connaît bien ! Redoublant d’ardeur, DrBatistdevientdirecteurscientifiquedu Centre national d’excellence en médecine personnalisée Exactis Innovations. Il y met sur pied une méga banque de données cliniques et de spécimens biologiques. Ce registre prospectif longitudinal sert tant à la recherche de nouvelles molécules qu’à trouver le traitement idéal pour un patient auquel il peut offrir des molécules expérimentales qui n’auraient pu être disponibles autrement. À l’aide de ces spécimens biologiques et de toutes les données acquises sur les molécules actuelles ou expérimentales, il peut maintenant croiserlesinformationsàl’infini.Quede projets à venir !

Sera-t-il l’un de ceux qui trouveront commentmettrefinàlalutteaucancer ? Qui sait ! Dr Batist préfère garder le cap et se concentrer sur son travail. L’important pour lui, ce sont ses patients qu’il aime tant et à qui il veut offrir la guérison ; ceux pour lesquels il collige toutes sortes de données personnelles, pour engager la conversation lors d’une prochaine rencontre et pour montrer qu’il se souvient bien d’eux ; ceux qui n’hésitent jamais à donner un peu d’eux-mêmes pour faire avancer la recherche ; ceux qui le poussent à en faire plus et à ne jamais abandonner. C’est aussi grâce à eux qu’il a reçu d’importants prix et distinctions comme l’Ordre national du Québec et l’Ordre du Canada. Il lui reste encore beaucoup de travail sur sa table. Il y a même un roman qui n’attend qu’un peu d’attention et detempspourenfinêtrepublié…

Les grands noms de la médecine

au Québec

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Par Benoit Chaurette, M. Fisc., Pl. Fin.*Fiscalisteetplanificateurfinancier,Pratiqueprofessionnelle

Financière des professionnels

Régime de rentes du Québec

HAUSSES EN VUEGrâce à sa nouvelle réforme, le Régime de rentes du Québec harmonisera sesprestationsafindelesrendrecomparables à celles offertes dans les autres provinces du Canada. C’est une très bonne nouvelle pour les médecins spécialistes, mais comment affectera-t-ellevotreplanification?

Un souci d’équité et de stabilitéDepuis son entrée en vigueur, en 1966, aucune véritable mise à jour de la rente de retraite n’avait été effectuée. La dernière hausse des cotisations avait étéadoptéeen2011afind’assurerlapérennité à long terme du Régime de rentes du Québec.

En 2017, le gouvernement du Québec afinalementdévoilédesmodificationsmajeures.Afindetenircomptedel’équité intergénérationnelle et dans le soucid’améliorerlastabilitéfinancièredu Régime de rentes à long terme, le ministre des Finances, Carlos Leitão, a annoncé une hausse des prestations de retraite qui fera passer le taux de remplacement du revenu de 25 % à 33,33 %. Une personne de 65 ans, qui peut aujourd’hui toucher une rente de retraite maximale de 13 610 $ par année, pourra donc recevoir jusqu’à 20 685 $, une augmentation potentielle de plus de 50 %.

Hausse des prestations = hausse des cotisationsCette majoration ne pourra malheureusement se faire sans augmenter les cotisations versées au Régime, qui passeront de 10,8 % à 12,8 % du revenu gagné jusqu’au maximum des gains admissibles (MGA),

qui est de 55 900 $ en 2018. La hausse se fera progressivement de 2019 à 2025 : la cotisation maximale annuelle pour un salarié, actuellement de 2 829,60 $, pourrait atteindre 3 666,64 $ en 2025, une augmentation de près de 30 %. Dans le cas des travailleurs autonomes, les montants de la cotisation seront doublés.

Entrée en vigueur de la nouvelle grille de prestationsDevriez-vousattendre2019pourprendrevotreretraiteetprofiterde prestations plus généreuses ? Le rehaussement des cotisations débutera en 2019, mais seules les années travaillées à partir de cette date profiteront de la majoration. Ce ne sont que les personnes nées au début des années 2000, qui auront commencé à cotiser au Régime des rentes du Québec en 2025 ou après, quipourrontbénéficierdelaprestationmaximale de rente de retraite.

En conclusionLabonificationduRégimederentesdu Québec est une excellente nouvelle pour les médecins spécialistes, mais elleresterainsuffisantepourcomblerleursbesoinsfinanciersàlaretraite.Cette rente de retraite ne doit pas être considérée comme votre unique source de revenus, mais comme une source supplémentaire, au même titre que votre pension de la Sécurité de la vieillesse (SV), votre REER, votre CELI ou vos épargnes accumulées dans une société par actions. Elle permetunemeilleurediversificationdevosressourcesfinancièresetfacilitel’atteintedevosobjectifs.Mettezàjour votre plan de retraite avec votre conseilleretvérifiezlessourcesderevenus qui vous seront disponibles. N’hésitezpasàfaireappelànotreexpertise !

Financière des professionnels inc. détient la propriété exclusive de Financière des professionnels – Fonds d’investissement inc. et de Financière des professionnels – Gestion privée inc. Financière des professionnels – Fonds d’investissement inc. est un gestionnaire de portefeuille et un gestionnaire de fonds d’investissement,quigèrelesfondsdesafamilledefondsetoffredesservices-conseilsenplanificationfinancière.Financièredesprofessionnels–Gestionprivée inc. est un courtier en placement, membre de l’Organisme canadien de réglementation du commerce des valeurs mobilières (OCRCVM) et du Fonds canadien de protection des épargnants (FCPE), qui offre des services de gestion de portefeuille.

Lesinformationscontenuesauxprésentesproviennentdesourcesquenousjugeonsfiables;toutefois,nousn’offronsaucunegarantieàl’égarddecesinformations et elles pourraient s’avérer incomplètes. Les opinions exprimées sont basées sur notre analyse et interprétation de ces renseignements et ne devraientenaucuncasêtreconsidéréescommeunerecommandation.Pourtoutesquestions,n’hésitezpasàcommuniqueravecvotreconseillerengestiondepatrimoineouvotrespécialisteenmatièrefiscale,comptableoujuridique.

NOS FILIALES

Étude de casPrenons l’exemple d’un salarié de 45 ans ayant des revenus d’emploi plus élevés que le MGA depuis son arrivée sur le marché du travail à l’âge de 25 ans et prévoyant prendre sa retraite à 65 ans. Il recevrait une prestation de retraite calculée selon les règles actuelles pour les 20 premières années d’emploi, et des prestations plus élevées, calculées selon les nouvelles règles, pour les 20 années suivantes. Le tableau ci-dessous vous donne un aperçu des résultats en fonction des données de 2018 :

Année de cotisationMGA en 2018 (55 900 $)

Prestations annuelles Prestations mensuelles

Cotisation de 25 à 45 ans 6 805 $ 567,08 $Cotisation de 45 à 65 ans 9 556 $ 796,30 $Prestations cumulatives à recevoir 16 361 $ 1363,39 $Note : Considérant une prestation qui augmentera de façon progressive entre 2019 et 2025.

* Avec la collaboration de Yannick Tanguay, B.A.A., CIMMD, FCSIMD,Pl.Fin.,planificateurfinancier,Pratiqueprofessionnelle.


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Par Chantal AubinDirectrice générale Conseillèreensécuritéfinancière Courtier en assurance de dommage des particuliers

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NOUS AVONS CE QU’IL VOUS FAUT !L’arrivée de l’été rime avec l’arrivée de la nouvelle cohorte de médecins spécialistes. Au Québec, elle rime également avec déménagement.

Que ce soit dans une nouvelle ville oùvouscommencerezvotrepratique,parcevousavezbesoind’unemaison plus grande ou plus petite, ou simplement parce que vous avezdénichélamaisondevosrêves, plusieurs d’entre vous vont bientôt changer d’adresse.

Saviez-vousqu’ils’agitd’unexcellent moment pour prendre connaissance des divers types d’assurances que Sogemec Assurances propose aux membres de la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) ?

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Dr Diane Francœur

During the Delegates’ Assembly lastMarch,weclarifiedourFederation’s mission to include

two aspects that were at the heart of our demands within the context of renewing our Agreement. Beyond the monetary issue, there is more, much more! We have committed ourselves to defending the public healthcare system by negotiating that access to care (I refer here to scans and MRIs) must be provided via the financingofextendedserviceupto16 hours per day. This exercise (still in progress) allowed us to establish that maximum capacity is far from having been reached and that an all-inclusive spring cleaning must be undertaken tobuildservicecorridors,toprioritizeexaminations and to cancel non pertinent exams.

Theotheraspectofourspecificmission is our role in society. IntheAgreement,wespecificallyundertook to provide more services to the population and it is in this context that the pairing plan in anesthesiology became reality. This is not commonplace and we estimate that the current total of 4,500 replacement days will reach 7,000atfinaldeploymentin2years.These 7,000 days do not include travel time nor do they reduce services in sponsoring centres.

Tangible results, if anything! Let those who took pleasure in striking out at us with their cheques for $480 million be advised: apart from the cheques imposed on us by the government for the year 2016-2017, the rest of the money, spread out for the third time, will be injected in services to the population. Our actions respect our word: we do not play politics, but we do practise medicine. I am anxious to see how energetically François Legault, if he’s elected in

October, will tear up this Agreement when the services will already have been implemented!

We have always played fair in our commitment to our patients and in the implementation of the 4 measures ofaccessibilitytospecializedcare.Wewillcontinuetoaffirmourcollaboration. An advisory group will review the targets of the 4 measures shortly. No one will be able to reproach us for not respecting the delays planned for the CRDSs, since the 3rd wave will not be able to start before January 2019 due to a lack of staff (the program has been in force since September 2015). Nor will anyone be able to reproach us for not operating on patients within desired deadlines, again because of a lack of staff, which even the Auditor General has conceded.

In this regard, patients have to be informed and conscious of the realityinwhichwefindourselves.Out of respect for their patients, the medical specialists concerned must conscientiously review their waiting listsinordertoprioritizecases.Institutions experiencing “problems” must supply the administrative staff needed to update waiting listsandhelptofindfreezonesorservice corridors in order to be able to operate elsewhere, if needed. Wemustalsofindawayoftellingthe truth to patients who need to be informed of their situation, and to claim in their names the deadlines that can have an effect on their prognosis. Get ready to defend your opinions before your Board of Directors: since Bill 130, they are now responsible for access to care.

Another ministerial drift which will have very short-term repercussions on our practices: the proportion of

residencypositionsinspecializedmedicine has been reduced from 55 to 45%. How will we be able to maintain our training programs? Teaching pyramids having disappeared, an adjustment has to be made without delay. At a time when medical specialists work more than ever (yes, itisinalessconflictedenvironment,but without a complete return to cooperation), we cannot accept that 68 positions will be left open by students who refuse to abandon their dreams and who decide to wait an extra year to obtain a residency position or to simply leave the province. We cannot force a student to opt for family medicine: if we do, the candidate may be tempted to choose a mini-specialty practice niche, which would counteract the Minister’s patient-handling quotas.

The young people of today are the ones who will be caring for us tomorrow. I fervently wish that they feelthesacredflamelikeIdoandthat their passion remains alive. It is impossible to justify leaving the door open to foreign physicians trained elsewhere, while at the same time cutting positions for our young doctorswhoonlydreamoffillingthem. There is only one solution remaining for them: choosing the lottery of a residency in the rest of Canada and waiting for positions to become available. It is hard to believe that there is no underlying economic stake: would not training residents allow the government to save money, the same way that closing operating suites or clinics does? No care means no expenses! Can waiting lists beprofitable?

We will be in the eye of the storm during the electoral campaign. Rest up this summer... I’ll need you in the fall...

The President’s Editorial

THE FMSQ’S MISSIONTo defend and support medical specialists from its

affiliated associations who work in the public healthcare system while contributing to the advancement of

quality care and services for the people of Quebec.

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le SpécialiSte (détails en page 37) - fmsq.org · 37 ogeS msecnaecr uAs s 38 The President’s Editorial The FMSQ’s mission ... cadre du renouvellement de notre Entente. Au-delà