Le suivi systématique des

grands prématurés

Alec AEBY MD,PhD

Neuropédiatre, Hôpital Erasme-ULB

Coordinateur Centre Henri Szliwowski

Centre interhospitalier de suivi des enfants nés grands prématurés-ULB

Hôpital Erasme, C.H.U. Tivoli, Hôpital Civil Marie Curie, Clinique Edith Cavell

Introduction

Prématurité (< 37 semaines)

Fréquente dans les pays industrialisés (7-15%)( Mc Dormann, 2007)

Causes

Conséquences

Troubles moteurs

» Développement moteur anormal 50%, troubles moteurs mineursage scolaire (Pedersen, 2000)

» IMC (5-15%)

Troubles cognitifs-langagiers (25-50%)

– EPICURE, VICS (<28 sem AG) MDI < 1DS / N (Wood 2000, Doyle 2004)

– Age scolaire (Bhutta, 2002)

» ADHD

» Troubles apprentissage (écriture, lecture, calcul)

» Troubles du langage (phonologie, compréhension, mémoireverbale, pragmatique) (Taylor, 1995; Taylor, 2000; Anderson, 2008)

» Troubles neurovisuels

Troubles psychiatriques (Bhutta, 2002)

– Anxiété, depression, phobies

Surdité, épilepsie, hydrocéphalie (Wood, 2000)

Introduction

Lésions cérébrales

Encéphalopathie du prématuré (Volpe, 2009)

Atteinte de la substance blanche (50%)

Lésions axonales/ neuronales associées

– Thalamus

– Noyaux de la base

– Cortex cérébral

– Tronc cérébral

– Cervelet

Hémorragie de la matrice germinale

+ Hhie intraventriculaire et infarctus

Hémorragique (5%)

OL progenitor pre-OL immature OL mature OL

Pre-OLs

Poliak S et al., Nature Reviews Neuroscience 2003

Khwaja O et al., Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.

2008

Leucomalacie périventriculaire

• Focale

• Nécrose SB perte composants cellulaires

• Kystique (<5%)

• Non-kystique

• Diffuse (white matter injury)

• Gliose sans nécrose focale

« Quelles répercussions sur

développement enfant ? »

Evolution du tableau clinique

Avant l’âge de 4 mois

signes absents ou non spécifiquesinteraction visuelle peu soutenue, hypotonie axiale (déficit

des fléchisseurs du cou, prédominance des extenseurs du

cou), pas de coordination main-oeil

4 à 8 mois

la “ spasticité physiologique ” du nourrisson ne

disparaît pas, persistance réflexes archaiques

8 à 12 mois

installation de signes spécifiqueshypertonie spastique des muscles adducteurs des cuisses

(signe du ciseau), ischio-jambiers (angle poplité refermé), et

triceps suraux (pieds en équin) avec exagération des

réflexes myotatiques (syndrome pyramidal)

station assise non acquise

1. Séquelles motrices

Diplégie ou hémiplégie ou quadripérésie

spastique

marche acquise tardivement (2-4 ans) dans

les formes modérées

(marche anormale, sur la pointe des pieds ou

en triple flexion)

ou non acquise dans les formes sévère

Signes associés

atteinte limitée à la région périventriculaire :

intelligence normale

atteinte étendue au cortex cérébral : troubles

cognitifs et épilepsie fréquents

Diplégie spastique

Diplégie

Leucomalacie périventriculaire: atteinte des fibres pyramidales

les plus internes en premier lieu, donc atteinte prédominant

aux membres inférieurs

2. Séquelles cognitives

EPICURE (<26 semaines, Johnson et al.,2009)

Marlow et al., 2005

(<26 sem)

0

20

40

60

80

100

120

2,5y (BSID) 6y (KABC) 11y (KABC)

Severe (<55)

Moderate (55-69)

Mild (70-84)

Normal (85+)

Continuum en fonction âge gestationnel

3. Troubles des apprentissages

Aarnoudse et al.,2009

3. Troubles des apprentissages

Etude Ecosse sur 407503 enfants d’âge scolaire

Special Educational Need (SEN) chez 4,9%

populations

8,4 % prématurés, 4,7% nés à terme

OR

– 37-39s: 1.16

– 33-36s: 1.53

– 28-32s: 2.66

– 24-27s: 6.92

Mackay et al.,2010

4. Troubles sensoriels

Visuels

Préchiasmatiques

Rétinopathie du prématuré

Strabisme, amblyopie, troubles de la réfraction (myopie : 2 à

3 fois plus fréquente), déficit de l'acuité visuelle, troubles

oculomoteurs

– Le strabisme convergent :

» 15% prémas

» 26 à 60% IMOC

nécessite un diagnostic et un traitement précoces afin de limiter le risque d'altération de la fonction visuelle

– Si la vision binoculaire n'est pas préservée, il apparaît une amblyopie (22% des prémas < 32 semaines)

– Les troubles oculomoteurs sont fréquents, ils perturbent l'exploration visuelle et la construction des notions spatiales

Troubles visuels

Rétrochiasmatiques = Cerebral visual impairment

(CVI)*

Touche 50 à 60% des IMC

Fréquent chez le prématuré,

LMPV touche fréquemment régions postérieures

Troubles de

– Attention visuelle (NEPSY)

– Capacités visuospatiales (intégration visuo-motrice,

mémoire visuelle, discrimination visuelle,

relations visuospatiales entre les objets, recopier

en trois dimensions etc.)

» JL0, K-ABC gestalt, NEPSY, MVPT-R, etc.

– Reconnaissance des objets (agnosie visuelle)

– Perception du mouvement (biological motion)*En l’absence d’une anomalie

oculaire majeure

Troubles visuels:

cerebral visual impairment

Troubles auditifs

Le déficit auditif se retrouve chez 2 à 4% des anciens prématurés (10 à 15 fois plus fréquent /enfants nés à terme)

Causes : asphyxie périnatale, méningites, médicaments

ototoxiques, hyperbilirubinémie, intubation endotrachéale entraînant un dysfonctionnement tubaire

50% des prémas avec dysplasie bronchopulmonaire développent des otites moyennes récidivantes durant la première année avec déficit auditif

6. Troubles langagiers

Results MD svc

Left superior temporal gyrus

Aeby et al.2012

VLBW (<1500g) (Skranes et al.,2007)

Que proposer ?

Suivi systématique

Intêret d’un suivi systématique de la

population de prématurés « à risque »

(càd < 32 semaines AG) afin

Dépister les prématurés dont le développement

est suboptimal

Afin de leur offrir une prise en charge (kiné, psy,

logo, etc.) pour améliorer le pronostic moteur,

cognitif, psychoaffectif et de bien être (parentalité

adéquate…)

Prise en charge

Prise en charge avant 9 mois présente des avantages notables sur le développement moteur et comportemental (Blow Hospers et al. 2005)

Pour tout type intervention confondues, les prises en charge les plus efficaces sont celles qui sont « combinées »impliquant l’enfant (exploration motrice active, stimulation auditive, vestibulaire,

tactile, visuelle, technique de diminution du stress, etc.)

les parents (apprentissage de techniques pour manipuler et porter l’enfant, prise de conscience de ses compétences, amélioration de la capacité à comprendre le langage non verbal de son enfant, etc.) (Barnard et coll., 1987 ; Harrison et coll., 1991 ; Lawhon, 2002 ; Johnson et coll., 2006).

Malgré leurs disparités, les différents types de prises en charges combinés ont pour point commun de tenter d’améliorer la sensibilité parentale à l’enfant (i.e. la réceptivité et la reconnaissance des différents signaux et comportements que peut émettre l’enfant).

Centre de suivi des grands prématurés

30/06/2014, le comité de l’assurance a approuvé le projet de convention en matière de suivi diagnostic des enfants nés grands prématurés

6 centres belges reconnus par INAMI Anvers, Gand-Brugge, KUL, IRIS-UZ Brussel, CHU Liège-

Rocourt, Erasme

Minimum 100 nouveaux patients / an

Il y a deux groupes de patients qui sont concernés par la convention:a. Groupe 1 :

· - Enfant né avec AG< 31 semaines (sont donc visés les enfants nés avec un âge gestationnel jusque 30 semaines et 6 jours de grossesse)

· - PN< 1500 grammes

b . Groupe 2 :

- Enfant né AG 31 semaines de grossesse (sont donc visés les enfants nés au maximum à la 31ième semaine et 6 jours de grossesse et ayant donc moins de 32 semaines et un poids supérieur ou égal à 1500 grammes)

Les bilans

Le groupe 1 a droit à 4 évaluations multidisciplinaires: A (3-5 mois d'âge corrigé), B (9-13 mois AC), C (22-25

mois AC), D (4,5-5,5 ans) .

Le groupe 2 a droit à deux bilans (choix entre A,B,C pour le premier et D pour le

deuxième).

Bilan A, B et C Psychologue (Bayley cognitive et langagière), kiné et

médecin

Bilan D Psychologue (WPPSI-III), kiné et logopéde (EVALO 2-

6, NEEL, ELO et Tedi-Math) et médecin

Les bilans

Le bilan A prévoit spécifiquement :

Une consultation médicale (avec un médecin spécialiste prévu à l’article 8 § 1er, point b de la présente convention) avec comme objectif la réalisation des évaluations suivantes : Evaluation clinique générale avec suivi des courbes de croissance staturo-pondérale

Evaluation neurologique et développementale

Evaluation du développement sensoriel ;

Une consultation psychologique (qui peut se réaliser en consultation conjointe avec le médecin et/ou le kinésithérapeute) de minimum 0,5 heure auprès du bénéficiaire et ses parents : Soutien à la parentalité

Dépistage des troubles relationnels précoces

Une consultation avec le kinésithérapeute de minimum 0,5 heure auprès du bénéficiaire : Examen neuromoteur

Conseil de positionnement et de portage de l’enfant

Une consultation avec un assistant social (si indiqué): Aide les parents dans leurs démarches administratives ou toutes autres démarches d’aides

sociales

Discussion et synthèse des observations lors d’une réunion d’équipe

Discussion (du médecin et d’un autre membre de l’équipe) avec les parents du bénéficiaire des résultats des examens effectués et recommandations (durée moyenne prévue de cette discussion : 0,5 heure)

Renvoi vers des traitements appropriés en cas de détection de trouble(s)

Rédaction d’un rapport avec les observations et les recommandations à l’intention du médecin généraliste du bénéficiaire ou du pédiatre traitant.