Le Syndrome d’activation macrophagique:

Diagnostic et traitement

Manolie PhayphetCHU St Etienne

• SAM= Syndrome hémophagocyaire• Prolifération et une activation bénine

des macrophages dans la moelle en réponse à un orage cytokinique

• Risdall RJ « Virus associated hemophagocytic syndrome » Cancer 1979;44:993-1002– Syndrome clinique associant une hémophagocytose +

cytopénie

• SAM primaire:– lymphohistiocytose hémophagocytaire familiale– Sydrome de Duncan et Purtilo ou Syndrome

lymphoprolifératif lié à l’X– Syndrome de Chediak-Higashi– Syndrome de Griscelli

• SAM secondaireURGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE

PhysiopathologieLymphocyte TTh1-Infection-Déficit en mécanismesimmunomodulateurs

M-CSF, INF, TNF

MacrophageTNF, IL-1, IL-2

IL-1, IL-6, TNF

Organomégalie: Infiltration par lesmacrophages

Karras, La revue de médecine interne , 2002

Epidémiologie• Rare, sous-estimé• Prédominance masculine (sexe ratio entre 1,2 et

2)• Toutes les tranches d’age peuvent être atteintes• Incidence:

– 0,8% (adultes, Hopital de Baltimore 1982-1987) Reiner, Medecine 1988

– 4% de prélèvements médullaires Shirono, Eur J Haematol, 1995

– Patients de réanimation thrombopéniques en choc septique: 60% Stephan, Clin Inf Dis,1997

– Enfants: 1 cas par million d’enfant– France: questionnaire adressé aux réanimateurs pour

l’année 2000: 85 cas sur 39 centres Larroche, STV, 2003

• Mortalité:– SAM et infections: 20% à 40% – SAM et VIH: 70% – SAM et affections malignes: 60 à 100%

Diagnostic

• Manifestations cliniques:– Début brutal– Fièvre> 38,5 (90%)– Organomégalie:

• Hépato-splénomégalie (30 à70%)• Adénopathies périphériques ( 20 à 40%)

– Manifestations cutanées: érythème, purpura, œdème

– Infiltrats pulmonaires– Manifestations neurologiques ( rare)

• Syndrome confusionnel, méningite

Etudes Rirsdall Reiner Kaito Emmenegger

Année 1979 1988 1997 2002

Nombre 19 23 34 57

Age A+E 47,9 44,4 45

Fièvre (%) 100 100 100 89

HM (%) 53 39 67 44

SM (%) 26 35 62 61

ADP (%) 21 48 41 64

Peau (%) 21 26 45

Neuro (%) 10

• Manifestations biologiques:– Cytopénies: 89,4%– Cholestase et/ou cytolyse: 81,4%– LDH: 80%– Triglycérides : 60,5%– Fibrinogène effondré: 42,7%– Ferritine: 91,5%

Emmenegger, Swiss Med Wkly, 2002

Kaito, Eur J Haematol, 1997

Analyse de la moelle

• Erythrophagocytose– Anémie hémolytique– Sujet sain– SAM: phagocytose des éléments figurés du sang autre

que les érythocytes seuls

• Présence d’hystiocytes/macrophages– >2% Wong et Chan, Am J Med, 1992

– >3% Tsuda, Int J Hématol, 1997

– Pas de notion de pourcentage Imashoku, Int J Hématol,1997

– Pourcentage/ Gravité du SAM??

• Image histologique peut manquer mais ne doit pas faire écarter le diagnostic:

REPETER LES PONCTIONS STERNALES Henter, Hematol Oncol Clin North Am, 1998

Critères diagnostiques: SAM secondaire de l’adulte

• Critères cliniques et biologiques– Fièvre> 38,5 ou fièvre> 7 jours– Cytopénies ( ≥ 2 lignées)

• Hb ≤ 9 g/dL• Plaquettes ≤ 100 G/L• PNN ≤ 1000

– Ferritine ≥ 1000– LDH ≥ 1000

• Critères anatomopathologiques– Hémophagocytose dans la moelle, la rate, le

foie ou les ganglions

Imashuku, Int J Hemato, 1997

Aucune étude n’a testé ces critères sur un grand nombre de patients homogènes en terme de spécificité et de sensibilité

SAM secondaires: Etiologies

• Post-infectieux 45%:– Virus 25%

• CMV ++,VIH, EBV,HSV

– Autres agents infectieux 20%• Bactéries, mycobactéries, parasite

• Néoplasie 29,7%– Lymphome, hémopathies, cancer solide

• Maladies systémiques 7,2%• Sans étiologie 18%

Facteurs pronostics

• Kaito, Eur J Heamatol,1997– Age> 30 ans– Étiologie néoplasique– Hb< 10 g/dL– Plaquettes< 100 G/L– Ferritine > 500 µg/L 2 µglobuline > 3 µg/mL– Cholestase

• Facteurs de risques non confirmés, pas de score de gravité disponible utilisable pour le traitement

Traitement• Traitement symptomatique• Traitement de la cause• SAM d’étiologie infectieuse

– Laroche, Ann Med Interne, 2000:• Immunoglobulines intraveineuses: 2g/Kg en 1 cure• Si résistance à J8: Corticothérapie forte dose• Vépéside

• SAM et lymphome– Vépéside

• SAM et pathologies auto-immune– Corticoïdes et IS

• Anti TNF, anti CD20• Splénectomie, échanges plasmatiques• Mise en route du traitement: Hyperferritinémie??

– Emmenengger, Am J of Hematology, 2001

Conclusion

• Pathologie rare, sous estimée• Urgence diagnostique et thérapeutique• Critères diagnostiques non codifiés• Critères pronostics non codifiés• Pas de recommandation de traitement• Évolution défavorable, mortalité élevée