Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructif du sommeil : évolution d’un concept ancien

© 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Neurochirurgie

, 2006,

52

, n° 5, 432-442

Mise au point

LE SYNDROME D’APNÉES-HYPOPNÉES OBSTRUCTIF DU SOMMEIL : ÉVOLUTION D’UN CONCEPT ANCIEN

M.-F. VECCHIERINI

Laboratoire des Explorations Fonctionnelles/Laboratoire de sommeil,

Hôpital Bichat-Claude-Bernard, AP-HP, 46, rue H.-Huchard, 75722 Paris Cedex 18 ; et Université Paris-VII.

SUMMARY:

Obstructif sleep apnea-hypopnea syn-drome: evolution of an old concept

M.-F. V

ECCHIERINI

(

Neurochirurgie

, 2006,

52

, 432-442).

This review summarizes the well-known clinical featuresof the obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OS-AHS) and emphasizes new research on this syndrome.Though described in the seventies, the prevalence OS-AHS is known mainly in the US. A dramatic increasingin prevalence has been related to the increase prevalenceof obesity, raising a substantial public health problem.Discussion continues on the proper definition of the syn-drome and degrees of severity. Multiple factors are in-volved in the pathogenesis of sleep apnea: anatomicabnormalities, mechanical factors, nervous alterations,muscular imbalance between pharyngeal constrictor anddilator muscles or part of a metabolic syndrome?

Indeed, obstructive sleep apnea with and without obesityis increasingly implicated in the initiation and progressionof metabolic disorders and of cardiovascular diseases(hypertension, cardiac ischemia and probably congestiveheart failure, cardiac arrhythmias and strokes). An ex-tended literature reports the neural, humoral, thrombotic,metabolic and inflammatory mechanisms linking OSAHSto endocrinology and cardiovascular diseases. Daytimesleepiness, cognitive, memory and performance deficitswith their risks are also stressed. These consequences re-quire treating this syndrome as soon as possible. Multipleinterventions (medical, mechanical-nasal positive airwaypressure or oral appliances, and sometimes surgical man-agement) can be used but nasal continuous positive air-way pressure is the “gold standard” treatment in severeOSAHS. More often multiple interventions are appropri-ate in a given patient.

Finally, there is growing evidence that genetic factors in-fluence the expression of OSAHS. Numerous geneticstudies have investigated the etiology of OSAHS with thegoal of improving our understanding of its pathogenesis.

Key-words:

obstructive sleep apnea syndrome.

RÉSUMÉ

Cet article est une brève synthèse consacrée au syn-drome d’apnées-hypopnées obstructif du sommeil (SA-HOS). Il rappelle les principaux signes cliniques de cesyndrome et met l’accent sur les recherches récentes.Le SAHOS a été individualisé dans les années 1970 etsa prévalence a surtout été étudiée aux États Unis oùelle augmente, parallèlement à celle de l’obésité, po-sant un véritable problème de santé publique. La défi-nition de ce syndrome et de sa sévérité est toujourssource de discussions. Les mécanismes physiopatholo-giques sont multiples : anomalies anatomiques, fac-teurs mécaniques, altérations nerveuses, troublesmusculaires par perte de la balance des forces dilata-trices et constrictives du pharynx ou manifestation dusyndrome métabolique. En effet, le SAHOS, avec ousans obésité, est de plus en plus impliqué dans la sur-venue et l’évolution de troubles métaboliques et d’af-fections cardio-vasculaires (hypertension artérielle,insuffisance coronarienne et probablement insuffisancecardiaque, troubles du rythme et accident vasculairecérébral). De nombreux travaux de recherche sontconsacrés aux mécanismes biologiques et moléculairespermettant de relier SAHOS, syndrome métaboliqueet maladies cardio-vasculaires. Le SAHOS est égale-ment source de somnolence diurne excessive, de trou-bles cognitifs, de déficits mnésiques et de baisse desperformances. Ces troubles doivent être explorés etleurs conséquences néfastes combattues par la mise enœuvre rapide de traitements. Les approches thérapeu-tiques sont nombreuses : traitement médical, traitementpar pression positive continue, par orthèse d’avancéemandibulaire, intervention chirurgicale. Le traitementpar pression positive continue est le traitement de pre-mière intention dans les SAHOS sévères ; cependantun même malade bénéficie souvent de plusieurs traite-ments. Enfin, le SAOHS est une maladie multifacto-

rielle et des facteurs génétiques influencent son expression

phénotypique.

Article reçu le

1

er

juin 2006.

Accepté le

15 juin 2006.

Tirés à part :

M.-F. V

ECCHIERINI

, à l’adresse ci-dessus. e-mail : [email protected]

Vol. 52, n° 5, 2006 SYNDROME D’APNÉES OBSTRUCTIF DU SOMMEIL

433

Les troubles respiratoires au cours du som-meil constituent, selon la gravité du collapsus desvoies aériennes supérieures (VAS), un conti-nuum de troubles allant du ronflement occasion-nel, positionnel, puis continu, aux augmentationsde résistance des VAS, aux hypopnées et apnéesobstructives.

Dans cet article, nous nous intéresserons ausyndrome d’apnées-hypopnées obstructives dusommeil (SAHOS) en insistant sur quelques don-nées nouvelles concernant la génétique, les méca-nismes physiopathologiques et les principalescomplications délétères de ce syndrome.

Cette pathologie ancienne, connue depuis l’anti-quité, a été décrite par le romancier Charles Dic-kens, sur la personne du jeune garçon accompagnantMonsieur Pickwick et qui présentait une obésité,un ronflement et une hypersomnie. Inspirés parce personnage, en 1956, Burwell

et al

. [5] ont dé-crit un « syndrome pickwikien » associant obésité,cyanose, polyglobulie, hypoventilation alvéolaire etinsuffisance cardiaque. Cependant, il a fallu atten-dre l’avènement des enregistrements polysomno-graphiques pour prouver la survenue d’apnéesrépétées chez ces malades. Puis il est apparu que detelles apnées pouvaient s’observer chez des maladesn’offrant pas cette présentation clinique et le termede syndrome pickwickien a été abandonné, laissantplace au « syndrome d’apnées du sommeil » [21].

ÉPIDÉMIOLOGIE

Malgré l’abondance des publications scientifi-ques sur le SAHOS, les données épidémiologi-ques font encore défaut (difficulté d’enregistreren polysomnographie de grandes populations, dif-férences dans la définition du syndrome, différen-ces dans la sensibilité des capteurs utilisés…). Si leSAHOS est caractérisé par plus de 5 apnées/heurede sommeil associées à une somnolence diurneexcessive, l’étude du Wisconsin [62] trouve uneprévalence de 2 % de femmes et de 4 % d’hom-mes, entre 18 et 65 ans en population générale.

Des études plus récentes, portant sur des cohortesplus nombreuses, trouvent une prévalence de 6,5à 9,1 % de la population générale, entre 30 et70 ans. La prévalence augmente avec l’âge, attei-gnant 25 % après 65 ans.

Les facteurs favorisants sont maintenant bienindividualisés :

— l’obésité, dont la fréquence augmente net-tement ces dernières années, et qui est associée àun SAHOS dans 60 % des cas ;

— le sexe masculin, qui multiplie par 2 ou 3le risque d’avoir un SAHOS, du fait du typed’obésité ou du fait de facteurs hormonaux ; leshormones sexuelles féminines auraient un rôleprotecteur sur les VAS, expliquant la très faibleprévalence du SAHOS avant la ménopause ouchez les femmes suivant un traitement hormonalsubstitutif ;

— l’âge, puisque le SAHOS est plus fréquentet plus sévère chez les sujets âgés ;

— la prise d’alcool ou de certains médica-ments sédatifs ou myorelaxants, le tabagisme ;

— des facteurs anatomiques responsables d’uneaugmentation des résistances des VAS, comme uneobstruction nasale (on sait que les voies aériennesnasopharyngées représentent 50 % des résistancesdes VAS), des anomalies maxillo-faciales avec ré-trognatisme ou micrognatisme, réduisant le calibredes VAS, ou des facteurs obstruant le pharynx.

GÉNÉTIQUE DU SAOS

L’existence de formes familiales du SAOSplaide pour une participation génétique dans cer-tains traits de la maladie. Les très nombreuses re-cherches sur ce sujet n’ont donné à ce jour quedes résultats fragmentaires tant les phénotypessont nombreux. Les analyses de ségrégation surune grande population ont conclu que, dans la po-pulation noire américaine, il existait bien une basegénétique de transmission du SAOS selon un mo-dèle mendélien dominant, indépendant de la va-leur de l’index de masse corporelle (IMC), alorsque dans la population blanche la transmission seferait selon un mode récessif et que, surtout, lacontribution génétique du SAOS serait en rela-tion étroite avec les gènes de l’obésité.

La recherche des gènes candidats de certainsfacteurs de la maladie, tels les anomalies ducontrôle ventilatoire, la dysmorphie craniofaciale,l’obésité et la répartition de la graisse viscérale, adémontré que des anomalies de type microgna-tisme et rétrognatisme étaient observées sur desmodèles de souris déficientes pour le récepteur

αγ

de l’acide rétinoïque ou ayant des mutations dugène collagène. Chez l’homme, une analyse du gé-nome pour l’IAH a montré un lien avec une zone

ABRÉVIATIONS

AVC : accident vasculaire cérébral

HTA : hypertension artérielle

IMC : index de masse corporelle

POMC : pro-opiomélanocortine

PPC : pression positive continue

SAHOS : syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil

SDE : somnolence diurne excessive

UVPP : uvulopalatopharyngoplastie

VAS : voies aériennes supérieures

434

M.-F. VECCHIERINI Neurochirurgie

du chromosome 2, proche du gène de la pro-opiomélanocortine (POMC), hormone de l’hypo-thalamus, précurseur de plusieurs protéines impli-quées dans la régulation du poids. D’ailleurs, leshommes porteurs de mutations du gène de laPOMC sont obèses.

Enfin, dans deux études de cohorte la re-cherche de gène candidat a mis en évidence uneassociation entre un allèle du gène de l’apolipo-protéine E (

ε

4) et une valeur élevée de l’IAH,indépendamment du sexe, de l’âge, de l’origineethnique et de l’IMC. Toutefois, deux autresétudes n’ont pas retrouvé la même association :l’une d’entre elles a noté une plus grande pro-portion d’homozygotes

ε

4 chez les sujets atteintsd’un SAOS. Un examen systématique du gé-nome de familles atteintes de SAOS a donné,par analyse de liaison avec la valeur de l’IAH,des résultats en faveur d’une liaison avec leschromosomes, 2p (2p16, lods score 1,64), 12p(12p13, lods score 1,43) et 19p après ajustementpour l’IMC pour les familles blanches et avec lechromosome 8 pour les familles noires. La ré-gion du chromosome 2p paraît particulièrementintéressante puisqu’elle contient le précurseurde l’apoprotéine, la POMC et le récepteur

α

2

β

adrénergique, indiquant à nouveau que les gè-nes impliqués dans le SAOS sont aussi ceux im-pliqués dans l’obésité (revue dans [49]).

PHYSIOPATHOLOGIE DES TROUBLES RESPIRATOIRES

AU COURS DU SOMMEIL

Les troubles respiratoires obstructifs au coursdu sommeil sont liés à un collapsus partiel ou totaldes VAS, lui-même secondaire à un déséquilibrede l’action habituellement rythmique et coor-donnée des muscles dilatateurs et des musclesconstricteurs du pharynx mis en jeu lors de l’ins-piration. Le site de l’obstruction est le plus sou-vent oro-pharyngé, à un endroit où les parois dupharynx sont très compliantes, contrairement auxfosses nasales et au larynx qui sont entourés destructures osseuses et cartilagineuses. La contrac-tion des muscles inspiratoires et notamment dudiaphragme génère une pression négative qui réa-lise un phénomène de succion responsable d’uncollapsus des VAS. A l’opposé, la contraction desmuscles dilatateurs des VAS et des muscles thora-ciques génère une force qui s’oppose à ce collapsuset maintient les VAS ouvertes pendant l’inspira-tion. Les facteurs qui favorisent le collapsus des

VAS lors de l’inspiration sont des facteurs méca-niques

, nerveux et musculaires.

F

ACTEURS

MÉCANIQUES

Les facteurs mécaniques sont à rechercher sys-tématiquement. Le calibre des VAS est un facteurimportant car plus il est petit plus la tendance aucollapsus est grande. Les anomalies anatomiquesqui réduisent le diamètre des VAS sont le rétro-gnatisme, la micrognatie, une base de langue vo-lumineuse, une hypertrophie des amygdales et despiliers du voile du palais… L’impact de ces fac-teurs est majoré par le décubitus dorsal responsa-ble d’une chute en arrière de la langue et parl’hypotonie physiologique des muscles au coursdu sommeil. De plus, une muqueuse pharyngéeépaissie, infiltrée par un œdème ou par des fac-teurs inflammatoires ou vasculaires peut favoriserle collapsus inspiratoire des VAS.

F

ACTEURS

NERVEUX

Les facteurs nerveux sont moins connus, maisdes travaux récents [9, 22, 25] insistent sur l’at-teinte du versant afférent de l’arc réflexe, vérita-ble neuropathie sensitive pharyngée en rapportavec une atteinte des afférences sensorielles se-condaire à des anomalies des récepteurs des VAS.Ce trouble de la sensibilité pharyngée est d’autantplus important que le SAHOS est sévère. D’ailleurs,certains auteurs avaient préalablement montréque les sujets atteints de SAHOS avaient égale-ment des signes de neuropathie périphérique,axonale et sensitive, au niveau des membres [33]en relation avec la sévérité de l’hypoxémie induitepar le SAHOS.

Le muscle génioglosse, muscle dilatateur desVAS, est innervé par le XII et le diaphragme parle phrénique ; or, ces deux muscles ont une syn-chronie d’activation et des réponses semblablesaux stimuli chimiques et aux neuromédiateurs.Plusieurs études ont montré que l’activité de cesmuscles était sous la dépendance de la sérotonine.La baisse de l’activité musculaire des muscles génio-glosses, notamment au cours du sommeil paradoxal,serait due à une diminution de l’effet excitateur dela sérotonine sur les motoneurones du XII. Or, letaux de sécrétion de la sérotonine, au cours dusommeil, chez les sujets atteints de SAHOS, estdiminué, vraisemblablement du fait d’une baissed’activité de la tryptophane hydroxylase, sous l’ef-fet de l’hypoxémie nocturne.

Ces données méritent attention car elles pour-raient avoir des développements dans le traitementdu SAHOS.

F

ACTEURS

MUSCULAIRES

Les facteurs musculaires sont étudiés depuisplus longtemps. La constatation que les musclesdilatateurs des VAS (tel le génioglosse) des sujets


435

atteints de SAHOS par rapport aux sujets sainsétaient plus actifs pendant l’éveil et plus actifs aucours du sommeil lent qu’à l’éveil prouve qu’ilexiste une augmentation du travail de ces musclesdilatateurs oropharyngés qui tend à compenserune tendance anormale au collapsus des VAS,qu’elle soit secondaire à des facteurs anatomiquesou à une augmentation de la compliance. Tout sepasse comme si ces muscles semblaient entraînéspar une obstruction pharyngée permanente. Desétudes histologiques ont trouvé des anomalies deces muscles sous forme d’infiltrations inflamma-toires ou graisseuses, responsables d’une fibroseinterstitielle empêchant une contraction muscu-laire normale [35]. L’importance des lésions mus-culaires est corrélée à la sévérité des troublesrespiratoires au cours du sommeil. Certaines deces anomalies peuvent être secondaires au dys-fonctionnement nerveux afférent au niveau de cesmuscles.

Des anomalies anatomiques modifiant lespoints d’ancrage des muscles peuvent réduirel’efficacité de la contraction musculaire.

Ces troubles sont majorés par le sommeil

perse

, qui entraîne une hypotonie musculaire maxi-male au moment du sommeil paradoxal au coursduquel les apnées sont habituellement les pluslongues et les plus désaturantes. La tendance aucollapsus des VAS est renforcée par le décubitusdorsal et par toute prise de drogue myorelaxante.Les médicaments sédatifs et l’alcool diminuent lacommande neuromusculaire et le tabac provoqueune irritation, cause d’un possible rétrécissementnaso-pharyngé.

CLINIQUE

Le diagnostic est soupçonné sur un ensemblede signes cliniques nocturnes et diurnes, souventsous-estimés, voire inconnus du malade, notam-ment s’il vit seul. Le tableau caricatural de l’hommeobèse, ronfleur et somnolent dans la journée, estcertes fréquent, mais cette association est ab-sente chez 40 % des sujets ayant un SAHOS.

S

IGNES

NOCTURNES

Les signes nocturnes sont représentés par leronflement, gênant pour l’entourage et qui sou-vent motive la consultation. Il s’agit d’un signetrès fréquent, présent chez plus de 95 % des sujetsatteints de SAHOS, mais non pathognomoniquepuisque retrouvé chez plus de 50 % des hommeset 24 % des femmes en population générale.Quand le malade vient consulter, le ronflementest habituellement quotidien, ancien et intense ; ilest toutefois rare qu’il réveille le malade.

Parfois, le conjoint décrit des arrêts du ronfle-ment avec arrêts respiratoires ou des reprises res-

piratoires bruyantes. Plus rarement, le malade estréveillé par des sensations d’étouffement qui doi-vent faire rechercher également d’autres diagnos-tics (asthme, épisode de panique…). Les éveilsnocturnes avec sensation de brûlure ou de laryn-gospasme doivent faire évoquer un reflux gastro-œsophagien. Des moments d’agitation ou desmouvements anormaux, parfois violents, peuventêtre rapportés par le conjoint et ne doivent paségarer le diagnostic.

La moitié des malades se plaignent d’un som-meil non réparateur et agité, sans doute du fait del’augmentation des efforts respiratoires. Il est sou-vent nécessaire de s’enquérir de deux signes dontne se plaignent pas spontanément les malades :une nocturie (28 % des patients se lèvent 4 à7 fois par nuit pour uriner) qui relève de plusieursmécanismes physiopathologiques possibles [39], etdes troubles de la libido, soit impuissance, soitdysfonctionnement érectile ; ces signes disparais-sent sous traitement.

S

IGNES

DIURNES

Les signes diurnes sont dominés par une som-nolence diurne excessive (SDE) ou par un senti-ment de fatigue. La somnolence peut prédominerau lever ou durer toute la journée, souvent renfor-cée lors des moments d’inactivité et en post-prandial. Les malades se disent plus fatigués auréveil qu’au moment du coucher. Cette somno-lence est en relation avec la fragmentation dusommeil induite par les micro-éveils lors de lareprise respiratoire et avec l’hypoxie nocturne.L’échelle d’auto-évaluation de la somnolenced’Epworth peut aider au diagnostic et à l’appré-ciation de sa sévérité.

Des troubles de l’attention [34], des difficultésde concentration, des troubles de la mémoire [37]sont également souvent rapportés, parfois à l’ori-gine de difficultés professionnelles. Des troublesde l’humeur, (agressivité, irritabilité, anxiété etdépression) peuvent également survenir.

Les céphalées matinales généralisées sont re-trouvées chez 50 % des sujets apnéiques et unesensation de gorge sèche chez 74 % d’entre eux,du fait d’une respiration buccale. Des problèmesde vision ont été mis en exergue récemment [1].

EXAMEN CLINIQUE

L’examen note en premier lieu le sexe et l’âge ;il recherche une obésité et la valeur de l’IMC(poids/(taille)

2

). Avoir plus de 65 ans et un IMCsupérieur à 28 kg/m

2

, un tour du cou supérieur à43 cm chez l’homme et à 41 cm chez la femmesont des facteurs de risque importants. L’obésitéest de type androïde avec une augmentation du

436


tour de taille, ce qui explique qu’être un hommesoit un facteur de risque. Le risque de SAHOSchez la femme augmente cependant avec l’obésitéet en post-ménopause.

Des antécédents familiaux multiplient le risquede SAHOS par 2 à 4 : en effet, une prédispositiongénétique pour une anomalie cranio-faciale favo-risant le SAHOS ou pour l’obésité est un facteurde risque supplémentaire.

Des signes d’hypothyroïdie ou d’acromégalieseront recherchés, ces pathologies étant connuespour induire des troubles respiratoires au coursdu sommeil du fait de la macroglossie ou de l’in-filtration de la muqueuse des VAS.

L’examen ORL est systématique, à la recher-che d’une obstruction des VAS et de son siège (dunez au pharynx), d’une anomalie anatomique, unerétrognatie, un petit menton, un palais dur haut etétroit, un palais mou allongé, un overjet anormal,qui sont autant de facteurs augmentant les résis-tances des VAS. Bien entendu, certains syndro-mes avec anomalies cranio-faciales (syndromes deMarfan, de Pierre-Robin ou trisomie 21…) expo-sent au SAHOS.

Enfin, la prise de la tension artérielle fait par-tie de cet examen, d’autant qu’une hypertensionartérielle (HTA) est fréquemment associée auSAHOS.

Signalons qu’être afro-américain, mexicain ouasiatique est un facteur de risque additionnel.

L’histoire clinique et l’examen physique desmalades ne peuvent prédire le diagnostic de SA-HOS que chez 50 % d’entre eux ; le diagnostic decertitude nécessite une étude du sommeil.

DIAGNOSTIC DU SAHOS

Il repose sur l’enregistrement polysomnogra-phique [3].

Q

UELS

PARAMÈTRES

ENREGISTRER

ET

AVEC

QUELS

CAPTEURS

?

L’étude du sommeil nécessite d’enregistrerl’électro-encéphalogramme (avec au minimum desélectrodes en regard des aires rolandiques et occi-pitales), l’électro-oculogramme et l’électromyo-gramme des muscles du menton. On y ajouteral’enregistrement des muscles tibiaux.

Les paramètres respiratoires sont la respira-tion naso-buccale (enregistrée à l’aide d’une canulede pression nasale et d’une thermistance buc-cale), les respirations thoraco-abdominale (pardes sangles de pléthysmographie), la saturationen O

2

(par un oxymètre de pouls) et le ronfle-ment (par un microphone fixé en regard de latrachée). Dans certains cas, l’analyse du flux aé-rien se fera par un pneumotachographe, qui seul

permet une mesure quantitative des volumes venti-lés et des débits ; l’analyse de l’effort respiratoirepeut nécessiter l’enregistrement de la pressionœsophagienne, examen de référence et quantita-tif, toutefois non obligatoire.

Enfin, on enregistre habituellement l’électro-cardiogramme et la position du corps par un cap-teur de position.

C

OMMENT

ENREGISTRER

?L’étude de la respiration au cours du sommeil

peut se faire à l’hôpital, avec surveillance du ma-lade et de l’enregistrement, permettant l’utilisa-tion de capteurs qui nécessitent d’être calibréscomme le pneumotachographe, la pression œso-phagienne, ou de capteurs plus sensibles, commele temps de transit du pouls.

Cependant, l’augmentation exponentielle desdemandes d’enregistrement, les possibilités limi-tées des centres de sommeil et la miniaturisationdes appareillages ont favorisé le développementdes enregistrements polysomnographiques, ambu-latoires à domicile. En France, habituellement, lesmalades sont installés à l’hôpital, puis partent àleur domicile avec un enregistreur portable. Cecipermet d’enregistrer plus rapidement et à unmoindre coût les principaux paramètres standardsdu sommeil et de la respiration. Certains maladespréfèrent être enregistrés à domicile, ce qui leurpermet de gérer leurs heures de sommeil et leurassure parfois un meilleur sommeil (pas d’effetpremière nuit). Toutefois, ces enregistrements sontmoins performants, excluant l’utilisation de cer-tains capteurs plus sophistiqués ; ils ont aussi pourinconvénient de ne pas être surveillés et certainscapteurs peuvent s’avérer défectueux, imposantde refaire parfois l’enregistrement [10].

Quand l’histoire et l’examen clinique appor-tent beaucoup d’arguments pour le diagnostic deSAHOS, sont réalisés des enregistrements simpli-fiés de polygraphie ventilatoire, à l’hôpital ou plussouvent à domicile, ne comportant que l’enregis-trement des paramètres respiratoires. Dans tousles cas, une lecture visuelle des signaux, par unpraticien entraîné, est obligatoire. Enfin, à titre de

« débrouillage », des examens très simplifiés,

commel’oxymétrie nocturne, peuvent être réalisés. Cesexamens simplifiés ont une valeur diagnostique encas de résultats positifs, alors que des résultats né-gatifs ou douteux imposent de réaliser une poly-somnographie.

Actuellement, plusieurs types d’enregistreurssimplifiés sont en cours de développement.

Q

UELS

RÉSULTATS

ATTENDRE

DE

CES

ENREGISTREMENTS

?L’analyse des paramètres respiratoires permet

de reconnaître les apnées obstructives caractéri-


437

sées par l’arrêt du flux naso-buccal pendant plusde 10 secondes, alors que persistent les efforts res-piratoires révélés par la présence des respirationsthoraco-abdominale, parfois en opposition dephase, et comme en témoigne l’existence de dé-pressions respiratoires croissantes sur la courbede pression œsophagienne. Les apnées centralessont caractérisées par la disparition de tout effortrespiratoire, dont nous ne parlerons pas dans cetarticle. Les apnées mixtes débutent comme desapnées centrales, mais les efforts respiratoires ty-piques des apnées obstructives réapparaissent endeuxième partie.

Les hypopnées n’ont pas de définition univer-selle ; elles sont le plus souvent définies commeune réduction d’au moins 30 % du flux naso-buccal pendant plus de 10 secondes, associée àune diminution de la Sa O

2

de 3 à 4 % et/ou à unmicro-éveil.

Des limitations de débit inspiratoire peuventêtre mises en évidence sur la morphologie de lacourbe de canule nasale ou par le pneumotacho-graphe. Ces épisodes sont parfois prolongés, seterminant par un micro-éveil et traduisant un épi-sode d’augmentation de résistance des VAS. Lecapteur de ronflement permet de préciser le nom-bre, la durée et l’intensité moyenne des épisodesde ronflement. Enfin, l’analyse de la position cor-porelle permet de repérer les événements respira-toires ne survenant qu’en décubitus dorsal.

Ainsi, on peut définir un index d’apnées etd’hypopnées par heure de sommeil ou un indexd’événements respiratoires si l’on ajoute les limi-tations de débit. Le diagnostic de SAHOS repose,selon la dernière classification internationale destroubles du sommeil [55], sur l’association de si-gnes cliniques évocateurs, notamment de SDE, etd’au moins 5 événements respiratoires par heurede sommeil ou sur la survenue de 15 événements/heure de sommeil ou plus ; dans les 2 cas, le trou-ble n’est pas expliqué par une maladie neurologi-que, trouble du sommeil, prise médicamenteuse…La sévérité du syndrome repose sur la valeur del’index d’apnées-hypopnées : entre 5 et 15, il s’agitd’un SAHOS minime, entre 15 et 30 d’un SAHOSmodéré, et un index supérieur à 30 indique unsyndrome sévère. Actuellement, la sévérité duSAHOS oriente l’attitude thérapeutique. Mais denombreux auteurs trouvent trop simpliste et sansdoute inexacte l’appréciation de la sévérité duSAHOS sur ce seul index d’apnées-hypopnées [56].

Le retentissement des troubles respiratoires estapprécié 1- sur la saturation en O

2

, 2- sur la struc-ture du sommeil, 3- sur la valeur de la pressionœsophagienne, 4- sur l’EMG des muscles tibiaux.

La saturation en O

2

chute après le début desapnées et des hypopnées et revient à sa valeur debase après la reprise respiratoire. Dans les formes

sévères de SAHOS, la courbe a une forme carac-téristique avec des désaturations répétées et par-ticulièrement profondes au cours du sommeilparadoxal, permettant alors le diagnostic sur laseule oxymétrie nocturne. Le nombre de désatu-rations, la valeur de la SaO

2

minimale et le tempspassé avec une SaO

2

inférieure à 90 ou 85 % sontdes critères de gravité sans doute importants etactuellement à l’étude pour définir les SAHOS sé-vères.

Une hypoxémie nocturne intermittente et ré-pétée a une influence sur la macrostructure dusommeil. Des modèles animaux ont montréqu’une hypoxie intermittente isolée provoquaitune réduction du sommeil lent profond avec unebaisse de la puissance des ondes delta, non réver-sible à long terme, ainsi qu’une modification dutaux du sommeil paradoxal et une altération de laqualité de la veille [45]. Chez les sujets porteursde SAHOS, on observe une diminution de la du-rée du sommeil lent profond, comme du taux desommeil paradoxal, au profit du sommeil lent lé-ger et, surtout, les micro-éveils nocturnes secon-daires aux apnées et hypopnées sont responsablesd’une fragmentation du sommeil qui participe avecl’hypoxémie à la SDE.

L’enregistrement de la pression œsophagiennepermet de mesurer les dépressions inspiratoiresdont la sévérité est le reflet de l’importance desefforts respiratoires.

Enfin, des mouvements de jambes, souvent en-registrés à la fin des pauses respiratoires en mêmetemps que les micro-éveils, peuvent prendre unaspect périodique.

ÉVOLUTION DU SAHOS

L’évolution naturelle de la maladie est malconnue et les résultats contradictoires. Il a cepen-dant été constaté chez 50 % des malades atteintsd’un SAHOS modéré une nette augmentation deleurs anomalies en 18 mois. Les anomalies respi-ratoires doubleraient tous les 10 ans [53]. Un gainde poids de 10 % augmente l’IAH de 32 % alorsqu’une perte de poids de 10 % prédit une diminu-tion de 26 % de l’IAH.

La morbidité du SAHOS a récemment donnélieu à de nombreuses recherches. En effet, outreles complications liées à la SDE, il a été montréque le SAHOS était un facteur de risque indépen-dant de complications endocriniennes, métaboli-ques et cardio-vasculaires.

C

OMPLICATIONS

LIÉES

À

LA

SOMNOLENCE

La somnolence diurne peut être cause d’acci-dents domestiques, du travail, mais aussi au vo-

438


lant. Les sujets apnéiques non traités ont unrisque d’accident de voiture multiplié par 6,3 parrapport à des sujets témoins [54]. Tous les auteurss’accordent pour trouver que le taux d’accidentsdiminue et retrouve la valeur du taux des témoinsquand le SAHOS est efficacement traité [15]. Cerisque d’accident fait que certains laboratoiresétudient les troubles de la performance à laconduite des malades atteints de SAHOS sur dessimulateurs de conduite. En France, un nouveaudécret du 21 décembre 2005 fait de la SDE unecontre-indication à la conduite pour tout conduc-teur soumis à une visite médicale obligatoire(conducteur professionnel). Le sujet doit déclarerson problème de SDE à la Commission du permisde conduire.

Les mécanismes qui génèrent cette SDE nesont pas tous élucidés : valeur de l’IAH, fragmen-tation du sommeil, hypoxie, perte du sommeil lentprofond, augmentation de la puissance sigma surl’EEG, et surtout élévation des cytokines IL6 etTNF

α

[58] avec, sans doute, des facteurs indivi-duels. Un travail récent [57] a montré une dispa-rition de la SDE sous etanercept, un antagonistedu TNF

α.

C

OMPLICATIONS

MÉTABOLIQUES

ET

ENDOCRINIENNES

Il a été montré que le diabète de type 2 étaitassocié à un SAHOS chez 30 % des malades etque cette association était plus fréquente quechez les sujets témoins. Le rôle d’une neuropa-thie autonome dans la genèse des anomalies res-piratoires est probable. De plus, il existe desarguments à partir de l’étude de deux grandescohortes pour prouver que le ronflement est unfacteur indépendant et, sans doute, causal de dia-bète de type 2.

Il a été également montré que les apnéesétaient associées à une intolérance au glucose et àune résistance à l’insuline, indépendamment del’obésité. L’obésité, bien connue pour engendrerune résistance à l’insuline et un diabète de type 2et pour être associée à un SAHOS, constitue unfacteur confondant dans l’étude des relations ap-nées – troubles métaboliques. Cependant, les trou-bles du métabolisme du glucose sont plus importantschez des obèses apnéiques que chez des obèsesnon apnéiques appariés pour l’âge et l’IMC [58].De plus, deux études portant sur de grandes po-pulations ont trouvé une association entre SA-HOS et résistance à l’insuline, dans des formesmodérées de SAHOS [23] et chez des sujets nonobèses [46, 47].

Enfin, dans une autre étude, le SAHOS est as-socié de façon indépendante aux signes du syn-drome métabolique [8]. Cette association serait laconséquence de l’hypoxie intermittente chronique

et de la fragmentation du sommeil qui entraînent,par trois voies parallèles, l’intolérance au glucoseet la résistance à l’insuline :

— la première voie est l’activation du systèmesympathique qui augmente la glycogénolyse mus-culaire et la libération du glucose hépatique et quiagit également sur la lipolyse et la libération desacides gras libres, favorisant la résistance à l’insu-line ;

— la deuxième voie est celle de l’axe hypotha-lamo-hypophysaire-surrénalien qui provoque uneaugmentation des catécholamines et du cortisolavec des effets sur la glycémie, la sécrétion et laconcentration de l’insuline ; l’hypoxie peut, chezl’animal, majorer la production du glucagon et desglucocorticoïdes et conduire ainsi à une résistanceà l’insuline et à une intolérance au glucose ; enfin,les glucocorticoïdes peuvent stimuler les adipocy-tes qui sécrètent la leptine, elle-même impliquéedans le diabète de type 2 ;

— la troisième voie est, en effet, une augmen-tation de la production des cytokines, IL6 etTNF

α

et de la leptine par les adipocytes de lagraisse viscérale ; or, le TNF

α

contribuerait à larésistance à l’insuline en antagonisant l’action del’insuline ; toutefois, un traitement par etarneceptn’a montré aucune modification du taux de l’insu-line et du glucose chez ces malades [57].

Le rôle du TNF

α

dans les troubles de la glyco-régulation, chez les malades apnéiques, reste àpréciser. La leptine agit sur l’hypothalamus pourcontrôler la prise alimentaire et le métabolismeénergétique. Elle diminue la sécrétion d’insuline,et l’insuline stimule la synthèse et la sécrétionde la leptine ; ainsi existe une boucle de rétro-contrôle entre tissu adipeux et pancréas qui régulel’homéostasie du glucose selon les besoins déter-minés par le tissu adipeux. En cas de SAHOS,avec ou sans obésité, le taux de leptine est élevé,suggérant l’existence d’une résistance à la leptinequi conduit à l’hyper-insulinémie, source d’hyper-glycémie et de diabète de type 2 [59].

C

OMPLICATIONS

CARDIO

-

VASCULAIRES

[48]

Les travaux sur la morbidité cardiovasculairedu SAHOS sont très nombreux et importants. Enpopulation générale, les malades porteurs d’unSAHOS souffrent plus souvent d’HTA, d’insuffi-sance coronarienne et d’atteinte vasculaire, maisces mêmes patients présentent souvent des fac-teurs de risque associés (âge, obésité, hyperlipidé-mie, alcool…) rendant la relation de cause à effetSAHOS – risque cardio-vasculaire difficile à dé-montrer. Une étude comparant le devenir à longterme de sujets porteurs d’un SAHOS sévèrecomparativement à de simples ronfleurs ou à unepopulation témoin montre que, les facteursconfondants étant pris en compte, le risque de


439

survenue d’un accident cardiaque mortel ou nonmortel est très significativement supérieur en casde SAHOS [29].

Il a d’abord été prouvé, grâce à des études épi-démiologiques ainsi qu’à des travaux expérimen-taux chez l’animal et chez l’homme, que lestroubles respiratoires au cours du sommeil étaientun facteur de risque indépendant de survenued’une HTA, dont la sévérité est en relation aveccelle du SAHOS. Ainsi, aux Etats-Unis, une étudenationale portant sur 6 132 sujets montre que lerisque relatif d’avoir une HTA est de 1,37 à 2,27pour un IAH > 30 [38]. Deux autres études mon-trent que le risque relatif augmente en fonction dela valeur de l’IAH, les facteurs confondants étantéliminés [27, 42]. Des modèles animaux de SA-HOS [4] ont montré que la répétition d’apnéespendant plusieurs semaines pouvait induire uneHTA permanente, ce qui n’est pas le cas lorsd’une fragmentation du sommeil par des stimuliauditifs, en l’absence d’hypoxie intermittente. Deplus, des études chez le rat ont montré que l’hy-poxie intermittente ne provoquait une HTA quesi les chémorécepteurs carotidiens et le systèmesympathique étaient intacts. Chez l’homme, lesapnées produisent, en premier lieu, une perte dela chute habituelle de la TA, la nuit (diagnosticsur le holter tensionnel). Cette HTA nocturne estbientôt suivie d’une HTA diurne qui va entraînerà terme une atteinte vasculaire. Enfin, l’on saitque 83 % des malades avec une HTA résistanteau traitement sont porteurs d’un SAHOS.

L’insuffisance coronarienne est aggravée parun SAHOS et des épisodes de sous-décalage dusegment ST sont fréquemment observés au dé-cours des apnées chez les coronariens. Dans l’étudetransversale du Wisconsin [63] portant sur 1 206sujets, la prévalence de la maladie coronariennechez les sujets porteurs d’un SAHOS s’élève avecla valeur de l’IAH (10 % et 18 % pour des IAHrespectivement de 15 à 30 ou > 30). Les études cas-témoins donnent des résultats totalement conver-gents,

la prévalence du SAHOS étant de 30 %

chezles malades coronariens et de 12 % chez les sujetstémoins. Les études de suivi montrent une aug-mentation du risque de survenue d’un accidentvasculaire chez les coronariens apnéiques, et, aprèsaccident coronarien aigu, le risque de décès estmultiplié par 3 chez les apnéiques [41] ; ceci estsurtout vrai chez les sujets jeunes ou d’âge moyen.Enfin, le traitement du SAHOS réduit la morta-lité et diminue significativement le risque deconnaître faire un nouvel accident vasculaire [36].

Enfin, une relation accident vasculaire cérébral(AVC) et SAHOS a été mise en évidence dansdes études cas-contrôle et des études transversales[11, 50]. Des apnées sont très fréquentes lors d’unAVC et en aggravent le pronostic [18, 60]. Une

étude observationnelle récente [61] sur 697 sujetsprésentant un SAOHS a montré que le SAOHSaugmentait significativement le risque d’AVC etde décès quelle qu’en soit la cause, indépendam-ment des autres facteurs de risque cardiovascu-laire.

Par ailleurs, des troubles du rythme cardiaque[2, 43], notamment des bradycardies sinusalessévères ou un bloc atrio-ventriculaire, voire unefibrillation auriculaire, ont été rapportés en casde SAHOS ; ces troubles sont le plus souventréversibles sous traitement du SAHOS. Enfin,une insuffisance ventriculaire gauche serait plusfréquente chez les sujets atteints de SAHOS [24,26, 43] et les sujets porteurs d’une insuffisancecardiaque avec dysfonction diastolique sont plus àrisque de SAHOS [6, 17]. La fonction ventricu-laire gauche s’améliore sous traitement du SA-HOS.

La morbidité cardiovasculaire du SAHOSs’explique par les effets conjugués de l’hypoxieintermittente et du couple hypoxie/ré-oxygénation,de l’hypercapnie, des pressions négatives intra-thoraciques et des micro-éveils répétés. Ainsi sur-viennent une hyperactivité sympathique, un stressoxydatif vasculaire avec production de radicauxlibres responsable d’une peroxydation lipidiqueanormale, de troubles métaboliques déjà décritset de réactions inflammatoires et immunitaires quiinduiraient une dysfonction endothéliale et favori-seraient l’athérogenèse dont les mécanismes cellu-laires sont de mieux en mieux connus [12, 28, 43,51].

Ainsi, la prévalence croissante de l’obésité, duSAHOS, du syndrome métabolique et de leursconséquences cardiovasculaires impose le déve-loppement de stratégies préventives et thérapeuti-ques.

TRAITEMENT DU SAHOS

1) Quelle que soit la gravité du SAHOS, desmesures hygiéno-diététiques s’imposent : horaireset durée de sommeil stables, arrêt de la prise d’al-cool et de médicaments myorelaxants ou sédatifs,amaigrissement (souvent lent et difficile). L’amai-grissement permet une diminution du nombre desapnées et parfois une régression totale dans desSAHOS d’intensité modérée.

2) Un traitement positionnel (avec une ballede tennis dans le dos) est à essayer en cas d’ap-nées ne survenant qu’en décubitus dorsal.

3)

Un traitement des infections des VAS (rhinite,

etc…) est à recommander.4) Le traitement de référence dans les SA-

HOS sévères ou modérés avec facteurs de risquecardio-vasculaire ou avec SDE est la ventilation

440


en pression positive continue (PPC) par voie na-sale, qui lutte contre le collapsus pharyngé inspi-ratoire. L’appareil de PPC est un générateur d’airsous pression qui est appliqué sur les VAS à tra-vers un masque étanche fixé sur le visage du ma-lade à l’aide de sangles. Les appareils à pressionfixe imposent de déterminer pour chaque malade,au cours d’une nuit de titration, la pression quifait disparaître toutes les anomalies respiratoires.D’autres appareils dits « auto-PPC » sont pourvusd’un logiciel informatique qui leur permet de fairevarier le niveau de pression au cours du sommeilen fonction des événements respiratoires détectés.En cas de SAHOS associé à un syndrome obésité-hypoventilation ou à une BPCO, on peut utiliserdes appareils à deux niveaux de pression. Danstous les cas, l’efficacité des appareils doit être con-trôlée par une polysomnographie. Le traitementpar PPC est efficace sur le SAHOS, sur la SDE etpermet la régression de certaines anomalies liéesaux complications du syndrome [32, 40]. Cette ef-ficacité est sous la dépendance d’une bonne ob-servance ; malheureusement, 30 % des maladesappareillés sont en échec de PPC pour des raisonsvariées : éducation et motivation insuffisantes,facteurs psychologiques, blessure par le masque,obstruction nasale, rhinorrhée chronique ou sé-cheresse naso-buccale. Tous ces inconvénientsdoivent être pris en compte et traités (éducation,humidification du système, changement de mas-que…). Enfin, malgré un traitement par PPC effi-cace sur les apnées, persiste parfois une SDE dontla cause doit être identifiée pour un traitementadéquat.

5) Les orthèses d’avancée mandibulaires sontindiquées en cas de SAHOS modéré sans facteurde risque, de préférence chez les sujets non obèseset surtout en cas de micro- ou rétrognatie ou dansles SAHOS sévères en échec de PPC. Ces orthè-ses sont des gouttières fixées sur les arcades den-taires supérieure et inférieure et articulées entreelles. Elles ont pour but d’avancer la mandibulepour agrandir la filière aérienne pharyngée rétro-linguale, et donc de diminuer vibration (ronfle-ment) et collapsus (apnées). Elles sont réaliséesaprès un bilan stomatologique clinique et radiolo-gique pour éliminer les contre-indications [14, 44]et après prise des empreintes dentaires. Dans l’en-semble, les orthèses sont bien tolérées, au prix dequelques douleurs dentaires, gingivales ou tem-poro-mandibulaires habituellement régressives [14,16, 30]. Les complications à long terme sont moinsbien connues et dépendent aussi du type de pro-thèse utilisé [31]. Quand le SAHOS est modéré,les orthèses suppriment le ronflement, réduisentl’IAH à une valeur < 10 chez 50 % des malades, etdiminuent l’IAH de plus de 50 % chez 70 % d’en-tre eux (synthèse dans [7, 14]). Elles ont une in-

fluence bénéfique sur la SDE subjective etobjective et sur l’HTA [19]. Le protocole del’avancée mandibulaire varie encore d’une étude àl’autre et les facteurs prédictifs de succès du trai-tement ne sont pas encore tous bien identifiés [7,14]. Toutefois, la comparaison du traitement parPPC et par orthèse chez les mêmes malades est enfaveur d’une plus grande efficacité de la PPC [13].

6) La chirurgie peut être complémentaired’une autre approche thérapeutique ou constituerle traitement du SAHOS. Le traitement d’uneobstruction nasale est nécessaire pour l’efficacitédu traitement par PPC : septoplastie, réductiondes cornets inférieurs par radio-fréquences ou parturbinectomie. Le traitement du voile du palaispar laser ou radio-fréquences permet de rigidifierle voile et de diminuer le ronflement.

L’uvulopalatopharyngoplastie (UVPP) classi-que est une intervention bien codifiée qui com-porte une exérèse de la luette et de la partiecaudale du voile, une amygdalectomie et une plas-tie des piliers postérieurs qui sont déportés en de-hors. Cette intervention a un taux de succès deseulement 40 % sur le SAOHS, et est souvent in-suffisant en cas de SAHOS sévère [52]. L’UVPPpar laser est réservée au traitement du ronfle-ment.

L’ostéotomie maxillo-mandibulaire consiste àavancer la mandibule pour projeter vers l’avant labase de langue et remettre en tension les paroisdu pharynx. Le protocole de Stanford consiste àréaliser d’abord une UVPP, avec avancement dugénioglosse, myotomie et suspension de l’oshyoïde. Si le résultat de cette intervention estinsuffisant, est alors réalisée, dans un deuxièmetemps, une avancée mandibulaire par ostéotomiemaxillo-mandibulaire. Les résultats de l’équipe deStanford sont excellents mais n’ont pas été retrou-vés par les autres équipes. En France, l’indicationde telles interventions reste exceptionnelle, ré-servée aux SAHOS sévères avec obstacle rétro-basilingual et dysmorphie rétrusive [20].

De nouvelles approches chirurgicales sont encours de développement aux États-Unis : résec-tion de la partie médiane de la base de langue parlaser avec plastie linguale, qui donnerait les mê-mes résultats positifs que la phase 1 de l’ostéoto-mie maxillo-mandibulaire.

7) Enfin, malgré certaines déconvenues récen-tes, demeure l’espoir d’un traitement médical duSAHOS modéré, reposant sur deux axes de re-cherche : les inhibiteurs de la recapture de la séro-tonine ou les agonistes sérotoninergiques (cf. §Physiopathologie) et tout médicament ou mé-thode (stimulation électrique du XII) susceptiblede renforcer le tonus des muscles dilatateurs desVAS.


441

CONCLUSION

La thèse d’un syndrome exclusivement secon-daire à des obstacles anatomiques est actuelle-ment nuancée par l’idée que le SAHOS pourraitêtre également une manifestation du syndromemétabolique : véritable problème de santé publiquepar sa fréquence, par ses liens avec l’obésité etl’importance de ses complications, ce syndrome,de connaissance déjà ancienne, continue ainsi àfaire l’objet de multiples recherches.

RÉFÉRENCES

[1] A

BDAL

H, P

IZZIMENTI

JJ, P

URVIS

CC. The eye in sleepapnea syndrome.

Sleep Med

2006 ;

7

: 107-115.[2] A

LONSO

-F

ERNANDEZ

A, G

ARCIA

-R

IO

F, R

ACIONERO

MA,P

INO

JM, O

RTUNO

F, M

ARTINEZ

I,

et al

. Cardiac rhythmdisturbances and ST-segment depression episodes inpatients with obstructive sleep apnea hypopnea syn-drome and its mechanisms.

Chest

2005 ;

127

: 15-22.[3] A

MERICAN

A

CADEMY

OF

S

LEEP

M

EDICINE

. Sleep-rela-ted breathing disorders in adults. Recommendations forsyndrome definition and measurement techniques inclinical research. Report of the American Academy ofSleep Medicine Task Force.

Sleep

1999 ;

22

: 667-689.[4] B

ROOKS

D, H

ORNER

RL, K

OZAR

LF, R

ENDER

-T

EIXERA

CL, P

HILLIPSON

EA. Obstructive sleep apneaas a cause of systemic hypertension. Evidence from acanine model.

J Clin Invest

1997 ;

99

: 106-109.[5] B

URWELL

CS, R

OBIN

ED, W

HALEY

RD, BICKEL-

MANN AG. Extreme obesity with alveolar hypoventila-tion: a Pickwickian syndrome. Am J Med 1956 ; 21 : 811-818.

[6] CHAN J, SANDERSON J, CHAN W, LAI C, CHOY D, HO A,et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in dias-tolic heart failure. Chest 1997 ; 111 : 1488-1493.

[7] CISTULLI AP, GOTSOPOULOS H, MARKLUND M, LOWE AA.Treatment of snoring and obstructive sleep apnea withmandibular repositioning appliances. Sleep Med Rev2004 ; 8 : 443-457.

[8] COUGHLIN SR, MAWDSLEY L, MUGARZA JA, CALVER-

LEY P, WILDING J. Obstructive sleep apnea is indepen-dently associated with an increased prevalence ofmetabolic syndrome. Eur Heart J 2004 ; 25 : 735-741.

[9] DEMATTEIS M, LÉVY P, PÉPIN JL. A simple procedurefor measuring pharyngal sensitivity: a contribution tothe diagnosis of sleep apnea. Thorax 2005 ; 60 : 418-426.

[10] DOUGLAS NJ. Home diagnosis of the obstructive sleepapnea/hypopnea syndrome. Sleep Med Rev 2003 ; 7 : 53-59.

[11] DYKEN ME, SOMERS VK, YAMADA T, REN ZY, ZIMER-

MAN MB. Investigating the relationship between strokeand obstructive sleep apnea. Stroke 1996 ; 27 : 401-407.

[12] DYUGOVSKAYA L, LAVIE P, LAVIE L. Increased adhe-sion molecules expression and production of reactiveoxygen species in leukocytes of sleep apnea patients.Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 165 : 934-939.

[13] ENGLEMAN HM, MCDONALD JP, GRAHAM D, LELLO GE,KINGSHOTT RN, COLEMAN EL, et al. Randomized cros-sover trial of two treatments for sleep apnea/hypopneasyndrome. Continuous positive airway pressure and

mandibular repositioning splint. Am J Crit Care Med2002 ; 166 : 855-859.

[14] FERGUSSON KA, CARTWIGHT R, ROGERS R, SCHMIDT-NOWARA W. Oral appliances for snoring and obstruc-tive sleep apnea. Sleep 2006 ; 29 : 244-262.

[15] FINDLEY L, SMITH C, HOOPER J, DINEEN M, SURATT PM.Treatment with nasal CPAP decreases automobile acci-dents in patients with sleep apnea. Am J Respir CritCare Med 2000 ; 161 : 857-869.

[16] FRITSCH KM, ISELI A, RUSSI EW, BLOCH KE. Sideeffects of mandibular advancement devices for sleepapnea treatment. Am J Respir Crit Care Med 2001 ;164 : 813-818.

[17] FUNG JW, LI TS, CHOY DK, YIP GW, KO FW, SANDER-

SON JE, et al. Severe obstructive sleep apnea is associa-ted with left ventricular diastolic dysfunction. Chest2002 ; 121 : 422-429.

[18] GOOD DC, HENKLE JQ, GELBER D, WELSH J,VERHULST S. Sleep-disordered breathing and poorfunctional outcome after stoke. Stroke 1996 ; 27 : 252-259.

[19] GOTSOPOULOS H, KELLY JK, CISTULLI AP. Oralappliance therapy reduces blood pressure in obstructivesleep apnea: a randomized, controlled trial. Sleep 2004 ;27 : 934-941.

[20] GOUDOT P, DELAVAL C, YACHOUCH J. Chirurgiemaxillo-faciale et sommeil. In : BILLIARD M, DAU-

VILLIERS Y, eds. Les troubles du sommeil. Paris : Mas-son, 2005 : 333-340.

[21] GUILLEMINAULT C, TILKIAN A, DEMENT WC. The sleepapnea syndromes. Annu Rev Med 1976 ; 27 : 465-484.

[22] GUILLEMINAULT C, LI K, CHEN NH, POYARES D. Two-point palatal discrimination in patients with upperairway resistance syndrome, obstructive sleep apneasyndrome, and normal control subjects. Chest 2002 ;122 : 866-870.

[23] IP MSM, LAM B, NG MMT, TSANT KWT, LAM KSL.Obstructive sleep apnea is independently associatedwith insulin resistance. Am J Respir Crit Care Med2002 ; 165 : 670-676.

[24] JAVAHERI S. Heart failure and sleep apnea: Emphasison practical therapeutic options. Clin Chest Med 2003 ;24 : 207-222.

[25] KIMOFF RJ, SFORZA E, CHAMPAGNE V, OFIARA L, BUR-

DEN DJ. Upper airway sensation in snoring and obstruc-tive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 164 :250-255.

[26] LAABAN JP, PASCAL-SEBAOUN S, BLOCH E, ORVOEN-FRIJA E, OPPERT JM, HUCHON G. Left ventricular sys-tolic dysfunction in patients with obstructive sleepapnea syndrome. Chest 2002 ; 122 : 1133-1138.

[27] LAVIE P, HERER P, HOFFSTEIN V. Obstructive sleepapnoea as a risk factor for hypertension: populationstudy. BMJ 2000 ; 320 : 479-482.

[28] LAVIE L. Obstructive sleep apnoea syndrome: an oxida-tive stress disorder. Sleep Med Rev 2003 ; 7 : 35-51.

[29] MARIN JM, CARRIZO SJ, VICENTE E, AUGUSTI AGN.Long-term cardiovascular outcomes in men with obs-tructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treat-ment with continuous positive airway pressure: anobservational study. Lancet 2005 ; 365 : 1046-1053.

[30] MARKLUND M, FRANKLIN KA, PERSSON M. Orthodon-tic side-effects of mandibular advancement devicesduring treatment of snoring and sleep apnea. Eur JOrthod 2001 ; 23 : 135-144.

442 M.-F. VECCHIERINI Neurochirurgie

[31] MARKLUND M, STENLUND H, FRANKLIN KA. Mandibu-lar advancement devices in 630 men and women withobstructive sleep apnea and snoring. Chest 2004 ; 125 :1270-1278.

[32] MARSHALL NS, BARNES M, TRAVIER N, CAMPBELL AJ,PIERCE RJ, MCEVOY RD, et al. Continuous positiveairway pressure reduces daytime sleepiness in mild tomoderate obstructive sleep apnea: a meta-analysis.Thorax 2006 ; 61 : 430-434.

[33] MAYER P, DEMATTEIS M, PÉPIN JL, WUYAM B, VEALE D,VILLA A, et al. Peripheral neuropathy in sleep apnea. Atissue marker of the severity of nocturnal desaturation.Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 159 : 213-219.

[34] MAZZA S, PÉPIN JL, NAEGELE B, PLANTE J, DESCHAUX C,LÉVY P. Most obstructive sleep apnea patients exhibitvigilance and attention deficits on an extended batteryof tests. Eur Respir J 2005 ; 25 : 75-80.

[35] MEURICE JC, PAQUEREAU J. Troubles respiratoires aucours du sommeil. In : BILLIARD M, DAUVILLIERS Y, eds.Les troubles du sommeil. Paris : Masson, 2005 : 129-149.

[36] MILLERON O, PILLIÈRE R, FOUCHER A, DE ROQUE-

FEUIL F, AEGERTER P, JONDEAU G, et al. Benefits ofobstructive sleep apnea treatment in coronary disease:a long-term follow-up study. Eur Heart J 2004 ; 25 :728-734.

[37] NAEGELE B, LAUNOIS SH, MAZZA S, FEUERSTEIN C,PÉPIN JL, LÉVY P. Which memory processes are affec-ted in patients with obstructive sleep apnea? An evalua-tion of 3 types of memory. Sleep 2006 ; 29 : 533-544.

[38] NIETO FJ, YOUNG TB, LIND BK, SHAHAR E, SAMET JM,REDLINE S, et al. Association of sleep-disordered brea-thing, sleep apnea, and hypertension in a large commu-nity-based study. JAMA 2000 ; 283 : 1829-1836.

[39] OZTURA I, KAYNAK D, KAYNAK HC. Nocturia in sleep-desordered breathing. Sleep Med 2006 ; 8 : 1-6.

[40] PATEL S, WHITE D, MALHOTRA A, STANCHINA ML,NAJB AT. Continuous positive airway pressure therapyfor treating sleepiness in a diverse population with obs-tructive sleep apnea: results of a meta-analysis. ArchIntern Med 2003 ; 163 : 565-571.

[41] PEKER Y, HEDNER J, NORUM J, KRAICZI H, CARLSON J.Increased incidence of cardiovascular disease in middle-aged men with obstructive sleep apnea: a 7-year follow-up. Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 166 : 159-165.

[42] PEPPARD PE, YOUNG T, PALTA M, SKATRUD J. Prospec-tive study of the association between sleep disorderedbreathing and hypertension. N Engl J Med 2000 ; 342 :1378-1382.

[43] PETERS RW. Obstructive sleep apnea and cardiovascu-lar disease. Chest 2005 ; 127 : 1-3.

[44] PETIT FX, PÉPIN JL, BETTEGA G, SADEK H, RAPHAËL B,LEVY P. Mandibular advancement devices: rate of con-traindications in 100 consecutive obstructive sleepapnea patients. Am J Crit Care Med 2002 ; 166 : 274-278.

[45] POLOTSKY VL, RUBIN AE, BALBIR A, DEAN T, SMITH PL,SCHWARTZ AR, et al. Intermittent hypoxia causes REMsleep deficits and decreases EEG deltapower in NREMsleep in the C57BL/6J mouse. Sleep Med 2006 ; 7 : 7-16.

[46] PUNJABI NM, SORKIN JD, KATZEL L, GOLDBERG A,SCHWARTZ A, SMITH PL. Sleep-disordered brea-thing and insulin resistance in middle age and over-

weight men. Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 165 :677-682.

[47] PUNJABI NM, SHAHAR E, REDLINE S, GOTTLIEB DJ,GIVELBER R, RESNICK HE, FOR THE SEEP HEART

HEALTH STUDY INVESTIGATORS. Sleep-disordered brea-thing, glucose intolerance, and insulin resistance. Am JEpidemiol 2004 ; 160 : 521-530.

[48] QUAN SF, GERSH BJ. Cardiovascular consequences ofsleep-disordered breathing: past, present and future.Circulation 2004 ; 109 : 951-957.

[49] REDLINE S. Genetics of obstructive sleep apnea. In:KRYGER MH, ROTH T, DEMENT WC, eds. Principlesand practice of sleep medicine. 4th edition. Philadelphia:Elsevier Saunders, 2005: 1013-1022.

[50] SAHAR E, WHITNEY CW, REDLINE S. Sleep-disorderedbreathing and cardiovascular disease: cross-sectionalresults of the Sleep Heart Health Study. Am J RespirCrit Care Med 2001 ; 163 : 19-25.

[51] SHAMSUZZAMAN ASM, GERSH BJ, SOMERS VK. Obs-tructive sleep apnea. Implications for cardiac and vascu-lar disease. JAMA 2003 ; 290 : 1906-1914.

[52] SHER A, SCHECHTMAN K, PICCIRILLO J. An AmericanSleep Disorders Review: The efficacy of surgical modi-fications of the upper airway in adults with obstructivesleep apnea syndrome. Sleep 1996 ; 19 : 156-177.

[53] STRADLING JR, DAVIES RJO. Sleep. 1- Obstructivesleep apnea/hypopnea syndrome: definitions, epidemio-logy, and natural history. Thorax 2004 ; 59 : 73-78.

[54] TERAN-SANTOS J, JIMENEZ-GOMEZ A, CORDERO-GUE-

VARA J. The association between sleep apnea and the riskof traffic accidents. N Engl J Med 1999 ; 340 : 847-851.

[55] The International Classification of Sleep Disorders. 2nd

edition. Westchester: American Academy of SleepMedicine, 2005: 51-55.

[56] VEASY SC. Obstructive sleep apnea: re-evaluating ourindex of severity. Sleep Med 2006 ; 7 : 5-6.

[57] VGONTZAS AN, ZOUMAKIS E, LIN HM, VELA-BUENO A,CHROUSOS P. Marked decrease of sleepiness in patientswith sleep apnea by etanercept. J Clin EndocrinolMetab 2004 ; 89 : 4409-4413.

[58] VGONTZAS AN, PAPANICOLAOU DA, BIXLER EO, HOP-

PER K, LOTSIKAS A, LIN HM, et al. Sleep apnea and day-time sleepiness and fatigue: relation to visceral obesity,insulin resistance, ans hypercytokinemia. J Clin Endo-crinol Metab 2000 ; 85 : 1151-1158.

[59] VGONTZAS AN, BIXLER EO, CHROUSOS GP. Sleepapnea is a manifestation of the metabolic syndrome.Sleep Med Rev 2005 ; 9 : 211-224.

[60] WESSENDORF TE, DHAM C, TESCHLER H. Prevalenceand clinical importance of sleep apnea in the first nightafter cerebral infarction. Neurology 2003 ; 60 : 1053.

[61] YAGGI HK, CONCATO J, KERNAN WN, LICHTMAN JH,BRASS LM, MOHSENIN V. Obstructive sleep apnea as arisk factor for stroke and death. N Engl J Med 2005 ;353 : 2034-2041.

[62] YOUNG T, PEPPARD PE, GOTTLIEB DJ. Epidemiology ofobstructive sleep apnea: a population health perspec-tive. Am J Respir Crit Care 2002 ; 165 : 1217-1239.

[63] YOUNG T, PEPPARD P. Sleep-disordered breathing andcardiovascular disease: epidemiologic evidence for arelationship. Sleep 2000 ; 23 (suppl 4) : 122-126.

Documents

Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructif du sommeil : évolution d’un concept ancien