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Morbidité cardiovasculaire et
Syndrome d’Apnées Obstructives du
Sommeil
P. Lévy et J. L. Pépin
Service d’Exploration Fonctionnelle Cardio-Respiratoire, laboratoire du Sommeil,
CHU de Grenoble, et Laboratoire HP2 (Inserm Espri EA 3745), Physiologie, Faculté
de Médecine de Grenoble.
Correspondance : Pr P. Lévy, EFCR CHU Grenoble, 38043 Grenoble Cedex. Tel
04 76 76 55 19, Télécopie: 04 76 76 56 17, E-mail: [email protected].
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Introduction
La prévalence du syndrome d'apnées du sommeil chez les sujets d'âge moyen peut être estimée à au moins 2 % chez les femmes et 4 % chez les hommes, ces pourcentages correspondant au nombre de sujets présentant à la fois des apnées et des symptômes diurnes et pouvant de ce fait justifier d'une prise en charge thérapeutique spécifique. Si l'on extrapole ce pourcentage à la population Française, on obtient un chiffre d'au moins 400.000 sujets porteurs d'un SAS significatif. Ceci ne préjuge cependant pas du nombre de sujets qui nécessiteraient un traitement. Il s’agit donc aujourd’hui d’un problème reconnu de Santé Publique de par sa fréquence et des morbidités neuropsychiques et cardio-vasculaires qui lui sont attribuées. La morbidité neuropsychique (somnolence diurne excessive, troubles cognitifs...) est facilement imputable au SAOS, essentiellement du fait des modifications drastiques observées sous l'effet du traitement de référence que constitue la Pression Positive Continue (PPC). Cette relation "causale" est maintenant bien établie concernant l’hypertension, l’insuffisance coronaire, les troubles du rythme cardiaque et semble probable pour les accidents vasculaires cérébraux. L’un des problèmes majuers néanmoins concernant le lien entre SAOS et pathologie cardiovasculaire associée reste les facteurs confondants, parmi lesquels l’obésité et notamment l’obésité viscérale.
Modifications cardio-vasculaires survenant au cours du
sommeil normal Au cours du sommeil non paradoxal existe une chute progressive reliée à la
profondeur du sommeil lent de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et du
débit cardiaque de l’ordre de 10 à15% (1). Cette chute du débit cardiaque est due à
une réduction de la fréquence cardiaque sans modification du volume d’éjection
systolique. Les résistances vasculaires périphériques semblent peu ou pas modifiées
pendant le sommeil non paradoxal. La chute de la pression artérielle est donc
essentiellement liée à la baisse du débit cardiaque. Ces modifications
hémodynamiques qui sont les plus marquées au cours du stade IV de sommeil sont
expliquées comme étant le résultat de changements de l’activité autonomique.
L’activité sympathique diminue au cours du sommeil lent. L’activité
parasympathique tend à augmenter durant le sommeil non paradoxal et ceci constitue
3
l’essentiel de l’explication pour la chute du rythme cardiaque et l’accentuation des
phénomènes d'arythmies sinusales.
Le sommeil paradoxal (S.P.) est associé à des modifications hémodynamiques
particulières. Sur le plan hémodynamique, il existe des variations extrêmement
rapides de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle. Des études animales ont
permis de démontrer que le tonus sympathique diminue dans les circulations rénales
et splanchniques mais augmente dans les circulations à destination des muscles
squelettiques avec une vasodilatation et une vasoconstriction respective dans ces
territoires. Le niveau global d’activité sympathique, la valeur moyenne de Pression
Artérielle et Fréquence Cardiaque sont élevés au cours du SP (Somers, 1993). Les
élévations de la Pression artérielle et de l’activité musculaire sympathique coïncident
avec les épisodes phasiques du S.P. (mouvements oculaires) et sont moins prononcés
au fur et à mesure de l’augmentation de la durée du S.P. (5, 6). Il est possible que le
baroréflexe atténue cette réponse et augmente l'activité parasympathique.
Les réflexes d’ajustement des paramètres cardio-vasculaires sont également
modifiés par le sommeil. Il est probable qu'il existe une modulation de la sensibilité
des barorécepteurs avec peut-être même une atténuation de l'activité baroréflexe
durant les différentes phases de sommeil (8, 9, 10).
Modifications cardio-vasculaires aiguës survenant au cours du
syndrome d’apnées du sommeil
Les patients porteurs d’un syndrome d’apnées du sommeil vont présenter au
cours de la nuit des oscillations permanentes de leurs paramètres hémodynamiques.
La fréquence cardiaque, la pression artérielle (PA) et le débit cardiaque vont varier
de façon incessante du fait de la répétition des événements respiratoires et des
changement rapides d’états de vigilance (micro-éveils) induits par ces anomalies
ventilatoires.
Les réponses cardio-vasculaires en terme de fréquence cardiaque, de PA et de
débit cardiaque sont le résultat de l’intégration de quatre types de stimuli :
4
l’hypoxémie, l’hypercapnie, les modifications de volume pulmonaire ou de pression
intrathoracique et le micro-éveil.
Modifications du rythme cardiaque (11-18) La réponse attendue à une hypoxémie, en terme de fréquence cardiaque, est
représentée par une tachycardie études. La réponse habituelle en terme de fréquence
cardiaque est une accélération de la fréquence cardiaque en cours d’apnée avec une
augmentation supplémentaire lors du micro-éveil et de la reprise ventilatoire (16-18).
Il peut exister une bradycardie de tout début d’apnée liée à l’activation du
baroreflexe du fait du pic hypertensif survenant à la fin de l’apnée précédente. Il
existe des différences interindividuelle et liées au stade de sommeil. Mais seuls 10%
des patients présenteraient des bradycardies très sévères de fin d’apnée (18) et sont
généralement porteurs de SAS très sévères et très désaturants (15).
Modifications de la pression artérielle (PA) (19-30) Les variations ultradiennes de la pression artérielle au cours de la nuit et les
modifications aiguës survenant au cours des apnées sont bien décrites. Par contre des
controverses persistent sur les mécanismes à l’origine de ces modifications
hémodynamiques.
Evolution de la pression artérielle au cours de la nuit
La chute habituelle de PA qui survient au cours de la nuit chez le sujet normal
(phénomène de dipping) est le plus souvent supprimée chez les patients apnéiques
(19-20). Chez un patient porteur d’une hypertension dite essentielle une absence de
diminution de la PA nocturne sur le tracé de holter tension doit faire évoquer le
diagnostic de SAS (20).
Modifications de la PA au cours des apnées (16)
La pression artérielle atteint son niveau le plus bas au début de l’apnée. Le
niveau de PA augmente alors progressivement et atteint un niveau maximum
quelques secondes après la reprise ventilatoire au moment de l’éveil qui correspond
5
également à la pression oesophagienne la moins négative et à la SaO2 minimale. Les
variations de PA et de débit cardiaque sont le résultat de l’intégration de cinq types
de stimuli : l’hypoxémie, l’hypercapnie, les modifications de volume pulmonaire ou
de pression intrathoracique, le micro éveil et le stade de vigilance dans lequel
survient l’événement respiratoire considéré.
Rôle de l’hypoxémie
Il existe une modulation chemoreflexe de la résistance vasculaire périphérique
essentiellement médiée par une vasoconstriction d’origine sympathique (21). Des
corrélations ont été rapportées entre le niveau de désaturation et la variation
maximale de pression artérielle au cours du syndrome d’apnées du sommeil mais
également au cours d’apnées volontaires chez le sujet normal (22). Le niveau de
désaturation explique plus de 30% de la variance de la PA (23). Deux études,
incluant une mesure de l’activité sympathique par microneurographie, réalisées
l’une au cours de la nuit chez des patients SAS (24), l’autre à l’éveil au cours
d’apnées volontaires (25) montrent qu’une hyperoxie supprime la stimulation
sympathique et les variations de PA survenant en cours d’apnée. Au contraire le pic
de PA survenant à la reprise ventilatoire n’est que partiellement modifié par
l’hyperoxie indiquant que d’autres mécanismes sont en cause ou associés.
Rôle de l’hypercapnie
L’hypercapnie survenant au cours des apnées est en elle même un facteur de
stimulation sympathique. Le délai entre l’apparition de l’hypercapnie et
l’acidification des chemorecepteurs centraux est de l’ordre de 20s. Ceci rend
plausible la participation de l’hypercapnie comme l’un des mécanismes du pic
d’HTA suivant la reprise ventilatoire (25).
Rôle des pressions négatives intra-thoraciques
L’interprétation des oscillations de pression artérielle est compliquée par les
fluctuations concomitantes du rythme cardiaque et du volume d’éjection systolique.
L’existence de pression intra-thoraciques très négatives pourrait altérer les propriétés
mécaniques du ventricule gauche. La restauration brutale, lors de la normalisation de
6
la pression oesophagienne, de la fonction du ventricule gauche pourrait conduire au
pic d’HTA suivant l’apnée. Ce mécanisme joue probablement un rôle marginal par
rapport aux effets du micro-éveil (26).
Rôle du micro-éveil
L’existence d’un micro-éveil, même non respiratoire, suffit à engendrer un pic
d’HTA lors du changement d’état de vigilance. Ceci a été rapporté chez le sujet
apnéique sous P.P.C. avec une fragmentation du sommeil induite par un stimulus
sonore (26). Ceci est également vrai pour des micro-éveils induits par des
mouvements périodiques de jambes (27). Enfin chez le sujet normal le pic de
pression artérielle obtenu est proportionnel à l’intensité du micro-éveil non
respiratoire produit (28). Brooks et coll (29) ont démontré, chez le chien, qu'une
fragmentation isolée du sommeil avait les mêmes effets sur l'évolution nocturne de la
PA que des apnées qui associent fragmentation du sommeil et désaturations. Par
contre, seule la présence d'une hypoxémie nocturne associée à la fragmentation du
sommeil conduit, chez ces animaux, à l'apparition d'une HTA diurne.
Rôle du stade de sommeil au cours duquel survient l’événement respiratoire
Pour un même niveau de désaturation, le pic d’HTA est plus marqué lorsque les
apnées surviennent en sommeil paradoxal (18, 30).
Evolution de la pression artérielle pulmonaire (PAP) et de la fonction
ventriculaire droite au cours des apnées obstructives (16, 33)
Les oscillations de la PAP lors des séquences apnées-reprises ventilatoires
suivent celles de la pression artérielle systémique. L’élévation de la PAP et la chute
du volume d’éjection du ventricule droit à la fin de l’apnée semblent essentiellement
déterminés par les variations de volume pulmonaire (33).
Modifications du débit sanguin cérébral au cours des apnées (35,36).
7
Les changements observés au niveau de la circulation cérébrale sont
principalement la résultante des effets de la variation de PA, les autres facteurs
d’autorégulation du débit cérébral étant dépassés du fait de l’importance de la
variation de pression artérielle. La réduction du débit sanguin cérébral apparaît
comme étant reliée à la longueur des événements obstructifs et à la désaturation
associée. La période d’hypotension suivant immédiatement la reprise ventilatoire
pendant laquelle l’hypoxémie est importante et la perfusion cérébrale minimale
correspond probablement à la période où le cerveau est le plus vulnérable. Ceci est à
rapprocher du risque accru d’accident vasculaire cérébral chez les patients apnéiques.
Conséquences cardio-vasculaires chroniques
Au cours du Syndrome d’Apnées du Sommeil Obstructif, il existe donc des
réponses cardio-vasculaires aigues et subaigues liées aux épisodes répétés
d’hypoxémie intermittente et de dépression pleurale développée lors des efforts
respiratoires face à l’obstacle pharyngé. Le Système Nerveux Autonome joue un rôle
essentiel dans la génèse des réponses aigues et chroniques de l’organisme et les
mécanismes physiopathologiques à l’origine des conséquences cardio-vasculaires
chroniques (38).
Modifications chroniques du SNA
L’élévation chronique du tonus adrénergique a été démontrée aussi bien chez
l’animal que chez l’homme. La démonstration en a été faite par microneurographie
au niveau des nerfs sympathiques à destinée musculaire (39-40) ou par la mesure des
catécholamines plasmatiques ou urinaires (41). Cette élévation de l’activité
sympathique diurne peut refléter une modification du niveau d’activation ou de la
mise en jeu des arcs réflexes intervenant dans la régulation du tonus adrénergique.
Une élévation prolongée du tonus adrénergique après stimulation hypoxique a été
démontrée par ailleurs (42). Il est également probable que la répétition des éveils et
des efforts respiratoires anormaux puissent contribuer à l’élévation chronique du
tonus adrénergique diurne des patients apnéiques (43). L’obésité est considérée
comme étant associée à une augmentation du tonus adrénergique et sa grande
prévalence au cours du SAOS pourrait constituer un facteur confondant essentiel.
8
Cependant, il a été démontré que l’obésité sans apnées n’est pas associée à une
augmentation du tonus adrénergique à destinée musculaire évaluée par micro-
neurographie (44). Par ailleurs, il a été montré que les apnéiques développent une
sensibilité cardio-vasculaire excessive à la stimulation sympathique du fait de
modifications de la réponse endothéliale. Les patients apnéiques présentent ainsi un
déficit de la vasodilatation NO-dépendante (45,46). Il a également été envisagé chez
ces patients un déséquilibre entre les influences vasoconstrictrices et vasodilatatrices
pouvant favoriser de ce fait l’apparition d’une hypertension artérielle (47). Les sujets
hypertendus sans SAS présentent également des anomalies de la vasodilatation NO-
dépendante (48). D’autres facteurs métaboliques tels que la résistance à l’insuline
peuvent également jouer un rôle (49-53).
Le SAS est également associé à une modification des réponses
parasympathiques. Le tonus parasympathique est réduit chez les apnéiques. Notre
équipe en réalisant des tests de stress du système nerveux autonome chez des patients
apnéiques a également retrouvé une atténuation de la réponse au cours du SAOS
(57). La raison pour laquelle les apneiques développent ces réponses vagales
anormales n’est pas élucidée. Cependant, c’est un facteur de risque cardiovasculaire
reconnu.
Modifications physiopathologiques et genèse d’une hypertension
artérielle
Les données animales sont assez solides. Chez le chien, Brooks et coll. ont
démontré que la répétition d’évènements apnéiques sur plusieurs semaines était
capable d’induire une HTA permanente (29), la PA se normalisant en trois semaines
après l’arrêt de l’obstruction des VAS. Il est probable que la survenue d’une HTA
permanente nécessite l’existence d’une hypoxémie nocturne associée aux apnées.
Dans l’étude de Brooks, les chiens ne développent pas d’HTA diurne lorsqu’ils sont
exposés à une fragmentation du sommeil comparable, produite par des stimuli
auditifs (29). De plus, il semble que les mêmes occlusions réalisées en utilisant ce
modèle expérimental sous oxygène n’entraînent pas d’HTA diurne chronique (J.
Kimoff, données non publiées). Ceci minimise la contribution à une HTA chronique
à la fois des micro-éveils et des variations de pression intra-thoracique.
9
Depuis 1992, le modèle le plus étudié a été l’hypoxie intermittente chez le
rongeur. Ces études ont montré qu’une hypoxie intermittente appliquée durant 35
jours induit une HTA diurne, si les chémorécepteurs carotidiens et le système
sympathique sont intacts (59-61). Dans ce contexte, si l’on considère l’ensemble des
facteurs qui peuvent être responsables d’une augmentation des résistances
vasculaires périphériques (21, 61), on retrouve la mise en jeu de différents
mécanismes (vasopressine, effets directs de la stimulation sympathique....) parmi
lesquels l’implication du chémoréflexe. Notre équipe a développé ce modèle étudier
la PA, la réactivité vasculaire et montré une augmentation de la sensibilité du
myocarde à l’ischémie malgré une augmentation modérée de la PA (ref 61 bis à
quatr) (1, 2, 3).
Effets du traitement du SAOS
La pression positive continue (PPC) constitue le traitement de référence du
SAS. Elle supprime les événements respiratoires, restaure une qualité de sommeil
normale et fait disparaître la somnolence diurne. Ses effets sur l’hypertension
artérielle sont beaucoup moins spectaculaires mais néanmoins significatifs. Les
études contrôlées contre placébo ont montré des améliorations comprises entre 2 et
10 mm Hg de la pression artérielle moyenne diurne (62-64). Ces résultats dépendent
de la sévérité du SAOS, et en particulier de l’importance des désaturations nocturnes
mais aussi du pourcentage d’hypertendus dans la population étudiée, du degré
d’HTA lorsqu’elle existe et du traitement pharmacologique de celle-ci.
La PPC, en normalisant la ventilation au cours du sommeil, supprime les
salves d’hyperactivité sympathique présentes à la fin de chaque événement
respiratoire. Somers et coll. ont également montré que la PPC permet de ramener le
niveau moyen d’activité sympathique en sommeil lent à une valeur infèrieure à celle
de l’éveil, comme cela est retrouvé chez le sujet normal (40). Le traitement entraîne
une réduction des cathécholamines urinaires durant la veille et le sommeil (65,66).
Cette réduction de l’activité sympathique n’est pas systématiquement associée à une
chute significative de la pression artérielle diurne. Il peut exister une réduction de
l’activité sympathique à l’éveil chez des apnéiques mais sans réduction significative
10
de la pression artérielle (67). Les niveaux plasmatiques de noradrenaline peuvent ne
pas être normalisés et rester inversement corrélés à l’index de poids corporel (68).
Chez ces patients apnéiques traités, l’hyperactivité sympathique résiduelle liée à
l’obésité pourrait expliquer la persistance de l’hypertension artérielle. Une
explication alternative est la persistance de lésions endothéliales constituées au long
cours et qui ne vont pas régresser sous traitement, ce qui empêche une normalisation
des résistances vasculaires périphériques.
Le SAOS est un facteur de risque vasculaire indépendant
Le rôle du SAOS dans la genèse de l’hypertension artérielle est maintenant
bien établi. Ainsi, le risque relatif (RR) est confirmé en population (Etude
coopérative nationale aux US, National Sleep Heart Study, n= 6132), même si ces
résultats sont ceux de l’analyse transversale pour l’instant. En effet, il s’établit entre
1,37 et 2,27 pour un index d’apnées - hypopnées (IAH) supérieur à 30 par heure (70).
Peut-être plus démonstratifs sont les résultats du suivi de la cohorte du Wisconsin
(71-73). En effet, la survenue d’une hypertension artérielle est établie dans cette
étude sur la base d’un suivi à 4 et 8 ans, en fonction des constatations initiales en
particulier polygraphiques (73). Ainsi, lorsque l’IAH initial est compris entre 0 et 5,
le RR est 1,42 ; il est à 2,03 lorsque l’IAH compris entre 5 et 15 et à 2,89 lorsque
l’IAH est égal ou supérieur à 15. Toutes ces valeurs sont ajustées pour les facteurs
confondants comme le statut tensionnel initial, les paramètres anthropométriques
habituels, la consommation d’alcool ou de tabac. De plus, l’évaluation prospective
longitudinale conforte l’hypothèse du SAOS comme facteur causal de l’HTA (73).
L’évaluation du risque vasculaire a été une question très controversée, en
particulier à la suite de la publication d’une réévaluation critique des travaux publiés
dans ce domaine (74,75) à la fin des années 90. Au-delà des réserves à apporter à
une analyse épidémiologique parfois caricaturale (76), établir le SAOS comme un
facteur de risque indépendant s’est heurté non seulement à l’aspect multi-factoriel
évoqué précédemment mais aussi à la notion de risques préalablement établis et donc
considérés à priori comme définitivement établis. Or ces facteurs de risque
n’expliquent qu’une partie de la variance de la pression artérielle ou de tout autre
élément de morbidité, dans des études où l’éventualité d’anomalies respiratoires au
11
cours du sommeil a été totalement ignorée et aurait été éventuellement une variable
explicative pertinente. C’est ce qui a conduit Ian Wilcox et coll. à évoquer le
syndrome Z comme un cadre nosologique d’interaction entre SAOS, facteurs de
risque vasculaire et maladies cardiaques (77), c’est à dire une association
hypertension, obésité viscérale, résistance à l’insuline, hyperlipidémie et SAOS. Le
syndrome métabolique a d’ailleurs été montré comme très associé au SAOS (78).
Aucune des études établissant le SAOS comme un facteur de risque indépendant n’a
pris en compte la totalité des autres facteurs de risque notamment la distribution des
graisses (obésité viscérale). C’est ce qui amène le groupe d’Oxford en revoyant
l’ensemble des données disponibles à considérer qu’il existe chez l’homme une
relation indépendante entre SAOS et PA diurne mais que son ampleur et sa
signification clinique restent à établir précisément (78-80). L’un des éléments récents
confortant le risque vasculaire au cours du SAOS est l’étude de Marin et al (81). Ce
travail publié dans le Lancet en 2005 a montré un surcroit de morbidité et de
mortalité très net pour des SAOS sévères non traités, suivis pendant 10 ans et une
correction presque complète par la Pression Positive Continue (81) (figure 1).
12
Figure 1 : Morbidité et mortalité cardiovasculaire au cours du SAOS (ref 81).
Hypertension Artérielle
13
La prévalence du SAS au sein d'un groupe de sujets hypertendus est au moins 3
fois plus importante que celle de sujets normotendus (61). Si l'on stratifie
précisément les données en fonction de la masse corporelle (IMC), il existe une
relation significative entre l'Index Apnées-Hypopnées (IAH) et la PA (71,72,82-84).
Cependant cette relation est beaucoup plus étroite chez les sujets de moins de 50 ans
que chez les sujets plus âgés (84). Une baisse de la Pression Artérielle associée aux
apnées chez les sujets âgés a même été retrouvée dans une étude (85). La régulation
cardio-vasculaire est différente avec le vieillissement et ce pourrait être une partie de
l’explication (86). En particulier, la réponse pressive à l'hypoxie, très augmentée au
cours du SAOS (87), pourrait être altérée voire absente chez les sujets âgés. Ceci
traduit en tout cas une atténuation globale de la réponse réflexe du Système Nerveux
Autonome avec le vieillissement (88,89). C’est également ce qui fait que la relation
entre SAOS et mortalité est surtout présente avant 60 ans.
Insuffisance coronarienne
L'association entre ronflement et infarctus du myocarde a été démontrée avec un
risque relatif de 4,4 (1,1-17,9) (comparaison de 50 sujets ayant présenté un infarctus
avec 100 sujets contrôles appariés pour l'âge et le sexe, l'item évalué étant
"ronflement chaque nuit") (90). L'étude Finlandaise prospective de jumeaux a
montré un risque relatif de 1,9 ramené à 1,7 après ajustement pour l'IMC, l'HTA, le
tabagisme et la prise d'alcool (91). Par ailleurs, une association significative entre
angor et/ou asthme et SAOS a été démontrée au cours d'études cas-contrôles (92).
Enfin, les études du groupe de Jan Hedner ont démontré la grande fréquence du
SAOS parmi les sujets coronariens hospitalisés en soins intensifs (93), la mortalité
accrue chez les patients coronariens atteints d’un SAOS et l’identification du SAOS
comme un facteur prédictif indépendant de mortalité (94). Le même groupe a
démontré que le risque cardio-vasculaire global était augmenté (RR = 4,9) chez les
sujets SAOS et réduit par le traitement, y compris en l’absence de somnolence
diurne excessive, même si ce dernier élément mérite d’être vérifié (95). L’étude de
Marin et al conforte également ces données (81).
14
Accident Vasculaire Cérébral
Le risque relatif d'AVC et d'Insuffisance Coronarienne (RR=2,08) est plus élevé
que le seul risque d'Insuffisance Coronarienne (RR=1,71) (90). Une étude de 400
sujets ayant présenté un AVC a démontré un risque relatif de 3,2 pour ce qui
concerne le ronflement (95). En ajustant pour l'état cardiaque, l'HTA et la prise
d'alcool, le RR est de 2,12, passant à 8 lorsque des éléments cliniques de SAOS
(apnées constatées, somnolence diurne, obésité) sont présents (96). Il y a cependant
des données concernant une contribution indépendante des apnées à la survenue et
au pronostic des AVC (97-102). Les données les plus récentes démontre à la fois de
façon transversale l’existence d’un RR aux alentours de 4,3 mais surtout un RR du
même ordre dans la partie prospective de cette étude démontrant que le SAOS
précède l’AVC et pourrait contribuer à sa genèse (103).
Troubles du rythme cardiaque
Les troubles du rythme ont été longtemps considérés comme une conséquence
importante et potentiellement grave du SAOS (11,104). Cependant, la prévalence et
la signification de ces anomalies a été réévaluée en prenant compte les anomalies qui
surviennent la nuit chez le sujet normal (bradycardie sinusale ou même arrêt sinusal
et bloc du second degré) et l’état sous-jacent du myocarde (coeur sain ou coeur
malade). Il a été démontré que les patients porteurs d’un SAOS présentent des
bradyarythmies et des ectopies ventriculaires lorsqu’il existe des désaturations en
oxygène sévères (13,15). Cependant, en moyenne, il avait été montré qu’une
population de patients apnéiques ne présentait pas significativement plus de troubles
du rythme cardiaque qu’un groupe contrôle (105). L’éventualité d’une mort-subite
secondaire à une bradyarythmie ou à une tachyarythmie ventriculaire liée à une
apnée serait exceptionnelle (13).
Cependant, il existe des éléments plus récents importants. Le risque de récidive de
fibrillation auriculaire après cardioversion a été démontré chez les sujets apnéiques
(106), ce qui est à rapprocher de la fréquence des arythmies ventriculaires chez des
sujets porteurs d’une insuffisance ventriculaire et d’anomalies respiratoires
obstructives ou centrales (107). Au total, la plupart des anomalies du fonctionnement
myocardique vont être aggravées par les anomalies respiratoires au cours du
15
sommeil. C’est ce qui a été montré par Virend Somers et son équipe qui ont pour la
première fois montré que le risque relatif de décès la nuit est augmenté chez le sujet
apnéique (figure 2).
Figure 2. Augmentation du RR de décéder la nuit chez les sujets porteurs de SAOS
(Ref 108)
L’impact de la stimulation cardiaque est également un sujet d’actualité depuis
l’article de Stéphane Garrigue et coll (109). L’idée est que chez certains patients, en
particulier lorsque la fréquence cardiaque est basse, le tonus parasympathique élevé
et peut-être la réactivité cardiaque importante, la stimulation cardiaque puisse
améliorer le syndrome d’apnées du sommeil. Ceci semble possible au cours du SAS
central, mais pas au cours du SAOS (110). Par ailleurs, au cours du SAS central
associé à l’insuffisance cardiaque, l’impact de la stimulation ventriculaire est en
cours d’évaluation mais les premiers résultats sont très prometteurs (111).
Mortalité Cardio-vasculaire
Il y a plusieurs études évaluant la mortalité au cours du SAOS (107-111). Le taux de mortalité a été évalué initialement aux alentours de 6% pour 5 à 8 ans. Les décès ont été attribués à des causes cardiovasculaires (107-8) et la mortalité était plus marquée chez les sujets de moins de 50 ans qui avait une mortalité à 8 ans à 10% contre 2% pour les sujets plus agés. Lavie et al (110) ont insisté sur l’importance de
16
l’obésité et de l’hypertension pour expliquer la mortalité en excès retrouvée dans une population « clinique » d’apnéiques, c’est à dire recrutée à partir d’un centre de sommeil. Bien que ces études aient été, à juste titre, critiquées pour leur caractère rétrospectif, l’absence de groupe contrôle et l’utilisation du seul IAH ou IA comme reflet de la maladie, l’ensemble va dans le sens d’une mortalité accrue liée au SAOS dans une population d’âge moyen. Une étude plus récente, rétrospective, de 3100 hommes de 30 à 69 ans a étudiée la mortalité associée au ronflement et à la somnolence diurne excessive (SDE) sur une période de 10 ans. Là encore, l’augmentation de mortalité retrouvée lorsque ronflement et SDE sont présents (RR = 2,7) n’était retrouvée que chez les sujets de moins de 60 ans (111). Des études prospectives ont également plus récemment été menées (93, 112) et confirment la surmortalité cardio-vasculaire. Ceci a été incontestablement renforcé par l’étude de Marin et al (81). Enfin, l’impact du traitement a été évalué (113-5, 81) et confirme l’impact des anomalies ventilatoires associées (BPCO) et la réduction de la mortalité sous traitement. Existe-t-il un risque d’HTAP au cours du SAOS ? Il s’agit également d’un domaine un peu contreversé. Bradley et coll. furent les premiers à mettre en doute une association SAOS-HTAP diurne (116). Par la suite, le groupe de Strasbourg a démontré que les patients SAOS avec une PAP diurne à plus de 20 mm Hg de valeur moyenne avait une PaO2 abaissée par rapport au groupe sans HTAP diurne (60 versus 76 mm Hg) mais aussi une capnie plus élevée et surtout un VEMS et une CV plus basse (117). Les études ultèrieures ont confirmé cette nécessité d’une condition associée au SAOS pour générer une HTAP diurne (obésité ou trouble ventilatoire obstructif) (118). Ceci est cependant contredit par des études plus récentes (119) et la question reste donc ouverte. L’impact du traitement sur la PAP diurne a enfin été récemment évalué (120). La PAP moyenne du groupe de 20 apnéiques étudié était seulement de 17 mm Hg et réduite significativement à 14 mm Hg après 4 mois de PPC. Les effets les plus importants étaient constatés chez les sujets présentant une HTAP avant traitement. Enfin, la réactivité vasculaire à l’hypoxie était significativement diminuée sous PPC. L’ensemble suggère une modification de la fonction endothéliale (120).
Conclusions Les mécanismes exacts de la réponse cardiovasculaire au cours des
évènements respiratoires du sommeil restent incomplètement compris, notamment
17
pour la part respective du micro-éveil, des variations de pression intra-thoracique et
de l’hypoxémie. Cependant, le rôle de l’hypoxémie semble essentiel pour ce qui
concerne les conséquences cardio-vasculaires chroniques. Le lien de causalité entre
SAOS et morbidité cardio-vasculaire semble également exister mais a été maintenant
établi de façon formelle pour HTA, insuffisance coronaire, troubles du rythme
cardiaque t plus récemment AVC. De même, l’impact du traitement sur l’HTA et les
autres conséquences cardio-vasculaires reste à établir complètement mais la
réduction de l’HTA, du risque cardiovasculaire, de la morbididité et de la mortalité
cardiovasculaire a été largement montrée. Les études en cours concernent les
mécanismes notamment l’inflammation vasculaire, le stress oxydant et la
dysfonction endothéliale.
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