Le TDAH adulte et les troubles

cognitifs du vieillissement

Dr Angelo Fallu

Clinique Woodward

Sherbrooke

Le 8 novembre 2018

Divulgation de conflits d’intérêts

Recherche: Purdue

Comités consultatifs: Janssen, Lundbeck, Pfizer, Shire, BMS, Purdue, Sunovion, Ironshore, Allergan

CME: Sunovion, Janssen, Lundbeck, Pfizer, Shire, Purdue

Objectifs

Décrire les symptômes du TDAH adulte chez la

personne âgée ;

Distinguer les problèmes cognitifs associés au TDAH

de ceux secondaires aux maladies

neurodégénératives ;

Proposer une approche thérapeutique pour les

patients âgés avec TDAH

Qu’est-ce que le TDAH?

TDAH

Inattention1

Hyperactivité1

Impulsivité1

1. D’après : American Psychiatric Association. DSM-5.

2013.

2. Shaw P et al. Am J Psychiatry 2014; 171(3): 276-293.

Dérèglement

émotionnel2

Symptômes Ne parvient pas à prêter attention aux détails

A de la difficulté à rester concentré

Ne semble pas écouter lorsqu’on lui parle

directement

Ne suit pas les directives

A de la difficulté à organiser des tâches et des

activités

N’apprécie pas les tâches qui demandent un

effort mental soutenu ou les évite

Perd des objets

Est facilement distrait

A tendance à oublier

D’après : American Psychiatric Association. DSM-5. 2013.

Inattention

Symptômes

Agite les mains ou les pieds

Se lève dans les situations où il doit rester assis

Court dans tous les sens ou grimpe dans des

situations où cela est inapproprié

Est incapable de jouer ou de participer

calmement à des activités de loisirs

Est souvent en mouvement

Parle de façon excessive

D’après : American Psychiatric Association. DSM-5. 2013.

Hyperactivité

Symptômes

Laisse échapper la réponse avant même que

la question ait été posée en entier

A de la difficulté à attendre son tour

Interrompt les autres ou s’immisce dans

leurs conversations

D’après : American Psychiatric Association. DSM-5. 2013.

Impulsivité

Autres symptômes chez les adultes • Consommation de

substances

• Dépenses inconsidérées

• Relations sexuelles impulsives

• Changer souvent d’emploi

• Laisser tomber des relations

Critères du DSM-5 pour le diagnostic

du TDAH

D’après : American Psychiatric Association. DSM-5. 2013.

Diagnostic

du TDAH

Les symptômes doivent avoir été présents

pendant au moins six mois

Symptômes présents avant l’âge de 12 ans

Au moins six symptômes

(seulement cinq chez les adolescents plus âgés

et les adultes)

Symptômes présents dans au moins

deux situations

Les symptômes perturbent ou diminuent la

qualité des capacités fonctionnelles sociales,

scolaires ou professionnelles

Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par

un autre trouble mental

Prévalence du TDAH par âge et sous-types

Enfants Adultes

Prévalence 6 à 8 % 4,4 %

Sous-types

• Type mixte

• Inattention prédominante

• Hyperactivité-impulsivité

prédominante

50 à 75 %

20 à 30 %

15 %

30 à 40

%

50 à 60

%

5 %

Rapport hommes/femmes 2,5:1 1:1

Pourcentage de cas diagnostiqués 33 % 11 %

American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. 2000:85-93.; Biederman J. J Clin Psychiatry. 2004;65:3-7.; CDC.Morb Mortal Wkly

Rep. 2005;54:842-847.; Faraone SV, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:9-20.; Kessler RC, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-723.;

Michelson D, et al. Biol Psychiatry. 2003;53:112-120.; Wender PH, et al. Ann N Y Acad Sci. 2001;931:1-16.; Wilens, TE et al. Annu Rev

Med. 2002;53:113-131.

L’inattention est le trait principal dans le

tableau clinique du TDAH chez l’adulte

93 %

58 %

0 %

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

Inattention Hyperactivité/impulsivité

Po

urc

en

tafe

att

ein

t

Groupes de symptômes accompagnateurs

N = 149

p < 0,05

Millstein RB, et al. J Atten Dis. 1997;2(3):159-166.

Facteurs de risque du TDAH

TDAH

Catécholamines

(norépinéphrine, dopamine)1

Stresseurs du SNC3-6

Origine génétique2-4

(~75 à 80 %)

Facteurs environnementaux3-5

1. Swanson J, et al. Curr Opin Neurobiol 1998; 8:263-271. 2. Hauser P, et al. N Engl J Med 1993; 328:997-1001. 3. Swanson JM, et al. Mol Psychiatry 1998; 3:38-41.

4. Swanson JM, et al. Lancet 1998; 351:429-433. 5. Milberger S, et al. Biol Psychiatry 1997; 41:65-75. 6. Castellanos FX, et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:607-616.

La circonvolution cingulaire antérieure (division

cognitive) n’est pas activée dans les cas de TDAH

MGH-NMR Center et Harvard – MIT CITP Bush et al. Anterior cingulate cortex dysfunction in attention-deficit/hyperactivity disorder revealed by fMRI and the Counting Stroop. Biol Psychiatry juin 1999;45(12):1542-52.

1 x 10-2

1 x 10-3

y = +21 mm y = +21 mm

Témoins normaux TDAH

1 x 10-3

1 x 10-2

TDAH : Traitement pharmacologique

Absence d’activation du cortex mi-cingulaire dorso-antérieur (CMCda) dans le TDAH compensée par le méthylphénidate

p = 0,02 p/r PBO

• IRMf : Au départ et à 6 semaines •N = 21 adultes atteints du TDAH; ayant reçu une dose maximale de 1,3 mg/kg/jour de MPH OROS ou de placebo •Le groupe ayant reçu le MPH OROS a présenté une activation de la région du CMCda à 6 semaines par rapport au groupe recevant le placebo

Bush et al. Arch Gen Psychiatry 2008:65:102-114.

Proportion de la population agée de 25 à 64 ans selon le plus haut niveau de scolarité atteint, Québec de 1990 à 2012

Année Aucun

diplôme D.E.S

École de métier

collège ou cégep

Certificat univ. Inf. au Bacc.

Baccalauréat Supérieur. au Bacc.

totale

1990 37,90 25,30 9,50 12,10 3,20 8,30 3,70 100,00

1995 31,00 22,80 12,60 14,20 3,60 11,40 4,50 100,00

2000 25,20 23,20 13,60 15,80 3,70 12,80 5,70 100,00

2005 18,70 21,80 15,60 18,60 3,60 15,60 6,10 100,00

2010 14,80 21,00 16,60 19,90 3,70 17,00 7,00 100,00

2012 13,50 19,50 17,40 20,20 3,50 18,10 7,80 100,00

Diagnostic différentiel TDAH

Examen neurologique

Autres investigations cliniques Résultats d’IRM

Conditions psychiatriques Normale Entrevue pour état mental anormal actuel ou

passé

Dépistage des symptômes : BDI, MADRS, MDQ,

SPRAS/SCAS, GADSS, BPRS

Aucun

Déficit cognitif léger Peut-être anormal, selon le

sous-type

MOCA (normal ≥ 26)

Tests neuropsychologiques

IRM cerébral et PET scan

Peut avoir des modèles régionaux

d'atrophie corticale

Démence Peut présenter apraxie,

aphasie, réflexes primitifs,

signes de neurones moteurs

supérieurs, parkinsonisme

ACE-R, Mini-Cog, Tests neuropsychologiques,

Ponction lombaire, dépistage du facteur de

risque vasculaire: pression artérielle, HbA1c,

cholestérol, IRM du cerveau et PET scan

Atrophie focale dépendant du

type de démence

Maladie microangiopathique

lacunaire ou hémisphérique,

angiopathie amyloïde cérébrale

Maladie de Parkinson ou

autres syndromes

parkinsoniens

Parkinsonisme atypique,

asymétrie motrice, apraxie,

paralysie du regard ;

polyminimyoclonus

PSP-RS, Tests neuropsychologiques,

Signes vitaux orthostatique pour évaluer le

fonctionnement du SN autonome

Dépend du sous-type: signe du

Colibri (PSP), signe de la gloire du

matin (PSP), signe de la croix

chaude (MSA), atrophie corticale

asymétrique (CBS)

Toxique / Métabolique /

Infectieuse /

Inflammatoire

Peut avoir un délire, des

déficits neurologiques, une

neuropathie périphérique,

une ataxie, une

ophtalmoplégie

Examen des stigmates de carence

nutritionnelle / consommation d'alcool /

métaux lourds

Dosage de la vitamine B12, de l'acide folique,

de la thiamine, de l'hémoglobine, de la

ferritine, de la thyroïde, des électrolytes, de la

fonction hépatique, de la glycémie à jeun, de

la fonction rénale, de l'urée ; toxicologie, taux

d'alcoolémie

Normal ou Hyperintensités du

corps mammillaire, peut

présenter des modifications non

spécifiques de la substance

blanche, des hyperintensités

mésiales temporales,

Augmentation méningée

Infections Peut avoir du délire, des

déficits neurologiques, une

rigidité de la nuque

Signes vitaux, Ponction lombaire, Infections

sérologiques, IRM du cerveau,

Peut être normal ou présenter des

lésions ou inflammation

Autre encéphalopathie

(génétique,

développementale,

périnatale, traumatisme

ou traumatisme crânien)

Aucun ou déficit focal Tests neurologiques, Tests génétiques, Étude du

sommeil, EEG du sommeil, IRM du cerveau

Peut être normal ou présenter

une encéphalomalacie, des

microhémorragies, une lésion

axonale diffuse

D.W. Goodman et al.

La cognition comme phénotype

convergent Attention

et/ou

vigilance

Mémoire

de travail

Fonctions

exécutives

Mémoire

épisodique

Mémoire

sémantique

Mémoire

visuelle

Mémoire

verbale

Mémoire

procédurale

Vitesse

d’exécution

Dépression majeure +(+) ++ ++ +++ + + +(+) + ++(+)

Trouble bipolaire ++(+) ++ ++ ++ + + ++ 0 ++

Schizophrénie +++ +++ +++ +++ ++ +(+) +++ + ++

Trouble du spectre de l’autisme

+++ + +++ ++ + + +(+) 0/+ +++

TDAH +++ ++ +++ 0/+ + ++ ++ + ++

TOC +++(↑) +(+) ++ + 0/+ + 0/+ ++ ++

TSPT +++(↑) +(+) +(+) ++ + + ++(+) 0 +

Trouble de panique +++(↑) + 0/+ + 0/+ 0/+ + 0 ++

TAG + + 0 0 + + + 0 0

Maladie de Parkinson ++ ++(+) ++ + 0/+ + + +++ +++

Maldadie d’alzheimer +(+) +(+) +(+) +++ +++ +++ ++(+) + +

Millan et al 2012

+, TDAH, Trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité; TAG, Trouble anxieux généralisé; TOC, Trouble obsessionnel compulsif; TSPT, Trouble de stress post-traumatique

Lien entre TDAH et TCL

Facteurs génétiques commun

Pathophysiologie commune

Facteurs de risque de début de vie

communs (early-life factors)

Hypothèse 1

Vulnérabilité biologique

Processus pathophysiologiques au cours de la vie

Exemples :

Mutation du SORCS2 &

traitement APP anormal Développement neural altéré et accumulation d'anyloïdes au cours de la vie

Anomalie biologique

entraînant des troubles

Neurochimiques Anomalies neurochimiques ayant un impact sur le réseautage cérébral et

leur fonctionnement tout au long de la vie

Développement neural

compromis lors de

périodes critiques Vulnérabilité du cerveau tout au long de la vie

TDAH TCL

TDAH TCL

TDAH TCL

TDAH TCL

Callahan et al. Frontiers in Aging Neuroscience : Août 2017, volume 9

Hypothèse 2

Effets négatifs cumulatifs

néfastes pour la santé

Exemples :

Augmentation d’abus de substances ; * Intégrité neurale compromise

Augmentation du risque de maladies mentales ; * Réserve cognitive inférieure

Statuts scolaire, socioéconomique et professionnel inférieurs ; * Risque vasculaire accru

Paucité des relations sociales ;

Mauvaises habitudes de vie.

TDAH TCL

TDAH TCL

Callahan et al

Hypothèse 3

Mécanisme pathophysiolologique A

Déficits

neurocomportementaux

Mécanisme pathophysiologique B

Exemples :

Modification neurodéveloppementale

de la région frontale et réseautage

Déficits

neurocomportementaux

Détérioration progressive des

structures cérébrales

TCL

TDAH

TCL

TDAH

Callahan et al

Traitements indiqués pour le TDAH au Canada Classe Dose initiale Dose maximale*

STIMULANTS DU SNC : à base de MPH

Méthylphénidate LI (Ritalin) 5 mg bid-tid-qid. 60 mg

Méthylphénidate LP (Ritalin LP) 20 mg die 60 mg

Méthylphénidate OROS (Concerta) 18 mg die 72 mg

MLR™ Méthylphénidate CR (Biphentin) 10 à 20 mg die 80 mg

Chlorhydrate de Méthylphénidate (Foquest) 25 mg die 100 mg

STIMULANTS DU SNC : Amphétamines

Dextroamphétamine LI (Dexedrine) 2,5-5 mg bid. 40 mg

Dextroamphétamine LP (Dexedrine en spansules) 10 mg die 40 mg

Lisdexamfétamine (Vyvanse) 20-30 mg die 60 mg

Sels mixtes d’amphétamine (Adderall XR) 10 mg die 30 mg

NON-STIMULANTS

Atomoxétine (Strattera) 40 mg die 1,4 mg/kg

(max. 100 mg)

Guanfacine XR ( Intuniv XR ) 1 mg die 4 mg die

* Doses maximales recommandées par les fabricants; des doses plus élevées pourraient être nécessaires chez les adolescents et les adultes

Conclusion

Le TDAH existe à tout âge!

Diminution de l’impact fonctionnel et de la prévalence avec le temps.

TDAH + vieillissement normal peut ressembler au TCL.

Traiter en fonction des bénéfices vs inconvénients.