Le TDAH et les comorbidités psychiatriques chez les ... · Questions intéractives 1. Connectez-vous au site web suivant: – 2. Sélectionnez au haut à droite l’option –«

Le TDAH et les comorbidités psychiatriques

chez les adultes en soins primaires

Questions intéractives

1. Connectez-vous au site web suivant:

– www.socrative.com

2. Sélectionnez au haut à droite l’option

– « Student Login »

3. Entrez le nom de la classe suivante:

– « TDAHJM2017 »

4. Entrez votre nom ou un descriptif de votre choix.

http://www.socrative.com/

Divulgation du comité scientifique

• Margaret Oakander, M.D., FRCPC (Calgary, Alberta)– A reçu des subventions de recherche et des subventions à l’éducation, a siégé à des comités

consultatifs ou a fait partie de bureaux des conférenciers pour AstraZeneca, Janssen, Lundbeck, Otsuka, Pfizer et Purdue

• Valérie Tourjman, M.D., C.M., FRCPC (Montréal, Québec)– A reçu des subventions de recherche et des subventions à l’éducation, a siégé à des comités

consultatifs ou a fait partie de bureaux des conférenciers pour BMS, Janssen, Lundbeck, Pfizer, Purdue, Shire, Sunovion et Valeant

• Phyllis Bedder, M.D., CMFM (Winnipeg, Manitoba)– N’a aucune relation financière pertinente à divulguer

• Rick Ward, M.D., CCMF, FCFP (Calgary, Alberta)– A reçu des subventions de recherche et des subventions à l’éducation, a siégé à des comités

consultatifs ou a fait partie de bureaux des conférenciers pour AstraZeneca, BMS, Boehringer Ingelheim, Cortia, Janssen, Lilly, Merck, Pfizer, Servier, Shire et Takeda

• Robert Woodland, M.D., CCMF, FCFP (St. John’s, Terre-Neuve-et-Labrador)

– A reçu des subventions de recherche et des subventions à l’éducation, a siégé à des comités consultatifs ou a fait partie de bureaux des conférenciers pour Abbott, AstraZeneca, BMS, Boehringer Ingelheim, Galderma, Leo, Lilly, Lundbeck, Merck, Novo Nordisk, Pfizer, Sanofi et Takeda

3

Divulgation du comité organisateur

• Aucune relation financière pertinente à divulguer

4

Divulgation du conférencier/de l’animateur

• Conférencier : Jean-Marie M. Ribeyre, MD, PhD

• Relations comportant des intérêts commerciaux :– Formation Médicale Continue (Purdue, Shire, Janssen)

5

Divulgation de soutien commercial

• Le présent programme a reçu un soutien financier

de la part de Purdue Pharma sous la forme d’une

subvention à l’éducation et d’un soutien logistique

• Risque de conflit(s) d’intérêts :

– Le conférencier a reçu des honoraires de la part de Purdue Pharma

pour la présentation de ce programme

– Purdue Pharma a mis au point et distribue le produit suivant, qui

pourrait faire l’objet de discussions dans le cadre du programme :

• Methylphenidate en libération multicouche – (Biphentin®)

6

Atténuation des conflits d’intérêts possibles

• L’information et les recommandations présentées dans le programme sont fondées sur des données probantes ou sur des lignes directrices, et les données s’appuient sur des preuves cliniquement reconnues. Les opinions du conférencier seront présentées comme telles

• Le programme a été élaboré, revu et validé par un comité directeur composé d’experts indépendants responsables d’examiner l’évaluation des besoins associée au programme et l’élaboration du contenu du programme pour assurer l’exactitude et le juste équilibre de l’information

• Le programme a été revu et validé par des réviseurs du Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) dûment sélectionnés, et sa soumission à des fins d’agrément a été approuvée

• Conformément aux exigences de MainproMD, le conférencier a rempli le formulaire Déclaration de conflit d’intérêts MainproMD du CMFC pour divulguer et résoudre de potentiels conflits d’intérêts avant de présenter ce programme

• Les conférenciers ayant des conflits d’intérêts potentiels ne fourniront que de l’information fondée sur des données probantes; ils ne feront aucune recommandation à titre personnel et ne sélectionneront pas les données qui seront présentées

7

Avis de non-responsabilité

• Cette présentation n’a qu’un seul but : la formation. Elle a été élaborée par une équipe indépendante d’experts en la matière qui ont été réunis dans ce but précis

• Les opinions qui y sont exprimées ne sont pas forcément celles du commanditaire. Ni les descriptions de produit ni les opinions formulées à leur propos ne sauraient lui être attribuées

• Le commanditaire déconseille l’emploi de ses produits à des fins autres que celles qui sont mentionnées dans leurs monographies respectives

8

Objectifs d’apprentissage

• À la fin de ce programme, les participants seront mieux outillés pour faire ce qui suit :

– Reconnaître les troubles psychiatriques qui coexistent couramment avec le TDAH chez les patients adultes

– Évaluer les patients atteints d’affections psychiatriques, notamment de troubles anxieux, de troubles de l’humeur et de troubles liés à l’utilisation de substances, pour le TDAH

– Reconnaître les défis associés au diagnostic et à la prise en charge du TDAH chez les patients adultes qui présentent des comorbidités psychiatriques

– Discuter des résultats positifs lorsque le TDAH est dépisté et traité chez cette population de patients

9TDAH = trouble déficitaire de l'attention avec hyperactivité

Aperçu du TDAH

10

Prévalence du TDAH

11

CADDRA. Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, troisième édition. 2011. Biederman J. J Clin Psychiatry. 2004;65:3-7; Ginsberg Y, et al. Prim Care Companion CNS Disord. 2014;16(3).Kessler RC, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-23; Michelson D, et al. Biol Psychiatry. 2003;53:112-20.Wender PH, et al. Ann N Y Acad Sci. 2001;931:1-16; Wilens, TE et al. Annu Rev Med. 2002;53:113-31. Young JL. ADHD Grown Up: A Guide to Adolescent and Adult ADHD. New York, NY: WW Norton & Company; 2007.

Adolescents atteints de

TDAH

Adultes atteints de

TDAH

5 à 8 % de la population3 à 5 % de la population

Enfants atteints de TDAH

Persiste jusqu’à l’adolescence chez 70 à 85 %

Persiste jusqu’à l’âge adulte chez 60 %

> 80 % des adultes atteints de TDAH n’ont jamais été diagnostiqués

ou traités

Principaux symptômes du TDAH

12

TDAH

Inattention

Hyperactivité Impulsivité

D’après : American Psychiatric Association. DSM-5 2013.

Symptômes d’inattention

13

Ne parvient pas à prêter attention aux détails Fait des fautes d’inattention au travail

A de la difficulté à rester attentifA de la difficulté à demeurer concentré pendant les cours, les conversations ou la lecture

Ne semble pas écouter lorsqu’on lui parle directement

Semble avoir l’esprit ailleurs, même en l’absence de distractions évidentes

Ne suit pas les directivesCommence une tâche, mais est facilement distrait Est incapable de terminer des tâches ménagères ou des tâches au travail; est inefficace

A de la difficulté à organiser des tâches et des activités

Est désorganisé, désordonné, gère mal son temps, ne respecte pas les échéances

N’aime pas les tâches qui exigent un effort mental soutenu ou les évite

Évite de préparer des rapports, de remplir des formulaires ou de passer en revue de longs documents

Perd les objets nécessaires à ses tâches ou activités

Perd des objets comme ses lunettes, son portefeuille, ses documents, ses clés, son téléphone cellulaire

Est facilement distrait Fait preuve de procrastination paralysante

Oublie ce qu’il a à faire dans ses activités quotidiennes

Oublie de rappeler les gens et de payer ses factures, rate ses rendez-vous


Symptômes d’hyperactivité – impulsivité

14

Agite les mains ou les pieds Est inefficace au travail

Se lève dans les situations où il doit rester assisN’est pas capable de se tenir assis pendant une réunion Ne parvient pas à se détendre

Court souvent dans tous les sens dans des situations où cela est inapproprié

Se sent agitéConduit trop vite

Est incapable de travailler ou de participer calmement à des activités de loisirs

Choisit lui-même un emploi très actif

Ne s’arrête jamais ou agit souvent comme s’il était « monté sur ressorts »

Est impatient, n’est pas à l’aise de rester immobile pendant une période prolongée comme dans des restaurants, pendant des réunions, etc. N’est pas capable de supporter la frustration

Parle de façon excessive

Laisse échapper la réponse avant même que la question ait été posée en entier

Achève les phrases des autres; parle avant son tour lors d’une conversation

A de la difficulté à attendre son tour N’est pas capable de faire la queue

Interrompt les autres ou s’immisce dans leurs conversations

S’immisce dans des conversations ou des activités; prend le contrôle des activités des autres


L’inattention est le trait principal dans le tableau clinique chez l’adulte

15

Inattention

Millstein RB, et al. J Atten Disord. 1997;2(3):159-66.

90%

45%

0 %

23 %

45 %

68 %

90 %

113 %

Symptômes d’inattention Symptômes d’hyperactivité/d’impulsivité

Colonne 1

Critères du DSM-5 pour le diagnostic du TDAH

16D’après : American Psychiatric Association. DSM-5 2013.

Diagnostic du TDAH

Les symptômes doivent avoir été présents pendant au moins six mois

Symptômes présents avant l’âge de 12 ans

≥ 5 symptômes chez les adolescents plus âgés et les adultes

Symptômes présents dans au moins deux situations

Les symptômes perturbent ou diminuent la qualité des capacités fonctionnelles sociales, scolaires ou professionnelles

Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental

Différences entre le DSM-5 et le DSM-IV

• Apparition des symptômes à l’âge de 12 ans comparativement à 7 ans dans le DSM-IV– Dans un échantillon de jeunes Américains (n = 1 894), cela a entraîné

une augmentation de la prévalence, de 7,4 % (DSM-IV) à 10,8 % (DSM-5)

– La sévérité et les profils de comorbidité chez les jeunes dont les symptômes apparaissaient plus tard étaient semblables à ceux des jeunes dont les symptômes apparaissaient plus tôt

– C’est au chapitre des symptômes de l’inattention, qui apparaissent habituellement plus tard que les symptômes d’hyperactivité, qui apparaissent pour leur part à une étape précoce du développement, que l’on a remarqué la plus forte hausse

• Réduction du nombre de symptômes requis (5 p/r à 6) pour poser un diagnostic de TDAH chez les adultes – Dans un échantillon d’adultes (n = 133), cela a mené à une augmentation

du nombre de diagnostics, de 51,1 à 60,2 %

– La réduction du nombre de symptômes a fourni le meilleur seuil de démarcation pour reconnaître les adultes atteints de TDAH

17Vande Voort JL, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2014;53(7):736-44.Matte B, et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2015;27(3):228-36.

Difficultés rencontrées pour poser un diagnostic de TDAH chez l’adulte

• Exigence du DSM-5 concernant l’apparition avant l’âge de 12 ans– On doit se fier à la mémoire de l’informateur, et les comptes rendus

rétrospectifs des symptômes pourraient être inexacts

– L’information auxiliaire, telle que les bulletins scolaires, est souvent difficile à obtenir pour les adultes

• La présentation peut être obscurcie par les résultats de la maladie chronique tels que la démoralisation et le mésusage de substances

• De nombreux adultes atteints de TDAH attribuent leurs symptômes à des déficits motivationnels, caractériels ou intellectuels

• L’adaptation faite pour accommoder les symptômes peut les amener à considérer leurs symptômes comme faisant partie de leur style personnel au lieu d’être anormaux

18Weisler R, Goodman D. Primary Psychiatry. 2008;15(11):53.

Neurobiologie du TDAH

• Taille et activité réduites dans différentes régions du cerveau :

– Noyau caudé

– Substance blanche du cortex préfrontal

– Corps calleux

– Vermis cérébelleux

19Tripp G, Wickens JR. Neuropharmacology. 2009;57(7-8):579-89.

Incidence du TDAH sur le développement

20

• Troubles comportementaux

Plus• Difficultés scolaires• Difficulté avec les interactions

sociales• Problèmes d’estime de soi

Plus• Problèmes juridiques, tabagisme,

drogues• Blessures et accidents • Comportements sexuels à risque

Plus• Échec scolaire• Difficultés professionnelles• Problèmes relationnels• Abus de substances

Plus• Échec professionnel• Changements d’emploi

fréquents

Enfants d’âge préscolaire Adolescents Adultes

Enfants d’âge scolaire Sujets d’âge collégial

Bhat V, Hechtman L. Clinical Pharmacist. 2016;8(2).

Incidence d’un diagnostic tardif du TDAH ou d’un TDAH non traité chez les adultes

Déficience fonctionnelle et psychologique

• Difficultés scolaires et professionnelles

• Fréquence accrue de problèmes liés aux relations interpersonnelles– Nombre beaucoup plus élevé de divorces;

difficulté à se faire des amis

• Diminution de l’estime de soi

• Comportements à risque

• Qualité de vie considérablement réduite chez les adultes

21Weisler RH, Goodman DW. Primary Psychiatry. 2008;15(11):53-64.Goodman DW, Thase ME. Postgrad Med. 2009;121(5):20-30.

Signaux d’alarme évocateurs du TDAH chez les adultes

22CADDRA. Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, Troisième édition. 2011.

Antécédents

Expérience de travail erratique

Problèmes conjugaux

Problèmes liés au rôle parental

Parent d’un ou de plusieurs enfants atteints de TDAH

Symptômes révélateurs

Consommation ou abus de substances

ou consommation excessive de caféine

Participation à la prise de risques ou à la pratique de sports

extrêmes

Accidents fréquents

Problèmes liés à la conduite automobile

Problèmes liés aux habiletés

organisationnelles

Problèmes liés à la gestion de l’argent

Problèmes liés à la gestion du temps

Hygiène personnelle

Problèmes de maîtrise de soi

Problèmes de gestion de la colère

Dépendances à caractère impulsif telles que

emmagasinage, achats compulsifs, dépendance

ou évitement sexuel, suralimentation, activité

physique compulsive, dépendance au jeu, aux émissions télévisées ou

aux jeux vidéo, clavardage, etc.

Comorbidités du TDAH chez les adultes

23

Barkley RA. Attention‐Deficit/Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment. 2nd ed. 1998:152-213.Biederman J, et al. Am J Psych. 1993;150(12):1792-98.; Biederman J, et al. Arch Gen Psych. 1996;53(5):437-46.Cumyn L et al. Can J Psychiatry. 2009;54(10):673-83.; Kessler RC, et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716-23.Shekim WO, et al. Compr Psych. 1990;31(5):416-25.; The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psych. 1999;56(12):1073-86.

14 %TDAH seulement

30 %Abus de drogues

53 %Trouble anxieux généralisé

34 %Abus d’alcool/

dépendance à l’alcool

20 à 30 %Trouble bipolaire

15 à 75 %Dépression/

dysthymie

15 %Troublepanique

13 %TOC

85 % des adultes atteints de TDAH répondent aux critères de trouble concomitant

Cas 1 : David Anxiété

Cas 2 : GabrielleDépression

Cas 3 : Jackie Trouble bipolaire

Cas 4 : ChadAbus de substances

Études de cas

24

Cas 1 : Anxiété

25

David

• David est âgé de 42 ans et marié depuis 12 ans• Il a deux fillettes (âgées de 9 et 11 ans)

– Il mentionne que sa fille de 9 ans a reçu un diagnostic de TDAH il y a six mois

• Il a reçu un diagnostic de trouble d’anxiété généralisée (TAG) et de trouble d’anxiété sociale il y a plusieurs années

– Prend un ISRS sur une base quotidienne et de la benzodiazépine au besoin– Est sans emploi– S’occupe principalement des tâches ménagères et aide les enfants

à faire leurs devoirs

• Sa femme est habituellement calme et le soutient émotionnellement. Elle a toutefois insisté pour qu’il consulte un médecin, disant qu’« il est très nerveux, irritable et distrait »

• Il se plaint également de ce qui suit :– Problèmes conjugaux : il oublie souvent ce qu’il a à faire et « n’écoute pas » – S’inquiète constamment des exigences grandissantes des enfants– Est très impatient avec sa fille qui a reçu un diagnostic de TDAH– A de la difficulté à s’endormir

• Se ronge les ongles et se tripote la peau tout au long de l’entrevue

26ISRS = inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine

Questions à considérer

• Le diagnostic est-il certain?

• Pourrait-il s’agir d’anxiété réfractaire au traitement?

• Pourrait-il s’agir d’un TDAH?

• Pourrait-il s’agir à la fois d’anxiété et d’un TDAH?

• Ces symptômes peuvent-ils être attribués à autre chose?

27

• Que feriez-vous si le patient n’avait pas déjà reçu un diagnostic d’anxiété? Quelles mesures prendrez-vous à présent?

Prévalence du TDAH et des troubles anxieux au cours de la vie

28Biederman J, et al. Am J Psychiatry. 1993;150(12):1792-8.Biederman J, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53(5):437-46.

27%30%

13%9%

1%

29%

34%38%

19%15%

2%

30%

35%

44%

24%20%

5%

30%

50%52%

32%

7% 7%

0 %

15 %

30 %

45 %

60 %

Troubles anxieux multiplesTrouble d’hyperanxiétéPhobie sociale Agoraphobie Trouble paniqueAnxiété de séparation

Enfants atteints du TDAH (au départ)

1 an plus tard

4 ans plus tard

Adultes atteints de TDAH

NR

Question

• Quels symptômes de David ne sont pas directement reliés au TDAH?

Irritable

Distrait

N’écoute pas

Inquiétude constante

Difficulté à dormir

Agité (se ronge les ongles, se tripote la peau)

29

Trouble panique et crise de panique

Trouble panique• Crises de panique inattendues récurrentes

• Au moins 1 crise suivie de ≥ 1 mois de :

– Crainte constante d’autres crises de panique

– Changement de comportement mésadapté

Descripteur d’une crise de panique• Pas un trouble mental

– Symptômes d’une crise de panique (poussée soudaine de frayeur ou d’inconfort intense)

– Peut survenir dans le contexte de n’importe quel trouble anxieux ou trouble mental

30American Psychiatric Association. DSM-5 2013.

Chevauchement des symptômes dans le DSM-5


Panique

Problèmes de concentration

N’écoute pas

Perd des objets

A tendance à oublier

Est désorganisé

N’achève pas les tâches


A la bougeotte

Interrompt les autres

Palpitations

Accélération de la fréquence cardiaque

Transpiration

Tremblements

Sensation d’essoufflement

Sensation d’étouffement

Douleur ou inconfort thoraciques

Nausée ou douleur abdominale

Étourdissement, sensation de tête

légère, malaise

Frissons ou sensations de chaud

Déréalisation ou dépersonnalisation

Crainte de perdre le contrôle

Peur de mourir

TDAH

Est distrait

Ne parvient pas à se

détendre

Est agité

Bouge tout

le temps

Chevauchement des symptômes dans le DSM-5 (suite)


Anxiété/crainte

concernant des

situations sociales

Craint que les

symptômes soient

évalués de façon

négative

Trouble d’anxiété

sociale

N’écoute pas

Est distrait

Perd des objets


Est désorganisé



A la bougeotte



détendre

Bouge tout le temps

Les situations sociales

sont évitées

TDAH



Inquiétude excessive

Fatigue

Tension musculaire

Problèmes

de sommeil

TDAH TAG

Agitation


Irritabilité

N’écoute pas

Est distrait

Perd des objets


Est désorganisé



A la bougeotte



détendre

Bouge tout le temps

Question

• Parmi les symptômes que présente David, lesquels ne sont pas directement reliés au TDAH?

Irritable


N’écoute pas

Inquiétude constante

Difficulté à dormir

Agité (se ronge les ongles, se tripote la peau)

34

Question

• Est-ce que les parents d’enfants atteints de TDAH devraient se soumettre à un test de dépistage du TDAH?

Oui – toujours

Seulement dans certains cas

Non

35

Facteurs de risque de TDAH

• Facteurs génétiques et familiaux

– Présents dans 75 à 80 % des cas

– Nombreuses études menées sur la génétique moléculaire, la famille, les jumeaux/adoptions

• Adversité environnementale

– Tabagisme, consommation d’alcool, toxicomanie et stress pendant la grossesse

– Accouchement prématuré ou faible poids à la naissance

– Exposition au plomb et à d’autres toxines

36

Banerjee TD, et al. Acta Paediatr. 2007;96(9):1269-74.Cengel-Kültür E, et al. Turk J Pediatr. 2007;49:256-62.Faraone SV, Mick E. Psychiatr Clin North Am. 2010;33:159-80.Froehlich TE, et al. Curr Psychiatry Rep. 2011;13:333-44.Thapar A, et al. Arch Dis Child. 2012;97(3):260-5.

Héréditaire – études de la famille

Si un enfant est atteint de TDAH :

37

Bhat V, Hechtman L. Clinical Pharmacist. 2016;8(2).Biederman J, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990;29(4):526-33.Goos LM, et al. Psychiatry Res. 2007;149(1-3):1-9.Mick E, Faraone SV. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2008;17(2):261-84.Starck M, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016;12:581-8.Takeda T, et al. J Pediatr. 2010;157(6):995-1000.

0 %

15 %

30 %

45 %

60 %

75 %

20 à 40 %

25 à 35 %

20 à 60 %

Un parentest atteint de TDAH

Si un parent est atteint de TDAH :

Un frère ou une sœurest atteint de TDAH

Un enfantest atteint de TDAH

Parents atteints de TDAH par rapport à ceux qui n’en sont pas atteints

• Les parents atteints de TDAH sont nettement plus susceptibles d’être des travailleurs non qualifiés et sont moins susceptibles de détenir un diplôme universitaire

• Les parents atteints de TDAH sont plus susceptibles de présenter d’autres psychopathologies au cours de leur vie

– 87 % sont atteints d’au moins une autre affection psychiatrique

– 56 % présentent au moins deux autres affections psychiatriques

38McGough JJ, et al. Am J Psychiatry. 2005;162(9):1621-7.

Question

• Est-ce que les parents d’enfants atteints de TDAH devraient se soumettre à un test de dépistage du TDAH?

Oui – toujours

Seulement dans certains cas

Non

39

Question

• Utilisez-vous régulièrement les outils de dépistage suivants dans votre pratique?

Échelle Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS)

Generalized Anxiety Disorder (GAD), échelle constituée de 7 éléments

40

Outils de dépistage

Le TDAH chez les adultes

• Échelle Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS)

41

Anxiété

• Generalized Anxiety Disorder (GAD), échelle constituée de 7 éléments

Dépistage systématique du TDAH chez tous les patients atteints

de troubles anxieux?

GAD-7 de David

42

x

Si vous avez coché tout problème évoqué ci-dessus, à quel point ce(s) problème(s) a-t-il (ont-ils) rendu votre travail, vos tâches à la maison ou votre capacité à vous entendre avec les autres difficile(s)?

Pas du toutdifficile

Un peudifficile

Trèsdifficile

Extrêmementdifficile

1 6 916Score total

x

ASRS de David – Partie A

43CADDRA. Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, troisième édition. 2011.

S’il y a au moins quatre « X » dans les cases ombrées de la partie A, le patient présente alors des symptômes qui concordent fortement

avec ceux du TDAH

x

x

x

x

x

x

ASRS de David – Partie B


La partie B peut fournir des indices additionnels et permettre une évaluation plus approfondie

18. À quelle fréquence dérangez-vous les autres lorsqu’ils sont occupés?

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Évaluation de David

• Les échelles d’évaluation indiquent qu’il répond aux critères pour le trouble anxieux et le TDAH

• Que feriez-vous ensuite?

45

Antécédents sur le plan des symptômes

• Il n’a pas obtenu de bons résultats scolaires, mais avec beaucoup d’efforts, il a réussi à achever ses études secondaires et universitaires– Il admet qu’il était « maladroit en société » lorsqu’il était jeune

– Il avait de la difficulté à être attentif pendant ses cours

– Il évitait de donner des présentations ou des discours parce qu’il n’était pas certain de maîtriser la matière (il ne voulait pas être humilié)

• Il explique que sa fille lui ressemble lorsqu’il avait son âge

• Il avait un sentiment d’infériorité, surtout lorsqu’il devait prendre la parole en public à l’école ou au travail, travailler en équipe ou avoir de multiples échanges avec les autres

• Il a toujours eu de la difficulté à s’adapter à de nouvelles situations– Il a souvent changé d’emploi et craint les entrevues

46

Incidence du TDAH concomitant sur David

• Faible estime de soi

• Inefficacité cognitive accrue – Déficits accrus de la mémoire de travail

– Rythme cognitif ralenti (SCT) accentué

47Schatz DB, et al. J Atten Disord. 2006;10:141-9.

Question

• Est-ce que le fait d’être atteint de TDAH a une incidence sur l’habileté parentale?

Oui

Non

48

Incidence du TDAH sur l’habileté parentale

• Les symptômes du TDAH entraîneront vraisemblablement ce qui suit :– Manque de cohérence et réactivité

– Difficultés à s’organiser et à planifier les soins habituels liés à la vie familiale

– Effet négatif sur le sentiment d’efficacité du parent

– Interactions négatives entre le parent et l’enfant et maltraitance• Manque de pratiques parentales positives, lacunes dans la prestation de soins,

recours excessif aux punitions corporelles, propension à crier, etc.

– Davantage de conflits familiaux; tension et instabilité au sein de la famille

– Aggravation possible des symptômes de TDAH chez l’enfant

– Diminution de la qualité des soins que reçoit l’enfant

La reconnaissance et le traitement des parents atteints de TDAH devraient être une priorité élevée; il est important d’assurer des soins multigénérationnels

49

Chronis-Tuscano A, et al. J Clin Child Adolesc Psychol. 2016;45(4):510-21.Teixeira MC, et al. Scientific World Journal. 2015;2015:683062.Wang CH, et al. Curr Psychiatry Rep. 2014;16(10):474.Weiss M, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2000;39(8):1059-61.

Question

• Est-ce que le fait d’être atteint de TDAH a une incidence sur l’habileté parentale?

Oui

Non

50

La vie de famille de David

• Il perd souvent ses clés et ses lunettes, oublie ses rendez-vous et les anniversaires de naissance

• Il est incapable de se concentrer suffisamment pour aider les enfants à faire leurs devoirs– Au lieu de cela, il parcourt les forums de discussion sur Internet

• Il est impatient et a souvent des accès de colère verbale, sans manifester toutefois de violence physique envers les enfants– Sa femme se plaint qu’il « n’écoute jamais »

– Elle a commencé à le traiter de « paresseux » et lui dit souvent de « se prendre en main »

51

Renseignements supplémentaires

• Les autres questions à poser à David peuvent porter sur les sujets suivants :– Autres antécédents familiaux

– Dossier de conduite automobile

– Antécédents d’accidents

– Participation à des activités à risque

– Abus de substances

– Consommation de caféine

– Temps passé à regarder la télévision ou à naviguer sur Internet

– Problèmes d’organisation ou de gestion financière

52

Considérations relatives à la prise en charge

• Traiter en premier l’affection la plus incapacitante en utilisant le traitement le plus efficace pour cette affection

• Puis, traiter l’autre affection

• Soins fondés sur la collaboration pour traiter toute la famille

53

Options de traitement

• Interventions comportementales (p. ex., compétences organisationnelles, yoga)

• Thérapie cognitive comportementale (TCC)

• Traitement de première intention du TDAH

– Souvent, stabiliser les symptômes principaux du TDAH procure au patient une sensation de calme et de contrôle

– Des médicaments stimulants peuvent parfois aggraver certains troubles anxieux

• Antidépresseurs

• Il peut être nécessaire dans certaines situations de combiner un traitement du TDAH avec un antidépresseur

54

CADDRA. Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, troisième édition. 2011.Goldman LS, et al. JAMA. 1998;279(14):1100-1107.Young JL. ADHD Grown Up: A Guide to Adolescent and Adult ADHD. New York: WW Norton & Company; 2007:54.

Options de traitement de première intention de l’anxiété selon les lignes directrices de pratique clinique canadiennes

55

Antidépresseur TAG Anxiété sociale Trouble panique

ISRS (intervalle posologie suggéré, mg/jour)

Citalopram (de 10 à 40) √

Escitalopram (de 10 à 20) √ √ √

Fluoxétine (de 10 à 80) √

Fluvoxamine (de 50 à 300) √ √

Fluvoxamine à libération contrôlée (de 100 à 300)

√

Paroxétine (de 10 à 60) √ √ √

Paroxétine à libération contrôlée (de 12,5 à 75)

√ √ √

Sertraline (de 50 à 200) √ √ √

IRSN (intervalle posologie suggéré, mg/jour)

Duloxétine (de 30 à 120) √

Venlafaxine à libération prolongée (de 75 à 300)

√ √ √

Katzman MA, et al. BMC Psychiatry. 2014;14(Suppl 1):S1.

Ressources

• Anxiété– www.canmat.org – Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments– www.cmha.ca – Association canadienne pour la santé mentale– www.anxietybc.com – Anxiety Disorders Association of BC – met l’accent sur la prise en charge de

l’anxiété– www.mooddisorderscanada.ca – Société pour les troubles de l’humeur du Canada– www.healthymindscanada.ca – Healthy Minds Canada– www.llttf.ca – Vivre sa vie, pleinement est un programme amusant et intéressant qui vise à

promouvoir la santé mentale et aide les gens à développer des habiletés pour faire face au stress de la vie quotidienne

– www.moodgym.anu.edu.au – The Mood Gym: Australian National University – TCC d’autoassistance gratuite. Un programme Web interactif gratuit conçu pour prévenir et atténuer les symptômes de la dépression et de l’anxiété. Le but est de vous enseigner des méthodes pour diminuer votre niveau de stress et être davantage en mesure de faire face à la vie

• TDAH– http://www.caddra.ca/fr/ – Canadian ADHD Resource Alliance – www.chaddcanada.com – CH.A.D.D. Canada – TotallyADD.com – Programme visant à aider les adultes atteints de TDAH– www.CliniqueFocus.com – Services spécialisés multidisciplinaires d’évaluation et d’intervention

pour enfants, adolescents et adultes atteints de TDAH et de troubles connexes; propose des conseils pratiques et des stratégies

56Retour aux cas

http://www.canmat.org/

http://www.cmha.ca

http://www.anxietybc.com

http://www.mooddisorderscanada.ca/

http://www.healthymindscanada.ca/

http://www.llttf.ca/

http://www.moodgym.anu.edu.au/

http://www.caddra.ca/

http://www.chaddcanada.com/

http://totallyadd.com/

http://www.cliniquefocus.com/

Cas no 2 : Dépression

57

Gabrielle

• Femme de 34 ans, célibataire; elle se présente à votre bureau en vous disant qu’elle se sent triste, accablée, irritable et léthargique– A reçu un diagnostic de trouble dépressif majeur (TDM) il y a plusieurs mois

– Après 2 mois d’une dose optimale d’un ISRS, faible amélioration des symptômes

– Dit qu’elle a observé son traitement même s’il était difficile de prendre un médicament chaque jour

• Elle a de la difficulté à s’acquitter de sa charge de travail– Travaille à la maison en tant que conceptrice graphique

– Se passe souvent de sommeil pour achever un projet

• Les activités quotidiennes sont « trop difficiles »– Néglige les corvées domestiques et son hygiène personnelle –

« je suis trop occupée »

– Envie les gens qui meurent jeunes, même si elle dit qu’elle n’a pas l’intention de se suicider, mais elle aimerait mourir dans son sommeil

• Elle fait des excès alimentaires pour « nourrir la tristesse »– Fait de l’embonpoint, ce qui contribue à sa faible estime de soi

58



• Pourrait-il s’agir d’un TDM réfractaire au traitement?


• Pourrait-il s’agir à la fois de TDM et de TDAH?

• Y a-t-il une autre raison pour l’absence de rémission?

• Que feriez-vous si la patiente n’avait pas déjà reçu un diagnostic de dépression? Quelles mesures prendrez-vous à présent?

59

Question

• Parmi les symptômes que présente Gabrielle, lesquelsne sont pas directement reliés au TDAH?

Triste

Irritable

Accablée

Se passe de sommeil (procrastination)

Néglige les tâches ménagères

Embonpoint/excès alimentaires

60



TDM

Agitation psychomotrice



Est distraite


Problèmes de sommeil

N’écoute pas

Est distraite

Perd des objets


A la bougeotte


Ne parvient pas à

se détendre

Agitée

Humeur dépressive

Diminution de l’intérêt

Dévalorisation

Fatigue

Perte/gain de poids

Pensées de mort

TDAH



TDAH




Agitée

Problèmes de sommeil

N’écoute pas

Est distraite

Perd des objets

Est désorganisée


A la bougeotte



détendre

Bouge tout le temps

Humeur dépressive

Excès alimentaires

Fatigue

Faible estime de soi

Désespoir

Dysthymie

Forte prévalence du TDAH chez les adultes qui sont en surpoids ou obèses

• Plus du tiers des patients orientés vers un spécialiste de l’obésité ont reçu subséquemment un diagnostic de TDAH

– Parmi ces patients (obèses/TDAH), 65 % présentaient une hyperphagie boulimique

63

de Zwaan M, et al. Obes Facts. 2011;4(3):204-11.Levy LD, et al. Int J Obest (Lond). 2009;33(3):326-34.Pagoto SL, et al. Obesity. 2009;17:539-44.

Forte prévalence de surpoids et d’obésité chez les adultes atteints de TDAH

• Inversement, les patients atteints de TDAH sont deux fois plus susceptibles d’être obèses que la population générale

64

de Zwaan M, et al. Obes Facts. 2011;4(3):204-11.Levy LD, et al. Int J Obest (Lond). 2009;33(3):326-34.Pagoto SL, et al. Obesity. 2009;17:539-44.

37%34%

29%

0 %

40 %

Poids normal Surpoids Obésité

Patients adultes atteints de TDAH

Forte prévalence de TDAH chez les personnes aux prises avec un trouble alimentaire

• Les personnes aux prises avec un trouble alimentaire sont 2 fois plus susceptibles de recevoir un diagnostic de TDAH que la population générale (RR = 2,57)

• Celles qui présentent une hyperphagie boulimique sont exposées à un risque particulièrement élevé de TDAH (RR = 5,77)

65RR = risque relatifNazar BP, et al. Int J Eat Disord. 2016. [Publication électronique avant l’impression]

Forte prévalence de troubles alimentaires chez les patients atteints de TDAH

• Inversement, les patients atteints de TDAH sont jusqu’à trois fois plus susceptibles de présenter un trouble alimentaire que la population générale

66Nazar BP, et al. Int J Eat Disord. 2016. [Publication électronique avant l’impression]Ptacek R, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016;12:571-79.

0,01 0,1 1,0 10 100

Adultes

Enfants

Au total

4,09 (2,33 à 7,20)

3,59 (1,52 à 8,51)

3,81 (2,34 à 6,21)

Sous-total

Sous-total

RR (IC à 95 %)

3,93 (2,56 à 6,03)

8,27 (3,16 à 21,67)

1,72 (1,14 à 2,59)

5,50 (3,68 à 8,22)

5,50 (1,82 à 16,62)

9,54 (3,33 à 27,30)

4,16 (1,50 à 11,48)

1,18 (0,84 à 1,66)

6,32 (1,27 à 31,48)

3,44 (1,81 à 6,55)

Critères du DSM-5 applicables à l’hyperphagie boulimique

• Survenue récurrente de crises d’hyperphagie boulimique• Une crise d’hyperphagie boulimique répond aux deux caractéristiques

suivantes :– Absorption, en une période de temps limitée (p. ex., moins de deux heures),

d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances

– Sentiment d’une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (p. ex., sentiment de ne pas pouvoir s’arrêter de manger ou de ne pas pouvoir contrôler ce que l’on mange ou la quantité que l’on mange)

• Les crises d’hyperphagie boulimique sont associées à au moins trois des éléments suivants :– Manger beaucoup plus rapidement que la normale– Manger jusqu’à se sentir inconfortablement repu – Manger de grandes quantités de nourriture sans avoir physiologiquement faim – Manger seul parce que la personne est gênée de la quantité de nourriture

qu’elle mange– Sentiment de dégoût envers soi-même, de déprime ou de grande culpabilité par

la suite

67American Psychiatric Association. DSM-5. 2013.

Relation entre le TDAH, l’obésité et les excès alimentaires

• Les symptômes du TDAH ont une relation de prédiction positive avec les excès alimentaires et l’IMC tant chez les hommes que chez les femmes

• Le TDAH et l’obésité ont tous les deux été associés à un fonctionnement hypodopaminergique du cerveau– Des changements du système dopaminergique du cortex préfrontal des

patients atteints de TDAH augmentent le risque d’obésité

• Une autre explication serait que les adultes atteints de TDAH ont des comportements alimentaires impulsifs et désorganisés– Les symptômes du TDAH peuvent nuire à la capacité d’une personne à

observer un programme d’amaigrissement, y compris un régime alimentaire et un programme d’exercices

– Le TDAH pourrait exposer le sujet à un risque accru d’épisodes de frénésie alimentaire subséquents et d’autres troubles de l’alimentation connexes

68

Campbell et al. Coll Antropol. 2007;31:33-38.Cortese S, Angriman M. Pediatrics. 2008;122:1155.Ptacek R, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016;12:571-9.Strimas R, et al. Eat Behav. 2008;9:516-18.

Question

• Parmi les symptômes que présente Gabrielle, lesquels ne sont pas directement reliés au TDAH?

Triste

Irritable

Accablée

Se passe de sommeil (procrastination)

Néglige les tâches ménagères

Embonpoint/excès alimentaires

69

Défis associés au diagnostic

• Patient présentant un TDM :

– Pas de diagnostic systématique de troubles comorbides dans les soins de routine

– Pas d’évaluation systématique des troubles apparaissant à l’enfance

– Problèmes cognitifs (concentration, mémoire, etc.) et déficience du fonctionnement général attribués à un trouble de l’humeur

70

Question



Questionnaire sur la santé du patient (PHQ-9)

71




72

TDM

• Questionnaire sur la santé du patient (PHQ-9)

Dépistage systématique du TDAH chez tous les patients atteints

de troubles de l’humeur?

PHQ-9 de Gabrielle

73

Score

= Score total ________

618

93(Professionnels de la santé : pour l’interprétation du score TOTAL, veuillez vous reporter à la fiche de pointage ci-dessous.)

x

ASRS de Gabrielle – Partie A


S’il y a au moins quatre « X » dans les cases ombrées de la partie A, le patient présente alors des symptômes qui concordent

fortement avec ceux du TDAH

x

x

x

x

x

x

ASRS de Gabrielle – Partie B



x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Évaluation de Gabrielle

• Les échelles d’évaluation indiquent qu’elle répond aux critères pour le TDM et le TDAH


76

Anamnèse approfondie

77

Antécédents développementaux

• Quels étaient vos résultats à l’école lorsque vous étiez enfant?

• Pouvez-vous fournir des bulletins scolaires?

• Vous rappelez-vous de commentaires d’enseignants concernant votre comportement ou votre rendement

à l’école?

• Avez-vous déjà redoublé une année?

Anamnèse approfondie (suite)

78

Antécédents scolaires/

professionnels

Antécédents professionnels

Fonctionnement social

Posez au patient des questions précises sur soninattention, son hyperactivité et son impulsivité

dans ces trois domaines

Antécédents de Gabrielle

• Elle obtenait d’excellents résultats scolaires– Elle figurait au tableau d’honneur, mais elle terminait toujours

ses devoirs à la dernière minute et étudiait frénétiquement la veille des examens

– Elle a moins bien réussi à l’université qu’au secondaire –ses notes ont commencé à baisser

• Elle a tendance à « faire des nuits blanches »– Elle reproduit ses mauvaises habitudes au travail

– Cela est plus difficile à mesure qu’elle vieillit

• Elle se souvient que plusieurs enseignants lui ont dit, même au primaire, qu’elle était une « rêveuse » ou qu’elle « était dans sa bulle »– Elle gribouillait constamment pendant ses cours

79

Antécédents de Gabrielle (suite)

• Elle s’est toujours tournée vers la nourriture pendant les périodes de stress– Grignoter en préparant un examen, engloutir des pots de crème glacée lorsqu’elle

se sent stressée, etc.

• Elle essaie de faire de l’exercice, mais cela est difficile à cause de son manque de sommeil– Elle admet trouver de nombreuses excuses pour ne pas faire d’exercice

• Elle remet souvent à plus tard les tâches ménagères et l’hygiène personnelle (laver la vaisselle, faire la lessive, prendre une douche)

• Ses vêtements s’entassent pêle-mêle dans sa chambre; son bureau à domicile est encombré de papiers et de documents de toutes sortes

• Elle a du mal à garder le contact avec ses amis et sa famille et leur dit souvent être « occupée »

• Elle n’a pas eu de petit ami depuis plusieurs années et l’explique en disant qu’elle est trop « complexée » pour sortir avec quelqu’un

80

Question

• Si vous soupçonnez un TDAH, devriez-vous interrogerGabrielle sur ses habitudes de conduite automobile?

Oui

Non

81

Incidence du TDAH sur la conduite automobileRisque accru d’infractions à la circulation et d’accidents

82

Suje

ts a

yan

t ré

po

nd

u «

ou

i», %

Conduite sans permis

Au moins 12 contraventions pour infraction au Code de la route

Au moins 5 contraventions

pour excès de vitesse

Suspension ou retrait du

permis de conduire

TDAH (n = 105)

Témoins (n = 64)

Au moins 3 accidents de la route

p = 0,003

p = 0,001p = 0,002

p = 0,001

p = 0,007

0

10 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

Résultats négatifs pour la conduite automobile d’après un entretien sur les antécédents de conduite automobile

Barkley RA, et al. J Int Neuropsychol Soc. 2002;8:655-72.

Sels mixtes d’amphétamine à libération prolongée Effet sur la conduite automobile

-0,40

-0,20

0,00

0,20

0,40

2 hours 7 hours 12 hours Overall

Dri

vin

g Sa

fety

Sco

re(z

-sco

re)

Placebo (n=14)

MAS XR (n=15)

83

p = 0,052 p = 0,013 p = 0,005 p = 0,014

Kay GG, et al. J Atten Disord. 2009;12(4):316-29.

Ind

ice

de

co

nd

uit

e s

écu

rita

ire

(sco

rez)

Placebo (n = 14)

SMA à LP (n = 15)

2 heures 7 heures 12 heures Global

0,40

0,30

0,20

0,10

0,00

-0,10

-0,20

-0,30

-0,40

Le méthylphénidate à libération contrôlée OROS a été associé à une détérioration moindre des scores évaluant la conduite automobile

-4,4

-2,2

0,

2,2

4,4

6,6

OROS

IR-MPH tid

84

14 h 17 h 20 h23 h

Score de détérioration de la conduite automobile : 0 = conduite automobile dans la moyenne,

> 0 = conduite automobile inférieure à la moyenne

Sco

re d

e d

été

rio

rati

on

de

la

con

du

ite

au

tom

ob

ile

Les participants ont obtenu des scores nettement meilleurs s’ils recevaient du MPH OROS une fois par jour comparativement au MPH trois fois par jour

(F = 9,3, df =1, p = 0,004)

Cox DJ, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Mars 2004;43(3):269-75.

OROS

MPH à LI 3 f.p.j.

Incidence de la dépression et des traitements antidépresseurs sur la conduite automobile

Scores globaux de la capacité de conduire par groupe de traitement

85Brunnauer A, et al. J Clin Psychiatry. 2006;67(11):1776-81.

Mesures :̶ perception visuelle̶ temps de réaction̶ attention sélective̶ vigilance̶ tolérance au stress

Total (N = 100)

ATC (N = 40)

Venlafaxine(N = 15)

ISRS(N = 25)

Mirtazapine (N = 20)

Réussite Légère déficience Déficience grave

Ré

par

titi

on

de

s sc

ore

s e

n p

ou

rce

nta

ge

Incidence de la dépression et des traitements antidépresseurs sur la conduite automobile (suite)

Scores globaux de la capacité de conduire (n = 20 pour chaque groupe)

86

Avant le traitement (initial) Jour 14 du traitement Jour 28 du traitement

Brunnauer A, et al. Pharmacopsychiatry. 2015;48(2):65-71.

Réussite Légère déficience Déficience grave

Question

• Si vous soupçonnez un TDAH, devriez-vous interroger Gabrielle sur ses habitudes de conduite automobile?

Oui

Non

87

La conduite automobile de Gabrielle

• Elle avait un mauvais dossier de conduite automobile à l’adolescence– Nombreuses contraventions pour excès de vitesse

et stationnement interdit

– Rage au volant extrême

• Elle a perdu son permis à l’âge de 25 ans– Sa conduite automobile s’est améliorée et elle a commis peu

d’infractions à la circulation depuis

• Les membres de sa famille craignent encore de voyager avec elle

88

Incidence du TDAH sur Gabrielle

• Les femmes peuvent recevoir un diagnostic de TDAH plus tard dans la vie– Elles ont tendance à manifester plus de symptômes d’inattention

que d’hyperactivité et, par conséquent, elles ont une présentation plus discrète à l’enfance

• Souvent, les patients se reprochent leurs symptômes du TDAH – Cela peut diminuer leur estime de soi et mener à la dépression

• Lorsque les mécanismes d’adaptation du patient sont pris en compte, il peut être plus facile de déceler la nature chronique de ses symptômes– La perte ou l’échec des mécanismes d’adaptation pour continuer

à maîtriser les symptômes du TDAH est une des raisons pour lesquelles les patients consultent parfois pour obtenir de l’aide

– Dans certains cas, les patients signalent seulement leurs difficultés récentes et passent sous silence plusieurs années de dysfonctionnement (depuis l’enfance)

89Reinhold JA. Adult ADHD: a review of the clinical presentation, challenges, and treatment options. Psychiatric Times. 2015.Weisler R, Goodman D. Primary Psychiatry. 2008;15(11):53.


• Les autres questions à poser à Gabrielle peuvent porter sur les sujets suivants :– Antécédents familiaux






– Problèmes de gestion financière

90


• Traiter en premier l’affection la plus incapacitante en utilisant le traitement le plus efficace pour cette affection

• Puis, traiter l’autre affection

Traitements recommandés par CANMAT pour le TDM + TDAH :

• Bupropion

• Stimulant à longue durée d’action plus antidépresseur

91

Bond DJ, et al. Ann Clin Psychiatry. 2012;24(1):23-37.Daviss WB, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001;40(3):307-14.Findling RL. J Child Adolesc Psychopharmacol. 1996;6(3):165-75.

Considérations relatives à la prise en charge (suite)

• Si un patient présente une dépression légère ou une dysthymie chronique avec un TDAH, le TDAH devrait être traité en priorité– Le traitement du TDAH pourrait améliorer la dépression

• Certaines données probantes semblent indiquer que les traitements du TDAH seraient moins efficaces chez les patients souffrant de dépression évolutive – Pourraient entraîner une exacerbation de la dysphorie,

des troubles de sommeil et une perte d’appétit

92Weiss M, Hechtman L. J Clin Psychiatry. 2006;67(4):611-19.

93

Traitements de première intention du TDM selon CANMAT

IRDN = inhibiteur du recaptage de la dopamine et de la noradrénaline; IRS = inhibiteur du recaptage de la sérotonineKennedy SH, et al. Can J Psychiatry. 2016;61(9):540-60.

Antidépresseur Mode d’action Intervalle posologique

Bupropion IRDN De 150 à 300 mg

Citalopram ISRS De 20 à 40 mg

Desvenlafaxine IRSN De 50 à 100 mg

Duloxétine IRSN 60 mg

Escitalopram ISRS De 10 à 20 mg

Fluoxétine ISRS De 20 à 60 mg

Fluvoxamine ISRS De 100 à 300 mg

Mirtazapine Agoniste α2-adrénergique; antagoniste des récepteurs 5-HT2 De 15 à 45 mg

Paroxétine ISRSDe 20 à 50 mg

Libération contrôlée : de 25 à 62,5 mg

Sertraline ISRS De 50 à 200 mg

Venlafaxine IRSN De 75 à 225 mg

VortioxétineIRS; agoniste des récepteurs 5-HT1A; agoniste partiel des

récepteurs 5-HT1B; antagoniste des récepteurs 5-HT1D, 5-HT3A

et 5-HT7

De 10 à 20 mg

Psychothérapie individuelle

La prise en charge devrait comprendre un traitement pharmacologique de même qu’un traitement psychosocial :

• Thérapie cognitive comportementale

• Habiletés organisationnelles

• Aptitudes sociales

• Gestion de la colère

• Psychoéducation (concernant le trouble et les médicaments)

• Orientation professionnelle

94

Bond DJ, et al. Ann Clin Psychiatry. 2012;24(1):23-37.Parikh SV, et al. Can J Psychiatry. 2016;61(9):524-39. CADDRA. Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, troisième édition. 2011.

Ressources

• Dépression– www.canmat.org – Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments– www.cmha.ca – Association canadienne pour la santé mentale– www.mooddisorderscanada.ca – Société pour les troubles de l’humeur du Canada– www.healthymindscanada.ca – Healthy Minds Canada– www.bouncebackbc.ca – Bounce Back est un programme gratuit destiné aux adultes qui

souffrent de dépression légère à modérée, d’une humeur maussade ou de stress; le programme propose du matériel d’autoassistance et un encadrement téléphonique

– www.llttf.ca – Vivre sa vie, pleinement est un programme amusant et intéressant qui vise à promouvoir la santé mentale et aide les gens à développer des habiletés pour faire face au stress de la vie quotidienne

– www.moodgym.anu.edu.au – The Mood Gym: Australian National University – TCC d’autoassistance gratuite. Un programme Web interactif gratuit conçu pour prévenir et atténuer les symptômes de la dépression et de l’anxiété. Le but est de vous enseigner des méthodes pour diminuer votre niveau de stress et être davantage en mesure de faire face à la vie

– www.ladepressionfaitmal.ca – La dépression fait mal

• TDAH– www.caddra.ca – Canadian ADHD Resource Alliance – www.chaddcanada.com – CH.A.D.D. Canada – TotallyADD.com – Programme visant à aider les adultes atteints de TDAH– www.CliniqueFocus.com – Services spécialisés multidisciplinaires d’évaluation et d’intervention

pour enfants, adolescents et adultes atteints de TDAH et de troubles connexes; propose des conseils pratiques et des stratégies

95Retour aux cas


http://www.cmha.ca



http://www.bouncebackbc.ca/

http://www.llttf.ca/

http://www.moodgym.anu.edu.au/

http://www.ladepressionfaitmal.ca/





Cas 3 : Trouble bipolaire

96

Jackie

• Femme de 32 ans, fiancée• Elle a reçu un diagnostic de trouble bipolaire de type II il y a quelques années

– A présenté quelques épisodes hypomaniaques et plusieurs épisodes dépressifs

• Elle se présente à votre bureau pour un suivi; exprime des doutes quant à l’efficacité du médicament

• Elle se plaint de quelques problèmes au travail (serveuse)– Fait des commentaires inappropriés; se dispute avec ses collègues de travail– Oublie ses rendez-vous et se querelle avec le personnel administratif– S’absente du travail les jours moins occupés (« c’est si ennuyant »);

fait plutôt du magasinage– A de la difficulté à se concentrer– A moins besoin de sommeil

• Elle a eu par le passé de la difficulté à garder un emploi stable – Il s’agit de son 5e emploi en 10 ans; elle blâme les autres pour ces pertes d’emploi– Dans son dernier emploi en tant que réceptionniste, elle se plaignait de paperasserie et de

tâches de classement excessives, elle est devenue exaspérée et elle a démissionné – Au chômage, elle a subi des épisodes de dépression grave, pendant lesquels elle ne pouvait

sortir du lit

• Quand elle était jeune, elle pratiquait l’automutilation lorsqu’elle ressentait des frustrations; n’a pas consulté de médecin à ce sujet

97


• Quel est votre diagnostic différentiel?

– Pourrait-il s’agir d’un trouble bipolaire réfractaire au traitement?

– Pourrait-il s’agir d’un trouble de la personnalité limite?

– Pourrait-il s’agir d’un TDAH?

– Est-il possible que plus d’un des troubles ci-dessus soit présent?

– Ces symptômes peuvent-ils être attribués à autre chose?

98

• Que feriez-vous si la patiente n’avait pas déjà reçu un diagnostic de trouble bipolaire? Quelles mesures prendrez-vous à présent?

Question

• Parmi les symptômes que présente Jackie, lesquels ne sontpas directement reliés au TDAH?

Formule des commentaires inappropriés

Se dispute avec les autres

A moins besoin de sommeil

S’absente du travail

A de la difficulté à se concentrer


99

DSM-5 : trouble de la personnalité limite

• Il s’agit d’un mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi-même et des affects avec une impulsivité marquée, apparaissant au début de l’âge adulte et présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des neuf manifestations suivantes :

– Efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés

– Relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation

– Perturbation de l’identité (instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi)

– Impulsivité dans au moins deux domaines qui sont potentiellement dommageables pour le sujet (p. ex., dépenses, sexualité, toxicomanie, accès boulimiques ou conduite dangereuse)

– Répétition de comportements ou gestes suicidaires ou d’automutilations

– Instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur (durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours)

– Sentiments chroniques de vide

– Colères intenses et inappropriées ou manque de contrôle de la colère

– Survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéation paranoïde

100American Psychiatric Association. DSM-5. 2013.

DSM-5 : trouble bipolaire

• Trouble bipolaire de type I– Un épisode maniaque ou plus

– L’épisode maniaque peut être précédé ou suivi d’épisodes hypomaniaques ou dépressifs majeurs

• Trouble bipolaire de type II– Un épisode hypomaniaque ou plus

– Un épisode dépressif majeur ou plus

– Aucun antécédent d’épisode maniaque

– Gravité insuffisante pour nécessiter l’hospitalisation

101American Psychiatric Association. DSM-5 2013.


102

TDAH Manie

Irritabilité

Distractibilité


A la bougeotte

Agitation psychomotrice

Comportements

à risque

Sautes d’humeur

Exaltation, délire de

grandeur

Faible besoin de

sommeil

Hyperidéation


N’écoute pas

Perd des objets



Est désorganisée




détendre

Agitée

Question

• Parmi les symptômes que présente Jackie, lesquels ne sont pas directement reliés au TDAH?

Formule des commentaires inappropriés

Se dispute avec les autres

A moins besoin de sommeil

S’absente du travail

A de la difficulté à se concentrer


103

Question



Questionnaire sur les troubles de l’humeur (MDQ)

Questionnaire McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder (MSI-BPD)

104




105

Trouble bipolaire

• Questionnaire sur les troubles de l’humeur (MDQ)

• Journal des humeurs, tableau, suivi

Trouble de la personnalité limite

• Questionnaire McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder (MSI-BPD)

Dépistage systématique du TDAH chez tous les patients atteints de troubles de l’humeur?

MSI-BPD de Jackie

106Zanarini MC, et al. J Pers Disord. 2003;17(6):568-73.

1 = oui 0 = non

1 = oui 0 = non

1 = oui 0 = non

1 = oui 0 = non

1 = oui 0 = non

1 = oui 0 = non

1 = oui 0 = non

1 = oui 0 = non

1 = oui 0 = non

1 = oui 0 = non

Est-ce que les relations avec certains de vos proches ont

déjà été perturbées par des conflits fréquents ou des

ruptures répétées?

Vous êtes-vous déjà délibérément infligé une blessure physique

(p. ex., vous êtes-vous frappé[e], coupé[e] ou brûlé[e]

volontairement)? Avez-vous déjà fait une tentative de suicide?

Avez-vous déjà eu au moins deux autres problèmes d’impulsivité

(p. ex., orgies alimentaires et dépenses frénétiques, excès

d’alcool et violence verbale)?

Êtes-vous d’humeur extrêmement changeante?

Vous arrive-t-il souvent de vous sentir très en colère? Votre

comportement reflète-t-il fréquemment la colère ou le sarcasme?

Vous montrez-vous souvent méfiant(e) envers les autres?

Avez-vous souvent le sentiment d’être irréel(le) ou que les choses

qui vous entourent le sont?

Ressentez-vous souvent un sentiment de vide?

Avez-vous souvent l’impression de ne pas savoir qui vous êtes ou

de ne pas avoir d’identité?

Faites-vous des efforts désespérés pour éviter de vous sentir

abandonné(e) ou d’être abandonné(e) (p. ex., appeler quelqu’un à

répétition parce que vous craignez qu’il ou elle se désintéresse de

vous, supplier quelqu’un de ne pas vous quitter, s’accrocher à

quelqu’un physiquement)?

Questionnaire sur les troubles de l’humeur (MDQ) de Jackie

107

x

xxxxxx

xx

x

xx

xx

x

x

OUI NON

1. Est-ce qu’il y a déjà eu une période au cours de laquelle vous n’étiez pas vraiment vous-même et…

… vous vous sentiez tellement bien ou accéléré(e), au point que d’autres personnes pensaient que vous n’étiez pas dans votre état habituel ou que le fait d’être tellement accéléré(e) vous attira des ennuis?

… vous vous sentiez tellement irritable que vous avez insulté des gens ou que vous avez déclenché des bagarres ou des disputes?

… vous vous sentiez beaucoup plus sûr(e) de vous que d’habitude?

… vous dormiez beaucoup moins que d’habitude et vous trouviez que cela ne vous manquait pas vraiment?

… vous étiez beaucoup plus loquace ou parliez plus vite que d’habitude?

… les pensées défilaient rapidement dans votre tête ou vous ne pouviez pas ralentir le cours de votre pensée?

… vous étiez si facilement distrait(e) par tout ce qui se passait autour de vous, au point d’avoir de la peine à vous concentrer ou à rester sur une idée?

... vous aviez beaucoup plus d’énergie que d’habitude?

… vous étiez beaucoup plus actif(ve) ou faisiez bien plus de choses que d’habitude?

… vous étiez beaucoup plus sociable ou ouvert(e) que d’habitude, par exemple, vous téléphoniez à des amis au milieu de la nuit?

… vous étiez beaucoup plus intéressé(e) par la sexualité que d’habitude?

… vous faisiez des choses inhabituelles pour vous ou que d’autres personnes auraient pu considérer comme excessives, stupides ou risquées?

… les dépenses que vous avez faites ont causé des problèmes à vous ou à votre famille?

2. Si vous avez coché « Oui » à plus d’une question ci-dessus, plusieurs d’entre elles sont-ellessurvenues au cours de la même période?

3. A quel point ceci vous a-t-il causé des problèmes – comme être dans l’incapacité de travailler; avoir des problèmes familiaux, financiers ou légaux; vous impliquer dans des disputes ou des bagarres? Merci de n’entourer qu’une seule réponse.

Aucun problème Problème mineur Problème modéré Problème sévère

4. Est-ce qu’un de vos parents par le sang (enfants, frères/sœurs, parents, grands-parents, tantes, oncles, etc.) a souffert d’une maladie maniaco-dépressive ou d’un trouble bipolaire?

5. Avez-vous déjà reçu un diagnostic de maladie maniaco-dépressive ou de trouble bipolaire par un professionnel de la santé?

Tableau/journal des humeurs de Jackie

108http://www.cqaimh.org/pdf/tool_edu_moodchart.pdf

Tableau sur l’humeur quotidienne

Comment utiliser le tableau sur l’humeur À la fin de chaque jour, évaluez votre humeur : meilleure humeur ou

humeur la plus maussade ressentie pendant la journée

Inscrivez un point dans la case décrivant le mieux votre humeur

Si vous avez ressenti tant une excellente humeur qu’une humeur maussade le même jour, inscrivez deux points

Indiquez le nombre d’heures de sommeil chaque jour

Pesez-vous le 14e jour et le 28e jour de chaque mois, et consignez le résultat

Évaluez votre anxiété ou votre irritabilité sur une échelle de 0 à 3 (3 = élevée), et consignez le résultat

Dressez la liste de vos médicaments et inscrivez un crochet les jours où vous avez pris vos médicaments

Inscrivez un « A » si vous avez bu de l’alcool ou un « M » si vous avez pris un médicament qui ne vous a pas été prescrit par un médecin

NORMALE

HEURES DE SOMMEIL

JOUR

POIDS AUX JOURS 14 ET 28

ANXIÉTÉ

IRRITABILITÉ

MÉDICAMENT(nom/mg)

ALCOOL/MÉDICAMENTS

Inscrivez un crochet si vous avez pris le médicament tous les jours

Nom Mois/année

EXC

ELLE

NTE

H

UM

EUR

HU

MEU

R

MA

USS

AD

E

Jackie dit qu’elle a été « trop paresseuse » pour remplir le reste du tableau. Elle mentionne aussi qu’il lui est arrivé d’omettre des journées et qu’elle a rempli les cases vides par

après.

ASRS de Jackie – Partie A




x

x

x

x

x

x

ASRS de Jackie – Partie B



x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Évaluation de Jackie

• Les échelles d’évaluation indiquent qu’elle répond aux critères pour le trouble bipolaire et le TDAH


111


112

Antécédents développementaux

• Quels étaient vos résultats à l’école lorsque vous étiez enfant?

• Pouvez-vous fournir des bulletins scolaires?

• Vous rappelez-vous de commentaires d’enseignants concernant votre comportement ou votre rendement

à l’école?

• Avez-vous déjà redoublé une année?

Anamnèse approfondie (suite)

113

Antécédents scolaires/

professionnels

Antécédents professionnels

Fonctionnement social

Posez au patient des questions précises sur soninattention, son hyperactivité et son impulsivité dans

ces trois domaines

Antécédents de Jackie

• Elle ne se souvient pas très bien de ses années à l’école– Dit que l’école et les tâches banales l’ennuyaient souvent

– Était constamment irritable, a traversé une période vraiment difficile

– Avait un comportement très énergique et impulsif

• Au cours des dernières années, elle a eu quelques problèmes relationnels :– Interrompt souvent son fiancé, se fâche et répond impulsivement

– « Je dis des choses sans réfléchir et je le regrette ensuite »

114

Question

• Est-ce que le TDAH et le trouble bipolaire ont des résultatsde neuro-imagerie uniques à leur présentation comorbide?

Oui

Non

Inconnu

115

Relation entre le TDAH et le trouble bipolaire?

• Le TDAH et le trouble bipolaire individuellement sont reconnus pour avoir des liens familiaux marqués

• Des régions similaires du cerveau sont impliquées dans les deux affections– Les études de neuro-imagerie ont souligné l’importance du

dysfonctionnement du cortex préfrontal, des noyaux gris centraux et de la région du cortex cingulaire antérieur chez les patients atteints de TDAH

– Les patients atteints d’un trouble bipolaire ont montré des différences dans le lobe frontal, le lobe temporal, le corps calleux et les noyaux gris centraux

116Klassen LJ, et al. J Affect Disord. 2010;124(1-2):1-8.

Question

• Est-ce que le TDAH et le trouble bipolaire ont des résultats de neuro-imagerie uniques à leur présentation comorbide?

Oui

Non

Inconnu

117

Incidence du TDAH comorbide

• Associé à des symptômes et à une évolution plus sévères ainsi qu’à de moins bons résultats pour les deux affections

• Les premiers symptômes maniaques apparaissent à un plus jeune âge (3 à 5 ans plus tôt) que chez les patients atteints d’un trouble bipolaire, mais sans TDAH comorbide

• Plus grande probabilité de recevoir un diagnostic de trouble bipolaire de type I

• Épisodes de dépression plus fréquents avec une durée de mieux-être plus courte

• Moins bonne observance thérapeutique



• Les autres questions à poser à Jackie peuvent porter sur les sujets suivants :– Antécédents familiaux

– Antécédents relationnels







– Problèmes d’organisation ou de gestion financière

119


• Traiter le trouble bipolaire en premier

– Stabilisateurs de l’humeur ou antipsychotiques atypiques

• Si les symptômes du TDAH persistent, ajuster prudemment les médicaments contre le TDAH

– L’utilisation de stimulants pourrait exiger une surveillance constante puisqu’ils peuvent déstabiliser le trouble de l’humeur

– Quelques études ont rapporté que le traitement par des stimulants n’était pas associé à une aggravation des symptômes maniaques

– On pourrait utiliser des stimulants sans danger si les symptômes du trouble bipolaire répondent bien au stabilisateur de l’humeur – et si on pense que le patient est à faible risque de passage aux phases maniaques

• Certaines données probantes suggèrent l’utilisation d’atomoxétine ou de bupropion en association avec des stabilisateurs de l’humeur

• Les médecins doivent exercer leur jugement clinique pour choisir le moment et la séquence d’administration des traitements afin d’obtenir le profil risque/avantage le plus favorable possible

120

Bond DJ, et al. Ann Clin Psychiatry. 2012;24(1):23-37.Klassen LJ, et al. J Affect Disord. 2010;124(1-2):1-8.Patel NC, Floyd RS. Curent Psychiatry. 2005;4(4).Perugi G, Vannucchi G. Expert Opin Pharmacother. 2015;16(14):2193-204.

Options de traitement de première intention du trouble bipolaire selon CANMAT

121Yatham LN, et al. Bipolar Disord. 2013;15(1):1-44.

Manie aiguë

Monothérapie : lithium, divalproex, divalproex à libération prolongée, olanzapine, rispéridone, quétiapine, quétiapine à libération prolongée, aripiprazole, ziprasidone, asénapine, palipéridone à libération prolongée

Traitement d’appoint au lithium ou au divalproex : rispéridone, quétiapine, olanzapine, aripiprazole, asénapine

Dépression bipolaire de type I

Monothérapie : lithium, lamotrigine, quétiapine, quétiapine à libération prolongéeTraitement d’association : lithium ou divalproex + ISRS*, olanzapine + ISRS*,

lithium + divalproex, lithium ou divalproex + bupropion* Sauf la paroxétine

Traitement d’entretien du trouble bipolaire

Monothérapie : lithium, lamotrigine (efficacité limitée dans la prévention de la manie), divalproex, olanzapine, quétiapine, rispéridone injectable à longue durée d’action, aripiprazole

Traitement d’appoint au lithium ou au divalproex : quétiapine, rispéridone injectable à longue durée d’action, aripiprazole, ziprasidone

Dépression bipolaire de type II

Quétiapine, quétiapine à libération prolongée

Traitement d’entretien du trouble bipolaire de type II

Lithium, lamotrigine, quétiapine

Considérations psychothérapeutiques

• Groupes de soutien

• Psychoéducation en groupe


• Thérapie interpersonnelle et des rythmes sociaux

122Yatham LN, et al. Bipolar Disord. 2013;15(1):1-44.

Ressources

• Trouble bipolaire– www.canmat.org – Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments

– www.cmha.ca – Association canadienne pour la santé mentale

– www.obad.ca – Organization for Bipolar Affective Disorders Society

– www.mooddisorderscanada.ca – Société pour les troubles de l’humeur du Canada

– www.healthymindscanada.ca – Healthy Minds Canada

• TDAH

– www.caddra.ca – Canadian ADHD Resource Alliance

– www.chaddcanada.com – CH.A.D.D. Canada

– TotallyADD.com – Programme visant à aider les adultes atteints de TDAH

– www.CliniqueFocus.com – Services spécialisés multidisciplinaires d’évaluation et d’intervention pour enfants, adolescents et adultes atteints de TDAH et de troubles connexes; propose des conseils pratiques et des stratégies

123Retour aux cas


http://www.cmha.ca/

http://www.obad.ca/







Cas 4 : Abus de substances

124

Chad

• Homme âgé de 21 ans, incité par sa mère à se faire traiter pour toxicomanie– Mère célibataire, ancienne alcoolique, sobre depuis 15 ans

• Il a eu récemment des démêlés avec la justice pour usage de drogue– Fume régulièrement des cigarettes et de la marijuana– A expérimenté avec l’ecstasy et le LSD– A commencé à expérimenter avec les drogues et l’alcool à l’école

(à l’âge de 12 ou 13 ans)– Dit qu’il prend de la drogue pour « l’aider à se détendre »

• Il est actuellement sans emploi– Vit avec sa mère dont il dépend financièrement

• Il a décroché du secondaire– Les « cours l’ennuyaient »; avait de la difficulté à se concentrer et à être attentif– Était le « bouffon de la classe »; impulsif, nerveux– Avait peu d’amis

• Il manifeste des comportements à risque; il lui arrive de faire des courses automobiles illégales après avoir consommé

• Il est très éloquent, mais il bougeait constamment pendant la durée de l’entrevue

– Se berçait sur son siège, remuait les jambes, etc.

125




• Pourrait-il s’agir à la fois d’abus de substances et de TDAH?

• Autre?

126

Question

• Parmi les symptômes que présente Chad, lesquelsne sont pas directement reliés au TDAH?

Prend de la drogue pour se détendre

A des problèmes de concentration

Prend des risques

Est impulsif

Secoue les jambes quand il est assis

Aucune des réponses précédentes(tous ces symptômes sont reliés au TDAH)

127

Chevauchement des symptômes du TDAH et de l’abus de substances

128Fatseas M, et al. Curr Opin Psychiatry. 2012;25(3):219-25.

Psychopathologie Caractéristiques cliniques

Effets des substances :Symptômes d’intoxication aiguë ou de sevrage

AgitationInstabilité de l’humeurAnxiétéIntolérance face aux frustrationsAgitationImpulsivitéProblèmes de concentration et de mémoire

Processus de dépendance :Désir obsessionnel et perte de contrôle

ImpulsivitéMauvaise prise de décisionsDifficulté à planifierInstabilité de l’humeurDysphorieAnxiétéUtilisation de la substance malgré les conséquences néfastes

Déficits dans les fonctions exécutives ImpulsivitéPrise de risquesInattentionIncapacité d’inhiber des réactions

Question

• Parmi les symptômes que présente Chad, lesquels ne sont pas directement reliés au TDAH?

Prend de la drogue pour se détendre

A des problèmes de concentration

Prend des risques

Est impulsif

Secoue les jambes quand il est assis

Aucune des réponses précédentes (tous ces symptômes sont reliés au TDAH)

129

TUS chez les patients atteints de TDAH par rapport aux patients qui n’en sont pas atteints

130

Pharmacodépendance TUS chez les parents d’enfants atteints du

TDAH

TUS chez les parents d’enfants

sans TDAH

TDAH

Sans TDAH

Pré

vale

nce

, %

* p ≤ 0,001; données de Biederman et al.† p ≤ 0,01; données de Mannuzza S, et al.‡ p < 0,001; données de McGough JJ, et al.; les taux pourraient être supérieurs, car le groupe d’adultes sans TDAH a été choisi parmi les parents d’enfants atteints du TDAH§ p < 0,05; données de Kessler et al.

TUS = troubles liés à l’utilisation de substances

Dépendance à l’alcool

Abus de drogue

†

*

‡

§

Théorie de la porte d’entrée « accélérée »

• L’initiation à la consommation d’alcool et à l’usage de tabac, de marijuana et de cocaïne tend à se faire à un plus jeune âge chez les personnes atteintes de TDAH

• Les personnes atteintes de TDAH sont en outre plus susceptibles d’adopter des comportements les exposant au risque d’infection par le VIH (injection de drogues et partage d’aiguilles)

131

Alcool et cigarettes

Marijuana

Drogues « dures »

(p. ex., cocaïne)Dunne EM, et al. Addict Behav. 2014;39(12):1755-8.

Kandel D. Science. 1975;190(4217):912-4.

Prévalence des types d’abus de substances

• Données du National Epidemiologic Survey of Alcohol and Related Conditions (NESARC)

N = 33 588

132De Alwis D, et al. Addict Behav. 2014;39(8):1278-85.

Alcool Nicotine Cannabis Cocaïne Sédatifs Stimulants Opiacés

Po

urc

enta

ge

60

50

40

30

20

10

0

Aucun symptômeTDAH de type mixteTDAH avec inattentionTDAH avec hyperactivité/impulsivité

Incidence du TDAH sur l’abus de substances

• Certains adultes atteints de TDAH utilisent l’alcool, la drogue et la nicotine à des fins d’automédication

• Le TDAH est associé à l’apparition plus précoce de troubles liés à l’utilisation de substances et à un risque plus élevé d’utilisation concomitante de substances multiples

• L’abus de substances continu pourrait aussi imiter les symptômes du TDAH– Ceux qui ont commencé à consommer du cannabis à un âge plus

précoce (moins de 17 ans) présentent un faible rendement cognitif comparativement à ceux qui ont commencé plus tard


Question

• Y a-t-il un fondement neurologique laissant entendre que les patients atteints de TDAH peuvent utiliserdes substances à des fins d’automédication?

Oui

Non

134

Fondement neurobiologique pour le TDAH et l’abus de substances?

• La transmission de la dopamine est au cœur des modèles actuels du TDAH et des TUS– Les drogues faisant l’objet d’abus (cocaïne, amphétamines, nicotine,

alcool, opiacés, marijuana, etc.) augmentent les concentrations de dopamine dans les synapses, particulièrement dans le centre de récompense du cerveau, le noyau accumbens

– Les médicaments stimulants maîtrisent les symptômes du TDAH en augmentant les concentrations de dopamine dans le striatum (qui inclut le noyau accumbens) par l’intermédiaire de transporteurs présynaptiques

• En théorie, certaines personnes atteintes de TDAH utilisent des substances pour augmenter les concentrations synaptiques de la dopamine à des fins d’automédication

135Harstad E, et al. Pediatrics. 2014;134(1):e293-301.

Question

• Y a-t-il un fondement neurologique laissant entendre que les patients atteints de TDAH peuvent utiliser des substances à des fins d’automédication?

Oui

Non

136

Question



Questionnaire CAGE – adapté pour inclure la consommation de drogues ou de médicaments (CAGE-AID)

137




138

Abus de substances

• Questionnaire CAGE – adapté pour inclure la consommation de drogues ou de médicaments (CAGE-AID)

• Test de dépistage d’abus de drogues ou de médicaments (DAST-20)

• Tableau chronologique de l’abus de substances

Test de dépistage systématique du TDAH chez tous les patients

toxicomanes?

Tableau chronologique de l’abus de substances de Chad

139

10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 35+ 40+ 45+ 50+ 55+ 60+ 65+

Nicotine

Alcool

Cannabis

Amphétamines

Cocaïne

Ecstasy

Kétamine

Acide gamma-hydroxybutyrique

Opiacés, narcotiques(héroïne, oxycodone, etc.)

Hallucinogènes

Médicaments sur ordonnance

Autres drogues ou médicaments

ÂGE

SUB

STA

NC

ES

Veuillez indiquer ci-dessous, sous l’âge approprié, votre utilisation de chaque substance

Ontario Bilkey ADHD Clinics, 2005.

x x x x xx x x

x x x x

x

x

x

x x

CAGE-AID de Chad

140

Questions OUI NON

1. Avez-vous déjà ressenti le besoin d’arrêter de boire de l’alcool ou de consommer des drogues ou des médicaments?

2. Avez-vous déjà été ennuyé par des critiques de votre entourage concernant votre consommation d’alcool, de drogues ou de médicaments?

3. Avez-vous déjà ressenti un malaise ou un sentiment de culpabilité vis-à-vis de votre consommation d’alcool, de drogues ou de médicaments?

4. Avez-vous déjà bu de l’alcool ou consommé des drogues ou des médicaments dès votre réveil pour vous calmer ou pour vous remettre d’une gueule de bois?

x

x

x

x

ASRS de Chad – Partie A




x

x

x

x

x

x

ASRS de Chad – Partie B



x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x


• L’entrevue diagnostique devrait comprendre des questions détaillées sur les symptômes apparus à l’enfance et les symptômes comportementaux– Mettre l’accent sur les symptômes apparus à l’enfance,

les symptômes actuels et les déficits dans au moins deux domaines propres au TDAH

• Établir un tableau chronologique des symptômes du TDAH

143


• Les autres questions à poser à Chad peuvent porter sur les sujets suivants :– Autres antécédents familiaux

– Antécédents relationnels



– Problèmes de gestion de la colère


– Problèmes d’organisation

144

Question

• Le traitement du TDAH à l’aide de médicaments stimulants augmente-t-il le risque d’abus de substances (au-delà du risque existant)?

Oui

Non

Inconnu

145

Potentiel d’abus de médicaments stimulants chez les patients atteints de TDAH

Méta-analyse de l’issue de la consommation de substances chez des patients atteints de TDAH prenant ou non des

stimulants (15 études; 2 565 participants)

146Humphreys KL, et al. JAMA Psychiatry. 2013;70(7):740-9.

Substance dont le risque d’abus ou de dépendance a été évalué

Nombre d’études

RR Valeur pAugmentation

de l’abus?

Alcool 11 0,80 0,42 Non

Cocaïne 7 1,10 0,81 Non

Marijuana 9 0,97 0,97 Non

Nicotine 6 1,34 0,15 Non

Drogues ou médicaments non précisés

7 0,85 0,52 Non

Question

• Le traitement du TDAH à l’aide de médicaments stimulants augmente-t-il le risque d’abus de substances (au-delà du risque existant)?

Oui

Non

Inconnu

147

D’autres travaux doivent être menés pour mieuxcomprendre le rôle qu’ont les stimulants, le cas

échéant, sur l’issue de la consommation de substances

TUS chez des adultes atteints de TDAH recevant un traitement p/r à aucun traitement

• Les patients dont le TDAH était traité :– Ont fait moins de rechutes liées à l’abus de substances

– Ont reçu plus fréquemment des traitements volontaires conformément à un plan de réadaptation

– Ont eu besoin de soins obligatoires moins souvent

– Ont été plus souvent hébergés dans un logement supervisé ou un centre de réadaptation

– Avaient un taux d’emploi plus élevé que les membres du groupe sans traitement

148Bihlar Muld B, et al. J Subst Abuse Treat. 2015;51:82-90.

Détournement de stimulants destinés au traitement du TDAH

• Mauvais usage de médicaments stimulants dans la population générale

– De 5 à 9 % des enfants d’âge scolaire (toutes les années)

– De 5 à 35 % des étudiants de niveau postsecondaire

– 8 % des adultes (âgés de 18 à 49 ans)

– Bon nombre se procurent les stimulants auprès de leurs amis ou des membres de leur famille

• Une grande proportion des patients atteints de TDAH font un usage détourné du médicament stimulant qui leur a été prescrit

– Environ 54 % des étudiants de niveau postsecondaire à qui un stimulant a été prescrit ont été incités à faire un usage détourné de leur médicament

– Environ 28 % des étudiants de niveau postsecondaire et 16 % des adultes atteints de TDAH donnent ou vendent leur médicament à quelqu’un d’autre

149

Cassidy TA, et al. J Atten Disord. 2015;19(7):630-40.Clemow DB. Curr Top Behav Neurosci. 2015. [Publication électronique avant l’impression]Wilens TE, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;47(1):21-31.

Question

• Est-ce que tous les stimulants sont associés au même risquede mauvais usage et d’abus?

Oui

Non

Inconnu

150

Libération immédiate > libération prolongée

• Le mauvais usage ou l’abus de stimulants semble à la fois motivé par l’amélioration de la performance et la recherche d’effets euphorisants

• Les personnes qui font un mauvais usage de ces médicaments à des fins récréatives ou pour étudier sont attirées par les effets des formulations à libération immédiate, qui se manifestent sur-le-champ et sont souvent plus plaisants

– Les formulations à libération immédiate ont une concentration plasmatique maximale plus élevée et qui est atteinte plus tôt; elles sont donc absorbées plus rapidement

– Les formulations à libération immédiate peuvent également être réduites en une fine poudre pour inhalation nasale ou dissoutes dans un liquide pour injection

• Les médicaments stimulants à longue durée d’action sont associés à un faible risque de mauvais usage ou d’abus

– Il est difficile d’extraire le composé actif d’une préparation à libération prolongée sous forme osmotique, de billes ou de promédicament

– Les formulations à libération prolongée sont moins prisées pour un usage récréatif que les formulations à libération immédiate

151

Cassidy TA, et al. J Atten Disord. 2015;19(7):630-40.Clemow DB. Curr Top Behav Neurosci. 2015. [Publication électronique avant l’impression]Wilens TE, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;47(1):21-31.

Question

• Est-ce que tous les stimulants sont associés au même risque de mauvais usage et d’abus?

Oui

Non

Inconnu

152


• Traitement de la toxicomanie

• Le traitement des symptômes du TDAH par des médicaments stimulants peut réduire le risque de développer un TUS– Les stimulants à longue durée d’action sont plus efficaces que les non-

stimulants– Des non-stimulants peuvent être administrés si le potentiel d’abus est jugé

significatif

• Toutefois, les stimulants sont une classe de médicaments qui présentent un potentiel élevé d’abus et de détournement– Les cliniciens doivent tenir compte des risques et des bienfaits de cette

approche thérapeutique chez une population à risque élevé– Avant de prescrire un médicament, confirmer un diagnostic de TDAH– Surveiller l’utilisation du médicament; documenter les dossiers d’ordonnance

• Une thérapie comportementale pour le TDAH peut aussi être utile pour prévenir les TUS

153

Harstad E, et al. Pediatrics. 2014;134(1):e293-e301.Kollins SH. Curr Med Res Opin. 2008;24(5):1345-57.Mariani JJ, Levin FR. Am J Addict. 2007;16 Suppl 1:45-54.

Éducation des patients

• Il faut sensibiliser les patients atteints de TDAH aux problèmes associés au mauvais usage et au détournement de leurs médicaments stimulants

• Suggestions de conseils à donner aux patients :

– Ne prenez que la dose de médicament prescrite

– Évitez de donner ou de vendre votre médicament à d’autres personnes

– Conservez votre médicament en lieu sûr

– L’usage récréatif de ce médicament comporte des risques sérieux pour la santé, notamment sur le plan cardiovasculaire

154

Committee on Substance Abuse. Pediatrics. 2014;134(1):e293-e301.Clemow DB. Curr Top Behav Neurosci. 2015. [Publication électronique avant l’impression]Wilens TE, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008;47(1):21-31.

Question

• Devez-vous continuer de traiter le TDAH de Chad par des stimulants s’il ne cesse pas de consommer du cannabis, de l’alcool ou d’autres substances?

Oui

Non

155

Ressources

• Abus de substances

– www.ccsa.ca/Fra – Centre canadien de lutte contre les toxicomanies

– www.camh.ca/fr – Centre de toxicomanie et de santé mentale

– www.canadarehab.ca – Aide les toxicomanes à trouver des centres de traitement au Canada; offre gratuitement un service d’orientation pour le traitement de l’abus de substances dans des établissements de réadaptation à court et à long terme

• TDAH

– www.caddra.ca – Canadian ADHD Resource Alliance

– www.chaddcanada.com – CH.A.D.D. Canada

– TotallyADD.com – Programme visant à aider les adultes atteints de TDAH

– www.CliniqueFocus.com – Services spécialisés multidisciplinaires d’évaluation et d’intervention pour enfants, adolescents et adultes atteints de TDAH et de troubles connexes; propose des conseils pratiques et des stratégies

156Retour aux cas

http://www.ccsa.ca/

http://www.camh.ca/

http://www.canadarehab.ca/





Prise en charge du TDAH

157

Optimiser la prise en charge du TDAH

• Lignes directrices de 2011 de CADDRA :

– Éducation du patient

– Interventions psychosociales

– Aide à l’éducation/soutien professionnel

– Options pharmacologiques

158CADDRA. Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, troisième édition. 2011.Wolraich M, et al. Pediatrics. 2011;128(5):1007-22.

Expliquer le TDAH au patient

• Le TDAH est une affection neurobiologique avec une forte étiologie génétique

• Le TDAH a une incidence sur le comportement, les relations interpersonnelles, le rendement scolaire et professionnel, etc. Ce n’est la faute de personne, mais la maladie est un résultat du développement et du fonctionnement du cerveau

• Les médicaments sont un aspect important du traitement

• Des soins à long terme sont nécessaires


Interventions psychosociales utiles

Comportementales– Apprentissage des habiletés

sociales – Habiletés organisationnelles– Gestion de la colère – Encadrement sur le

TDAH/TDA

160

Mode de vie– Bonne alimentation

– Bonne hygiène de sommeil

– Activité physique régulière

– Activités parascolaires

Psychoéducation– Concernant le trouble

et les médicaments

CADDRA. Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, troisième édition. 2011.

Psychothérapie

161


• Psychothérapie interpersonnelle (PTI)

• Thérapie par l’art

• Psychothérapie de soutien

• Thérapie de couple ou thérapie familiale

• Orientation professionnelle

CADDRA. Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, troisième édition. 2011.Dulcan MK, Benson RS. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36(9):1311-7.Gentile JP, Atiq R. Psychiatry (Edgmont). 2006;3(8):31-5.Hamre HJ, et al. Glob Adv Health Med. 2014;3(1):54-70.Kolar D, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008;4(2):389-403.Malchiodi CA. Expressive Therapies. 2003, New York, NY: Guilford.Murphy K. J Clin Psychol. 2005;61(5):607-19.Rostain AL, Ramsay JR. J Atten Disord. 2006;10(2):150-9.Safran DS. Art therapy and AD/HD: diagnostic and therapeutic approaches. 2002. London: Jessica Kingsley.Safren SA. J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl 8:46-50.Solanto MV, et al. Am J Psychiatry. 2010;167(8):958-68.Wender PH, et al. Ann N Y Acad Sci. 2001;931:1-16.

Interventions environnementales

• Procurer un environnement stable, structuré et prévisible

• Réduire les distractions perturbatrices (y compris l’utilisation d’écrans)

• Afficher des listes, des calendriers, des aide-mémoire visuels

• Diviser les tâches en petits éléments, avec des délais à court terme

• Décrire les conséquences immédiates, fournir des incitatifs positifs

• Améliorer l’estime de soi

162

DuPaul G, Power TJ. J Atten Disord. 2008;11(5):519-21. DuPaul GJ, et al. The ADHD Report. 2011;19(6):1-4.Farrelly GF. ADHD in practice. 2011; 3(4):8-12.Mattison RE, Mayes SD. J Atten Disord. 2012;16(2):138-46.MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry. 1999;56(12):1073-86.Taylor E. ADHD in Practice. 2010;2(4):8-10.

Aperçu des médicaments utilisés dans le traitement du TDAH : les stimulants

163

• Méthylphénidate à libération immédiate (LI)

• Méthylphénidate en libération multicouche* (LMC)

• Méthylphénidate utilisant le système OROS (Osmotic-controlled release oral delivery system)

• Dextroamphétamine

• Dextroamphétamine à libération continue (LC)

• Sels mixtes d’amphétamine à libération prolongée

• Lisdexamfétamine

Durée d’action

Caractéristiques

Guide de CADDRA pour les traitements pharmacologiques du TDAH au Québec 2016. caddra.ca/pdfs/Medication_Chart_French_QUEBEC.pdfÉlaboré par la Dre Annick Vincent et la Direction de l’intégration des technologies de l’information, Université Laval.

Durée d’action

Caractéristiques

* Une nouvelle préparation LMC avec une durée d’action prolongée sera bientôt offerte

Durée d’action

Caractéristiques

//ppt/slides/caddra.ca/pdfs/Medication_Chart_French_QUEBEC.pdf

164

• Atomoxétine

• Guanfacine à libération prolongée

Aperçu des médicaments utilisés dans le traitement du TDAH : les non-stimulants

Guide de CADDRA pour les traitements pharmacologiques du TDAH au Québec 2016. caddra.ca/pdfs/Medication_Chart_French_QUEBEC.pdfÉlaboré par la Dre Annick Vincent et la Direction de l’intégration des technologies de l’information, Université Laval.

Médicaments offerts et images Caractéristiques Durée d’action

NON PSYCHOSTIMULANT - INHIBITEUR SÉLECTIF DU RECAPTAGE DE LA NORADRÉNALINE

StratteraMD (Atomoxétine) Capsules 10, 18, 25, 40, 60, 80, 100 mg

Capsule (doit êtreavalée entière pour réduire les effetssecondaire GI)

Jusqu’à 24 h

NON PSYCHOSTIMULANT - AGONISTE SÉLECTIF DES RÉCEPTEURS ALPHA-2A

ADRÉNERGIQUESIntuniv XR®(Guanfacine XR)Comprimés à libérationprolongée 1, 2, 3, 4 mg

Comprimé (doit êtreavalé entier pourconserver lemécanisme delibération intact)

Jusqu’à 24 h

//ppt/slides/caddra.ca/pdfs/Medication_Chart_French_QUEBEC.pdf

Guide posologique 2016 de CADDRA pour le traitement de 1re intention

165

b.i.d. : deux fois par jour; LI = libération immédiate; LMC = libération multicouche; OROS : Osmotic controlled-release oral delivery system; LP : libération prolongée; q.d. : une fois par jour.Guide de CADDRA pour les traitements pharmacologiques du TDAH au Québec 2016. Élaboré par la Dre Annick Vincent et l’équipe de FMC de l’Université Laval.

Médicaments offerts et images Dose initiale Augmentation de la dose conformément à la monographie Augmentation de la dose conformément à la CADDRAwww.caddra.ca

PSYCHOSTIMULANTS À BASE D’AMPHÉTAMINES

Sels mixtes d’amphétamineAdderall XR®Gélules5, 10, 1520, 25 et 30 mg

5 à 10 mg par jour, le matin

↑ 5 à 10 mg à des intervalles d’une semaine Dose max./jour :Enfants = 30 mgAdolescents et adultes = 20 à 30 mg

Enfants : ↑ 5 mg à des intervalles d’une semaine Dose max./jour : 30 mgAdolescents et adultes : ↑ 5 mg à des intervalles d’une semaineDose max./jour : 50 mg

LisdexamfétamineVyvanse®Gélules10, 20, 30, 4050 et 60 mg


↑ selon le jugement clinique du médecin, à des intervalles d’une semaineDose max./jour :Tous les âges = 60 mg

↑ 10 mg à des intervalles d’une semaineDose max./jour :Enfants = 60 mgAdolescents et adultes = 70 mg

PSYCHOSTIMULANTS À BASE DE MÉTHYLPHÉNIDATE

Méthylphénidate en libération multicoucheBiphentin®

Capsules de 10, 15, 20, 30,40, 50, 60 et 80 mg


↑ 10 mg à des intervalles d’une semaineDose max./jour :Enfants et adolescents = 60 mgAdultes = 80 mg

↑ 5 à 10 mg à des intervalles d’une semaineDose max./jour :Enfants = 60 mgAdolescents et adultes = 80 mg

Méthylphénidate OROSConcerta®Libération prolongéeComprimés de 18, 27,36 et 54 mg

18 mg par jour, le matin

↑ 18 mg à des intervalles d’une semaineDose max./jour :Enfants = 54 mgAdolescents = 54 mg / Adultes : 72 mg

↑ 9 à 18 mg à des intervalles d’une semaineDose max./jour :Enfants = 72 mgAdolescents = 90 mg / Adultes : 108 mg

NON-PSYCHOSTIMULANT – INHIBITEUR SÉLECTIF DU RECAPTAGE DE LA NORADRÉNALINEAtomoxétine – StratteraMD

Capsules de 10, 18, 25, 40, 60, 80 et 100 mgEnfants et adolescents :0,5 mg/kg/jour

Adultes = 40 mgpar jour pendant 7 à 14 jours

Maintenir la dose pendant un minimum de 7 à 14 jours avant de l’ajuster :Enfants : 0,8 mg/kg/jour, puis 1,2 mg/kg/jour70 kg ou adultes = 60 mg/jour, puis 80 mg/jourDose max./jour : 1,4 mg/kg/jour ou 100 mg

Maintenir la dose pendant un minimum de 7 à 14 jours avant de l’ajuster :Enfants : 0,8 mg/kg/jour, puis 1,2 mg/kg/jour70 kg ou adultes = 60 mg/jour, puis 80 mg/jourDose max./jour : 1,4 mg/kg/jour ou 100 mg

Guanfacine à LP Intuniv XR®Comprimés à libération prolongée de 1, 2, 3, 4 mg

1 mg par jour (le matin ou le soir)

Maintenir la dose pendant un minimum de 7 jours avant de l’ajuster; la dose ne doit pas être augmentée de plus de 1 mg par semaine Dose max./jour : monothérapie : 6 à 12 ans = 4 mg13 à 17 ans = 7 mgComme traitement d’appoint à un psychostimulant6 à 17 ans = 4 mg

Maintenir la dose pendant un minimum de 7 jours avant de l’ajuster; la dose ne doit pas être augmentée de plus de 1 mg par semaine Dose max./jour : monothérapie : 6 à 12 ans = 4 mg13 à 17 ans = 7 mgComme traitement d’appoint à un psychostimulant6 à 17 ans = 4 mg

Bien qu’il existe plusieurs fourchettes posologiques, un principe directeur doit être observé selon lequel il faut commencer par une faible dose et l’augmenter graduellement.

Trousse CADDRA d’évaluation du TDAH

166Téléchargement sans frais à l’adresse www.caddra.ca

TROUSSE POUR ADULTES

Formulaires d’évaluation et de suivi

Formulaire CADDRA d’évaluation du TDAH

Questionnaire Weiss Symptom Record (WSR)

Inventaire des symptômes du TDAH


Questionnaire Weiss Functional Impairment Rating Scale – Self Report (WFIRS-S)

Questionnaire Weiss Functional Impairment Rating Scale – Parent Report (WFIRS-P)

Formulaire CADDRA du médecin pour le suivi du TDAH

Formulaire CADDRA de suivi pharmacologique

Documents

Informations générales et ressources du TDAH (CADDRA)

Instructions pour l’évaluation de l’adulte (CADDRA)

BOÎTE À OUTILS 1

FEUILLES D’INFORMATION POUR MIEUX OUTILLER LES ADOLESCENTS ET LES ADULTES ATTEINTS DU TDAH

CADDRA : Informations générales et ressources du TDAH

Optimiser son temps pour devenir plus efficace!

Gestion du temps

Trucs et astuces pour une saine gestion financière

TDAH et adaptations en milieu scolaire pour élèves du secondaire

Restructuration cognitive 101

TDAH et gestion des émotions

TDAH : équilibre de vie

Accessibles en ligne à l’adresse https://www.cliniquefocus.com/tdha-trucs-pratiques.php

Pictogramme No de la feuille d’information

Titre

Trucs et astuces à l’intention des adultes atteints de TDAH

Principaux messages à retenir

• Le TDAH est une maladie courante et incapacitante qui touche environ 5 % de la population adulte

• De nombreux adultes atteints de TDAH n’ont pas reçu un diagnostic de TDAH à l’enfance

• Les symptômes et les déficits du TDAH peuvent imiter d’autres affections psychiatriques courantes et mener à des diagnostics erronés et une prise en charge inadéquate

• Les cliniciens doivent être vigilants afin de dépister le TDAH comorbide chez des patients atteints d’anxiété, de troubles de l’humeur et de troubles liés à l’abus de substances

• Le TDAH non traité peut avoir des répercussions négatives sur l’issue du traitement des troubles psychiatriques comorbides

• De meilleurs résultats cliniques peuvent être obtenus en traitant les adultes atteints de TDAH selon une approche fondée sur des données probantes qui utilise des traitements approuvés pour le TDAH au lieu de traiter uniquement les affections comorbides

168