Le traitement antirétroviral comme prévention du VIH : un

coût individuel pour un bénéfice populationnel

B. Lebouché, MD PhDHIV Clinical Trial Network/CIHR, McGill University

Health Centre, Montréal, Québec, Canada

Conférence midi, CIRANO, 17 mars 2011

IntroductionForte progression de l’épidémie pour certaines populations comme les HARSAH + stigmatisation (populations négligées) Prévention incitant à une modification des comportements: peu d’effet surtout à long termeLes ARV réduisent la transmission du VIH particulièrement pour les couples sérodifférents.Déplacement de la prévention vers les PVVIH pour réduire la transmission secondaire (charge virale communautaire) Test and treat : vers l’ éradication du VIH ou la diffusion populationnelle de virus mutants? Test and treat or expanding testing linkage to care?

ObjectifQuelles sont les implications éthiques du traitement comme prévention du VIH pour la communauté et pour l’individu ? Aide de la réflexion éthique : au cœur de l’incertitude, lors de la mise en place du traitement comme prévention, • comment tracer une limite entre le bien-faire et le mal-faire ? • comment évaluer l’impact individuel et collectif de telles stratégies ? (B. Cadoré)

4

Section 1: La prévention

sexuelle du VIH en 2011 ?

Quelques évidences autour des ART comme prévention

du VIH La transmission du VIH n’intervient qu’à

partir des personnes porteuses du VIH La charge virale du VIH est le facteur de

risque le plus important pour la transmission du VIH

Les antirétroviraux (ART) peuvent réduire la charge virale jusqu’à un niveau indétectable

ARTFaible charge

virale communautaire

Faibles taux de transmission

6

Prévention: un grand bouleversement

30 Janvier 2008 : Recommandations suisses

« Une personne séropositive pour le VIH: Qui reçoit un traitement antirétroviral (TAR) efficace (charge virale du VIH indétectable) Et qui ne présente pas d’infection transmise sexuellement (ITS)

Ne transmet pas le VIH par voie sexuelle »

Pietro Vernazza, Bernard Hirschel, Enos Bernasconi, Markus Flepp, Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficacene transmettent pas le VIH par voie sexuelle, Bulletin des médecins suisses, 2008;89: 5: 165-169.

Cela nécessite que: • la personne suive rigoureusement le schéma thérapeutique

(HAART) qui lui a été prescrit (observance)• sa charge virale du VIH soit indétectable durant au moins 6

mois• elle ne présente pas d’autre infections sexuellement transmisesNouvelles modalités de prévention au sein du couple stable

Thai Study: no transmissions < 1049; Tovanabutra, JAIDS 2002

La prévention du VIH en 3 points

VIH indétectable = non-infectieux ?

1. La charge virale determine le risque de transmission= YES

2. Les ART reduisent la transmission en réduisant la charge virale = YES

3. Réduire la charge virale prévient la transmission du VIH= c’est la question

ART ou condoms ?

Garnett &Gazzard, The Lancet, 27.7.2008, editorialcomment

In serodiscordant male couplesafter 100 anal contacts

From M. Fisher, Transmission risk between couples: the “science”

90% reduction de la transmission du VIH sous ART

Plusieurs méthodes de réduction des risques

Méthodes Réduction du risque

Références

Circoncision - 60 % 3 études(Afrique)

Condom - 80 %[35,4%-94,2%]

Cochrane 2001Weller & Davis-Beaty

Chrge virale (ART) >> TasP

- 92 % S. Attia et alAids 2009

Modèles “ART comme prévention”

San Francisco Katz, Am J Pub Health, 2002

Increase in risk behaviour in MSM will outweigh benefit of ART

Australia Clements, JAIDS, 2004 ART benefits outweighed by increased risk in MSM

South Africa Bertran, JAIDS, 2004 WHO guidelines: 12% reduction in incidenceUS guidelines: 72%

Amsterdam Bezemer, AIDS, 2008 Benefits of ART outweighed by increased risk behaviour in MSM

British Columbia Lima, JID, 2008 67% reduction in incidence if 100% treated at CD4 <350

Australia Wilson, Lancet, 2008 ART rather than condoms may increase incidence 4 fold

WHO Granich, Lancet, 2009 Annual testing and universal ART could reduce prevalence of HIV to <1%

Impact may be different for MSM and heterosexuals?

From M. Fisher, Transmission risk between couples: the “science” A big trouble

Niveaux de risque de transmission du VIH

10-6 0.01

10-410-5 10-3 0.1

sexe anal1

Sexe vaginal1

Sexe sous ART

1Royce et al, NEJM, 1997

Ejac

MST

Risque par acte

Sexe oral3

3Vittinghoff, 1999

Util. du condom2

2Davis 1999 After Vernazza, 2009

Skier dans les Alpes suisses: Risque résiduel socialement acceptable

Les préventions du VIH en 2011

ANNEES

TasPTraitement des MSTPositive Prevention

& Testing

infectés

ANNEES

Non exposés

comportemental,Structurel

HEURES

VaccinsARTPrEP

Microbicides

Exposés(precoital/coital)

72h

PEP

Exposés(postcoital)

From Cohen, IAS 2008

Circoncision,Condom etc

Essai iPrEx : une nouvelle étude de preuve

du concept de prophylaxie de pré-exposition (TDF/FTC par voie orale)

Grant R, N Engl J Med 2010;363:2587-99 et CROI 2011, Abs. 92

Schéma de l'étude Résultat principal (NEJM 2010)Efficacité en ITT modifiée

44 % (IC 95 % : 15 % - 63 %)4 905 HARSAH* screenés

842 éligibles, non inclus

1 251 (50 %)FTC/TDF

25 pas de suivi sérologique

1 226 (98 %)suivis

1 564 non éligibles410 VIH +

405 biologie247 faible risque VIH502 autres raisons

2 499 randomisés

1 248 (50 %)placebo

23 pas de suivi sérologique

1 225 (98 %)suivis Mise à jour à la CROI

131 infections ; 83-48 = 35 infections évitéesEfficacité 42 % (IC 95 % : 18 % - 60 %)

Placebo

FTC/TDF

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,10

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132

1 2481 251

11941188

11081097

1005988

852848

674693

546558

444447

370367

258267

137147

6065

Semaines après randomisation

p = 0,0045

Pro

ba

bili

té c

um

ulé

e d

'infe

ctio

n V

IH

* : hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes

11

lemeilleur

…de la CROI 2011

La PrEP peut-elle être coût-efficace ?

La PrEP peut-elle être coût-efficace ?

Celum C, CROI 2011, Abs. 120

Conditions nécessaires Commentaires

Efficacité élevéeMême bien observée, la PrEp a actuellement une efficacité limitée (de l'ordre de 50 % au mieux)

Coût faible

Les coûts des produits et de leur mise à disposition doivent être inférieurs à ceux des programmes de traitement

Ciblage des personnes les plus à risqueGroupes/situations à risque facilement identifiables

Impact modéré sur le développement de résistance aux ARV utilisés en thérapeutique

Hypothèse vérifiée sur les essais pilotes. Nécessite un suivi sérologique répété des personnes sous PrEP au long cours

25

Truvada = 25$/jour

16

Section 2: Disease et

illness

17

Comment l’anthropologue se saisit-il de la question?

L’anthropologie de la maladie vise à dégager :

les constructions biomédicales (disease) : symptômes, diagnostic, traitement

les constructions populaires de la maladie : croyances, représentations et interprétations (illness), expériences et itinéraires thérapeutiques

Écarts entre ces 2 constructions « - Ta charge virale est indétectable.- Grâce à Dieu, je n’ai plus la maladie ! »

Kleinman A. (1981), Patients and Healers in the Context of Culture, University of California Press.

Illness et disease L’anthropologie de la maladie vise à dégager : les constructions biomédicales (disease) : symptômes, diagnostic, traitement les constructions populaires de la maladie : croyances, représentations et interprétations (illness), expériences et itinéraires thérapeutiquesÉcarts entre ces 2 constructions « - Ta charge virale est indétectable.-Grâce à Dieu, je n’ai plus la maladie ! »-Kleinman A. (1981), Patients and Healers in the Context of Culture, University of California Press.

Risques dans la relation médecin-

patient En résumé :Patients svt asymptomatiques, traités de plus en plus tôt avec des ARV mieux tolérés Risque de réduction de l’évaluation de la santé au seul critère biologique de la CV. Lebouché, Levy, 2009, Médecine et Maladies Infectieuses

Comment faire? :Réappropriation par les patients de ce marqueur biologique qui puisse leur servir à rendre compte de leur expérience de la maladie et de suivre par eux-mêmes l’évolution de leur infection par le VIH.

Disease illness

Point de vue du Illness

• Retrouver une vie sexuelle « normale » : diminution de la perception de la transmissibilité• Infection par le VIH vue comme moins dramatique• Espoir pour les couples (désir d’enfant)• Manque de consensus autour du niveau d’efficacité de cette stratégie : « risque négligeable » mais pas « zéro risque ». • Risque d’exposition des partenaires sexuels Acceptable au niveau populationnel/niveau individuel ? (R. socialement acceptable et qualité de vie)

21

Recommandations suisses: le point de vue des couples

47 couples sérodiscordants interrogés avant et après les recommandations suisses.

Leurs décisions de protéger ou non leur rapport ne dépend pas uniquement d’un calcul de risque, de messages issus de la recherche biomédicale (disease) mais d’une association complexe d’émotions et de priorités dans la relation (illness).

Difficultés à comprendre comment une personne porteuse d’une maladie infectieuse puisse être non-infectieuse dans certaines circonstances. Ont besoin de davantages de preuves avant de changer leurs comportements.

Difficulté d’intégration par les couples des faits scientifiques (disease) dans leur conception du risque de transmission et leur prise de décision (mixte de disease et illness) .

Persson, 2010, AIDS care

22

Recommandations suisses: Impact sur la cohorte suisse (1)

After, the publication of the Swiss Statement, 7809 PLWHA reported more unprotected sexual intercourse with their stable uninfected partner if they were receiving ART therapy and if HIV replication was suppressed (undetectability).

In contrast to earlier results from this cohort, authors found an association between viral load and sexual behavior for MSM and heterosexual women in stable couples. The authors stated that ART as prevention is a sufficient prevention measure.

Hasse, CID, 2010

23

Recommandations suisses: Impact sur la cohorte suisse (2)

At the same time, no increase in observed of new HIV infections in Switzerland.

“Swiss population is able to accept [to integrate in its illness model] such complex recommendations [disease model]”

They note a change in the social acceptability of having sex without condom [illness model] after the publication of the Swiss Statement.

Hasse, CID, 2010

24

Impact sur le système judiciaire (1)

« Une victime du VIH devenue criminelle. » Le Devoir 18 fevrier 2008. Jean-Pierre Routy

Février 2008: « Le juge Mark Bisson du district de Longueuil, a reconnu coupable une femme séropositive d'agression sexuelle et de voies de fait graves envers son ex-conjoint pour ne pas avoir révélé sa séropositivité pour le VIH durant la première semaine de leur relation et de leurs échanges sexuels ».

« Il est reconnu par l'ensemble de la communauté médicale que le dépistage de l'infection au VIH entraîne une diminution des pratiques sexuelles à risque et diminue donc le risque de future transmission. »

Selon JP Routy dans le Devoir : Alors que l’accusée était traitée pour son VIH, ces données

scientifiques sur la transmission n’ont pas été prises en compte comme pertinentes lors de ce jugement.

Une catastrophe pour les politiques de dépistage du VIH: « mieux vaut ne pas savoir »

Routy Jean-Pierre, Une victime du VIH devenue criminelle, Opinions, Le Devoir, 18 février 2008 http://www.ledevoir.com/2008/02/18/176578.html#

25

Impact sur le système judiciaire (2)

Risque de transmission du VIH - Une séropositive

est acquittée par la Cour d'appel. Le Devoir 14 décembre 2010

« Une femme reconnue coupable de voies de fait graves et d'agression sexuelle, pour avoir passé sous silence sa séropositivité, a été acquittée hier à l'unanimité par la Cour d'appel. »

« Citant deux experts à l'appui [M Klein and JP Routy], le tribunal retient que la femme prenait des médicaments si efficaces, au moment des faits, que la charge virale dans son sang était indécelable. Le risque de transmission était de 1 sur 10 000, un risque «très très faible» et «infime», selon les médecins. »

«Il doit y avoir un risque important de transmission du virus pour que le défaut par une personne porteuse du VIH d'en informer son partenaire soit sanctionné par le droit criminel», précise la Cour d'appel »

Brian Myles, Une séropositive est acquittée par la Cour d’appel, Le Devoir, 14 decembre 2010, http://www.ledevoir.com/societe/justice/312987/risque-de-transmission-du-vih-une-seropositive-est-acquittee-par-la-cour-d-appel

26

Impact sur le système judiciaire (3)

Le modèle médical a modifié le modèle sociétal et judiciaire:

Il n’y a pas de crime spécifique lié au VIH/sida, mais le fait d’avoir des relations sexuelles non-protégées quand on est porteur du VIH, que l’on soit à risque ou non de le transmettre, est une négligence criminelle selon le Code canadien (C.C.C. section 219).

L’indétectabilité de la charge virale est un marqueur de substitution de la responsabilité juridique : limiter la criminalisation aux cas de contamination volontaire avec une charge virale détectable

Canadian Criminal Code http://www.cnpea.ca/abuse_crimes.htm

27

Impact sur le système judiciaire (4)

2 problèmes persistent: 1. Peut conduire à moins de dévoilement de

l’infection par le VIH avant une relation sexuelle entre 2 partenaires

2. Niveaux populationnel/individuel: En terme de santé publique, le risque est faible

et probablement acceptable Au niveau individuel, pour la personne exposée

et on-infectée, le risque d’être infectée n’est pas nul, ce qui réduit son risque / à son bénéfice.

28

Section 2: L’importance

d’une extension du dépistage

29

Importance du dépistage dans l’infection par le

VIH Dépistage précoce et lien avec

les soins Réduit la fréquence des hospitalisations Réduit le coût global des soins

Traitement précoce Réduit la transmission potentielle Augmente l’espérance de vie

30

~25% Unaware of

Infection

~75% Aware of Infection

People Living with HIV/AIDS: 1,039,000-1,185,000

New Sexual Infections Each Year: ~32,000

Accounting for: ~54% of New

Infections

~46% of New

Infections

Marks, G., Crepaz, N., Janssen, R.S., Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA, AIDS 2006, 20:1447-50.

Connaissance du statut sérologique des personnes porteuses du VIH : estimation

de la transmission (USA)

Être diagnostiqué avec le VIH réduit la prise de

risques A meta-analysis of 11 studies demonstrated a 68% reduction of unprotected anal or vaginal sex in HIV+ aware versus HIV+ unaware people.

Quantitative analyses of a cohort of 28 individuals revealed significant behavior changes two months after diagnosis of acute or recent HIV, including:

reductions in total partners decreases in the proportion of unprotected sex acts

occurring with uninfected partners (serosorting). motivated by prevention of transmission no increase in condom use

Marks et al, JAIDS 2007

Steward et al, AIDS Behavior 2009

Opt-Out Versus Opt-In Screening

Implies all patients are considered candidates for screening

Testing is part of standard panel of tests

All patients are offered the option to decline the test. The test is performed unless the patient specifically refuses

Requires providers to specifically recommend HIV testing and for patients to specifically agree to testing

May assume that clinicians assess which patient is at-risk for infection

Greater reluctance on part of patient

Requires more staff time

Opt-Out Screening Opt-In Screening

Branson BM, et al. MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-14):1-17.

33

Section 3: deux stratégies pour le dépistage et le traitement ART comme prevention

2 stratégies

1. Test and Treat: Colombie Britannique et Californie

2. Prévention combinée en population (France)

35

Test and Treat : San Francisco et Colombie Britannique

Charge virale communautaire (1)

Niveau individuel: supprimer la charge virale du VIH réduit la transmission de la mère à l’enfant et la transmission sexuelle du VIH

Niveau populationnel: la réduction de la charge virale communautaire réduit-elle les nouvelles infections? Les cohortes et les modèles mathématiques sont en faveur

?

“Test and Treat”: Réduire la charge virale communautaire pour réduire la

transmission dui VIH

1980 2000 2020 2040

Year

HIV

Incid

ence

No Intervention

Guidelines-based ARV initiation: when CD4 =350

Test and Treat ; Universal voluntary HIV testing and immediate ART

Granich et al., Universal voluntary testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: Va mathematical model, Lancet January 9,2009. From Demetre Daskalakis, MD, Review of HIV Diagnostic Testing: Evolving Technology and Testing Strategies, IAS,

Charge virale communautaire (2)

Population-based measure of community’s viral burden = a virometer

Mean CVL: la moyenne des charges virales average of the most recent viral load measurements divided by the number of people for a particular geographic location or a group of people who share behavioral

commonality with a higher probability of connections between each other in this population

Potential biologic indicator of the effectiveness of: ART HIV prevention

Hypothesis: reduction in CVL in SF would be associated with fewer HIV infections

Das, M., et al., Decreases in community viral load are accompanied by reductions in new HIV infections in San Francisco. PLoS One, 2010. 5(6): p. e11068.

Distribution spatiale des CVL moyennes par quartiers,

2005-2008

(n=775)

(n=417)

(n=1069)

(n=343)

(n=278)

lemeilleur

…de la CROI 2011

Charge virale communautaire, éducation

et pauvreté, Washington D.C., 2004-2008

Charge virale communautaire, éducation

et pauvreté, Washington D.C., 2004-2008

• La charge virale communautaire (CVC) est, dans cette étude, étroitement liée aux facteurs socio-économiques

0-25 00025 0000 - 48 00048 000 - 53 00053 000 - 71 000

0 % - 12 %12,1 % - 22 %22,1 % - 25 %25,1 % - 36 %

0 % - 13 %13,1 % - 22 %22,1 % - 31 %31,1 % - 34 %

CVC moyenne, par quartier, 2004-2008

Taux de pauvreté, par quartier, 2000

% sans études supérieures, par quartier, 2000

Castel A , CROI 2011, Abs. 1023

8

lemeilleur

…de la CROI 2011

Diminution de la CV communautaire et des nouveaux cas d’infections à VIH, San

Francisco, 2004-2009

Diminution de la CV communautaire et des nouveaux cas d’infections à VIH, San

Francisco, 2004-2009CV communautaire (CVC) minimale, maximale, ou plus récente

et nouveaux cas d’infections à VIH

Das M, CROI 2011, Abs. 1022

2000 2005 2006 2007 2008 2009

CVC minimale (p = 0,003)

CVC la plus récente (p < 0,001)

CVC maximale (p = 0,010)

Nouveaux cas de diagnostics VIH (p < 0,001)

0

15 000

30 000

45 000

p < 0,001864

737

590588 540

506

0

200

400

600

800

1 000

7

Dans les 5 dernières années, les taux de dépistage et de mise sous traitement par ART ont augmenté à San Francisco, et cela s’est accompagné par une réduction de la CVC

Les réductions des CVC étaient associés de manière significatives avec une réduction des nouveaux cas de VIH diagnostiqués et rapportés

Trop tôt pour parler d’impact sur l’incidence du VIH

Test and treat à SF: résultats

44

La prévention combinée en population :

l’initiative française

L’épidémie de VIH en France

135-170 000 personnes infectées Épidémie concentrée: population

HSH: 50% des nouvelles contaminations 1% d’incidence par an (pop générale:

0.017 %) Prevagay: population qui fréquente les

lieux de convivialité gay à Paris: 17,7% sont porteurs du VIH (prévalence) et incidence 7.5%

30-40% de la population infectée ne connait pas son statut/VIH: retard au dépistage et à la prise en charge du VIH

Prevagay, INVSRapport Yeni, 2010.

Une priorité en France: HSH

From slide G Pialoux; Sources : OMS et Anrs/sneg

HIV Prevalence Prevagay = 17,8 %Incidence > 7%

15-20 % (17,8 %)

Un retard au diagnostic 135-170 000 personnes infectées Épidémie concentrée: population

HSH: 50% des nouvelles contaminations 1% d’incidence par an (pop générale:

0.017 %) Prevagay: population qui fréquente les

lieux de convivialité gay à Paris: 17,7% sont porteurs du VIH (prévalence)

30-40% de la population infectée ne connait pas son statut/VIH: retard au dépistage et à la prise en charge du VIH

Prevagay, INVSRapport Yeni, 2010.

Extension du dépistage comme prévention (1)

Dépistage cible et régulier : Rattraper ceux qui se présentent tardivement Attraper les contaminés récemment ( MSM) Tests rapides, ciblé sur des populations particulières:

dépistages communautaires (saunas) Ciblé sur des circonstances médicale

particulières : grossesse, hepatites, STD, interruption de grossesse,….

Rapport Yeni, 2010.

Des innovations qui bénéficie à la population ?

Doit-on accélérer leur introduction dans les milieux cliniques ? Doit-on attendre des études longues qui nécessitent d’inclure nombre de patients pour décider de leur généralisation?

Comment s’assurer de tirer les bénéfices de ces innovations ?

Quel serait l’impact sur le financement du système de santé ? 5-10% de patients en plus sous traitement

Nathalie de Marcellis-Warin, 2010-2011 L’Année de la Santé au CIRANO, 22 septembre 2010

Les stratégies de dépistage du VIH

en France : modélisation (1) Objectif: évaluer en termes d'efficacité, de coût

et de ratio coût/efficacité, différentes stratégies de dépistage.

Le modèle a comparé les coûts totaux générés par la mise en place de nouvelles stratégies de dépistage universel (coût direct total) à leur efficacité médicale (QALYs - nombre d'années de vie gagnées ajustées par la qualité) avec la stratégie de dépistage actuel.

L'étude a été faite en population générale et dans certaines populations à risque augmenté.

L’ensemble des stratégies de dépistage envisagées conduit à un coût par QALY inférieur à 60000$, seuil qui définit communément une stratégie de prévention comme étant coût-efficace Yazdanpanah Y, Sloan CE, Charlois-Ou C, Le Vu S, Semaille C, Costagliola D, et al. Routine HIV screening in France:

clinical impact and cost-effectiveness. PLoS One. 2010 Oct 1;5(10):e13132.

Les stratégies de dépistage du VIH en France : modélisation

(2) Pour la « stratégie actuelle », ils ont obtenu une

espérance de vie de 242,82 mois de vie ajustés sur la qualité (QALY) chez les personnes infectées par le VIH et de 268,77 QALY dans la population générale.

La réalisation d'un test de dépistage proposé de manière ponctuelle à l'ensemble de la population augmentait l'espérance de vie de 0,01 QALY dans la population générale et majorait les coûts de 50 €/personne pour un ratio coût-efficacité de 57 400 € par année de vie ajustée sur la qualité (QALY).

Un dépistage plus fréquent dans la population générale augmentait la survie, les coûts et les ratios coût-efficacité.

Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques

S’oppose à l’éthique hippocratique qui est de tout faire à tout moment pour tout malade

Conflit entre les aspects individuels et collectifs

Une catégorie de la population pourrait tirer un plus grand bénéfice qu’une autre d’une stratégie donnée (à l’encontre des considérations d’équité dans l’allocation des ressources)

53

Section 4: Quelles sont les implications éthiques

du Test and Treat comme intervention en

santé publique pour l’individu et la communauté?

Les outils en éthique (1)Autonomie:

qualité de l’information refuser de se faire tester ou traiter ? (populations cachées) quel niveau de respect du consentement du “opt out”ou “opt in”Droits de l’individu/intérêt collectif Confidentialité: révéler son traitement avec le consentement du patient(e) stigmatisation des populations vulnérables

•

K. Sow, Ethics of ART for HIV Prevention as a Public Health Intervention

Les outils en éthique (1)Respect de l’individu :

• Risques de stigmatisations de populations vulnérables • confidentialité : révélation de la prise d’ARV à ses partenaires• Autonomie :

• qualité de l’information, du counseling• refuser de se faire tester ou traiter ?

(populations cachées) • Consentement éclairé si partenaire non

informé ?• Droits de l’individu/intérêt collectif

K. Sow, Ethics of ART for HIV Prevention as a Public Health Intervention

Les outils en éthique (2)

Bienfaisance et non malfaisance : vers un ratio risque/ bénéfice optimal HIV+: Les bénéfices d’un TTT ARV précoce sont-ils plus importants que les risques induits par des TTT à long terme?

• non cliniquement nécessaire (CD4 >350 ou 500)

• Effets secondaires partenaire HIV- : risque résiduel de transmission (acceptabilité individuelle) Aide à l’adhésion aux ART et suivi de l’indétectabilité du VIH afin de maintenir négligeables les risques de transmission du VIH•

K. Sow, Ethics of ART for HIV Prevention as a Public Health Intervention

Les outils en éthique (3)

Justice : une équitable distribution des risques et de la protection des personnes vulnérables ? • Égalité dans l’accessibilité aux services et soins • Qui porte le poids de la prévention? Disparition d’un des deux partenaires de prévention• Redéfinition de la criminalisation de la transmission du HIV dans les cas de transmission volontaire avec une charge virale détectable

K. Sow, Ethics of ART for HIV Prevention as a Public Health Intervention

“Highly Active HIV Prevention” ou combinaison, prevention du VIH

multi-facettesDoit être basée sur des preuves, ciblée et intégrée à la vie des gens, des populations…

Coates, Lancet, 2008

Maintenir la prévention 2aire

Promouvoir une adhésion aux ARV sur le long terme afin de maintenir l’indétectabilité de la CV. Faut-il prévoir un monitoring rapproché de la CV ? Comment savoir en quels circonstances la CV n’est pas indétectable?

Prévention : paradoxe de la durée

Maintenir la prévention 2aire

Plus un programme de prévention est efficace, plus il est difficile de le maintenir dans la durée, car :• disparition de la menace• persistance uniquement des effets secondaires (vaccination contre l’hépatite B)

VIH : tester et traiter des sujets asymptomatiques sur du très long terme.

Yves Robert, Influencer les perceptions publiques sur la sécurité vaccinale, 2009

Rejet des institutions normatives (1)

Le contexte actuel de l’épidémie n’entend pas l’expression des normes morales religieuses touchant la sexualité Cela a rendu les discours religieux « étrangers » aux principes mis en place par la santé publique, pour limiter la transmission de cette infection.

Les discours de prévention en santé publique sont également une entreprise normative de morale séculière de la santé publique qui risque à long terme les mêmes blocages qu’ont subit les discours religieux. Crise de foi en la science (vaccins et grippe H1N1).R. Massé La santé publique comme nouvelle moralité, 1999

Conclusion (1)

Niveau population: généralisation du dépistage et le TTT ARV précoce : devrait réduire l’incidence du VIH.Enjeux éthiques importants entre les niveaux populationnel et individuelImportance d’avoir des marqueurs partagés du suivi des ARV comme prévention (illness et disease)Guidelines pour les situations de fortes incertitudes : quel impact dans la vie quotidienne?

Conclusion (2) L’efficacité indéniable des ARV comme prévention ne doit pas masquer les difficultés à la fois sociales, culturelles et psychologiques dans la mise en place de stratégies de prévention.

Oui à l’ éradication du VIH, si on fait participer l’ensemble des acteurs et si la technicité biomédicale ne fait pas disparaitre les plus vulnérables (leur illness).Enjeu entre cette éradication et la promotion des libertés individuelles .

« Édicter des prescriptions générales et les prétendre valables pour le monde entier est aussi

stupide qu’inquiétant […]. Les chemins qui mènent à la perte des liberté sont innombrables. L’un d’eux

porte l’indication santé pour tous.  » Petr Skrabanek