Le traitement antirétroviral de l’enfant infecté par le VIH

Vientiane mai 2008 1

Le traitement antirétroviral de l’enfant infecté par le VIH

Formation à l’accès aux ARVPr Willy Rozenbaum


Diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant avant 18 mois

Par rapport à la sérologie :

• Situation particulière avant 18 mois du fait de la persistance des anticorps maternels transmis de la mère à l’enfant

• Impossibilité de faire le diagnostic sur la sérologie


0

20

40

60

80

100

Naissance 6 mois 12 mois 18 mois

Anticorps del'enfant

Anticorpsmaternels

Enfant infecté

Cinétiques des anticorps maternels et de l ’enfant

Enfant non infecté


Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant avant 18 mois

• Le diagnostic de certitude repose donc sur la mise en évidence du virus lui même par PCR ou autre technique


Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant de moins de 18 mois

Si la preuve virologique de l’infection est la seule formelle avant 15 à 18 mois Le diagnostic peut aussi être posé, chez un enfant né de mère VIH +, sur :

• l’existence d’un stade 3 de l’OMS quelque soit le taux de CD4

• l’existence d’un stade 1 ou 2 de l’OMS associé à des CD4 < 20%


Critère d’inclusion de l’enfant de moins de 18 mois

Seront donc mis sous traitement tous les enfants infectés :

- Infection virologique prouvée

- Stade III OMS quel que soit le taux de CD4

- Stade I ou II et CD4 < 20%


le diagnostic de non contamination chez l’enfant de moins de 18 mois

Avant 15 à 18 mois : Le diagnostic de non contamination : Est peu fiable en cas de traitement préventif tant

que l’enfant est sous traitement Nécessite deux prélèvements négatifs après l’âge

d’1 mois, en dehors de l’allaitement maternel. Nécessite une PCR négative au moins 2 mois

après l’arrêt de l’allaitement en cas d’allaitement maternel.


Le diagnostic biologique de l’enfant de moins de 18 mois

M1 : PCR1

positive négative

allt art. allt mat

le + tôt possible PCR2 positive : T3 M3 : PCR2 2 mois après

arrêt allt : PCR2

négative positive

Non contamination PCR3

positive : T3


Prise en charge thérapeutique de l’enfant de moins de 18 mois né de mère VIH +

• Tout enfant né de mère VIH + doit être mis sous TMP-SMX à partir de l’âge de 6 semaines jusqu’à la preuve de sa non contamination

• Le traitement ARV doit être débuté chez tout enfant infecté


Indication du traitement chez les enfants de moins de 18 mois nés de mères VIH positives

Naissance

TMP-SMX à 6 semaines

Infecté Non Infecté

Trithérapie avec IP* pas de traitement dès que possible arrêt du Bactrim initié à 6 semaines * un INNRT peut être prescrit Si non utilisé dans PTME


Le diagnostic d’infection à VIH chez l’enfant après 18 mois

• Comme chez l’adulte, le diagnostic repose sur la sérologie :

Une sérologie VIH positive prouve l’infection


Critère d’inclusion de l’enfant de plus de 18 mois

Doivent être traités tous les enfants :

- Stade III quel que soit le taux de CD4

- Stade I et II avec CD4 < 15%


Traitement des enfants de plus 18 mois infectés par le VIH(selon le consensus de Dakar)

Symptomatiques Asymptomatiques : N ou A? ou OMS 1 ou 2 Pas de TT si CD4 > 15% CDC classe B ou C ou Stade 3 OMS si CD4 < 15 % ou (CV > 100 000 cop)

Trithérapie sans IP : 2 INRT + 1 INNRT Si évolution clinique et / ou biologique

Trithérapie avec IP : 2 INRT + 1 IP


La surveillance clinique du traitement

Le point sur l’efficacité du traitement : évolution des signes cliniques.Le point sur la tolérance du traitement :

absence de signes cliniques d’effets secondaires en rapport avec les molécules utilisées. Le point sur la compliance au traitement.


La surveillance biologique du traitement

• Avant la mise sous traitement : - NFS (ou Hb), transaminase SGPT ou ALAT et

créatinine• Après la mise sous traitement :

Le point sur l’efficacité du traitement (preuve d’une bonne compliance) :

- CD4 et CV (si disponible)Le point sur la tolérance du traitement :

- NFS, transaminase SGPT ou ALAT - autres selon les molécules prescrites : lipase,

glycémie, triglycérides, cholestérol (HDL et LDL)...


Proposition de calendrier de suivi de l’enfant contaminé

Faire le diagnostic d’infection

Bilan clinique et CD4 pour indication du TT

Bilan biologique pré thérapeutique : choix des molécules

Bilan clinique et biologique* à J14

Bilan clinique et biologique de suivi : M1 et M4 puis tous les 4 mois….

* si AZT : Hb, si NVP : transaminases

Vientiane mai 200817

Les antirétroviraux disponibles chez l’enfant

INRT INtRT INNRT IP

AZT TDF* NVP NFV

ddI EFV LPV/r

3TC RTV

FTC fosamprenavir

(d4T) APV

abc

*TDF n’est pas recommandé chez l’enfant en raison du peu de résultats connus sur la toxicité (minéralisation osseuse et rein)


Quel traitement utilisé ? OMS 2006

• Le traitement de première ligne recommandé est:

INRT INNRT

AZT ou d4T ou ABC

3TC ou FTC*

NVP ou EFV

Une Trithérapie

* > 3 mois


En complément du TT ARV : la prophylaxie au CTM

Recommandations OMS novembre 2004

Qui doit être mis sous cotrimoxazole ?

Tout enfant exposé au VIH à partir de l’âge de 4 à 6 semaines Tout enfant infecté par le VIH quel que soit son statut clinique, son âge ou son taux de CD4

Choix des molécules• AZT vs.d4T• L’AZT est préféré à la d4T • Thailande *: 57% des enfants sous d4T ont une

lipodystrophie à 144 semaines*• NVP vs. EFV• Thailande **(N=107): • 64% (NVP) vs. 91% (EFV) CV indétectable à 72 weeks

(p=0.001)• CD4: 19.4% (NVP) vs 22.7% (EFV), p=0.03


* AurpibulL,et al. IAS 07, Abstract TUPEB127.

** Puthanakit T, et al. PediatrInfect DisJ, in press.


Combien de temps doit on donner le cotrimoxazole ?

Pour les enfants exposés à la naissance : aussi longtemps que l’infection n’a pas été formellement éliminée (aussi longtemps que la mère allaite). Pour tout enfant infecté par le VIH qui n’est pas sous ARV Chez les enfants traités par ARV, le CTM peut être stoppé si l’état clinique et le taux de CD4 confirment une restauration immunitaire sur une durée supérieure à 6 mois.


Combien de temps doit on donner le cotrimoxazole ?

Le débat reste ouvert pour savoir si le CMT continue à protéger une fois la restauration immunitaire acquise


Quand doit on arrêter le CTM ?

• en cas d’intolérance cutanée sévère (Stevens

Johnson), d’insuffisance rénale ou hépatique ou de toxicité hématologique sévère


Quelle dose de CTM doit on utiliser ?

le sirop est recommandé chez les enfants de moins de 10 à 12 kg

la dose est de 6 à 8 mg/kg/j de TMP

Dès que l’enfant peut prendre des comprimés :

< 10 kg : ½ comprimé standard / j (80/400)

10 à 25 kg : 1 comprimé standard / j

> 25 kg : 2 cp standard ou 1 cp fort (160/800)


Vaccinations recommandées par l’OMS chez l’enfant VIH +

vaccin asymptomatique symptomatique date

BCG oui non naissance

DTCoq oui oui 6, 10, 14 semaines

Polio oral oui oui 0, 6, 10, 14 semaines

Rougeole oui oui 9 mois

Hépatite B oui oui 6, 10, 14 semaines

Fièvre jaune oui non 9 mois

Documents

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