Le Traitement desLe Traitement desDouleurs AiguDouleurs Aiguëëss

Jean JorisJean Joris

Service dService d’’AnesthAnesthéésie - Rsie - RééanimationanimationCHU de LiCHU de Lièège,ge,

Domaine duDomaine du Sart TilmanSart Tilman, Belgique, Belgique

Douleurs aiguDouleurs aiguëëss

�� AnalgAnalgéésie balancsie balancéée :e :

�� Combiner plusieurs analgCombiner plusieurs analgéésiquessiques

�� Effet additif voire synergiqueEffet additif voire synergique

�� Eviter les morphiniquesEviter les morphiniques

�� Diminuer les doses et les effetsDiminuer les doses et les effets

secondaires du morphiniquesecondaires du morphinique

Les analgLes analgéésiques non morphiniquessiques non morphiniques

1.1.��Le paracLe paracéétamoltamol((acetaminophenacetaminophen))

MMéécanisme dcanisme d�’�’actionaction

�� Action centrale : oAction centrale : oùù??--��COX du SNC (mCOX du SNC (méédullaire?)dullaire?)--��systsystèèmeme sséérotoninergiquerotoninergique

�� TrTrèès faible action sur COX ps faible action sur COX péériphriphéériquerique

�� Pas dPas d�’�’effeteffet antianti-inflammatoire-inflammatoire

PharmacocinPharmacocinéétiquetique

�� BiodisponibilitBiodisponibilitéé dose ddose déépendante :pendante :68% pour 500 mg, 90% pour 1 g68% pour 500 mg, 90% pour 1 g

�� BiodisponibilitBiodisponibilitéé voie rectale = 0,6 voie oralevoie rectale = 0,6 voie orale

�� Forme effervescente : meilleure disponibilitForme effervescente : meilleure disponibilitéé

�� Taux plasmatiques dose-dTaux plasmatiques dose-déépendantpendant

�� Peu de variation duPeu de variation du VdVd suivant pathologiesuivant pathologie

�� Faible fixation aux protFaible fixation aux protééines plasmatiquesines plasmatiques

PharmacodynamiePharmacodynamie

�� EfficacitEfficacitéé proportionnelle au pic sproportionnelle au pic séériquerique

�� DDéécalage pic scalage pic séérique et pic analgrique et pic analgéésique (2sique (2��h)h)

�� Effet analgEffet analgéésique parallsique parallèèle aux taux du LCRle aux taux du LCR

�� Passage barriPassage barrièère hre héémato-encmato-encééphaliquephalique

EfficacitEfficacitéé

�� AnalgAnalgéésique mineur, effet limitsique mineur, effet limitéé- douleurs mod- douleurs modéérrééeses--�petite traumatologiepetite traumatologie

�� Douleurs viscDouleurs viscéérales > orthoprales > orthopéédiquesdiques�� CCééphalphalééeses�� MyalgiesMyalgies�� BBéénnééfices des associationsfices des associations

Formes injectables :Formes injectables :

�� Pro-Pro-dafalgandafalgan®® = = PropacetamolPropacetamol

�� Pro-Pro-dafalgandafalgan®® = pr = préécurseur ducurseur du paracetamolparacetamol

�� 2 g2 g propacetamolpropacetamol = 1 g= 1 g paracetamolparacetamol

�� PerfusalganPerfusalgan®® = = paracetamolparacetamol injectableinjectable

Effets secondairesEffets secondaires

�� TolToléérance excellenterance excellente

�� Peu dPeu d’’effets secondaireseffets secondaires(pas effets(pas effets mméédidiééss par COX1)par COX1)

�� HHéépatotoxicitpatotoxicitéé en cas de surdosageen cas de surdosage

En pratique :En pratique :

�� ParacParacéétamol dans tous les traitementstamol dans tous les traitements

�� Le plus souvent en associationLe plus souvent en association

�� Peu dPeu d ’ ’effets secondaires : dose maximaleeffets secondaires : dose maximale

�� PrPrééfféérer la dose de 1 g / 6 hrer la dose de 1 g / 6 h

�� Action plus rapide de la forme effervescenteAction plus rapide de la forme effervescente

Les analgésiques non morphiniques

2.2.��LesLes antianti-inflammatoires-inflammatoiresnon stnon stééroroïïdiens (AINS)diens (AINS)

Inhibition desInhibition des cyclocyclo-oxyg-oxygéénasesnases

MMéécanismes dcanismes d’’action des AINSaction des AINS

�� Actions pActions péériphriphéériquesriques : :

�� inhibition de la sensibilisation desinhibition de la sensibilisation desnocicepteursnocicepteurs ppéériphriphéériquesriques

�� rrééduction de lduction de l’’invasion leucocytaireinvasion leucocytaire

�� effeteffet antianti-inflammatoire-inflammatoire

�� Actions spinalesActions spinales : :

�� inhibition de linhibition de l�’�’hypersensibilisation spinalehypersensibilisation spinale

�� antianti-hyperalg-hyperalgéésiquesique

Classification des AINSClassification des AINS

�� DDéérivrivéés de ls de l’’acide acacide acéétylsalicyliquetylsalicylique

�� DDéérivrivééss arylacarylacéétiquestiques :: diclofenacdiclofenac,, sulindacsulindac

�� DDéérivrivééss arylpropioniquesarylpropioniques :: ibuprofibuprofèènene,,kkéétoproftoprofèènene,, flurbiprofflurbiprofèènene,, naproxnaproxèènene,, ……

�� DDéérivrivééss indoliquesindoliques : indom: indoméétacine,tacine, ……

�� OxicamsOxicams :: piroxicampiroxicam,, tenoxicamtenoxicam,, ……

�� FFéénamatesnamates :: acac.. niflumiqueniflumique,, ……

�� CoxibsCoxibs :: celecoxibcelecoxib,, rofecoxibrofecoxib,, valdecoxibvaldecoxib

Classification des AINSClassification des AINS

�� PartiellementPartiellement antianti-COX-2 s-COX-2 séélectifslectifs : :nimniméésulidesulide == MesulidMesulid®®meloxicammeloxicam == MobicMobic®®

�� FortementFortement antianti-COX-2 s-COX-2 séélectifslectifs : :rofecoxibrofecoxib == VioxxVioxx®®celecoxibcelecoxib == CelebrexCelebrex®®valdecoxibvaldecoxib == BextraBextra®®parecoxibparecoxib == DynastatDynastat®® (forme injectable)(forme injectable)

PharmacocinPharmacocinéétiquetique

�� AINS = acide faible, fixation aux protAINS = acide faible, fixation aux protééinesines

�� InflammationInflammation =>=> rrééduction du pH tissulaireduction du pH tissulaire

et extravasation des protet extravasation des protééines plasmatiquesines plasmatiques

�� Accumulation des AINS dans tissuAccumulation des AINS dans tissu

inflammatoire (durinflammatoire (duréée de d’’action prolongaction prolongéée)e)

PharmacocinPharmacocinéétique :tique :demi-vie ddemi-vie d’é’éliminationlimination

�� Courte (1 - 6 h) :Courte (1 - 6 h) :diclofenacdiclofenac,, flurbiprofflurbiprofèènene,, ibuprofibuprofèènene,,ketoprofketoprofèènene

�� IntermInterméédiaire (12 - 24 h) :diaire (12 - 24 h) :naproxnaproxèènene,, diflunisaldiflunisal

�� Longue (jours) :Longue (jours) :piroxicampiroxicam,, tenoxicamtenoxicam

AINS : formesAINS : formes ““spspéécialesciales““

�� FormesFormes ““retardretard““ : :VoltarenVoltaren®® Retard,Retard, BrufenBrufen®® Retard, Retard,Bi-Bi-RofenidRofenid®®,, RofenidRofenid®® RetardRetard

�� FeldeneFeldene®® LyotabsLyotabs

�� SpidifenSpidifen®® ( (ibuprofibuprofèènene))

LesLes antianti-inflammatoires non-inflammatoires nonststééroroïïdiens (AINS)diens (AINS)

�� AnalgAnalgéésiquesique

�� AntiAnti-inflammatoire-inflammatoire

�� AntipyrAntipyréétiquetique

�� Bien que effetsBien que effets mméédidiééss par inhibition de lapar inhibition de lacyclocyclo-oxyg-oxygéénase, les AINS sont innase, les AINS sont inéégauxgauxfaceface àà ces trois proprices trois propriééttééss

kétorolackétorolac

indométhacineindométhacine

diclofenacdiclofenac

naproxènenaproxène

ibuprofenibuprofen

piroxicampiroxicam

tenoxicamtenoxicam

aspirineaspirine

AINSAINS analgésieanalgésie anti-inflammatoireanti-inflammatoire antipyrétiqueantipyrétique

0.70.7

33

88

1313

4545

100100

100100

228228

22

44

77

5656

1010

33

55

162162

0.90.9

2.12.1

0.40.4

0.50.5

77

1.71.7

1.71.7

1818

ED50 = mg/kgED50 = mg/kg

Indications des AINSIndications des AINS

�� Douleurs aiguDouleurs aiguëës inflammatoires :s inflammatoires :--��traumatologietraumatologie--��postoppostopéératoires (orthopratoires (orthopéédie > viscdie > viscéérale)rale)

�� CCééphalphalééeses

�� DysmDysméénorrhnorrhéée, colique ne, colique nééphrphréétiquetique

�� Rhumatologie : arthrite, arthroseRhumatologie : arthrite, arthrose

�� Douleurs cancDouleurs cancééreuses : parireuses : pariéétales, osseusestales, osseuses

Effets secondairesEffets secondaires

�� ToxicitToxicitéé gastrogastro-intestinale-intestinale

�� Perturbation de la coagulationPerturbation de la coagulation

�� Troubles de la fonction rTroubles de la fonction réénalenale

�� AINS et asthmeAINS et asthme

�� ProblProblèèmes hmes héématologiques (agranulocytose)matologiques (agranulocytose)

�� ((hhéépatotoxicitpatotoxicitéé :: diclofenacdiclofenac,, ibuprofibuprofèènene,,phenylbutazonephenylbutazone))

AINS et toxicitAINS et toxicitéé

�� Quand administration prolongQuand administration prolongééee

�� Rares quand analgRares quand analgéésie postopsie postopéératoireratoire

�� AntiAnti-COX-COX22 s séélectifs :lectifs :--��diminution de la toxicitdiminution de la toxicitéé gastrogastro-intestinale-intestinale--��diminution du risque hdiminution du risque héémorragiquemorragique--��pas de diminution du risque rpas de diminution du risque réénal?nal?--��interaction avecinteraction avec antianti-HTA (IEC) persiste!-HTA (IEC) persiste!

ToxicitToxicitéé gastrogastro-intestinale-intestinale

ToxicitToxicitéé gastrogastro-intestinale-intestinale

AINS et coagulationAINS et coagulation

�� Inhibe synthInhibe synthèèse de TXAse de TXA22 et PGIet PGI22 (<=>) (<=>)

�� Faibles doses dFaibles doses d�’�’AINS : effet antiagrAINS : effet antiagréégantgant

�� AAS (etAAS (et naproxnaproxèènene) : effet antiagr) : effet antiagréégantgant

�� AINS : inhibition rAINS : inhibition rééversible de COXversible de COX

�� Aspirine : inhibitionAspirine : inhibition irrirrééversibleversible de COXde COX

�� ! h! héémophilie, maladie VW, thrombopmophilie, maladie VW, thrombopéénienie

AINS et fonction rAINS et fonction réénalenale

AINS et asthmeAINS et asthme

�� Asthme avec AAS : 10 % des asthmatiquesAsthme avec AAS : 10 % des asthmatiques�� Risque accru en cas deRisque accru en cas de polyposepolypose nasalenasale�� IntolIntoléérance croisrance croiséée entre AAS et AINSe entre AAS et AINS

possiblepossible�� MMéécanisme : facilitation de la formation descanisme : facilitation de la formation des

leucotrileucotrièènesnes

! PRUDENCE! PRUDENCE

�� Maladie ulcMaladie ulcééreusereuse gastrogastro-intestinale-intestinale�� Troubles de la coagulation et hTroubles de la coagulation et héématologiquematologique�� Pathologie rPathologie réénale et IECnale et IEC�� AllergieAllergie àà AAS AAS�� Asthme,Asthme, polyposepolypose nasalenasale�� Hypertension pulmonaireHypertension pulmonaire�� > 65 ans :> 65 ans : ulcusulcus, IRC, insuffisance cardiaque, IRC, insuffisance cardiaque

MMéécanismes dcanismes d’’action des opiacaction des opiacééss

�� SupraspinalSupraspinal ::

��Substance grise pSubstance grise péériaqueducaleriaqueducale

��Noyaux du tronc cNoyaux du tronc céérréébralbral

�� Spinal : corne dorsale de laSpinal : corne dorsale de la momoëëllelle

�� PPéériphriphéériques :riques :

��Terminaisons nerveuses pTerminaisons nerveuses péériphriphéériquesriques

�� (Cellules immunitaires)(Cellules immunitaires)

Effets secondaires des opiacEffets secondaires des opiacééss

�� DDéépression respiratoirepression respiratoire

�� EffetsEffets gastrogastro-intestinaux :-intestinaux :(naus(nauséées, vomissements, constipation,es, vomissements, constipation, OddiOddi))

�� SSéédations, hallucinations (vieillard)dations, hallucinations (vieillard)

�� TolToléérance (aigurance (aiguëë, chronique), chronique)

�� Troubles immunitaires, endocriniensTroubles immunitaires, endocriniens

�� (D(Déépendance physique et psychique)pendance physique et psychique)

Indications des opiacIndications des opiacééss

�� Douleurs aiguDouleurs aiguëës intenses :s intenses :--��postoppostopéératoireratoire--��traumatologietraumatologie--��mméédicales (coliques ndicales (coliques nééphrphréétiques et htiques et héépatiques,patiques,sciatalgiessciatalgies,, ……))

�� Douleurs chroniques cancDouleurs chroniques cancééreusesreuses

�� Douleurs chroniques non cancDouleurs chroniques non cancééreusesreuses(douleurs par exc(douleurs par excèès des de nociceptionnociception))

VariabilitVariabilitéé de la posologiede la posologie

�� PharmacocinPharmacocinéétiquetique

�� PharmacodynamiePharmacodynamie

�� AgeAge

�� Profil psychologiqueProfil psychologique�� (Poids)(Poids)

�� VariabilitVariabilitéé temporelletemporelleimportance du titrageimportance du titrage

Voies dVoies d’’administrationadministration

�� Intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanIntraveineuse, intramusculaire, sous-cutanééee

�� Orale (MS direct, MSOrale (MS direct, MS contincontin))

�� Sublinguale (Sublinguale (TemgesicTemgesic®®))

�� TranscutanTranscutanéée (e (DurogesicDurogesic®®,, TranstecTranstec®®))

�� Rectale (morphine, MSRectale (morphine, MS ContinContin®®))

Principes du traitementPrincipes du traitementA. douleurs aiguA. douleurs aiguëëss

�� EfficacitEfficacitéé rapide quand douleurs intensesrapide quand douleurs intenses

�� Ne pas perdre de temps avec analgNe pas perdre de temps avec analgéésiquessiquesnon-morphiniques quand douleurs intensesnon-morphiniques quand douleurs intenses

�� Ne pas hNe pas héésitersiter àà titrer par voie intraveineusetitrer par voie intraveineuse

�� AnalgAnalgéésie balancsie balancééee

Principes du traitementPrincipes du traitementB. douleurs chroniquesB. douleurs chroniques

�� Voies orale et transcutanVoies orale et transcutanéée optimalese optimales

�� MorphineMorphine popo / 4h; m/ 4h; mêême dose pourme dose pourexacerbation des douleursexacerbation des douleurs àà la demandela demande

�� Revoir quotidiennement la doseRevoir quotidiennement la dose

�� Si douleur revient systSi douleur revient systéématiquement avantmatiquement avant4h : augmenter la dose4h : augmenter la dose

�� Passer aux prPasser aux préésentationssentations ““retardretard““ suivant suivanttable de conversiontable de conversion

Principes du traitementPrincipes du traitementB.B.��douleurs chroniquesdouleurs chroniques

�� Si voies orale et transcutanSi voies orale et transcutanéée pas possibles :e pas possibles :voies rectale (mvoies rectale (mêême biodisponibilitme biodisponibilitéé quequevoie orale), sous-cutanvoie orale), sous-cutanééee

�� Ne pasNe pas éécraser les formescraser les formes ““retardretard““

�� Ne pas dNe pas déécouper le patchcouper le patch

BMJ 1996, 312:823-826BMJ 1996, 312:823-826

Principes du traitementPrincipes du traitementB. douleurs chroniquesB. douleurs chroniques

�� 0 - 48 h :0 - 48 h :- MS Direct- MS Direct®® / 4 h (5-10 mg)/ 4 h (5-10 mg)--��interdoseinterdose = 1/6 de la dose 24 h (renouveler= 1/6 de la dose 24 h (renouvelerapraprèès 30 min autant que ns 30 min autant que néécessaire)cessaire)

�� 48 - 72 h :48 - 72 h :si > 2 si > 2 interdosesinterdoses : augmenter de 30 %: augmenter de 30 %

�� 72 - 96 h :72 - 96 h :idem : passeridem : passer àà MS MS ContinContin®®,, DurogDurogéésicsic®®

Equivalence des dosesEquivalence des doses

�� 10 mg morphine10 mg morphine iviv = 30 mg= 30 mg popo

�� 10 mg morphine10 mg morphine scsc = 20= 20 àà 30 mg30 mg popo

�� 10 mg morphine rectale = 10 mg10 mg morphine rectale = 10 mg popo

�� 10 mg m10 mg mééthadonethadone popo = 15 mg morphine= 15 mg morphine popo(! En cas d(! En cas d�’�’usage chronique : accumulation)usage chronique : accumulation)

Equivalence des dosesEquivalence des doses

�� 4040 gttes Valtrangttes Valtran®® = 10 mg morphine= 10 mg morphine popo

�� 100 mg cod100 mg codééine = 15 mg morphineine = 15 mg morphine popo

�� 100 mg cod100 mg codééine = 50 mgine = 50 mg dihydrocoddihydrocodééineine

�� 100 mg100 mg tramadoltramadol = 10 mg morphine= 10 mg morphine popo

�� 0,4 mg0,4 mg TemgesicTemgesic®® = 15 mg morphine= 15 mg morphine popo

Equivalence avecEquivalence avec DurogesicDurogesic®®

Morphine pomg/j

Durogesic® µg

60120180240

255075

100

FormesFormes ““retardretard““

�� MSMS ContinContin®® (morphine) : 10, 30, 60, 100,(morphine) : 10, 30, 60, 100,200 mg200 mg

�� CodicontinCodicontin®® ( (dihydrocoddihydrocodééineine) : 60 mg) : 60 mg

�� DurogesicDurogesic®® ( (fentanylfentanyl) :25, 50, 75, 100) :25, 50, 75, 100 µµgg

DurogesicDurogesic®®

�� DDéélai dlai d’’action 12 haction 12 h

�� DurDuréée de d’’action : 72 h, moins quand patientaction : 72 h, moins quand patientcachectiquecachectique

�� Moins dMoins d’’effets secondaireseffets secondaires gastrogastro-intestinaux-intestinaux

�� Ne pas couper le patchNe pas couper le patch

�� Contre-indiquContre-indiquéé pour analgpour analgéésie postopsie postopéératoireratoire

TramadolTramadol

�� 1/3 syst1/3 systèèmeme opioopioïïdede

�� Faible affinitFaible affinitéé pour rpour réécepteurscepteurs opioopioïïdesdes

�� 2/3 syst2/3 systèème mono-me mono-aminergiqueaminergique spinalspinal(noradr(noradréénaline, snaline, séérotonine)rotonine)

EfficacitEfficacitéé dudu tramadoltramadol

�� Traitement des douleurs aiguTraitement des douleurs aiguëës :s :douleurs viscdouleurs viscéérales et abdominales >rales et abdominales >douleurs orthopdouleurs orthopéédiquesdiques

�� Pas dPas d’’effeteffet antianti-inflammatoire-inflammatoire

�� Chirurgicales :Chirurgicales : urouro., gyn., gynééco., digestiveco., digestive

�� MMéédicales : coliques (rein, vdicales : coliques (rein, véésicule), angorsicule), angor

�� Traumatiques ?Traumatiques ?

EfficacitEfficacitéé dudu tramadoltramadol

�� Pas dans cPas dans cééphalphalééeses

�� Douleurs chroniquesDouleurs chroniques--��douleurs viscdouleurs viscééralesrales--��lombalgieslombalgies--��neuropathies (?)neuropathies (?)

TramadolTramadol et douleurs aiguet douleurs aiguëëss

�� DDéélai dlai d’’action deaction de ±± 30 min30 min

�� RRééduire les doses en casduire les doses en cas

�� ��dd’’insuffisance rinsuffisance réénalenale

�� ��dd�’�’insuffisance hinsuffisance héépatiquepatique

�� ��dd�’â�’âge avancge avancéé

Effets secondairesEffets secondaires

�� NausNauséées, vomissements (< morphine)es, vomissements (< morphine)

�� CCééphalphalééeses

�� Sensations vertigineusesSensations vertigineuses

�� Pas de dPas de déépression respiratoirepression respiratoire

�� ! Vitesse d! Vitesse d’’administration, titrage (?),administration, titrage (?),toltoléérance vis-rance vis-àà-vis des effets secondaires,-vis des effets secondaires,

Doses deDoses de tramadoltramadol ::

�� ContramalContramal®® DolzamDolzam®® TradonalTradonal®®

�� ��ComprimCompriméés et gouttess et gouttes

�� ��5050 àà 100 mg par doses100 mg par doses

�� Formes retardFormes retard

�� ��ContramalContramal®® Retard :100, 150, 200 mgRetard :100, 150, 200 mg

�� ��TradonalTradonal®®R : R : 5050, 100, 150, 200 mg, 100, 150, 200 mg

Analgésiques non morphiniques

3.3.��Les adjuvantsLes adjuvants

Les adjuvantsLes adjuvants�� Les myorelaxants :Les myorelaxants :

ValiumValium®®,, MyolastanMyolastan®® (25(25 àà 100 mg)100 mg)

�� Les antispasmodiques :Les antispasmodiques :BuscopanBuscopan®®,, dypyronedypyrone ((NovalgineNovalgine®®))

�� AntidAntidéépresseurs,presseurs, anticonvulsivantsanticonvulsivants

�� KinKinéésithsithéérapie, manipulation, acupuncture,rapie, manipulation, acupuncture,TENS,TENS, ……

�� Beaucoup de psychologieBeaucoup de psychologie

StratStratéégiegie1. Douleurs aigu1. Douleurs aiguëë

�� EfficacitEfficacitéé rapiderapide

�� Ne pas hNe pas héésitersiter àà recourir aux morphiniquesrecourir aux morphiniquesquand douleurs intensesquand douleurs intenses

�� Association des analgAssociation des analgéésiques nonsiques nonmorphiniques (analgmorphiniques (analgéésie balancsie balancéée)e)

�� Choix en fonction de la pathogChoix en fonction de la pathogéénie de lanie de ladouleur et des antdouleur et des antééccéédents du patientdents du patient

StratStratéégiegie2. Douleurs chroniques2. Douleurs chroniques

�� Approche plus progressiveApproche plus progressive

�� Paliers de lPaliers de l�’�’OMSOMS

�� Associations intAssociations intééressantesressantes

�� ThThéérapeutiques adjuvantes importantes :rapeutiques adjuvantes importantes :--��pharmacologiquespharmacologiques--��mméédecine physique,decine physique,--��psychologiquepsychologique