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Le travail social en troisième ligne psychiatrique : la perception des
travailleurs sociaux
Mémoire
Annabelle Leclerc
Maîtrise en service social
Maître en service social (M. Serv. Soc.)
Québec, Canada
© Annabelle Leclerc, 2017
Le travail social en troisième ligne psychiatrique : la perception des
travailleurs sociaux
Mémoire
Annabelle Leclerc
Sous la direction de :
Bernadette Dallaire, directrice de recherche
iii
Résumé
Cette recherche qualitative vise à mieux connaître la pratique des travailleurs
sociaux dans le contexte de la 3e ligne psychiatrique. La perspective des travailleurs
sociaux est centrale dans l’étude, comme le démontre la question de départ :
quelles significations les travailleurs sociaux associent-ils à leurs activités
professionnelles ? Méthodologie : Des entrevues semi-dirigées ont été réalisées avec
dix (10) travailleurs sociaux de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec
(IUSMQ) d’avril à juin 2015. Ces entrevues comprenaient deux volets : (1) la
pratique des travailleurs sociaux en 3e ligne psychiatrique à l’IUSMQ ; (2) un récit
de pratique à l’aide d’un exemple clinique concret. Les transcriptions des entrevues
ont été soumises à une analyse thématique des contenus fondée sur une grille de
codification combinant des catégories prédéterminées et des catégories émergentes
du matériel. Résultats et discussion : Le thème central issu de nos analyses est la
notion de lien, qui serait au cœur des pratiques de travail social : les liens que les
travailleurs sociaux créent, préservent ou rétablissent avec les usagers, les
familles, les autres intervenants et les différents partenaires. Les travailleurs
sociaux actualisent des rôles différents dans le cadre de leurs diverses activités en
3e ligne psychiatrique. Or, la compréhension de leur rôle dans les diverses équipes
interdisciplinaires influence le déroulement de la collaboration ainsi que l’atteinte
des objectifs établis avec la clientèle. Les récits de pratique soulignent que la
gestion des cas cliniques de 3e ligne nécessite l’intervention de plusieurs
partenaires et demandent l’utilisation de nouvelles approches d’intervention. Les
collaborations constructives et efficaces ainsi que l’inclusion des familles dans les
interventions complexes apportent un grand appui dans l’actualisation du plan
d’intervention ou de sortie des usagers. Enfin, les diverses formes de soutien
clinique, l’accès aux formations et la flexibilité du travail réalisé facilitent le travail
au quotidien.
Mots-clés : travail social, troisième ligne, santé mentale, psychiatrie.
iv
Abstract
This qualitative study aims to extend the knowledge about social work in third line
(i.e., hospital-based and specialized) psychiatric services. The outlook of social
workers is central in our study as we asked these professionals about the meaning
of their duties at work. Interviews were conducted with mental health social
workers from the Mental Health Institute of Quebec City. From April to June 2015,
10 social workers were interviewed. They answered a semi-structured
questionnaire divided in two sections: (1) social work practice in third line
psychiatry; and (2) a practice narrative centered on an actual clinical example.
Thematic content analysis based on a codification table with predetermined and
emerging categories was conducted. Results and discussion: The central theme of
our analysis pertains to the notion of linking, which is viewed as central to social
work practices: ties created, preserved, or re-established by social workers, and
involving users, families, other practitioners, and other various partners. Social
workers enact various roles in third line psychiatric settings. Significantly, the way
their role is understood in interdisciplinary teams influences the continuity of the
collaboration itself, as well as the achievement of the goals established with clients.
The case-centered practice narratives underline that clinical management in third
line psychiatric settings need interventions from different collaborators and
demand the use of new intervention approaches. Constructive and effective
collaborations along with the addition of families in complex interventions provide
great support in the realization of the users’ intervention plan or discharge plan.
For social workers, the diverse forms of clinical supports, training accessibility and
work flexibility facilitate their tasks.
Keywords: social work, hospital practice, mental health, psychiatry.
v
Table des matières Résumé ............................................................................................................... iii Abstract .............................................................................................................. iv Liste des tableaux ............................................................................................. viii Liste des schémas ............................................................................................. viii Liste des abréviations ......................................................................................... ix Introduction ......................................................................................................... 1 Chapitre 1 : Problématique .................................................................................. 3 Chapitre 2 : Recension des écrits ......................................................................... 7
2.1 Recherche documentaire ............................................................................ 7 2.2 Rôles et valeurs du travail social................................................................. 8 2.3 Travail social en santé mentale ................................................................. 11 2.4 Intervention en milieu psychiatrique de troisième ligne ............................ 16 2.5 Collaboration interprofessionnelle ............................................................ 18
2.6 Contextes de travail et besoins des travailleurs sociaux ............................ 22 2.7.1 Pertinence scientifique ........................................................................ 27 2.7.2 Pertinence sociale et pour l’intervention .............................................. 28
Chapitre 3 : Cadre conceptuel ............................................................................ 30 3.1 Orientation épistémologique ..................................................................... 30 3.2 Cadre d’analyse général : l’interactionnisme symbolique ........................... 31
3.2.1 Interactionnisme symbolique et santé mentale ................................... 34
Chapitre 4 : Méthodologie de la recherche .......................................................... 37 4.1 Devis de recherche ................................................................................... 37 4.2 Population et technique d’échantillonnage ................................................ 38 4.3 Stratégie de recrutement .......................................................................... 39 4.4 Déroulement du recrutement .................................................................... 40 4.5 Stratégie et instrument de collecte de données ......................................... 40
4.5.1 Récit de pratique ................................................................................ 40 4.5.2 Guide d’entrevue ................................................................................ 41 4.5.3 Prétest du guide d’entrevue ................................................................ 41
4.6 Déroulement des entrevues ...................................................................... 42 4.7 Analyse des données ................................................................................. 43 4.8 Diffusion des résultats .............................................................................. 44 4.9 Dispositions éthiques ............................................................................... 44 4.10 Description de l’échantillon .................................................................... 46
Chapitre 5 : Résultats des analyses verticales .................................................... 48 5.1 Marie-Claude ............................................................................................ 48 5.2 Mireille ..................................................................................................... 50 5.3 Viviane ..................................................................................................... 51
5.4 Manon ...................................................................................................... 52 5.5 Jonathan .................................................................................................. 53 5.6 Maude ...................................................................................................... 54 5.7 David ........................................................................................................ 55 5.8 Victoria ..................................................................................................... 56 5.9 Suzie ........................................................................................................ 58 5.10 Judith .................................................................................................... 59
Chapitre 6 : Résultats des analyses transversales .............................................. 62 6.1 Rôles des travailleurs sociaux ................................................................... 62
vi
6.2 Interventions particulières liées au rôle de travailleur social ..................... 65 6.3 Contexte de travail .................................................................................... 66 6.4 Tâches effectuées par les travailleurs sociaux ........................................... 69
6.4.1 Interventions individuelles .................................................................. 70 6.4.2 Interventions familiales ....................................................................... 70 6.4.3 Interventions de groupe ...................................................................... 71 6.4.4 Interventions interdisciplinaires .......................................................... 72 6.4.5 Liaison avec les partenaires ................................................................ 73
6.5 Tâches administratives et évaluatives ....................................................... 74 6.6 Collaboration interprofessionnelle ............................................................. 75
6.6.1 Équipe de travail ................................................................................. 75 6.6.2 Organismes communautaires et réseau public ................................... 78
6.7 Collaboration avec les travailleurs sociaux de l’IUSMQ ............................. 79 6.8 Embuches et facilitateurs ......................................................................... 82
6.8.1 Embuches organisationnelles ............................................................. 83 6.8.2 Embuches liées au rôle de travailleur social ........................................ 84 6.8.3 Embuches liées aux usagers ............................................................... 86 6.8.4 Facilitateurs internes .......................................................................... 87 6.8.5 Facilitateurs externes ......................................................................... 89
6.9 Défis cliniques et personnels .................................................................... 92 6.10 Travail social de 3e ligne psychiatrique ................................................... 94
6.10.1 Spécificité du travail social de 3e ligne ............................................... 94 6.10.2 Stratégies pour l’amélioration du travail social de 3e ligne ................. 96
Chapitre 7 : Analyse des récits de pratique ...................................................... 101 7.1 Cas cliniques et intervention de plusieurs partenaires ......................... 101 7.2 Cas cliniques et nouvelle approche d’intervention ................................ 103
Chapitre 8 : Discussion .................................................................................... 106 8.1 Période de transition dans l’organisation des services ............................. 108 8.2 Pratiques des travailleurs sociaux ........................................................... 109
8.2.1 Différents rôles ................................................................................. 109 8.2.2 Tâches professionnelles .................................................................... 111 8.2.3 Contexte de travail ............................................................................ 112
8.3. Interventions directes et indirectes ........................................................ 112 8.3.1 Interventions spécifiques .................................................................. 113 8.3.2 Collaboration interprofessionnelle et interdisciplinarité .................... 114 8.3.3 Liaison avec les partenaires .............................................................. 115
8.4 Embuches et éléments facilitant la pratique ........................................... 116 8.5 Récits de pratique : partenariats et innovations cliniques ....................... 118
8.6 Défis et spécificité du travail social de 3e ligne psychiatrique .................. 119 8.7 Forces et limites de l’étude ...................................................................... 120
Conclusion ....................................................................................................... 123 Références........................................................................................................ 127 Annexe 1 .......................................................................................................... 135 Annexe 2 .......................................................................................................... 137 Annexe 3 .......................................................................................................... 139 Annexe 4 .......................................................................................................... 141 Annexe 5 .......................................................................................................... 144
vii
Annexe 6 .......................................................................................................... 148 Annexe 7 .......................................................................................................... 149 Annexe 8 .......................................................................................................... 150 Annexe 9 .......................................................................................................... 151 Annexe 10 ........................................................................................................ 152
viii
Liste des tableaux
Tableau 1. Activités et rôles des travailleurs sociaux dans les transactions personne-environnement...……………………………………………………………..........9
Tableau 2. Spécificités du travail social en santé mentale .................................. 15
Tableau 3. Interventions spécifiques à la 3e ligne ............................................... 17
Tableau 4. Collaboration interprofessionnelle des travailleurs sociaux en 3e ligne .......................................................................................................................... 21
Tableau 5. Besoins et réalités des travailleurs sociaux de la 3e ligne .................. 27
Tableau 6. Résumé du devis méthodologique………………………………………......37
Tableau 7. Caractéristiques principales des répondants ..................................... 47
Tableau 8. Interventions et tâches des travailleurs sociaux ................................ 70
Liste des schémas
Schéma 1. Partenariat avec différents acteurs ………………………………...........107 Schéma 2. Facteurs influençant la pratique du travail social en 3e ligne ..........110
ix
Liste des abréviations
ACTS : Association canadienne des travailleurs sociaux
CIUSSS de la Capitale-Nationale : Centre intégré de santé et de services sociaux de
la Capitale-Nationale
CHU : Centre hospitalier universitaire
CISSS : Centre intégré de santé et de services sociaux
CIUSSS : Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux
CLSC : Centre local de services communautaires
CMSC : Commission de la santé mentale du Canada
CSSS : Centre de santé et de services sociaux
DI : Déficience intellectuelle
DPJ : Direction de la protection de la jeunesse
EIA : Équipe d’intervention adulte
ICIS : Institut canadien d’information sur la santé
IRDPQ : Institut de réadaptation en déficience physique de Québec
IUSMM : Institut universitaire en santé mentale de Montréal
IUSMQ : Institut universitaire en santé mentale de Québec
OMS : Organisation mondiale de la santé
OTSTCFQ : Ordre des travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et
familiaux du Québec
PASM : Plan d’action en santé mentale
PECH : Programme d’encadrement clinique et d’hébergement (organisme
communautaire)
SIM : Suivi intensif dans le milieu
TS : Travailleur social
x
Remerciements
Ce mémoire est le fruit d’une réalisation personnelle et d’une collaboration
avec des personnes compétentes et inspirantes. Je tiens donc à remercier tous ceux
ayant participé de près ou de loin à mon mémoire.
Pour commencer, j’aimerais remercier les travailleurs sociaux qui se sont
portés volontaires pour participer à mon étude. Sans eux, mon mémoire n’existerait
pas. Merci d’avoir partagé votre vécu professionnel, votre contribution m’a permis
d’analyser le travail que vous faites et de l’exposer à d’autres. J’espère que ma
représentation de ce que vous vivez au quotidien vous apparaît comme un portrait
réaliste de votre réalité. Continuez votre beau travail ! La vie de plusieurs personnes
est améliorée par vos interventions ! Merci encore pour tout !
Merci à l’Institut universitaire en santé mentale de Québec d’avoir accepté
mon projet de recherche. Je crois qu’il permettra sans aucun doute de mettre en
lumière la réalité des travailleurs sociaux œuvrant en troisième ligne psychiatrique.
Je remercie aussi ma directrice de recherche, Bernadette Dallaire. Tu m’as
accompagnée avec le soutien dont j’avais besoin pendant ces quatre années. Tu as
su partager ses connaissances pour que je trouve le sujet qui me touchait le plus
et aussi, m’aider à trouver ma voie dans cette réalisation scientifique. Merci de ton
soutien, de ton encouragement, de ton temps et du renforcement offerts pendant
tout le processus. Sans toi, cela n’aurait pu être possible !
Un merci particulier à mon conjoint, sans qui ce projet aurait été tellement
plus que difficile à réaliser. Merci de ta patience dans les moments de stress, les
fins de session, les périodes d’examen et de rédaction. Merci pour tes innombrables
mots d’encouragement, si tu n’avais pas été là, ce mémoire ne serait pas remis
aujourd’hui. Je te remercie de tout mon cœur pour ton amour, merci d’avoir cru
en moi et d’être resté présent pendant tout le processus. Merci aussi du soutien,
des attentions et des compromis que tu as gentiment acceptés pour m’aider dans
mes études.
Je remercie aussi mes parents pour leur encouragement, leur soutien, leur
disponibilité et leur amour. Merci à vous aussi de ne jamais avoir douté de mon
potentiel et de m’avoir encouragé pendant ces quatre années.
Un gros merci aux étudiants que j’ai côtoyés pendant ces quatre années.
Nous avons eu de belles collaborations et ce partage fut enrichissant dans ma
démarche de recherche. Merci aussi aux professeurs de 2e cycle pour leurs conseils
et encouragements.
xi
Un merci spécial à mes amis et collègues de travail. Plus spécifiquement, à
Karl et Julie pour votre soutien et vos encouragements pendant mes études et notre
complicité dans nos cours communs. À Annik pour tes pensées, tes bons mots
ainsi que ton aide pendant la phase préanalyse et la phase de rédaction. Aussi, à
ceux qui auront été là pour me soutenir et m’encourager pendant tout le processus
et surtout pour me changer les idées quand j’en avais besoin ! Je remercie Manon,
Maude, Myriam, Ève, Marie-Josée, Annabelle, Nadia, Sandra, Moana, Sébastien et
Karine. J’ajoute un beau merci à ma belle Sukki qui m’a encouragée par sa
présence durant presque toute ma rédaction.
Pour terminer, je me remercie d’avoir mis tout le temps nécessaire pour
réaliser ce projet personnel et professionnel. Ces années auront été remplies de
défis dans plusieurs sphères de ma vie, mais j’ai su parvenir à mes fins malgré
tout. J’ai développé mes connaissances, je me suis surpassée et je suis très fière
de cette réalisation !
Mon mémoire étant maintenant achevé, je serai plus présente pour mes
proches et mes amis. Merci encore de tout votre soutien, je vous en suis très
reconnaissante !
1
Introduction
En janvier 2013, 7834 travailleurs sociaux exerçaient leur profession dans
le réseau public de la santé au Québec, selon le site internet de l’Ordre des
travailleurs sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec. Ce
chiffre représentait alors 69 % des membres de l’OTSTCFQ. De ce nombre, on
pouvait compter 344 travailleurs sociaux employés dans un centre hospitalier
universitaire (CHU). Le Ministère de la Santé et des Services sociaux (2017) décrit
le CHU comme un centre hospitalier qui exerce des activités propres, tout en offrant
des services spécialisés ou surspécialisés (2e et 3e lignes) et disposant d’un centre
de recherche. Ainsi, les centres hospitaliers offrant des services surspécialisés en
psychiatrie sont considérés comme étant des CHU. Parmi ces derniers, on compte
les instituts universitaires, qui combinent des missions de services à la population,
de recherche et d’enseignement ; ces instituts desservent des territoires urbains ou
des régions entières. Pour la région de la Capitale-Nationale et l’Est-du-Québec, les
services surspécialisés (3e ligne) en santé mentale sont ainsi concentrés à l’Institut
universitaire en santé mentale de Québec.
Dans le document L’Architecture des services de santé et des services sociaux
(2004), le Ministère de la Santé et des Services sociaux décrit la troisième ligne
comme étant le regroupement des services surspécialisés offerts à la population.
Ces services sont disponibles « sur une base nationale québécoise, mais ils peuvent
être accessibles sur une base régionale ou même, exceptionnellement, sur une base
locale » (p. 6). Ils s’adressent à des personnes souffrant de problèmes de santé et
des problèmes sociaux très complexes, dont la prévalence est souvent plus faible.
Ils requièrent l’expertise d’intervenants très spécialisés ayant des compétences
dans un champ d’intervention de pointe. Ces services s’appuient sur des
technologies, des expertises et des équipements sophistiqués et rares, qui ne
peuvent être disponibles partout. Le site internet du réseau de la santé et des
services sociaux de la Capitale-Nationale précise que la troisième ligne fournit des
services ultraspécialisés. On y décrit que les problèmes de santé complexes ou
rares sont alors répondus par des services médicaux de 3e ligne. De plus, on ajoute
que les professionnels et moyens techniques de 3e ligne sont très spécialisés et peu
répandus. L’accès à ces services se fait à partir d’une demande de consultation
formulée par un professionnel de la santé de 1re ligne. Les établissements offrant
2
des services de 3e ligne sont des centres hospitaliers, des centres de réadaptation
et des centres jeunesse. Dans le domaine de la santé mentale, les services de
troisième ligne sont destinés aux individus qui présentent des problèmes de santé
mentale graves, souvent persistants, associés à une détresse psychologique et une
incapacité interférant de manière significative avec leurs compétences sociales et
leurs relations interpersonnelles. Pour se rétablir, les personnes atteintes de
troubles graves de santé mentale ont besoin de soutien de la part de plusieurs
professionnels, dont les travailleurs sociaux.
Le rôle spécifique des travailleurs sociaux en troisième ligne se définit en trois
catégories selon l’Association canadienne des travailleurs sociaux (ACTS, 2001) : la
prévention, le traitement et la réadaptation. On y explique que les travailleurs
sociaux en psychiatrie ont à dispenser des services sur le plan de la prévention afin
que l’incidence de la maladie soit réduite, en modifiant les environnements
stressants dans lesquels vivent les personnes rencontrées et en renforçant la
capacité des individus à faire face aux diverses situations de vie auxquelles elles
peuvent être confrontées. Selon l’ACTS, le travailleur social œuvre aussi à la
réduction de la prévalence des troubles de santé mentale en utilisant des activités
de traitement et d’évaluation dans ses interventions. L’ACTS identifie enfin que la
réadaptation de la personne est aussi au centre des interventions du travailleur
social.
Les prochaines sections présenteront l’état des connaissances concernant le
rôle des travailleurs sociaux dans les centres hospitaliers en santé mentale. Pour
débuter, la problématique sera présentée, ainsi que la revue de littérature. Le
portrait actuel des connaissances permettra une vue d’ensemble de ce qui a été
exploré jusqu’à maintenant. Sur cette base, la pertinence scientifique et sociale de
l’étude sera présentée. Puis, le cadre d’analyse sera exposé et la méthodologie
utilisée sera expliquée. Par la suite, l’échantillonnage, la collecte de donnée et
l’instrument de mesure seront abordés. Puis, nous discuterons des résultats
obtenus par l’entremise des analyses réalisées. Ensuite, nous amènerons une
discussion au sujet de la pratique du travail social en 3e ligne psychiatrique ainsi
que les limites de l’étude. Notons qu’une conclusion notera les possibles retombées
et applications dans la pratique du service social.
3
Chapitre 1 : Problématique
Ce chapitre présente le but et les objectifs de notre recherche et précise la
problématique à l’étude. Nous présenterons donc quelques statistiques pour
expliquer l’objet d’étude et son contexte, puis mettrons en évidence certaines
notions entourant le travail social de troisième ligne psychiatrique.
En 2011, sur le plan statistique, la Commission de la santé mentale du
Canada (CSMC) notait que les dépenses pour le traitement, les soins et les services
de santé et de soutien offerts aux personnes atteintes d’une maladie mentale ou
d’un trouble mental s’élevaient à 42,3 milliards de dollars. De son côté, le Centre
for Addiction and Mental Health (2012) précise que le fardeau économique lié à la
maladie mentale au Canada est estimé à 51 milliards de dollars par année. Cette
somme inclut les coûts en soins médicaux et en perte de productivité, ainsi que la
réduction de la qualité de vie liée à la santé. On constate donc que les troubles de
santé mentale occasionnent de fortes dépenses au pays, donc que les services qui
sont offerts à cette population nécessitent d’être analysés et évalués.
Comme l’hospitalisation de ces individus représente une importante partie
des dépenses en santé mentale, il est essentiel que les services soient adaptés à
leurs besoins et à leur réalité (Agence de la santé et des services sociaux de l’Estrie,
2006). Les actions posées durant l’épisode de soins doivent donc être efficaces pour
permettre l’amorce d’une phase de réadaptation qui se déroulera pendant et après
l’hospitalisation. L’intervention auprès des usagers ayant un trouble grave de santé
mentale nécessite un travail de collaboration important et, en 3e ligne
psychiatrique, les travailleurs sociaux font partie de ces équipes interdisciplinaires.
Ce que l’on remarque par contre, c’est un manque de connaissances sur le travail
effectué par ces professionnels.
Si l’on considère qu’en 2013, 84,7 % des travailleurs sociaux œuvraient dans
les soins de santé et d’assistance sociale et que 16 % des travailleurs sociaux
pratiquaient directement dans les hôpitaux (Service Canada, 2013), nous pouvons
considérer qu’une proportion significative des travailleurs sociaux est ou sera
amenée à travailler directement ou indirectement dans le domaine de la santé
mentale durant leur carrière. Mais qu’en est-il du travail réalisé par ces
professionnels dans un contexte de troisième ligne ? Si l’intervention en troisième
ligne correspond aux services offerts aux personnes qui sont hospitalisées à la suite
4
d’un trouble grave de santé mentale, en quoi consiste le travail effectué par les
travailleurs sociaux dans ce contexte ?
Ainsi, la présente étude vise à documenter et à mieux comprendre les diverses
activités professionnelles réalisées par les travailleurs sociaux œuvrant en 3e ligne
en milieu psychiatrique, un aspect de la pratique du service social encore peu
étudié au Québec. Notamment, elle fournit des informations nouvelles quant aux
tâches des travailleurs sociaux et leurs multiples implications. Les retombées
prévues incluent une sensibilisation des différents acteurs (intervenants,
gestionnaires, représentants des usagers, etc.) impliqués dans, ou concernés par,
la pratique du travail social de troisième ligne psychiatrique. Le point central de
notre recherche est l’analyse du point de vue des travailleurs sociaux quant à leur
pratique de 3e ligne psychiatrique hospitalière. Plus précisément, les significations
qu’ils attribuent à leurs activités ont été étudiées.
Notre question de recherche est la suivante : quelles significations les
travailleurs sociaux œuvrant en 3e ligne psychiatrique donnent-ils à leurs activités
professionnelles ?
Certains éléments mis en évidence sur le site internet de l’Institut
universitaire en santé mentale de Montréal (2017) fournissent des points de repère
sur la pratique professionnelle des travailleurs sociaux en troisième ligne
psychiatrique. L’IUSMM présente ainsi le rôle des travailleurs sociaux dans le
contexte de la troisième ligne psychiatrique en spécifiant que ces professionnels
accompagnent les usagers dans la restauration, le maintien ainsi que
l’amélioration de leur fonctionnement social. Pour cet établissement, les
interventions des travailleurs sociaux visent donc l’équilibre entre les conditions
sociales, familiales et personnelles dans le but de favoriser le maintien ou le retour
à la santé, le développement des capacités d’adaptation et de réinsertion sociale.
De plus, ces interventions ont pour but d’aider à mobiliser les ressources de
l’individu, du milieu et de la collectivité, pour ultimement en arriver à surmonter
les situations de crise lorsqu’elles se présentent. Enfin, on décrit aussi que les
travailleurs sociaux sont en interaction avec les usagers, leur famille, leur couple
ou les personnes significatives. L’IUSMM décrit aussi les principales fonctions des
travailleurs sociaux dans ce contexte de pratique, qu’il divise en trois catégories :
(1) les fonctions cliniques (évaluation et soutien psychosocial), (2) la fonction de
5
consultation (réunions interdisciplinaires et discussions de cas), (3) la fonction
axée sur les ressources (développement de ressources, soutien, suivi).
Comme le contexte psychiatrique implique des échanges étroits entre divers
professionnels ayant des champs d’expertise différents, il nous apparaît plus
qu’important de souligner ici certaines notions centrales relatives à la collaboration
interprofessionnelle. Le Réseau de collaboration sur les pratiques
interprofessionnelles en santé et services sociaux (RCPI) a réalisé un guide
explicatif sur la collaboration interprofessionnelle. On y donne une place centrale
au continuum élaboré par Careau et al. (2014, p. 19), lesquels spécifient clairement
que « ces compétences doivent être acquises et s’exprimer dans l’action, peu
importe la pratique de collaboration interprofessionnelle privilégiée pour répondre
aux besoins bio-psycho-sociaux de la personne, de ses proches ou de la
communauté. » Pour ces auteurs, le degré d’interaction et d’interdépendance est
directement lié à la collaboration qui s’en verra complexifiée et intensifiée, situation
qui demande une bonne maîtrise de ces compétences pour faciliter la résolution de
problèmes. À ceci, nous pouvons ajouter que le cursus universitaire exige, depuis
quelques années, le développement de cette compétence liée à la collaboration
interprofessionnelle chez les étudiants en service social, puisque celle-ci est
essentielle dans la majorité des milieux de pratique en service social. À l’Université
Laval (2017), trois cours universitaires sont dispensés de manière obligatoire sur
le sujet. Leur contenu part des fondements théoriques de la collaboration
interprofessionnelle, aborde le processus de développement du groupe (l’équipe)
inhérent à la collaboration interprofessionnelle et termine par les divers contextes
de pratique de cette compétence dans le réseau de la santé et des services sociaux.
Cette compétence est aussi évaluée en stage de formation pratique (I et II), durant
laquelle des objectifs spécifiques permettent d’apprécier l’évolution de l’étudiant
dans un contexte interdisciplinaire, de l’aider à développer son identité
professionnelle ainsi que des manières concrètes pour collaborer efficacement avec
les divers professionnels impliqués, et ce, dans l’intérêt du client.
Les troubles graves de santé mentale amènent des situations complexes et
nécessitent des échanges constructifs dans le but de travailler de façon
complémentaire avec les autres professionnels et de faciliter la résolution de
problèmes. Pour Careau et al. (2014, p. 9) : « une situation complexe conjuguant
6
des problématiques bio-psycho-sociales importantes devrait amener les
professionnels à travailler ensemble de façon intense et intégrée. » De plus, en
mettant l’usager au centre des discussions, ces réflexions interdisciplinaires
permettent une meilleure compréhension du système-client et ainsi de voir la
situation de la personne dans sa globalité, en incluant son environnement et les
aspects plus spécifiques à la personne.
Le travail social joue un rôle important dans l’offre de service de troisième
ligne psychiatrique à travers sa contribution aux équipes interdisciplinaires. Il est
nécessaire de connaître davantage ce domaine de pratique pour en comprendre les
enjeux. D’un côté, nous savons que la collaboration interprofessionnelle est
inhérente à ce domaine de pratique ; de l’autre, nous remarquons que les cours
universitaires approfondissent cette compétence pour que les étudiants
développent les habiletés nécessaires à une collaboration constructive. Cependant,
qu’en est-il dans la pratique sur le terrain ? Comment se déroule la collaboration
interprofessionnelle ? Quelles sont les tâches des travailleurs sociaux en 3e ligne
psychiatrique ? Quels sont les défis de ce domaine de pratique ? Quelles
significations ces professionnels associent-ils à leurs tâches ? De plus, tel que cité
précédemment, il existe peu d’ouvrages scientifiques décrivant le réel travail
effectué par ces professionnels dans ce contexte. Il nous apparaît donc plus que
pertinent de faire une étude scientifique sur la réalité du service social en santé
mentale de troisième ligne psychiatrique.
La prochaine section fera l’état des connaissances sur le sujet étudié.
Plusieurs aspects seront abordés tels l’organisation des services, le rôle et les
valeurs du travail social, la santé mentale, l’intervention en troisième ligne, la
collaboration interprofessionnelle de même que les différents contextes de travail
et besoins des travailleurs sociaux.
7
Chapitre 2 : Recension des écrits
La recension qui suit porte sur l’état actuel des connaissances au sujet du
travail social en troisième ligne psychiatrique. Il nous est apparu important de
comparer les résultats empiriques provenant du Québec et du Canada à ceux
produits dans d’autres pays afin d’identifier des similitudes et des différences. Ces
pays de comparaison sont les suivants : les États-Unis et le Royaume-Uni. Nous
nous sommes intéressés à la littérature provenant de ces deux pays en particulier,
d’une part en raison du nombre l’abondance des recherches pertinentes qui y sont
produites et, d’autre part, en raison de similitudes dans la dispensation des
services (même si, dans le cas des États-Unis, la couverture des services n’est pas
entièrement financée par l’État).
2.1 Recherche documentaire
Plusieurs bases de données ont été utilisées afin de construire cette
recension des écrits. Nous avons d’abord utilisé le moteur de recherche Proquest et
plus spécifiquement les banques de données PsycInfo, Social Service Abstracts,
Érudit et Revue.org, pour les années 2000 à 2017. Cet outil a permis d’identifier
des références pertinentes à l’aide des mots-clés suivants : inpatients & social
intervention & psychiatric, experience & intervening & mental health, impacts &
hospitalization & schizophrenia. Ensuite, le moteur de recherche Ariane 2.0 a été
utilisé pour repérer d’autres articles scientifiques pertinents (mots-clés : vécu et
intervenants, travail social et psychiatrie, social work & practice & psychiatry). En
effet, par cette base de données, nous avons pu accéder à des sources portant sur
des éléments directement liés à l’intervention en psychiatrie et au travail des
intervenants. De plus, comme il était difficile de repérer des écrits scientifiques
concernant spécifiquement les intervenants sociaux œuvrant en psychiatrie,
l’usage du site internet Google a été également utile (mots-clés : intervenants et
psychiatrie, puis psychiatry & nursing). Par ces recherches, nous avons trouvé 5
écrits sur le vécu des intervenants en psychiatrie. Le site internet Google nous a
aussi permis de trouver des documents gouvernementaux et autres documents
pertinents sur le travail social (mots-clés : travailleurs sociaux, services de
troisième ligne, troubles mentaux graves). La Revue canadienne de santé mentale
8
communautaire a aussi permis de repérer une dizaine de références intéressantes
(mots-clés : travail social et psychiatrie, pratique et santé mentale, mental health
services). L’utilisation des mots-clés « social work & interdisciplinarity » nous a aussi
permis d’identifier une dizaine de références cruciales quant à notre sujet de
recherche. Enfin, nous avons ciblé une vingtaine d’articles pertinents dans la revue
Social Work in Mental Health (mots-clés : mental health & social work). Notons enfin
que plusieurs références ont été trouvées par l’entremise des listes de références
des ouvrages et articles scientifiques consultés.
2.2 Rôles et valeurs du travail social
La pratique générale du service social compte plusieurs thèmes, dont les
différents rôles du travailleur social, les valeurs associées à cette profession et les
domaines de pratique.
Nous commençons l’exploration des rôles du travailleur social en contexte
québécois en nous référant Traité de travail social, ouvrage majeur publié par
Bilodeau en 2005. Cet auteur identifie six types d’activités et de rôles exercés par
les travailleurs sociaux dans leur champ général de pratique, à savoir les
transactions personne-environnement. Voici le descriptif de chacun de ceux-ci
dans le tableau suivant. Nous comparerons ces rôles avec ceux qui ont ressortis
des entrevues avec les travailleurs sociaux de notre étude.
9
Tableau 1. Activités et rôles des travailleurs sociaux dans les transactions
personne-environnement (Bilodeau, 2005, figure 3.2)
Rôle Personne Famille Petit groupe Institution Communauté
Conseiller Conseil Thérapie
familiale
Thérapie de
groupe
Consultation
Supervision
Consultation
Organisation
communautaire
Formateur Éducateur
Enseignement Éducation familiale
Ateliers d’apprentissage
Développement organisationnel
Planification sociale
Animation
Intermédiaire Courtier
Permanence
Accueil
Information Entraide Réseau Concertation
Médiateur Négociateur
Médiation sociale
Médiation familiale
Médiation intergroupe
Arbitrage Négociation
Interlocution
Défenseur Intercesseur
Avocat
Défense
Défense Apprentissage
Éducation
Consultation
Dossiers
techniques
Intercession
Protecteur Tuteur
Prise en charge Suivi
familial
Thérapie
coercitive
obligatoire
Contrôle Démarches
légales ou
judiciaires
Poursuivons maintenant avec l’Ordre des travailleurs sociaux et thérapeutes
conjugaux et familiaux du Québec (OTSTFCQ), qui précise sur son site internet que
« le travailleur social évalue le fonctionnement social dans une perspective
d’interaction entre la personne et son environnement […]. » De plus, l’OTSTCFQ
énonce que les interventions des travailleurs sociaux sont fondées sur la promotion
de la justice sociale et des droits de la personne. Le travailleur social cherche à
renforcer et favoriser le pouvoir d’agir des personnes et des communautés. Le
Référentiel de compétences des travailleuses sociales et travailleurs sociaux (2012)
nomme ainsi une série de valeurs centrales directement associées à ces principes
d’action fondamentaux : la croyance en la capacité humaine d’évoluer et de se
développer, le respect de la dignité de tout être humain, le respect des droits des
personnes, des groupes et des collectivités, le respect du principe d’autonomie de
la personne et d’autodétermination.
Dans son ouvrage sur la définition internationale du travail social, Rare
(2009) souligne que le champ d’action des travailleurs sociaux correspond aux
multiples points de rencontre entre les personnes et leurs environnements.
L’auteur identifie ainsi des rôles relatifs au développement du pouvoir d’agir
(empowerment), à la promotion/défense des droits (advocacy) et plus largement
aux pratiques d’émancipation, comme moyens d’améliorer leur bien-être. Selon
10
cette définition, les usagers sont au centre de la pratique des travailleurs sociaux
et ces derniers, dans le cadre de leurs interventions, concentrent leurs énergies
pour que la voix de ces usagers soit bien entendue.
La Fédération internationale des travailleurs sociaux (International Social
Work, 2012) établit que la profession du travail social fait la promotion du
changement social, de la résolution de problèmes dans les relations humaines et
de la reprise du pouvoir d’agir. Cet ouvrage souligne, tout comme Rare (2009), le
rôle des travailleurs sociaux dans l’émancipation des individus afin d’améliorer leur
mieux-être. Il décrit également le respect des droits de la personne et la promotion
de la justice sociale comme des éléments fondamentaux du travail social. Ces
valeurs sont similaires à celles décrites ci-haut.
La pratique du travail social dans le domaine de la santé mentale est guidée
par ces principes et valeurs de portée générale. Pour l’Organisation mondiale de la
santé (OMS, 2003), la promotion et la défense des droits (advocacy) en santé
mentale doivent être centrales. L’advocacy représente ici un concept développé
dans le but de réduire la discrimination et la stigmatisation de cette population.
L’objectif de ce mouvement se traduit notamment par les nombreuses actions
réalisées visant à changer les croyances ayant cours dans la population à propos
de la santé mentale et par extension, à diminuer la stigmatisation associée à la
maladie mentale.
D’autres constats liés au travail social exercé en contexte hospitalier nous
apparaissent importants. Sur ce thème, notons le Rapport sur les maladies
mentales au Canada (2002) de Santé Canada qui explique que les travailleurs
sociaux des centres hospitaliers sont des professionnels qui aident les personnes
ayant des problèmes de santé mentale et leur famille, à comprendre leur réaction
face à la maladie mentale et ainsi, à s’y adapter. À cet égard, une étude canadienne
portant sur les défis amenés par l’approche du rétablissement dans les services de
santé mentale de 3e ligne en psychiatrie conclut que l’implication des familles
durant l’épisode de soins devrait être maximisée (Battersby et Morrow, 2012). Cette
même étude note aussi que l’accompagnement dans la recherche d’un milieu de
vie adéquat, d’un emploi ou d’une saine occupation représente un type
d’interventions nécessaire à la continuité des soins : en contribuant à prévenir les
rechutes, de telles interventions préviennent aussi les réadmissions hospitalières
11
et donc aident les personnes ayant été hospitalisées à rester plus longtemps dans
la communauté.
Rapaport et Manthorpe (2008) rapportent que le rôle du travailleur social au
Royaume-Uni est complexe, car il inclut des responsabilités d’ordres légal,
psychosocial et administratif. De plus, ces auteurs indiquent que d’autres tâches
peuvent aussi s’ajouter, par exemple, la recherche de transport à partir de l’hôpital,
la protection des biens et l’accompagnement apporté aux autres membres de la
famille.
Il est intéressant de constater ici les similarités entre cette description et la
situation qui prévaut dans le travail social au Canada et au Québec, où on constate
aussi une telle diversité d’interventions.
Les paramètres généraux de la pratique du travail social étant identifiés,
abordons maintenant ce qui concerne particulièrement le vaste domaine de la santé
mentale.
2.3 Travail social en santé mentale
Dans son énoncé de proposition sur l’intervention sociale individuelle en
santé mentale, l’OTSTCFQ décrit que ce type d’intervention est « une réponse d’aide
professionnelle pour une personne dont les difficultés associées à son état de santé
mentale ou au trouble mental qui lui a été attesté entraînent une souffrance ou
une détresse au plan personnel et social » (OTSTCFQ, 2013, p. 7). Ce document
précise toute l’importance de l’alliance dans le but d’agir en collaboration avec la
personne et son environnement. Pour l’OTSTCFQ, l’intervention sociale en santé
mentale implique quatre éléments essentiels : (1) l’accompagnement ; (2) le
soutien ; (3) la défense de droits ; (4) la représentation et la mobilisation de
ressources personnelles et sociales.
Les études canadiennes portant sur le travail social dans le domaine de la
santé mentale soulignent la nécessité des interventions réalisées sur le plan
psychosocial (Williams, 2004 ; Battersby et Morrow, 2012). Plus précisément,
notons les interventions décrites par Williams (2004) quant au processus entourant
le départ des usagers des unités hospitalières en psychiatrie. Cette auteure
souligne que les démarches des travailleurs sociaux en lien avec la planification du
départ des personnes hospitalisées sont cruciales, étant donné que cette
12
population peut être particulièrement vulnérable pendant la période post-
hospitalisation. Pour cette auteure, planifier le départ des usagers d’une unité
psychiatrique est un passage nécessaire pour faciliter la transition entre les soins
offerts dans un environnement hospitalier et ceux qui sont disponibles dans la
communauté. Notons que les résultats de sa recherche démontrent que les plans
de sortie sont souvent mal compris par les usagers. Ainsi, Williams (2004)
recommande aux travailleurs sociaux de s’impliquer dans ce processus en
demandant des services spécifiques pour les usagers, puis en informant ceux-ci et
leur famille quant à la mise en place de ces services, et ce, avant le congé de la
personne hospitalisée. Pour Williams (2004), ces interventions psychosociales
faciliteront la compréhension ainsi que l’actualisation du plan de sortie, donc une
meilleure continuité des soins.
Le rôle des travailleurs sociaux dans les soins prodigués aux personnes ayant
des troubles de santé mentale graves et un diagnostic de cancer est exploré dans
l’étude canadienne de Sinding et al. (2013). Dans cette recherche, le travailleur
social est perçu comme ayant un rôle essentiel dans la création d’un
environnement propice aux soins physiques, dans une perspective de défense des
droits des gens souffrant d’un trouble de santé mentale grave. Ces auteurs
énoncent d’ailleurs que ces personnes sont souvent aux prises avec l’étiquette de
la maladie mentale (stigmatisation), et ce, sans qu’il existe un lien avec leur
problème de santé physique. Ils attribuent aussi aux travailleurs sociaux le rôle
d’enseigner à leurs collègues du domaine de la santé physique ce que représentent
réellement les problèmes de santé mentale et d’ébranler les croyances du groupe
dominant pour éviter les situations de stigmatisation.
L’étude britannique d’Aviram (2002) sur l’évolution du rôle des travailleurs
sociaux dans le système de santé mentale depuis les années 90 énonce que les
interventions de ces professionnels sont importantes dans l’accompagnement des
personnes ayant un trouble mental. Cet auteur stipule que les travailleurs sociaux
aident la personne à mieux surmonter ses difficultés, à s’ajuster de façon plus
adéquate à son environnement et à améliorer sa qualité de vie. Aviram (2002)
identifie aussi l’avantage qu’ont les travailleurs sociaux de connaître le travail
multidisciplinaire mieux que quiconque dans le domaine de la santé mentale et
donc d’avoir les compétences nécessaires pour agir comme agent de liaison entre
13
l’individu, la famille, les services et l’organisation. L’expertise en intervention de
groupe des travailleurs sociaux est aussi qualifiée comme étant une plus-value
pour ces professionnels qui accompagnent des personnes souffrant de troubles
mentaux. L’auteur évoque également le rôle de défense de droits des usagers. Enfin,
on notera que dans cette étude la connaissance de la maladie mentale, de la
personne, de la famille et de l’environnement amène les travailleurs sociaux à être
les meilleurs répondants pour les familles et les usagers.
Toujours au Royaume-Uni, l’étude de McCrae, Murray, Huxley et Evans
(2005) portant sur les travailleurs sociaux œuvrant en santé mentale stipule que
le tiers des répondants percevaient le travail social comme un domaine distinct,
une entité indépendante en santé mentale. Selon eux, les interventions des
travailleurs sociaux ne sont pas réalisables par d’autres professionnels. Les
travailleurs sociaux y sont décrits comme des intervenants dévoués, voyant au-
delà de la maladie et identifiant de possibles difficultés moins évidentes pour les
autres cliniciens, comme la discrimination par exemple.
Une autre étude britannique, celle de Mason et Auerbach (2009), porte sur
les facteurs reliés aux admissions dans une unité de soins psychiatriques. Cette
recherche identifie, elle aussi, le rôle du service social comme étant crucial, dans
la mesure où le travailleur social connaît les ressources disponibles dans la
communauté et permet souvent d’éviter une hospitalisation. Les auteurs
soulignent aussi que la présence d’un travailleur social à temps plein à l’urgence
permet d’économiser beaucoup d’argent aux centres hospitaliers, étant donné que
ses interventions permettent de réduire le nombre de visites ultérieures à l’urgence.
À propos du rôle des familles et du travailleur social en santé mentale,
Rappaport et Manthorpe (2008), du Royaume-Uni également, soulignent que les
travailleurs sociaux ont le mandat de promouvoir les droits civils et de s’assurer
que les procédures d’admission soient respectées. En particulier, l’opinion
professionnelle qu’ils fournissent serait essentielle, car il leur revient de s’assurer
que toutes les alternatives à l’hospitalisation des usagers ont été prises en compte
dans l’analyse de la situation.
Une autre étude britannique, réalisée cette fois par Nathan et Webber (2010),
met quant à elle au premier plan le rôle du service social en matière de défense des
droits des usagers et de lutte contre l’exclusion sociale.
14
Enfin, Charles et Bentley (2014) identifient aussi plusieurs compétences-clés
pouvant aider les travailleurs sociaux à contrer la stigmatisation dans leur
pratique. Parmi celle-ci, l’entretien motivationnel, la prise de décision partagée avec
le client, la résolution de problèmes et la prévention de la rechute. Sur ces bases,
ils concluent que la pratique du travail social en santé mentale doit être fondée sur
l’approche du rétablissement, ce qui implique : intervenir avec empathie, créer un
véritable lien de confiance, prendre le temps d’informer l’usager pour qu’il soit en
mesure de prendre une décision éclairée, accompagner ce dernier dans la
réalisation de ses buts et dans l’utilisation de ses propres ressources pour la
résolution des situations difficiles qu’il rencontre. Enfin, les auteurs soulignent
l’importance d’amener l’usager à percevoir ses signes de rechute, à identifier les
stratégies à adopter et à développer un plan clair à ce sujet.
Le tableau 2 qui suit résume les fonctions mises en exergue par les études
citées dans cette section.
15
Tableau 2. Spécificités du travail social en santé mentale
Nous remarquons que le travail social au Canada, aux États-Unis et au
Royaume-Uni présente des similitudes sur le plan de sa pratique en santé mentale.
L’accompagnement des usagers, l’éducation offerte sur la maladie, la connaissance
PAYS Travail social et santé mentale
CANADA Williams (2004) OTSTCFQ (2013) Sinding et al. (2013)
– Communiquer avec la
famille avant la libération de
la personne hospitalisée
favorise un bon arrimage des
services post-hospitalisation.
– Créer une alliance pour agir
en collaboration avec la
personne et son
environnement ;
– 4 éléments essentiels : (1) l’accompagnement ; (2) le
soutien ; (3) la défense de
droits ; (4) la représentation et
la mobilisation de ressources
personnelles et sociales.
– Créer un environnement
propice aux soins physiques,
dans une perspective moins
invalidante pour les gens
souffrant d’un trouble de santé mentale grave ;
– Enseigner aux collègues du
domaine de la santé ce que
représentent réellement les
problèmes de santé mentale et
d’ébranler les croyances du groupe dominant
(psychoéducation).
ROYAUME
-UNI
Aviram (2002) McCrae et al. (2005) Rapaport et Manthorpe
(2008)
– Accompagner les personnes
ayant un trouble de santé
mentale ;
– Les aider à mieux surmonter leurs difficultés, à
s’ajuster à l’environnement et
améliorer leur qualité de vie ;
– Posséder des connaissances
en travail multidisciplinaire ;
– Posséder une expertise en intervention de groupe ;
– Défendre les droits des
usagers ;
– Avoir des connaissances au
sujet de la maladie mentale, de la personne, de la famille
et de l’environnement.
– Voir au-delà de la maladie de
la personne ;
– Identifier les difficultés
moins évidentes pour les autres cliniciens.
– Promouvoir les droits civils et
le respect des procédures
d’admission.
Mason et Auerbach (2009) Nathan et Webber (2010) Charles et Bentley (2014)
– Avoir une grande
connaissance des ressources
de la communauté.
– Défendre les droits des
usagers ;
– Contrer l’exclusion sociale.
– Compétences pour contrer la
stigmatisation
(rétablissement) : entretien motivationnel, prise de
décision partagée avec le
client, résolution de problèmes
et prévention de la rechute.
16
de la maladie et des ressources disponibles dans la communauté, ainsi que la
défense des droits sont des interventions réalisées par les travailleurs sociaux
canadiens. De plus, certaines compétences particulières en intervention sont
spécifiées par des auteurs américains en ce qui a trait au travail social avec des
gens qui souffrent de troubles mentaux.
Le travail en psychiatrie hospitalière est une réalité essentielle pour la
compréhension du rôle des travailleurs sociaux dans ce domaine. Ainsi, pour
mieux décrire la situation des travailleurs sociaux en troisième ligne dans ce
contexte, nous décrirons, au point suivant, les modalités d’intervention et les types
d’interventions basées sur les données probantes.
2.4 Intervention en milieu psychiatrique de troisième ligne
Fenton et Schooler (2000) ont réalisé une étude sur l’intervention en 3e ligne
auprès de personnes ayant un diagnostic de schizophrénie aux États-Unis. Ils
identifient que l’intervention familiale est la première modalité qui démontre
empiriquement un fort potentiel de réduction du risque de rechute chez les
personnes ayant des problèmes de santé mentale. Également aux États-Unis,
l’étude de Dixon, Adams et Lucksted (2000) sur la psychoéducation des familles de
personnes ayant un diagnostic de schizophrénie démontre que deux modalités
d’intervention de 3e ligne sont considérées comme plus prometteuses en santé
mentale : l’intervention familiale et la psychoéducation. Dans le même sens,
McFarlane et ses collaborateurs (2003) ont réalisé une revue des écrits scientifiques
américains portant sur le même type d’intervention, à savoir la psychoéducation
auprès des familles. Ces auteurs stipulent que les interventions réalisées avec la
famille, les usagers et les intervenants amènent une compréhension qui facilite la
vie de la personne atteinte d’un grave problème de santé mentale. Selon eux, le
climat devient plus propice au rétablissement lorsque les familles ont été
rencontrées avant le retour à la maison.
Un autre type d’intervention ressort de deux recherches qualitatives
effectuées par Kram-Fernandez (2011) et par Dixon et al. (2010), au sujet de la
clientèle hospitalisée en 3e ligne aux États-Unis. Les interventions de type
psychoéducatif axées sur l’entraînement aux habiletés sociales avec la clientèle
psychiatrisée permettent à celle-ci de reprendre du pouvoir sur sa vie et d’avancer
17
dans le processus de rétablissement. À ceci s’ajoute le rôle de défense des droits
des usagers en psychiatrie et de leur famille, dans le but d’assurer l’accès aux
services promouvant leur mieux-être (Williams, 2004).
Au Québec, plusieurs cliniques de soins spécialisés de 3e ligne utilisent la
psychoéducation et l’intervention familiale pour aider leurs usagers aux prises avec
un premier épisode psychotique. Ainsi, le Centre d’études sur la réadaptation, le
rétablissement et l’insertion sociale de l’Institut universitaire en santé mentale de
Montréal (IUSMM, 2016) identifie plus d’une dizaine de ressources consacrées
spécifiquement aux premières psychoses au Québec, dont la Clinique Notre-Dame
des Victoires de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec (IUSMQ, 2016).
Cette clinique spécialisée offre de la psychothérapie, de la psychoéducation, des
suivis individuels et de groupe pour informer les jeunes adultes et les familles sur
la psychose. Le but de cette ressource est de redonner le pouvoir aux jeunes et
d’éviter les rechutes psychotiques en leur enseignant, ainsi qu’à leur famille, les
signes de décompensation psychotiques, les facteurs de risque et de protection, les
traitements possibles, etc.
Le tableau 3 résume les concepts identifiés dans les écrits recensés au sujet
de l’intervention en troisième ligne.
Tableau 3. Interventions spécifiques à la 3e ligne
PAYS Intervention en 3e ligne
CANADA Williams (2004)
IUSMM (2016) IUSMQ (2017)
Rôle de défense des droits
des usagers en psychiatrie
et de leur famille
Psychoéducation et
l’intervention familiale
Psychoéducation et
l’intervention familiale
ÉTATS-UNIS Fenton et
Schooler (2000)
Dixon et al. (2000)
McFarlane et al.
(2003)
Kram-Fernandez
(2011), Dixon et
al. (2010)
Intervention
familiale amène la
réduction du
risque de rechute
des personnes
ayant des problèmes de santé
mentale
Intervention
familiale et
psychoéducation
sont des
interventions
prometteuses dans les services de
santé mentale de 3e
ligne
Psychoéducation
avec la famille, les
usagers et les
intervenants
facilitant la vie de la
personne atteinte d’un grave problème
de santé mentale
Interventions de
psychoéducation
axées sur
l’entraînement aux
habiletés sociales
avec la clientèle psychiatrisée
18
Le contexte de pratique des travailleurs sociaux en 3e ligne peut être parfois
exigeant et les approches utilisées avec les usagers et leurs familles ne sont pas
toujours explicitement formulées, ni clairement connues. C’est pourquoi la
présente étude cherchera aussi à documenter les différentes modalités
d’intervention utilisées dans la pratique du service social de 3e ligne en psychiatrie.
La collaboration interprofessionnelle fait également partie intégrante de la
pratique du travail social. La prochaine section mettra l’accent sur la manière dont
cette collaboration se déroule.
2.5 Collaboration interprofessionnelle
Nous abordons maintenant les éléments significatifs soulevés dans certains
articles scientifiques au sujet des pratiques mobilisant les relations entre les
travailleurs sociaux et les autres professionnels. Ainsi, en comparant le travail
interdisciplinaire au Royaume-Uni et au Canada, nous dégagerons quelques pistes
quant aux types de pratiques identifiés comme devant être privilégiés dans ce
contexte. De plus, nous présenterons aussi une étude ayant comparé les pratiques
aux États-Unis, en Israël et au Canada pour la même dimension.
Au Royaume-Uni, Brown, Crawford et Darongkamas (2000) ont analysé le
travail multidisciplinaire en santé mentale communautaire en mettant en évidence
le fait que dans ce contexte, les différents rôles sont flous et les frontières sont
perméables. Selon ces auteurs, une description claire des rôles permettrait une
collaboration plus efficace et plus constante. La mise en place de frontières claires
et précises aide donc chacun des professionnels à orienter ses interventions ou à
diriger au bon intervenant lorsque la demande est à l’extérieur de son champ
d’expertise. À cet égard, l’approche du travail d’équipe en santé mentale devrait
être basée sur une reconnaissance de l’expertise de chacun, cela à travers un
travail réalisé ensemble pour le bien du client. La difficulté vécue dans le secteur
communautaire au sujet des rôles mal définis se retrouve vraisemblablement dans
d’autres contextes et organisations. C’est le cas des centres hospitaliers spécialisés
en soins psychiatriques, où la collaboration interdisciplinaire est au centre des
pratiques.
Toujours au Royaume-Uni, Mitchell et Douglas (2002) se sont intéressés à
l’évaluation réalisée en équipe multidisciplinaire dans le cadre des programmes de
19
suivi intensif dans la communauté s’adressant aux personnes aux prises avec des
troubles graves de santé mentale. À propos de cette étape cruciale du processus
d’intervention, ces auteurs relèvent l’importance de l’implication des travailleurs
sociaux dans l’identification des forces et difficultés majeures de la personne
soignée. Ceci aurait d’ailleurs un effet sur le fonctionnement de celle-ci et
représente donc un atout de plus pour l’équipe multidisciplinaire. La mise à
contribution des travailleurs sociaux et le travail d’équipe soutiennent le
développement du plan de soins. Le manque de valorisation des travailleurs
sociaux dans le domaine de la santé est souligné dans la recherche de Nathan et
Webber (2010). Pour ces auteurs, ce sentiment provient de l’incompréhension de
leur rôle par les autres professionnels de leur équipe d’intervention.
L’interdisciplinarité dans le domaine du travail social aux États-Unis, en
Israël et au Canada est aussi abordée dans la recherche de Bronstein, Kovacs,
Mizrahi et Korosy-Korazim (2010). Ces auteurs expliquent que les compétences des
travailleurs sociaux les amènent à avoir une place de choix dans la collaboration
professionnelle. Leur recension des écrits identifie d’ailleurs les travailleurs sociaux
comme des professionnels ayant un rôle central dans l’animation des rencontres
de collaboration interprofessionnelle faisant partie intégrante du travail d’équipe.
De plus, des lignes directrices quant à l’élaboration des mesures facilitant
l’interdisciplinarité durant les études universitaires ont été recommandées par les
universités offrant des programmes de service social aux États-Unis, en Israël et
au Canada. En conclusion, cet ouvrage met en lumière la valeur associée à
l’exposition des étudiants en service social à la collaboration interdisciplinaire, et
ce, avant même d’être sur le marché du travail, puisque celle-ci sera sans doute
une partie de leur pratique à un moment ou un autre de leur carrière.
Remarquons que l’enjeu de la reconnaissance du rôle des travailleurs
sociaux est aussi étudié plus près de nous. En analysant les soins physiques
primaires apportés aux patients psychiatrisés au Canada, Ungar, Goldman et
Marcus (2013) ont précisé que la compréhension des différents rôles de chacun des
professionnels et de la portée de leur expertise amène une facilité à travailler en
équipe et apporte donc des opportunités cliniques intéressantes dans
l’intervention. La collaboration entre les équipes médicale et psychiatrique se
20
montrait aussi comme étant une des grandes forces identifiées dans leur étude,
puisqu’elle assurait la continuité des soins et services au patient.
Dans sa définition de la profession, l’Association canadienne des travailleurs
sociaux précise que ces professionnels font partie intégrante des équipes de
traitement dans les hôpitaux psychiatriques. Sur ce plan, notons l’importance de
la collaboration entre le psychiatre et le travailleur social en 3e ligne, constat
exposé dans l’étude québécoise de Chouinard et Potvin (2013). Ces auteurs
stipulent que la qualité des soins de santé mentale de 3e ligne doit absolument
passer par la collaboration entre les professionnels. Ils relatent également que les
professionnels doivent avoir la volonté de travailler en collaboration et croire aux
bénéfices du travail interprofessionnel. Sur ces bases, ils énoncent que les soins
en collaboration peuvent se concrétiser si les acteurs connaissent et reconnaissent
les compétences et le rôle de leurs collaborateurs. Enfin, ils ajoutent que
l’ouverture, l’humilité, la confiance et le respect doivent faire partie intégrante de
l’équipe de travail. Dans le contexte actuel, leurs recommandations sont : une
bonne évaluation des besoins à l’arrivée de l’usager, des services suffisants pendant
l’hospitalisation et des ressources adéquates à la sortie. Notons que ce processus
est facilité par un échange interprofessionnel vigoureux et centré sur les besoins
de la personne.
Le tableau 4 suivant présente les éléments centraux des études recensées
portant sur la collaboration entre professionnels.
21
Tableau 4. Collaboration interprofessionnelle des travailleurs sociaux
en 3e ligne
On notera aussi que les orientations identifiées par le Ministère de la Santé
et des Services sociaux du Québec dans son Plan d’action en santé mentale 2015-
2020 identifient clairement la collaboration interdisciplinaire comme un des
éléments centraux dans la « réponse adéquate aux besoins des personnes
utilisatrices de services et des membres de leur entourage de même que la mise en
place et le maintien de services les soutenant dans le plein exercice de leur
citoyenneté » (MSSS, 2015 a ; 2).
PAYS
Collaboration interprofessionnelle
CANADA Ungar et al. (2013)
Chouinard et Potvin (2013)
– Compréhension des différents
rôles et portée de leur expertise :
favorise le travail d’équipe et les
opportunités cliniques ; – Collaboration entre l’équipe
médicale et psychiatrique :
continuité des soins.
– Qualité des soins de santé mentale de
3e ligne passe par la collaboration entre
les professionnels ;
– Volonté de travailler en collaboration et croire aux bénéfices du travail
interprofessionnel ;
– Présence d’ouverture, d’humilité, de
confiance et de respect dans l’équipe de
travail.
ÉTATS-UNIS, ISRAËL ET
CANADA
Bronstein et collaborateurs (2010)
– Travailleurs sociaux = des professionnels ayant un rôle central dans
l’animation des rencontres de collaboration interprofessionnelle présente dans le travail d’équipe ;
– Les compétences des travailleurs sociaux les amènent à avoir une place de
choix dans la collaboration professionnelle.
ROYAUME-
UNI
Brown et al. (2000)
Mitchell et Douglas
(2002)
Nathan et Webber
(2010)
– Rôles flous et frontières
perméables dans le
travail multidisciplinaire ;
– Reconnaissance de
l’expertise de chacun, un
travail réalisé ensemble
pour le bien du client.
– Identification des
forces et difficultés
majeures ayant un effet sur le fonctionnement
de la personne = la
plus-value des
travailleurs sociaux.
– Incompréhension du
rôle des travailleurs
sociaux par les autres professionnels =
manque de valorisation
ressentie chez les
travailleurs sociaux.
22
Soulignons enfin que l’OTSTCFQ aborde aussi directement les questions
touchant la collaboration interprofessionnelle, notamment dans le code de
déontologie des travailleurs sociaux (2015). En effet, ce dernier spécifie le devoir
qu’ont ces intervenants en matière de collaboration interprofessionnelle (voir
Section 1). On y décrit l’attitude égalitaire et respectueuse que le travailleur social
doit adopter envers ses collègues de travail. De plus, on souligne l’importance de
ne s’attribuer que le mérite d’un travail qui est sien. Enfin, on note la nécessité de
fournir son opinion professionnelle et ses recommandations dans un délai
raisonnable.
Rappelons aussi l’importance du développement de la compétence liée à la
collaboration interprofessionnelle, tel que spécifié dans le cursus universitaire du
baccalauréat en service social (Université Laval, 2017). Cette compétence est donc
centrale dans le développement de l’identité professionnelle des travailleurs
sociaux et l’objectif est d’outiller les étudiants pour qu’ils sachent comment
interagir de manière constructive lorsqu’ils travaillent dans des équipes
interdisciplinaires.
La prochaine section explorera les écrits sur les contextes de pratique des
travailleurs sociaux et les besoins qui en découlent.
2.6 Contextes de travail et besoins des travailleurs sociaux
Les divers contextes de pratique des travailleurs sociaux et les besoins
identifiés chez ces professionnels sont liés aux multiples changements structurels
qui ont eu lieu dans les dernières décennies. En effet, ces modifications ont eu des
répercussions majeures sur les conditions d’exercice et, par conséquent, sur les
modalités de prestation des interventions réalisées par les travailleurs sociaux.
La recherche d’Edwards, Shera, Reid et York (2006) sur la pratique du travail
social aux États-Unis et au Canada identifie clairement les effets des réformes dans
le domaine social sur cette profession. Ces auteurs considèrent que dans ces deux
pays, le travail social a des problèmes majeurs concernant son image et que son
statut professionnel est moindre comparé aux autres professions du secteur. Ils
stipulent aussi que les effets des coupures de financement dans le domaine social
ont provoqué la détérioration des conditions de travail. À ceci s’ajoute
23
l’augmentation de la charge de travail, du niveau de stress et de fatigue
professionnelle ou de « burnout » chez les praticiens (Edwards et al., 2006).
Pour Carey (2008), les secteurs où pratiquent les travailleurs sociaux ont
connu les changements suivants : nouvelle gestion publique, éloignement et
déqualification des travailleurs sociaux en 1re ligne, intensification de la charge de
travail et rationalisation extrême des ressources. En effet, cet auteur a étudié la
privatisation du travail social au Canada et au Royaume-Uni. Il décrit que le temps
alloué à l’intervention sociale avec les clients a été réduit considérablement, de
même que l’utilisation des interventions thérapeutiques, telle l’intervention de
groupe.
L’identité professionnelle des travailleurs sociaux est abordée dans l’étude
de Holosko et Leslie (2001). Pour ces auteurs, le travail social au Canada est
marqué par des difficultés sur les plans de la définition de sa pratique, de la
démonstration de l’efficacité de celle-ci et par conséquent de la reconnaissance de
son caractère professionnel. Mais il ne faut pas oublier que ces enjeux liés à
l’identité professionnelle se manifestent dans un contexte plus large,
organisationnel et systémique, qui détermine les conditions de la pratique et donc
son exercice.
D’ailleurs, Larivière (2010) a mis en lumière l’impact de la restructuration
du réseau de la santé et des services sociaux sur la pratique professionnelle au
Québec. Selon lui, les orientations et mesures du réseau sont souvent difficiles à
appliquer parce que « le travail professionnel est davantage sous pression, car le
rythme de travail a changé, les cas seraient “plus lourds” avec, dans maints
services, une durée de séjour ou d’intervention plus courte » (Larivière, 2010, p. 11).
De tels constats détonnent avec le consensus retenu quant aux éléments de
pratique optimale, comme ceux identifiés par Roy, Litvak et Paccaud (2010). Ces
auteurs décrivent que l’amélioration de l’expérience des soins et des services exige
une réponse rapide et fluide quant aux besoins des gens, ainsi que des services
offerts dans un souci de confidentialité, de dignité, d’autonomie, d’habilitation et
de respect.
Dans son mémoire sur le projet de loi 10, c’est-à-dire la loi modifiant
l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services sociaux,
l’OTSTCFQ (2014 b) explique que les travailleurs sociaux participent activement à
24
l’amélioration du bien-être et de la santé des personnes et communautés en raison
de la nature interdisciplinaire de leur travail. L’OTSTCFQ dénonce d’ailleurs qu’il
n’y ait pas d’ouverture dans ce projet de loi pour que « les processus d’évaluation
et de reddition de compte soient davantage axés sur l’appréciation des
changements dans la vie des personnes et leur environnement plutôt que sur le
seul calcul du nombre d’interventions directes réalisées » (OTSTCFQ, 2014, p. 19).
Ce document souligne aussi que la rapidité avec laquelle les changements
organisationnels devaient être mis en place a laissé peu de temps aux gestionnaires
et intervenants pour s’y préparer. Enfin, notons que ce mémoire souligne les
compressions budgétaires et leur impact. « Le gouvernement s’est lancé dans une
vaste opération de compressions budgétaires qui déjà a une forte incidence sur la
prestation de services sociaux et de santé. » (OTSTCFQ, 2014a, p. 27).
Depuis 2015, cette transformation des services de la santé et des services
sociaux apporte son lot de changements. Rappelons les objectifs de la réforme : un
accès et un parcours simplifiés pour les citoyens à l’ensemble des services de santé
et de services sociaux, une meilleure circulation de l’information clinique (dossier
unique), une planification centralisée des services et une diminution de la
bureaucratie pour n’avoir qu’un seul établissement par territoire urbain ou par
région (MSSS, 2014). Dans cet esprit, on a vu apparaître en 2015 les Centres
intégrés en santé et services sociaux (CISSS), nouvelles mégastructures
chapeautant l’ensemble des organisations existantes de leur territoire (CLSC,
CSSS, centres hospitaliers, etc.) et remplaçant les Agences de santé et de services
sociaux dans la fonction de coordination/intégration des services. Notons aussi
que parmi les CISSS, certains ont une désignation universitaire (CIUSSS) et ont
donc une mission d’enseignement et de recherche en plus des services à la
population. Plusieurs modifications ont donc été amenées dans le domaine de la
santé depuis 2015. Notons que dans la ville de Québec, l’IUSMQ fait maintenant
partie du CIUSSS de la Capitale-Nationale.
En matière de santé mentale, le PASM 2015-2020 souligne quant à lui
l’importance de promouvoir et de soutenir les bonnes pratiques en matière de
supervision clinique (MSSS, 2015a). « La supervision clinique est une stratégie de
maintien des compétences qui devrait s’actualiser dans tout milieu professionnel,
particulièrement lorsque surviennent des changements organisationnels » (p. 48).
25
Le PASM explique donc, par la mesure 27, qu’il est important « de favoriser le
maintien d’une culture d’amélioration continue de la qualité des services » (p. 49).
Ainsi, ce document ministériel spécifie que les établissements sont responsables
d’assurer la disponibilité de différentes mesures de supervision clinique aux
intervenants en santé mentale.
Parmi ces mesures favorables au maintien de la qualité des pratiques se
trouve la formation initiale et continue. Ainsi, selon Tennille, Solomon et Bohrman
(2014), les pratiques basées sur les données probantes doivent faire davantage
partie de la formation des travailleurs sociaux. Ces auteurs américains se sont
intéressés aux interventions réalisées par les travailleurs sociaux au sujet de la
sexualité et de l’intimité chez la clientèle psychiatrique. À l’issue de leur recherche,
ils ont découvert que les travailleurs sociaux manquaient de formation à ce propos.
Ils suggèrent donc des adaptations au modèle d’apprentissage en dyade étudiant-
travailleur social sur le terrain, c’est-à-dire le modèle FIELD (Field Instructors
Extending EBP Learning in Dyads). Un des objectifs-clés de ce modèle est
d’optimiser les apprentissages basés sur les données probantes chez les
travailleurs sociaux. Pour Tennille et ses collègues (2014), l’intégration de pratiques
basées sur les données probantes, tel l’entretien motivationnel, dans le quotidien
des travailleurs sociaux devrait, entre autres, permettre une plus grande ouverture
au sujet de la sexualité et de l’intimité en offrant des outils concrets au niveau
pratique. Selon eux, le programme FIELD a le potentiel d’améliorer les compétences
des travailleurs sociaux qui interviennent auprès de la clientèle en santé mentale
ou en dépendance aux substances.
Horevitz et Manoleas (2013) ont réalisé une étude sur les compétences
professionnelles et les besoins de formation des travailleurs sociaux œuvrant en
santé mentale aux États-Unis. Leur recherche fait ressortir les compétences
prioritaires que devraient détenir les travailleurs sociaux dans ce secteur : les
connaissances pharmacologiques, les compétences interculturelles, les
connaissances au niveau systémique, les connaissances en psychoéducation, les
compétences en entretien motivationnel, la connaissance de techniques de
relaxation (mindfulness) et les compétences en travail d’équipe interdisciplinaire.
D’autres besoins de formation sur des problématiques spécifiques ont été
identifiés. Par exemple, en matière d’évaluation des traumatismes chez les usagers.
26
En effet, Bransford et Blizard (2017) notent l’importance du triage, de l’évaluation,
et des interventions spécifiques en lien avec les traumatismes pour les personnes
ayant un trouble mental. Ils associent cette responsabilité au fait que la majorité
des usagers des services de santé mentale souffrent des effets néfastes de
l’exposition à des traumatismes. Ces auteures recommandent que les
professionnels restent à l’affût des opportunités de formation au sujet des
traumatismes dans le but de devenir compétents dans l’évaluation et les
interventions à poser dans un contexte de traumatismes vécus par la clientèle. Ils
suggèrent aussi que les administrateurs des services publics de santé mentale
offrent des formations pour leurs professionnels à ce sujet.
Au Royaume-Uni également, les besoins en matière de formation et de
supervision clinique ont été soulignés. L’étude de Thompson (2003) montre ainsi
que les travailleurs sociaux doivent avoir des connaissances au sujet de plusieurs
domaines : la bureaucratie, les aspects légaux et les interventions de crise dans
leur pratique. De plus, selon cet auteur, les travailleurs sociaux ont la capacité de
tolérer la détresse émotionnelle exprimée par le patient et réussissent à la modifier
positivement. Selon nous, cette constatation européenne peut s’appliquer au vécu
des travailleurs sociaux canadiens et québécois. En effet, les rôles et les
connaissances nécessaires pour les assumer sont semblables aux nôtres.
Ces éléments contextuels impliquent des enjeux majeurs pour les
professionnels, qui doivent composer avec des ressources plus limitées pour
répondre à des besoins toujours plus importants. Ces enjeux sont susceptibles
d’avoir une incidence sur le rôle, voire la qualité des interventions des travailleurs
sociaux qui sont au centre des interactions entre le patient et son environnement.
Les différents besoins et réalités identifiés pour et par les travailleurs sociaux
œuvrant en troisième ligne au Québec, aux États-Unis et au Royaume-Uni sont
résumés dans le tableau suivant.
27
Tableau 5. Besoins et réalités des travailleurs sociaux de la 3e ligne
L’expérience réelle des intervenants sociaux en 3e ligne et leurs besoins sont
donc des points essentiels à explorer afin de développer une meilleure
compréhension du rôle du service social dans ce domaine.
2.7 Pertinence du projet de recherche
2.7.1 Pertinence scientifique
Les écrits scientifiques actuels portent davantage sur le travail du personnel
infirmier et des psychiatres en troisième ligne psychiatrique. Les articles
scientifiques sur le rôle et les activités des travailleurs sociaux dans ce contexte
sont beaucoup moins nombreux. Quelques études, entre autres, aux États-Unis
PAYS OU
PROVINCE
Besoins et réalités des travailleurs sociaux en 3e ligne
QUÉBEC Larivière (2010) MSSS (2015a)
– Devoir de composer avec des
ressources plus limitées pour répondre à des besoins toujours
plus importants
– Besoin de supervision clinique
ÉTATS-UNIS Bransford et Blizard (2017)
Tennille et al. (2014)
– Besoin de formation au sujet des
traumatismes dans le but de
devenir compétents au sujet de l’évaluation et des interventions à
privilégier
– Besoin de formation basée sur
les données probantes pour
outiller les travailleurs sociaux au sujet de la sexualité et de
l’intimité (ex. : entretien
motivationnel)
ROYAUME-UNI Thompson (2003)
– Développement de la tolérance à la détresse émotionnelle et de la
capacité à la modifier ;
– Besoin de formation et de supervision.
28
(Takahashi et Turnbull, 1994), au Royaume-Uni (Aviram, 2002 ; MacCrae et al.,
2005) et au Canada (O’Brien et Calderwood, 2010) énoncent qu’il y a effectivement
un manque de recherches sur le service social en psychiatrie. Sur un plan plus
général, O’Brien et Calderwood (2010) décrivent clairement l’importance d’évaluer
l’impact de la contribution des travailleurs sociaux quant à la qualité de
dispensation des services en santé mentale au Canada.
Takahashi et Turnbull (1994) ont aussi développé les connaissances au sujet
des avancées psychiatriques aux États-Unis et leurs implications pour le service
social. Le rôle changeant des travailleurs sociaux dans le domaine de la santé
mentale aux États-Unis a d’ailleurs été souligné par Aviram (2002) comme étant
un point d’intérêt central dans la pratique. À propos de la recherche dans le
domaine précité, l’étude qualitative de MacCrae et ses collaborateurs (2005)
réalisée au Royaume-Uni a révélé un contraste étonnant entre le temps de
recherche alloué aux professionnels du domaine médical et la réalité de la
recherche sociale, c’est-à-dire le manque de ressources pour les études sur les
aspects sociaux de la santé mentale. Ils soulignent aussi que les coûts engendrés
par la libération de travailleurs sociaux de leurs responsabilités pour faire de la
recherche pourraient être difficilement justifiables avec les constantes
compressions budgétaires dans ce domaine. Selon ces auteurs, une configuration
du travail donnant davantage accès à la recherche augmenterait la participation
des travailleurs sociaux aux recherches scientifiques et, ainsi, favoriserait le
développement de connaissances sur le rôle effectif du travail social en santé
mentale. Nous remarquons la présence d’un phénomène semblable au Canada. De
là, l’intérêt de faire plus d’études terrain sur le sujet.
2.7.2 Pertinence sociale et pour l’intervention
Il est impératif de réaliser des études plus approfondies sur la nature des
activités professionnelles des intervenants sociaux en troisième ligne
psychiatrique. Le contexte de travail des travailleurs sociaux a dernièrement
changé et il nous paraît juste et pertinent d’évaluer ce que les intervenants sociaux
vivent au quotidien et le sens qui y est associé. Par exemple, l’Ordre des travailleurs
sociaux et des thérapeutes conjugaux et familiaux du Québec (OTSTCFQ, 2012)
demande que les travailleurs sociaux réajustent leur pratique en ayant maintenant
le mandat de compléter une évaluation du fonctionnement social pour chaque
29
personne rencontrée. Effectivement, le manque criant d’analyses et de recherches
à ce niveau traduit un vide d’information et notre étude vise à contribuer aux
connaissances à ce sujet. La présente recherche tentera plus précisément de
connaître le sens associé aux tâches professionnelles des travailleurs sociaux en 3e
ligne psychiatrique. Selon nous, le travail social de troisième ligne est un domaine
très spécifique de pratique qu’il est nécessaire d’explorer, si nous souhaitons une
compréhension plus complète, ainsi que l’amélioration des pratiques et des
interventions. De plus, ajoutons l’importance de connaître les contextes de travail
spécifiques, plus précisément la troisième ligne psychiatrique, afin d’assurer une
offre de formations continues qui répond bien aux besoins des travailleurs sociaux
exerçant dans ce domaine. Le développement professionnel des travailleurs sociaux
est un incontournable et la mise en place de facilitateurs pour l’actualisation de
cette mise à niveau sur le plan professionnel sera possible si nous connaissons
davantage les tâches, les défis et les enjeux associés à la pratique du travail social
en 3e ligne psychiatrique. Ainsi, notre projet vise à décrire la nature des tâches
réalisées au quotidien par les travailleurs sociaux et voir quelles significations y
sont associées. Si notre démarche se veut exploratoire, elle pourrait tout de même
aider à identifier des pistes concrètes pouvant mener à l’amélioration des services
offerts, de même qu’un mieux-être de la clientèle, tout en favorisant une expérience
valorisante des travailleurs sociaux œuvrant en troisième ligne psychiatrique.
30
Chapitre 3 : Cadre conceptuel
Le chapitre qui suit porte sur le cadre conceptuel qui a inspiré notre devis
méthodologique et guidé l’analyse des données recueillies. Nous présenterons donc
l’orientation épistémologique sous-tendant notre position de chercheuse, puis
relaterons les éléments essentiels du cadre conceptuel que nous avons choisi pour
l’étude. Les concepts utilisés seront ensuite présentés.
3.1 Orientation épistémologique
La recherche proposée ici se situe dans le paradigme épistémologique
subjectiviste et compréhensif. En effet, l’étude portera sur un sujet social qui évolue
dans le temps : l’intervention sociale en milieu hospitalier psychiatrique. Dans ce
paradigme, on postule que les réalités sociales évoluent à mesure que les individus
ont accès à des informations différentes ou nouvelles et qu’ils réorientent leurs
interprétations et conceptions de la réalité sur ces bases. De ceci on peut conclure
que plus la société et ceux qui le composent disposent d’informations valides et
diversifiées, plus elles/ils peuvent faire des choix réfléchis qui auront un impact
sur le développement des différents champs sociaux (ou domaines d’activités
majeurs). Notre étude porte sur les pratiques en service social et elle tente d’amener
des éclaircissements au sujet de la perception des travailleurs sociaux sur leurs
propres tâches professionnelles, leur environnement de travail et les impacts réels
et potentiels sur les soins aux patients et leur bien-être.
À cet égard, notre position de chercheuse tire profit de l’apport de notre
propre expérience à titre de travailleuse sociale en 3e ligne psychiatrique dans
l’institution où les collectes ont été réalisées. Cette expérience est mise à
contribution tout au long des analyses et de l’interprétation des résultats. Ici, nous
sommes conscients à la fois des avantages et des inconvénients inhérents à un tel
rapport à l’objet et au terrain. D’une part, le fait que l’étudiante-chercheuse occupe
un poste de travailleuse sociale dans le lieu même où la recherche a été réalisée
est un paramètre qui a été pris en compte dans nos analyses : nous avons porté
une attention constante aux risques de biais d’« initié » qui auraient pu influencer
nos analyses et interprétations des résultats - par exemple en faisant appel à la
vigilance de notre directrice de recherche lors des nombreuses relectures des
31
chapitres concernés. D’autre part, notre connaissance expérientielle du milieu de
collecte est en même temps une force, car nous avons été à même de cerner et
comprendre les enjeux de pratique soulevés et les tâches réalisées/relatées par les
travailleurs sociaux de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec.
Notre souhait est d’actualiser les connaissances concernant la perception
du travail de ces derniers, en y associant les éléments de notre cadre théorique,
plus précisément les concepts de signification, d’interprétation, d’interaction et de
langage. La prochaine section illustrera en détail le cadre théorique choisi pour
l’étude, c’est-à-dire l’interactionnisme symbolique. Nous verrons ensuite les
applications de cette approche théorique dans le domaine de la santé mentale.
3.2 Cadre d’analyse général : l’interactionnisme symbolique
Le cadre d’analyse de la présente étude s’inscrit dans la théorie de
l’interactionnisme symbolique. Le choix de l’interactionnisme symbolique comme
soutien à notre cadre conceptuel s’explique par l’objectif de l’étude proposée qui est
de connaître le sens que les intervenants sociaux en 3e ligne psychiatrique
attribuent à ce qu’ils réalisent chaque jour. Entre autres tâches, les travailleurs
sociaux œuvrant en psychiatrie doivent autant réaliser des évaluations du
fonctionnement social (OTSTCFQ, 2011), que des rencontres individuelles et
familiales, sans oublier les rencontres interdisciplinaires, pour ne nommer que ces
interventions. Nous souhaitons mieux comprendre la perspective des intervenants
lors de ces interventions.
Cette orientation théorique, issue de la sociologie, s’inscrit dans les
approches de type interprétatif-compréhensif. Elle cherche à saisir les réalités
vécues, à partir du point de vue des acteurs, en incluant les causes et les
conséquences que ceux-ci leur attribuent en fonction de l’interprétation qu’ils font
de la situation.
L’interactionnisme symbolique décrit que « l’individu est un acteur
interagissant avec les éléments sociaux et non un agent passif subissant de plein
fouet les structures sociales à cause de son habitus ou de la “force” du système ou
de sa culture d’appartenance » (Le Breton, 2008, p. 46). D’ailleurs, nous constatons
que le travailleur social qui œuvre en 3e ligne psychiatrique fait face à plusieurs
défis, en raison des limites imposées par le milieu de travail lui-même : la
32
participation de la clientèle aux entrevues et au plan d’intervention, la durée de
l’hospitalisation, l’implication de la famille et des partenaires et les limites de temps
à consacrer pour chaque individu rencontré, pour ne nommer que celles-ci.
L’interactionnisme symbolique s’articule autour de trois concepts centraux,
à savoir le soi, les symboles et l’interaction entre les agents. Ce modèle postule que
les réactions des individus peuvent être comprises à travers les symboles associés
à certains comportements. Le concept du « soi » est divisé en plusieurs éléments :
le « je », le « moi », le « moi social », le « moi réfléchi », l’esprit, la conscience de soi et
le remaniement de soi. L’esprit est alors notre capacité à réagir autrement que par
conditionnement. Le symbole représente alors le moyen de choisir sa réaction.
D’autres éléments s’ajoutent au modèle : l’intelligence réfléchie, le langage, la
réflexion et le processus social.
Dans l’interactionnisme symbolique, les rapports entre le soi et
l’environnement sont conceptualisés à partir de trois prémisses (Blumer, 1969). La
première est la signification. Ainsi, la base des actions posées par les individus
provient de la signification que la chose ou l’événement a pour eux. Les
significations deviennent alors des symboles. La deuxième prémisse est le langage.
Selon Blumer, le langage donne aux humains le moyen nécessaire pour négocier la
signification des symboles avec autrui. Par conséquent, les significations sont non
seulement subjectives, mais aussi intersubjectives, car elles sont les produits des
interactions sociales, de la vie sociale. Le soi se développe de manière similaire ; il
est le produit de l’expérience acquise, plus précisément des interactions, des
relations d’un individu. La troisième prémisse stipule que le processus de pensée
provient d’un dialogue interne qui capterait l’information, le symbole et donnerait
une signification à ce qui se passe dans l’environnement, ainsi qu’aux mots qui y
sont associés. Ce serait à ce moment qu’auraient lieu les modifications des
interprétations et la négociation du sens. De surcroît, notons que l’interprétation
serait influencée non seulement par les expériences actuelles, mais aussi par le
bagage d’expériences antérieures.
L’interactionnisme symbolique contemporain a trouvé ses origines dans les
travaux menés dès les années 1930 à l’École de Chicago, bien connue en sociologie.
Erving Goffman, l’un des piliers de ce groupe de penseurs, a fondé ses analyses sur
la prémisse voulant que chaque personne en interaction se comporte,
33
consciemment ou non, de manière à tenter d’influencer l’impression que les autres
auront d’elle (Goffman, 1981). Il définit ce type d’interaction comme une
« performance ». Cet auteur stipule que les gens adoptent des rôles les uns avec les
autres. Certains seraient à l’avant-scène et d’autres, derrière la scène. La nature
du soi serait reflétée par cette métaphore théâtrale. Goffman s’inscrit en continuité
par rapport aux travaux de Cooley (1998) et de Mead (1963) sur les origines sociales
du soi/de l’identité, incluant le rôle de la socialisation dans la construction du soi,
en abordant les concepts de honte et de fierté (aussi énoncés par Scheff, dont nous
parlerons plus loin). De plus, selon Goffman (1983), il y a des liens entre les
interactions en face à face, le langage et la communication.
L’approche interactionniste met l’accent sur le concept de représentation de
la réalité sociale. Cette dernière est comprise comme étant constituée par les
différentes « situations » dans lesquelles évoluent les acteurs individuels. Ces
situations sont définies et interprétées par ceux-ci qui leur octroient ainsi un sens.
Ainsi, les significations sociales ne sont pas fondamentalement unies aux
institutions ni aux objectifs sociaux. Plutôt, leur attribution est liée à un fait social
premier et fondamental : les individus en interaction. On conclut donc que les
individus sont obligés d’interpréter ce qui se passe durant les moments
d’interaction et aussi de donner sens aux faits et gestes des autres personnes qui
sont en interaction avec eux. Goffman conceptualise l’influence de ce cadre à
travers la notion de « rituel » organisant et codifiant les interactions de tous les
jours. Il stipule que les rituels sont nécessaires aux relations humaines, lesquelles,
à travers les interactions quotidiennes, construisent et maintiennent le consensus
entre les acteurs quant à la nature de la réalité sociale, aussi nommée « conscience
collective ». Ultimement, c’est la réalité elle-même qui est construite à travers les
interactions.
Thomas J. Scheff (1990) relie, quant à lui, la nature humaine à
l’intentionnalité exercée dans des contextes relationnels et sociaux. Son analyse
met en lumière le fait que les humains sont intrinsèquement sociaux et que la
motivation première de ces derniers est de construire des relations sociales.
D’après cet auteur, la société représente le centre de préoccupation des individus,
puisque ceux-ci souhaitent être en relation les uns avec les autres et feront tout en
leur pouvoir pour préserver les liens sociaux qu’ils auront créés. Les concepts de
34
honte et de fierté sont selon lui intimement reliés aux relations sociales. La honte
résulterait d’un lien brisé et la fierté, des actions prises pour conserver le lien social.
Scheff énonce que les adultes doivent chercher l’équilibre entre le soi et la
communauté, en utilisant les interactions sociales pour développer les liens dont
ils ont besoin pour survivre. Il décrit aussi que les interactions proviennent de deux
types de systèmes : les émotions et la communication. La communication implique
des signaux verbaux et non verbaux. Les interactions sont traitées et modifiées par
l’interprétation que fait l’individu des symboles qu’il rencontre. Ainsi, les
significations sont construites dans la subjectivité et dans l’intersubjectivité (les
interactions).
La prochaine section portera sur les analyses interactionnistes réalisées
dans le domaine de la santé mentale. Nous ferons donc ici le lien entre notre sujet
de recherche et cette théorie.
3.2.1 Interactionnisme symbolique et santé mentale
Scheff (1999) a fait la démonstration de l’application de l’interactionnisme
symbolique dans le champ de la santé mentale dans son ouvrage Being Mentally
Ill : A Sociological Theory. L’auteur y explique que la conception de la maladie
mentale a évolué dans les dernières décennies. En effet, son origine aurait
principalement été médicale, puis le concept serait devenu plus interdisciplinaire
en raison des avancées réalisées en biologie, en psychologie et en sociologie au
cours du 20e siècle.
Scheff note l’importance de la collaboration entre les différentes disciplines
impliquées dans l’intervention en santé mentale, puis porte ensuite l’attention sur
les actions posées par les professionnels. Pour cet auteur, intégrer les points de
vue et les découvertes de chacun des secteurs disciplinaires apporterait une
représentation plus globale de la situation de la personne ainsi qu’une réflexion de
la véritable nature de la conduite humaine, laquelle se trouve à l’intersection entre
les systèmes biologique, psychologique et social.
Or, selon Scheff, il n’y aurait pas actuellement de connaissances
définitives sur les causes et les remèdes, ou même une cohérence dans la
classification des symptômes de la maladie mentale. Dans son analyse hautement
critique du champ de la santé mentale, cet auteur remet en question les trois
prémisses de la psychiatrie, à savoir son modèle étiologique (c.-à-d. les maladies
35
mentales proviennent des déterminants biologiques), son système nosologique (voir
le Diagnostic and Statistical Manual dans ses différentes versions) et sa capacité
thérapeutique (c.-à-d. les maladies mentales peuvent être traitées efficacement et
de manière sécuritaire, notamment avec des médicaments psychotropes). Selon lui,
les connaissances actuelles sur la maladie mentale seraient toujours surtout
d’inspiration praxéologique, c’est-à-dire tirées des expériences vécues dans la
pratique — incluant, il faut le noter, ce que certains appellent l’« intuition clinique ».
À la suite des prémisses de l’approche interactionniste symbolique, Scheff
décrit que son analyse implique que ces expériences dans la pratique soient l’objet
d’interprétations (subjectivité) et se vivent dans le cadre d’interactions quotidiennes
en contexte spécifique d’intervention (intersubjectivité).
La section qui suit présente les différents concepts à l’étude, ainsi que la
manière dont ils ont été opérationnalisés dans le cadre de notre recherche.
3,3 Définition et opérationnalisation des concepts
a) Signification
Selon la théorie de l’interactionnisme symbolique, les individus sont
producteurs de leur propre action et de la signification qui y est associée. Les
individus donnent un sens individualisé à l’action, selon les événements qui ont
lieu, les choses et les situations caractérisant le cadre social ou l’environnement
matériel dans lequel cela survient. À partir de la perspective interactionniste
symbolique, la signification peut être définie selon les trois dimensions suivantes :
1. Son objet : les personnes, les choses et les situations. 2. Sa construction : l’interprétation (définition de la réalité et de ses objets) et la modification de celle-ci, notamment à travers la négociation qui se produit dans le cadre des interactions. 3. Son contexte : la vie sociale, c’est-à-dire les différents modes et cadres d’interactions entre les individus (incluant les contextes organisationnels et les modalités d’action professionnelles).
b) Troubles mentaux graves
Le Plan d’action ministériel en santé mentale 2005-2010 (MSSS, 2005) définit
les troubles mentaux graves comme étant les troubles qui sont « associés à un
niveau d’incapacité qui interfère de façon significative dans les relations
interpersonnelles, les compétences sociales de base et la capacité fonctionnelle
36
dans la production d’un travail » (ministère de la Santé et des Services sociaux du
Québec, 2004 : 21).
c) Intervention en santé mentale
Selon le document l’Intervention sociale individuelle en santé mentale dans
une perspective professionnelle de l’OTSTCFQ, l’intervention sociale individuelle en
santé mentale est définie comme : « une réponse d’aide professionnelle pour une
personne dont les difficultés associées à son état de santé mentale ou au trouble
mental qui lui a été attesté entraînent une souffrance ou une détresse au plan
personnel et social » (OTSTCFQ, 2013, p. 7). L’intervention en santé mentale
comprend donc le soutien, la défense de droits, l’accompagnement, la mobilisation
de ressources personnelles et de ressources sociales, puis la représentation. Son
but est d’amener des modifications significatives chez les individus au plan
environnemental, interactionnel et personnel.
37
Chapitre 4 : Méthodologie de la recherche
Le présent chapitre présente de manière exhaustive la démarche de
recherche effectuée. Seront ainsi abordés : le devis de recherche, la population à
l’étude et la technique d’échantillonnage, la stratégie et le déroulement du
recrutement, la stratégie et l’instrument de collecte de données, le déroulement des
entrevues et l’analyse des données. Les considérations éthiques seront aussi
présentées, ainsi que les forces et les limites de l’étude.
4.1 Devis de recherche
Étant donné les particularités de l’objet d’étude, l’état des connaissances sur
celui-ci (en particulier le fait qu’il y a très peu d’études réalisées au Québec sur ce
thème jusqu’à maintenant) et les objectifs que nous visons, notre recherche est
exploratoire et descriptive et s’appuie sur une méthodologie essentiellement
qualitative. Le tableau 6, ci-après, résume les principaux éléments du devis
méthodologique, qui font l’objet d’une description détaillée dans les sections qui
suivent.
Tableau 6. Résumé du devis méthodologique
MÉTHODOLOGIE
Type de recherche Recherche qualitative descriptive exploratoire
Population à l’étude
Les travailleurs sociaux de l’Institut universitaire
en santé mentale de Québec (IUSMQ)
Méthode et technique
d’échantillonnage
Échantillon non probabiliste (volontaire)
Méthode de collecte de données
Entrevues semi-dirigées de type récits de pratique
Le but de l’étude est de mieux saisir la perspective des travailleurs sociaux
œuvrant en troisième ligne psychiatrique sur leurs tâches professionnelles. Trudel
et ses collègues (2007) décrivent la recherche exploratoire comme étant un moyen
utilisé pour « clarifier un problème qui a été plus ou moins défini » (2007, p. 39). La
recherche exploratoire vise à identifier des problèmes ou souligner les propriétés
38
des situations ou d’événements plus complexes. Le but est d’illustrer des concepts
et variables jusqu’à maintenant inconnus. On cherche aussi à identifier une
signification, un sens. L’approche utilisée est flexible pour faciliter la découverte de
l’inattendu ou l’exploration de thèmes particuliers. Puis, la recherche descriptive,
quant à elle, cherche à créer en une image cohérente en colligeant des faits qui se
retrouvent dans un objet d’étude. Notre étude est donc de type descriptif
exploratoire afin d’inclure ces deux approches dans l’élaboration de notre mémoire.
4.2 Population et technique d’échantillonnage
L’Institut université en santé mentale de Québec est un établissement qui
soutient les adultes atteintes de maladies mentales dans leur rétablissement et
leur intégration en société. Cet institut universitaire « offre une gamme complète de
soins et services axés sur le rétablissement, l’autonomie et l’intégration des
personnes souffrantes de troubles de santé mentale ou de maladies mentales »
(IUSMQ, 2017). L’IUSMQ fait partie du Centre intégré universitaire de santé et
services sociaux de la Capitale-Nationale depuis le 1er avril 2015. La fusion des
établissements du CIUSSS de la Capitale-Nationale a amené son lot de
changements, et ce, même durant notre collecte de données. Nous approfondirons
ce sujet dans le chapitre consacré à la discussion.
La population à l’étude est constituée par les travailleurs sociaux ayant plus
d’un an d’expérience dans le domaine de la psychiatrie à l’IUSMQ du Centre intégré
universitaire de santé et services sociaux de la Capitale-Nationale (CIUSSS-CN).
Nous avons centré notre étude dans cet établissement, afin d’être en mesure de
comparer des résultats concernant des professionnels œuvrant dans les mêmes
conditions organisationnelles, en troisième ligne psychiatrique (donc en évitant que
les variations observées soient attribuables surtout aux différences de contextes
organisationnels). Notons d’ailleurs que l’IUSMQ est le seul établissement dédié
aux interventions de troisième ligne psychiatrique dans la ville de Québec et sa
région. Les répondants ont été sélectionnés sur une base volontaire. Selon Mayer
et ses collaborateurs (2000) l’échantillon de volontaires est une technique utilisée
pour différentes raisons, entre autres, un sujet d’étude tabou ou délicat (2000,
p. 84). Or, le fait de questionner les travailleurs sociaux sur leur travail constitue
39
justement un sujet « sensible ». Comme certains employés auraient pu avoir des
résistances à participer à l’étude, la lecture du formulaire de consentement a
permis de bien informer les participants au sujet de la confidentialité des
témoignages.
Comme le contenu exploré dans l’entrevue provenait de nos questions de
recherche, notre but ultime était d’approfondir les connaissances reliées au travail
social de troisième ligne psychiatrique, puis d’aborder la perception des travailleurs
sociaux quant à leurs activités professionnelles. Les critères de sélection étaient
simples : (1) être travailleur social à l’emploi de l’IUSMQ ; (2) avoir un minimum
d’un an d’expérience de travail en troisième ligne psychiatrique dans cette
organisation. Nous avons ici basé notre recrutement sur des critères permettant
une certaine perspective quant au travail effectué. Le fait qu’un travailleur social
commence sa carrière à l’IUSMQ pourrait amener des biais dans l’analyse des
données, comme le but de l’étude est d’identifier la perception qu’ont les
travailleurs sociaux de leur travail. De nouveaux employés font face à de différents
enjeux, selon nous, et peuvent ainsi avoir une perception différente de la réalité au
travail et de l’organisation du travail. Il y avait aussi deux critères d’exclusion : (1)
être sur la liste de rappel de l’IUSMQ, donc ne pas être à l’emploi de l’organisation
actuellement, et (2) travailler à la même unité psychiatrique que la chercheuse. Le
2e critère d’exclusion est motivé par le fait que la chercheuse occupait, au moment
de la collecte de données, un remplacement à plein temps à ce même programme,
c’est-à-dire comme travailleuse sociale au Centre de traitement et de réadaptation
de Nemours de l’IUSMQ. Ce critère visait à permettre une plus grande distinction
entre l’expérience même de la chercheuse au sujet des activités professionnelles.
Ainsi, l’analyse fut réalisée plus facilement, comme aucune référence au travail sur
le terrain et aux membres de l’équipe de travail directe ne pouvait biaiser les
témoignages des participants ni l’analyse des résultats par la chercheuse.
4.3 Stratégie de recrutement
Concernant le recrutement, un courriel contenant les informations reliées à
l’étude a été envoyé à tous les travailleurs sociaux de l’IUSMQ (voir Lettre de
recrutement, Annexe 1) le 31 mars 2015. De plus, un deuxième avis de
40
recrutement a été déposé au secrétariat du service social et dans la salle à manger
(voir Affiche de recrutement, Annexe 2). Nous avons aussi présenté le projet lors de
la rencontre du service social de l’IUSMQ le 20 février 2015.
4.4 Déroulement du recrutement
À la suite de l’approbation du projet de recherche par le Comité d’éthique de
la recherche de l’IUSMQ (numéro d’approbation : 387-2015 ; obtenu le 26 mars
2015), nous avons commencé le recrutement des participants. Les deux étapes
étaient l’envoi du courriel à tous les travailleurs sociaux de l’IUSMQ, puis l’affiche
de recrutement à de l’étude au département du service social et dans la salle à
manger. Rapidement, nous avons atteint notre objectif et fixé des moments
d’entrevues avec 10 travailleurs sociaux œuvrant à l’IUSMQ depuis plus d’un an.
Il est intéressant de constater qu’en 2 semaines seulement, nous avions reçu 8
courriels de personnes intéressées à participer à l’étude. Notre recrutement s’est
déroulé entre le 31 mars et le 1er juin 2015.
4.5 Stratégie et instrument de collecte de données
Concernant l’approche utilisée pour la collecte de données, les entrevues
semi-dirigées ont été utilisées. Ce type d’entrevue est le plus souvent utilisé en
recherche qualitative, selon Mayer et ses collègues (2000, p. 119). Le déroulement
de nos entrevues s’est directement inspiré de la définition fournie par ces auteurs.
Ainsi, nous avons abordé des thèmes prédéfinis, lesquels ont été introduits par des
questions ouvertes. Adoptant une position semi-directive, nous visions à
encourager les répondants à exprimer leur pensée afin d’accéder à leurs
interprétations quant à leurs expériences. Le récit de pratique a été un élément
central durant l’entrevue. Nous en discuterons davantage dans la section sur
l’analyse des données.
4.5.1 Récit de pratique
La méthode de collecte de données utilisée en entrevue fut celle du récit de
pratique. Cette approche empirique appartient au courant des récits de vie
(Berthaux, 1997). Sur le plan conceptuel, elle s’inspire notamment de
41
l’ethnométhodologie, un courant théorique apparenté à l’interactionnisme
symbolique. Dans son ouvrage sur les recherches en ethnométhodologie, Garfinkel
(2007) énonce l’importance de rendre visible ce qui est banal à première vue.
L’auteur insiste aussi sur l’importance de la capacité de « rendre compte de »
(accountability) — dans les activités et interactions du quotidien : c’est-à-dire la
nécessité, pour les acteurs, de faire en sorte que leurs actions soient intelligibles
pour autrui, qu’elles puissent leur être décrites, expliquées et justifiées (« j’ai fait X
parce que… », « j’ai fait X en vue de… »). La méthodologie qualitative du récit de
pratique a pour but de « traiter les activités pratiques, les circonstances pratiques
et le raisonnement sociologique pratique comme des thèmes d’étude empirique, en
accordant aux activités les plus communes de la vie quotidienne l’attention
habituellement accordée aux événements extraordinaires » (Garkinkel, 2007,
p. 51). Le but étant donc de partir de l’expérience privée pour la communiquer aux
autres. Les procédures d’interprétation font partie de toutes les communications
entre les différents groupes d’individus et elles permettent une meilleure
compréhension de l’action. Le récit de pratique ne représente donc pas un intérêt
vers l’objectivation d’une réalité, mais plutôt une manière d’apporter de l’aide aux
membres du groupe afin qu’ils développent une compréhension des logiques qui
s’insèrent dans les pratiques professionnelles (Grimaud, 2003).
4.5.2 Guide d’entrevue
Les récits de pratique ont été recueillis par le biais d’un guide d’entrevue
semi-directif (Patton, 2014) composé d’une série de questions ouvertes (voir
Annexe 3). Les entrevues aborderont les thèmes couverts par nos sous-questions
de recherche, à savoir : (1) les principales tâches réalisées, (2) les besoins pour
accomplir ces tâches, (3) les embuches, (4) les éléments facilitants, (5) les
expériences de collaboration interprofessionnelle et (6) les évaluations en termes
d’impasses, de réussites, de défis et de satisfaction professionnelle.
4.5.3 Prétest du guide d’entrevue
Un prétest du guide d’entrevue a d’ailleurs été réalisé le 1er avril 2015 à l’aide
d’une entrevue avec un travailleur social de l’IUSMQ dont le profil correspondait à
nos critères. Certains ajustements sont apparus pertinents après ce prétest dans
42
le but d’amener une meilleure compréhension des questions de la part du
répondant. Effectivement, l’ordre des questions a été modifié, ainsi que la manière
dont certaines questions étaient posées. De plus, des questions ont été ajoutées
pour préciser le travail social de 3e ligne, les tâches réalisées ainsi que les aspects
entourant l’amélioration de la pratique du service social de troisième ligne. Le
contenu du prétest n’a pas été inclus dans le matériel final d’analyse. Notons
qu’après la première entrevue officielle, nous avons jugé nécessaire d’améliorer la
description du type de collaboration abordé en fin d’entrevue (exemples :
collaboration avec l’équipe de travail, avec le réseau communautaire ou public,
etc.). Une question est spontanément survenue dans la portion sur le récit de
pratique, celle ayant trait aux compétences utilisées et à la pratique du travail
social en troisième ligne. Ces précisions ont été intéressantes dans la mesure où
elle permettait d’ajouter de l’emphase sur la perception des travailleurs sociaux
quant aux interventions décrites dans cette portion de l’entrevue.
4.6 Déroulement des entrevues
Au premier contact téléphonique ou via courriel, un rendez-vous était fixé
avec chaque participant. Plusieurs plages horaires étaient alors suggérées. Il
s’agissait alors d’identifier le meilleur moment possible dans leur semaine de
travail. Au moment de la rencontre, nous avons expliqué à nouveau le but de la
recherche et le contenu des thèmes abordés en entrevue. L’intervieweuse a
présenté aussi le formulaire de consentement afin de s’assurer de la bonne
compréhension des conditions de l’entrevue. Les 10 entrevues ont eu lieu entre le
13 avril et le 1er juin 2015. En moyenne, les entrevues individuelles ont duré
environ 65 minutes. Le temps alloué aux entrevues était de 60 minutes chacune.
Les répondants ont su adapter leur horaire en conséquence, sans qu’il y ait de
contraintes associées. Aucune pause n’a été demandée par les participants
pendant l’entrevue. Ajoutons que certains imprévus sont survenus durant le
recrutement. Ainsi, deux participantes ont dû remettre le rendez-vous dû à une
contrainte de temps. Une seule personne a dû être refusée pendant le recrutement.
Cette travailleuse sociale ne cadrait pas dans les critères d’admissibilité. Toutes les
entrevues se sont déroulées sur les heures de travail des participants au local
43
prévu. Les entrevues ont été enregistrées et une transcription intégrale a été
réalisée entre le 13 avril et le 19 août 2015.
4.7 Analyse des données
Les transcriptions des entrevues individuelles ont été soumises à une
analyse thématique des contenus (Mayer et al., 2000) soutenue par le logiciel QDA
Miner. Selon une approche mixte, nous avons combiné l’utilisation d’un système
de catégories prédéterminées, fondées sur les thèmes centraux de nos sous-
questions de recherche (lesquels sont repris dans notre guide d’entrevue), et
l’inclusion de thèmes émergeant des données recueillies (Miles et Huberman,
2003). Une grille de codification a été préparée afin de catégoriser et décrire les
thèmes étudiés (voir Annexe 4).
Nous avons validé la liste des codes via une procédure d’accord interjuges.
En effet, deux personnes qualifiées ne travaillant pas à l’IUSMQ (notre directrice
de recherche et une collègue œuvrant dans un autre établissement) ont vérifié la
clarté des catégories de codifications. Nous avons pu réajuster la grille de codage
en conséquence après que les 3 extraits d’entrevue aient été codifiés par celles-ci.
Cette étape nous a d’ailleurs permis de nous assurer que les codeurs codifiaient le
contenu des entrevues de la même façon ou de façon similaire (pourcentage
d’accord de 74 %).
L’analyse des entrevues est à la fois verticale (centrée sur les expériences et
interprétations individuelles) et transversale (comparaison entre les récits). Le
cadre théorique de l’interactionnisme symbolique a guidé l’analyse des données.
Notons que les différentes catégories reliées aux récits de pratique ont été
juxtaposées aux principaux concepts de l’étude afin d’en tirer des conclusions ou
des hypothèses concernant les interactions possibles. Les thèmes suivants ont
donc été analysés en interaction avec le modèle de théorisation des pratiques : la
signification, les troubles mentaux graves, l’intervention en santé mentale et la
troisième ligne. Cette analyse transversale nous a permis de vérifier s’il y avait bel
et bien un lien entre la signification des activités professionnelles des travailleurs
sociaux et les récits de pratique exposés.
Les aspects éthiques de la recherche sont abordés à la prochaine section.
Nous y présenterons toutes les dispositions qui ont été respectées afin de satisfaire
44
aux exigences éthiques d’un projet de recherche qualitative, c’est-à-dire assurer à
la fois la protection des personnes et des données.
4.8 Diffusion des résultats
Le mémoire de l’étudiante-chercheuse sera disponible sur le site de
l’Université Laval en format numérisé. Les répondants ayant indiqué le souhait
d’avoir accès au résumé des résultats par courriel sur le formulaire de
consentement recevront un sommaire des résultats. Aussi, les résultats de
recherche seront diffusés dans le cadre d’une présentation clinique à l’IUSMQ.
Enfin, nous prévoyons soumettre un manuscrit à une revue scientifique pertinente.
4.9 Dispositions éthiques
Le projet a été évalué par le Comité d’éthique de la recherche de l’IUSMQ le
23 février 2015 (numéro d’approbation : 387-2015 obtint le 26 mars 2015). Les
procédures de recrutement, de participation et d’administration des données
correspondent aux normes en vigueur :
(1) tous les participants ont été informés de la nature de l’étude, de ses objectifs,
des avantages et inconvénients découlant de la participation, du déroulement exact
de l’entrevue et de l’utilisation des résultats dans le cadre d’un projet de recherche
universitaire ;
(2) tous les participants ont été recrutés suite à un consentement libre et éclairé,
obtenu par écrit (voir Annexe 5) ;
(3) tous les participants ont été avisés que leur participation était entièrement
volontaire et qu’ils étaient libres de se retirer du projet à tout moment, et ce, sans
préjudice ;
(4) tous les participants ont été avisés que leur nom et tout autre renseignement
permettant de les identifier (exemple : poste occupé au sein de l’organisme) ont été
exclus du matériel d’analyse et de la présentation des résultats ;
45
(5) les participants ont été avisés que leurs propos sont anonymes et ne peuvent
porter préjudice à leur emploi au sein de l’IUSMQ. La confidentialité des entrevues
est assurée à l’employé. Les dispositions quant à l’anonymat et la confidentialité
des données font en sorte que leur supérieur immédiat ne peut identifier aucun
des participants. De plus, les entrevues ont été réalisées dans une salle en dehors
du département de service social : nous avons utilisé un bureau dans un
département neutre, c’est-à-dire ne relevant d’aucun département particulier ;
(6) nous avons mis à la disposition des participants une liste des ressources d’aide
ou de références afin de leur assurer un accompagnement professionnel, si le
besoin était exprimé (voir Annexe 6) ;
(7) afin de minimiser les risques de biais ou les perceptions d’une pression à
participer, nous avons veillé à ne recruter que des travailleurs sociaux qui ne
travaillaient pas directement avec nous, c’est-à-dire au même point de service
(Centre de traitement et de réadaptation de Nemours). Notons aussi que des
mesures ont été mises en place afin d’éviter des biais d’analyse dans les résultats,
comme la chercheuse a la même profession et travaille dans le même milieu que
les répondants. Notamment, l’utilisation de l’accord interjuges impliquant des
personnes qualifiées, mais externes au milieu concerné (dont la directrice de
recherche), comme nommé précédemment, a permis de clarifier les codes utilisés
dans l’analyse ainsi que les propos qui y étaient associés. Ainsi, la pertinence des
résultats et de l’analyse des données s’en est trouvée améliorée.
(8) des codes ont été associés à chaque participant et la liste de ceux-ci a été
conservée en version papier séparément des transcriptions des entrevues, dans un
classeur sous clé au domicile de l’étudiante-chercheuse ;
(9) les enregistrements, transcriptions et autres matériels relatifs aux données ont
été conservés dans un environnement sécuritaire (classeur sous clé au travail de
l’étudiante-chercheuse) pour les versions papier ; dossiers numériques sur
l’ordinateur de l’étudiante (verrouillé avec un mot de passe, pour les versions
numériques) ; seuls l’étudiante, sa directrice de recherche et le collaborateur
intervenant participant à l’accord interjuges avaient accès aux extraits de verbatim
utilisés pour le test d’accord interjuges ;
46
(10) les participants ont eu accès aux résultats de la recherche, s’ils souhaitaient
les connaître. Leur intérêt quant à la réception d’informations à ce sujet était vérifié
lors de l’entrevue, sur le formulaire de consentement (Annexe 5). Un document
résumant les résultats de la recherche est disponible pour les participants qui en
avaient fait/en feront la demande ;
(11) le matériel recueilli ainsi que les formulaires de consentement seront détruits
2 années après le dépôt du mémoire.
4.10 Description de l’échantillon
Voici maintenant le profil des répondants ayant participé à notre étude. Dix
(10) personnes ont été interviewées durant la période de collecte de données. Les
participants étaient âgés entre 25 et 48 ans. L’âge moyen était de 38,9 ans et la
médiane 44 ans. Nous avons interviewé 8 femmes, ce qui correspond à 21 % des
femmes de la population à l’étude (n = 39), ainsi que 2 hommes, correspondant à
50 % des travailleurs sociaux masculins ayant pu faire partie de notre étude (n =
4). Notons que le total de travailleurs sociaux qui aurait pu participer à l’étude
s’élevait à 43 (population totale), donc nous avons interviewé 23 % (10/43) des
répondants potentiels de l’IUSMQ. Ayant peu d’informations sur la population
globale des 43 travailleurs sociaux de l’IUSMQ ayant plus d’un an d’expérience au
moment de la collecte de données, nous ne pouvons que décrire l’échantillon de
personnes que nous avons interviewées. Notons aussi que 8 des 10 travailleurs
sociaux ayant participé à l’étude avaient une assignation dans un seul programme-
clientèle, donc que 2/10 avaient des assignations divisées sur plus d’un secteur de
l’IUSMQ.
Le tableau qui suit présente les principales caractéristiques des répondants
de notre étude.
47
Tableau 7. Caractéristiques principales des répondants
Caractéristiques des répondants à l’étude
Âge
moyen
Années
d’expérience
en service
social
Années
d’expérience
au sein de
l’IUSMQ
Nombre
moyen de
programmes
clientèle
Diplôme :
Baccalauréat
en service
social
Diplôme :
Maîtrise
en service
social
38,9 ans 13,3 ans 8,5 ans 4 7/10 2/10
Comme la population d’échantillonnage (travailleurs sociaux ayant plus
d’un an d’expérience en psychiatrie à l’IUSMQ) est de petite taille et dans le but
d’éviter l’identification des répondants, nous n’expliciterons pas le nombre
d’années d’expérience des participants à notre étude. Ainsi, nous ne présenterons
pas d’information sur le nombre d’années d’expérience des participants dans le but
de préserver leur anonymat. Notons que les participants avaient environ 13 ans
d’expérience en service social et en moyenne plus de 8 ans au sein même de
l’établissement. Ils étaient âgés d’environ 39 ans et avaient travaillé dans plus ou
moins quatre programmes clientèle différents (secteurs particuliers à l’intérieur de
l’IUSMQ). Par secteur, nous faisons écho aux programmes clientèle, c’est-à-dire les
trajectoires de services établies selon un type de diagnostics précis ainsi qu’un
modèle d’intervention hospitalier ou communautaire (par ex. les équipes de suivi
intensif dans le milieu maintenant appelées SIM). Par exemple, un travailleur social
peut exercer sa profession dans le programme des troubles psychotiques dans une
unité de soins de courte durée, ou bien à l’externe dans un programme spécifique
pour une clientèle précise avec une approche particulière. Aussi, notons que nos
participants avaient tous au minimum un baccalauréat en service social et que
deux répondants avaient un diplôme de maîtrise en service social complété.
48
Chapitre 5 : Résultats des analyses verticales
Comme prévu dans notre plan d’analyse, nous avons procédé en deux
étapes : d’abord des analyses verticales (cas par cas), puis des analyses
transversales (comparatives). Les résultats de la 1re phase d’analyse sont présentés
dans les sous-sections qui suivent. Des portraits individualisés relatant
l’expérience de chacun des 10 participants et une synthèse de leurs propos seront
exposés. Notons que par souci de clarté et dans le but de permettre une meilleure
compréhension de la pratique de chacun des répondants, nous avons ajouté des
informations sur le contexte des interventions, c’est-à-dire dans une clinique de
consultation externe rattachée à l’IUSMQ ou bien dans un contexte hospitalier.
Ainsi, la pratique interne représente les lieux de pratique pour les gens hospitalisés
et la pratique externe comprend celle réalisée dans une clinique spécialisée ou dans
un suivi intensif dans la communauté.
5.1 Marie-Claude1
Marie-Claude cumule quelques années de pratique à l’IUSMQ. Sa pratique
est caractérisée par des interventions faites à l’interne. Son discours se démarque
par sa vision positive de son travail. Sa pratique est effectuée dans un domaine
spécialisé qu’elle dit apprécier profondément. Elle note avoir des relations agréables
avec ses collègues de travail ainsi que les usagers qu’elle rencontre. Elle ajoutera
être fière d’être facile à joindre et d’avoir de bons liens avec les usagers et leurs
proches. À la question 3.2 de notre guide d’entrevue, Mme qualifie sa satisfaction
quant à son travail en troisième ligne à 8/10.
Oui, pis d’avoir aussi réussi à briser l’espèce de barrière réseau. T’sé, dans le communautaire, c’est fréquent que les gens t’interpellent n’importe quand, n’importe comment, n’importe quel lieu. La porte est toujours ouverte, les gens le savent. Tandis que, t’sé, quand tu franchis
la porte du réseau, souvent, y’a […] des gens qui sont comme moins à l’aise, peur de déranger, ou je ne sais pas, l’espèce de crainte. Des fois, y nous voient un peu supérieurs, je ne sais pas trop quoi, t’sé. Fait que je suis contente d’avoir pu briser ça, t’sé.
1 Les noms ont été modifiés afin de conserver l’anonymat des participants.
49
En ce qui concerne les embuches rencontrées, cette répondante expliquera
que le consentement pour échanger avec les ressources impliquées ou les proches
est souvent un enjeu dans sa pratique. Elle ajoutera que la clientèle desservie a
changé depuis peu et que leurs situations se complexifient, ce qui complique les
orientations à mettre en place ainsi que le nombre de collaborateurs avec qui se
concerter. Aussi, elle indiquera que les attentes des psychiatres avec lesquels elle
collabore sont élevées, aspect que la répondante qualifie de riche pour sa pratique,
tout y ajoutant une pression dû à la qualité du travail demandé par ceux-ci. Le
discours de cette participante est aussi caractérisé par l’accent mis sur le rythme
des interventions à réaliser dans son contexte de travail. En effet, elle nommera
avoir une grande charge de travail, tout en identifiant plusieurs facilitants dans sa
pratique. Par exemple, cette travailleuse sociale soulignera le travail d’équipe, le
soutien clinique et la collaboration entre les travailleurs sociaux de l’IUSMQ.
Je sens qu’il y a une belle ouverture de la plupart des collègues à s’entraider, à discuter au besoin des situations cliniques, à profiter de l’expertise de tout le monde. On a la chance d’avoir deux coordo cliniques maintenant, une chef de service qui est TS. Fait que pour ça, quoi demander de mieux là ? Pis c’est ça, je sens qu’on est soutenu et non pas juste évalué.
Enfin, notons que les défis de Marie-Claude sont d’ordres temporel,
collaboratif et clinique. En effet, elle nommera vivre un certain stress face aux
exigences de temps associées à son travail. Aussi, elle soulignera le contexte
médical dans lequel elle travaille comme étant parfois difficile, étant donné qu’elle
doit collaborer avec plusieurs psychiatres ayant des manières de travailler
différentes. Enfin, soulignons que, pour elle, la clientèle particulière qu’elle dessert
comporte plusieurs défis. Effectivement, celle-ci peut être peu collaborante, vivant
une période de désorganisation importante au moment de ses interventions. Cette
travailleuse sociale se dit reconnaissante des conditions de travail qui facilitent son
quotidien (structure matricielle, accès aux formations et aux diverses formes de
supervision). Elle aimerait par contre améliorer sa pratique de façon à avoir plus
de temps de qualité avec les usagers qu’elle rencontre.
50
5.2 Mireille
Ayant plusieurs années d’expérience à l’IUSMQ, Mireille possède de
l’expérience en pratique à interne et externe. En entrevue, elle mettra beaucoup
d’accent sur les aspects positifs de son travail. Elle souligne apprécier grandement
son travail et son équipe de travail. De plus, sa satisfaction générale se situe autour
de 7,25/10 quant à son emploi en 3e ligne (voir question 3.2 du guide d’entrevue).
Notons aussi qu’elle se qualifie comme une travailleuse sociale ouverte à collaborer
avec le réseau de la santé et des services sociaux. Elle parle d’ailleurs des contacts
téléphoniques qu’elle prend le temps de faire auprès des partenaires impliqués
dans la situation des usagers, interventions qui facilitent sa collaboration avec ces
partenaires. Pour cette répondante, le rôle de la travailleuse sociale dans l’équipe
est considéré et bien compris, ce qu’elle apprécie beaucoup. « Ben on a vraiment
une considération pour ce qu’on peut apporter à l’équipe. Fait que ça, c’est l’fun.
T’sé, en tant que travailleur social, moi on ne va pas me… T’sé, c’est rare qu’on me
demande quelque chose qui ne revient pas à mon spécifique là. »
Les embuches nommées par Mireille sont plutôt liées à la charge de travail,
à la rapidité avec laquelle les interventions doivent être réalisées et aux demandes
de dernière minute effectuées par les psychiatres. Elle nommera que la
collaboration interprofessionnelle est par contre le facilitateur principal. Selon elle,
tous les professionnels de son équipe travaillent dans le même sens et c’est ce qui
fait la différence pour elle.
Cette participante mentionnera plusieurs de ses forces pendant l’entrevue.
Effectivement, elle nommera sa structure de travail, son attitude proactive et sa
capacité à mettre ses limites. Ses défis cliniques sont les interventions familiales
impliquant l’usager et la réaction des familles quant aux interventions prônées par
son équipe. D’autres défis se situent au niveau de la collaboration avec les autres
équipes de l’IUSMQ et du reste du réseau. En effet, elle note que ces équipes ont
souvent de grandes attentes envers leur programme-clientèle et ne comprennent
pas toujours leur position ou leurs interventions. Cette travailleuse sociale relatera
aussi qu’elle trouve que la clientèle qu’elle dessert se complexifie en ajoutant que
les travailleurs sociaux de troisième ligne devraient avoir plus de temps pour
réfléchir aux cas complexes rencontrés.
51
5.3 Viviane
Viviane est une travailleuse sociale d’expérience. Elle pratique le travail
social à l’externe. Pour elle, le rôle du travailleur social en contexte de troisième
ligne est très clair. Elle défend les valeurs du service social dans son équipe de
travail et est proactive dans la recherche de solutions, cela même lorsqu’on tente
de l’en éloigner. Cette participante nommera d’ailleurs qu’une grande partie de son
rôle est de faire de l’éducation sur le rôle du travailleur social en 3e ligne. « Alors ça
aussi, ça demeurera toujours un défi notre identité professionnelle de toujours faire
valoir les valeurs du service social dans notre travail pour que les valeurs soient
respectées et comprises et connues dans l’établissement avec nos équipes, notre
philosophie d’intervention s’appuie sur quoi. »
Le contexte de changements dans son équipe de travail semble être son
irritant principal. À plusieurs reprises durant l’entretien, cette participante déplore
le manque de leadership et de rigueur dans ses collaborations
interprofessionnelles. Selon elle, la cohésion est moins présente et donc la
collaboration dans l’équipe en souffre. De plus, parmi les embuches, elle identifiera
la complexité des références réalisées aux services de première ligne. « […] c’est
tellement compliqué de référer pis de réussir à avoir une collaboration. Je trouve,
j’ai encore vécu récemment là, des références que moi je jugeais qu’y’étaient
vraiment prioritaires là, pis de me faire diriger d’un guichet à l’autre. On dirait qu’y
comprennent même pu le corridor de services eux-mêmes. »
Le point qui semble la réjouir davantage semble être autour du rôle de
consultant qu’elle assume auprès des membres de son équipe. La participante
apprécie donner des conseils et des avis cliniques sur la situation des usagers
suivis dans son programme. Aussi, pour elle, le travail d’équipe, la structure
matricielle et la capacité d’établir clairement ses limites sont la clé du succès dans
sa pratique.
Sur le plan clinique, Viviane adopte une approche centrée sur le client. En
effet, son attitude est d’impliquer l’usager durant tout le processus, de le
responsabiliser et de l’aider à reprendre son pouvoir. « Parce ma philosophie en tant
que travailleuse sociale c’est l’empowerment, on est dans le rétablissement. » Enfin,
pour cette répondante, la collaboration avec le reste des travailleurs sociaux de
l’IUSMQ est positive et elle en est très satisfaite. Pour elle, l’intervention familiale
52
devrait être une pratique plus courante et plus approfondie en troisième ligne. Son
niveau de satisfaction générale se situe à 7/10 selon la question 3.2 du guide
d’entrevue, mais avoue avoir une satisfaction à 5/10 lorsqu’elle pense à son
contexte de travail actuel.
5.4 Manon
Manon travaille à l’IUSMQ depuis quelques années, elle possède de
l’expérience dans les programmes-clientèles interne et externe. Elle a plusieurs
années d’expérience en travail social dans ce milieu et dans d’autres organisations.
Ayant un poste coupé, c’est-à-dire une affectation sur plusieurs secteurs différents,
cette travailleuse sociale vit deux réalités complètement différentes, de même qu’un
niveau de satisfaction qui diffère selon l’endroit où elle pratique. Manon qualifie
son niveau de satisfaction à 7,5/10 pour un de ses secteurs de travail et à 4/10
pour l’autre secteur. Sa cote générale chaque jour est à 7/10 (voir question 3.2 du
guide d’entrevue). Les points qui augmenteraient sa cote de satisfaction seraient
d’avoir un collègue travailleur social dans son équipe pour accueillir davantage les
proches. Le développement et l’intégration de l’approche systémique dans ses
interventions et dans son équipe de travail sont déterminants dans sa pratique. En
effet, elle se dit fière d’avoir amené ce regard dans l’équipe avec laquelle elle
travaille. Elle souhaite développer davantage cette approche.
Sur le plan des embuches, Manon nommera l’impuissance vécue dans un
de ses secteurs de travail, les tâches administratives qui y sont associées ainsi que
les notes et évaluations à rédiger. Cependant, plusieurs éléments facilitent son
travail au quotidien : la dynamique et la collaboration dans l’équipe, la
reconnaissance des compétences de chacun, l’accessibilité du psychiatre de
l’équipe et la possibilité d’être créative dans ses interventions.
Moi c’est la dynamique d’équipe. Je travaille dans une équipe où... Il y a une super belle collaboration là. Je ne te dis pas que ce n’est parfait là t’sé. Mais on travaille bien en équipe. Pis, je pense qu’il y a un respect... Il y a beaucoup de respect du travail que chacun fait. Pis y’a beaucoup de respect aussi en lien avec la clientèle qui est difficile, que t’sé nous comme équipe faut qu’on se tienne là t’sé. Fait que […] on accorde une grande importance. Fait qu’il y a une belle, belle, belle cohésion dans l’équipe.
53
Manon a plusieurs défis dans sa pratique. L’hébergement et la gestion
monétaire en sont les deux principaux. Elle ajoutera aussi le défi d’être à jour et de
répondre adéquatement aux multiples demandes à traiter. Pour elle, ses plus
grandes réussites sont d’avoir fait sa place dans l’équipe et d’avoir amené sa vision
systémique. « Moi je te dirais que c’est d’ouvrir, ouvrir davantage à l’approche
systémique, ouvrir aux familles, défocusser du symptôme, enlever les étiquettes...
Tabler sur les compétences, valoriser le besoin de reconnaissance des gens. Tout
ce qui est le rétablissement là t’sé. » Comme cet extrait le démontre, l’intervention
familiale et l’approche du rétablissement occupent une place centrale dans
l’amélioration du service social de 3e ligne pour cette participante.
5.5 Jonathan
Jonathan travaille dans un programme externe et est travailleur social à
l’IUSMQ depuis plusieurs années. Son discours est teinté par les changements
organisationnels vécus dans son programme-clientèle. En effet, ce répondant parle
de son aisance au niveau pratique, mais explique que les différents changements
dans l’offre de service et dans le personnel font partie des embuches auxquelles il
doit s’adapter. Pour Jonathan, le manque de connaissance de la clientèle et des
interventions à réaliser auprès de celle-ci par les nouveaux intervenants
occasionne des problèmes particuliers : « Là, je te dirais que le lien d’appartenance
beaucoup moins... moins fort. […] Mais c’est sûr de la façon dont ça fonctionne, si
le lien est moins solide qu’y’était, moins d’échange d’informations. » Les autres
embuches se situent au niveau administratif pour ce répondant. En effet, il
nommera tous les rapports et les notes à rédiger tant pour l’établissement que pour
son ordre professionnel. Les principales réussites qu’il vit au quotidien sont liées à
l’évolution positive de la situation des gens qu’il rencontre et la collaboration
d’équipe ayant contribué à cette évolution.
Jonathan admet qu’il aimerait avoir plus de temps pour impliquer les
familles dans ses interventions. Il ajoute aussi que le fait de ne pas être remplacé
lors de ses formations ou de ses absences fait en sorte qu’il a une charge de travail
plus élevée à son retour. Ce travailleur social indiquera aussi faire beaucoup de
liaison avec la 1re ligne. Jonathan décrit sa collaboration avec ces organismes
ainsi : « […] on va référer beaucoup nos gens vers le CLSC, vers les organismes.
54
Mais, je te dirais que des fois ce n’est pas toujours évident... de mettre en commun
nos mandats. Notre rythme de travail, notre charge de travail, ça demande de la
conciliation de part et d’autre, je te dirais. Parce que t’sé ça va vite ici à l’interne. »
Enfin, à la question 3.2 du guide d’entrevue, Jonathan notera que son
niveau de satisfaction face à sa pratique se situe à 7,5/10. Il apprécie ses tâches,
car elles sont diversifiées et il aime la clientèle. Selon lui, on pourrait améliorer la
pratique du service social de 3e ligne : « Ben, enlever un peu de bureaucratie […]
non nécessaire. Il y a de la bureaucratie nécessaire […]. La bureaucratie non
nécessaire et laisser plus de place à l’intervention directe... avec les patients. »
5.6 Maude
Maude est une travailleuse sociale qui a plusieurs années de pratique à
l’IUSMQ et elle pratique dans une clinique de consultation externe. La description
de sa pratique fait état de la charge de travail, du rythme auquel elle doit répondre
aux demandes et accueillir de nouveaux usagers. « Ça, je trouve que c’est... C’est
lourd parce qu’il y a… Je trouve qui a une espèce de pression là, comme si tout
était vu en termes de N. T’sé, faut en avoir tant, faut pas qui soient plus que tant
de temps sur la liste d’attente. » De plus, les contraintes administratives liées à la
rédaction sont aussi une embuche importante : « […] ce n’est pas juste un nouveau
client égal plan d’intervention, c’est un nouveau client égal un rapport… T’sé, c’est
que y’a comme tout le temps, une espèce de paperasse qui vient avec ça. Pis ce
n’est pas le bout de mon travail que j’aime. »
Pour Maude, la collaboration d’équipe, l’échange d’informations et la
connaissance des rôles de chacun sont des facilitateurs importants dans sa
pratique. De plus, les liens avec certains organismes communautaires font aussi
partie des points positifs dans sa pratique. Cette participante évalue sa satisfaction
quant à son travail à 8/10 (voir question 3.2 du guide d’entrevue).
[…] j’ai eu beaucoup la réflexion dernièrement parce que […] j’étais trop dans le jus pis, t’sé, mes insatisfactions, ça tourne beaucoup autour de la surcharge de travail. Fait que je me suis vraiment beaucoup, beaucoup questionnée sur ça. Ben là, devrais-je aller voir ailleurs, t’sé, à force d’être écœurée un moment donné… Ça qu’est-ce que je fais là ? Pis, t’sé, je suis obligée de dire que je ne me vois pas ailleurs.
55
Les défis de Maude en intervention sont la gestion du temps, la clientèle
immigrante, la difficulté de soutenir les usagers qui croient ne pas avoir besoin de
services, ainsi que les cas complexes en trouble concomitant (trouble de santé
mentale et d’utilisation de substances) et ayant un profil plus misère sociale. Cette
répondante exprime qu’elle croit que le service social de 3e ligne psychiatrique
pourrait être amélioré si le nombre de dossiers attribués était moins élevé. Elle
termine l’entretien en exposant plusieurs de ses satisfactions au niveau
professionnel : l’accès aux diverses formations, les lieux physiques, la structure
matricielle et le soutien clinique offert par les deux coordonnatrices cliniques.
5.7 David
David a plusieurs années d’expérience à l’IUSMQ et est dans un programme
externe. Ce travailleur social d’expérience se démarque par la collaboration positive
qu’il échange avec les différents membres de son équipe. David soulignera que son
équipe connaît bien les particularités du rôle de travailleur social, que la cohésion
est bonne et que tous les intervenants travaillent dans le même sens. « Bien, je
pense une bonne compréhension, par les autres professionnels, du rôle de
travailleur social, je te dirais. Pis, dans le sens qu’une compréhension où ce qui
voient où ce que je peux jouer un rôle, je peux avoir un impact dans l’intervention
que je vais amener sur des facteurs plus psychosociaux pis familiaux. Donc ça,
c’est important. »
De plus, il nommera d’autres facilitateurs, entre autres, ceux concernant les
formations d’appoint qu’il a suivies pour s’outiller dans l’intervention. Du côté des
embuches, ce répondant parlera de la charge de travail, du rythme des
interventions et évaluations à réaliser, du nombre de réunions cliniques auxquels
il doit assister et de la manière dont elles se déroulent.
[…] des fois, dans les discussions cliniques, même sur un de tes dossiers, y a beaucoup de monde autour de la table, pis chacun y va avec son grain de sel, son grain de poivre, pis ce n’est pas toujours des discussions constructives où ce qu’on aboutit avec le médecin à une orientation ou on convient de quelque chose au niveau de l’intervention. Fait que ça, je trouve que ouais c’est une difficulté, une des choses qui sont à améliorer là.
56
David soulignera que pour lui, les défis se situent au niveau de la cadence,
du fait qu’il doit être à l’affût de ce qui se passe pour tous ses usagers, d’évaluer
adéquatement les besoins des familles et d’être à l’aise de parler de ce qui a trait à
la médication avec ses clients. « Pis d’apprendre sur la médication… Oui, d’être à
l’aise avec toutes les molécules, les effets indésirables, les ci, les ça… […] Oui. C’est
un autre monde, oui. Pis ça, c’est un défi. »
L’évaluation de sa satisfaction quant à son travail est à 8/10. Il expliquera
que la charge de travail est le principal enjeu qui fait descendre sa cote de
satisfaction. Selon ce participant, le service social de 3e ligne serait amélioré si le
rôle du travailleur social était plus valorisé sous ses différentes facettes. Il ajoute
aussi qu’il serait intéressant que l’établissement offre l’opportunité aux travailleurs
sociaux de se former pour se surspécialiser selon la clientèle et le secteur dans
lequel ils travaillent.
[…] on voit que ça revient là, des praticiens qui investissent plus le deuxième cycle, le troisième cycle, t’sé, pour… Je pense que c’est important aussi […]. Ça va dans l’idée de valoriser aussi la profession pis aussi de contribuer à la surspécialisation, la spécialisation de la profession en santé mentale ici là. Je pense que oui. […] Donc, permettre ça aussi. Faciliter ça aussi pour ceux qui veulent investir ça là. Y’a d’autres établissements qui le font là, t’sé. Ça fait que dans un endroit comme ici qui se dit Institut, bien, universitaire, faut que ça soit congruent, t’sé.
5.8 Victoria
Victoria est une travailleuse sociale ayant quelques années d’expériences en
service social l’IUMSQ et au moment de l’entrevue, elle œuvre à l’externe. Le
discours de cette participante est empreint de réflexivité. En effet, lorsqu’elle parle
de sa pratique à l’IUSMQ, elle nomme plusieurs aspects facilitants : la technologie,
les modes de communication, la centralisation des informations (dossier
électronique). Ensuite, elle exprime que le département de service social est un
grand facilitateur pour elle, en précisant l’apport de la chef de service qui est
travailleuse sociale, des deux coordonnatrices cliniques et de la solidarité entre
travailleurs sociaux à l’IUSMQ. Notons aussi que l’autonomie professionnelle à
laquelle elle a droit est un autre élément positif : « De l’autonomie, de me laisser
une autonomie dans mon travail là, je pense que ça, c’est facilitant parce que moi,
57
je peux m’ajuster en tant que professionnel à qui je suis, de garder mes couleurs,
mais m’ajuster aussi à mes suivis pour que ce soit un suivi qui puisse me
ressembler plutôt que de les faire rentrer dans des cases. Moi, de pouvoir m’ajuster
à eux. »
Victoria nommera aussi certains facteurs contraignants dans sa pratique.
Elle parlera du dédoublement des tâches, par exemple d’écrire la même information
à plusieurs endroits, du nombre de réunions, des statistiques à remplir et du
nombre de médecins différents avec qui elle travaille. Elle fait part de ses défis :
Un grand défi aussi c’est de travailler avec tous les tabous que leur problématique psychiatrique peut amener et autres problématiques
concomitantes. Ça, je pense que ça reste un grand défi en tant que professionnel… Même auprès des professionnels, des fois, on entend dans les équipes de travail certains préjugés, certains tabous qui peuvent être présents.
Cette répondante parlera aussi de la nécessité de voir la personne dans son
entier sans seulement s’attarder à son diagnostic, donc de toute l’importance « de
se rappeler qu’on est en train de traiter une personne pis pas nécessairement faire
le diagnostic là ». Victoria aborde aussi ses réussites cliniques en parlant des
usagers dont la situation s’est grandement améliorée. « C’est sûr que les jeunes,
c’est assez impressionnant de voir des fois une personne que […] tu trouves qui est
complètement mal en point et finalement, que tu la vois fleurir devant tes yeux là. »
Elle ajoutera le lien de confiance avec le client : « Bien, je pense que ma plus belle
réussite, c’est quand que j’ai un de mes suivis qui a confiance en moi et qui me
laisse croire en lui, là. Je pense que c’est […] une belle réussite quotidienne. »
Ses collaborations avec les organismes communautaires se déroulent bien,
mais celles avec la 1re ligne sont plus complexes.
Pour ce qui est… exemple, CLSC. Je dirais que c’est plus complexe, c’est plus difficile […] d’être [au] même diapason. D’avoir une compréhension... On n’a pas la même philosophie, en général. On n’a
pas la même vision. Pis je ne parle pas de ma philosophie à moi, mais je parle en général de la… Si je regarde comment… la façon dont on travaille à l’hôpital, de la façon dont on travaille avec les autres partenaires versus la façon dont on travaille avec les CLSC, on n’a pas la même vision du volontariat de la personne, on n’a pas la même vision de l’écoute du rythme de la personne. Donc au niveau des transferts aussi […].
58
Cette travailleuse sociale évalue sa satisfaction quant à son travail à 7,5/10
lorsqu’elle pense aux facilitateurs nommés ci-haut. Elle ajoutera l’accès aux
formations de même que ses tâches auprès des usagers et des familles comme étant
très satisfaisants. La bureaucratie, les interventions liées à une pratique de
première ligne, le dédoublement de services ainsi que les échanges difficiles avec la
1re ligne amèneraient plutôt une cote de 5/10. Pour Victoria, la pratique du service
social de 3e ligne pourrait être améliorée par le partage d’outils, le transfert des
connaissances entre les travailleurs sociaux de l’IUSMQ, la conservation des acquis
au sujet de la formation puis en évitant de travailler en parallèle.
5.9 Suzie
Cette répondante a quelques années de pratique à l’IUSMQ. Elle a un poste
dans une équipe externe. Son travail diffère des autres répondants, en ce sens où
elle travaille en transdisciplinarité dans une équipe de suivi intensif dans le milieu
(SIM). En effet, le fait que les tâches principales sont réalisées par tous les membres
de l’équipe, peu importe leur titre professionnel, entraîne de l’incompréhension
quant aux tâches liées au rôle de travailleur social. Ce point est l’embuche
principale pour Suzie, qui aimerait intervenir davantage auprès des familles.
Mon équipe je dirais que ça va bien en général, comme j’ai dit tantôt, c’est sûr que […] peut-être une petite tension là […] quand j’essaie de plus implanter mon rôle pis de me dégager un peu des tâches terrain pour justement avoir du temps pour les familles. Chez quelques personnes, il y a un manque de compréhension à ce niveau-là, qui fait que la collaboration est moins bonne, mais en général, t’sé je dirais que c’est bon.
Suzie nomme par contre qu’elle a de bons liens avec tous ses partenaires
(propriétaires, centres locaux d’emploi, travailleurs sociaux d’autres secteurs de
l’IUSMQ). Aussi, les réunions cliniques et la communication entre les intervenants
de son équipe sont des éléments centraux pour bien intervenir avec les usagers :
« Je dirais que c’est sûr que, ça doit compter là […] juste la collaboration entre […]
nos membres de l’équipe, vu qu’on travaille en […] transdisciplinarité. Très
important d’avoir […] la même vision du client, les discussions cliniques, les
réunions sont super importantes, pour que tout le monde... envoie le même
message au client... »
59
Pour Suzie, les facilitateurs dans sa pratique sont l’implication et l’appui de
la chef d’équipe en ce qui concerne les interventions familiales des travailleurs
sociaux de l’équipe, ainsi que les rencontres mensuelles avec les autres travailleurs
sociaux des équipes SIM. Ces rencontres mensuelles impliquent une communauté
de pratique2. Aussi, notons que cette répondante fait état des défis cliniques au
sujet de la complexité de la clientèle qu’elle dessert.
Donc c’est sûr que c’est un défi en soi […] juste d’établir le contact avec la clientèle. C’est... Il y a des clients... qui sont en ordonnance de soins, qui sont sur le TAQ qui ne veulent pas nécessairement de nos services. Donc d’établir un lien de confiance avec eux, en mêmes temps qui sont judiciarisés, en mêmes temps qui ne veulent pas nécessairement d’aide,
qui ne reconnaissent pas leurs problèmes. […] Sinon, je dirais aussi les milieux dans lesquels on va... Quand on commence à travailler, ça peut frapper, dans le sens que... On ne s’imagine pas vraiment... Sans y avoir été dans […] les milieux dans lesquels ces gens vivent là. C’est quand même dur au quotidien de, de constater ça […].
Elle qualifie sa satisfaction quant à son travail est de 7,75/10 (voir
question 3.2 du guide d’entrevue). Elle apprécie ses tâches et la clientèle, mais
manque de temps pour certaines interventions plus poussées et de compréhension
du rôle de travailleur social dans l’équipe. Pour elle, des actions amenant à une
meilleure définition du rôle de travailleur social et à la reconnaissance des
interventions associées à ce rôle dans les équipes transdisciplinaires seraient une
manière d’améliorer la pratique du service social de 3e ligne. Elle ajoutera aussi la
nécessité de diminuer le nombre d’usagers à desservir, pour permettre de travailler
sur les besoins plus en profondeur.
5.10 Judith
Judith est une travailleuse sociale ayant plusieurs années d’expérience au
sein de l’IUSMQ et travaille à l’interne. Judith aborde la question des défis en
soulignant le rythme rapide des interventions à réaliser. Elle nomme aussi tout ce
qui entoure la rédaction de notes évolutives et de rapports d’évaluation du
fonctionnement social. Pour sa part, le défi clinique principal dans son équipe est
2 Définition : groupe de personnes ayant en commun un domaine d’expertise ou une pratique professionnelle, et qui se rencontrent pour échanger, partager et apprendre les uns des autres, face à face ou « virtuellement », à distance par l’internet ou un autre système » (Tremblay, 2006, p. 2)
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d’amener une vision plus systémique. Elle aimerait développer l’approche familiale
dans son contexte de travail, mais remarque qu’il y a peu de place pour ce type
d’interventions dans son milieu. Les problèmes de consommation de substances
psychoactives (ex. : drogues, alcool) et l’entretien motivationnel sont aussi des
sujets qu’elle aimerait investir davantage. Notons aussi que les relations de travail
avec les psychiatres dans son secteur sont positives : « […] les psychiatres sont
quand même assez présents, sont très disponibles. Ça, je trouve ça un facilitateur.
On peut se joindre à eux pour des rencontres au besoin, au début pis en cours de
suivi. Donc, leur disponibilité, c’est un très grand facilitateur aussi à mon avis. »
Au sujet des embuches, Judith souligne rapidement les difficultés de
communication dans son équipe : « Avec les autres professionnels ça par exemple
sur mon unité là, avec l’éducatrice actuellement, ce n’est pas facile. La
différenciation des rôles, ce n’est pas clair. Il n’y a rien de clair beaucoup sur l’unité
actuellement là. Fait que ça n’aide pas pour nous, professionnellement […] entre
intervenants. » Elle souligne cependant que la collaboration avec d’autres membres
de l’équipe se déroule bien et qu’il y a une belle complémentarité entre eux.
Pour Judith, les facilitateurs sont surtout les usagers, leur famille, la
philosophie de l’équipe qui est centrée sur les familles et l’accès aux diverses
équipes de suivi de l’IUSMQ, avec lesquelles la collaboration est bonne. Au sujet de
sa satisfaction au travail, Judith l’évalue à 4,5/10 (voir question 3.2 du guide
d’entrevue), en considérant les liaisons avec son équipe ou celles avec d’autres
partenaires, ainsi que la complexité du système de santé. Elle indique par contre
une cote de 7,75/10 lorsqu’elle applique son évaluation à ses rapports avec les
clients qu’elle rencontre. L’extrait qui suit illustre cette évaluation plus positive sur
cet aspect particulier :
Quand on voit les gens s’ouvrir un peu plus sur leurs difficultés, qui nous fassent confiance. Moi, ça des fois, chus un peu stupéfaite à quel point […] cette clientèle-là qui est réputée pour être paranoïde, pour être méfiante, s’ouvre à nous pis nous donne… Je trouve que c’est un
privilège de travailler avec ces gens-là fait que… ça en soit là, le fait […] qu’ils créent un lien avec nous […] qu’ils nous fassent assez confiance pour qu’on puisse parler avec leur famille.
Pour conclure cette analyse verticale, notons que 8 répondants ont une
satisfaction se situant à plus de 7/10 quant à leur pratique à l’IUSMQ. Ensuite,
61
notons que les principales embuches notées par les participants à l’étude
concernent le rythme rapide des interventions à réaliser, la charge de travail et les
tâches administratives (incluant la rédaction de notes et de rapports d’évaluation
du fonctionnement social). Les répondants auront aussi mis de l’avant plusieurs
facilitateurs : en particulier le soutien clinique (supervision, formation, structure
matricielle) et la compréhension du rôle de chacun des professionnels de l’équipe.
À ceci on peut ajouter la collaboration interprofessionnelle et le travail d’équipe. En
ce qui a trait aux défis identifiés par les travailleurs sociaux consultés, nous
constatons qu’ils concernent la gestion du temps : plus précisément des tâches à
effectuer dans des délais courts et conséquemment la perception qu’ont les
travailleurs sociaux de manquer de temps pour réfléchir à leurs interventions et de
connaître en profondeur les usagers qu’ils rencontrent.
62
Chapitre 6 : Résultats des analyses transversales
Ce volet de nos analyses vous est présenté sous sept rubriques principales :
les rôles des travailleurs sociaux, le contexte de travail, les principales tâches
effectuées par les travailleurs sociaux, la collaboration interprofessionnelle, les
embûches et facilitateurs, les défis cliniques et personnels et enfin la pratique du
service social de troisième ligne à l’IUSMQ. En raison de la nature des thèmes
abordés et des contenus énoncés, nous prenons ici des mesures supplémentaires
afin de préserver l’anonymat des répondants : ainsi, nous utiliserons le masculin
et n’inclurons aucun nom fictif pour les extraits présentés.
6.1 Rôles des travailleurs sociaux
Les travailleurs sociaux ayant participé à notre étude ont évoqué cinq des
six rôles identifiés par Bilodeau (2005), à savoir les rôles de conseiller, de
formateur-éducateur, d’intermédiaire-courtier, de médiateur-négociateur, ainsi
que de défenseur-intercesseur-avocat. Les prochaines sections relateront des
exemples concrets illustrant ces dimensions des discours sur la pratique.
Pour débuter, tous les travailleurs sociaux rencontrés nomment avoir des
tâches reliées au courtage de ressources pour les usagers qu’ils rencontrent. Un
répondant souligne comment cela se déroule pour lui : « Pis à partir de [l’évaluation
du fonctionnement social], ça peut être différentes choses-là : rencontrer les clients
soit pour un problème en lien avec l’aide sociale, pour du courtage de ressources
en externe, pas mal de liaisons mettons avec des avec des partenaires […] sur des
clients dont je fais le suivi là, psychosocial. »
On remarque que plusieurs autres tâches sont associées au rôle de
conseiller auprès du client et de la famille. Une répondante exprime ainsi avoir un
rôle pivot dans l’équipe puisqu’on la questionne souvent sur les interventions à
appliquer avec le client. « J’ai comme un espèce de rôle de conseiller parce que c’est
convenu comme ça que je coache un peu les gens avant qui en arrivent à être, à la
nécessité d’arriver à moi […] ». Un autre travailleur social explique avoir un rôle
similaire : « […] j’ai beaucoup de consultations de mes collègues de travail, où je
suis un peu comme consultant de l’équipe, pour aider à orienter ou des services à
63
mettre en place ou l’aider à l’analyse de certaines situations pis qui veulent savoir
un peu comment aligner l’intervention. »
L’extrait suivant illustre le rôle de conseiller, mais pour les familles cette
fois : « Fait qu’il y a beaucoup d’information, de soutien, références vers les
organismes d’aide. Ben, plus récemment avec les groupes famille d’ici, c’est sûr
qu’on essaie d’intégrer nos familles aussi. »
Notons que deux des travailleurs sociaux rencontrés nomment qu’ils
évaluent la dynamique familiale dans leurs dossiers. Remarquons comment une
répondante amène ce sujet : « Fait que moi, je les aide à comprendre, dans le fond,
le fonctionnement de leur famille. Où est-ce qui compense, t’sé, où est-ce qui ne
parle pas, où est-ce que t’sé... Mais en même temps, en faisant ça, ils peuvent
accumuler des frustrations, pis là un moment donné ça ressort, pis là ben, je les
aide à avoir un regard sur le fonctionnement de leur famille. »
Une autre travailleuse sociale aborde l’aspect d’enseignement aux familles,
inhérent au rôle formateur-éducateur :
Auprès des familles, c’est là que le TS a vraiment plus un rôle dans l’équipe. […] Qu’est-ce qui est fait, c’est vraiment un suivi... un suivi, si je pouvais dire, de type familial. Quand on intègre un nouveau client... […] Puis on offre, t’sé qu’on peut être là pour donner de l’information, soit donner de l’information sur le suivi de la personne. Donc, lui résumer, évidemment que le client veut, résumer les interventions qu’on fait, comment le suivi avance. Sinon, si la personne ne donne pas l’consentement, on peut donner de l’information générale sur la maladie. Mais on essaie vraiment d’agir avec les meilleures stratégies d’adaptation là […].
Parlons aussi du rôle de médiateur qui représente la courroie de
transmission d’informations entre l’équipe et la famille : « Des fois, de
l’intermédiaire […] ou plutôt le médiateur entre famille puis la personne qu’on a en
suivi aussi pour conserver les liens le plus possible ».
Un des travailleurs sociaux note qu’il valorise le rôle du travailleur social
dans son milieu de pratique en identifiant des situations ou des sujets qui sont liés
à la pratique du service social. « T’sé, des fois, ils n’auront pas vu que le travailleur
social serait nécessaire, mais des fois c’est moi qui vais dire : Avez-vous vu qu’il
avait des enfants ? Serait-ce bon qu’on regarde t’sé un peu comment ça se passe,
puis tout ça ? ».
64
Certains répondants évoquent la diversité des compréhensions du rôle du
travailleur social parmi les membres de l’équipe. Pour certains, le rôle du travailleur
social est clair, pour d’autres, il l’est moins. « Bien, je pense une bonne
compréhension, par les autres professionnels, du rôle de travailleur social, je te
dirais. Pis, dans le sens qu’une compréhension où ils voient où je peux jouer un
rôle que je peux avoir un impact dans l’intervention […] sur des facteurs plus
psychosociaux pis familiaux. »
J’pense que des fois, tout le monde n’est pas d’accord sur la vision de ce qu’est, ou devrait être le travailleur social dans l’équipe... Par exemple, d’un psychiatre à l’autre, ce n’est pas nécessairement le même type de demandes, ou... T’sé, le psychiatre, sans être le chef de l’équipe, y’est
quand même un peu le leader... clinique. T’sé, de par son rôle, il y a des décisions qui lui reviennent pis ça, j’trouve que des fois ce n’est pas facile d’avoir à […] faire avec l’équipe.
Notons aussi qu’un participant explique même sentir une rivalité entre
intervenants lorsqu’il souhaite s’adonner aux tâches spécifiques de travailleur
social.
Fait que la principale difficulté c’est ça, c’est de trouver l’équilibre pour que l’équipe... Moi j’essaie beaucoup […] d’essayer de travailler pis de démontrer l’importance de notre rôle. Dans les réunions cliniques, j’aborde un peu les suivis que je fais un peu pour démontrer que c’est... essentiel ! Mais c’est ça, ce n’est pas nécessairement reconnu par tous les membres. Une certaine partie de l’équipe oui, une certaine partie de l’équipe non.
Lorsqu’il est question du rôle du travailleur social dans un établissement
comme l’IUSMQ, plusieurs travailleurs sociaux relatent qu’il existe un manque de
connaissances : « Ben c’est sûr que ça serait bien que le rôle soit encore plus défini,
puis qu’y’est beaucoup d’enseignement par rapport à notre rôle. »
La première chose qui me vient en tête, ce serait de valoriser davantage le rôle sur […] différentes facettes du travail qu’on fait. T’sé là, comme…
Dans le sens que je ne suis pas certain que, mettons, j’aurais tous mes collègues… Moi […] je peux bénéficier d’une certaine reconnaissance de l’équipe du rôle que j’ai, mais je ne suis pas sûr que c’est tout le monde qui vit ça ici. Pis ça, je pense que ça l’aurait à être valorisé le travail qu’on fait. Dans le sens que ça sort un peu du stéréotype de courtage de ressources d’hébergement, pis... t’sé, des choses un peu typiques comme ça. Pis de démontrer que t’sé, il y a d’autres choses que ça peut amener un travailleur social dans le fonctionnement social du client là ou de la
65
famille que... c’est ça... qualifier un déménagement, chercher des ressources pis sortir le client le plus vite possible, t’sé…
Les termes utilisés par les participants quant aux rôles qu’ils adoptent
auprès de la clientèle ou de leur famille sont les suivants : personne-ressource,
intervenant pivot, facilitateur, consultant, agent de liaison et coordonnateur du
suivi systématique. Dans cette même logique, nous avons constaté que ces rôles
varient selon l’équipe dans laquelle le travailleur social évolue. Plus précisément,
ils dépendraient de la connaissance du rôle de travailleur social parmi les membres
de l’équipe, des attentes et du fonctionnement de l’équipe.
C’est en analysant les entrevues réalisées que nous avons pu identifier
certaines particularités associées au rôle des travailleurs sociaux en 3e ligne
psychiatrique. Nous vous présenterons donc les faits saillants sur le sujet à la
section qui suit.
6.2 Interventions particulières liées au rôle de travailleur social
Les répondants à notre étude illustrent à plusieurs reprises certaines tâches
et activités spécifiques s’inscrivant directement dans la contribution particulière
du travailleur social au sein de leur équipe de travail. Notons par exemple la mise
en place d’un plan de sortie après l’hospitalisation, la concertation avec les
partenaires, la liaison entre la famille et l’équipe ainsi qu’entre les différents
partenaires et l’équipe.
Voici un exemple concret de ce que les travailleurs sociaux doivent mener
comme interventions auprès des partenaires : « Parce que je te dirais que c’est
l’Institut qui convoque. Ben l’Institut étant nous, les TS. » Ajoutons que pour
quelques travailleurs sociaux, les interventions qu’ils réalisent en priorité sont
associées aux besoins de base : « Fait que je vais répondre à des besoins, comme
tout le monde ici dans l’hôpital, au niveau, mettons si on suit la Pyramide de
Maslow, t’sé tous les besoins de base : de logement, d’aide sociale, de bouffe,
sécurité, tout ça là. C’est un peu ça aussi, la façon dont je reçois les références,
c’est quand y’a des besoins non comblés plus urgents là. T’sé c’est comme plus la
travailleuse sociale là. »
66
Une autre des particularités mentionnées par les participants à l’étude est
l’aspect du transfert d’informations au sujet de la médication. Pour un des
répondants cependant, ce thème fait moins partie de son expertise, et ce, même s’il
exerce le travail social en 3e ligne psychiatrique.
C’est parce que c’est un rôle qui va avoir à jouer auprès de la famille : d’enseignement, de la psychoéducation sur la médication, aussi à travers des interventions ponctuelles quand la famille, bon, se questionne sur la médication, sur l’effet indésirable de la médication, on doit non seulement entendre ça, de le considérer, mais aussi d’intervenir là-dessus. Chose avec laquelle, moi je ne suis pas tout à fait à l’aise, sur un certain point oui, mais de là à devenir un expert en médication, pas vraiment.
Aussi, durant la période d’analyse, nous avons constaté que la liaison avec les
partenaires était une particularité du rôle du travailleur social relevée par plusieurs
de nos répondants. Nous reviendrons sur ce point ultérieurement.
La description de la pratique des travailleurs sociaux de l’IUSMQ ne serait
pas complète sans aborder tout ce qui a trait au contexte de travail dans lequel ils
évoluent. Le point suivant aborde ainsi les principales caractéristiques nommées
par les répondants au sujet de leur contexte de travail.
6.3 Contexte de travail
La question du contexte de travail est omniprésente dans le contenu des
entrevues que nous avons réalisées. En particulier, les discours évoquent la charge
et le rythme de travail. Par exemple, ce travailleur social explique pourquoi il évalue
sa satisfaction au travail (question 2.6 du guide d’entrevue) à une cote de niveau 8
en abordant ces paramètres du travail : « Je pense que c’est la charge de travail,
comment qui faut que ça aille vite, que ce soit efficace pis plus de clients possibles.
C’est un peu… Ça […] je pense que ça bloque un peu. Ça bloque à 8 à ce moment-
là pour ça ». Les travailleurs sociaux ayant participé à l’étude et œuvrant à l’interne
soulignent les exigences de rapidité des interventions à réaliser en spécifiant le
contexte amené par le suivi systématique de la clientèle : « Je te dirais que c’est sûr
qu’on est en suivi systématique, fait qu’on rencontre tous les gens qui sont à l’unité.
On essaie le plus possible de faire les évaluations du fonctionnement social. ».
67
Nos participants abordent aussi la pression pour que les plans de sortie
fonctionnent : « Fait que, y veulent que l’information que tu ramènes soit topnotch,
que les plans de sortie soient attachés, ficelés, bien que des fois, on sait que ce
n’est pas possible ». Le niveau d’implication des travailleurs sociaux qui pratiquent
à l’interne dépend de plusieurs facteurs, comme le décrit cette répondante :
[Le niveau d’implication] va être très différent selon les dossiers. En fait, un peu évidemment selon les profils des besoins des usagers, mais curieusement chez nous, il va être aussi très différent selon les médecins qui sont attitrés au dossier. […] Il y en a qui sont plus pointilleux, qui vont nous demander d’aller gratter un peu plus partout où l’on va. […] Fait que c’est ça, en fonction des besoins, ça va changer, mais aussi en fonction des médecins. Pis surtout de la durée du séjour.
Un des paramètres des contextes soulignés par les personnes interviewées
est la hiérarchie médicale présente lors des épisodes de services, point nommé
davantage par les travailleurs sociaux œuvrant à l’interne : « Il y a beaucoup de
leadership qui est assumé par le médecin là. T’sénon est à l’hôpital. Ça reste que
le médecin est responsable de pas mal d’affaires ». Ainsi, selon cette participante :
Des fois, l’aspect médical qui prend beaucoup beaucoup de place pis qui fait que… On, des fois, se fait un peu imposer rapidement des décisions qui… Pour laquelle, on est plus ou moins d’accords, où qu’on n’aurait pas fait les choses peut-être de cette façon-là, mais que ça nous a été imposé là. Pas beaucoup de place à la discussion ! Ça parfois, ce n’est pas toujours le cas, mais c’est des embuches.
Quelques secteurs ont subi des changements organisationnels et ces
modifications font partie du contexte de pratique dans lequel ces répondants
évoluent. « C’est sûr que comme je te disais tantôt, actuellement, il y a comme une
sorte de ralentissement dans l’équipe à cause de la réorganisation et les nouveaux
membres de l’équipe ». Notons aussi d’autres changements vécus par un autre
répondant influençant selon lui, entre autres, le nombre de personnes qu’il doit
rencontrer : « Il y a l’agence. je pense que ça vient de l’agence beaucoup [...] Faut
[…] qu’il n’y ait plus de liste d’attente, c’est important de pu avoir de liste d’attente.
Donc... […] on en prend plus ». Ce participant nommera d’ailleurs son incertitude
quant à la supervision d’une stagiaire dans son contexte de travail : « Comme là,
stagiaire, il y a trop de mouvance, on peut dire là, ça bouge trop. Il y a trop
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d’incertitude pis d’amener une stagiaire là-dedans… dans ce contexte-là… Ça va
se calmer un moment donné […]
Un des aspects centraux du contexte de travail est évidemment la clientèle
et ses caractéristiques. Ainsi, certains travailleurs sociaux qui œuvrent à l’interne
nomment que les usagers et les familles qu’ils accompagnent sont économiquement
et socialement défavorisés : « On a quand même beaucoup de familles défavorisées,
limitées... T’sé, des fois on dit : la pomme ne tombe pas loin de l’arbre ». À propos
particulièrement de l’équipe de suivi intensif dans la communauté, la clientèle est
décrite ainsi : « C’est des gens qui se font beaucoup, beaucoup expulser des
ressources. Donc juste de se mettre en action pour se trouver quelque chose là
c’est vraiment difficile ».
Les descriptions portent aussi sur d’autres types d’usagers. Par exemple, ce
répondant œuvrant à l’externe dresse le portrait suivant :
Moi ma clientèle, c’est une clientèle qui est beaucoup isolée, qui est beaucoup ostracisée, qui est beaucoup jugée avec raison, mais en même temps, c’est comme si tout le monde était mis dans le même panier. Alors qu’il y a des degrés quand même différents là. T’sé, on peut voir la... Il y en a que c’est « irrécupérable », mais y’en a beaucoup, t’sé y’en a beaucoup que... Pis tu n’arrives pas de même dans vie pour rien non plus t’sé […]
Par ailleurs, l’IUSMQ est vu comme un milieu de pratique stimulant par la
plupart des participants à notre étude. L’accessibilité aux formations, aux
coordonnatrices cliniques et les outils disponibles représentent des mécanismes de
soutien clinique appréciés par ces derniers. « Sinon... Non, t’sé je trouve que... On
a beaucoup de formation […] T’sé, c’est un milieu stimulant là dans l’ensemble […],
l’Institut là… Ça contribue à mes satisfactions là. » « Mais t’sé, je vais utiliser les
coordonnatrices pour les besoins plus spécifiques pis tout ça. » « Sinon, les
formations qui nous sont offertes qui peuvent être intéressantes aussi, tout l’accès
des outils, à partir du service social […]. Ça, ça peut être aidant aussi. »
Il est certain que plusieurs éléments caractérisent la pratique du travail
social en 3e ligne psychiatrique : le contexte de travail, le niveau d’implication, la
hiérarchie médicale, les changements organisationnels, la clientèle et le soutien
sur le plan clinique. Dans le but de clarifier encore davantage le travail social de 3e
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ligne psychiatrique, nous vous présenterons au prochain point les différentes
tâches décrites par nos répondants.
6.4 Tâches effectuées par les travailleurs sociaux
Certaines tâches sont ressorties dans nos analyses comme étant centrales
dans l’exercice du travail social à l’IUSMQ. Le tableau à la page suivante les
présente en les regroupant selon des catégories qui concernent d’une part les
niveaux d’intervention et, d’autre part, certains paramètres externes à la relation
entre l’usager et le travailleur social. Les sous-sections qui suivent abordent
chacune de ces catégories de façon détaillée.
Tableau 8. Interventions et tâches des travailleurs sociaux
Types d’interventions Tâches décrites par les répondants
Individuelles - S’assurer que les besoins physiologiques sont comblés
- Accompagner la personne au sujet du problème d’utilisation de substances
- Partage d’outils pour faciliter la gestion des émotions
- Développer le réseau de soutien
- Offrir un soutien dans les moments de crise
- Accompagner la personne dans la définition et l’actualisation de son projet de vie
- Diriger les usagers vers les ressources pour la continuité des services
- Planifier avec la personne l’orientation post-hospitalisation
Familiales - Initier le contact avec les familles en début de suivi
- Faire la collecte d’informations collatérales concernant la situation
avant le début du suivi
- Offrir du soutien (ex : gestion de la charge émotive, révision des attentes, acceptation des déficits amenés par la maladie, encadrement,
écoute active, réassurance, ventilation, diminuer les inquiétudes)
- Transmettre des informations pendant le suivi
- Diriger les proches intéressés aux organismes d’aide aux proches
- Offrir de la psychoéducation sur la maladie et la médication - Faire l’évaluation de la dynamique familiale
- Inclure les familles dans les interventions et le plan d’intervention
De groupe - Préparer, animer et retour sur les différentes interventions de groupes
Interdisciplinaires - Assister aux réunions cliniques
- Participer aux discussions de cas
- Planifier l’orientation et les tâches à réaliser avec les usagers
- Informer l’équipe des interventions réalisées avec les usagers en suivi
De liaison avec les
partenaires
- Effectuer la liaison avec les partenaires impliqués dans la situation de
l’usager (échange d’informations en cours de suivi) - Soutenir, accompagner et rassurer les partenaires dans leurs
interventions auprès des usagers
- Assumer un transfert de connaissances
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6.4.1 Interventions individuelles
Pour les répondants de notre étude, plusieurs tâches liées à l’intervention
auprès des usagers sont caractérisées par la réponse à des besoins de base tels
que l’hébergement, le revenu et l’accès à de la nourriture. De plus, notons que
plusieurs travailleurs sociaux nommeront s’occuper également des sphères
occupationnelle et sociale pour les usagers qu’ils rencontrent : « Mais on voit
vraiment la globalité de la personne, ce n’est pas juste… la personne. Ouais, bon,
toute l’aspect du travail, la gestion budgétaire par exemple, l’occupation, le social
[…] ». La gestion des émotions est aussi un aspect rapporté par les répondants :
« Donc je vais travailler vraiment les objectifs qu’on… qu’on a mis ensemble [dans
le plan d’intervention]. Ça peut aller de la psychoéducation à la maladie, à la
gestion des émotions, à la gestion du stress ». La consommation de drogues et
d’alcool, la définition et l’actualisation du projet de vie font aussi partie de sujets à
aborder en intervention individuelle pour ces travailleurs sociaux. Cette
répondante résume bien la plupart des interventions dirigées vers les individus :
Les interventions auprès de la clientèle, ça peut être autant intervention de crise. Donc... Une situation change, que ce soit rupture amoureuse, présentation de symptômes qui refont surface… Ça peut être ben crise psychosociale avec la famille, de leur côté à eux, je veux dire là. Donc un conflit familial… Rechute en toxicomanie, perte de milieu de vie... Sinon, ça peut être des interventions aussi... lorsque la personne est plus stable. Donc […] le maintien des acquis surtout, le renforcement, motivationnel. Puis je veux dire, des fois des rencontres de courtoisie aussi en fin de suivi. Qui est vraiment avec le maintien.
Plus largement, les participants évoquent les modalités des interventions
individuelles. Ils parlent ainsi de rencontres individuelles, de celles qui concernent
les plans d’intervention, de l’accompagnement dans différents milieux et
ressources, de références à d’autres organismes et de psychoéducation.
6.4.2 Interventions familiales
Les interventions auprès des familles se caractérisent par leur visée. En effet,
les interventions familiales sont réalisées dans des contextes différents selon le lieu
de pratique de l’IUSMQ. Par exemple, à l’intrahospitalier, l’objectif est de
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comprendre la situation de la personne en intégrant des informations relevant de
la perspective des membres de sa famille :
Auprès des familles, ben, c’est sûr que c’est de les accueillir dans ce qui a amené l’hospitalisation. Pis des fois, c’est des situations qui datent depuis longtemps. Une détérioration qui continue. La présence de drogue aussi qui est présente beaucoup […] chez cette clientèle-là, c’est des soutenir. Mieux comprendre aussi ce qui s’est passé. Mieux comprendre le fonctionnement familial. Pour après ça, qu’on soit capable de de de cibler vraiment est où la problématique principale, qu’est-ce qui va être à travailler, à court terme, à moyen terme, à long terme.
En lien avec ceci, notons que les travailleurs sociaux ont aussi un rôle de
soutien aux familles, comme nous avons pu voir dans un des extraits présentés à
la section 6.1. Or, en fonction des différents milieux de pratique à l’intérieur de
l’IUSMQ, les interventions familiales sont de différents ordres : aider le psychiatre
à compléter l’histoire développementale de l’usager, identifier les événements
marquants dans sa vie, évaluer le contexte familial dans lequel il a grandi et évolue
au moment du suivi, estimer les besoins des proches, identifier les ressources
disponibles et comment l’usager interagit avec son système familial.
OK, bien auprès de la famille, ça va être beaucoup de l’échange d’informations sur la situation actuelle du client : comment il va, répondre aux questions de la famille... Je trouve qu’il y a beaucoup d’écoute active, de soutien, rassurer la famille, c’est ça, aider à diminuer les inquiétudes […]. Mais il y a vraiment aussi un échange, les informer sur […] des informations générales t’sé sur la maladie et tout ça le traitement, mais aussi donner des informations sur présentement comment y va.
Les modalités des interventions auprès des familles varient aussi d’un milieu
de pratique à l’autre. Par exemple, notons les rencontres familiales, le suivi familial,
le soutien, les conseils, la liaison, la transmission d’informations, la
psychoéducation et l’évaluation familiale.
6.4.3 Interventions de groupe
Quelques répondants de notre étude utilisent l’intervention de groupe dans
le cadre de leur pratique en troisième ligne psychiatrique. Dans notre échantillon,
quatre travailleurs sociaux participent à l’animation de différents types de groupe
pour les usagers et leur famille. Ces groupes ont différentes cibles. Ceux qui
s’adressent aux usagers visent l’apprentissage de nouveaux comportements, la
mise en action, la psychoéducation et la gestion des émotions. En ce qui concerne
72
les groupes pour les familles, ceux-ci ciblent davantage la psychoéducation sur la
maladie et l’apprentissage de stratégies d’adaptation. « Donc c’est de l’information
rapide sur le programme […] et c’est beaucoup, c’est surtout de répondre aux
inquiétudes et questionnements des gens. Pis de présenter les ressources [pour les
familles] à cette rencontre-là. C’est des rencontres qui durent environ deux heures,
deux heures et demie. »
Si peu d’interventions de groupe ont été explicitées dans nos entrevues, il en
est autrement pour les interventions à caractère interdisciplinaire. Au point
suivant, nous résumerons les interventions interdisciplinaires abordées par les
répondants à notre étude.
6.4.4 Interventions interdisciplinaires
Les réunions cliniques semblent être le type d’intervention interdisciplinaire
le plus courant. En effet, selon les répondants, ces rencontres ont pour but de
discuter de la situation du client, des différentes tâches à réaliser, de l’orientation
des services ou du suivi, des possibles impasses cliniques et d’autres sujets
significatifs liés à l’usager et aux objectifs fixés avec lui.
Notons aussi que les interventions interdisciplinaires se caractérisent par
certains modes de communication. Les répondants parlent de discussions de cas,
de contacts de liaison et de transmission d’informations de manière plus informelle.
Un des répondants nomme cet aspect : « Je dirais plus les discussions de bureau,
de corridor entre guillemets ; là, où ce que là, on a quelque chose […] à donner de
l’information à donner ou à recevoir pis on se visite comme ça sur le pouce pis
qu’on passe de l’information. »
D’autres éléments concernant l’interdisciplinarité ont été rapportés par les
participants : la nature des interventions et les professionnels inclus dans ces
équipes. En effet, certains répondants parlent ainsi d’assister au rapport matinal
quotidien sur l’unité de soins où ils travaillent, dans le but de prendre le pouls sur
ce qui s’est passé la veille et de faire un plan en équipe pour les suites. « Fait que
souvent, le début de la journée va être comme ça. C’est une rencontre d’environ 15
minutes où on va faire le tour des choses qui sont particulières à faire pour la
journée. » Plus de la moitié des répondants souligne par ailleurs avoir plus de deux
réunions cliniques par semaine. « C’est sûr qu’il y a presque des réunions chaque
jour. » Les professionnels faisant partie des équipes cliniques sont des psychiatres,
73
des infirmiers, des ergothérapeutes, des éducateurs spécialisés et parfois des
psychologues. Par exemple, ce répondant parle de son équipe de travail : « Parce
que là, on est moi, le psychologue, il y a l’ergothérapeute et l’infirmier bachelier. »
Les répondants rapportent aussi que les interventions en interdisciplinarité
incluent aussi de la co-intervention avec un membre de l’équipe : « Ça peut arriver
que je fasse de la co-intervention avec un médecin psychiatre, pis des fois aussi
avec l’infirmière aussi qui est au dossier. »
Cet autre passage illustre quant à lui ce qui entoure la planification
interdisciplinaire ayant lieu durant l’hospitalisation ainsi que la hiérarchie
médicale :
[…] j’ai vraiment défendu mordicus ce projet-là, devant le médecin. Ultimement, c’est toujours le médecin qui signe le congé ici. Pis ça ne passait pas pantoute. (rire) Je ne rassurais pas du tout mon médecin. Mais, j’ai vraiment... J’y croyais, sans tout avoir les données objectives pour le justifier, j’y croyais en me disant, t’sé, j’ai des partenaires autour de la table qui sont solides et qui me disent qu’« on s’en va dans ce sens-là ». Pis finalement, ça... t’sé, mon médecin n’a comme pas acheté ça du tout. Fait qu’il y a fallu se revirer de bord.
Toutefois, un autre participant aborde la hiérarchie qui est présente dans sa
pratique à l’IUSMQ. « Mais je sens des fois un peu plus comme un exécutant... Que
comme un clinicien là. »
6.4.5 Liaison avec les partenaires
La liaison avec les partenaires est une partie prépondérante du travail de
plusieurs répondants. Parmi ceux-ci, nous retrouvons les ressources
communautaires consacrées à la réinsertion socioprofessionnelle, les milieux
d’hébergement, les propriétaires de logements, les intervenants de la première ligne
(travailleur social et éducateur spécialisé des différents Centres de santé et de
service sociaux – CSSS) ainsi que les intervenants de 2e ligne en protection de la
jeunesse. « […] Toutes les liaisons avec les partenaires. Donc si c’est des gens qui
ont des enfants, donc avec la DPJ, avec d’autres milieux de vie s’ils ont des milieux
de vie subventionnés ou pas là, mais qui sont supervisés, CLSC, si c’est des suivis
en transfert qui peuvent être conjoints aussi. »
Je te dirais qu’il y a beaucoup de collaboration qui se fait avec le réseau, parce qu’évidemment quand les gens du CLSC par exemple sont impliqués dans nos dossiers, ben t’sé on agit en liaison. Parce qu’ils
74
demeurent les pivots au dossier. Même chose avec les gens du communautaire. S’il y a un intervenant dans le communautaire d’impliquer, évidemment qu’on va faire le lien. Pis on va référer beaucoup nos gens vers le CLSC, vers les organismes.
Pour les répondants, les objectifs de ces contacts avec les partenaires sont
le soutien, l’accompagnement et l’échange d’informations. « Sinon, les contacts avec
le réseau, c’est beaucoup avec les ressources d’hébergement. […] Fait que là, t’sé,
c’est vraiment de l’échange d’infos sur “il en est où, y en est rendu où... dans ses
objectifs, son projet de vie... comment ça se passe sa participation”, pis ben, sur
l’état mental. »
6.5 Tâches administratives et évaluatives
Plusieurs répondants ont abordé la place des tâches administratives et
évaluatives dans le cadre de leur pratique à l’IUSMQ. Certains parlent du fait que
les statistiques demandées sont inadaptées au défi de temps associé à leur contexte
de travail. Plusieurs abordent les rapports d’évaluation du fonctionnement social,
les évaluations psychosociales dans le cadre de régimes de protection, les
formulaires d’exonération ou les outils d’évaluation multi-clientèles pour les
demandes d’hébergement, ainsi que la rédaction des notes évolutives, comme étant
des tâches administratives très prenantes dans leur pratique.
C’est beaucoup de temps. C’est beaucoup de temps pis... faut que j’apprenne à être plus efficace. Fait que ça peut représenter, facilement je trouve que, c’est, c’est quasiment 50-60 % des fois, ça dépend, mais... T’sé c’est parce que note d’ouverture, les notes en suivi, l’évaluation, la note de fermeture... J’trouve qu’on est redondant à pu finir pis des fois je suis capable de faire tout ça, mais des fois, je ne suis pas capable de faire tout ça.
Plusieurs démarches à réaliser font aussi partie de ces tâches
administratives, puisqu’elles comportent la rédaction de documents de référence.
Prenons par exemple les demandes concernant les revenus (Régie des rentes, aide
financière de dernier recours), l’obtention de la carte d’assurance-maladie et
l’hébergement.
Comme le décrit l’OTSTCFQ, les travailleurs sociaux ont des tâches
évaluatives à réaliser dans le cadre de leur pratique. Parmi les répondants à notre
75
étude, les principales évaluations nommées sont les suivantes : l’évaluation du
fonctionnement social, les démarches liées à l’hébergement et à la relocalisation
des usagers, les évaluations psychosociales en cas d’inaptitude, les références aux
autres organismes, l’évaluation familiale, l’évaluation de l’atteinte des objectifs du
plan d’intervention, l’évaluation de la situation préhospitalisation, auxquelles
s’ajoute les évaluations réalisées dans le cadre de supervision de stagiaires.
Le transfert de connaissances cliniques aux stagiaires est d’ailleurs, pour
nos répondants, un point important de la pratique du travail social de 3e ligne
psychiatrique. « Ouais, je suis vraiment dans une zone de confort d’une bonne
période-là. Pis c’est sûr que le transfert des connaissances, quand on prend des
stagiaires, mais ça aussi c’est une façon de […] bien utiliser nos compétences aussi.
Bien tout ça, ça me permet de diversifier mon travail aussi, pour que ce soit moins
un peu routinier. »
Comme nous le verrons dans la section suivante, la collaboration
professionnelle façonne elle aussi la pratique du travail social de 3e ligne.
6.6 Collaboration interprofessionnelle
Travailler dans un hôpital offrant des services de troisième ligne en
psychiatrie signifie interagir avec d’autres professionnels au quotidien. Il est certain
que ces collaborations influencent la pratique des travailleurs sociaux que nous
avons interviewés. La présente section est divisée en fonction de la provenance des
intervenants avec lesquels les travailleurs sociaux transigent. Nous aborderons
ainsi la collaboration interprofessionnelle avec l’équipe de travail, la collaboration
avec les organismes communautaires et le réseau public (CSSS, centre jeunesse,
etc.). Une autre section portera sur la collaboration avec les autres travailleurs
sociaux de l’IUSMQ.
6.6.1 Équipe de travail
Le travail d’équipe étant au centre de la pratique des travailleurs sociaux, il
est pertinent de faire ressortir ici les principaux constats à ce sujet. Pour débuter,
abordons la collaboration avec les psychiatres. Si certains répondants soulignent
la notion d’ajustement nécessaire pour travailler avec plusieurs psychiatres (voir
extrait 1 ci-après), d’autres mentionnent à quel point le psychiatre avec lequel ils
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collaborent comprend la philosophie et le rôle du travailleur social (extrait 2).
Notons aussi que six participants ouvrent sur le fait que la collaboration avec les
psychiatres dans leur contexte de travail est bonne, car ceux-ci sont disponibles,
accessibles, faciles d’approche et ouverts à la discussion (extrait 3).
Extrait 1 : Bien, qu’est-ce qui n’est pas évident c’est parce que c’est d’avoir [nombre]3 médecins différents. Avec [nombre] médecins […] qui n’ont pas nécessairement la même perception. T’sé, général, la perception du T.S. […], t’sé, c’est la même, mais […] chacun a quand même des façons de voir notre implication là. T’sé par exemple, avec un, l’intervention familiale ça peut être : Oui, tu peux évaluer, tu peux faire un suivi, moyen terme, si tu veux, tu peux travailler la dynamique de la famille
[…]. Bon faut que […] tu argumentes cliniquement pour ça. Tu fais faire valoir c’est quoi la plus-value là-dedans dans le traitement, mais…. À partir […] de là, oui, quand c’est, t’sé, légitimé cliniquement, mais oui tu peux y aller. D’autres n’y vont jamais vraiment te le demander ou ouvrir là-dessus.
Extrait 2 : Pis je pense que j’ai la chance de travailler avec le psychiatre avec lequel je travaille là. […] Le psychiatre avec lequel j’travaille […] il est social, il a une tête de systémique là t’sé. Fait que j’ai comme tombé sur le bon, en lien avec moi, mon approche là. Fait que ça... Il est accessible […]. Bien je n’ai pas travaillé avec d’autres là, mais il est très facile d’approche, je te dirais là. Et, pis c’est ça, il y a beaucoup, il n’y a pas de gêne t’sé, il y a de la collaboration, il y a une belle collaboration.
Extrait 3 : T’sé les psychiatres sont quand même assez présents, sont très disponibles. Ça je trouve ça un facilitateur. On peut se joindre à eux pour des rencontres au besoin, au début pis en cours de suivi. Donc, leur disponibilité, c’est un très grand facilitateur aussi à mon avis.
La collaboration à l’intérieur de l’équipe de travail, c’est-à-dire avec les
autres professionnels de l’équipe (infirmier, ergothérapeute, psychologue,
éducateur spécialisé, pharmacien4), dépend quant à elle du lieu de travail et du
répondant. Pour plus de quatre répondants, le travail d’équipe se fait positivement
et dans la complémentarité.
Il y a une belle complémentarité avec l’ergothérapeute là, où là... quand a fait des évaluations, on a fait ça quelques fois, ça été super le fun là, je vais appeler la famille pis elle va être là, pis avant qu’elle fasse son
3 Nous avons retiré l’information sur le nombre de médecins ici, afin d’éviter que la ressource particulière dont il est question puisse être identifiée par les lecteurs connaissant l’organisation interne de l’IUSMQ 4 Le masculin est utilisé pour alléger le texte.
77
évaluation fonctionnelle. Fait que souvent on va appeler la famille, on va faire une première collecte de données vraiment en lien avec le fonctionnement day to day qui va l’aider elle. Pis après ça, moi je les rappelle, pis quand j’ai des compléments d’information. Fait que ça, je trouve ça l’fun, ça amène une belle collégialité entre nous. Pis après quand elle fait, après l’évaluation, quand elle remet les résultats souvent je vais être là, pour recevoir les résultats avec le client, pis compléter un peu avec ce que la famille a vu de la personne. T’sé a nous autorise toujours avant, […] fait que là j’amène toujours un peu plus le côté familial, qu’est-ce qui avait été observé, s’il était d’accord avec ça, la conclusion en lien avec l’évaluation. Fait que ça, c’est vraiment une belle complémentarité, là on mélange les deux évaluations ensemble. Ça, c’est l’fun.
Pour certains participants, la collaboration avec les professionnels laisse
quelque peu à désirer, soit parce qu’il y a un manque de clarté du rôle de chacun
(extrait 4) ou bien à cause de changements fréquents de personnel (extrait 5).
Extrait 4 : Avec les autres professionnels ça par exemple sur mon unité là, avec l’éducatrice actuellement, ce n’est pas facile. La différenciation des rôles, ce n’est pas clair. Y’a Il n’y a rien de clair beaucoup sur l’unité actuellement là. Fait que ça n’aide pas pour nous, professionnellement […] entre intervenants.
Extrait 5 : Avec les autres professions […], c’est sûr qu’il y a l’avant pis l’aujourd’hui là. Avant […] on travaillait toujours ensemble, donc beaucoup d’échange d’informations, lien d’appartenance qui était plus fort... Là, j’te dirais que le lien d’appartenance beaucoup […] moins fort.
Pour plusieurs des répondants, les interactions dans l’équipe sont faciles,
constructives et les échanges permettent un suivi en cohérence face à l’usager et
sa famille.
OK, ben dans mon équipe, je trouve que la collaboration, elle va super bien. Il y a beaucoup, beaucoup d’échanges de bureau. T’sé, l’information, je trouve qu’à circule sur les patients. Fait que quand y se passe quelque chose concernant les pilules, l’infirmière, la pharmacienne vont me le dire parce qui savent très bien que si j’parle à la famille, c’est important que j’le sache et vice-versa. Moi c’est la dynamique d’équipe. Je travaille dans une équipe où... il y a une super belle collaboration là. Je ne te dis pas que ce n’est parfait là t’sé. Mais on travaille bien en équipe. Pis, je pense qu’il y a un respect... Il y a beaucoup de respect du travail que chacun fait. Pis il y a beaucoup de respect aussi en lien avec la clientèle qui est difficile, que t’sé nous
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comme équipe faut qu’on se tienne la t’sé. […] On accorde une grande importance. Fait qu’il y a une […] belle, belle cohésion dans l’équipe. […] Bien je te dirais, ben c’est vraiment beaucoup ça : le respect, pis la reconnaissance des compétences de chacun.
Nous remarquons donc que la plupart des relations de travail entre les
professionnels des équipes interdisciplinaires semblent positives. Voyons
maintenant ce qui en est pour la collaboration avec les organismes
communautaires et le réseau public.
6.6.2 Organismes communautaires et réseau public
La collaboration interprofessionnelle avec les organismes communautaires
et le réseau de services publics est centrale dans la pratique des travailleurs
sociaux de l’IUSMQ, comme nous l’avons vu dans la portion portant sur la liaison
avec les partenaires (section 6.4.5).
Quelques répondants expliquent avoir des liens positifs avec les intervenants
du CLSC : « […] je trouve qu’on a une belle collaboration entre TS de CLSC ou
éducateurs », « Moi, je trouve qu’avec les autres travailleurs sociaux du réseau, ça
va plutôt bien. »
On remarque par contre certaines embuches liées à la collaboration avec
quelques organismes du milieu communautaire et public. D’abord, plusieurs
répondants mentionnent que le délai d’attente pour que les usagers de la 3e ligne
reçoivent des services en 1re ligne (CSSS) les amène à devoir considérer d’autres
avenues pour que les usagers aient les services dont ils ont besoin.
C’est sûr que les CLSC, bien… Le fait qui a tellement d’attente que… Moi, si je deal avec un patient là, je lui explique là : Regardez là, je vous réfère, sauf qu’il va y avoir six mois, un an peut-être là…. Donc, c’est trouver des alternatives. C’est sûr que c’est des ressources communautaires, en attendant. Ce n’est pas super pour les agents de liaison, ce n’est pas une mauvaise collaboration, mais…. C’est une contrainte.
D’autres répondants expliquent que les liaisons avec certains partenaires se
compliquent pendant le temps où les usagers sont hospitalisés, comme les attentes
de ceux-ci sont parfois élevées.
Pis des fois aussi, c’est à travers les liaisons qu’on fait dans la communauté. Des fois, les gens sont épuisés, dans la communauté, pis là ils se servent un peu de l’hospitalisation. Les intervenants, je parle.
79
Ils se servent un peu de l’hospitalisation. Des attentes que l’hospitalisation va tout régler. Ce n’est pas nécessairement ça qui arrive fait que des fois, ça c’est difficile. L’hospitalisation peut être très courte pis soit la famille ou soit les intervenants dans la communauté s’attendaient à ce que ça se passe différemment pis que la personne ressorte dans un autre état complet et ce n’est pas le cas. Fait que ça, je trouve que c’est… Des fois, l’arrimage n’est pas toujours facile à faire à ce niveau-là.
Chaque travailleur social a des liens avec certains organismes
communautaires particuliers, en fonction de la problématique de l’usager qu’il
dessert. La collaboration avec le réseau communautaire inclut donc plusieurs
organismes différents. Globalement, notons que les contacts avec ces organismes
sont qualifiés positivement par la plupart des répondants.
[Organisme 1], ça va super bien. [Organisme 2], ça va super bien. T’sé, ça fait vraiment partie de la catégorie des organismes avec lesquels on travaille beaucoup…. [Organisme 3] aussi, belle découverte… Depuis un an, je te dirais... [Organisme 4], vraiment belle découverte. Ça va bien, c’est sûr que [organisme 4], t’sé, je comprends qu’ils ont des enjeux eux différents pis sont beaucoup dans l’alliance justement fait que là…. Mais quand même, t’sé, quand un moment donné, on sait que notre client va aller à [organisme 4], pis qui nous signe une autorisation… Il y a un travailleur de rue là, génial de... de là, c’est vraiment… C’est ça, fait que c’est des belles découvertes.
La collaboration avec le réseau communautaire et le réseau public comporte
des points négatifs et d’autres positifs. Nous nous attarderons maintenant à la
collaboration entre les travailleurs sociaux de l’IUSMQ.
6.7 Collaboration avec les travailleurs sociaux de l’IUSMQ
Au moment de l’étude, il y avait plus de 43 travailleurs sociaux à l’IUSMQ.
Ainsi, nous avons cru essentiel d’aborder la collaboration entre ces professionnels
à partir de la perception de nos répondants. Voici les principaux constats étant
ressortis de nos analyses.
Le contexte des collaborations entre les travailleurs sociaux de l’IUSMQ se
caractérise par les répondants d’échanges cliniques dans le but de s’entraider et
aussi pour faciliter le transfert de dossiers entre les travailleurs sociaux de cet
établissement. Les travailleurs sociaux ayant participé à notre étude expriment
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clairement que les liens avec les autres travailleurs sociaux de l’IUSMQ sont positifs
et empreints d’entraide et de solidarité. « Je te dirais qu’entre les TS par contre, il
y a une belle collaboration là t’sé. Je sens qu’il y a une belle ouverture de la plupart
des collègues à s’entraider, à discuter au besoin des situations cliniques, à profiter
de l’expertise de tout le monde. »
Fait que la transition, la complémentarité avec les autres se fait, lors des transferts de suivi quand on est à l’interne. Moi je me gêne pas quand j’ai des questions aussi, je vais voir la coordo pis les autres que je sais qu’elles sont dans des domaines particuliers. […] Pis t’sé, ça je trouve ça l’fun, d’être au service [social]5 pour ça, t’sé. […] Je te donne [autre travailleur social] comme exemple, mais t’sé, il y a plein d’autres exemples. Oui, la proximité oui avec les autres TS.
[…] avec les travailleuses sociales dans l’hôpital, je n’ai que du bon à dire là pis ce n’est pas, je ne pense pas que ce soit biaisé. Je pense que vraiment […] on est vraiment un service très solidaire, très aidant envers les autres. Donc ça, ça coule tout seul là vraiment… J’pense que c’est facile d’avoir une collaboration, pis d’avoir une compréhension aussi de la réalité de tout un chacun même si on travaille dans des départements des fois très différents pis on n’a pas la même réalité. Mais, je pense qui a une ouverture à pouvoir travailler aussi en collaboration, en clinique externe, clinique interne. Donc ça, c’est très très souple. Je pense que c’est une belle qualité.
Le caractère particulier de la structure matricielle ressort aussi des
entrevues réalisées comme étant une grande force du milieu de travail. La gestion
matricielle contient deux niveaux de hiérarchie : un niveau opérationnel et l’autre
fonctionnel. Les employés d’une telle structure ont donc deux supérieurs
hiérarchiques, un chef attribué selon le secteur d’activités et un chef permanent
qui possède la même formation que ses membres. Rondeau (2014) explique que la
gestion matricielle est une structure d’identification ou d’appartenance centrée sur
le regroupement d’expertises qui gère le développement des ressources, la
continuité professionnelle, la qualité des pratiques et l’équité. Aussi, il ajoute que
la structure de contribution qui y est associée vise l’efficacité opérationnelle et
qu’elle gère l’utilisation des ressources pour l’obtention des résultats. Par exemple,
un travailleur social de l’IUSMQ avait, au moment de l’étude, un supérieur
5 Au moment de la collecte, le service social constituait un service en soi auquel se référait l’ensemble de travailleurs sociaux de l’IUSMQ. Cette « structure matricielle » a depuis été abolie.
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hiérarchique à l’unité de soins ou dans le programme-clientèle où il exerçait, en
plus d’un supérieur attitré au titre d’emploi, nommé chef du service social.
En tout cas, il y a une chose qui est sûre, pour moi là, d’avoir la chance de travailler avec une structure matricielle là, c’est tellement important. Parce que pendant que moi je mets des limites à dire que « déontologiquement », moi je ne peux pas faire ça, car ce n’est pas le travail d’une travailleuse sociale, j’ai toujours la sécurité d’avoir un supérieur qui connaît mon travail qui est de ma profession pis qui peut m’appuyer. Le jour où ça […] débarque là, je pense que ça va être extrêmement difficile de travailler dans un établissement multidisciplinaire, sans avoir de structure matricielle, ça fait peur. Alors là, ta seule référence, pour te justifier, ça va être ton ordre professionnel qui est à Montréal... Tandis que là, bien on a cette chance-là pis pour
moi, c’est très important parce que ça nous permet justement, de garder notre identité professionnelle. Pis de pouvoir, non pas être des exécutants qui exécutent la requête qu’elle a reçue, mais bien d’être un professionnel qui reçoit une demande, qui fait son analyse, son évaluation, qui analyse et qui décide de ses interventions. C’est plus facile en tout cas.
En fait, au niveau professionnel, je trouve qu’on est très choyé là. T’sé, je veux dire, on a accès à de la formation, à de l’intervision, on a accès à de la supervision clinique. Fait que t’sé je pense que si on... On peut s’asseoir sur notre pratique ici, pis... T’sé, faire ce qui faut, mais sans plus. Pis on peut aussi se développer, pis aller se former, pis on a accès à des ressources là. Fait que ça je trouve ça assez riche là. Je pense que, du fait qu’on a une chef de service qui est TS, je pense que ça, ça doit certainement nous aider beaucoup à avoir accès à tout ça, parce qu’elle peut défendre tout ça auprès de l’institution pour que ça reste accessible là.
Les répondants ajoutent aussi que la présence des deux coordonnatrices
professionnelles est un point non négligeable qui facilite leur pratique au quotidien.
« Le soutien clinique, t’sé, avoir deux coordonnatrices, une chef de service. T’sé,
être organisé, justement, en structure matricielle c’est que quelque chose qui a pas
partout […]. » « Moi je ne me gêne pas quand j’ai des questions aussi, je vais voir la
coordo pis les autres que je sais qui sont dans des domaines particuliers. »
Voici enfin un extrait qui résume les points nommés antérieurement au sujet
de la collaboration entre les travailleurs sociaux de l’IUSMQ selon nos répondants.
Je pense qu’une des grandes forces que moi, je trouve qui a aussi à l’Institut, c’est le service social là. Je pense que c’est un grand facilitant d’avoir toujours quelqu’un, sauf quand on est en externe, d’avoir toujours quelqu’un qui peut être là : les coordonnatrices cliniques, la chef du service social, des collègues. Tout ce qui est lien avec la solidarité
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en fait entre les collègues, de pouvoir avoir toujours quelqu’un qui est présent, qui est accessible. Le partage de l’information entre nous, entre les travailleurs sociaux, pour éviter de tout le temps recommencer la roue, réinventer la roue. Ça, je pense que c’est très très facilitant.
Les principaux constats associés à la collaboration interprofessionnelle pour
les participants de notre étude sont positifs. Les répondants expriment que le fait
de travailler avec plusieurs psychiatres les amène à devoir s’adapter au style de
chacun, mais en même temps, plusieurs nomment la grande disponibilité des
psychiatres avec lesquels ils travaillent. De plus, le travail d’équipe semble se
réaliser dans une ambiance positive pour la plupart des répondants. Certes,
certains changements organisationnels provoquent un manque de cohésion dans
quelques équipes. Puis, le manque de clarté des rôles entre les différents
professionnels teinte les relations entre ces derniers. Par contre, des répondants
sont à même de souligner la complémentarité présente dans la collaboration
interprofessionnelle présente dans l’équipe. Maintenant, la collaboration avec le
milieu communautaire et public comporte des éléments mixtes. Il existe des
collaborations positives et d’autres relations plus négatives, parfois liées au délai
de prise en charge ou bien aux attentes élevées de l’équipe en suivi. Notons
cependant qu’en général, les participants notent que les collaborations avec le
communautaire et le public sont bonnes. Les principaux éléments qui ressortent
de la collaboration interprofessionnelle entre les travailleurs sociaux de l’IUSMQ se
démarquent par plusieurs points positifs : la structure matricielle, l’accès à deux
coordonnatrices professionnelles et l’entraide entre les travailleurs sociaux de
l’IUSMQ.
6.8 Embuches et facilitateurs
Comme toute activité, le travail est un contexte où l’acteur se trouve
confronté à des points positifs et à d’autres plus négatifs. La prochaine section
touchera donc les embuches et les facilitateurs liés à la pratique du travail social
en 3e ligne psychiatrique.
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6.8.1 Embuches organisationnelles
Lorsque les participants s’expriment au sujet des embuches
organisationnelles, ils soulignent à plusieurs reprises la pression associée aux
interventions à réaliser dans un délai précis. Sans surprise étant donné les
particularités du contexte hospitalier, ce délai imparti est bien souvent restreint.
Pis […] la rapidité, c’est au-delà […] des fois, des gens qui sont là […]. Faut que ça roule, fait que... tout le monde peut porter le chapeau là, du responsable du faut que ça roule. Des fois […] c’est rapide. Trop à mon avis. Mais des fois c’est correct aussi là. Fait que ça, des fois, ça amène un peu de tension, d’insatisfaction de ma part.
Certains répondants nomment la cadence rapide des nouvelles admissions
et le fait qu’il y a un manque de prise en charge pour la clientèle qui serait prête à
recevoir d’autres types de services hors de l’hôpital. « Moins, moins, il y a comme
un déséquilibre entre le input et le output. Fait qu’à un moment donné, ça vient,
pis […] c’est un peu là le danger. […] Mais ça peut être intense, y a des périodes
plus difficiles parce qu’on [a] plusieurs [nouveaux dossiers] dans le mois […]. »
La surcharge de travail dans un tel contexte est un élément rapporté par
sept de nos répondants. En voici un exemple concret : « […] t’sé, j’ai eu beaucoup
la réflexion dernièrement parce que […] j’étais trop dans le jus pis, t’sé, mes
insatisfactions, ça tourne beaucoup autour de la surcharge de travail. Fait que je
me suis vraiment beaucoup, beaucoup questionnée sur ça. Bien là, devrais-je aller
voir ailleurs ? T’sé, à force d’être écœurée un moment donné… Ça qu’est-ce que je
fais là ? »
Certains répondants associent la charge de travail et le manque de temps :
« Bien la charge de travail, ça, c’est sûr. T’sé je trouve que je manque de temps pour
investir des relations avec mes gens-là. »
On remarque aussi que les tâches redondantes et le nombre de réunions
cliniques sont des variables qui font partie des embuches organisationnelles :
Les embuches, je dirais que…. Je pense qu’une des principales, c’est tout le dédoublement de tâches qu’on peut avoir à faire. Donc beaucoup, beaucoup […] de rédaction, beaucoup de liaison à faire… Comment je pourrais dire ? T’sé, je parlais de réunions d’équipe tantôt, ben, d’en avoir plusieurs, pis d’avoir plusieurs interlocuteurs des fois pour le même suivi, de devoir répéter des choses, de devoir les écrire. Ça, je pense que c’est une grande perte de temps […] qui nous empêche, en fait, de passer plus de temps de qualité avec notre monde. On comprend
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que ça peut être intéressant d’avoir cette information-là, autant que de la produire, c’est long.
Aussi, on note que certains travailleurs sociaux ayant participé à notre étude
ont un contexte de pratique particulier, en ce sens où ils travaillent dans plus d’un
programme à l’intérieur de l’IUSMQ et sont le seul travailleur social associé à
chacun des programmes concernés, ce qui complexifie leur pratique au quotidien.
« Bien, moi ce que j’aimerais vraiment là, c’est de travailler à un seul endroit, pis
même être avec une autre travailleuse sociale. » « Ben là, je m’en vais dans le non
facilitant, parce que je trouve que d’avoir un poste coupé, ça enlève le facilitant la
t’sé. […] Oui, ça, je trouve ça plus difficile à gérer. […] Il y a peut-être des gens […]
qui pensent vite. Moi je suis comme plus du genre « “mijoteuse »” là. Fait que là, je
trouve que j’ai deux services qui ont un rythme très différent. »
Le fonctionnement des réunions cliniques est aussi un des éléments non
facilitants abordés par les participants à notre étude.
Les réunions cliniques, pas très satisfaisantes, plutôt difficiles […]. C’est une heure et demie chaque réunion, pis bon, comme je disais, on passe une grande partie de la cohorte du médecin pis ce n’est pas toujours nos cas qui sont discutés. On est là, fait que j’ai comme l’impression que je pense que c’est partagé par d’autres que je perds du temps pour faire de l’intervention, des téléphones. Souvent quand ce n’est pas des cas qui font partie de mon caseload, […] je suis là pendant ce temps-là. J’ai comme l’impression que mon temps n’est pas bien utilisé à ce moment-là.
Tel que discuté dans section sur le rôle des travailleurs sociaux, le manque
de clarté dans les définitions et compréhensions des rôles apparaît comme une
embuche pour plus du tiers des répondants. Aussi, la hiérarchie nommée dans la
portion sur le contexte de travail est aussi soulignée comme une embuche pour
certains répondants. La prochaine section est dédiée aux embuches liées au rôle
de travailleur social lui-même.
6.8.2 Embuches liées au rôle de travailleur social
Tel qu’indiqué précédemment, le rôle du travailleur social ne serait pas
toujours clair. Cette réalité affecte la pratique de certains travailleurs sociaux de
l’IUSMQ. Pour un répondant, ce sont les demandes des psychiatres qui sont les
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plus difficiles à gérer, car difficilement conciliables avec la déontologie du travail
social : « Y’a, en fait, deux psychiatres en particulier qui font des commandes qui
ne sont pas… qui ne respectent pas la déontologie et que ça là, c’est mon irritant
principal. » Ce même participant parle du fait que les demandes de services sont
mal orientées puisque les psychiatres comprennent mal son rôle :
La principale embuche dans mon travail au quotidien c’est les requêtes […] qui sont mal orientées, qui se rendent à moi, la grande majorité du temps provenant de psychiatres. Donc qui comprennent mal mon rôle, qui me font des demandes, soit qui relèvent de la première ligne, mais c’est plus facile de demander à la porte en biais et puis d’être obligée de perdre du temps à démêler ça, à le réorienter à la bonne place, d’expliquer pourquoi ce n’est pas moi […].
Une autre embuche significative serait le mandat « de bout de ligne » (de
dernier recours, en somme) qui semble être associé au travailleur social.
Je te dirais qu’avec le […] personnel infirmier, ça, des fois ce n’est pas toujours facile. Chacun a leurs enjeux, je pense. Dans un milieu où il y a beaucoup de tension, beaucoup de pression, ben des fois c’est entre nous que ça, que ça se joue, pis on envoie la patate où on peut ben l’envoyer, parce que... tout le monde est un peu débordé, pis personne n’a le goût de gérer des affaires, pis souvent la travailleuse sociale est quand même assez sollicitée pour le bout de ligne de la Cour des Miracles.
Les exigences de l’ordre professionnel ressortent aussi comme une embuche
liée au rôle de travailleur social chez nos participants.
Je parle aussi de toutes les exigences des ordres professionnels, de l’ordre professionnel... Les exigences au niveau des écrits. Juste le fait que moi […] ça me dépasse, qu’un ordre va évaluer… le travailleur social, juste sur ses écrits pis qui ne se déplacera pas pour venir voir comment qui intervient avec la personne. Ça là, je n’en reviens pas là […]. Donc, tu peux être un très mauvais intervenant. Mais si tu fais de beaux rapports, […] pis que tout est complet. […] Je trouve ça […] épouvantable en tout cas.
Les embuches attachées au rôle de travailleur social sont donc liées à la
compréhension du rôle de la part des membres de l’équipe et aux exigences de
l’ordre professionnel. Nous nous attarderons maintenant aux embuches relatives
à la collaboration intervenant-usager.
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6.8.3 Embuches liées aux usagers
En examinant le contexte d’intervention des travailleurs sociaux avec les
usagers et leur famille, on remarque que certaines caractéristiques de la clientèle
sont notées comme des embuches pour les participants de notre étude.
Pour débuter, mentionnons les usagers admis dans certains services dans
un contexte non volontaire. Pour cette clientèle, il existe des enjeux sur les plans
de la collaboration, du lien de confiance et du consentement. Ainsi, un client non
volontaire amènera un certain nombre de défis supplémentaires dans la pratique
des travailleurs sociaux. « D’autres clients où on a comme plus de fil à retordre. Pas
du tout volontaires, difficilement collaborants, pas toujours agréables. Et, c’est ça,
des fois, c’est difficile au niveau humain, il y en a qui nous rentre dedans. Fait que
c’est un défi la clientèle non volontaire. »
Pis tout dépendant aussi de ce que la personne nous permet de faire. […] Fait que c’est ça, des fois on a des limites dans ce qu’on peut aller chercher comme info... Ça arrive souvent que l’on se fasse refuser […] d’avoir accès à des proches ou qu’on se fasse un peu limiter… Oui avec un oui, pas avec l’autre, oui avec les ressources, mais pas avec ma famille. Fait que l’on a aussi à travailler la collaboration.
Un répondant travaillant dans un service externe de l’IUSMQ note le fait que
plusieurs de ses rendez-vous sont annulés parce que les usagers ne s’y présentent
pas, ce qui se répercute sur son travail au quotidien : « […] je pourrais ajouter que
je trouve qu’on a un taux quand même élevé d’entrevues annulées, d’absentéisme ».
Un autre participant parle des difficultés entourant la présence aux rendez-vous
au bureau :
Effectivement, le défi c’est ceux qui ne veulent pas venir, qui…. T’sé, notre organisation de travail fait en sorte qu’on n’a pas tellement le temps d’aller à l’extérieur. T’sé, on le fait exemple, pour présenter à une ressource. Mais t’sé des visites à domicile, on ne le fait pas vraiment sauf justement, s’ils ne viennent vraiment pas. Mais là, ça devient un défi justement de booker ça dans ton horaire parce que […] c’est comme trop
serré fait que c’est ça. C’est quand même un défi là, ceux qui ne viennent pas.
Notons enfin la complexité des situations des usagers qui sont orientés vers
la 3e ligne psychiatrique.
Pis oui, y’a quelques cas plus complexes des fois-là, quand il y en a, entre autres, avec un problème de toxico et un trouble de personnalité
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surajouté à la psychose, ça devient un défi. Ceux qui ont plus un profil, t’sé, misère sociale là, une enfance super difficile, qui ont le profil quasi itinérant, t’sé, très isolé socialement, très démuni. Ça, c’est toujours des défis de ces clients-là, parce que justement y’ont tendance à moins venir…
De plus, tel que précisé dans la section sur le contexte de travail, la réalité
entourant les doubles diagnostics et les troubles concomitants amène un poids
supplémentaire aux travailleurs sociaux qui œuvrent en 3e ligne psychiatrique.
Enfin, les familles ont aussi leur part dans la description des embuches liées
aux usagers. En effet, certaines familles sont difficiles à rejoindre et d’autres
habitent à l’extérieur, ce qui rend parfois les contacts plus difficiles et moins
fréquents. « On essaie de les impliquer le plus possible cependant, y’est fréquent de
voir que y a des problèmes de disponibilité à s’impliquer, ou des fois des pas de
motivation à se déplacer ou s’impliquer. »
Les facilitateurs nommés pendant notre étude se divisent en deux
catégories : les facilitateurs internes (relevant du travailleur social) et les
facilitateurs externes (environnementaux). Les deux prochains points décrivent les
éléments principalement nommés par les répondants à ce sujet.
6.8.4 Facilitateurs internes
Pour les différents participants à notre étude, les facilitateurs relevant du
travailleur social lui-même pouvaient se diviser en deux catégories : les
compétences et qualités personnelles et les connaissances.
D’une part, la grande majorité des répondants ont exprimé qu’ils arrivaient
à leurs fins dans leur pratique de 3e ligne psychiatrique en utilisant des
compétences particulières. Notons, par exemple, la créativité, la capacité
d’adaptation, l’humilité, la disponibilité, la capacité de responsabiliser l’usager ou
sa famille, la capacité d’empathie et d’écoute, le transfert des connaissances auprès
de collègues ou de stagiaires, la défense des droits ainsi que la capacité de travailler
en complémentarité avec les collègues des autres professions.
L’extrait qui suit traduit plusieurs de ces compétences associées à la
pratique du travail social de 3e ligne :
L’initiative de trouver des solutions atypiques. […] Je pourrais dire plus la créativité. Les qualités de persuasion là... […] Ouais, c’est ça, persuasion face aux différents partenaires. La capacité de croire... au
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rêve de la personne. Ce n’est pas vraiment une... compétence là, mais je dirais quand même que c’est une caractéristique super importante d’aller dans le sens du projet du client, puis de mettre... tous les services possibles autour de lui pour que ça marche. L’empathie beaucoup, parce que c’est vraiment... […] Cette capacité là d’empathie pis d’écoute a fait que j’ai eu le goût […] de vraiment faire des démarches, puis […] de faire un peu l’impossible pour que quelqu’un l’écoute enfin, puis puisse réaliser son rêve ouin. L’empathie, ça reste la base, mais.... ça reste je dirais la chose, je pense, la plus essentielle […].
Plusieurs travailleurs sociaux soulignent être en mesure de créer une
alliance avec les gens qu’ils accompagnent dans le cadre de leur pratique et
d’apprécier le contact avec ceux-ci. « Je pense que j’ai une facilité de créer une
alliance avec… […] Je n’ai pas de difficulté à créer rapidement une alliance avec la
personne. » « Aimer la clientèle […] pis les familles. Je pense que c’est vraiment ça
qui me tient quand je suis écœurée. Fait que ça… L’aspect suivi. T’sé, j’ai réalisé
avec ce poste-là que moi, j’aimais ça, connaître les gens.
D’autre part, les répondants rapportent aussi que la connaissance d’une
clientèle et d’un milieu de pratique spécifique en 3e ligne psychiatrique est un
élément qui facilite leur travail. Pour plusieurs participants, la connaissance d’une
clientèle, des outils et des ressources dans la communauté qu’elle peut utiliser
facilite grandement leur travail.
C’est sûr que ça peut peut-être l’air drôle à dire, mais […] on dirait que je connais tout par cœur. Le travail, les ressources, les traitements, beaucoup les médicaments. C’est un programme-clientèle où j’ai passé beaucoup beaucoup de temps donc, ça c’est vraiment d’être comme vraiment dans des pantoufles. Je n’ai pas de zones d’inconfort dans ce travail-là parce qu’on dirait que ma connaissance de ce programme, pis de cette clientèle-là pis des interventions à faire, c’est tellement bien maîtrisé que c’est une connaissance, c’est une compétence qui est vraiment une plus-value dans mon travail […]. C’est vraiment exceptionnel d’arriver dans une impasse clinique que je ne sache pas quoi faire.
De plus, certains participants notent que le développement des compétences
pratiques via la formation est un facilitant majeur dans leur pratique du travail
social à l’IUSMQ.
Des formations que j’ai été cherchée au niveau… Bien, professionnel là, ce que j’ai pu investir les dernières années […]. Différentes formations que j’ai reçues là, c’est ça… Que l’Institut m’a permis de suivre […]. Ou
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que d’une façon personnelle, j’ai décidé d’aller chercher là. […] Ben, je pense que ça, ça facilite beaucoup les choses. Parce que bon y’a toute ce bagage-là que je peux utiliser pis continuer à intégrer aussi dans ma pratique là, ces connaissances-là.
Les facteurs internes ayant un rôle facilitant se rapportent donc aux
compétences acquises et aux connaissances de la clientèle ainsi qu’aux services
qui leur peuvent leur être offerts.
6.8.5 Facilitateurs externes
Les facilitateurs externes sont des éléments qui ne relèvent pas de la
personne, mais plutôt de l’environnement et des ressources qui y sont disponibles :
par exemple le milieu de travail, le contexte de l’exercice des tâches, l’accès aux
diverses formations et le soutien clinique. Certains travailleurs sociaux ayant
participé à notre étude parlent du soutien clinique et de la structure matricielle,
comme étant des facilitateurs au niveau du contexte de pratique de l’IUSMQ. Le
prochain extrait fait état de l’ambiance de travail favorable qui en découle. « On a
beaucoup de plateaux pour aller exposer ce qui nous dérange là. T’sé, je trouve
qu’avec le service social, on a vraiment une bonne écoute. T’sé, pis moi, ma chef de
service […] elle a vraiment le souci du confort de ses professionnels, fait que moi je
sens cet appui-là. Quand, mettons, sur la surcharge, y peut y avoir de l’écoute. »
On a la chance d’avoir deux coordo cliniques maintenant, une chef de service qui est TS. Fait que pour ça, quoi demander de mieux là ? Pis c’est ça, j’sens qu’on est soutenu et non pas juste évalué. C’est ça, on a une belle reconnaissance de notre autonomie professionnelle, de notre expertise là. Fait que ça, c’est facilitant. T’sé, ce qui fait que moi je n’ai pas peur d’aller demander du soutien à mes supérieurs là. T’sé coordination pis chef de service. Parce que je ne sens pas qu’on va me le remettre sur le nez ou qu’on va s’en servir contre moi entre guillemets là. T’sé, alors que dans d’autres milieux ça pourrait être ça. Mais ici, je trouve qu’on a une belle, une belle chance à ce niveau-là.
De plus, pour certains, la structure matricielle facilite aussi l’accès aux
formations pour les travailleurs sociaux de l’IUSMQ : « Je pense que, du fait qu’on
a une chef de service qui est TS, je pense que ça, ça doit certainement nous aider
beaucoup à avoir accès à tout ça, parce qu’elle peut défendre tout ça auprès de
l’Institution pour que ça reste accessible là. »
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En parallèle, l’équipe de travail est un autre facilitant pour les répondants.
En effet, ceux-ci nomment que la cohésion, la collaboration, l’entraide et la
confiance sont essentielles au bon fonctionnement de l’équipe. Plusieurs relatent
donc que ce contexte de travail positif est un facilitateur dans leur travail. « On a
toujours la capacité, dans l’équipe, de pouvoir en parler pis de ramener ça là. […]
Il y a une ouverture quand même. […] Pis c’est toujours pour le client qu’on le fait
ça […]. Je pense que ça nous aide à nous tenir ensemble pour le client pis la
famille. »
Un répondant exprime aussi sa position à cet effet : « Pis moi, ce que je trouve
que dans cette équipe-là, la force c’est vraiment d’avoir un travail d’équipe,
cohésion forte que le client le sente aussi ça... en tout temps-là. » Un autre
participant souligne comment a évolué la relation entre les membres de son équipe
de travail et la manière dont cette collaboration influence sa pratique :
Fait qu’on a appris à se connaître, à se faire confiance, pis à s’entraider. Fait que ça, c’est vraiment un gros plus. […] Les infirmières, infirmiers sont toujours ouvertes à collaborer, pis à venir avec nous si besoin. Moi, j’ai la chance de travailler avec [autre travailleur social], fait que t’sé, 2 chapeaux de TS. On a la chance de se parler des dossiers, pis de se donner des avis. Pis les médecins aussi qui sont bien disponibles, pis très à l’écoute de la lunette TS, pis très reconnaissants de ce qu’on fait. Fait que c’est un contexte très soutenant et facilitant.
L’approche commune et la communication dans l’équipe ressortent aussi
comme des facilitateurs centraux dans la pratique de plusieurs répondants.
La communication c’est vraiment un facteur qui est très important. Faut qu’on sache, t’sé moi faut que je sache quand le médecin sort de son entrevue qu’est-ce que ça donné, en lien avec ce que moi je vais vouloir travailler. […] Le fait qu’on travaille tous de la même façon pis qu’on a toute la même vision de la nécessité de responsabiliser la personne, ça s’est vraiment important. Fait que la communication.
Notons d’ailleurs que près d’un tiers des répondants identifient le lien de
confiance dans l’équipe et surtout avec les psychiatres comme étant des points qui
facilitent leur travail au quotidien. « Pis le psychiatre là lui, il nous connaît, t’sé
parce que c’est quand même une équipe qui est là depuis longtemps la t’sé. Fait
qu’il nous connaît […] y sait t’sé : “Ha bien là, telle personne, ça irait bien avec tel
intervenant”. Fait qu’il y a comme ça aussi qui est tenu en ligne de compte-là. »
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Un autre aspect positif relevant de l’équipe de travail est l’ouverture de celle-
ci à impliquer les familles dans l’intervention.
C’est un facilitateur d’avoir dans une équipe une philosophie qui est autour des familles. […] D’avoir une équipe si ouverte aux familles pis qu’on a besoin des familles. Pis qu’on n’est là pas juste pour recueillir de l’information, pour les soutenir aussi. Prendre le temps aussi de les accueillir dans ce qu’ils vivent pour ma part, mais aussi pour la part des autres membres de l’équipe. Ça je trouve ça un gros facilitateur cette ouverture-là qui est vraiment non discutable. Tout le monde va dans ce sens-là. Ça, c’est un facilitateur important fait que la philosophie en derrière de ça cautionne un peu l’intervention des autres.
L’environnement de travail en général est aussi abordé par les répondants
comme étant un facilitateur. En effet, certains nomment que le fait de rencontrer
les usagers et leur famille au bureau leur permet de gagner du temps, alors que
d’autres apprécient la flexibilité permise par le milieu quant au lieu des rencontres.
Je pense que la latitude que mon milieu de travail me laisse aussi, c’est-à-dire de pouvoir autant aller dans le milieu de la personne que de pouvoir faire venir la personne à mon bureau, ou que ce ne soit pas nécessairement à domicile, mais de faire ça en communauté pis que ça permis, encouragé, ça je pense que c’est aidant aussi de pouvoir avoir une flexibilité pour faire en sorte que la personne puisse avoir un suivi qui lui ressemble aussi. Ça, je pense que c’est très facilitant.
Il est intéressant de voir que la plupart des facilitateurs sont liés au
professionnel lui-même et à son équipe de travail. Les connaissances et
compétences acquises en cours de pratique, que ce soit par l’entremise de l’IUSMQ
ou bien par l’initiative des professionnels, sont sans aucun doute un élément
facilitant pour la pratique des travailleurs sociaux en 3e ligne psychiatrique. En ce
qui concerne les facilitateurs externes, plusieurs de ceux-ci sont liés aux relations
de travail, au travail d’équipe, à la philosophie d’intervention et au soutien clinique
offert sur les lieux de travail. Notons enfin que la flexibilité liée au lieu des
rencontres avec la clientèle est aussi un élément positif de l’environnement de
travail.
La prochaine section servira quant à elle à mettre en lumière les principaux
défis des travailleurs sociaux ayant participé à notre étude.
92
6.9 Défis cliniques et personnels
Tout milieu de travail comporte des défis. En ce qui concerne les travailleurs
sociaux de l’IUSMQ, deux types de défis ressortent du discours des répondants :
les défis cliniques et les défis personnels.
Les défis cliniques sont liés à l’intervention avec la clientèle, à l’intervention
familiale et au contexte de travail de 3e ligne psychiatrique.
Les interventions auprès de la clientèle comportent plusieurs défis cliniques
pour les répondants. En effet, la responsabilisation de l’usager en suivi est
primordiale chez la majorité des répondants. « Bien ce que j’essaie tout le temps de
changer, qui est constant la t’sé, je te dirais, c’est d’en faire moins, pis de
responsabiliser plus. Fait que c’est un défi là. » Cet autre participant exprime aussi
cet avis :
D’abord au niveau de la clientèle, mon défi premier c’est... de réussir à faire une intervention où la personne va être le leader de son traitement, de son plan d’intervention dans le sens où elle va comprendre qu’elle est l’actrice principale pis ce n’est pas moi. Alors ça, c’est un défi que la personne prenne part à son plan d’intervention pis qu’elle ne recherche pas la prise en charge ou que je vais résoudre les difficultés à sa place.
La complexité des cas amène aussi évidemment des défis importants, car
plusieurs éléments sont à prendre en compte dans la situation des usagers.
Certains parmi ces derniers sont peu collaborants, d’autres ont des difficultés
multiples. Voici ce qu’une participante explique à ce sujet :
C’est quand même dur au quotidien de, de constater ça […] de se projeter que nos clients vivent dans ces, dans cette situation-là. T’sé, on essaie de voir le positif dans leur vie, des fois ils ont raison, ils n’en ont pas beaucoup. Fait que continuer d’être optimiste pour eux, de toujours être positif pis de voir les forces malgré, le tas de problèmes si je pourrais
dire, c’est quand même un défi assez important.
Impliquer les familles semble aussi au centre des préoccupations cliniques
des travailleurs sociaux ayant participé à notre étude. Certains répondants
nomment qu’ils aimeraient les rencontrer davantage, offrir des services à tous les
membres de la famille et les soutenir davantage. « Parce que je trouve que ce que je
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veux travailler davantage pis ce qui à mon sens est de la 3e ligne, c’est difficile de
le faire toute seule. Fait que si je pouvais […] développer davantage […] l’approche
systémique, de rendre un service auprès des proches. »
Les répondants parlent aussi de défis cliniques liés au contexte de travail,
plus particulièrement au rythme d’intégration des nouveaux usagers dans les
différents services, tant en pratique interne qu’en externe. Cette constante pression
serait un défi important pour les répondants. « Des fois, la rapidité fait que
beaucoup de pression dans l’équipe pis c’est difficilement gérée là entre nous là. »
Les défis personnels ont aussi été abordés pendant les entrevues avec les
répondants. Plusieurs relatent des défis de gestion du temps, liés à la vitesse à
laquelle les interventions et les intégrations ont lieu. « Suivre la cadence… Ça c’est
mon défi, je dirais. Les [nouveaux dossiers], les évaluations, les rapports, pis tout
qu’est-ce qui vient s’ajouter à travers ça là au niveau clinique. Tout ça pour moi
c’est un défi que de suivre cette cadence-là. » « Ben mon défi principal actuellement
c’est d’être le plus… d’essayer de suivre le rythme, c’est assez rapide. Donc, ça,
c’est mon premier défi. La tenue de dossier… Toute la question d’augmenter un
peu le nombre d’évaluations, de me mettre un p’tit peu plus à jour, j’ai beaucoup
de retard… Fait que là d’essayer de rattraper le retard. »
La gestion du temps, c’est un défi. Être capable de faire les tâches que
je suis obligée de faire pis que je n’aime pas faire, t’sé, je parlais tantôt
des rapports, bon bien là, comme je n’aime pas ça, pis que je n’ai pas le
temps, ben j’ai tendance encore plus à procrastiner. […] Ça c’est un défi,
t’sé, de me discipliner à faire les tâches que je n’aime pas, pis bien gérer
mon temps, bien le répartir entre ce que j’aime pis ce que je n’aime pas…
Le travail de 3e ligne psychiatrique amène ainsi son lot de défis pour les
professionnels. D’une part, on note des défis cliniques liés à la clientèle, aux
familles et au contexte de travail. D’autre part, les répondants parlent de la vitesse
et du roulement dans lesquels ils pratiquent au quotidien comme étant un défi
professionnel important. La section qui suit abordera les besoins nommés par les
répondants quant à leur pratique de 3e ligne.
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6.10 Travail social de 3e ligne psychiatrique
Des précisions en ce qui a trait au travail social en 3e ligne psychiatrique ont
été mentionnées par les participants à notre étude. Dans le but de bien rendre
compte du discours des répondants, nous abordons ce thème selon deux volets, à
savoir les caractéristiques en lien avec la spécificité du travail social de 3e ligne
psychiatrique et les moyens susceptibles d’améliorer ce travail.
6.10.1 Spécificité du travail social de 3e ligne
Une question fut posée au sujet de ce qui caractérise la pratique du travail
social de 3e ligne aux répondants (voir question 1.7 du guide d’entrevue). Les
différentes réponses obtenues à cette question couvrent plusieurs thèmes. Pour
commencer, près du tiers des répondants parlent de l’accessibilité aux formations
spécifiques, aux outils pratiques disponibles et au soutien professionnel.
Je pense que je peux être [un travailleur social] pur si je le souhaite en troisième ligne… versus en première ligne où on est plus un intervenant qu’un travailleur social, de mon vécu à moi. Donc ça, au niveau de ma profession puis au niveau de la façon de pouvoir l’appliquer, mais de la façon aussi de pouvoir aller me ressourcer, de la façon où je peux aller chercher des formations, des outils, ça c’est […] très très satisfaisant.
D’autres nomment que le transfert de connaissances avec les partenaires est
une modalité spécifique à la 3e ligne. « Est-ce que le service social de 3e ligne est si
différent que le service social de 1re ligne ? […] Je ne le sais pas. Je pense vraiment
que c’est ça, c’est […] dans la connaissance de la problématique qu’il y a une
différence. […] T’sé, c’est ça, je pense que c’est là la différence là, c’est […] d’avoir
vraiment des connaissances super précises. »
Bien, je pense que c’est vraiment le caractère […] 3e ligne… Surspécialisé, t’sé. […] Je pense que c’est tout le bagage de connaissances qui faut que j’aie en lien avec la problématique du jeune et le vécu de la famille qui fait que ça devient de la 3e ligne là. J’ai vraiment l’impression que c’est ça. […] T’sé, est-ce que le service social
de 3e ligne est si différent que le service social de première ligne ? […] Je pense vraiment que c’est ça, c’est […] dans la connaissance de la problématique qu’il y a une différence. […] T’sé, c’est super précis là. Je pense, c’est ça la différence… Pis t’sé, c’est un peu alimenté par le fait justement qu’on travaille dans le programme-clientèle, je trouve que ça l’ajoute justement à l’aspect 3e ligne […] T’sé, c’est ça, je pense que c’est là la différence là, c’est […] d’avoir vraiment des connaissances super précises.
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On a un volet d’intervention, mais y a toute le côté aussi de développer une expertise surspécialisée sur une clientèle ou un type de client là. Comme par exemple, les troubles sévères de la personnalité ou les cliniques (spécialisées), où ce que là y a une expertise, un savoir-faire, qui est plus en lien avec quelque chose qui est plus spécifique à un trouble, à une problématique là… Pis aussi, qu’est-ce qui est intéressant à la clinique externe, c’est qui y a aussi dans la troisième ligne, le mandat d’enseignement pis de support à la première et deuxième ligne.
À ceci s’ajoute la notion de faire partie de l’équipe traitante. En effet, pour
quelques répondants, faire partie intégrante du traitement ressort aussi comme
une spécificité de la pratique du travail social de 3e ligne.
Bien moi, je pense que le travailleur social de troisième ligne, en psychiatrie là ? On s’entend qu’on est vraiment dans le traitement et réadaptation, alors que je pense qu’en première ligne, c’est peut-être plus généraliste. Alors que là, on fait partie de l’équipe traitante, on est dans le traitement, pendant qu’on fait des interventions familiales, pendant qu’on travaille en réadaptation c’est de la 3e ligne, parce que c’est surspécialisé dans le sens que nos clients sont sévères. […] Là, on a des gens que, c’est la sévérité de la maladie aussi, donc là, c’est pu la première ligne, les interventions des besoins de base, pis de la résolution de problèmes plus. Mais là c’est des interventions de traitements et le traitement-là, le social, ça fait partie du traitement […]. Donc on a une part entière dans le traitement pis la réadaptation pour que la personne retrouve un fonctionnement optimum […] le meilleur possible en fonction des limites qu’elle a maintenant avec sa maladie là, on s’entend, ce sera pu le fonctionnement peut-être qu’elle avait voilà 7-8 ans, 10 ans quand elle n’était pas malade là. Fait que je pense que ce qui nous démarque beaucoup c’est cet aspect-là de partie prenante d’être dans le traitement et de réadaptation pis que nos interventions sont surspécialisées dans le sens que ça prend des connaissances plus que générales, mais des connaissances spécialisées qui sont vraiment appuyées par des recherches scientifiques pour guider nos interventions qui sont des données probantes en fait la…
La spécificité du travail social de 3e ligne touche aussi la clientèle et les
compétences nécessaires à l’actualisation de ce type de pratique. Pour les
répondants de notre étude, la situation des clients est plus complexe en 3e ligne.
En fait, les participants nomment non seulement la sévérité des cas qui se
présentent à eux, mais aussi la mixité des problématiques souvent présente dans
la situation des gens qu’ils rencontrent. En raison de cette mixité et de la
complexité qui en découle, on insiste sur l’importance de posséder les
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connaissances et l’approche à privilégier pour cette clientèle spécifique. « Bien moi,
je pense que le côté, bien t’sé, on a la clientèle la plus sévère. […] Donc y faut qu’on
soit en contrôle de l’approche d’intervention qu’on va utiliser avec cette clientèle-
là. »
Les travailleurs sociaux rencontrés énoncent aussi qu’ils doivent apprendre
à intervenir avec les usagers et leur famille, en même temps que de maîtriser des
techniques d’intervention précises au sujet de la maladie et du traitement. Enfin,
pour les répondants, il est important d’avoir une vision élargie et de tenter autant
que possible d’atténuer la complexité des problèmes vécus par la personne qu’ils
accompagnent. « Je trouve que c’est un travail qui se fait avec une vision plus large
t’sé. Pis, de rencontrer des familles pis tout ça […]. Fait que j’aimerais ça développer
ça davantage. Qui à mon sens est de la 3e ligne. »
Le prochain point explorera certaines stratégies énoncées par les répondants
qui auraient pour but d’améliorer le travail social en 3e ligne psychiatrique.
6.10.2 Stratégies pour l’amélioration du travail social de 3e ligne
À la question 3.3 du guide d’entrevue, nous avons demandé aux répondants
leurs idées quant à la manière dont la pratique du travail social de 3e ligne pourrait
être améliorée. La perception des participants de notre étude quant à ce thème fut
diversifiée. Certains abordent le rythme rapide des interventions ainsi que le
manque de temps pour creuser davantage la situation de l’usager.
T’sé bien, c’est parce que, des clients moi, j’en ai qui sont réadmis [nombre] fois dans l’année la t’sé. Mais peut-être que si j’avais le temps de m’asseoir, pis de dire : « OK, celui-là, comment on l’entreprend ou... » en équipe-la. T’sé, ça fait que je pense qu’il faudrait que la complexification de la clientèle doive aller avec plus de temps, d’expertise là. […] Pis t’sé, qu’on ait moins de clients pour avoir du temps de plus pour réfléchir.
Aussi, certains répondants voient la nécessité d’être créatifs et originaux
dans la manière d’intervenir avec la clientèle de 3e ligne psychiatrique et d’utiliser
des approches intégrées afin d’aider la personne en tenant compte du stade de son
cheminement et sans la discriminer parce qu’elle vit avec plus d’une problématique
à la fois.
Originalité comme étant très créatifs pis s’adapter. Mais il faut quand même que ça serait prouvé, t’sé, que ça soit démontré comme efficacité
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t’sé. Pis des fois, les approches intégrées, je pense que c’est de plus en plus encouragé. T’sé toxico TP va falloir qu’on le travaille de pair, parce que des fois ce n’est pas tout le temps un avant l’autre, pis des fois faut travailler les deux-là. Pis de comprendre que peut-être que s’il consomme, c’est parce qu’il ne gère pas ses émotions.
On remarque aussi que certains répondants croient que le fait d’impliquer
davantage les membres de la famille dans l’intervention serait l’approche à
privilégier pour améliorer le travail social de 3e ligne. « C’est sûr que c’est ça,
l’intervention familiale, je pense que c’est quelque chose qui…. On fait ce qu’on
peut dans notre contexte, mais qui pourrait prendre plus de place. » « Le fait
d’élargir, d’avoir la possibilité d’accueillir les familles. »
De plus, notons que la charge de travail paraît aussi comme un point
important de changement qui amènerait plus de temps pour l’accompagnement
des clients et la qualité des services rendus.
Bien, t’sé, encore là, la surcharge de travail là…. Je pense que si j’en avais moins, je ferais une meilleure job. C’est sûr là. Mon accompagnement, par rapport à différents aspects, il serait plus soutenu, pis plus poussé pis je pense que je le ferais plus de qualité… Des fois, j’ai l’impression juste […] d’éteindre des feux tout le temps. Fait que ça oui, mais ce n’est pas demain la veille ça là (rire)… C’est un vœu là… Voyons c’est utopique de croire que ça va arriver là fait que… C’est même la tendance inverse là.
Ajoutons aussi que certains répondants considèrent que le poids de la
structure administrative, la « bureaucratie », prend beaucoup de place dans leur
pratique. Ils suggèrent donc de limiter cet aspect à ce qui est réellement nécessaire.
« Comment améliorer la pratique ? Bien, enlever un peu de bureaucratie pis... non
nécessaire. Il y a de la bureaucratie nécessaire, mais je reviens à la même chose.
La bureaucratie non nécessaire... Et laisser plus de place à l’intervention directe...
avec les patients. »
Ah, le système est lourd. Le système marche en silos, ça c’est lourd. Moi je trouve qu’on devrait être tous là pour la même affaire […]. Plus on essaie de mettre des paliers, plus... Pis c’est ça, je trouve que c’est le système qui serait à améliorer, mais de quelle façon, je ne le sais pas. C’est clair que c’est, les notes c’est lourd... On nous en demande beaucoup pour peu, pour, pas pour peu, mais t’sé, on nous en demande beaucoup […] pour quelques interventions... Moi je pense qu’on pourrait être plus productifs et qu’on pourrait toute aller dans le même sens...
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[…] Je trouve que ça […] alourdit pis ça […] nous éloigne des fois du client. Fait que pis... La procédurite là.
La clarification et la valorisation du travail effectué par les travailleurs
sociaux sont aussi des éléments rapportés par quelques répondants.
Bien c’est sûr que ça serait bien que le rôle soit encore plus défini, puis qu’il y ait beaucoup d’enseignement par rapport à notre rôle. De la reconnaissance, dans le sens du temps dégagé pour qu’on puisse justement […], bien exercer notre rôle. […] Je pense qu’il y a beaucoup d’éducation à faire au niveau des équipes transdisciplinaires à ce niveau-là. Au niveau de la pratique en général, ben si on veut que le travail soit fait... en profondeur, c’est sûr que c’est de baisser le nombre
de clients par TS sur les unités ou le nombre de cohortes pour qu’on puisse... pas juste avoir l’impression de « patché des trous », mais t’sé de vraiment travailler les besoins en profondeur, je dirais […] que c’est ça, parce que des besoins, il y en a, on en voit, on les évalue. Mais des fois, on n’a pas le temps de toutes les travailler.
Aussi, tout ce qui a trait aux formations d’appoint dans le domaine spécialisé
de la 3e ligne psychiatrique et le transfert de connaissances entre collègues, ce sont
aussi des aspects importants notés par les répondants à notre étude quant à
l’amélioration de la pratique du travail social de 3e ligne.
Bien, je parlais toute à l’heure, d’éviter de réinventer la roue. Ça, je pense qu’il faut qu’on… On peut encore, pis, je pense, qu’on peut développer vraiment, partager nos outils, partager nos connaissances, s’assurer […] qu’on ne travaille pas en parallèle sur beaucoup de choses. Ça, je pense que c’est important. […] Puis, justement, t’sé, nos collègues qui sont plus anciennes, on peut tellement apprendre d’elles que ne serait-ce que comme intégration en tant que nouvel intervenant, nouvelle travailleuse sociale. Puis […] tout ce qui est en lien avec les formations, auxquelles on a accès. Ça, je pense que c’est important de le conserver pour pouvoir… Bien, on dit toujours qu’on est dans une société en mouvance, donc c’est sûr que si on veut continuer de suivre, si on veut être capable de pouvoir cerner les problématiques sociales pis comment les gens […] vont s’y ajuster, faut qu’on reste très systémique. Donc ça, je pense que c’est important qu’on garde ça ouvert pis… Non seulement, au niveau de se les faire autoriser au niveau du budget, du temps et tout ça, mais encore de se donner le temps parce que c’est facile de rester dans notre quotidien. C’est sécurisant aussi de rester dans notre quotidien, mais vient un moment donné où on n’a pas le choix de s’ajuster pis qu’on vient vite démodé, je pense, dans notre dans notre travail. Donc c’est important de […] garder cet esprit-là, cette ouverture-là et cette flexibilité-là que plus on gagne d’expérience ben plus qu’on devient ouvert.
99
Enfin, notons qu’un répondant nomme ce qui touche l’évolution de la
situation des usagers ainsi que le rôle du travailleur social dans l’accompagnement
vers d’autres types de services dans le but d’augmenter l’autonomie des usagers,
valeur inhérente à la pratique du service social.
Fait que c’est comment donner des services, mais en ouvrant sur la communauté en même temps. Moi je trouve que c’est le défi de la troisième ligne. Que […] les gens qui sont suivis en troisième ligne demeurent pas suivis en troisième ligne, mais que leur état leur permette avec le temps d’avoir des suivis plus légers ou moins […] qui requiert pu nécessairement de suivis en troisième ligne là. Fait que c’est l’ajustement, pis que même si sont en troisième ligne de ne pas demeurer juste là, d’ouvrir dans communauté.
Plusieurs dimensions importantes ont été abordées dans ce chapitre. Pour
commencer, nous avons exploré les discours de nos répondants quant aux rôles
inhérents à leur pratique de travail social en 3e ligne. À cet égard, nous notons que
certains volets d’activités mis de l’avant correspondent en fait aux rôles répertoriés
par Bilodeau (2005) à propos du travail social en général, tels que ceux de
conseiller, de formateur-éducateur, d’intermédiaire-courtier, de médiateur-
négociateur, et de défenseur-intercesseur-avocat. À l’intérieur de ces rôles
généraux, plusieurs éléments descriptifs des particularités du travail social de 3e
ligne psychiatrique ont été mis en lumière : la mise en place d’un plan de sortie
après l’hospitalisation, la concertation avec les partenaires, la liaison entre la
famille et l’équipe (entre autres au sujet de la médication), ainsi qu’entre les
différents partenaires et l’équipe pour l’orientation des services ou bien l’échange
d’informations.
À travers ces descriptions, les répondants ont aussi abordé une dimension
transversale qui semble cruciale pour eux, à savoir la clarté dans la définition des
rôles du travailleur social dans les équipes de travail. Certains nommaient
pratiquer dans un milieu qui reconnaissait leur rôle et leurs tâches, d’autres au
contraire dénonçaient l’incompréhension de leur équipe quant à leur mandat de
travailleur social.
En ce qui concerne le contexte de travail, les points saillants abordés par les
répondants portent sur la grande charge de travail, le contexte rapide
d’intervention et les courts délais pour les réaliser, ainsi que le niveau d’implication
dans les différents dossiers dépendamment de la durée de séjour et du psychiatre
100
associé. La pratique du travail social de 3e ligne comporte plusieurs défis cliniques,
cependant, l’accès à la formation est considéré comme étant un aspect qui aide les
travailleurs sociaux dans la mise à niveau de leurs compétences pour régler les
situations cliniques plus complexes, en raison de la nature de la clientèle qu’ils
desservent. Enfin, la spécificité du travail social de 3e ligne psychiatrique ainsi que
les stratégies pour la préserver, la promouvoir ou l’améliorer ont aussi été abordées.
101
Chapitre 7 : Analyse des récits de pratique
Le présent chapitre est consacré aux principaux constats de nos analyses
centrées sur la portion « récits de pratique » de nos résultats. Telle que présentée
dans le guide d’entrevue (Annexe 3), notre collecte portant spécifiquement sur les
récits de pratique était structurée en fonction de huit (8) thèmes précis : (1) les
circonstances, (2) la chronologie, (3) la compréhension de la situation, (4) les
changements apportés dans les interventions, (5) le déroulement des changements,
(6) l’implication d’autres acteurs dans la démarche, (7) l’influence du contexte de
travail (ressources humaines et financières) et (8) l’évolution des interventions
(processus, organisation, ressources, résultats). Sur ces bases, nos analyses nous
ont permis d’identifier deux grandes catégories de récits de pratique : d’une part
les cas complexes associés à l’implication de multiples partenaires et, d’autre part,
ceux impliquant l’intégration d’une nouvelle approche d’intervention. Enfin,
suivant la démarche analytique proposée par Tilman (1996), la dernière section de
ce chapitre abordera le contexte dans lequel se sont déroulées les pratiques ainsi
relatées, l’implication des ressources humaines ou financières et la finalité des
interventions qui sont au cœur des récits de nos répondants.
Tous les récits de pratique des participants relatent des expériences
cliniques complexes où ils ont eu à changer leur façon d’intervenir. Les
interventions explicitées dans les différents récits s’inscrivent dans des contextes
d’hospitalisation ou de suivi régulier en clinique de consultation externe. Toutes
les situations présentées par les participants sont complexes, mais à différents
niveaux. Cela étant pris en compte, nous avons dégagé deux grandes catégories de
récits de pratique : (a) les cas cliniques demandant l’intervention de plusieurs
partenaires ; et (b) les cas cliniques nécessitant l’utilisation d’une nouvelle
approche d’intervention.
7.1 Cas cliniques et intervention de plusieurs partenaires
D’entrée de jeu, notons que dans la majorité des cas, l’expérience clinique
devient complexe lorsque le travailleur social se rend compte que les interventions
habituelles ne permettent pas d’améliorer la situation de l’usager. « Fait que lui, ça
ne marchait pas, on n’arrivait pas, dans le fond là, y’était tellement rigide. […] Fait
102
que c’est un peu dans ce sens-là. Pis comme équipe, on s’est dit, ben nos outils […]
ne fonctionnent pas ».
Premièrement, nommons les situations cliniques où plusieurs partenaires
sont impliqués et où le travailleur social assure la liaison entre les différents
acteurs dans le but de faciliter la communication entre les différents organismes et
l’équipe médicale traitante. « Bien, c’est, entre autres […] on est avec
l’[organisme 1], on est avec [organisme 2], on est avec le [organisme 3], on est avec
l’équipe de l’[organisme 4]. Fait que t’sé, y’a beaucoup d’acteurs autour de la table. »
Pour certains, la liaison avec les partenaires n’est pas sans remous pour les
travailleurs sociaux de l’IUSMQ. Effectivement, des malentendus ou divergences
d’opinions peuvent survenir dans un tel contexte, situation qui amène une autre
part de complexité qu’il faut tôt ou tard confronter :
J’ai vécu comme des frustrations dans ce dossier-là. T’sé, à me dire... Je défends une orientation qui avait pourtant été décidée en groupe avec des partenaires qui là finalement... Ça aurait été l’fun qu’ils me le disent avant. Parce que c’est ma tête qui était sur le bûcher, là. T’sé finalement. Fait que t’sé, un coup que tu revires toute de bord, c’est sûr que... ça prend des coupables à l’Institut, moi je trouve là […]. T’sé s’il y a quelque chose qui plante, ça prend un coupable. Fait que là, tu deviens coupable, t’sé, quand tu as défendu pour plein de partenaires.
Pour d’autres, la collaboration avec les partenaires permet de dénouer les
situations complexes :
Les deux intervenantes qui ont été là à [secteur de la ville], ça été vraiment génial. Vraiment une belle expérience de complémentarité, là. Qui fait que même des fois, moi, j’étais absente pis c’était elle qui pouvait… Il se passait… Bien, mettons on faisait une intervention […] avec le père pis a se rendait des comptes de certaines affaires de cet usager-là, elle me rappelait pis… T’sé, il y avait vraiment… Les deux, on prenait en compte toute le système et non pas juste un élément du système.
Notons aussi que certains récits de pratique impliquent aussi des
interventions auprès de la famille en ayant pour objectif d’intervenir avec le système
de la personne, son environnement. Les répondants notent l’importance d’accorder
une place particulière aux membres de la famille dans les situations complexes.
« Pis le père aussi, d’embarquer le père un peu là-dedans. Pis de prendre le temps
d’aller le voir aussi, le père, même si ce n’était pas dans mon suivi. Pis de toujours
103
considérer le père dans démarches ». « Donc j’ai travaillé au niveau de la dynamique
familiale où j’ai demandé, entre autres, comme objectif aux autres dans la famille
d’arrêter de lui donner des conseils ».
7.2 Cas cliniques et nouvelle approche d’intervention
Deuxièmement, l’intégration d’une nouvelle approche dans leur pratique a
été nommée par l’autre moitié des participants. Effectivement, ces cinq répondants
ouvrent sur différentes modalités ou approches d’intervention qu’ils ont dû
apprendre et mettre en place dans le but de dénouer les impasses cliniques dans
lesquels ils intervenaient à ce moment. En effet, pour deux de ces derniers, la
formation en entretien motivationnel a amené un changement significatif dans leur
pratique auprès de la clientèle plus résistante en leur offrant une nouvelle manière
d’approcher les usagers.
Pis je te dirais, de plus en plus, t’sé, on a la formation en approche motivationnelle aussi en plus. […] C’est sûr que, avec le temps, j’ai compris, tu donnes un conseil à quelqu’un, pis c’est la meilleure façon pour qu’il ne le fasse pas. Fait que c’est vraiment... […] De vraiment partir d’eux et pour faire en sorte que ça soit leur accomplissement à eux là t’sé. Pis de moins prendre sur mes épaules aussi là. Fait que s’il y a une réussite c’est lui, pis s’il y a un échec, c’est lui aussi. T’sé moi je peux être un facilitateur. Ou des fois, quand j’étais dans des impasses, que ça bloquait, je regardais avec le client, j’étais plus en motivationnel pis je regardais pourquoi ça bloquait, pis selon eux autres, t’sé, il était à quel stade ? Qu’est-ce qui souhaitait ? Pis des fois, ce que ça a donné c’est que justement, ça m’a fait réaliser que le client n’était vraiment pas rendu à même place que l’équipe parce que moi, j’avais une commande : on me demandait de travailler sur telle sphère, mais mon client s’il n’est pas nécessairement prêt, bien peut-être qu’on peut passer le relais à un collègue ou travailler d’autres objectifs avant d’arriver à celui que le psychiatre souhaiterait.
Pour d’autres répondants, le fait de sortir complètement de leur zone de
confort fut l’approche à privilégier, comme les interventions plus habituelles ne leur
permettaient pas de passer à travers des difficultés présentes en intervention. Voici
un extrait représentant ce type de changement dans l’approche avec l’usager :
En fait, c’était de se rendre utilitaire. De vraiment développer un rapport utilitaire avec la personne. Bien fait de se montrer disponible sans
104
justement aller faire des interventions. C’est dur quand tu es interventionniste. C’est dur quand tu vois plein de choses. C’est dur quand tu vois que la personne elle a des besoins, mais en même temps, l’idée c’était vraiment de lui montrer qu’on était présent, qu’elle pouvait nous contacter n’importe quand pis un peu pour n’importe quoi.
Un autre exemple illustre le fait que la défense de droits des usagers est au
cœur des interventions décrites dans les récits de certains travailleurs sociaux. On
y remarque la manière dont le travailleur social sort des sentiers battus dans le
but de répondre aux besoins du client en le mettant au centre des interventions.
« Je me suis battue pour [une] chose qui ne se fait pas. C’est sûr que si je m’étais
arrêtée aux grandes lignes directrices des programmes, tu m’aurais dit “Ha non,
c’est quelque chose qu’on ne peut pas faire”. Mais... c’est ça, on est parti du rêve
là de la personne d’être en appartement. »
Le contexte des expériences cliniques rapportées se démarque par la durée
des interventions réalisées assez longue pour la plupart. Plus précisément, notons
une durée en termes de mois pour les situations cliniques pendant une
hospitalisation et en termes d’années pour les interventions effectuées en clinique
externe. Ajoutons que dans les récits de quatre participants, le soutien des
gestionnaires, chef de service ou chef de programme a été mis à profit pour
l’implantation des nouvelles pratiques.
Notons que quelques répondants rapportent l’impact des ressources
humaines dans les contextes d’intervention. Ainsi, on évoque les coupures de
personnel et le besoin d’expertise se retrouvant dans un autre secteur. « Bien c’est
sûr que, en tout cas dans mon équipe-là, c’est sûr qu’il y a eu eu des coupures au
niveau des ressources humaines ». « Là, on a demandé une formation, on a
demandé dans le fond à une intervenante [d’un autre secteur] de venir nous
rencontrer, pour une demi-journée genre là. » En parallèle, certains récits font état
d’une incidence du contexte financier :
Si on n’essayait pas de trouver une solution miracle là, si je peux dire, c’est sûr que la personne aurait bloqué un lit durant quelques années à l’hôpital […]. Donc, c’est sûr que quand […] on a demandé la rencontre avec toutes les gestionnaires ici pour trouver une solution pour ce monsieur-là, ils se sont tous présentés pis... tout le monde était intéressé […] à trouver une solution qui marche justement […] pour pas que ça vienne bloquer ici pis que ça encore plus coûteux.
105
Huit des dix répondants ont rapporté que l’issue de leurs interventions avait
été positive pour la ou les personnes aidées. « Pis la conclusion de ça, je pense qu’il
est sorti de son cocon, il est capable d’aller vers les autres […] il est ouvert ». « Je
trouve quand même qu’on soutient bien cette famille-là. […] Il est retourné vivre
chez ses parents […]. Pis je trouve quand même qu’on les prend à plusieurs
niveaux, fait que ça, ça peut aider ». Par contre, les autres participants
intervenaient encore dans les situations cliniques concernées par leur récit et
n’avaient donc pas les réponses nécessaires pour connaître le résultat de leurs
interventions. « On est en congé d’essai en ce moment, t’sé. La réévaluation demain
matin. On va voir s’il est là. »
En somme, les récits de pratique des répondants explicitent le caractère
complexe des interventions à réaliser en 3e ligne psychiatrique. On perçoit
rapidement que la complexité des situations cliniques amène les travailleurs
sociaux à collaborer avec plusieurs partenaires et que le plan d’intervention peut
changer en cours de route, ce qui nécessite plus de temps de concertation pour
que tous soient d’accord avec le plan final. De plus, notons que la clientèle demande
un ajustement des pratiques pour les travailleurs sociaux de l’IUSMQ, comme ces
derniers ont à développer de nouvelles stratégies d’intervention pour arriver à bien
accompagner l’usager et sa famille. Le soutien des gestionnaires est aussi essentiel
au dénouement de certains cas plus complexes. Qui plus est, la créativité et la
remise en question des interventions ressortent dans plusieurs récits de pratique
comme ayant eu des répercussions positives dans les expériences cliniques
décrites.
106
Chapitre 8 : Discussion
Notre démarche de recherche s’est intéressée à la perception des travailleurs
sociaux de l’IUSMQ quant à leurs activités professionnelles. Les témoignages des
professionnels rencontrés dans le cadre de notre étude ont documenté des rôles,
fonctions et tâches associés à leur pratique dans ce contexte organisationnel
particulier. Sur un plan général, notre recherche de type descriptif visait à
documenter et élargir nos connaissances quant aux activités professionnelles des
travailleurs sociaux de la 3e ligne psychiatrique.
L’objet de l’étude était ici de connaître davantage les significations ainsi que
les référents disciplinaires et expérientiels reliés aux tâches réalisées par les
travailleurs sociaux dans le milieu hospitalier psychiatrique. L’interactionnisme
symbolique postule que la nature des actions (incluant les interventions
professionnelles) est influencée et même déterminée par la signification accordée
par les individus. Se baser sur la vision qu’ont les intervenants de leur situation,
des tâches qu’ils exécutent et des contraintes dans leur milieu de travail était donc
indiqué. L’approche théorique de l’interactionnisme symbolique, opérationnalisée
empiriquement sous la forme de questions d’un guide d’entretien et de la méthode
des récits de pratique, nous a aidés à mieux saisir toute la richesse des
significations attribuées aux actions et interventions mises en œuvre par les
travailleurs sociaux en 3e ligne psychiatrique. En effet, les travailleurs sociaux
relient tous certaines tâches à certaines émotions et significations personnelles,
lesquelles s’inscrivent en même temps dans leur expérience professionnelle. Or,
cette subjectivité est en même temps une intersubjectivité, car les interactions et
les négociations de sens auxquelles celles-ci donnent lieu sont au cœur de l’exercice
de la profession et au fondement de la profession elle-même. Ainsi, le projet de
recherche a permis d’analyser les significations attribuées par les travailleurs
sociaux par rapport aux tâches réalisées au quotidien, ainsi que les différents
référents — ou « symboles » — qui orientent ou inspirent les interventions posées.
Nos analyses ont mis en lumière le fait que le symbole central ayant été explicité
par les répondants est celui du lien : ce qui relie (ou au contraire délie) les
travailleurs sociaux, les usagers, les familles et les autres partenaires dans la
poursuite des résultats souhaités. Pour les travailleurs sociaux rencontrés, le lien
(comment le créer, le préserver ou le rétablir) se trouve donc au cœur de leur
107
pratique de 3e ligne psychiatrique. Le schéma suivant illustre les différents acteurs
avec qui les travailleurs sociaux interagissent dans le cadre de leur pratique de 3e
ligne. Notons que les ressources externes incluent les ressources ou milieux
d’hébergement, les organismes communautaires, les ressources institutionnelles
et tout autre organisme, intervenant ou personne significative impliqués dans la
situation de la personne. Ces liens seront aussi explicités dans les prochaines
sections.
Schéma 1. Partenariat avec différents acteurs
Nous avons pu faire plusieurs constats pendant notre processus de
recherche. Ce chapitre vous en décrira les grandes lignes. Pour commencer, nous
ferons un retour sur le contexte particulier du terrain de recherche, marqué
notamment par des transformations systémiques et organisationnelles. Ensuite,
nous apporterons une vision nouvelle quant à la pratique des travailleurs sociaux
œuvrant en troisième ligne psychiatrique. Un résumé des récits de pratique vous
sera présenté et nous soulignerons les défis identifiés pour la pratique du service
social de troisième ligne psychiatrique. Les implications de nos résultats et
UsagersÉquipe
traitante
FamillesPartenaires
externes
108
conclusions pour ce domaine particulier de pratique seront aussi dégagées. Nous
terminerons enfin par un rappel des forces et des limites de notre étude.
8.1 Période de transition dans l’organisation des services
Les résultats présentés précédemment doivent être compris en tenant
compte du contexte particulier qui prévalait au moment de nos collectes
(printemps-été 2015). Ce contexte était marqué par une période de transition vers
une restructuration majeure de l’ensemble du système québécois de santé et de
services sociaux. Au moment de nos entrevues, ces changements n’étaient pas
encore enclenchés, mais néanmoins connus par les acteurs, car ayant fait l’objet
d’annonces publiques. Ils ont été formalisés par la suite dans le cadre de la Loi 10
modifiant l’organisation et la gouvernance du réseau de la santé et des services
sociaux (Assemblée Nationale du Québec, 2014).
À Québec comme ailleurs, plusieurs mesures ont été mises en place afin de
restreindre la progression des dépenses dans le domaine de la santé et des services
sociaux depuis l’intégration des changements associés à la fusion des
établissements prévus dans la Loi 10. Sur le plan de la gouvernance, nommons,
entre autres, la fermeture de postes/fonctions de direction et gestion (directeur
général, directeur général adjoint, etc.) dans la foulée des fusions visant
notamment à diminuer le nombre de paliers décisionnels (avril 2016). Sur le plan
de la gestion du personnel en première ligne, on a assisté au déplacement de
travailleurs sociaux des Centres de santé et de services sociaux (CSSS) vers les
groupes de médecine familiale (GMF) (automne et hiver 2016-2017). Au niveau de
l’IUSMQ, les changements ont notamment conduit à l’abolition des différentes
structures matricielles, dont celle qui gérait les activités des travailleurs sociaux
(juin 2016) ; ils ont aussi entraîné la fermeture de services/ressources
extrahospitaliers relevant de l’Institut (par ex. les lits de traitement du Centre de
traitement et de réadaptation de Nemours en novembre 2016 et la fermeture de la
Coterie, entreprise d’économie sociale et de réintégration socioprofessionnelle qui
était financée par l’IUSMQ en mars 2017).
Plusieurs instances, dont l’OTSTCFQ (2014 b) et Leblond (2016), ont
manifesté leurs préoccupations quant à ces changements et leurs effets sur la
population. Notons l’accès moindre aux services de proximité (accueil social des
109
CSSS) lié aux transferts de ressources dans les GMF et la difficulté pour les
travailleurs sociaux d’offrir des services de qualité dans ce contexte de changement.
Ces changements ont certes eu des conséquences sur la pratique des
travailleurs sociaux de l’IUSMQ et sur les gens qu’ils accompagnent. Comme nos
entrevues ont eu lieu avant l’actualisation des changements majeurs de cette
réforme, nous expliciterons l’essentiel de nos résultats tout en mettant ensuite en
perspective les aspects nommés par les répondants qui ont pu changer pendant
l’analyse de nos données et la rédaction de ce mémoire.
8.2 Pratiques des travailleurs sociaux
Tel qu’énoncé précédemment, l’objectif principal de notre étude était de
connaître les significations que des travailleurs sociaux œuvrant en 3e ligne
psychiatrique associent à leurs activités professionnelles. Les résultats de notre
étude exposent plusieurs aspects de la pratique des travailleurs sociaux de
l’IUSMQ, site rattaché au CIUSSS de la Capitale-Nationale. Ainsi, nous aborderons
les différents rôles des répondants, les tâches qu’ils accomplissent au quotidien,
les embuches et facilitants dans la réalisation de leurs interventions, la
collaboration, les défis et la satisfaction personnelle qu’ils retirent de leur travail.
8.2.1 Différents rôles
Pour les répondants à notre étude, les rôles du travailleur social dans
l’équipe diffèrent selon les tâches qu’il a à réaliser. En effet, nous constatons la
présence de cinq des six rôles répertoriés par Bilodeau (2005) dans notre étude.
Selon les situations et les besoins, les travailleurs sociaux adoptent le rôle de
conseiller, de formateur-éducateur, d’intermédiaire-courtier, de médiateur-
négociateur ou de défenseur-intercesseur-avocat. D’ailleurs, il est intéressant de
noter que le rôle particulier qui sera actualisé dépend de trois aspects principaux :
(1) les caractéristiques associées aux personnes avec lesquelles on intervient, c’est-
à-dire leurs forces, leurs attentes et leurs capacités ; (2) le contexte d’intervention,
par exemple, dans une unité d’admission de courte durée ou en suivi externe
longue durée ; et (3) l’équipe interdisciplinaire avec laquelle le travailleur social
interagit, plus précisément la compréhension du rôle de travailleur social dans
l’équipe.
110
Le schéma suivant illustre l’interrelation entre les différentes facettes de la
pratique du travail social en 3e ligne et le rôle adopté par le travailleur social.
Schéma 2. Facteurs influençant la pratique du travail social en 3e ligne
Parmi les écrits, certaines études mentionnent l’incompréhension et le
manque de reconnaissance associés au rôle des travailleurs sociaux par les autres
professionnels de la santé (Edwards et al., 2006 ; Holosko et Leslie, 2001 ; Nathan
et Webber, 2010). De plus, plusieurs auteurs notent l’importance de la
reconnaissance de l’expertise de chacun des membres de l’équipe interdisciplinaire
afin qu’en profite le plus possible le client, et ce, dans un souci de continuité des
soins (Bronstein et al., 2010 ; Brown et al., 2000 ; Ungar et al. 2013). Dans le cadre
de cette expertise, la défense de droits des usagers constitue une fonction
essentielle et clairement identifiée comme relevant des compétences particulières
des travailleurs sociaux par bon nombre d’auteurs (Aviram, 2002 ; OMS, 2003 ;
OTSTCFQ, 2013 ; Nathan et Webber, 2010 ; Sinding et al., 2013 ; Williams, 2004).
À ceci on peut ajouter que ce rôle est aussi transversal, car les préoccupations qu’il
porte marquent l’ensemble des pratiques et processus d’intervention des
Rôle adopté par le
travailleur social
Contexte d'intervention
Caractéristiques de la ou des personnes
aidées
Compréhension du rôle dans l'équipe interdisciplinaire
111
travailleurs sociaux, comme l’ont illustré plusieurs portions des témoignages que
nous avons recueillis.
8.2.2 Tâches professionnelles
Rapaport et Manthorpe (2008) de même que les répondants à notre étude
décrivent certaines tâches du travailleur social œuvrant en 3e ligne psychiatrique,
par exemple l’élaboration, la négociation et la mise en place du plan de sortie. Plus
précisément, nos participants expliquent que les tâches de concertation avec les
partenaires, la recherche d’hébergement et la liaison avec la famille permettent
d’actualiser le plan identifié en équipe. Rappelons que pour Mason et Auerbach
(2009), les travailleurs sociaux ont beaucoup de connaissances quant aux
ressources disponibles dans la communauté, ce qui facilite la mise en place de
ressources en fin d’hospitalisation. Aussi, plusieurs études démontrent
l’importance d’impliquer les familles dans les interventions touchant le plan post-
hospitalisation, intervention souvent effectuée par les travailleurs sociaux
(Battersby et Morrow, 2012 ; Fenton et Schooler, 2000 ; IUSMM, 2016 ; IUSMQ,
2016 ; Williams, 2004).
Les répondants à notre étude soulignent aussi l’importance d’interpeller les
familles pendant les épisodes de soins ou de suivi. Le soutien offert en individuel
ou en groupe consiste à informer les familles sur les démarches en cours, à les
questionner sur ce qu’ils connaissent de la situation de leur proche, à les
accompagner dans le développement de leurs connaissances et à les outiller dans
l’acquisition de compétences pour mieux faire face à tout ce qui entoure la maladie
de leur proche. Quelques auteurs sont en accord avec ces interventions et
rappellent l’importance d’impliquer les familles et de les informer pendant le suivi
(Dixon et al., 2000 ; Fenton et Schooler, 2000, McFarlane et al., 2003). En parallèle,
les connaissances pharmacologiques sont aussi nommées par les participants à
notre étude comme nécessaires à la réalisation de leur travail. Pour quelques
auteurs, la pharmacologie et les connaissances liées aux troubles mentaux
représentent des compétences essentielles à la pratique du travail social en 3e ligne
psychiatrique (Aviram, 2002 ; Horevitz et Manolea, 2013).
Enfin, Carey (2008) note que la restructuration de services de santé et de
services sociaux a eu un impact sur la possibilité de réaliser des rencontres de
112
groupe. Nous remarquons aussi que peu de travailleurs sociaux de l’IUSMQ offrent
des interventions de groupe en 3e ligne psychiatrique. Les groupes décrits par les
participants visent surtout l’apprentissage de nouveaux comportements, la mise
en action, la psychoéducation et la gestion des émotions.
8.2.3 Contexte de travail
La surcharge de travail et la pression dans la mise en œuvre des
interventions et des plans de sortie de l’hôpital ressortent comme des constats
prioritaires pour les participants à notre étude. De plus, les changements
opérationnalisés dans les services de 3e ligne occasionnent aussi des difficultés
quotidiennes chez les travailleurs sociaux. D’un côté, on leur demande d’en faire
plus tout en leur enlevant des ressources et d’un autre côté, les changements de
personnel diminuent la cohérence et la continuité du travail d’équipe. Notons que
plusieurs auteurs parlent des changements organisationnels dans les réseaux de
la santé et des services sociaux comme ayant une influence directe sur la pratique
des travailleurs sociaux (Carey, 2008 ; Edwards et al. 2006 ; Larivière, 2010 ;
OTSTCFQ, 2014b). Ces impacts sont de l’ordre de la rationalisation extrême des
ressources, du temps réduit d’intervention avec les usagers, de conditions de
travail plus difficiles, de la hausse de la charge de travail, de la complexité des cas,
d’un plus grand stress et d’une plus grande fatigue ressenties chez les travailleurs
sociaux (Edwards et al., 2006 ; Carey, 2008). D’ailleurs, pour les travailleurs
sociaux de l’IUSMQ, comme la clientèle est au centre de leur pratique, la complexité
des cas ayant accès aux services de 3e ligne influence directement leur pratique.
8.3. Interventions directes et indirectes
Comme le précise l’énoncé de proposition de l’OTSTCFQ (2013), les
interventions sociales réalisées dans le domaine de la santé mentale se doivent
d’être variées, flexibles, évolutives et de permettre la réalisation d’actions ciblant la
personne (interventions directes) et son environnement (interventions indirectes).
Voici le détail des interventions explicitées par les travailleurs sociaux de l’IUSMQ.
113
8.3.1 Interventions spécifiques
Pour nos répondants, les tâches qu’ils réalisent auprès de la clientèle sont
très diversifiées. Elles débutent par l’évaluation du fonctionnement social, puis les
démarches pour combler les besoins de base (hébergement, revenu, nourriture),
ainsi que celles liées au domaine occupationnel et social. Les travailleurs sociaux
rapportent aussi offrir du soutien aux gens qui désirent modifier leurs
comportements de dépendance aux drogues ou à l’alcool. Toutes ces interventions
sont réalisées dans le but d’aider la personne à concrétiser son projet de vie. Parmi
les écrits que nous avons recensés, seule l’étude de Rapaport et Manthorpe (2008)
fait état des types d’interventions réalisées par les travailleurs sociaux. Ces auteurs
distinguent des tâches légales, psychosociales, administratives, la recherche de
transport, la protection des biens et l’accompagnement des proches.
Les modalités d’interventions utilisées auprès des usagers peuvent inclure
des rencontres individuelles, de l’accompagnement dans les ressources ou milieux,
des références à certains organismes et de la psychoéducation. Les écrits
démontrent d’ailleurs toute l’importance liée à la reprise de pouvoir des personnes
ayant des problèmes de santé mentale et du rôle des travailleurs sociaux à cet
égard (International Social Work, 2012 ; OTSTCFQ, 2011, 2012 ; Rare, 2009). Les
différentes formes d’aide offertes aux usagers permettent à ces derniers d’être plus
impliqués dans les plans d’intervention et les plans de sortie qui sont mis en place
par les équipes interdisciplinaires à l’IUSMQ. En impliquant les usagers dans les
décisions qui les concernent, les travailleurs sociaux démontrent aux usagers qu’ils
ont la capacité d’évoluer et de se développer, valeur inhérente au travail social
(OTSTCFQ, 2012).
Il est aussi intéressant de noter que la bureaucratie fait partie des tâches
des travailleurs sociaux œuvrant en 3e ligne psychiatrique. En effet, la compilation
de statistiques, les rapports d’évaluation du fonctionnement social, les notes
évolutives, les évaluations psychosociales en cas d’inaptitude, la complétion de
formulaires pour les demandes financières ou d’hébergement font partie du
quotidien des travailleurs sociaux. Les connaissances légales et administratives
sont d’ailleurs des spécificités liées au rôle des travailleurs sociaux (Thompson,
2003 ; Rapaport et Manthorpe, 2008).
114
8.3.2 Collaboration interprofessionnelle et interdisciplinarité
Les écrits scientifiques démontrent que les travailleurs sociaux sont des
atouts indispensables aux équipes interdisciplinaires, en ce sens qu’ils sont
à même de cibler les forces et les difficultés majeures des usagers, compétence qui
serait moins présente chez d’autres types de professionnels (Mitchell et Douglas,
2002). De son côté, Aviram (2002) note que les travailleurs sociaux sont les
meilleurs répondants pour les gens ayant un trouble mental, étant donné qu’ils
connaissent non seulement la maladie, ses manifestations et ses conséquences,
mais aussi la personne dans ses différents aspects, ainsi que la famille et
l’environnement. En ce qui a trait particulièrement aux interventions
interdisciplinaires réalisées, les répondants à notre étude expliquent avoir des
réunions cliniques pour discuter de l’orientation ou du suivi des usagers ainsi que
des contacts de liaison et de transmission d’informations plus informels. Peu
d’écrits abordent en détail ce type d’interventions. Cependant, notons que pour
certains auteurs de même que les programmes de baccalauréat en service social,
les travailleurs sociaux doivent avoir des connaissances et compétences en travail
interdisciplinaire (Aviram, 2002 ; Horevitz et Manoleas, 2013) et que, plus
spécifiquement, ces professionnels possèdent les habiletés nécessaires pour
assumer l’animation des rencontres interdisciplinaires (Aviram, 2002 ; Bronstein
et al., 2010). Pour Bronstien et ses collègues, la collaboration interdisciplinaire
entre les équipes médicales et psychiatriques permet d’ailleurs une meilleure
continuité des soins et des services aux usagers.
La collaboration interprofessionnelle est au centre de la pratique des
travailleurs sociaux (OTSTCFQ, 2015) et le Ministère de la Santé et des Services
sociaux a récemment fait des recommandations à ce sujet (MSSS, 2015b).
Chouinard et Potvin (2013) expliquent à leur tour la nécessité d’offrir des soins
collaboratifs aux usagers en soulignant l’importance du partenariat entre les
travailleurs sociaux et les psychiatres. Or pour les répondants de notre étude, la
manière dont se déroule la collaboration interprofessionnelle diffère d’une équipe à
l’autre. Pour certains, le rôle qui leur est attribué est clair, ce qui facilite les
communications quotidiennes avec leur équipe de travail. Ceux-ci parlent alors de
complémentarité entre les membres de l’équipe. Pour d’autres, les tâches du
travailleur social sont floues ou mal comprises, ce qui entrave la fluidité des
115
interventions. Aussi, nos répondants indiquent que les changements de personnel
influencent la cohésion et le travail d’équipe. Certains participants expliquent par
ailleurs l’effet bénéfique de la disponibilité des psychiatres sur les démarches et les
interventions à réaliser.
8.3.3 Liaison avec les partenaires
Le Référentiel de compétences des travailleuses sociales et travailleurs
sociaux (2012) explique ce qui est attendu du travailleur social, à savoir : « évaluer
le fonctionnement social, déterminer un plan d’intervention et en assurer la mise
en œuvre ainsi que soutenir et rétablir le fonctionnement social de la personne en
réciprocité avec son milieu dans le but de favoriser le développement optimal de
l’être humain en interaction avec son environnement » (OTSTCFQ, 2012, p. 8).
L’OTSTCFQ identifie clairement l’environnement comme faisant partie des cibles
d’intervention des travailleurs sociaux. Aviram (2002) souligne aussi, tel que
précisé au point précédent, que les travailleurs sociaux ont une connaissance à la
fois large (multidimensionnelle et englobante) et fine (détaillée et nuancée) de
l’environnement de la personne qu’ils accompagnent. Or les partenaires, dont nous
avons vu l’importance dans plusieurs portions de nos résultats, font partie de cet
environnement. Les participants de notre étude ont ainsi souligné qu’une grande
part de leur travail est consacrée aux prises de contact et aux suivis (donc aux
liens) avec les partenaires impliqués dans la situation des usagers. Ces
interventions de liaison touchent les partenaires du réseau communautaire ou
public, que ce soit les milieux d’hébergement, les intervenants de 1re ligne ou les
propriétaires de logements. Plus précisément, notons que les interventions
réalisées auprès des partenaires visent le soutien, l’accompagnement et l’échange
d’informations quant à l’usager dans un objectif de continuité des soutiens et
services.
Rappelons que les travailleurs sociaux de l’IUSMQ ont des relations
majoritairement positives avec les différents intervenants en 1re ligne et les
organismes communautaires. Pour quelques travailleurs sociaux, la liaison est
plus complexe pendant la durée de l’hospitalisation, réaction possiblement
expliquée par l’épuisement des partenaires en externe. Par ailleurs, on note que
certains travailleurs sociaux trouvent les délais de prise en charge difficiles à gérer
116
étant donné leur contexte d’intervention rapide et les besoins de la clientèle qu’ils
desservent : on craint ici la rupture/discontinuité des soutiens et services et, par
extension, l’éventuelle détérioration de l’état mental ou du fonctionnement de la
personne, qui pourrait mener à une réhospitalisation.
8.4 Embuches et éléments facilitant la pratique
Comme l’ont démontré l’OTSTCFQ (2014 b) et Leblond (2016), les
changements sur le plan organisationnel ont un effet important sur la prestation
des services des travailleurs sociaux. Les témoignages que nous avons recueillis
vont également dans ce sens. Par exemple, certains répondants notent la pression
associée aux interventions à réaliser, la cadence des ouvertures de dossiers, la
surcharge de travail, le fait de travailler dans plus d’un secteur de l’IUSMQ, de
même que l’organisation des réunions cliniques.
Il existe aussi des embuches liées au rôle du travailleur social lui-même,
découlant principalement du manque de clarté quant au rôle de ce professionnel.
Pour certains répondants, ce sont les demandes des psychiatres qui sont mal
orientées ; pour d’autres, ce sont les demandes « en dernier recours » dirigées vers
le travailleur social qui font partie des embuches. Au niveau disciplinaire, notons
aussi les exigences de l’ordre professionnel comme une embuche explicitée par les
travailleurs sociaux en 3e ligne.
En parallèle, les participants à notre étude évoquent certains aspects relatifs
à la clientèle comme constituant des embuches dans leur pratique. Plus
précisément, notons le contexte d’intervention non volontaire, l’absentéisme aux
rendez-vous de suivi, la complexité des situations des usagers, les doubles
diagnostics ou les troubles concomitants de même que les contacts plus restreints
ou difficiles avec certaines familles.
Toutefois, on souligne en même temps les compétences, qualités
personnelles et connaissances acquises qui facilitent la pratique des travailleurs
sociaux (et, on le présume, aident à surmonter ou atténuer les embuches). La
créativité, la capacité d’adaptation, la disponibilité, l’humilité, l’empathie, l’écoute,
la capacité de créer un climat de confiance et une alliance thérapeutique, ainsi que
l’engagement assumé et concret dans la défense des droits des usagers en sont
quelques exemples. Plusieurs écrits notent l’importance de ces compétences chez
117
les travailleurs sociaux (Bilodeau, 2005 ; International Social Work, 2012 ;
OTSTCFQ, 2012). À ces compétences et qualités personnelles, relationnelles et
d’engagement, plusieurs des travailleurs sociaux que nous avons rencontrés
associent des savoirs spécifiques à la 3e ligne psychiatrique : en particulier une
connaissance accrue de la clientèle (ses caractéristiques, ses problématiques, ses
besoins), ainsi que des outils et approches d’intervention à prioriser dans le cadre
de leur travail. On parle donc ici de la conjonction des trois socles de la pratique :
savoir, savoir-être et savoir-faire, actualisés dans leurs expériences en 3e ligne
psychiatrique.
En abordant les points facilitants liés à la pratique du travail social en 3e
ligne, nous avons constaté qu’une grande majorité des travailleurs sociaux
apprécient l’apport des coordonnatrices professionnelles et des formations
disponibles sur place. Ces facilitants externes sont disponibles dans le milieu de
travail, mais notons que certains changements, toujours associés à la fusion des
établissements, influencent l’accessibilité à ces ressources dans le contexte actuel.
Diverses formes de soutien clinique sont décrites par les répondants. Notamment,
les activités d’« intervision », qui sont des rencontres de codéveloppement entre les
travailleurs sociaux œuvrant à l’interne à l’IUSMQ et la communauté de pratique
impliquant les travailleurs sociaux des équipes de suivi intensif dans le milieu
(SIM). Aussi, notons que la structure matricielle a été aussi qualifiée de facilitante
pour plusieurs répondants. Cependant, il est important de se rappeler que celle-ci
n’existe plus depuis 2016.
L’entraide et la collaboration présentes entre les travailleurs sociaux de
l’IUSMQ sont vues comme très positives par les participants de notre étude. De la
même manière, la cohésion et la coopération entre les membres de leur équipe de
travail apparaissent comme des facilitants dans la réalisation de leurs tâches
professionnelles. À ceci s’ajoute l’approche commune de l’équipe interdisciplinaire
dans les interventions avec la clientèle. Les participants à notre étude notent aussi
que le lien de confiance avec les psychiatres est un atout majeur. Pour certains, la
possibilité d’intervenir auprès des familles et le fait que l’équipe adhère à ce qu’elles
soient impliquées dans les diverses phases de suivi court terme ou long terme
facilite également beaucoup leur travail. La flexibilité du lieu de rencontres avec les
usagers ressort aussi comme un élément positif dans la pratique des travailleurs
118
sociaux de 3e ligne psychiatrique. Ici, il est intéressant de revenir sur la portion
satisfaction professionnelle des entrevues réalisées. Rappelons que pour huit des
répondants, la satisfaction au travail se situe à plus de 7/10 et que plusieurs
éléments positifs liés au contexte de travail et au soutien clinique soutiennent leur
souhait de poursuivre leur carrière dans ce domaine.
8.5 Récits de pratique : partenariats et innovations cliniques
Nos analyses des récits de pratique ont permis d’identifier deux thèmes
principaux : (1) les cas cliniques nécessitant l’intervention de plusieurs partenaires
et (2) les cas cliniques demandant l’utilisation d’une nouvelle approche
d’intervention.
Il va de soi que les travailleurs sociaux de 3e ligne psychiatrique ont à
intervenir dans des cas cliniques où la pathologie est complexe et qui présentent
aussi un degré élevé de complexité des problématiques psychosociales. Pour cette
raison, les approches habituelles ne sont pas toujours celles à prioriser pour la
personne aidée. Les répondants soutiennent avoir dû apprendre à développer des
approches particulières et nouvelles pour arriver à régler ou atténuer des situations
très complexes. Par exemple, l’utilisation de l’entretien motivationnel aurait été
salvatrice dans certaines situations racontées. Tennille et ses collaborateurs (2014)
rapportent aussi la plus-value des compétences liées aux approches basées sur les
données probantes chez les travailleurs sociaux, comme l’entretien motivationnel.
Certes, les collaborations avec les partenaires amènent parfois des
malentendus ou des divergences d’opinions entre les professionnels impliqués. Par
la nature complexe des situations rencontrées en 3e ligne psychiatrique, les
travailleurs sociaux et les partenaires doivent avoir une lecture commune des
besoins de l’usager, s’entendre sur un plan précis et identifier clairement la
responsabilité et le mandat de chacun. À cet égard, les répondants ont souligné
que la collaboration avec les partenaires permet de dénouer des impasses cliniques
importantes. L’ajout des familles dans l’intervention qualifiée de complexe apporte
aussi une grande aide dans l’actualisation du plan d’intervention ou de sortie des
usagers. Notons que les impasses cliniques ayant été explicitées dans la portion
consacrée aux récits de pratique se sont déroulées sur de longues périodes (de
plusieurs mois en contexte hospitalier à plusieurs années en suivi externe).
119
Nos analyses des récits de pratique ont aussi mis en lumière certains
facteurs organisationnels qui marquent les contextes d’intervention. Précisions ici
l’impact des ressources humaines, de l’encadrement et de la gestion. Les récits
mettent en exergue des besoins d’expertise provenant d’un autre secteur ou encore
l’importance de l’appui des gestionnaires dans l’actualisation du plan
d’intervention, mais aussi l’impact des coupes budgétaires et des diminutions de
personnel qui en résultent. Dans ces contextes, la « débrouillardise » devient un
recours souvent obligé. Ainsi, les narrations nous parlent de la nécessité d’être
créatif et de réévaluer les interventions à différents moments du processus
d’accompagnement. Enfin, soulignons que la très grande majorité des récits
« finissent bien », c’est-à-dire se concluent sur des résultats positifs pour les
usagers.
8.6 Défis et spécificité du travail social de 3e ligne psychiatrique
Les répondants à notre étude ont fait valoir que plusieurs compétences
particulières sont nécessaires dans la réalisation de leur travail. Notamment
l’intervention familiale, la maîtrise de techniques d’intervention spécifiques au
sujet de la maladie et du traitement, la capacité d’innovation et l’utilisation
d’approches intégrées pour bien accompagner les usagers. Mais en même temps,
ces travailleurs sociaux abordent aussi la grande charge de travail et le poids des
tâches administratives associées à leur pratique. Devant ces constats, ils
soulignent l’importance de clarifier et de valoriser le rôle du travailleur social dans
les équipes de 3e ligne.
Pour les travailleurs sociaux de l’IUSMQ, plusieurs défis proviennent du
milieu dans lequel ils exercent leur métier. Notons par exemple le rythme
particulièrement rapide des interventions à réaliser, la complexité de cas
rencontrés et l’implication des familles. Les écrits recensés font état de ces mêmes
réalités : d’une part, l’expertise spécialisée pour les problèmes complexes et, d’autre
part, la lourdeur, le rythme et la pression associés à la restructuration du réseau
de la santé et des services sociaux pour la pratique professionnelle au Québec (voir
notamment Larivière, 2010).
120
C’est en explorant les perceptions des travailleurs sociaux de l’IUSMQ quant
à leur pratique que nous avons pu identifier leur spécificité. Cette spécificité se
manifeste notamment dans les réalités suivantes :
1) la complexité, la sévérité et la mixité des problématiques ; 2) le fait que le travailleur social fait partie intégrante de l’équipe traitante ; 3) le transfert de connaissances et les consultations avec les partenaires
impliqués dans les divers dossiers ; 4) l’importance de l’accès aux formations spécifiques, de la disponibilité d’outils
pratiques et du soutien clinique.
Nous avons vu que devant la sévérité et la complexité des cas rencontrés, le
travail d’équipe interdisciplinaire s’impose comme une nécessité. Or le travailleur
social est assurément un professionnel qui doit être pleinement intégré aux équipes
de traitement dans les hôpitaux psychiatriques (Association canadienne des
travailleurs sociaux, 2001, 2017). Les travailleurs sociaux sont des agents positifs
dans le travail d’équipe, lequel, pour être vraiment efficace, doit être marqué par
l’ouverture et le respect (Bronstein et al., 2010 ; Chouinard et Potvin, 2013). Parce
que leurs compétences les amènent à utiliser les liens entre les acteurs comme
leviers d’intervention, leur contribution a pour effet de favoriser l’interdisciplinarité
et le partage des savoirs.
8.7 Forces et limites de l’étude
Il est certain qu’une étude avec une dizaine de participants ne permet
pas de généraliser les résultats à tous les professionnels du secteur étudié. Par
contre, comme notre étude traite d’un sujet peu étudié, nous savons qu’il y aura
assurément des retombées intéressantes pour la pratique. De surcroît, l’étude
représente aussi une opportunité, pour les travailleurs sociaux, de s’exprimer sur
leur pratique sans avoir peur d’être jugés. Permettre aux travailleurs sociaux de
donner leur opinion quant à leur pratique ne peut qu’apporter des réflexions
cliniques pertinentes et utiles. Les recherches réalisées auprès des travailleurs
sociaux œuvrant en troisième ligne psychiatrique sont peu nombreuses, c’est
pourquoi nous croyons que notre étude va contribuer à l’approfondissement des
connaissances au sujet de ce domaine de pratique particulier.
Par ailleurs, nous sommes conscients des biais possibles liés au fait que les
personnes interrogées sont des travailleurs sociaux qui sont à l’emploi à la même
121
institution que l’étudiante chercheuse. Suivant les principes énoncés par Miles et
Huberman (2003), nous avons respecté les concepts de base et le processus
d’analyse fut exécuté de manière « explicite et aussi conscient [e] que possible des
hypothèses personnelles, des valeurs et partis pris, des états affectifs et de leur
influence potentielle en cours d’étude » (Miles et Huberman, 2003, p. 503). Les
discussions et relectures impliquant la directrice de recherche, Bernadette Dallaire,
ont aidé à baliser ces influences. Le recours à la méthode le d’accord interjuges
pour la validation de la grille de codification a contribué également à cet objectif.
Une force peut aussi être identifiée par rapport au statut d’employée de
l’étudiante-chercheuse. En effet, nous croyons que cela a facilité le recrutement
des participants ainsi que le dévoilement en cours d’entrevue. Notons enfin que le
double statut de la responsable de la recherche peut également constituer une force
de l’étude : une connaissance du milieu et des enjeux susceptibles de mener à des
analyses plus complètes et ultimement de meilleure qualité.
Il est certain que les participants n’ont pas pu parler de toutes leurs
expériences de travail durant l’entrevue. Cependant, le choix des différents
exemples cliniques a semblé représenter des événements importants dans la
pratique de chacun interviewé. Nous avons tenté de clarifier la chronologie des
événements dans certains cas, comme elle était moins clairement énoncée. Nous
avons la certitude d’avoir atteint notre but c’est-à-dire en allant chercher la
perception des travailleurs sociaux quant à leurs activités professionnelles.
Plusieurs des articles scientifiques consultés avaient des limites similaires.
C’est le cas notamment de la petitesse des échantillons de répondants (Yip, 2003 ;
Dixon et al., 2010 ; Kram-Fernandez, 2011). Certains auteurs, tels Mason et
Auerbach (2009), décrivent aussi que les catégories de problèmes utilisées dans
leur étude sont larges et ne donnaient pas beaucoup d’informations sur les
répondants. On comprend ici que les informations collectées étaient seulement
quantitatives. Aussi, le temps de réalisation des études était parfois écourté par
des contraintes situationnelles ou financières (Dixon et al., 2010). Certains auteurs
notent des limitations sur le plan de la généralisabilité des résultats, donc la
validité externe (O’Brien et Calderwood, 2010 ; Horevitz et Manoleas, 2013).
Horevitz et Manoleas (2013) abordent pour leur part l’aspect des biais de
désirabilité sociale, qui peuvent réduire la validité interne des résultats. Également
122
sur le plan de la validité interne, O’Brien et Calderwood (2010) soulignent le fait
que l’utilisation d’échelles autoadministrées offrait peu d’informations en
profondeur ; une entrevue post-intervention aurait permis d’approfondir la
recherche. De leur côté, Bronstein et ses collaborateurs (2010) identifient une
limite au niveau de la terminologie utilisée dans leur étude concernant la
collaboration interprofessionnelle, étant donné que ce concept n’avait pas été
défini. Enfin, concernant l’étude d’Ungar et ses collègues (2013), on note que les
motifs de références n’avaient pas été clairement identifiés par les chercheurs. Une
autre limite était le manque de rétroaction de la part des participants.
Les analyses et la présente discussion sont influencées par certaines limites
inhérentes au devis méthodologique de notre étude, qui font que nos résultats et
conclusions ne peuvent être généralisés. Notons (1) le petit nombre de répondants,
(2) l’échantillon de type non-probabiliste qui fut utilisé ; (3) le fait que les
répondants proviennent d’un seul établissement de 3e ligne psychiatrique (IUSMQ).
Notons aussi les biais possibles pouvant avoir influencé les analyses en raison du
fait que l’étudiante-chercheuse travaille au même endroit que les participants.
Dans le but de réduire ces biais potentiels et donc augmenter la validité des
analyses, la directrice de recherche, Bernadette Dallaire, fut impliquée tout au long
du processus via sa participation à la validation des instruments de collecte et de
traitement/codification (voir notamment l’accord interjuges pour la validation de la
grille de codification), des relectures et échanges aux différentes phases des
analyses et la révision des différentes versions du présent texte. Il est intéressant
de noter également les points positifs associés au fait que l’étudiante-chercheuse
ait un double statut en travaillant elle-même à l’IUSMQ. En effet, nous croyons que
cela a eu un effet positif envers les répondants, comme le recrutement s’est fait très
rapidement et que les participants se sont dévoilés en entrevue avec l’étudiante-
chercheuse et collègue de travail. Nous constatons enfin que les connaissances
pratiques de l’étudiante-chercheuse ont facilité la compréhension des enjeux
décrits par les répondants. Sur ces bases, nous estimons que notre démarche a
atteint son objectif principal, à savoir la mise en lumière des perspectives des
travailleurs sociaux de la 3e psychiatrique à l’IUSMQ sur leurs pratiques et sur les
réalités cliniques, contextuelles et organisationnelles qui l’influencent.
123
Conclusion
L’introduction et la problématique ont démontré que la pratique du travail
social en 3e ligne psychiatrique a été jusqu’à maintenant peu étudiée au Québec,
en Amérique du Nord et en Europe. Ainsi, les rares données recensées dans les
écrits scientifiques sur le travail social dans ce domaine soulevaient la pertinence
scientifique de s’y attarder. Or les écrits soulignent également qu’afin de bien saisir
les réalités de ce champ de pratique, il importe d’avoir une compréhension fondée
sur les perspectives des principaux intéressés. Sur ces bases, notre question de
recherche était la suivante : quelles significations les travailleurs sociaux œuvrant
en 3e ligne psychiatrique donnent-ils à leurs activités professionnelles ?
Plusieurs aspects entourant la pratique du travail social dans ce contexte
furent explicités dans notre étude. En effet, nous avons documenté les principales
tâches des travailleurs sociaux, les besoins, les éléments facilitants et les
embuches, de même que le type de collaboration qu’ils entretiennent au quotidien
avec les différents professionnels qui les entourent. Ensuite, nous avons abordé les
défis, les réussites et la satisfaction qu’ils retiraient de leur travail. Ajoutons que la
méthode des récits de pratique fut un moyen efficace d’explorer la pratique même
du travail social en 3e ligne, cela à travers des descriptions portant sur la mise en
œuvre de processus d’intervention particuliers. Notons aussi que tout au long des
entrevues réalisées, nous avons recueilli des témoignages éminemment pertinents,
qui nous informent sur le quotidien de la pratique — par exemple des exemples
cliniques éclairants et des expériences de vécu professionnel rarement explicitées
dans les (rares) recherches portant sur le travail social en milieu hospitalier
psychiatrique.
Notre étude a permis de mettre en lumière le fait que la pratique en 3e ligne
psychiatrique est un domaine où les travailleurs sociaux sont appelés à réaliser
une grande diversité de tâches. Ainsi, les interventions s’adressant directement aux
usagers concernent parfois des besoins fondamentaux (se nourrir, se loger, le vêtir,
etc.), mais prennent aussi la forme, à d’autres moments, d’un accompagnement
dans l’actualisation d’un projet de vie. En toile de fond, le contexte intrahospitalier
ou en suivi à l’externe influence le type et les modalités d’intervention que les
travailleurs sociaux réalisent avec la clientèle de même qu’avec les familles (durée,
ampleur, approfondissement des connaissances sur le client et sa famille, etc.).
124
Tel que précisé en introduction, l’Association canadienne des travailleurs
sociaux (ACTS, 2001) explique que les travailleurs sociaux en psychiatrie
dispensent des services sur le plan de la prévention afin de réduire l’incidence de
la maladie, en tentant de renforcer la capacité des individus à faire face aux
situations et de modifier les environnements stressants dans lesquels ils vivent.
Pour les travailleurs sociaux de l’IUSMQ, l’environnement des usagers joue un rôle
très important. La complexité des situations à traiter en 3e ligne psychiatrique
amène des contraintes dans la réalisation des plans de sortie ou les suivis effectués
par les travailleurs sociaux. Ainsi, dans cette optique, les partenaires avec qui ils
planifient les plans de sortie de l’hôpital peuvent être multiples. À ce sujet, il est
important de spécifier que les travailleurs sociaux ont souvent à mobiliser ces
partenaires afin que le plan soit accepté par l’équipe traitante et actualisé
proprement à l’externe. Les interventions de liaison avec les partenaires visent
l’échange d’informations, la concertation et l’implantation du plan à actualiser avec
l’usager.
Il va sans dire que la pratique des travailleurs sociaux implique une
collaboration étroite avec l’équipe traitante. En effet, en faisant partie de cette
équipe, les travailleurs sociaux peuvent transmettre des informations pertinentes
sur tout ce qui entoure l’usager, son environnement social et familial, son milieu
de vie et sa trajectoire de vie. Le contexte dans lequel se déroulent les collaborations
avec l’équipe traitante influence grandement la pratique des travailleurs sociaux.
SI leur rôle est bien compris, la réalisation de leur travail en est facilitée. Dans le
cas contraire, ils vivent constamment dans un mode de négociation et de
clarification avec les différents professionnels, ce qui freine la réalisation de leurs
tâches.
Différents outils sont nécessaires à la réalisation de leurs tâches
professionnelles. Pour commencer, citons les différentes approches d’intervention
spécifiques selon les problèmes rencontrés par les usagers et les différentes
compétences à développer dans le programme-clientèle où ils pratiquent (par ex.
troubles graves de la personnalité ou troubles psychotiques). De plus, le soutien
clinique est central dans la pratique du travail social de 3e ligne, comme les cas
sont complexes et nécessitent d’apprendre ou de développer des approches ou des
interventions novatrices. Les évaluations du fonctionnement social sont d’ailleurs
125
des outils importants dans la réalisation du travail social de 3e ligne. Aussi,
d’autres types d’évaluations peuvent être réalisés dans le cadre de leurs fonctions,
notamment les outils d’évaluation multiclientèle ainsi que les évaluations
psychosociales dans le cadre d’un régime de protection.
En parallèle, les interventions des travailleurs sociaux en 3e ligne peuvent
concerner aussi les familles, et viser trois types de finalités : (1) recueillir de
l’information sur l’usager ; (2) informer la famille sur le déroulement du suivi et (3)
enseigner des stratégies d’adaptation. Précisons par contre que ce type
d’intervention est important, mais n’est pas appliqué autant qu’il le devrait. En
effet, le peu de temps que les travailleurs sociaux peuvent offrir aux différents
usagers dans leur contexte de travail ne leur permet pas toujours de réaliser autant
d’interventions familiales qu’ils le souhaiteraient. Ajoutons que le contexte de
pratique de ces professionnels est caractérisé par la surcharge de travail, le rythme
et la pression entourant les interventions à réaliser. La réforme en santé et services
sociaux de 2015 a aussi apporté son lot de changements qui influencent
directement la pratique des travailleurs sociaux. Les conséquences des réformes
sont d’ailleurs décrites par plusieurs auteurs (Edwards et al. 2006 ; Carey, 2008 ;
Larivière, 2010 ; OTSTCFQ, 2014).
L’avènement des changements organisationnels à l’IUSMQ a amené les
travailleurs sociaux à considérer d’autres formes de soutien clinique. En effet,
depuis la réalisation de notre étude, les travailleurs sociaux se rencontrent
maintenant pour faire du codéveloppement sur des sujets précis, tels l’opinion
professionnelle dans l’évaluation du fonctionnement social, l’entretien
motivationnel et l’intervention familiale. Il nous apparaît important de souligner les
efforts qui ont été mis en place afin de conserver la collaboration et l’entraide entre
ces professionnels malgré les grands changements qui sont intégrés depuis le
projet de loi 10. Les travailleurs sociaux de l’IUSMQ semblent tous souhaiter
développer leurs compétences et connaissances pour mieux accompagner leur
clientèle et ont rassemblé leurs efforts pour continuer en ce sens malgré leur
contexte de travail actuel.
Certaines retombées et implications de notre étude pour le travail social
nous paraissent importantes. Nous avons rapporté la vision des travailleurs
sociaux quant à leur pratique en 3e ligne psychiatrique. Les constats de nos
126
analyses, qui informent sur le réel contexte de travail de ces professionnels,
fournissent des pistes pour une compréhension plus étendue du travail social en
3e ligne psychiatrique dans la région de la Capitale-Nationale. Les faits émergents
apportent donc un éclairage sur un domaine très peu connu, incluant les défis et
embuches qui lui sont propres, mais aussi les opportunités et accomplissements
professionnels qu’il rend possibles. Nous espérons que les différents acteurs
tireront profit des informations contenues dans ce mémoire et que ceci leur
permettra de mieux identifier le rôle des travailleurs sociaux en 3e ligne
psychiatrique ainsi que ce qui facilite leur travail au quotidien.
Nos résultats, analyses et conclusions sont aussi porteurs d’avancées à
venir, car ils invitent à réaliser des recherches supplémentaires de portée plus
vaste. Pour commencer, des études plus poussées sur le sujet de la pratique du
travail social en 3e ligne psychiatrique dans d’autres sites québécois favoriseraient
l’exploration des activités et du vécu professionnels des travailleurs sociaux. Aussi,
nous croyons qu’il serait intéressant de faire une étude comparative d’ici quelques
années afin de connaître les conséquences de la réforme de la santé et des services
sociaux entamée en 2015 sur le travail social en 3e ligne : comment les travailleurs
sociaux se sont-ils adaptés à ces changements ? Quelles stratégies ont-ils utilisées
individuellement et comme groupe professionnel à l’intérieur des établissements
(par ex. : coopération et entraide, codéveloppement et communauté de pratique) ?
Aussi, il pourrait être intéressant d’interroger les autres professionnels œuvrant en
santé mentale au sujet du rôle actuel et du rôle attendu des travailleurs sociaux
en 3e ligne psychiatrique, comme le suggère Aviram (2002). Enfin, nous
considérons qu’il serait pertinent de réaliser une recherche-action visant
spécifiquement à valoriser la contribution des travailleurs sociaux en 3e ligne
psychiatrique.
127
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135
Annexe 1 Lettre de recrutement
INVITATION À PARTICIPER À UNE RECHERCHE QUALITATIVE
DANS LE DOMAINE DU SERVICE SOCIAL
TITRE DE L’ÉTUDE LE TRAVAIL SOCIAL EN TROISIÈME LIGNE PSYCHIATRIQUE :
LA PERCEPTION DES TRAVAILLEURS SOCIAUX Chers travailleuses sociales et travailleurs sociaux de l’IUSMQ, La présente est pour vous inviter à participer à un projet de recherche portant sur les expériences de travail social en troisième ligne psychiatrique. Le projet actuel est réalisé par Mme Annabelle Leclerc, travailleuse sociale, étudiante à la maîtrise en service social à l’Université Laval (Étudiante-chercheure) sous la supervision de Mme Bernadette Dallaire, chercheuse et professeure à l’École de service social de l’Université Laval (Directrice de mémoire). L’objectif de l’étude est de connaître davantage les expériences de travail social en troisième ligne psychiatrique, et ce, à partir du point de vue des travailleuses sociales et travailleurs sociaux. La question qui guide notre recherche est la suivante : quelles significations les travailleurs sociaux œuvrant en 3e ligne psychiatrique donnent-ils à leurs activités professionnelles ? Le travail social en troisième ligne psychiatrique est un domaine peu exploré dans les écrits scientifiques. L’étude a donc l’objectif de questionner les travailleurs sociaux de l’IUSMQ afin de connaître davantage les tâches principales réalisées par ceux-ci en amenant les répondants à décrire leur perception de leur travail. Votre participation consistera à une entrevue individuelle de 60 minutes. Les questions porteront sur votre pratique au quotidien. Les dispositions quant à la confidentialité des données feront en sorte que votre supérieur immédiat ne pourra identifier aucun des participants. Les données recueillies ne pourront pas porter préjudice à votre emploi. Les critères d’inclusion sont (a) être travailleur social à l’emploi de l’IUSMQ et (b) avoir un minimum d’un an d’expérience de travail en troisième ligne psychiatrique
136
dans cette organisation. De plus, l’étude comporte des critères d’exclusion : être sur la liste de rappel de l’IUSMQ (donc ne pas être à l’emploi actuellement) et travailler au Centre de traitement et de réadaptation de Nemours (endroit où l’étudiante-chercheure pratique actuellement). Si vous êtes intéressé(e) à participer, ou si vous désirez de plus amples informations, veuillez rejoindre :
Annabelle Leclerc, travailleuse sociale et étudiante-chercheure Téléphone : 418-663-5000 poste 8227
Courriel : [email protected]
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Annexe 2 Affiche de recrutement
INVITATION À PARTICIPER À UNE RECHERCHE QUALITATIVE
DANS LE DOMAINE DU SERVICE SOCIAL
TITRE DE L’ÉTUDE
LE TRAVAIL SOCIAL EN TROISIÈME LIGNE PSYCHIATRIQUE :
LA PERCEPTION DES TRAVAILLEURS SOCIAUX
Projet de recherche approuvé par le comité d’éthique de l’IUSMQ (projet #387-2015). Responsables du projet de recherche Bernadette Dallaire, directrice de mémoire, Université Laval et Annabelle Leclerc, travailleuse sociale et étudiante à la maîtrise en service social. Introduction : La présente est pour vous inviter à participer à un projet de recherche portant sur les expériences de travail social en troisième ligne psychiatrique, et ce, à partir du point de vue des travailleurs sociaux. La question de recherche : Quelles significations les travailleurs sociaux œuvrant en 3e ligne psychiatrique donnent-ils à leurs activités professionnelles ? Critères d’inclusion (1) être travailleur social à l’emploi de l’IUSMQ ; (2) avoir un minimum d’un an d’expérience de travail en troisième ligne psychiatrique dans cette organisation. Critère d’exclusion (1) être sur la liste de rappel de l’IUSMQ, donc ne pas être à l’emploi actuellement ; (2) travailler au Centre de traitement et de réadaptation de Nemours.
Participation : La participation consiste à une entrevue individuelle d’environ 60 minutes. Les questions porteront sur les tâches principales réalisées par les travailleurs sociaux en troisième ligne psychiatrique, les embuches et les éléments facilitants au quotidien, les expériences de collaboration interprofessionnelle, ainsi que les réussites, les défis et la satisfaction professionnelle. Coordonnées de la chercheuse : Si vous êtes intéressé à participer, ou si vous désirez de plus amples informations, veuillez rejoindre :
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Annabelle Leclerc, travailleuse sociale et étudiante-chercheure Téléphone : 418-663-5000 poste 8227
Courriel : [email protected]
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Annexe 3 Guide d’entrevue
IDENTIFICATION DU RÉPONDANT
Numéro du répondant :
Sexe : Homme ͏ Femme ͏
Années d’expérience en service social : A) 1 à 5 ans
B) à 10 ans
C) 11 à 15 ans
D) 16 à 21 ans
E) 21 ans et plus
Années d’expérience à l’IUSMQ : A) 1 à 5 ans
B) 6 à 10 ans
C) 11 à 15 ans
D) 16 à 21 ans
E) 21 ans et plus
Domaine de pratique à l’IUSMQ : – interne ͏ – externe ͏
Introduction L’entrevue individuelle sera divisée en trois parties. Nous aborderons la description de vos expériences de travail en termes de tâches, facilitateurs, embuches, défis et réussites. Ensuite, les questions posées seront davantage centrées sur le récit de pratique. Puis enfin, les dernières questions concerneront la collaboration professionnelle et l’évaluation de votre pratique en 3e ligne psychiatrique. BLOC 1 : Description des expériences de travail en général Je vous demande ici de réfléchir à votre pratique en général. 1.1 Décrivez-moi une de vos journées-types de travail ? Quelles sont vos tâches principales durant ces journées-types ? 1.2 Quel genre d’interventions réalisez-vous auprès de la clientèle ? Auprès de leurs proches ? 1.3 Nommez les éléments qui facilitent votre travail au quotidien. 1.4 Quelles sont les principales embuches que vous rencontrez dans le cadre de votre travail au quotidien ? 1.5 Maintenant, j’aimerais vous entendre à propos des principaux défis de votre travail, et sur la manière dont vous y répondez. 1.6 Pourriez-vous décrire des réussites que vous avez vécues dans votre pratique ? 1.7 Selon vous, qu’est-ce qui caractérise la pratique du travail social de 3e ligne ? BLOC 2 : Récit de pratique Maintenant, j’aimerais que nous parlions de votre travail, cette fois à travers le récit de vos expériences professionnelles. Cette façon de mieux comprendre votre travail, que l’on nomme « récit de pratique », est une forme de collecte de données qui est
maintenant bien reconnue et très utilisée dans les études sur les expériences des travailleurs et des professionnels. Cette méthode a pour but de « traiter les activités pratiques, les circonstances pratiques et le raisonnement sociologique pratique comme des thèmes d’étude empirique, en accordant aux activités les plus communes de la vie quotidienne l’attention habituellement accordées aux événements extraordinaires » (Garkinkel, 2007 : 51). Notons que le récit de pratique est une méthodologie de recherche « pour raconter sa pratique en des termes qui la rendent communicable et exploitable par d’autres » (Tilman, 1996). Le but est
140
donc de partir de votre expérience particulière pour la communiquer aux autres. Les questions suivantes sont basées sur les concepts-clés du récit de pratique. À cette étape, je vous demanderais de réfléchir à un moment significatif dans l’évolution de votre pratique. 2.1 Y a-t-il des expériences qui vous poussent ou vous ont poussé à vouloir changer vos interventions habituelles par des nouvelles ?
2.1.1 Dans quelles circonstances ces défis se sont-ils posés ? 2.1.2 Pourriez-vous me décrire en ordre chronologique les événements-clés qui sont associés à cette ou ces expériences particulières ? 2.1.3 Quelle était votre compréhension de la situation durant ces périodes ?
2.2 Parlons maintenant des changements apportés dans vos interventions en raison de ces expériences :
2.2.1 De quelle manière les changements se sont-ils traduits concrètement ? (Ou : Qu’est-ce qui est différent maintenant dans vos façons de faire ?) 2.2.2 Pour quelles raisons avez-vous décidé d’intervenir de cette façon ?
2.3 J’aimerais aussi que nous parlions du déroulement de ces changements, de leur mise en œuvre :
2.3.1 Comment avez-vous organisé la modification de vos interventions ? 2.3.2 Y a-t-il eu d’autres acteurs impliqués dans la démarche (ex. : gestionnaires, coordonnateurs cliniques, autres TS, autres types de professionnels, etc.) ?
2.4 En repensant à cette ou ces expériences, quelle a été l’influence de votre contexte de travail ? Par exemple, y a-t-il eu des implications sur le plan financier ou celui des ressources humaines ? 2.5 Parlez-moi maintenant de la manière dont les choses ont évolué suite à ces transformations. Par exemple : – En termes de processus d’intervention – En termes d’organisation des interventions – En termes de ressources (humaines et/ou matérielles) – En termes de résultats des interventions (plus/moins de succès, ou encore résultats différents) – Autre BLOC 3 : Collaboration interprofessionnelle et évaluation générale de l’expérience de pratique Revenons maintenant à des questions portant sur votre contexte de pratique en général.
3.1 Expliquez-moi la manière dont se déroule la collaboration professionnelle dans votre milieu de pratique. 3.2 En général, comment évaluez-vous votre expérience de travail en 3e ligne psychiatrique dans cet hôpital, sur une échelle allant de 1 (insatisfaisante) à 10 (très satisfaisante) ? 3.3 Avez-vous des idées de comment la pratique du service social en 3e ligne
pourrait être améliorée ?
141
Annexe 4 Grille de codification
Parties 1 et 3 de l’entrevue :
Catégories Description du code Codes
1. PRINCIPALES TÂCHES
RÉALISÉES DANS LE
CADRE DE SON TRAVAIL
1.1 Intervention individuelle Int-Ind. 1.2 Intervention de groupe Int-Groupe
1.3 Intervention familiale Int-Fam
1.4 Discussions interdisciplinaires Int-Inter.
1.5 Liaison avec les partenaires Ex : Activités de liaison avec les partenaires, soutien aux partenaires, conférence/transfert de connaissances partenaires
Int-Liais-Part
1.6 Tâches d’évaluation Ex : Évaluation initiale des besoins de la personne, éval. fonctionnement social, éval. régime protection, éval. relocalisation (OEMC, etc.).
Tâches-éval.
1.7 Tâches administratives pour les documents légaux Ex : carte assurance-maladie, certificat de naissance), le revenu ou autres, références aux autres services
Tâches-admin
1.8 Gestion de dossiers/Notes évolutives Notes
1.9 Tâches liées à la supervision Stagiaire
2. APPROCHE
D’INTERVENTION 2.1 Approche utilisée en intervention Approch.Int.
2.2 Approche d’équipe Approch.Éq.
3. CONTEXTE CLINIQUE 3.1 Réussites Réussites
3.2.1 Défis cliniques Défis Clin.
3.2.2 Défis de temps Défis Temps
3.2.3 Défis administratifs Défis Admin.
3.2.4 Défis personnels Défis Perso
3.3 Satisfaction p/r au travail social en 3e ligne Satisf.
3.4 Description de la clientèle Desc. Client.
4. COLLABORATION
INTERPROFESSIONNELLE
4.1 Collaboration dans l’équipe interdisciplinaire de la clinique externe ou de l’unité de soins
Coll. Inter
4.2 Collaboration avec les partenaires (TS du réseau de la santé et des services sociaux, organismes communautaires, réseau carcéral/agents de probation, etc.)
Coll. Part.
142
4.3 Collaboration avec les autres travailleuses sociales de l’IUSMQ
Coll. TS
4.4 Collaboration avec le reste du personnel de l’IUSMQ
Coll. IUSMQ
5. FACILITATEURS
5.1 Facilitateurs personnels (internes) Ex : Connaissances, formations acquises, compétences...
Fac-Int
5.2 Facilitateurs de l’organisation (externes) Ex : Ressources matérielles, ressources humaines, possibilités d’avancement, opportunités de formation...
Fac-Ext
6. BESOINS POUR
EFFECTUER LES TÂCHES
PROFESSIONNELLES
6.1 Besoin de formation continue, d’outils cliniques
Bes-Form+Outils
6.2 Besoins de soutien clinique Bes-Soutien
7. EMBUCHES
7.1 Embuches organisationnelles Ex : Surcharge de travail, pression de performance, manque d’organisation, manque de leadership clinique, horaire de travail atypique, tâches hors profession, rôles des professionnels pas clairs, plusieurs rencontres d’équipe, travail d’équipe difficile.
Emb-Org
7.2 Embuches personnelles Ex : Manque d’intérêt pour certaines tâches, manque de défis professionnels, difficultés avec l’équipe de travail.
Emb-Perso
7.3 Embuches liées au titre professionnel Ex : Rédaction (notes et rapports), tâches administratives, nombre d’heures de formation continue, attentes des autres professionnels, rôle TS pas clair
Emb. TS
7.4 Embuches liées aux partenaires Ex : Temps avant prise en charge, services offerts, etc. (en lien avec défis admin ?)
Emb-Part.
7.5 Embuches liées aux clients Ex : Absents au RDV, manque d’implication, proches moins présents ou à l’extérieur, consentement
Emb-Clients
8. PARTICULARITÉ DU RÔLE
TS
8. Indications nommées par le répondant quant à certains aspects du travail/des tâches qui sont
attribuées aux TS de 3e ligne, mais non aux autres professionnels
Part-TS
9. CONTEXTE DE TRAVAIL 9. Événements liés au lieu de pratique Con-Tr
10. EXEMPLE CLINIQUE 10. Citations où la personne parle de son expérience clinique
Ex-Clin
11. PRENDRE SOIN DE SOI 11. Moyens nommés par le répondant pour prendre soin de soi
PSS
143
12. CARACTÉRISTIQUES DU
SERVICE SOCIAL EN 3E
LIGNE
12.1 Perception du répondant des caractéristiques du travail social de 3e ligne 12.2 Éléments rapportés par le répondant qui pourraient améliorer le travail social de 3e ligne
Caract.-3e L. Trav.Soc.-3e L.
13. VÉCU ÉMOTIONNEL
13.1 Vécu émotionnel positif exprimé (sentiment de compétence)
VE +
13.2 Vécu émotionnel négatif exprimé (sentiment impuissance, incompétence)
VE —
Partie 2 de l’entrevue : Récit de pratique
No Description du code Codes
14. COMPÉTENCES
UTILISÉES DURANT LES
INTERVENTIONS
14.Compétences que le répondant s’attribue quant à l’intervention décrite
Comp.
15. TYPES
D’INTERVENTIONS
RÉALISÉES DANS LE CADRE
DE CETTE EXPÉRIENCE
CLINIQUE
15.1 Concertation et discussion de cas Concer.
15.2 Interventions directes avec l’usager Int.-Directes
15.3 Liaison partenaires Liais-Part
15.4 Planification de l’orientation et des suites Planif
16. PROFESSIONNELS
IMPLIQUÉS PENDANT
L’EXPÉRIENCE CLINIQUE
16. Personnes interpellées pendant les interventions réalisées
Prof.Impl.
17. RESSOURCES
HUMAINES ET MATÉRIELLES 17.1 Implication des ressources matérielles dans l’exemple clinique
Ress. Mat.
17.2 Implication des ressources humaines dans l’exemple clinique (peut ressembler à la section collaboration)
Ress. Hum.
18. RÉSULTATS DES
INTERVENTIONS
18.1 Efficacité des interventions Rés. +
18.2 Inefficacité des interventions Rés. —
18.3 Résultats incertains des interventions Rés. +/ —
18.4 Détérioration de la situation après les interventions
Rés. Détér.
144
Annexe 5 Formulaire de consentement
FORMULAIRE D’INFORMATION ET DE CONSENTEMENT
TITRE DE L’ÉTUDE LE TRAVAIL SOCIAL EN TROISIÈME LIGNE PSYCHIATRIQUE : LA PERCEPTION DES
TRAVAILLEURS SOCIAUX Responsables du projet Directrice de mémoire Mme Bernadette Dallaire, chercheuse et professeure à l’École de service social de l’Université Laval Étudiante-chercheure Mme Annabelle Leclerc, travailleuse sociale, étudiante à la maîtrise en service social à l’Université Laval Introduction Nous vous invitons à prendre part à un projet de recherche visant à connaître davantage la perception des travailleurs sociaux par rapport aux tâches qu’ils réalisent quotidiennement en psychiatrie. L’étude proposée est réalisée dans le cadre d’une maîtrise en service social. Un projet de mémoire sera complété suite à cette recherche. Présentation et objectif du projet Le travail social en troisième ligne psychiatrique est un domaine peu exploré dans les écrits scientifiques. Notre question de recherche est la suivante : quelles significations les travailleurs sociaux œuvrant en 3e ligne psychiatrique donnent-ils à leurs activités professionnelles ? En effet, nous souhaitons questionner les travailleurs sociaux de l’IUSMQ pour afin de connaître davantage les tâches principales réalisées par ceux-ci en amenant les répondant à décrire leur perception de leur travail. Nous inviterons les répondants de notre étude à décrire leur situation professionnelle, afin d’illustrer le travail réalisé en 3e ligne psychiatrique, incluant les défis, les embuches, ainsi que les réussites qui peuvent
survenir dans le cadre de leur pratique. Déroulement de la participation Votre participation consistera en une entrevue individuelle d’une durée d’environ 60 minutes. L’entrevue sera animée par Annabelle Leclerc, étudiante-chercheure, et aura lieu à l’IUSMQ au local G-1221.La rencontre sera enregistrée audio, dans le but d’être fidèles à vos propos lors de la transcription. Au cours de l’entrevue,
145
vous serez amené à discuter de votre expérience de travail et à expliquer vos perceptions en lien avec celle-ci. Le moment de cette entrevue sera fixé selon vos disponibilités. L’heure de l’entrevue pourra avoir lieu durant votre journée de travail et selon vos préférences. Environ 10 personnes participeront à ce projet. Confidentialité Afin de préserver la confidentialité, une autre désignation (ex : Participant A, Participant B, etc.) sera utilisée à la place de votre nom (les données seront codées). Seule l’étudiante-chercheure aura accès à la liste reliant les désignations et les noms des participants. La liste sera conservée séparément du matériel de recherche, des données et des formulaires de consentement. Cette liste sera protégée par un code d’accès distinct du matériel d’analyse.
Les enregistrements seront placés sur une clé USB, puis transcrits dans leur intégralité. Les enregistrements, les transcriptions et autre matériel papier seront gardés dans un environnement sécuritaire (classeur sous clé au travail de l’étudiante, au Centre de traitement et de réadaptation de Nemours, local 1161). Pour les dossiers numériques, ces derniers seront conservés à l’Institut, sur l’ordinateur de l’étudiante-chercheure, verrouillé avec un mot de passe. Seule l’étudiante aura accès à toutes les données. Sa directrice de recherche et le collaborateur intervenant participant à l’accord interjuges auront accès au matériel codé seulement. Le matériel recueilli ainsi que les formulaires de consentement seront détruits 2 années après le dépôt du mémoire. Les données recueillies au cours de l’entrevue ne pourront pas porter préjudice à votre emploi et seront accessibles qu’à trois personnes seulement : l’étudiante-chercheure, la directrice de recherche (accès uniquement aux données codées) et un collaborateur intervenant qui contribuera à la validation de la grille de codification du contenu des entrevues (accès uniquement aux données codées). Lors de la transcription des entrevues, toutes les informations qui pourraient permettre de vous identifier directement ou indirectement seront masquées. Bénéfices Il se peut que vous retiriez un bénéfice personnel de votre participation à ce projet de recherche, mais on ne peut pas vous l’assurer. Le fait de participer à cette recherche vous offre une occasion de réfléchir, individuellement, et de faire part de votre opinion au sujet de la thématique abordée. Votre participation permettra une meilleure connaissance du domaine du travail social en troisième ligne
psychiatrique. Risques potentiels de la participation Il n’y a aucun risque associé à la participation à cette recherche. Cependant, le fait de parler de sa profession pourrait amener des questionnements et des émotions en cours d’entrevue. Dans ce cas, un feuillet d’information sur des ressources d’aide ou de références afin de vous assurer un accompagnement professionnel sera mis à votre disposition.
146
Compensation
Aucune compensation n’est prévue pour la participation à l’étude. Participation volontaire et droit de retrait La participation à cette étude est entièrement volontaire. À tout moment, vous pouvez mettre fin à l’entrevue, sans préjudice. Les données recueillies seront alors immédiatement détruites. Vous pouvez également vous retirer de l’étude après que l’entrevue ait été réalisée. Dans ce cas également, les données recueillies seront alors immédiatement détruites. Divulgation des résultats Un document résumant les résultats de la recherche sera transmis aux participants qui en feront la demande.
Coordonnées des personnes-ressources Si vous désirez plus de renseignements sur le déroulement de ce projet, si vous avez des questions sur la recherche ou sur les implications de votre participation, veuillez communiquer avec Annabelle Leclerc, étudiante-chercheure au numéro : 418-663-5000 poste 8227. Pour toute question concernant vos droits en tant que participant dans cette étude, vous pouvez communiquer avec Mme Sophie Chantal, présidente du Comité d’éthique de la recherche de l’IUSMQ au numéro : 418 663-5000, poste 4736. En cas d’insatisfaction, vous pouvez formuler une plainte auprès de la Commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services de l’IUSMQ, Mme Brigitte Lefebvre, au numéro : 418 663-5555.
CONSENTEMENT
Je soussigné, _________________________________, consens librement à participer au projet de recherche intitulé : « Le travail social en troisième ligne psychiatrique : la perception des travailleurs sociaux ». J’ai pris connaissance du formulaire d’information et de consentement. J’ai eu tout le temps nécessaire pour prendre ma décision. Je suis satisfait des explications et réponses que la chercheuse m’a fournies, quant à ma participation à ce projet. Je comprends que :
• Ma participation à ce projet de recherche est volontaire ;
• Je ne renonce à aucun de mes droits ;
• Ma décision de participer à ce projet de recherche ne libère ni les chercheurs, ni l’établissement de leurs responsabilités légales et professionnelles envers moi ;
• Les données de ce projet de recherche seront traitées en toute confidentialité et elles ne seront utilisées qu’aux fins scientifiques de cette recherche et par les partenaires identifiés au formulaire d’information ;
• L’entrevue sera enregistrée audio ;
• Mon entrevue, sa transcription ainsi que tout le matériel me concernant seront détruits 2 années après la fin du projet de recherche ;
147
• Je peux me retirer de ce projet en tout temps, sans préjudice.
Je désire recevoir un résumé des résultats de ce projet de recherche à l’adresse
courriel suivante : _______________________________________________ ou par
courrier : _____________________________________________________________________.
___________________________________ ______________________ Signature du participant : Date (JMA)
ENGAGEMENT DU CHERCHEUR J’ai expliqué le but, la nature, les avantages, les risques et les inconvénients du projet de recherche au participant. J’ai répondu au meilleur de ma connaissance à ses questions. Je lui remettrai une copie datée et signée de ce document. _______________________________________________ ____________ Nom de la personne qui a obtenu Signature Date (JMA) le consentement _______________________________________________ ____________ Nom et signature du directeur de thèse Date (JMA)
148
Annexe 6 Liste de ressources
LISTE DES RESSOURCES D’AIDE
OU DE RÉFÉRENCE POUR UN ACCOMPAGNEMENT PROFESSIONNEL
1. Programme d’aide aux employés Solutions Humaines
Numéro téléphone : 1-866-398-9505
2. Ordre des psychologues du Québec
Numéro de téléphone : 1-800-363-2644
3. Ordre des travailleurs sociaux et thérapeutes conjugaux et familiaux du
Québec
Numéro de téléphone : 1-888-731-9420
4. Coordonnées des personnes-ressources Si vous désirez plus de renseignements sur le déroulement de ce projet, si vous avez des questions sur la recherche ou sur les implications de votre participation, veuillez communiquer avec Annabelle Leclerc, étudiante-chercheure au numéro : 418-663-5000 poste 8227. Pour toute question concernant vos droits en tant que participant dans cette étude, vous pouvez communiquer avec Mme Sophie Chantal, présidente du Comité d’éthique de la recherche de l’IUSMQ au numéro : 418 663-5000, poste 4736. En cas d’insatisfaction, vous pouvez formuler une plainte auprès de la Commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services de l’IUSMQ, Mme Brigitte Lefebvre, au numéro : 418 663-5555.
149
Annexe 7 Avis du comité administratif
150
Annexe 8 Approbation du projet de recherche
151
Annexe 9 Mise en œuvre du projet de recherche
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Annexe 10 Liste de codes pour l’analyse des données
THÈMES ÉTUDIÉS ET ACRONYMES ASSOCIÉS (1) les principales tâches réalisées (PTR) – Intervention familiale ; – Interventions reliées à l’admission des usagers ; – Préparation de la sortie de l’hôpital ; – Promotion/défense des droits (advocacy) ; – Promotion de la justice sociale et du changement social ; – Résolution de problèmes dans les relations humaines ; – Réappropriation/développement du pouvoir d’agir (empowerment). (2) les besoins pour accomplir ces tâches (BES) – Formation/supervision ; – Pression de performance du milieu (faire plus avec moins). (3) les embuches (EMB) – Difficultés interprofessionnelles ; – Stress dans l’environnement de travail ; – Nouvelle gestion publique (coupures financières) ; – Lourdeur de la clientèle. (4) les éléments facilitants (FAC) – Collaboration interprofessionnelle ; – Formation. (5) les expériences de collaboration interprofessionnelle (COL) – Positives : compréhension du rôle des professionnel, reconnaissance de l’expertise, travail d’équipe, ouverture, humilité, confiance et respect dans l’équipe ; – Négatives : frontières perméables dans l’équipe, incompréhension du rôle de travailleur social, difficultés dans l’équipe. (6) les évaluations en termes de réussites, défis et satisfaction professionnelle (EVA - DEF - SAT) – Surpassement professionnel ; – Possibilité d’avancement professionnel ; – Création de nouvelles approches/utilisation de nouveaux outils de travail ; – Sentiment d’accomplissement ;
– Opportunités d’amélioration de la pratique.
