Le vice-président Bordeaux, le 30 octobre 2017 - … · comptable de la DGFIP et DGOS en date de mars 2016, RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES 6 ... Cependant, le choix par le

3, place des Grands Hommes CS 30059 33064 BORDEAUX CEDEX - www.ccomptes.fr LT 35 bis

Le vice-président

KSP GD170792 Bordeaux, le 30 octobre 2017

à

Monsieur le directeur du centre hospitalier universitaire de Poitiers

2 rue de la Miletrie

86021 POITIERS

Dossier suivi par : Evelyne LEGRAND, greffière de la 4ème section T. 05 56 56 47 00 Mel. [email protected]

Contrôle n° 2016-0177

Objet : observations définitives relatives au contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier universitaire de Poitiers

P.J. : 1 rapport

Lettre recommandée avec accusé de réception

Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives de la chambre sur le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier universitaire de Poitiers pour les exercices 2009 et suivants, ainsi que la réponse qui a été apportée.

Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de protéger jusqu’à sa communication au conseil de surveillance dès sa plus proche réunion, par son président qui en a également été destinataire.

Ce rapport pourra alors être publié et communiqué aux tiers en faisant la demande, dans les conditions fixées par le code des relations entre le public et l’administration.

Enfin, je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R. 243-17 du code des juridictions financières, le rapport d’observations est transmis au préfet, au directeur départemental ou, le cas échéant, régional des finances publiques ainsi qu’au directeur général de l’agence régionale de santé.

Jean-Noël GOUT

RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES

EXAMEN DE LA GESTION DU CENTRE

HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE POITIERS

n°086017999

(Département de la Vienne)

Exercices 2009 et suivants


2

TABLE DES MATIÈRES

SYNTHÈSE ............................................................................................................................... 5

RECOMMANDATIONS ........................................................................................................... 8

1 LA PROCEDURE DE CONTROLE .................................................................................. 10

2 LES SUITES DU PRECEDENT CONTROLE .................................................................. 10

2.1 Les charges liées à l’activité de recherche .................................................................... 10

2.2 L’absentéisme ............................................................................................................... 11

2.3 L’avancement des ingénieurs contractuels ................................................................... 11

2.4 Le respect des règles relatives aux indemnités et primes ............................................. 11

2.4.1 L’indemnité pour travail normal de nuit et la majoration pour travail intensif .............. 11

2.4.2 La prime de laboratoire ................................................................................................... 12

2.4.3 La prime spécifique ........................................................................................................ 12

2.4.4 Le suivi des heures supplémentaires ............................................................................... 12

2.5 Les travailleurs handicapés. .......................................................................................... 13

2.6 Les modalités d’intervention des médecins libéraux .................................................... 13

2.7 La mise en place de contrats de cliniciens .................................................................... 13

3 LA PRESENTATION DU CHU DE POITIERS ................................................................ 14

3.1 La carte d’identité du CHU ........................................................................................... 14

3.2 L’activité issue du programme de médicalisation du système d’information

(PMSI)........................................................................................................................... 17

3.2.1 La valorisation des séjours .............................................................................................. 18

3.2.2 Le développement de l’activité chirurgicale ambulatoire est un point fort .................... 18

3.2.3 Les indicateurs de performance qui caractérisent son activité ........................................ 19

3.2.4 La progression des capacités en hospitalisation à domicile (HAD)................................ 19

3.2.5 La part modeste de l’activité de psychiatrie ................................................................... 19

3.2.6 Une attractivité picto-charentaise ................................................................................... 19

3.3 Le dynamisme de la gouvernance interne ..................................................................... 19

3.3.1 Les évolutions du nombre de pôles................................................................................. 20

3.3.2 Les indicateurs des contrats de pôles .............................................................................. 20

3.3.3 La délégation de gestion ................................................................................................. 20

3.3.4 Une politique d’intéressement innovante ....................................................................... 20

3.4 La politique stratégique du CHU .................................................................................. 21

3.5 Les actions de coopérations du CHU ............................................................................ 22

3.5.1 La fusion réussie avec l’hôpital de Lusignan .................................................................. 22

3.5.2 La coopération avec l’hôpital de Montmorillon : de la direction commune à la

fusion .............................................................................................................................. 23

3.5.3 Le CHU établissement support du groupement hospitalier de territoire ........................ 23

3.5.4 Les coopérations avec le secteur privé ........................................................................... 24

3.5.5 Les coopérations avec les autres CHU ........................................................................... 25

4 LE PROJET STRUCTURANT DE LA GERIATRIE AU CHU POITIERS ..................... 25

4.1 L’activité de SSR (soins de suite et de réadaptation) ................................................... 26

4.2 L’activité de l’USLD (unité de soins de longue durée) ................................................ 26

4.2.1 L’évolution des capacités en USLD ............................................................................... 26

CHU DE POITIERS

3

4.2.2 La fragilité du budget de l’unité de soins de longue durée (USLD) ............................... 27

4.3 L’activité de l’EHPAD ................................................................................................. 28

4.3.1 L’évolution des capacités en EHPAD ............................................................................ 28

4.3.2 Le budget de l’EHPAD ................................................................................................... 28

4.4 Le poids budgétaire des activités de gériatrie ............................................................... 28

5 LA DEMARCHE DE CERTIFICATION DES COMPTES ............................................... 29

5.1 Le choix d’un prestataire unique affecte l’indépendance de la procédure .................... 30

5.2 Le coût de la préparation à la certification des comptes ............................................... 31

5.3 L’implication du comptable public dans le dispositif ................................................... 31

5.3.1 Les relations entre les services financiers du CHU et le comptable ............................... 31

5.3.2 Le plan de contrôle hiérarchisé de la dépense (CHD) .................................................... 32

5.3.3 Le rôle du comptable ...................................................................................................... 32

5.4 Les rapports de certification .......................................................................................... 32

5.5 La mise en place de contrôles internes consécutifs à la certification ........................... 34

6 LA SITUATION FINANCIERE ......................................................................................... 34

6.1.1 Un contrôle des régies à améliorer ................................................................................. 35

6.1.3 Les manquements portant sur la comptabilisation des médicaments rétrocédés ............ 37

6.1.4 Les montants de recettes à régulariser doivent tendre vers zéro. .................................... 38

6.1.6 Les créances admises en non-valeur ............................................................................... 43

6.1.7 L’imputation des frais de déplacement liés aux missions. .............................................. 44

6.2 Une situation financière excédentaire ........................................................................... 44

6.2.2 La méthode d’élaboration des plans globaux de financements pluriannuels (PGFP)

ne permet pas de suivre les opérations d’investissement ................................................ 46

6.2.5 L’évolution des dépenses du budget principal ................................................................ 50

6.2.6 L’intégration des comptes du centre hospitalier de Lusignan ........................................ 53

6.3 L’évolution du résultat consolidé du CHU de Poitiers ................................................. 53

6.4 Le CHU est peu endetté ................................................................................................ 55

6.4.1 Le niveau de l’endettement de l’établissement CHU de Poitiers.................................... 55

6.4.2 La structure de la dette .................................................................................................... 55

6.4.3 Les principaux ratios de la dette ..................................................................................... 56

6.5 Des indicateurs financiers et bilanciels particulièrement satisfaisants ......................... 56

6.5.1 Le niveau de la CAF et le taux de CAF .......................................................................... 56

6.5.2 Le taux de marge brute ................................................................................................... 56

6.5.3 Le fonds de roulement net global s’améliore .................................................................. 56

6.5.4 Le besoin en fonds de roulement se détériore rapidement .............................................. 57

7.1 Les associations subventionnées par le CHU ............................................................... 57

7.2 Le cas de l’association « Confucius et Hippocrate » .................................................... 58

7.2.1 Concernant les relations entre l’association et le CHU .................................................. 58

7.2.2 Concernant les moyens humains mis à disposition par le CHU auprès de cette

association....................................................................................................................... 59

7.2.3 L’absence d’évaluation des actions conjointes du CHU et de l’association

« Confucius et Hippocrate » ........................................................................................... 59

7.3 Concernant les actions de coopérations internationales du CHU de Poitiers avec la

Chine ............................................................................................................................. 60


4

ANNEXES ............................................................................................................................... 61

CHU DE POITIERS

5

SYNTHÈSE

Le centre hospitalier universitaire de Poitiers est l’établissement de recours régional de

l’ex-région Poitou-Charentes. Il a récemment assumé deux fusions réussies, l’une avec le centre

hospitalier de Lusignan (1er janvier 2013) l’autre avec le centre hospitalier de Montmorillon le

1er janvier 2016. Il a la particularité d’être le pôle de référence régional en cancérologie, dans

une région dépourvue de centre de lutte contre le cancer. Il se place au 21ème rang parmi les

32 CHU en termes de capacité et à la 18ème place en termes d’activité. Son attractivité est limitée

au sud de l’ancienne région, concurrencée par le CHU de Bordeaux limitrophe. Dans le souci

de renforcer son positionnement, il a développé des stratégies de coopération avec d’autres

CHU de taille comparable (Limoges, Angers et Tours notamment). Par ailleurs, il développe

des actions de coopération avec différentes associations, pour lesquelles les conventions

doivent être actualisées et le suivi amélioré. L’identification du CHU comme établissement

support du groupement hospitalier de territoire depuis le 1er juillet 2016, est une suite logique

de la coopération territoriale organisée de longue date autour d’un groupe « G5 » constitué des

principaux établissements de l’ex-région Poitou-Charentes.

Ses activités sont réparties sur trois sites : l’hôpital de « la Milétrie », le site de Lusignan

et celui de Montmorillon. L’établissement a entrepris des réorganisations importantes afin de

concentrer toutes ses activités (notamment de gériatrie), sur le site de « La Milétrie ». Il dispose

de 1 960 lits et places installés en médecine, chirurgie, obstétrique, soins de longue durée, soins

de suite et réadaptation, établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et

hospitalisation à domicile. Si la capacité en lits de l’établissement progresse sur la période

contrôlée, c’est uniquement du fait du regroupement avec les deux établissements fusionnés.

En effet, le CHU est attentif à l’optimisation de sa capacité en lits et a réduit leur nombre sur

son site principal depuis 2010. D’ailleurs, l’optimisation des durées de moyenne de séjours est

l’un des indicateurs de performance des pôles (avec la progression d’activité), sur lequel repose

en partie le calcul de « l’intéressement qualité » mis en place à partir de 2015 à destination des

personnels1. Un « intéressement recherche » à destination des pôles complète le dispositif et est

calculé à partir d’indicateurs liés aux publications.

Du fait de l’intégration des établissements de Lusignan et Montmorillon, la gériatrie est

devenue un enjeu important dans cet établissement, pourtant à vocation hospitalo-universitaire.

A fin 2015, le poids des recettes de l’activité du pôle gériatrie (SSR, USLD, EHPAD) dans les

recettes totales du CHU s’élève à 6,5 %. Les enjeux financiers de la filière gériatrique, résident

à la fois dans la perspective du passage à la tarification à l’activité des soins de suite et de

réadaptation et dans l’impact budgétaire de la fusion avec le centre hospitalier de Montmorillon

depuis le 1er janvier 2016.

1 Politique d’intéressement prévue à l’article 10 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 et précisée dans l’instruction

comptable de la DGFIP et DGOS en date de mars 2016,


6

En 2014, le CHU de Poitiers est le premier CHU dont les comptes sont certifiés. Le

cabinet de commissaire aux comptes a certifié les comptes deux années de suite avec réserves.

Cependant, le choix par le CHU du même prestataire au titre des travaux préparatoires à la

certification des comptes et en qualité de commissaire aux comptes, ne paraît pas conforme à

la déontologie de la profession. Si le commissaire aux comptes avait bien constaté une situation

potentielle d’auto-révision, il ne l’avait toutefois pas appréciée comme présentant un risque réel

nécessitant la mise en œuvre de mesures de sauvegarde. Or, la chambre régionale des comptes

relève qu’une telle situation peut à tout le moins conduire à un « parti pris » du commissaire au

compte (au sens du nouveau code de déontologie de 20172) lors de la réalisation de sa mission

de certification des comptes.

La certification des comptes a aussi conduit à une modification dans les relations entre

l’ordonnateur et le comptable, en impliquant ce dernier dans la procédure depuis la phase de

préparation, jusqu’à la phase de certification annuelle. Les procédures mises en place sont

désormais concertées. Ceci ne doit pourtant pas occulter la pertinence de poursuivre les actions

d’amélioration telles que prévues dans la convention ordonnateur-comptable, et qu’il

conviendrait d’ailleurs d’actualiser. Des axes d’amélioration sont identifiés suite à l’examen de

la fiabilité des comptes, portant notamment sur : le contrôle conjoint des régies à enjeux, la

poursuite de la fiabilisation des actifs et notamment des équipements, la fiabilisation des

montants de recettes à régulariser, la vérification des adresses des hospitalisés et consultants et

l’amélioration du recouvrement.

Enfin, la certification des comptes a eu un impact important sur la présentation des

comptes financiers du CHU, qui apparaissent désormais plus sincères. En effet, les

préconisations formulées par le commissaire au compte ont conduit l’établissement à rectifier

des écritures correspondant à des excédents inscrits à tort au sein de comptes de provisions. Dès

lors, des montants importants ont été réaffectés en réserves3. Ces corrections comptables ont

eu pour vertu d’améliorer la sincérité de la situation financière et le niveau des réserves du

CHU, en faisant apparaître une situation très satisfaisante. En effet, même si le montant de

réfaction des comptes de provisions a été de 72,8 M€ entre 2011 et 2015, ces derniers demeurent

à un niveau élevé. Par ailleurs, la diminution des provisions est plus que compensée par une

progression des comptes de réserves de 181,2 M€ sur la même période. Ces montants peuvent

permettre au CHU de faciliter le financement de la politique d’investissement en limitant encore

à l’avenir le recours à l’emprunt ou de faire face à d’éventuels déficits.

La situation financière que connaît ainsi le CHU de Poitiers est particulièrement

favorable au regard de celle des autres CHU. La situation est durablement excédentaire sur la

période, avec un rythme de dépenses inférieur à celui des recettes, même après la fusion avec

les établissements de Montmorillon et de Lusignan. L’établissement est par ailleurs très peu

endetté. Il a mené une politique d’investissement raisonnable, sans opération lourde de plus de

50 M€. Le CHU dispose d’indicateurs financiers très satisfaisants (le taux de CAF, le taux de

marge brute, la trésorerie). Seul le besoin en fonds de roulement se dégrade sur la période, du

fait d’un règlement plus rapide de ses factures au regard de l’émission des titres auprès des

patients.

2 Décret N°2017-540 du 12 avril 2017 3 Montants affectés en capitaux propres au sein du compte de report à nouveau excédentaire et excédent

affecté à l’investissement.

CHU DE POITIERS

7

Les prévisions budgétaires de début d’exercice manquent cependant de sincérité,

caractérisées par une sous-évaluation des recettes. Même si la sincérité des états prévisionnels

de recettes et de dépenses (EPRD) s’améliore depuis 2014, a contrario la méthode d’élaboration

des plans globaux de financement pluriannuel (PGFP) ne permet pas de réel suivi des opérations

en cours, ni d’élaboration sincère des indicateurs financiers qui en découlent. Enfin, les

montants de dotations et reprises de provisions ont entaché la lisibilité du résultat en le

minimisant artificiellement jusqu’en 2013, puis en le majorant depuis la mise en place de la

certification des comptes. Le résultat retraité reste néanmoins positif.

A terme, la certification des comptes permettra d’améliorer la sincérité du résultat du

CHU de Poitiers, ainsi que le niveau de ses provisions et de ses réserves.


8

RECOMMANDATIONS

- Recommandations issues des suites du précédent rapport :

Recommandation partiellement mise en œuvre : achever la réorganisation permettant

d’améliorer le suivi des dépenses et recettes des projets de recherche ;

Recommandation mise en œuvre : respecter la réglementation concernant les conditions de

recrutement et d’avancement des personnels contractuels du corps des ingénieurs hospitaliers ;

Recommandation mise en œuvre : mettre en place des mesures permettant d’atteindre le taux

de 6% de travailleurs handicapés ;

Recommandation devenue sans objet : modifier les règles d’attribution de l’indemnité pour

travail normal de nuit et la majoration pour travail intensif de nuit ;

Recommandation non mise en œuvre : modifier les conditions d’octroi de la prime de

laboratoire ;

Recommandation mise en œuvre : mettre en place des contrats avec les trois cardiologues

libéraux intervenants au sein du plateau technique du CHU ;

Recommandation non mise en œuvre : mettre en place des outils permettant de suivre les heures

supplémentaires et heures d’astreintes.

- Recommandations issues de l’examen de la gestion interne :

Recommandation N°1 : poursuivre l’organisation permettant le suivi des dépenses et recettes

des projets de recherche ;

Recommandation N°2 : modifier les conditions d’octroi de la prime de laboratoire ;

Recommandation N°3 : améliorer le suivi des conventions liant le CHU aux associations et sur

lesquelles reposent les subventionnements ;

Recommandation N°4 : clarifier la méthode de calcul d’amortissement « prorata temporis » ;

Recommandation N°5 : poursuivre la fiabilisation de l’actif en lien avec le comptable ;

Recommandation N°6 : veiller à appliquer le taux de TVA sur les médicaments rétrocédés et

les produits de nutrition parentérale ;

Recommandation N°7 : poursuivre les corrections d’écritures comptables visant les provisions

et leur justification au regard des règles de certification des comptes ;

Recommandation N°8 : systématiser la vérification de l’adresse des patients et de leur identité

auprès des bureaux des entrées, afin de réduire les « n’habite pas à l’adresse indiquée »

(NPAI) ;

Recommandation N°9 : modifier la méthode d’élaboration des plans globaux de financement

pluriannuel (PGFP), afin de permettre un réel suivi des opérations en cours.

CHU DE POITIERS

9

- Rappels aux obligations juridiques :

Rappel N°1 : établir une liste commune avec le comptable, des régies à enjeux ou forts

risques (instruction codificatrice n° 06-031-A-B-M du 21 avril 2006 et instruction DGFIP du

5 juin 2013) ;

Rappel N°2 : respecter les normes préconisées par l’instruction comptable M21 concernant

l’imputation comptable des médicaments rétrocédés ;

Rappel N°3 : respecter l’instruction comptable M21 dans l’imputation des dépenses liées aux

frais de déplacement ;

Rappel N°4 : respecter la sincérité des prévisions de recettes et de dépenses inscrites au sein de

l’EPRD et tel que prévu par l’article R. 6145-11-2 du code de la santé publique.


10

1 LA PROCEDURE DE CONTROLE

La chambre a inscrit au programme 2016 de ses travaux l’examen de la gestion du centre

hospitalier universitaire de Poitiers à compter de 2009. L’examen de la gestion a été circonscrit

à l’analyse du suivi des suites, au bilan de la certification des comptes et à l’examen de la

situation financière du CHU.

Le directeur général a été destinataire du courrier d’ouverture du contrôle le

10 mars 2016. L’entretien de début de contrôle s’est déroulé le 2 mai 2016 et l’entretien

préalable, le 10 octobre 2016. Le rapport d’observation provisoire a été délibéré le

13 décembre 2016 et fait l’objet d’envoi à l’ordonnateur le 23 février 2017. Des extraits ont été

adressés à cette même date.

Seul l’ordonnateur a adressé une réponse le 24 avril 2017.

Lors de sa séance du 06 juillet 2017, la Chambre a retenu les observations définitives

suivantes qui font l’objet du présent rapport.

2 LES SUITES DU PRECEDENT CONTROLE

2.1 Les charges liées à l’activité de recherche

Dans son précédent rapport du 27 juillet 2014, la chambre avait indiqué que

l’établissement devait poursuivre ses réflexions afin de mieux isoler les charges liées à l’activité

de recherche.

Le CHU a indiqué que « La direction de la recherche clinique a proposé une

structuration financière des activités de recherche permettant de clarifier le fonctionnement

financier des activités de recherche dans le respect des règles et procédures comptables.

L’objectif étant de permettre le rattachement de l’ensemble des charges générées par les

activités de recherche liées aux crédits fléchés « recherche », notifiés à l’établissement. Cette

organisation a été présentée aux commissaires aux comptes au cours d’une rencontre

organisée par la Direction des Finances dans le cadre de la revue du dispositif de contrôle

interne en octobre 2015. (…)

En 2013, l’installation du logiciel Easydore, avait pour objet de permettre un suivi par

projet, des dépenses et des recettes. Dès 2013 un travail conjoint avec la Direction des finances

a permis de mettre en cohérence les items suivis dans Easydore (en réalité des postes de

dépenses ou recettes), avec le plan comptable. Ce travail a généré la création d’un certain

nombre de comptes « ordonnateur » permettant une appréhension plus fine de certaines

dépenses ou recettes liées à l’activité de recherche (exemple : un compte de dépenses pour

imputer les surcoûts versés par le CHU aux investigateurs dans le cadre de protocoles dont il

est le promoteur) »

Le CHU a ainsi mené une réflexion afin de mieux isoler les charges et recettes liées à

l’activité de recherche. La direction de la recherche clinique a été chargée d’effectuer un suivi

des dépenses et recettes par projet. Cependant, l’applicatif interne déployé à cette fin ne dispose

pas d’interfaçage avec le logiciel comptable GEF. Le CHU gagnerait donc à poursuivre cette

réflexion dans le temps, afin de valoriser son activité de recherche.

CHU DE POITIERS

11

2.2 L’absentéisme

La chambre régionale des comptes avait indiqué que le CHU devrait disposer d’analyses

suffisamment précises des causes de l’absentéisme, lequel restait élevé. Celles-ci paraissent,

pour partie, liées à des tensions dans l’organisation du temps de travail, en particulier du

personnel soignant.

L’établissement précise que, compte tenu du niveau d’absentéisme, il a été décidé en

2014, en lien avec le CHSCT, de travailler sur ce thème. Il s’est engagé en 2015 dans une

démarche de prévention de l’absentéisme, en suscitant l’accompagnement au retour à l’emploi

et la valorisation du présentéisme. Un diagnostic complet a été réalisé par un cabinet extérieur,

sur la base d’analyses de données chiffrées et d’entretiens menés tant auprès de la direction et

de l’encadrement que des agents. L’étude avait ciblé un taux d’absence de 8,7%, supérieur à la

moyenne des CHU (7,66%). Le taux d’absentéisme4 pour maladie, progresse plus rapidement

(de 5,8% à 7% en 2014), que l’absentéisme pour maternité (relativement stable sur la période

entre 1,6 à 1,8%). Le coût de l’absentéisme s’élève à 7,5 millions d’euros.

Un plan d’action a ainsi été arrêté par le comité de pilotage composé de l’encadrement,

des représentants du personnel médical et non médical, et de la direction. Quatre axes de travail

ont été définis, autour de la mobilité, la santé au travail, la politique de remplacement et le

management des équipes.

La Chambre régionale des comptes prend acte des mesures prises afin de réduire

l’absentéisme au CHU.

2.3 L’avancement des ingénieurs contractuels

La Chambre avait recommandé au CHU de respecter les dispositions règlementaires

relatives aux conditions de recrutement et d’avancement des personnels contractuels du corps

des ingénieurs hospitaliers.

Le CHU a fourni le dossier administratif du dernier ingénieur contractuel recruté

indiquant des conditions de recrutement et d’avancement qui apparaissent désormais conformes

à la réglementation.

2.4 Le respect des règles relatives aux indemnités et primes

2.4.1 L’indemnité pour travail normal de nuit et la majoration pour travail intensif

L’observation précédente de la Chambre portait sur la constatation du versement de

l’indemnité pour travail normal de nuit et la majoration pour travail intensif prévues par le

décret du 30 novembre 1988 pour une amplitude de 45 minutes au-delà de l’exigence

réglementaire (9 heures). Le CHU a indiqué avoir modifié cette pratique depuis le

1erjanvier 20155.

4 Taux d’absence : nombre de mensualités de remplacement divisées par le nombre de mensualité d’absences,

exprimé en pourcentage 5 Une note de service n°15-044 du 31/03/2015


12

Par ailleurs, parmi les personnels bénéficiaires, figuraient des agents contractuels

(415 en 2012), alors que le bénéfice de ces indemnités est réservé au personnel titulaire ou

stagiaire. Cependant, la lettre circulaire DH/FH 3 n° 94-789 du 1er juillet 1994 relative au

versement des indemnités pour travail de nuit aux agents contractuels indique qu’il n’y a pas

d’objection à ce que les administrations hospitalières et sociales prévoient l’extension du

versement aux agents contractuels, dès lors que cela est fait selon les mêmes modalités que pour

les agents titulaires et stagiaires. Le directeur général avait donc pu prendre une décision6 dans

le sens de l’élargissement du bénéfice de cette indemnité.

La Chambre régionale des comptes prend acte des mesures internes prises par le CHU,

d’autant que désormais l’instruction DGOS/RH4/2015/108 du 2 avril 2015 relative au régime

indemnitaire applicable aux agents contractuels des établissements relevant de la fonction

publique hospitalière rappelle dans son annexe (point n° 11) que cela n’est pas contraire au

décret n° 67-624 du 23 juillet 1967 qui régit cette indemnité.

2.4.2 La prime de laboratoire

La Chambre régionale des comptes avait relevé dans son précédent rapport que le

montant de la prime de laboratoire perçue au titre de la participation aux recettes réalisées par

le service à l’occasion d’analyses ou de travaux effectués au titre de l’activité externe, était

restée figée à 23 632,46 € depuis 1996. Cette disposition n’est pas conforme à l’objectif de

l’arrêté car le montant ne varie pas en fonction des résultats de l’activité. L’ordonnateur

confirme par ailleurs ces éléments, tout en indiquant qu’il attend les dispositifs réglementaires

applicables aux laboratoires territoriaux pour modifier ses règles de gestion interne.

La Chambre régionale des comptes réitère donc son rappel à la réglementation

concernant les modalités de calcul de l’enveloppe de la prime de laboratoire.

2.4.3 La prime spécifique

Une prime spécifique a été instaurée en 1975, afin de valoriser les métiers d’infirmiers

et de sages-femmes dont les fonctions sont reconnues comme particulièrement pénibles et

astreignantes et contribuer à fidéliser ces catégories de personnels. Or, le CHU verse cette prime

aux agents non titulaires, ce qui n’apparaît pas conforme à la réglementation. Le nombre

d’agents concernés étaient de 130 agents en 2010 et de 150 en 2012, pour un montant individuel

de 90 € par mois.

L’établissement a indiqué qu’il n’y a désormais plus de versement de la prime spécifique

aux agents contractuels nouvellement recrutés depuis le 1er janvier 2015.7

2.4.4 Le suivi des heures supplémentaires

La Chambre régionale des comptes avait indiqué dans son précédent rapport que

le CHU : « (...) doit également se doter d’outils de contrôle suffisamment rigoureux dans le

recours aux heures supplémentaires et aux astreintes ». Ce dernier avait indiqué ne pas être en

mesure de réaliser un suivi efficient de ces heures avec le logiciel de gestion du temps dont il

disposait. Le paramétrage du logiciel n’a pas fait l’objet de modification, et aucun outil interne

n’a été mis en place pour permettre de compenser cette insuffisance. L’ordonnateur a indiqué à

6 Décision du DG du 17 novembre 2014 7 Décision du DG du 17 novembre 2014

CHU DE POITIERS

13

la chambre « qu’il n’a pas connu d’évolution de son logiciel de gestion du temps de travail, qui

a été installé avant le passage aux 35 heures, ne connaît plus d’évolutions, et n’est pas

compatible avec un suivi plus fin tel que recommandé. Le changement de logiciel a été retardé

par la nécessité de renouveler d’autres logiciels plus prioritaire. Ce produit qui n’est plus

maintenu ne permet pas de faire des requêtes adaptées. Il sera renouvelé en 2019-2020. »

La Chambre régionale des comptes prend acte de la réponse de l’ordonnateur tout en

notant que cette réponse lui avait déjà été faite lors du précédent contrôle. Elle réitère donc sa

recommandation concernant la mise en place d’un suivi et d’un contrôle des heures

supplémentaires, notamment liées à la réalisation des astreintes.

2.5 Les travailleurs handicapés.

Le CHU atteint presque le seuil légal de 6% de travailleurs handicapés (269 travailleurs

handicapés, soit 5,78% en 2012 et 5,74% en 2015). Ce dernier a indiqué que « compte tenu de

la structure de son absentéisme, il a souhaité agir sur le maintien dans l’emploi. Les

populations ont été identifiées et des actions complétées par l’axe « santé au travail » du plan

absentéisme. L’objectif étant d’assurer un « reclassement » réussi pour le personnel concerné

en s’assurant que la démarche participe à l’obligation réglementaire d’emploi de travailleur

handicapé ».

La chambre régionale des comptes prend acte de la démarche entreprise par le CHU et

l’invite à poursuivre cet effort afin d’atteindre le taux de 6% de travailleurs handicapés.

2.6 Les modalités d’intervention des médecins libéraux

La Chambre avait relevé dans son précédent rapport que le recours au plateau technique

du CHU de Poitiers par des médecins libéraux n’avait pas été formalisé par contrat. Il s’agissait

de trois cardiologues libéraux participant aux activités de soins du CHU pour la réalisation des

coronarographies et angioplasties. Ces médecins percevaient une rémunération à l’acte par

l’établissement, minorée d’une redevance rémunérant l’utilisation du plateau technique.

L’attention de l’ordonnateur avait été appelée sur la nécessité de formaliser par contrat le

recours par tout praticien libéral au plateau technique de l’établissement.

En avril 2013, le CHU a formalisé une convention cadre de partenariat avec la

polyclinique de Poitiers et une société d’exercice libéral à responsabilité limitée de praticiens

libéraux. Cette convention précise les modalités d’organisation et d’intervention des trois

praticiens de la polyclinique pour leur activité de coronographie et d’angioplastie sur le plateau

technique du CHU au moyen de vacations dédiées. Trois contrats individuels d’exercice libéral

ont ensuite été signés avec lesdits praticiens.

La Chambre régionale des comptes relève que l’établissement a mis en œuvre la

recommandation issue du précédent rapport.

2.7 La mise en place de contrats de cliniciens

Le contrat de clinicien hospitalier visé au 3ème de l’article L. 6152-1 du code de la santé

publique, a pour objectif le recrutement de médecins par contrat sur des emplois présentant une

difficulté particulière à être pourvue. Lors du précédent contrôle, le dispositif n’avait pas été

utilisé par le CHU. Il avait précisé qu’en raison des risques de concurrence salariale entre

établissements publics, la fédération hospitalière régionale avait recommandé de ne pas mettre

en application ce type de contrat.


14

Le CHU a récemment eu recours à ce dispositif pour : « des disciplines et spécialités

pour lesquelles il connaît des difficultés à recruter comme l’anesthésie-réanimation, l’imagerie

médicale, l’oncologie radiothérapique. Les causes de ces difficultés sont connues : faible

nombre de praticiens formés dans le cadre d’un numerus clausus qui a longtemps été contraint

et qui ne permet pas de compenser les départs en retraite actuels, écarts de rémunération et de

conditions de travail (permanence des soins, complexité des cas pris en charge) avec le secteur

privé. (…) Le contrat de clinicien offre de la souplesse parmi ces différentes contraintes. Il doit

cependant être manié avec précaution afin de ne pas introduire de différence significative vis-

à-vis des autres praticiens du service. » Depuis le dernier contrôle, 3 contrats de cliniciens ont

été signés, dans les disciplines de radiothérapie, radiologie et anesthésie.

La Chambre régionale des comptes prend acte des difficultés de recrutement médical du

CHU de Poitiers, qui ont conduit ce dernier à recourir à trois contrats de cliniciens, alors que

n’y étant initialement pas favorable.

3 LA PRESENTATION DU CHU DE POITIERS

3.1 La carte d’identité du CHU

Le centre hospitalier universitaire de Poitiers est l’établissement de recours régional de

l’ex-région Poitou-Charentes. Il développe des actions visant à renforcer ses missions de

recherche et d’innovation et d’enseignement. Il a récemment assumé deux fusions réussies,

l’une avec le centre hospitalier de Lusignan le 1er janvier 2013 et l’autre avec le centre

hospitalier de Montmorillon le 1er janvier 2016. Il a la particularité d’être le pôle de référence

régional en matière de cancer, dans une région dépourvue de centre de lutte contre le cancer. Il

se place au 21ème rang des CHU en termes de capacité et à la 18ème place en termes d’activité,

parmi les 32 CHU.

Les missions de service public qui lui sont reconnues sont listées au sein du contrat

pluriannuel d’objectifs et de moyens actualisé en 2014. Il assure la mission d’enseignement

universitaire et post universitaire, de recherche, d’aide médicale urgente, la formation des

infirmiers et infirmiers anesthésistes, des aides-soignants, des masseurs kinésithérapeutes, des

manipulateurs en électroradiologie médicale, des ambulanciers. Il assure par ailleurs des

missions à vocation régionale : les soins aux détenus en milieu pénitentiaire, une unité dédiée

de 10 lits de soins palliatifs, une unité neuro-vasculaire, une structure spécialisée de prise en

charge de la douleur chronique et un centre de référence des infections ostéo-articulaires.

Le programme régional de santé précise que le CHU dispose du centre spécialisé en

chirurgie pédiatrique pour l’ex-région Poitou-Charentes, de l’unité d’odontologie pour la

formation des étudiants en chirurgie dentaire, du centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal

(CPDPN). Il propose également l’unique offre de santé en cardiologie interventionnelle, y

compris pédiatrique du territoire de santé de la Vienne.

Les activités du CHU sont réparties sur trois sites : l’hôpital de « la Milétrie », le site de

Lusignan et celui de Montmorillon. Il dispose de 1 960 lits installés en médecine, chirurgie,

obstétrique, soins de longue durée, soins de suite et réadaptation, établissement d’hébergement

pour personnes âgées dépendantes, et hospitalisation à domicile.

CHU DE POITIERS

15

Le CHU a entrepris un effort important afin de concentrer toute son activité sur le site

de « la Milétrie » et réduire sa capacité en lits. Cela s’est traduit par une réduction de 25 lits

entre 2012 et 2014. Cette tendance est masquée par des progressions de capacités lits issues des

deux fusions et qui affectent essentiellement le pôle gériatrique. L’évolution des capacités

installées entre 2009 et 2016 est la suivante :

Disciplines 2009 2010 2011 2012 20138 2014 2015 20169

Total Médecine-chirurgie-

obstétrique 1 154 1 181 1 209 1 205 1 221 1 223 1 219 1 285

Total Soins de longue durée 203 102 97 97 127 127 104 146

Total Soins de suite et de

réadaptation 147 147 141 141 162 176 176 204

Etablissement d'Hébergement

pour Personnes Agées

Dépendantes

55 156 44 44 164 164 164 300

Hospitalisation à Domicile 30 30 30 30 30 30 35 25

Total général 1 589 1 616 1 521 1 517 1 704 1 720 1 698 1 960

Le poids que représente l’établissement dans son environnement peut être illustré par le

nombre d’emplois qu’il rémunère. En effet, en 2015 il emploie globalement 414,39 ETP

médicaux et 5 087,71 ETP non-médicaux. Les effectifs médicaux ont progressé de 7,57 % entre

2011 et 2015, tandis que les effectifs non médicaux ne progressaient que peu, voire étaient

régression jusqu’en 2014. Les effectifs d’étudiants en médecine s’élèvent à 1 137,84 ETP en

2015.

Enfin, la vie de l’établissement a été marquée depuis 2009 par les évènements suivants :

- une politique de travaux de désamiantage menée depuis 2010, conduisant à la fermeture

régulière et alternée de capacités en lits d’hospitalisation sur le site principal ;

- l’inauguration en 2010 du premier « bloc opératoire intégré » de dernière génération

permettant l’extension des procédures chirurgicale mini-invasives s’appuyant sur

l’image ;

- le transfert de l’ensemble de l’activité de gériatrie sur le site de « la Milétrie » en 2011.

Cette réorganisation de la filière gériatrique s’est concrétisée par la constitution du pôle

gériatrie au sein d’un bâtiment de 141 lits ;

- l’ouverture d’un « Centre TEP10 » en 2012, géré en coopération avec le secteur privé

dans le cadre d’un groupement économique (GIE) et doté de deux tomographes à

émission de positrons ;

- la fusion avec l’établissement de Lusignan le 1er janvier 2013, après un an de direction

commune ;

8 Fusion avec le centre hospitalier de Lusignan 9 Fusion avec le centre hospitalier de Montmorillon 10 Tomographe à émission de positrons


16

- l’ouverture de la nouvelle « Maison des familles » en 2014 sur le site de « la Milétrie »,

gérée par l’association « La Maison des familles » accueillant depuis 1997 les familles

des hospitalisés. La nouvelle maison dispose de 29 chambres et studios équipés et

accessibles 7j/7 » ;

- la fusion avec l’hôpital de Montmorillon le 1er janvier 2016 ;

- la construction d’un bâtiment administratif en 2016 permettant le regroupement de

toutes les directions jusque-là dispersées sur le site ;

- la construction en cours du bâtiment neuro-cardio-vasculaire, dont l’ouverture est

prévue en 2017.

Au final, le CHU de Poitiers est atypique au sein de sa catégorie, car il présente une

situation équilibrée depuis 15 ans et un résultat net comptable positif. Le total des recettes du

compte financier principal atteint un montant de 511 M€ fin 2015 selon la répartition suivante :

CHU DE POITIERS

17

CHU de Poitiers CRPH Compte

Financier 2014

Compte

Financier 2015

Evolution en

% Comptes

Financiers

14/15

charges Titre 1 (charges limitatives) 167 574 080 170 825 696 1,9%

Titre 1 (charges

évaluatives) 111 977 837 115 433 523 3,1%

Titre 1 total 279 551 917 286 259 219 2,39%

Titre 2 122 060 745 124 139 046 1,7%

Titre 3 33 616 898 36 544 886 8,7%

Titre 4 59 691 539 53 108 905 -11%

Total charges 494 921 098 500 052 057 1%

Produits Titre 1 372 969 732 395 789 655 6,1%

Titre 2 36 650 027 37 013 221 1%

Titre 3 94 373 920 78 258 892 -17,1%

Total Produits 503 993 679 511 061 767 1,4%

Résultat

excédentaire 9 072 582 11 009 710 21,4%

Source : compte financier 2015 CHU de Poitiers

A fin 2015, les recettes consolidées du CHU atteignaient 532,6 M€, réparties en 4

budgets distincts :

- le budget principal : 511 M€ ;

- l’unité de soins de longue durée : 7,3 M€ ;

- l’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes : 7,2 M€ ;

- les instituts de formation : 7,1 M€.

3.2 L’activité issue du programme de médicalisation du système

d’information (PMSI)

Selon la base de données inter-CHU de Montpellier, le CHU de Poitiers est classé à la

18ème place sur 32 en termes de valorisation de son activité, ce qui le place en position moyenne

et comparable à des établissements tels que Tours, Angers et Limoges.


18

3.2.1 La valorisation des séjours

Tout en ayant un rythme de progression de ses séjours inférieur à la moyenne des CHU,

le CHU de Poitiers a réussi à faire évoluer positivement leur valorisation.

Ainsi, l’augmentation du nombre des séjours entre 2010 et 2015 (6%) est inférieure à

celle de la moyenne des CHU (12 %) ; en revanche le rythme de progression de leur valorisation

est proche de la moyenne (12 % contre 13 % pour la moyenne des CHU)11.

Par ailleurs, la valeur du poids moyen du cas traité12, qu’il s’agisse des séjours courts

ou longs, reste toutefois en-dessous de la moyenne des CHU :

Poids moyen du cas traité pour les

séjours de 0 nuit*

Poids moyen du cas traité pour les

séjours de 1 nuit et +

Années 2014 2015 Evol % 2014 2015 Evol %

CHU de Poitiers 744,7 786,1 41,4 5,6% 3 901,0 3 991,1 90,0 2,3%

TOTAL des CHU 828 837 9 1,1% 4 169 4 183 13 0,3%

Source : Base de données Inter-CHU de Montpellier

Les données issues de la plateforme ATIH13 démontrent la qualité et l’exhaustivité du

codage au CHU de Poitiers (absence de séjours en erreur, absence de fichier LAMDA14).

L’existence d’une commission de « veille médico-administrative », illustre cette implication

dans le suivi du rythme, des erreurs de codage et des problèmes d’exhaustivité.

Une seule donnée semble perfectible, celle concernant les séjours auxquels ne sont pas

rattachés les dispositifs médicaux implantables (seulement 79,56% des actes sont rattachés à

des dispositifs médicaux implantables en 2015, soit 1021 dispositifs ne sont pas rattachés à des

actes).

3.2.2 Le développement de l’activité chirurgicale ambulatoire est un point fort

L’activité ambulatoire s’est développée de manière récente. Le contrat pluriannuel

d’objectifs et de moyens précise que le CHU doit faire progresser son taux de chirurgie

ambulatoire de 27% en 2013 pour atteindre 38% en 2015. L’indice de performance de

Hospidiag15 concernant la chirurgie ambulatoire le place parmi les établissements les plus

dynamiques de sa catégorie.

11 Source : Base de données Inter-CHU de Montpellier

12 Poids moyen du cas traité : le poids moyen du cas traité (PMCT) fournit une image de la « lourdeur » des hospitalisations.

Il correspond au rapport entre le nombre total de séjours produits par un établissement de santé et leur valorisation. 13 Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (ATIH) 14 Fichier LAMDA : fichier transmis par l’établissement permettant de compiler des séjours corrigés d’erreurs ou comportant

des données manquantes pour l’exercice précédent et lui permettant d’en attendre une valorisation complémentaire. Cette

latitude n’existe que pour les établissements publics de santé. 15 http://www.scansante.fr/sites/default/files/content/284/cles_de_lecture_indicateur_de_performance_ca

Données du CHU de Poitiers Catégorie des CHU 2015

2013 2014 2015 2ème décile 8ème décile

Volume ambulatoire 5 367 5 460 5 947 1 085 5 089

Volume ambulatoire innovant 281 331 270 42 249

CHU DE POITIERS

19

3.2.3 Les indicateurs de performance qui caractérisent son activité

Les quelques indicateurs de performance permettent d’identifier la cancérologie comme

étant une part importante de l’activité. En effet, l’absence de centre de lutte contre le cancer

dans l’ex-région Poitou-Charentes, positionne le CHU comme acteur de recours dans cette

discipline. Cette position est atypique au sein de sa catégorie.

Le pourcentage de séjours dits « de recours » au sein de l’activité est conforme à la

moyenne des CHU. Les statistiques issues du département d’information médicale16 montrent

également une progression globale des séjours de sévérité 3 et 4 de +7,65% en nombre et

de + 5,2% au total en valeur entre 2013 et 2014.

Enfin, l’indicateur de performance globale issu de la plateforme ATIH est de 1,02 pour

le CHU en 2015, soit une très bonne performance de l’établissement au regard du nombre de

journées théoriques et des durées moyennes de séjours. En effet, le CHU a fait un réel effort

pour réduire les durées moyennes de séjours. La durée moyenne des séjours par pôle constitue

l’un des critères sur lequel repose le calcul de la prime d’intéressement collectif.

3.2.4 La progression des capacités en hospitalisation à domicile (HAD)

L’activité d’HAD progresse en 2012 du fait de l’ouverture de places supplémentaires

notamment sur le site de Lusignan. Entre 2009 et 2015, l’activité progresse tant en nombre de

patients (+ 63,7%) qu’en nombre de journées (+ 36%), leur valorisation ne progressant que de

+11,33%.

3.2.5 La part modeste de l’activité de psychiatrie

L’activité de psychiatrie représente une part très modeste de l’activité du CHU. Elle est

surtout identifiée au travers de l’unité « mère-bébé » de 4 lits, localisée sur le site de l’hôpital

psychiatrique Henri Laborit. Elle est financée par une dotation annuelle de financement. Il

existe par ailleurs une unité d’accueil médico-psychologique (UAMP) et une cellule d’urgence

médico-psychologique(CUMP) permettant le partage d’activités entre les deux établissements.

3.2.6 Une attractivité picto-charentaise

Le CHU de Poitiers dispose d’une attractivité essentiellement circonscrite à l’ancienne

région Poitou-Charentes, mais relativement faible sur la partie sud, où il est concurrencé par le

CHU de Bordeaux.

Les parts de marché au sein de la Nouvelle Aquitaine sont marquées par la forte

concurrence qui existe entre les CHU : le CHU de Bordeaux est leader avec 10,5% des parts

de marché17, suivi du CHU de Poitiers avec 4,4% et de celui de Limoges avec 3,8% .

3.3 Le dynamisme de la gouvernance interne

L’existence de contrats de pôles, d’un guide de déconcentration de gestion et de deux

primes d’intéressement, marquent la gouvernance interne du CHU.

16 Tableau de bord T2A Etablissement à fin décembre 2014/ CHU de Poitiers/ Département d’information médicale 17 Données des parts de marché issues de l’ATIH


20

3.3.1 Les évolutions du nombre de pôles

Les évolutions dans le périmètre des activités du CHU a eu un impact sur l’organisation

interne des pôles.

Le nombre de pôles a intégré les activités fusionnées. L’intégration des activités de

l’hôpital de Montmorillon s’est traduite par la création d’un onzième pôle. Par ailleurs, le CHU

a eu le souci de faire évoluer ses pôles afin de leur permettre d’atteindre une taille critique.

3.3.2 Les indicateurs des contrats de pôles

Les contrats ont évolué en introduisant des indicateurs de performance interne par pôle

et qui ont permis la mise en place d’une politique d’intéressement innovante.

Les contrats actuels se sont étoffés avec des objectifs d’organisation, de recherche, de

stratégie territoriale ou de qualité ayant un impact budgétaire direct. Il s’agit notamment de la

progression des séjours de sévérité 3 et 4, la diminution des retards de codage, la maîtrise des

dépenses médicalisées, des mensualités de personnel et la prescription des actes

médicotechniques.

3.3.3 La délégation de gestion

Un guide de la déconcentration existe au CHU depuis 2005, lequel décrit très

précisément le formalisme des contrats et leur contenu, le processus budgétaire contractuel, les

différents objectifs (recherche, qualité, etc.), l’intéressement et les outils de pilotage à la

disposition des pôles.

La délégation de gestion porte sur les sujets suivants :

•les mensualités de personnel non médical ;

•les crédits de dépenses de titre 2 (certains médicaments, dispositifs médicaux stériles,

produits sanguins labiles, fournitures et consommables médicaux non stériles, locations de

matériel médical ;

•les crédits de dépenses de titre 3 (alimentation, services et fournitures hôtelières,

fournitures de bureau, reprographie, documentation, frais de télécommunication, carburant,

locations, transports, voyages et déplacements) ;

•l’enveloppe d’unités d’œuvre consommées pour les activités d’imagerie et de biologie ;

•le taux d'utilisation des plages horaires de blocs fait l’objet d’un suivi par les pôles.

3.3.4 Une politique d’intéressement innovante

Le CHU a mis en place une politique d’intéressement des pôles innovante depuis 201518,

conçue à partir d’indicateurs de suivi de l’activité de soins et de recherche. Pour sa mise en

œuvre, l’établissement a isolé deux enveloppes de 500 000 € chacune. L’une permettant de

rétribuer les pôles au regard de leur nombre et cotation des publications (scores SIGAPS)19,

l’autre afin de récompenser les efforts accomplis par les pôles en termes d’activité. Cette

dernière enveloppe est destinée aux équipes paramédicales. Les objectifs fixés sont basés sur la

mesure d’indicateurs de performance interne, à savoir : le développement d’activités,

18 Note de présentation de la politique d’intéressement/ CME 22 juin 2015. 19 Diaporama du séminaire des pôles (17.02.2015) document interne CHU de Poitiers

CHU DE POITIERS

21

l’optimisation de la capacité d’hospitalisation et de production médicotechnique. Selon la

direction du CHU, huit pôles en ont bénéficié en 2015 et 2016.

Les règles d’utilisation de ces crédits sont précisées dans la note diffusée auprès des

instances : « S’agissant de l’intéressement indemnitaire, la somme sera répartie entre les

agents ayant travaillé au moins 9 mois dans ces pôles sur l’année 2014. Tous les statuts peuvent

y prétendre, hors personnel médical. Le montant sera identique quelle que soit la quotité de

temps de travail.

Les absences pour maladie, maternité, Arrêt de Travail, Maladie Professionnelle,

Congés Longue Maladie, Congés Longue Durée ne viendront pas diminuer la prime. Seuls les

agents n’ayant pas travaillé en 2014 ne la percevront pas.

L’avis du Comité Technique d’Établissement est sollicité sur les modalités de

répartition de ce montant global d’intéressement de 500 000 € ». Les instances internes ont été

consultées (en juin 2015 pour la CME et le directoire, en avril 2015 pour le CTE).

3.4 La politique stratégique du CHU

Il existe une intrication forte entre le projet d’établissement, le CPOM et la feuille de

route du plan d’efficience et de performance du système de santé 2015-2017. L’ensemble de

ces documents fixent les axes stratégiques de l’établissement pour les exercices à venir et des

indicateurs plus contraignants.

Les indicateurs issus du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens figurent au sein

des axes stratégiques du projet d’établissement 2013-2017. L’établissement a orienté son projet

autour de « la recherche de l’excellence dans la continuité », tout en veillant à consolider et à

étendre l’offre du CHU. Il s’agit notamment, de :

- mettre en place le pôle neuro-cardio-vasculaire, impliquant une augmentation de

capacités avec regroupement des capacités lits en réanimation, soins continus et soins

intensifs ;

- développer la recherche ;

- permettre l’intégration des innovations médicales, diagnostiques et thérapeutiques ;

- mettre en place un système d’information en santé performant et interopérable entre les

sites de Poitiers et Lusignan ;

- assurer la fonction de recours de maternité de niveau III et accueillir les enfants en

réanimation néonatale ;

- étudier la possibilité de mettre en place des capacités en soins de suite et de réadaptation

(SSR) supplémentaires sur le site de Lusignan.

Plus récemment, le CHU a été destinataire d’une feuille de route décrivant les efforts à

mener au titre du plan d’efficience et de performance de l’assurance maladie 2015-2017, le

contraignant à poursuivre les améliorations suivantes :

- le virage ambulatoire (atteindre 38% de chirurgie ambulatoire en 2015 et 41% en 2016) ;

- la baisse de la durée moyenne de séjour et de la réduction capacitaire ;


22

- la structuration de filières d’excellence dans plusieurs domaines (addictions, accidents

vasculaires cérébraux, infection rénale chronique, gériatrie, obésité, réanimation

pédiatrique, prélèvement d’organes, pathologies du rachis, stimulation et neurosciences,

urgences, cancérologie et soins palliatifs) ;

- l’effort de recherche, en termes de labellisation d’équipes, d’augmentation de l’activité

de publications à fort « impact facteur » et du nombre d’essais cliniques ;

- le renforcement des coopérations départementales et régionales, notamment avec la

constitution d’un groupement hospitalier de territoire de la Vienne ainsi que la poursuite

des filières de soins et des temps partagés médicaux avec les quatre hôpitaux de recours

(Saintes, La Rochelle, Angoulême et Niort) ;

- la fusion avec l’hôpital de Montmorillon ;

- le développement des coopérations avec les partenaires libéraux au travers de la

constitution de groupements d’intérêts économiques, de la création d’une messagerie

sécurisée avec les médecins libéraux et du renforcement de l’HAD.

La feuille de route est novatrice en ce qu’elle intègre des indicateurs de gestion très

contraignants pour le CHU, comme limiter à 2% l’augmentation des charges de personnels

(pour 2,39% constatés en 2015), réduire de 60 lits la capacité en médecine et chirurgie d’ici

2017, contenir à 9% le taux de progression des médicaments remboursés en sus des séjours

(taux réalisé 2014 : + 12,15%), et contenir à 11% le taux de progression des dispositifs

médicaux implantables (taux réalisé 2014 : + 19,5%).

3.5 Les actions de coopérations du CHU

La coopération territoriale est un axe majeur du contrat pluriannuel d’objectifs et de

moyens, repris au sein du projet d’établissement 2013-2017. L’objectif affiché est de rechercher

la meilleure adéquation possible entre les activités du CHU et les besoins du territoire : l’égalité

d’accès aux soins sur l’ensemble du territoire, la lisibilité du parcours de soin du patient, la

recherche de synergies entre les établissements publics de santé, le développement de

coopérations équilibrées avec les acteurs privés. Les actions de coopération concernent le

secteur public mais également le secteur libéral :

- une coopération intégrée avec les établissements de Lusignan et de Montmorillon,

désormais fusionnés ;

- poursuivre les coopérations avec l’hôpital de Châtellerault (en périnatalité et

cardiologie) ;

- développer une relation triangulaire intégrant l’hôpital du Blanc de l’ex-région Centre,

lui permettant de bénéficier d’un poste de praticien partagé avec le CHU ;

- développer des axes de coopération avec l’hôpital psychiatrique Henri Laborit ;

- poursuivre les actions de coopération avec le secteur libéral.

3.5.1 La fusion réussie avec l’hôpital de Lusignan

L’hôpital de Lusignan est positionné à seulement 25 km de Poitiers. Cette proximité a

facilité la mise en place d’une direction commune, puis d’une fusion avec le CHU de Poitiers

CHU DE POITIERS

23

(le 1er janvier 2013). La fusion a permis au CHU de mesurer les effets bénéfiques de cette

décision, tant pour la gestion budgétaire que pour la prise en charge des malades et résidents.

En effet, les économies réalisées sur les secteurs logistiques et administratifs ont été réaffectées

pour permettre d’étoffer les effectifs d’infirmiers de nuit. Des équipes médicales communes ont

été mises en place permettant d’assurer la permanence des soins.

3.5.2 La coopération avec l’hôpital de Montmorillon : de la direction commune à la

fusion

L’hôpital de Montmorillon est situé à 50 km de Poitiers. Il comprend 278 lits et places

et emploie 430 personnes. Contrairement au centre hospitalier de Lusignan, cet établissement

est dans une position paradoxale, tirant sa légitimité de son éloignement, tout en étant facteur

de fragilité, notamment en matière de recrutements médicaux.

La fusion entre les deux établissements est cependant issue d’une réflexion ancienne et

apparue comme incontournable afin de sécuriser et de renforcer le fonctionnement des unités

de court séjour. Le regroupement s’est fait en plusieurs étapes : coopération, direction commune

puis fusion.

Les établissements ont développé des coopérations anciennes, au travers de la

constitution de fédérations médicales inter-hospitalières dès 2007 en chirurgie, urgences et

périnatalité, ainsi qu’au moyen de conventions de coopération dans les domaines de la biologie,

codage et télé-expertise. En 2012, le directeur général de l’ARS a souhaité qu’une convention

de direction commune soit élaborée, permettant de consolider les coopérations existantes et, à

terme, d’opérer un rapprochement plus intégré des deux structures. La fusion est alors apparue

comme étant la solution permettant de dégager des marges de manœuvre, pour investir et

renforcer l’exploitation et harmoniser les modes de gestion internes.

La fusion est ainsi intervenue le 1er janvier 2016, dans un contexte spécifique lié à des

problèmes d’attractivité médicale et des contraintes économiques fortes. L’enjeu majeur de la

fusion était donc de développer une offre de santé complémentaire, permettant d’assurer la

pérennité du centre hospitalier de Montmorillon.

3.5.3 Le CHU établissement support du groupement hospitalier de territoire

Historiquement, la coopération régionale s’est construite autour d’un « groupe G5 »,

auquel participait le CHU. Cette coopération a évolué vers la constitution d’un groupement

hospitalier de territoire, tel que prévu par la loi de modernisation de notre système de santé.20

Le « groupe G5 » est une instance régionale d’échange existant depuis longue date au sein de

l’ex-région Poitou-Charentes. Il s’était donné pour objectif d’échanger ou d’harmoniser les

points de vue entre les établissements, notamment sur les sujets tels que les contrats de

cliniciens, la permanence des soins, la mise en œuvre du développement professionnel continu,

l’activité libérale des praticiens.

Quelques actions peuvent illustrer la coordination régionale, autour du CHU : la mise

en place d’une plateforme téléphonique « Recours CHU 86 » permettant de mettre en place un

20 Article 107 de la loi N° 2016-41 du 26 janvier 2016, portant modernisation de notre système de santé, Inséré

aux articles L.6132-2 et L.6132-5 du code de la santé publique et issu du décret n°2016-524 du 27 avril 2016

relatif aux groupements hospitaliers de territoire


24

numéro unique et gratuit, réservé à tous les professionnels de santé 24h/24 ; la convention

signée avec les centres hospitaliers d’Angoulême, La Rochelle, Niort et Saintes pour la mise en

place d’une structuration de la filière des patients victimes d’AVC ; l’ouverture du

« Traumacenter » ou Service d’Accueil des Urgences Vitales (SAUV) pour la prise en charge

de traumatisés graves au CHU de Poitiers.

Par la suite, un « groupement hospitalier de territoire » (GHT) s’est constitué le 1erjuillet

2016. Les établissements qui sont intégrés au GHT sont : le groupe hospitalier Nord Vienne

(Châtellerault et Loudun), 4 EHPAD (les Capucines, Théodore Arnault, les Châtaigniers, la

Brunetterie), un établissement de soins de suite et de réadaptation (la Colline ensoleillée) et le

CHU de Poitiers comme établissement support.

Concernant la demande de non-intégration au GHT de la Vienne, le centre hospitalier

Henri Laborit a momentanément obtenu satisfaction auprès de l’ARS, privant ainsi le

groupement de l’établissement de référence en psychiatrie.

Au sein de la convention constitutive, les partenaires ont souhaité insister sur les valeurs,

telles que : le service public, la solidarité, la transparence et l’égal accès aux soins. Les

modalités d’organisation n’en sont pas encore connues, notamment concernant l’exécution des

missions dévolues à l’établissement support (la coordination des achats, le recueil des données

médicalisées coordonné et la coordination des systèmes d’information).

3.5.4 Les coopérations avec le secteur privé

- La coopération dans le domaine de la cardiologie interventionnelle :

Dans le cadre du SROS 2013-2017, un nouvel axe de coopération avait été fixé

concernant la cardiologie interventionnelle coronarienne. En 2013, l’ARS a mobilisé les acteurs

de santé afin de regrouper les interventions sur un plateau technique commun de cardiologie

interventionnelle. Une convention cadre a été signée entre le CHU, la polyclinique et la

SELARL des cardiologues libéraux le 2 avril 2013. Cette organisation concerne les actes

d’angioplastie et de coronarographie. Parallèlement à cette convention cadre, des contrats

d’exercice libéral ont été signés avec les trois cardiologues libéraux de la polyclinique

intervenants au CHU de Poitiers.

- La coordination en cancérologie :

Du fait de l’absence de centre de lutte contre le cancer sur le territoire, le CHU est devenu

naturellement l’acteur de recours en cancérologie. Un centre de coordination en cancérologie

(3C) est créé depuis le 1er juillet 2012, permettant une coopération multidisciplinaire publique-

privée. Cette coopération permet d’organiser les soins en cancérologie sur le territoire de la

Vienne, des Deux-Sèvres et de l’Indre.

- Le groupement d’intérêt économique (GIE) dans le cadre de l’imagerie « POSITON

POITOU CHARENTES »

L’objet du GIE est « de développer l’activité de ses membres et de profiter de

l’économie qui pourrait en résulter ». Il permet l’utilisation en commun d’équipements

d’imagerie dans le but de réaliser des examens de diagnostic et de soin « d’imagerie

moléculaire ». Il est constitué pour une durée de 50 ans et son siège est situé au CHU de Poitiers.

Ce dernier est constitué à parts égales entre le CHU et le partenaire privé (la société civile

« scintigraphie du centre d’imagerie du Poitou »).

CHU DE POITIERS

25

Les personnels non-médicaux sont mis à disposition du GIE par les parties, via une

convention portant sur du temps de secrétaire et de manipulateur en électroradiologie. Ces mises

à disposition sont facturées au GIE. La direction du CHU déclare que les praticiens hospitaliers

participant à l’activité du GIE ne pratiquent pas d’activité libérale.

Les comptes du GIE font apparaitre des produits très dynamiques qui progressent de

+ 13,25% entre 2014 et 2015, soit + 300 000 €. Le compte de résultat est positif et fait apparaître

un report à nouveau excédentaire de 519 000 € au 31 décembre 2015.21

3.5.5 Les coopérations avec les autres CHU

Le CHU de Poitiers a su développer un maillage de coopérations avec d’autres CHU de

taille équivalente, notamment avec ceux de Limoges et de Tours.

La coopération avec le CHU de Tours est à la fois la conséquence d’une volonté forte

des acteurs et des contraintes liées à la raréfaction des ressources médicales, la nécessité de

mutualiser les compétences.

Une Fédération médicale inter-hospitalo-universitaire (FMIHU) « Maladies du Foie et

Transplantation hépatique », a été créée en 2010 entre les CHU de Tours et de Poitiers. Elle

intègre les axes soins, enseignement et recherche et se décompose en trois volets cliniques :

hépatologie médicale, transplantation hépatique, prélèvement de foie. L’un des objectifs de la

coopération est de pérenniser l’activité de transplantation, malgré le déficit en chirurgiens

préleveurs et de transplanteurs.

La stratégie développée serait de procéder à la création de départements hospitalo-

universitaires en transplantation et neurosciences entre les CHU de Poitiers, Tours et Limoges.

4 LE PROJET STRUCTURANT DE LA GERIATRIE AU CHU

POITIERS

La structuration de la filière gériatrique constitue un des axes majeurs du projet

d’établissement 2013-2017, pourtant très orienté vers le développement des activités hospitalo-

universitaires. Le projet a d’abord consisté en un regroupement des services de soins de suite

et de réadaptation, d’unités de soins de longue durée et d’hébergement de personnes âgées

dépendantes sur un site unique (« la Milétrie »), puis en un rapprochement avec les

établissements de Lusignan et de Montmorillon. L’objectif affiché était de développer une

filière d’aval du court séjour, permettant de diminuer le passage aux urgences et les ré-

hospitalisations des résidents d’USLD et d’EHPAD. Pour renforcer la filière gériatrique, le

projet d’établissement 2013-2017 prévoit l’augmentation du nombre de lits en médecine

gériatrique et le développement d’une expertise dans le domaine de la gérontologie, en

particulier en cardio-gériatrie et en ortho-gériatrie. Cette politique en faveur de la filière

gériatrique s’appuie aussi sur la convention tripartite pluriannuelle 2011-2015 signée le

26 mars 2012 entre le CHU, l’ARS Poitou-Charentes et le conseil départemental de la Vienne.

21 Rapport de présentation des comptes du GIE Positon par le cabinet d’expertise comptable KPMG.


26

4.1 L’activité de SSR (soins de suite et de réadaptation)

L’activité de SSR22 représente un enjeu important au CHU de Poitiers.

Ce dernier dispose de 101 lits à Poitiers, 35 lits à Lusignan (dont 5 pour les états végétatifs

chroniques) et 28 lits à Montmorillon.

Même s’il existe une activité de SSR au sein du pôle neurosciences-locomoteur,

l’essentiel de l’activité constitue un maillon essentiel dans la filière gériatrique, positionnée

entre l’hospitalisation et le retour à domicile. Présente dans le projet d’établissement

2013-2017, l’analyse des refus d’admission en SSR à l’aide du logiciel « Trajectoire » mettait

en évidence que l’éloignement du SSR du lieu de domicile des patients représentait une

difficulté. La création de 14 lits de SSR sur le site de Lusignan devait alors permettre d’y

apporter une réponse.

L’activité de SSR à Poitiers, bien qu’en recul sur la période 2010-2012, reste importante

avec un nombre de journées supérieur à 35 000. La durée moyenne de séjour a également connu

une baisse, passant de 20 jours en 2010 à 18,7 jours en 2012, ce qui est bien en-dessous de la

cible nationale (moins de 30 jours). Depuis 2013, cette activité a connu une augmentation du

fait de l’intégration des lits du centre hospitalier de Lusignan.

Le taux d’occupation à Lusignan est meilleur que celui de Poitiers, aussi bien en 2013

(98,8% contre 96,5%) qu’en 2014 (98% contre 97,3%), mais s’explique en grande partie par

une durée moyenne de séjour bien supérieure à Lusignan (environ 33 jours) qu’à Poitiers

(18 jours).

Annoncé depuis de nombreuses années, le projet de loi de financement de la sécurité

sociale prévoit le changement de modalité de financement de l’activité de soins de suite et de

réadaptation. Contrairement au modèle actuel de financement sous forme d’enveloppe

budgétaire globale, le nouveau modèle devrait être assis sur deux compartiments, dont un lié à

« l’activité ».

4.2 L’activité de l’USLD (unité de soins de longue durée)

4.2.1 L’évolution des capacités en USLD

L’activité des unités de soins de longue durée au CHU a connu des modifications

importantes en termes de capacités et modes de prise en charge.

L’établissement dispose d’une unité de soins de longue durée répartie sur 3 sites : le site

de Lusignan (30 lits), le site de « la Milétrie » à Poitiers (97 lits), ainsi que le site de

Montmorillon (42 lits). Les USLD ont pour vocation d’accueillir « des personnes présentant

une pathologie organique chronique ou une poly pathologie, soit active au long cours, soit

susceptible d’épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une perte

d’autonomie durable »23.

22 Données SSR selon la définition et recensement de l’ATIH et des données PMSI, excluant les

données du pôle gériatrique recensées au titre des activités de court séjour. 23 Circulaire n° DHOS/O2/DGAS/2C/2006/212 du 15 mai 2006.

CHU DE POITIERS

27

Le nombre de lits s’établissait à 204 lits en 2009 contre 104 en 2015, malgré l’apport des

30 lits lors de la fusion du CHU avec le centre hospitalier de Lusignan. Cette variation dans les

capacités a eu un impact sur le niveau d’activité.

L’intégration de Lusignan a provoqué une forte augmentation du taux d 'occupation

(101 % en 2013). Si les taux d’occupation ne sont pas significativement différents entre les

deux sites, ces derniers connaissent une baisse en 2015, plus prononcée pour le site de Poitiers

(93 %) que pour celui de Lusignan (95 %). L’impact de l’activité du centre hospitalier de

Montmorillon n’est pour l’instant pas mesurable, compte tenu du caractère trop récent de la

fusion (1er janvier 2016).

Une véritable disparité dans les durées moyennes de séjour est constatée entre les deux

sites après l’intégration de Lusignan : 254 jours pour le site de Poitiers contre 151 pour celui de

Lusignan. Cet écart, pour partie lié aux lieux de résidence des patients, se résorbe en 2014

(194 contre 168) suggérant une harmonisation du fonctionnement entre les deux sites.

Le positionnement de l’USLD malgré une diminution de la capacité, demeure un maillon

important de la filière gériatrique. La baisse des durées moyennes de séjour tendrait à démontrer

une évolution dans les populations des résidents et une volonté de distinguer les prises en charge

de celles réalisées en EHPAD.

4.2.2 La fragilité du budget de l’unité de soins de longue durée (USLD)

Le budget USLD24 présente une baisse constante du résultat depuis 2010, avec un déficit

récurrent depuis 2013. Il atteint ainsi 378 990 € en 2015. Cette situation s’explique par une

baisse des produits (-44,8% entre 2009 et 2015) plus rapide que celle des charges (-39,2%).

Les produits de l’USLD connaissent une réfaction de 10,3% entre 2014 et 2015. Cette

baisse s’explique en premier lieu par l’important déficit de la section « soins » (277 478 €)

consécutif à la fermeture de 20 lits (-301 887 €), à l’effet de la convergence (-80 633 €) et à des

efforts d’économies (-20 404 €). Les sections « dépendance » et « hébergement » présentent

des situations bénéficiaires en 2015. Concernant la section « hébergement », si le tarif a connu

une augmentation entre 2014 et 2015, la baisse du nombre de journées (-5 200 journées)

explique la diminution des recettes liées à cette section.

Face à cette situation, les charges liées à l’activité de l’USLD connaissent également

une baisse de -12,3 % entre 2014 et 2015.

En 2015 le compte de résultat prévisionnel annexe de l’USLD a été présenté en déficit

de 742 490 €. Or, l’article R. 6145-11 du code de la santé publique prévoit que chacun des

comptes de résultat prévisionnels annexes ne peut être présenté en déséquilibre qu’à la seule

condition que le plan global de financement pluriannuel prévoit un retour à l’équilibre dans les

cinq années (l’art. L. 6143-7du CSP).

Le CHU a ainsi présenté un budget USLD en déficit en 2015 et 2016, accompagné d’un

PGFP 2016 qui prévoit un retour à l’équilibre en 2017.

24 Données insérées en annexe n°1


28

4.3 L’activité de l’EHPAD

4.3.1 L’évolution des capacités en EHPAD

L’activité de l’EHPAD a subi de profondes mutations depuis 2010, tout d’abord avec la

fermeture programmée des lits sur le site de Poitiers puis l’intégration au sein du CHU des lits

installés sur le site de Lusignan. Ainsi, en 2015, le CHU dispose de 164 lits d’EHPAD sur le

site de Lusignan, répartis entre les activités suivantes :

- 149 lits d’hébergement permanent ;

- 12 lits d’hébergement permanent pour personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ;

- 3 lits d’hébergement temporaire.

Jusqu’en 2012, l’activité de l’EHPAD a décliné fortement du fait des travaux aboutissant à

la fermeture de lits sur le site de Poitiers. La concentration des lits d’EHPAD sur le site de

Lusignan a permis de stabiliser le niveau d’activité, avec un nombre de journées réalisées

s’établissant à environ 58 000 pour les années 2013 à 2015, avec des taux d’occupation oscillant

autour de 97%.

Par ailleurs, suite à la fusion du CHU avec le centre hospitalier de Montmorillon, la

capacité d’hébergement en EHPAD a augmenté de 136 lits, soit désormais un total de 300 lits.

La fusion avec Lusignan et Montmorillon permet de proposer une offre

d’accompagnement des personnes âgées dépendantes correspondant aux besoins des territoires.

Les capacités en EHPAD du CHU sont caractérisées par des taux d’occupation relativement

faibles qu’il conviendrait d’analyser au regard des besoins du territoire et à la densité d’offres

en EHPAD supérieure à la moyenne nationale.

4.3.2 Le budget de l’EHPAD

Le budget de l’EHPAD est excédentaire depuis 2010, excepté en 2012 du fait de la

fermeture de l’activité de Poitiers. En 2015, l’excédent s’élève à 6 059 €, en baisse par rapport

à 2014 (146 178 €).

De manière synthétique, le résultat de l’EHPAD est composé de résultats excédentaires

des deux sections hébergement et dépendance, et d’un déficit de la section soins. Cependant, le

résultat consolidé demeure excédentaire, même depuis la fusion avec l’établissement de

Lusignan. Toutefois, la charge liée aux emprunts du site de Lusignan détériore le résultat

financier (- 100 407 €). Les charges sont en augmentation depuis 2010 (+ 46 %), mais stables

depuis 2013.

4.4 Le poids budgétaire des activités de gériatrie

Le poids des recettes du pôle gériatrie25 dans les recettes totales du CHU s’élève à

6,5 %. L’activité gériatrique est donc un enjeu non-négligeable pour le CHU de Poitiers, dont

la vocation première est pourtant une activité hospitalo-universitaire. L’activité SSR

notamment, représente un enjeu appréciable au regard des perspectives de passage à la

tarification à l’activité dans ce secteur.

25 Activités de gériatrie étant ici entendues au sens des activités hors tarification de SSR, USLD, EHPAD.

CHU DE POITIERS

29

Code Budget recettes 2015 (en

k€)

poids dans le budget consolidé

en %

H Budget principal (hors

SSR) 490 571 734 € 92,2

Produits issus du SSR 20 490 033 € 3,8

B USLD 6 951 100 € 1,3

E EHPAD 7 285 664 € 1,4

Total gériatrie 34 726 797 € 6,5

C Institut de Formation 7 055 528 € 1,3

Total 532 354 058 € 100

Source : données du CHU de Poitiers

L’intégration de l’hôpital de Montmorillon aura un impact budgétaire à partir de la

clôture de l’exercice 2016. Le poids des activités de gériatrie continue de progresser et constitue

un enjeu fort pour le CHU de Poitiers. L’établissement mentionne cependant qu’il n’ait pas été

en capacité de procéder à des simulations financières concernant l’impact du passage en

tarification à l’activité du SSR, faute d’éléments fournis par l’ATIH. La chambre s’étonne de

l’absence de simulations financières, alors qu’il apparaît pourtant que le CHU de Poitiers serait

légèrement perdant lors de la mise en place de cette réforme.

5 LA DEMARCHE DE CERTIFICATION DES COMPTES

Conformément à l’arrêté du 23 décembre 2013, le CHU de Poitiers a été soumis à la

certification de ses comptes en 2014, à l’occasion de la « 1ère vague » de certification. Il est le

premier CHU dont les comptes sont certifiés. Il a fait appel en juin 2014 au cabinet Grant

Thornton international afin de réaliser une mission de diagnostic dans le cadre de la mission

d’accompagnement et de préparation à la certification des comptes. Deux années de suite, le

même cabinet de commissaires aux comptes (Grant Thornton international) a certifié les

comptes du CHU avec réserves.

Cette démarche a eu des conséquences sur le fonctionnement interne et sur la situation

financière du CHU.

D’un point de vue organisationnel, la certification des comptes a conduit à une

modification dans les relations entre l’ordonnateur et le comptable, en impliquant ce dernier

dans la procédure depuis la phase de préparation, jusqu’à la phase de certification annuelle des

comptes. Les procédures mises en place sont concertées entre les deux acteurs. Ceci ne doit pas

occulter la pertinence de poursuivre les actions d’amélioration telles que prévues dans la

convention ordonnateur/comptable qu’il conviendrait par ailleurs d’actualiser.

Enfin, la certification des comptes a conduit à opérer des mouvements importants entre

les comptes. Les corrections d’écritures qui en découlent ont amélioré la sincérité de la situation

financière et bilancielle du CHU de Poitiers.


30

5.1 Le choix d’un prestataire unique affecte l’indépendance de la

procédure

Le cabinet de commissaires aux comptes (Grant Thornton international) a certifié deux

années de suite les comptes du CHU, avec réserves, après en avoir réalisé un audit préalable à

la certification des comptes. Trois observations ont été formulées : le recollement incomplet, à

84 %, entre les inventaires physique et comptable, l’émission des titres de recettes et la

définition des provisions de gros entretien.

En choisissant le cabinet Grant Thornton international comme commissaire aux comptes

et au titre de la préparation à la certification des comptes, l’établissement n’a pas respecté le

principe de séparation et d’indépendance des prestations de conseil et de certification. Le

commissaire aux comptes ne peut fournir aucune prestation de conseil à l'établissement dont il

certifie les comptes, à l'exception des diligences directement liées à la mission de certification

prévues par les normes professionnelles, mentionnées à l'article L. 822-11 du code de

commerce. De plus, l’article du code de déontologie de la profession de commissaire aux

comptes dans son article 10 précise qu’« il lui est interdit de procéder, au bénéfice, à l’intention

ou à la demande de la personne ou de l’entité dont il certifie les comptes : 1° A toute prestation

de nature à le mettre dans la position d’avoir à se prononcer dans sa mission de certification

sur des documents, des évaluations ou des prises de position qu’il aurait contribué à élaborer. »

Par ailleurs, le risque d’auto-révision est précisé par le Guide d’application du CNCC

de juillet 2016 qui rappelle que le risque est constitué dès lors que : « Les services suivants

sont interdits par le Règlement européen et le code de déontologie pour éviter les risques

d’auto-révision pour lesquels il est considéré qu’il n’est pas possible de réduire les risques par

des mesures de sauvegarde :

- Toute prestation de nature à mettre le commissaire aux comptes dans la position d’avoir à se

prononcer dans sa mission de certification sur des documents, des évaluations ou des prises de

position qu’il aurait contribué à élaborer ; (…) »

Aux remarques formulées par la chambre régionale des comptes, l’ordonnateur et la

société Grant Thornton précisent qu’une situation d’auto-révision avait été constatée mais que

l’analyse de cette situation n’avait pas conduit à la nécessité de mettre en œuvre des mesures

de sauvegarde. A tout le moins, il peut être rappelé que l’indépendance du CAC s’apprécie en

réalité et en apparence et que la notion a fait l’objet d’une nouvelle définition, allant jusqu’à

évoquer la notion de « parti pris » (au sens du nouveau code de déontologie de 201726).

Ainsi, la chambre régionale des comptes analyse la mise en place du nouveau code de

déontologie 2017 des commissaires aux comptes comme un élargissement dans la conception

26 Le nouveau décret de déontologie de la profession (décret n°2017-540 du 12 avril 2017) modifie

l’article 5 concernant l’indépendance et la prévention des conflits d’intérêts et élargit la conception

d’indépendance, allant jusqu’à mentionner la notion de « parti pris » :

« L’indépendance du commissaire aux comptes s’apprécie en réalité et en apparence. Elle se caractérise par

l’exercice de toute objectivité des pouvoirs et des compétences qui lui sont conférés par la loi. Elle garantit qu’il

émet des conclusions exemptes de tout parti pris, conflits d’intérêts, risque d’auto-révision ou influence liée à des

liens personnels financiers et professionnels. »

https://espacejf.ccomptes.fr/aquitainesection4/EG_2016_CHUPOITIERS/Documents/3-%20RIOD-RAR/2-%20ESPACE%20DLR/DOCUMENTATION%20AUTOREVISION%20CAC/Guide%20d'application%20Services%20autres%20que%20la%20certification%20des%20comptes%20-%20Juillet%202016.pdf

https://espacejf.ccomptes.fr/aquitainesection4/EG_2016_CHUPOITIERS/Documents/3-%20RIOD-RAR/2-%20ESPACE%20DLR/DOCUMENTATION%20AUTOREVISION%20CAC/Guide%20d'application%20Services%20autres%20que%20la%20certification%20des%20comptes%20-%20Juillet%202016.pdf

https://espacejf.ccomptes.fr/aquitainesection4/EG_2016_CHUPOITIERS/Documents/3-%20RIOD-RAR/2-%20ESPACE%20DLR/DOCUMENTATION%20AUTOREVISION%20CAC/Décret%20n°%202017-540%20du%2012%20avril%202017%20nouveau%20code%20de%20déontologie%20des%20CAC.pdf

CHU DE POITIERS

31

de de la notion d’indépendance vers un concept de « parti pris », qui aurait pu s’appliquer à la

situation décrite précédemment.

5.2 Le coût de la préparation à la certification des comptes

Le coût de la certification des comptes a été anticipé par l’établissement, uniquement

concernant les coûts externes mais non les coûts induits.

Si les coûts externes sont identifiés, les coûts internes n’ont pas été déterminés. En effet,

des « référents certification » ont été désignés dans les directions fonctionnelles sans décompte

du temps consacré à la procédure. Par ailleurs, la charge de travail induite par le processus pèse

sur d’autres personnels que le chef de projet et les référents, sans là encore, que le temps soit

mesuré. Dans la mesure où l’obligation de certification ne fait pas l’objet d’un accompagnement

financier pérenne, il n’est pas apparu pertinent pour la direction de valoriser le temps consacré

par ces agents.

La chambre relève l’absence de chiffrage des coûts indirects de la démarche de

certification des comptes, tout en relevant l’engagement de l’ordonnateur d’y remédier.

5.3 L’implication du comptable public dans le dispositif

Le comptable est membre du comité de pilotage mis en place dans le cadre du suivi du

projet. Il a également participé au conseil de surveillance qui a désigné le cabinet Grant

Thornton pour certifier les comptes de l’établissement.

Le comptable assiste également aux réunions organisées avec le cabinet (préparation de

la mission, points intermédiaires, préparation de la clôture, etc.).

5.3.1 Les relations entre les services financiers du CHU et le comptable

Une convention a été signée le 1er avril 2008 entre d'une part, le CHU de Poitiers

représenté par son directeur général et d'autre part, le Trésor Public représenté par le trésorier-

payeur général de la Région Poitou-Charentes et de la Vienne et le trésorier principal en charge

des établissements hospitaliers de Poitiers. Une convention de contrôle partenarial a été signée

le 1er mars 2008 portant spécifiquement sur les frais de déplacement. Par la suite, un avenant a

été signé le 11 mai 2009 permettant d’intégrer les personnels médicaux.

Cette convention est conclue pour une durée de quatre ans. Les quatre axes sont déclinés

dans l’annexe n°2.

Les relations entre la trésorerie et les services de l’ordonnateur font l’objet d’une

convention dont les objectifs d’amélioration font l’objet d’un suivi. Cependant, la mise en

œuvre de cette convention n’était que très partielle fin 2012 : 23 actions prévues, 10 actions

réalisées soit un taux de réalisation de 43,48 %. Aucun bilan global d'activité n'a été rédigé sur

cette période.

La convention n’a pas été formellement renouvelée, son renouvellement étant prévu de

manière tacite.

Par la suite, dans le cadre de la préparation à la certification des comptes, un diagnostic

commun ordonnateur-comptable de la qualité des comptes a été réalisé à l'aide du cabinet

d’audit. Un plan d'action en découle prévoyant la constitution du dossier permanent, la

fiabilisation du cycle des immobilisations, du cycle des achats (rattachement des charges,


32

formalisation des procédures ), du cycle des charges de personnel (rattachement des charges,

formalisation des procédures paie), la revue des provisions, du cycle des recettes, la

formalisation d’une feuille de route au sein de la pharmacie et de la direction des systèmes

d’information (notamment concernant la revue des habilitations).

Un travail de fiabilisation a été opéré conjointement par les services financiers du CHU

et les services de la trésorerie, à la fois dans le cadre d’une convention partenariale et de la

certification des comptes. La chambre recommande l’actualisation du contenu de la convention

liant l’ordonnateur et le comptable.

5.3.2 Le plan de contrôle hiérarchisé de la dépense (CHD)

Il existe un plan de contrôle hiérarchisé de la dépense portant sur le budget principal et

les budgets annexes.

A priori, les contrôles sont exhaustifs concernant les « marchés formalisés » et les

« autres achats ». Le contrôle s’effectue à partir d’un montant de dépenses de 3 000 € pour le

CHU. Le taux cible de contrôle est de 10 % des lignes de mandats pour chacune des deux

catégories de dépenses. Par ailleurs, pour les autres dépenses du référentiel indicatif, il est prévu

de contrôler un échantillon de cinquante lignes de mandats au minimum et de cinq cent lignes

de mandats au maximum. Une restitution des contrôles opérés, enregistrée dans le module CHD

sous Hélios, est effectuée avec les services de l’ordonnateur.

Le CHU n’utilise cependant, ni les indicateurs du CHD, ni ceux relatifs à la qualité des

comptes27, qui pourtant le positionnent au-dessus des indices des établissements publics de

santé.

5.3.3 Le rôle du comptable

Le comptable s’est fortement impliqué dans la démarche de certification des comptes

du CHU, en participant activement aux comités de pilotage et réunions de travail entre 2012 et

2015.

Les principales corrections comptables opérées sont les suivantes :

- la dépréciation de créances, de stocks (pharmacie) ;

- la méthode appliquée aux séjours à cheval ;

- les provisions ;

- l’élaboration du résultat exceptionnel.

5.4 Les rapports de certification

Un rapport de diagnostic a été élaboré en juin 2014 dans le cadre de la mission de

préparation à la certification des comptes. Le document est un « rapport de diagnostic flash

dans le cadre de la préparation à la certification des comptes de l'établissement. Il ne constitue

27 Les indices IQCL et ensuite IASQCL sont les suivants sur la période :

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Indice EPS 17,9 16,4 15,4 18,3 13,4 16,3

Indice CHU 17,8 15,9 15,8 18,8 14,4 17,1

CHU DE POITIERS

33

pas un support de rapport d'opinion mais s'inscrit dans une mission de conseil et

d'accompagnement des équipes du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers ». Le rapport a

présenté une synthèse des points forts et des points faibles qui ont porté principalement sur le

cycle des immobilisations.

Par la suite, deux rapports de certification des comptes sont intervenus en 2014 et 2015,

présentant tous les deux des réserves.

En 2014, les réserves portaient sur :

- l’impossibilité pour le certificateur d’attester la réalité et l’exhaustivité des valeurs

brutes des immobilisations incorporelles et corporelles inscrites en comptabilité au

31 décembre 2014 ;

- des recettes ayant un fait générateur sur l’exercice 2014 ont été constatées sur l’exercice

2015 pour un montant de 8,5 M€. Des recettes ayant un fait générateur sur l’exercice

2013 ont été constatées sur l’exercice 2014 pour un montant de 10,5 M€. Ces recettes

auraient dû être comptabilisées respectivement sur les exercices 2014 et 2013 ;

- des capitaux propres étaient sous- évalués de 8,5 M€ ;

- des provisions pour charges concernant (1) le gros entretien et grandes révisions d’un

montant de 18,4 M€ et (2) le désamiantage d’un montant de 14 M€ intègrent des

dépenses qui n’ont pas le caractère de charges mais d’investissements pour un montant

de 22,2 M€. Les capitaux propres de l’établissement au 31 décembre 2014 étaient sous-

évalués d’autant.

Pour l’exercice 2015, les réserves étaient les suivantes :

- la comptabilisation différée sur l’exercice 2015 de recettes rattachées à l’exercice 2014

pour un montant total de 10,5 M€. Des recettes à rattacher à l'exercice 2015 n’ayant pas

été comptabilisées pour un montant de 7 M€ dans les comptes de l’exercice clos le

31 décembre 2015. Le résultat de l’exercice et les capitaux propres à la clôture sont donc

sous-évalués de 7 M€ ;

- l’impossibilité de vérifier l’existence et l’exhaustivité des immobilisations incorporelles

et corporelles : des équipements biomédicaux qui figurent au bilan pour une valeur brute

de 96,6 M€ et une valeur nette de 8,5 M€ ; des mobiliers et équipements hôteliers qui

figurent au bilan pour une valeur brute de 41,7 M€ et une valeur nette de 10 M€ ;

- la note « PF1 -Principes et méthodes comptables - Immobilisations et amortissements »

de l’annexe indique que l’établissement applique la méthode du prorata temporis pour

les acquisitions depuis l’exercice 2011. Avant cette date, la méthode consistait à retenir

le 1er janvier de l’exercice suivant l’acquisition comme point de départ de

l’amortissement des actifs acquis et non la méthode du prorata temporis à partir de la

date de mise en service. En l’absence d’informations détaillées et fiables, le certificateur

n’était pas en mesure de se prononcer sur la méthode d’amortissement retenue pour

l’établissement des comptes au 31 décembre 2015 et sur le montant des amortissements

concernés ;

- les durées d’amortissement font apparaître que celles appliquées aux logiciels, matériels

biomédicaux et matériels informatiques ne sont pas en relation avec leur durée probable

d’usage. Les amortissements enregistrés sur ces immobilisations sont au 1er janvier

2015, surévalués de l’ordre de 15,3 M€ et les dotations aux amortissements pour

l’exercice 2015 sont sous-évaluées de l'ordre de 780 000 €.


34

Il existe toutefois un contrôle contradictoire des états d’amortissements mené par

l’ordonnateur et le comptable. Par ailleurs, un contrôle est réalisé chaque année entre la balance

Hélios et les états CPAGE (logiciel de gestion financière de l’établissement).

Le CHU devrait, selon le certificateur, passer des écritures de correction concernant les

amortissements et reprendre les fiches d’immobilisations des biens acquis avant 2011 afin de

recalculer l’amortissement selon la méthode préconisée. Le CHU n’y est pas favorable, compte

tenu de l’investissement que demanderait cette procédure et du peu d’incidence financière que

cela pourrait avoir.

La chambre recommande à l’ordonnateur de préciser la méthode d’amortissement

utilisée et d’appliquer la durée choisie. Si celle-ci est modifiée d’une année sur l’autre, cette

modification doit être expliquée dans la note portant sur les méthodes et principes comptables

en annexe au compte financier.

5.5 La mise en place de contrôles internes consécutifs à la certification

La mise en œuvre ou le développement d’un dispositif de maîtrise des risques

comptables et financiers induit l’identification et la résolution des anomalies et leurs causes

dans les processus ayant un impact comptable. Cela se traduit le plus souvent par la

formalisation des procédures et la déclinaison de guides de procédure ou de référentiels, qui

revêtent désormais un caractère stratégique.

Suite à la procédure de certification des comptes, le CHU de Poitiers a mis en place des

procédures28 qui sont, pour certaines, en cours de rédaction. Les cycles concernés sont les

processus présentant les plus forts enjeux et les plus forts risques (les recettes, les

immobilisations et le personnel). L’établissement s’est en outre attaché à formaliser des

procédures en matière de système d’information, de provisions, de stocks.

Les différents plannings de clôture ont permis de raccourcir des dates de clôture des

opérations entre 2011 et 2014, sachant que le calendrier est élaboré de manière conjointe entre

l’ordonnateur et le comptable.

La chambre régionale des comptes relève positivement que la certification des comptes

a eu pour effet la mise en place de nombreuses fiches de procédure concernant plusieurs cycles

et de réduire les délais de clôture.

6 LA SITUATION FINANCIERE

L’examen des comptes certifiés a été mené avec pour objectif d’apprécier l’adéquation

entre les préconisations des rapports de certification et les corrections d’écritures comptables

ainsi que leur impact éventuel sur la structure budgétaire et financière du CHU. Il présente une

situation budgétaire excédentaire sur toute la période contrôlée et les indicateurs financiers sont

particulièrement satisfaisants au regard des autres CHU.

28 Tableau de recensement des procédures en annexe N°4

CHU DE POITIERS

35

6.1 La fiabilité des comptes

La vérification du compte financier a été faite au regard des nouvelles dispositions des

décrets n° 2012-1247 du 7 novembre 2012 et n° 2013-1238 du 23 décembre 2013 et a porté sur

le compte financier de 2014, lequel n’appelle pas d’observation.

Il en est de même pour la conformité de l’état de la dette, la comptabilisation des reports

de charges et produits et des intérêts courus non échus (ICNE), ainsi que leur rattachement à

l’exercice considéré tout comme les charges et produits constatés d’avance. Enfin la

justification des charges à payer et produits à recevoir est complète et n’appelle pas de

remarque.

6.1.1 Un contrôle des régies à améliorer

L’instruction codificatrice n° 06-031-A-B-M du 21 avril 2006, prévoit que les régies

doivent faire l’objet d’une vérification sur place par le comptable public tous les quatre ans.

En vertu de l’article R.1617-17 du code général des collectivités territoriales, applicable

aux établissements publics de santé (article R. 6145-54-1 du CSP) « les régisseurs de recettes

et d’avances sont soumis aux contrôles du comptable public assignataire et de l’ordonnateur ».

A l'instar du comptable, l’ordonnateur est amené à effectuer deux types de contrôle sur les

opérations des régies : un contrôle administratif et un contrôle comptable.

Il apparaît que les régies ont toutes été contrôlées au cours des quatre dernières années

(le plus ancien contrôle date de 2012). Le comptable a par ailleurs prévu de contrôler les régies

suivant une périodicité de six ans. L’instruction codificatrice du 21 avril 2006 relative aux

régies de recettes et d’avances des collectivités territoriales et de leurs établissements publics

prévoit que le comptable assignataire doit procéder à la vérification sur place des régies

effectuant des opérations pour son compte tous les quatre ans. Or, de nouvelles orientations

nationales en matière de contrôle sur place des régies ont été définies en 2013. Une circulaire

DGFiP du 5 juin 2013 a fait évoluer les modalités de contrôle sur place du comptable public

sur les régies. La périodicité du contrôle sur place est désormais proportionnée aux enjeux et

risques variables de chacune d’elles. Dès lors, les modalités spécifiques de contrôle sur place

des régies du CHU auraient dû évoluer pour tenir compte de cette nouveauté.

La chambre rappelle à l’ordonnateur son obligation d’établir une liste commune avec le

comptable, des régies complexes ou à enjeux.

6.1.2 La fiabilisation en cours de l’état de l’actif

L’inventaire 2014 de l’ordonnateur est à jour, bien qu’il soit incomplet. N’y figuraient

pas les comptes 23, 26 et 27. En revanche, en ce qui concerne les comptes 20 et 21, les soldes

concordent avec le compte financier du comptable y compris les montants amortis.

Afin de de répondre au principe d’image fidèle et aux attentes des certificateurs portant

sur le haut de bilan, un travail préalable avait été effectué par le cabinet Grand Thornton portant

sur un diagnostic des immobilisations. Le cabinet avait fixé des points d’amélioration en

matière d’immobilisations, du fait de l’absence de rapprochement entre l’inventaire physique


36

et comptable ne permettant ainsi pas de s’assurer de la réalité et de l’exhaustivité des actifs

immobilisés en comptabilité.29

L’audit de préparation à la certification avait par ailleurs noté positivement la

comptabilisation des quotas de CO² non-consommés et leur dépréciation. Il notait toutefois qu’il

convenait de justifier des montants comptabilisés au titre des émissions de CO² par le CHU et

d’en conserver l'historique. Au cours du contrôle, la chambre régionale des comptes a relevé

que le comptable avait enregistré au compte 2052 « quotas de gaz à effet de serre » un montant

de 624 042,40 € qui n’apparaissait pas dans l’inventaire de l’ordonnateur.

Dans le cadre des travaux de fiabilisation de son actif, l’établissement a réalisé le

recensement de ses immeubles permettant une vision exhaustive de son patrimoine et d’en

justifier la propriété. La liste des propriétés foncières du CHU est désormais complète (avec le

numéro de cadastre et l’origine de la propriété).

Le recollement avec l’inventaire comptable a été réalisé au cours de l’année 2015.

L’établissement a établi une nomenclature qui attribue pour chaque bâtiment un code

inventaire. Cette analyse a permis de sortir de l’actif 4 445 fiches pour une valeur brute de

32 191 403 €. Cette procédure a eu un impact important sur le montant et la structure des

capitaux stables du haut de bilan du CHU, mais uniquement entre 2011 et 2013. En effet, le

montant total de l’actif immobilisé baisse de -6 M€ entre 2011 et 2012, et de -5,8 M€ entre

2012 et 2013.

Ainsi, les actifs immobilisés sont en nette progression entre 2013 et 2015 (+43 M€),

essentiellement du fait des immobilisations corporelles en cours.

Par ailleurs, l’établissement a fiabilisé l’inventaire comptable des équipements

biomédicaux, grâce à un rapprochement avec le logiciel de gestion de maintenance (GMAO).

Il doit poursuivre ses travaux pour les équipements mobiliers.

En complément, le comptable a analysé le fichier des inventaires de l'exercice 2013, afin

de fiabiliser les informations inscrites sur les comptes d'immobilisation (compte 20 et

compte 21), en y incluant les opérations d'amortissement et les comptes associés (comptes

22,23 et 24).

Il était noté dans le rapport d’audit approfondi de la trésorerie, que le comptable tenait

un état de l’actif sous Excel mais que celui-ci n’était pas tenu sous Hélios, ce qui est pourtant

encouragé. La chambre régionale des comptes relève positivement le travail de fiabilisation des

actifs immobilisés qui a eu un impact sur la sincérité du montant de l’actif immobilisé. Elle

recommande à l’ordonnateur de poursuivre la fiabilisation de l’état de l’actif, concernant

notamment les équipements mobiliers.

6.1.2.1 La clarification de la méthode d’amortissement

L’annexe au compte financier fixe les durées d’amortissement appliquées au sein de

l’établissement par catégorie d’immobilisations. L'étude des durées d'amortissement indiquées

dans l’état de l’actif du CHU fait apparaître que ces dernières sont, globalement conformes aux

29 Absence de formalisation des procédures et/ou des modes opératoires, stratégie de fiabilisation des immobilisations

à définir, absence d'un référentiel de suivi des immobilisations (règles comptables de suivi non définies et non formalisées),

documentation et justification de la valorisation des immobilisations en cours à améliorer, les immobilisations ne sont pas

systématiquement amorties à partir de la date de mise en service, homogénéisation des durées et modes d'amortissement telles

que définies par la DAF et justification des méthodes dérogatoires

CHU DE POITIERS

37

taux préconisés par l’instruction comptable M21. Les amortissements30 sont comptabilisés en

cohérence avec l’évolution des immobilisations.

Le rapport de pré-diagnostic de la certification des comptes a préconisé de procéder à

l’homogénéisation des durées et des méthodes d'amortissement, surtout lorsque la direction

souhaite justifier de la mise en place d’une méthode dérogatoire. L’audit préalable constatait

que les immobilisations n’étaient pas systématiquement amorties à partir de la date de mise en

service. En effet, avant 2011, l'établissement ne comptabilisait pas ses amortissements selon la

règle du « prorata temporis » mais il procédait à un amortissement linéaire débutant au

1er janvier de l’année suivant la mise en service de l’immobilisation concernée. Depuis

l’exercice 2011, l’établissement précise que les amortissements sont calculés au « prorata

temporis », à compter de la date de mise en service ou de la date d'acquisition de

l'immobilisation.

Le conseil de normalisation des comptes publics dans son avis n° 2015-09 du

10 décembre 2015 relatif à certaines dispositions de l’instruction budgétaire et comptable M21

applicable aux établissements publics de santé précise que « le fait générateur de

l’amortissement est la mise en service de l’immobilisation corporelle ». Le conseil de

normalisation des comptes publics a récemment décidé que ces dispositions seraient applicables

à compter du 1er janvier 2017 (comptes clos au 31 décembre 2017), avec une possibilité

d'application anticipée.

Or, le commissaire aux comptes a estimé dans son rapport portant sur les comptes 2015

qu'en l'absence de données détaillées et fiables, il n'était pas en mesure de se prononcer sur la

méthode d'amortissement retenue pour l'établissement des comptes au 31 décembre 2015.

L’ordonnateur a quant à lui fait savoir à la chambre régionale des comptes que procéder

aux corrections de l’amortissement des fiches anciennes est un travail considérable impliquant

une prestation de l’éditeur du logiciel et, par voie de conséquence, un coût important. En outre,

l’impact financier de ces corrections demeure modeste comparé à la masse financière du CHU

de Poitiers.

La chambre régionale des comptes relève qu’en 2009 et 2010 le CHU ne pratiquait pas

d’amortissement au « prorata temporis ». La mention de cette méthode du « prorata temporis »

qui est annexée aux comptes financiers n’est pas non plus précisée. La chambre régionale des

comptes recommande à l’ordonnateur de préciser la méthode utilisée en termes

d’amortissement.

6.1.3 Les manquements portant sur la comptabilisation des médicaments

rétrocédés

Un sondage effectué sur l’ensemble des titres de recettes 2013 et 2014 a permis de

vérifier que les produits de rétrocession – de même que la marge forfaitaire – étaient

comptabilisés de manière variable, soit hors taxe (situation conforme), soit toutes taxes

30 Les montants des amortissements :

En milliers d'euros 2013 2014 2015 2013/2015

immo corp. & incorp. (c/20 et 21) 525 464 645,69 € 538 344 385,42 € 538 054 865,10 € 2,40%

amortissements (c/28) 352 906 493,57 € 368 765 499,09 € 367 997 657,95 € 4,28%


38

comprises (ce qui est anormal). Ceci tendrait à démontrer qu’il existe une absence de

comptabilisation de la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) collectée sur les ventes de médicaments

rétrocédés (compte 44571). L’échantillon de factures contrôlé ne faisait pas apparaître le taux

de TVA à 2,10 % (annexe 10).

Par ailleurs, si les médicaments rétrocédés sont imputés au compte 602 lors de leur

achat, ils doivent selon les dispositions de l’instruction comptable M21 faire l’objet, en fin

d’année et après rétrocession, d’un changement d’imputation à destination du compte 6071.

Cette procédure n’est pas appliquée au CHU de Poitiers, ce qui ne permet pas d’avoir une

parfaite visibilité du coût des produits issus des rétrocessions. Ceci apparaît d’autant plus

dommageable que l’établissement a connu une forte progression de ses dépenses, mais

également de ses recettes du fait d’une nouvelle thérapeutique présente sur le marché permettant

de lutter plus efficacement contre l’hépatite C.

Sur ces points, l’ordonnateur a confirmé que des erreurs d’imputation comptable avaient

affecté le compte 7071, du fait d’affectation d’autres médicaments ne correspondant pas à des

rétrocessions. Concernant les défauts de comptabilisation du taux de TVA, l’ordonnateur

précise que cette défaillance ne porte pas que sur les médicaments rétrocédés puisqu’elle

concerne les médicaments fournis à titre gracieux et l’ensemble des produits de nutrition, y

compris les produits rétrocédés.

Ces pratiques contreviennent dans tous les cas aux dispositions fiscales et peuvent avoir

un impact non négligeable sur la sincérité du résultat.

La Chambre régionale des comptes rappelle au CHU son obligation de comptabiliser

les opérations de rétrocessions de médicaments telle que prévue dans l’instruction comptable

M21, ainsi que celle d’appliquer le calcul de la TVA sur les médicaments rétrocédés,

conformément à l’article 281 octies du code général des impôts31. L’ordonnateur a fait savoir

qu’il s’attacherait à appliquer l’instruction comptable M21 et la TVA applicable aux produits

pharmaceutiques rétrocédés.

6.1.4 Les montants de recettes à régulariser doivent tendre vers zéro.

Les montants inscrits sur le compte 471 (recettes à classer ou à régulariser) sont en

baisse mais ne sont toujours pas nuls.32Même si ces montants sont modestes au regard du total

31 Article 281 octies du code général des impôts prévoit que : « La taxe sur la valeur ajoutée est perçue au taux de

2,10 % pour les opérations d'achat, d'importation, d'acquisition intracommunautaire, de vente, de livraison, de commission,

de courtage ou de façon portant sur les préparations magistrales, médicaments officinaux, médicaments ou produits

pharmaceutiques définis à l'article L. 5121-8 du code de la santé publique, qui remplissent les conditions de l'article L162-17

du code de la sécurité sociale ou qui sont agréés dans les conditions prévues par les articles L 5123-2 et L5123-3 du code de

la santé publique et sur le produits visés au 1°, 3°, 4° et 5° de l'article L1221-8 du code de la santé publique. Le taux de

2,10 % s'applique également aux opérations d'importation, d'acquisition intracommunautaire ou de livraison portant sur les

médicaments soumis à autorisation temporaire d'utilisation visés à l'article L5121-12 du code de la santé publique.» 32 Evolution des montants du compte 471 et 472 :

Comptes libellé 2013 2014 2015 2013/2015

compte 471 Recettes à classer ou à régulariser

3 352 434,17 € 2 329 065,67 € 935 401,33 € -72%

dont 4718 Autres recettes à

régulariser 2 888 780,62 € 1 946 990,98 € 732 589,00 € -75%

c/472 Dépenses à classer

ou à régulariser 904780,02 950859,13 1938,76 -99,79%

dont c/4728 Autres dépenses à

régulariser 903955,09 950859,13 1761,18 -99,81%

CHU DE POITIERS

39

des produits de fonctionnement du CHU, ils mettent en évidence des retards d’émission et de

régularisation de titres de recettes relatifs à des remboursements de tiers payants n’ayant pas

été imputés sur le bon exercice de rattachement. L’ordonnateur devra veiller en fin d’exercice,

à obtenir du comptable les informations nécessaires au rattachement des sommes perçues en

instance d’affectation aux titres de recettes correspondants, et éviter ainsi d’augmenter

artificiellement le montant du besoin en fonds de roulement et de minorer le résultat.

6.1.5 La démarche de sincérité comptable portant sur les provisions

Dans le cadre de la certification des comptes, les provisions ont fait l’objet

d’importantes corrections d’écritures en 2013, 2014 et 2015.

Les montants détaillés des provisions et corrections sur les différents exercices sont

récapitulés en annexe n°5. De façon globale, les corrections d’écritures ont affecté les

provisions réglementées (-80,8%) et, dans une moindre mesure les provisions pour risques et

charges (-57%). Le montant de réfaction des provisions est de 72,9 M€ entre 2011 et 2015. Le

détail issu des comptes financiers et le suivant :

Montant des

provisions au

bilan

2011 2012 2013 2014 2015 Evolution

11/15

Provisions

réglementées 49,9 M€ 54,2 M€ 49,2 M€ 7,5 M€ 9,5 M€

- 40,3 M€,

soit -80,8%

Provisions pour

risques et

charges

56,9 M€ 76,6 M€ 71,5 M€ 54 M€ 24,4 M€ -32,4 M€,

soit -57 %

Total 106,8 M€ 130,8 M€ 120,7 M€ 61,5 M€ 34 M€ -72,8 M€,

soit -68 %

Source : comptes financiers du CHU de Poitiers

L’ensemble de ces écritures a eu un impact sur la lisibilité du résultat comptable du

CHU sur la période examinée. Jusqu’en 2013, les résultats et capitaux propres étaient donc

minorés, permettant à l’établissement de constituer des provisions importantes grâce à ses

excédents. La justification de certaines des provisions a été remise en cause par le certificateur,

du fait de leur caractère de réserves. Le CHU a donc procédé à des corrections comptables, afin

de revoir le niveau des provisions et leur justification, et, par voie de conséquence, affecter des

montants importants au sein de comptes de réserves.

Les résultats antérieurs à 2013 étaient minorés de certains montants provisionnés à tort.

Les résultats récents sont quant à eux artificiellement majorés du fait des corrections opérées

sur un plan comptable, visant à reprendre les montants provisionnés à tort en les incorporant au

résultat, avant de les affecter en réserve. A cet égard, le CHU confirme que le résultat de 2014

s’est trouvé majoré de 7,9 M€. Quant au résultat de 2015, l’établissement estime qu’il est majoré

de 4,8 M€ du fait d’ajustement de provisions (le résultat corrigé est estimé à 6,2 M€ en 2015,

contre 11 M€ affiché).


40

Les corrections d’écritures ont eu pour conséquence une progression des réserves et des

capitaux propres (entre 2011 et 2015) :

- dotation de l’excédent affecté à l’investissement : + 145 M€ ;

- dotation de la réserve de compensation : + 1,8 M€ ;

- dotation du report à nouveau excédentaire : + 34,3 M€.

Ainsi, en 2015, même si les provisions du CHU sont à leur niveau le plus bas, elles

demeurent particulièrement confortables. L’établissement dispose donc de réserves

importantes, permettant de faciliter la politique d’investissement et de limiter encore le recours

à l’emprunt. Le niveau du report à nouveau lui permettant également de faire face à d’éventuels

exercices déficitaires. Globalement, le niveau des réserves et des provisions continue de

progresser d’environ 100 M€ sur la période examinée, laissant apparaitre une situation plutôt

satisfaisante en comparaison avec les autres CHU. La chambre régionale des comptes

recommande à l’ordonnateur de poursuivre les opérations de sincérité des provisions, afin de

permettre d’améliorer la sincérité du résultat et de sa situation patrimoniale.

6.1.5.1 Le réajustement des provisions réglementées

- La provision pour renouvellement des immobilisations

Les provisions pour renouvellement d’immobilisation sont d’un montant important en

2009 (18,4 M€) et évoluent fortement à la baisse sur la période (7,5 M€ en balance de sortie

2014). Le montant des corrections d’écritures s’élève à 13 M€.

Désormais, ne subsiste plus que la provision liée au plan hôpital 2007. La provision du

compte 142 est désormais constituée en conformité avec l’instruction comptable M21.

- La provision au titre du compte épargne temps (CET)

Les CET du corps médical comprennent 16 539 jours valorisés à hauteur de 9,2 M€

(charges comprises)33 et les CET du personnel non médical comprennent 12 545,47 jours fin

2014, pour une valorisation de 1,5 M€ (charges comprises).34

Or, en 2015, le compte de provision réglementée pour CET se situe à la même hauteur

qu’en 2011. La chambre régionale des comptes note toutefois une très forte dotation de la

provision au titre du personnel non-médical (+ 1,1 M€) entre 2014 et 2015, alors même que le

taux de couverture de la dotation pour CET apparaissait comme très satisfaisant déjà en 2014

(100% inscrit au sein du CPOM 2012-2017).

La Chambre régionale des comptes relève que la provision réglementée pour CET

atteint désormais 100% des jours épargnés (valorisés au coût forfaitaire).

33 Le budget USLD enregistre 25 jours CET valorisés à hauteur de 14 018 € et le budget EHPAD 8,50

jours pour un montant valorisé de 4 766 €. 34 Le budget USLD enregistre 447,2 jours CET valorisés à hauteur de 37 314 €, le budget écoles enregistre

517,13 jours pour un montant de 75 023 €, le budget EHPAD 76 jours pour un montant valorisé de 7 364 €.

CHU DE POITIERS

41

- La provision pour dépréciation des immobilisations

Cette provision a été dotée par le CHU suite à la vente du site Pasteur et à la perspective

de démolition de bâtiments dans le cadre des transferts d’activités sur le site principal. Cette

provision a fait l’objet d’une correction d’écriture en début d’exercice 2013.

Les provisions pour dépréciation des immobilisations ont fait l’objet de corrections

d’écritures et sont désormais constituées en conformité avec l’instruction comptable M21.

- La provision pour « propre assureur » :

Le CHU a passé les écritures de corrections en 2013. En ce qui concerne les assurances

capital décès du compte 1448, une correction a également été opérée. Il ne s’agit plus que d’un

passif éventuel. A ce titre, elles doivent être mentionnées dans les annexes au compte financier.

6.1.5.2 L’ajustement des provisions non-réglementées

- Les provisions pour risques et charges

Les autres provisions pour risques

Les autres provisions pour risques ne sont pas limitativement énumérées par

l’instruction M21, laquelle ne mentionne que l’exemple de l’indemnité de licenciement. On

peut donc s’interroger sur la constitution d’une provision pour risque de perte d’activité, alors

même qu’il n’existait pas « d’obligation légale, réglementaire, conventionnelle ou reconnue par

l’établissement, vis-à-vis d’un tiers ». La provision fait l’objet d’une correction d’écriture en

2013 de -9,5 M€, supprimant les montants qui apparaissaient peu conformes à l’instruction

comptable.

Depuis 2014, les provisions sont constituées en conformité avec l’instruction comptable,

au regard du risque inhérent aux contrôles T2A effectués par le service du contrôle médical de

l’assurance maladie.

Les provisions pour gros entretiens et grandes révisions

La dotation effectuée au titre de l’exercice 2013 s’appuie sur un plan pluriannuel

d’entretien (2013-2017) de 11,7 M€ pour le bâtiment principal. La dotation de 2014 s’appuie

sur un plan pluriannuel d’entretien réévalué jusqu’en 2019. La provision a fait l’objet d’une

correction d’écriture importante en 2015 de – 11,675 M€ qui s’appuie sur les préconisations du

certificateur des comptes, afin d’isoler les dépenses d’investissement courantes de celles qui

entrent dans le cadre du plan pluriannuel d’entretien.

- Les autres provisions pour risques et charges

Ces provisions ont fait l’objet de corrections importantes pour un montant de 57,8 M€,

faisant diminuer de 89,5 % leur volume global.

Dans le rapport d’observations définitives du 27 juillet 2014, la chambre régionale des

comptes relevait qu’« il convient d’ajouter à ce développement relatif à l’évolution des charges

de personnel, que celles-ci comportent au compte 68158 (autres provisions pour charges) des

provisions qui s’apparentent à des dépenses de fonctionnement courant (…) De ce fait

l’établissement provisionne des charges courantes en matière de personnel non prévues par


42

l’instruction comptable M21 ». L’ordonnateur a répondu que les provisions non prévues par

l’instruction comptable ont été reprises par des corrections d’écritures en 2013 et 2014. En effet,

en 2014, l’établissement a repris une provision pour la refonte des grilles pour catégories A et

B, le protocole d’accord pour les agents contractuels, la prise en charge des emplois aidés, les

études promotionnelles, la prime multi-site, le financement des 15 ETP au titre du pôle régional

de cancérologie (pour un montant de 7,8 M€ en 2013 et 6,4 M€ en 2014). L’établissement a

donc mené un travail important d’apurement de ses « autres provisions pour risques et

charges », qui correspondaient davantage à des provisions pour charges courantes. C’est ainsi

qu’une correction de 13,5 M€ est intervenue en 2015 afin de supprimer les fonds provisionnés

au titre du désamiantage.

- La provision pour créances irrécouvrables

L’examen des comptes financiers met en évidence l’absence d’équivalence stricte entre

les montants enregistrés au crédit du compte 4152 et les montants enregistrés au débit du

compte 6541 depuis 2013. Le différentiel observé est en moyenne de 30 000 €.

Le CHU de Poitiers a constitué une provision pour dépréciation des comptes de tiers,

dont les montants provisionnés témoignent d’une volonté de la direction de doter de façon très

importante ce compte, sans corrélation avec le montant des reprises effectuées sur la période,

excepté en 2015. Les montants évoluent fortement depuis 2013 et progressent de 806%, passant

de 2,5 M€ en 2012 à 10 M€ en 2015.

Le compte 49 « dépréciation des comptes de redevables » présente un solde important

en comparaison des montants admis en non-valeur chaque année. Ce montant de la provision

s’avère cependant globalement cohérent si l’on considère le volume des titres à recouvrer dont

le recouvrement est compromis.

Les taux de recouvrement s’améliorent (74 % sur exercice courant en 2014 contre 60 %

en 2013 et 95,9 % sur exercices précédents contre 84,3 % en 2013).et les stocks de restes à

recouvrer, évoluent comme suit au 31 décembre 2014 :

Hospitalisés

et

consultants

Caisses de

Sécurité

sociale

Etat Département

s

Autres tiers

payants

Autres

débiteurs Tota

l

Amiable 5 925 313,33 31 957 383,83 83 151,11 1 858 711,20 13 171 742,60 74 345,02 53 070 647,09 €

Contentieu

x 1 795 556,59 6 348,69 756,71 38 723,34 893 608,07 0,00 2 734 993,40 €

Total 7 720 869,92 31 963 732,52 83 907,82 1 897 434,54 14 065 350,67 74 345,02 55 805 640,49 €

Le comptable a par ailleurs sensibilisé le CHU sur l’importance de titres en souffrance

et correspondant à des débiteurs pour lesquels l’adresse est inconnue ou erronée. La direction a

indiqué que les services d’admission des patients avaient été sensibilisés sur ce point. Une

action correctrice du CHU plus importante serait vraisemblablement nécessaire : notes de

service, formation des agents, etc.

La chambre régionale des comptes recommande à l’ordonnateur de procéder à une

estimation sincère des provisions pour créances irrécouvrables et d’opérer chaque année les

écritures comptables prévues par l’instruction comptable M21 pour les montants estimés.

En conclusion, les provisions ont fait l’objet d’importantes corrections d’écritures

depuis la mise en place de la certification des comptes. A ce jour, l’établissement déclare ne

CHU DE POITIERS

43

plus disposer « de provisions dormantes », ou constituées en dehors des cas prévus par

l’instruction comptable M21, même si le niveau de certaines provisions a pu être apprécié par

la chambre comme étant relativement confortable.

Les corrections d’écritures ont conduit à affecter des montants importants au sein de

comptes de réserves et donc transférés au bilan. L’établissement dispose à présent d’une

situation bilancielle plus sincère, de même que le niveau de capitaux propres.

Même si la diminution des provisions a été de 72,8 M€ entre 2011 et 2015, elle est plus

que compensée par une progression des comptes de réserves de 181,2 M€ sur la même période.

L’établissement dispose à présent de réserves importantes, permettant de faciliter la politique

d’investissement et de faire face à d’éventuelles situations déficitaires.

6.1.6 Les créances admises en non-valeur

Les créances admises en non-valeur concernent principalement le budget principal à

hauteur de 487 673 € pour 356 145 titres émis. Les créances minimes représentent la moitié du

nombre des titres admis en non-valeur. Ce chiffre traduit la poursuite du travail de nettoyage

portant sur les créances modiques. Ainsi 1 667 titres (sur 3 746) qui présentaient un reste à

recouvrer inférieur à 1 €, ont fait l’objet d’un apurement.

En revanche, les créances admises en non-valeur ont fortement augmenté entre 2013 et

2014 (192%). Cette situation est à mettre en lien avec l’augmentation du nombre de titres

émis sur la période :

2011 12/11 2012 13/12 2013 14/13 2014

Nbre de titres 295 013 +14,7 % 338 233 2,99 % 328 126 +8,5 % 356 145

Malgré les démarches entreprises, les montants d’admissions en non-valeur

correspondant aux « NPAI »35, « demandes de renseignement négatives » et « personnes

disparues » restent à un niveau relativement élevé (168 214 €). En 2013, ils s’élevaient à

41 473 € et à 31 071€ en 2012. Le montant est de nouveau à la baisse en 2015 (39 754 €).

Il semblerait que les non-valeurs pour motif de “n’habite pas à l’adresse indiquée

(NPAI) et demande de renseignement négative” s'accroissent d’année en année. A cet égard, le

nombre des NPAI représente une charge de gestion importante pour la trésorerie et constitue

un frein à la performance du recouvrement. Ainsi, un suivi statistique établi par la trésorerie

dénombrait une moyenne de 135 NPAI par semaine en 2014, 127 en 2015 et 177 en 2016.

Il est toutefois utile de rappeler que les points d'entrée au CHU de Poitiers sont très

nombreux et que la qualité du traitement administratif diffère fortement selon les services, la

couverture maladie du patient et l'urgence de la situation.

Le trésorier a ainsi constaté que la vérification des coordonnées et notamment l'adresse

du patient n'était pas réalisée systématiquement. Afin d'améliorer la qualité de la facturation,

les secrétariats médicaux sont équipés depuis peu, d'un terminal d'interrogation et de mise à

jour des données de la carte vitale (dispositif lecteur double carte). Par ailleurs, la recherche du

35 NPAI= n’habite pas à l’adresse indiquée


44

renseignement s'effectue par la consultation d'ADONIS36 et du FICOBA37 pour ce qui concerne

le trésorier.

Des demandes de renseignements sont rédigées afin d'apurer les dossiers NPAI. Ainsi

en l'absence de mise à jour des coordonnées du débiteur, un contrôle est effectué pour vérifier

l'absence d'une nouvelle dette en N+1 avant présentation en non-valeur. Cette démarche est

désormais effectuée de façon systématique depuis 2014.

Même si des efforts ont été entrepris par la trésorerie sur l’identification des NPAI,

l’ordonnateur et le trésorier gagneraient à travailler ensemble sur ces points d’amélioration de

la chaîne de facturation, au travers notamment de la convention de partenariat. La chambre

régionale des comptes recommande à l’ordonnateur de systématiser la vérification de l’adresse

des patients et de leur identité.

6.1.7 L’imputation des frais de déplacement liés aux missions.

Le compte 6251 « voyages et déplacements » concerne exclusivement les frais de

transport individuel du personnel, alors que le compte 6256 « missions » retrace l’ensemble des

frais exposés à l’occasion de l’envoi en mission d’un agent : frais de transport, nourriture et

logement.

Or, le CHU utilise presqu’exclusivement le compte 6251 pour enregistrer l’ensemble

des frais liés aux missions. Par ailleurs, le compte 6251 enregistre également des notes de frais

liés à des déplacements effectués par des consultants et des médecins intérimaires.

Les frais de déplacement et missions des cadres du CHU peuvent être payés soit

directement aux intéressés (par remboursement et indemnités de mission), soit acquittés par le

CHU auprès d'un prestataire (frais de transport). La fiche de paie contient donc une rubrique

codifiée « 550 » et intitulée « frais de déplacement ». L’établissement déclare privilégier cette

procédure afin de limiter le nombre de mandats hors paie à traiter.

Si cette situation n’affecte pas le résultat, en revanche, les imputations comptables de la

classe 6 sont ainsi erronées. La chambre régionale des comptes recommande au CHU de se

mettre en conformité avec l’instruction comptable M21 en utilisant le compte 6256 plutôt que

le compte 6251 dès lors qu’un ordre de mission est émis.

6.2 Une situation financière excédentaire

Le CHU de Poitiers connaît une situation financière particulièrement favorable au

regard des autres CHU. Elle est durablement excédentaire sur la période examinée, compte tenu

d’un rythme de progression des recettes supérieur à celui des dépenses.

Cette situation est relativement atypique parmi la catégorie des CHU. L’analyse des

comptes financiers fait apparaître une forte dynamique des recettes sur la période tandis que les

charges enregistrent des progressions qui restent dans la moyenne constatée pour les autres

CHU (hors AP-HP).

36 Accès au dossier fiscal des particuliers 37 Fichier national des comptes bancaires

CHU DE POITIERS

45

Toutefois, comme il l’a déjà été indiqué, les résultats affichés par le CHU sur la période

de contrôle manquent de sincérité, en raison de l’importance des dotations aux provisions ayant

en réalité le caractère de réserve.

A partir de 2014, les écritures liées à la certification des comptes entachent la lisibilité

du résultat. Ainsi, l’établissement reconnaît que le résultat de 2014 est minoré de 4,9 M€ du fait

de corrections d’écritures portant sur des séjours à cheval et modifiant ainsi la balance d’entrée

2014. A l’inverse, le résultat de 2015 se trouve quant à lui majoré de 4,8 M€ de reprises de

provisions et porté artificiellement de 6,2 M€ à 11 M€. Grâce à la certification des comptes, les

résultats du CHU devraient, à l’avenir, revêtir davantage de sincérité.

6.2.1 La sincérité des prévisions budgétaires

L’écart entre les prévisions et les réalisations budgétaires provient d’une sous-

estimation des produits plus importante que la sous-estimation des dépenses. Ces écarts

illustrent un manque de sincérité dans l’élaboration des prévisions budgétaires. Toutefois, la

fiabilité des prévisions s’améliore depuis 2014.

Les écarts sont retracés dans l’annexe n°6. Ils démontrent un manque de sincérité dans

les prévisions inscrites au sein des EPRD, jusqu’en 2014. Les exercices 2009 et 2012 sont

marqués par un écart important entre les dépenses prévues au sein des EPRD et la réalisation

constatée au sein des comptes financiers (jusqu’à 11% en 2012). L’écart ne provient

curieusement pas des dépenses de personnel mais des dépenses liées aux charges financières et

médicales. A contrario, les dépenses de personnel et hôtelières sont quant à elles, sous-

exécutées tous les ans sauf en 2014. L’écart constaté semble donc provenir d’une sous-

estimation des dépenses de titre 438 de l’EPRD. Toutefois, une amélioration des prévisions

apparaît depuis 2014. Les écarts concernant le titre 4 provenant pour partie, des corrections

d’écritures qui font suite à la certification des comptes.

Les recettes sont globalement sous-estimées sur toute la période. Elles enregistrent des

progressions bien plus importantes que les prévisions inscrites au sein des EPRD (jusqu’à 13%

d’écart en 2012). Les produits du titre 1 sont systématiquement supérieurs aux prévisions en

raison d’une augmentation de la valorisation des séjours (+2 %), alors que les prévisions

reposaient sur une estimation très prudente, à savoir, une stabilité de ces produits.

La chambre régionale des comptes relève que l’écart entre les prévisions et les

réalisations budgétaires provient d’une sous-estimation des produits plus importante que la

sous-estimation des dépenses. Ces écarts illustrent un manque de sincérité dans l’élaboration

des prévisions budgétaires, même si la fiabilité des prévisions s’améliore depuis 2014. La

chambre rappelle à l’établissement son obligation d’élaborer des prévisions sincères au sein des

états prévisionnels de recettes et de dépenses, conformément à l’article R. 6145-11-2 du code

de la santé publique.

38 Titre 4 : dépenses d’amortissements, de provisions et dépréciations financières et exceptionnelles.


46

6.2.2 La méthode d’élaboration des plans globaux de financements pluriannuels

(PGFP) ne permet pas de suivre les opérations d’investissement

L’analyse des PGFP permet d’identifier une importante sous-exécution des opérations

inscrites, tendant à démontrer un manque de sincérité des prévisions inscrites entre 2009 et

2015.

En affectant en début de période le montant prévisionnel total de l’opération au lieu d’en

prévoir le lissage dans le temps, le CHU utilise une méthodologie de construction des PGFP

qui ne permet pas d’avoir une vision précise des réalisations au regard des prévisions initiales.

Cette méthodologie induit un manque de fiabilité des documents de suivi des investissements

et des indicateurs de financement de la politique d’investissement.

Jusqu’en 2014, l’excédent de ressources qui est inscrit dans le PGFP provient du peu

d’investissements réalisés, alors même que les PGFP font apparaître des prévisions

d’investissement importantes nécessitant même un prélèvement sur le fonds de roulement.

Sur la période 2012-2015, on assiste à une sous-exécution des emplois (constitués

principalement par les immobilisations) et une sous-estimation des ressources. Les écarts sont

si importants qu’ils pourraient permettre d’identifier des difficultés de prévision de la part du

CHU. En revanche, entre 2009 et 2011, les prévisions de ressources étaient davantage

conformes aux réalisations. Les difficultés de prévision des ressources sont d’autant plus

difficiles à concevoir, qu’une construction à partir de la moyenne des trois derniers exercices

aurait permis au CHU d’établir un PGFP plus sincère. La sous-estimation de la CAF découle

d’une méthode de calcul à partir d’un résultat comptable prévisionnel du budget principal fixé

à 0. Par ailleurs, le calcul de la CAF repose sur une simulation du montant de provisions et

amortissements dont la progression est systématiquement fixée à des montants proches de 0 par

souci de prudence. La variation dans les montants des dotations aux provisions du fait des

corrections d’écritures en 2013, 2014 et 2015, peut expliquer les difficultés récentes dans le

calcul de la CAF.

CHU DE POITIERS

47

L’analyse des écarts entre les prévisions inscrites au PGFP et les montants réalisés

permet d’identifier une sous-exécution très importante :

2012 2013 2014 2015

Ecart entre l’exécution/

prévisions des Ressources

inscrites aux PGFP (en €

et %)

+ 28,8 M€

Soit + 69 %

+ 34,4 M€

Soit + 94 %

+ 28,4 M€

Soit + 99 %

+ 19,8 M€

Soit + 64 %


prévisions des Emplois

inscrits aux PGFP (en € et

%)

- 84,7 M€

Soit -73 %

- 110,7 M€

Soit -80 %

- 95,9 M€

Soit - 66 %

- 79,6 M€

Soit - 56 %


prévisions de la CAF

inscrite aux PGFP (en € et

%)

+ 36,3 M€

Soit + 118 %

+ 33 M€

Soit + 127 %

+ 27,3 M€

Soit + 95 %

+20,3 M€

Soit + 71 %


prévisions des

immobilisations inscrites

aux PGFP (en € et %)

-84,7 M€

Soit - 73 %

-111,6 M€

Soit - 81 %

-95,9 M€

Soit - 67 %

- 79,7 M€

Soit, - 57 %

Source : calcul CRC à partir des données des PGFP figurant dans ANCRE

Concernant les écarts constatés entre les prévisions de dépenses et les réalisations, la

direction de CHU en donne la justification méthodologique suivante : ils « tiennent pour partie

à l’inscription anticipée de financement pour les opérations différées ou en phase d’étude,

suite au déroulement normal des opérations de travaux. Ces écarts sont par ailleurs majorés

sous l’effet du mécanisme de détermination des ressources d’investissement dans le cadre de

l’EPRD. En effet, la logique de ce dernier s’appuie sur le montant des dépenses effectivement

mandaté au cours de l’exercice, conduisant à inscrire des crédits de paiement correspondant à

hauteur dudit montant. Or, juridiquement et comptablement, en cas d’opération

d’investissement portant sur plusieurs exercices, il est nécessaire, afin de permettre

l’engagement de cette opération, que le crédit inscrit au programme couvre le montant total de

celle-ci (mécanisme d’Autorisation de Programme et de Crédits de Paiement). Ce mécanisme

d’écriture contribue à une majoration sensible de l’écart entre le montant des crédits inscrits

au titre de l’exercice et le montant réalisé dans l’année : ceci contribue par ailleurs à afficher

un faible taux d’exécution des programmes. » [Rapport de gestion]

L’établissement a mené une politique d’investissement raisonnable, sans opération de

plus de 50 M€. Toutefois, la méthode d’élaboration des plans globaux de financement

pluriannuels doit être modifiée afin d’en améliorer la sincérité et permettre un réel suivi des

opérations en cours, ainsi que des indicateurs financiers qui en découlent. La chambre régionale

des comptes recommande à l’établissement de modifier sa méthode d’élaboration des plans

globaux de financement pluriannuels, lequel a fait savoir qu’il procèderait à cette modification

dès 2017.


48

6.2.3 L’évolution des recettes et dépenses du budget principal

6.2.3.1 L’évolution du résultat du budget principal

Le budget principal du CHU de Poitiers est durablement excédentaire, grâce à une forte

dynamique des recettes et des charges globalement maîtrisées.

Les données des comptes financiers sont les suivantes :

Compte

financier

2009

Compte

financier

2010

Compte

financier 2011

Compte

financier 2012

Compte

financier

2013

Compte

financier

2014

Compte

financier

2015

Evolution

en %

charges

Titre 1 (charges

limitatives) 146 078 990 149 713 359 154 590 541 160 263 368 165 140 300 167 574 080 170 825 696 +16,94%

Titre 1 (charges

évaluatives) 89 621 445 92 957 932 96 678 306 100 245 244 106 630 362 111 977 837 115 433 523 +28,8%

Titre 1 total 235 700 435 242 671 291 251 268 847 260 508 612 271 770 662 279 551 917 286 259 219 +21,4%

Titre 2 81 555 550 88 348 268 92 540 165 98 451 094 101 502 969 122 060 745 124 139 046 +52,2%

Titre 3 25 910 000 27 431 999 27 219 312 29 236 047 30 269 918 33 616 898 36 544 886 +41%

Titre 4 49 164 157 61 441 128 70 973 931 75 757 499 66 442 087 59 691 539 53 108 905 +8%

Produits

Total charges 392 330 142 419 892 686 442 002 255 463 953 252 469 985 636 494 921 098 500 052

057 +27,4%

Titre 1 324 209 149 343 100 199 356 034 602 368 203 877 360 285 037 372 969 732 395 789 655 + 22%

Titre 2 25 942 896 27 076 942 30 705 846 32 422 995 34 754 105 36 650 027 37 013 221 +42,6%

Titre 3 46 912 645 57 647 961 61 156 746 71 504 943 75 464 793 94 373 920 78 258 892 +66,8%

Total Produits 397 064 691 427 825 101 447 897 193 472 131 815 470 503 935 503 993 679 511 061

767 +28,7%

Résultats 4 734 549 7 932 416 5 894 938 8 178 562 518 299 9 072 582 11 009 710

Source : données des comptes financiers/ CHU de Poitiers

6.2.4 Une évolution très favorable des recettes du budget principal

6.2.4.1 Les recettes de titre 1 : une évolution contrastée entre les dotations et les recettes

liées à l’activité

Les recettes de titre 1 progressent de 11,1% entre 2011 et 2015. Elles représentent 77,4%

des recettes. La part qu’elles représentent s’est cependant légèrement réduite, puisqu’elles

représentaient 79,5% des recettes en 2011. La plus forte progression est celle des recettes liées

à l’activité. Toutefois, l’établissement a bénéficié d’apports non-négligeables de dotations

MIG39 et FIR40, surtout à partir de 2013. Les données sont synthétisées dans le tableau suivant :

39 MIG : mission d’intérêt général 40 FIR : fonds d’intervention régional

CHU DE POITIERS

49

Données CHU de Poitiers en K€ 2011 2012 2013 2014 2015 Evolution

%

Recettes variables liées à

l’activité 298 566 312 970 316 428 329 253 335 116 + 12,2%

Total des dotations (y compris les

forfaits) 88 174 87 333 93 486 94 372 97 687 +10,8

Dont dotation annuelle de

financement (SSR+PSY) 17 531 17 028 18 586 18 335 17 681 +0,85%

Total recettes titre 1 356 034 368 204 360 285 372 970 395 790 +11,1%

Focus dotations MIG+

MERRI41+AC42+ FIR43 (versées

en titre 3 partir de 2013)

66 777 65 811 70 582 71 573 75 234 +12,6%

Source : IDAHO et comptes financiers / CHU de Poitiers

Les produits issus des recettes liées à l’activité progressent globalement de 12,2 % entre

2011 et 2015, ce qui témoigne d’un fort dynamisme. Malgré la baisse de la MERRI, le CHU

voit globalement son montant de dotations MIGAC progresser sur la période.

L’augmentation du titre 1 est essentiellement due à la part représentée par les recettes à

l’activité. L’établissement a cependant pu bénéficier d’une hausse de ses dotations.

6.2.4.2 Les recettes de titre 2

En ce qui concerne les tarifs autorisés par discipline au sein de l’établissement, ces

derniers évoluent peu sur la période (2009 à 2014), excepté en 2012 où une progression de +

6 % est appliquée. Les tarifs demeurent à des niveaux peu élevés. Les consignes nationales

issues des deux dernières circulaires budgétaires, incitent les ARS à valider des tarifs à la baisse

au sein des structures hospitalières. C’est ainsi que le CHU de Poitiers s’est vu appliquer une

baisse de 3 % de ses tarifs en 2014.

Les produits de titre 2 progressent de 20,5% entre 2011 et 2015 (soit + 6 M€).

Cependant, la tendance est encore plus prononcée depuis 2009, puisque ces produits ont

augmenté de + 42,6%.

Les « autres produits de l’activité hospitalière » représentent une part des recettes qui

passe de 6,85% en 2011 à 7,24% en 2015. Au final, le CHU a démontré une grande prudence

dans l’évolution de ses tarifs.

6.2.4.3 Les recettes de titre 3

Les recettes du titre 3, dites « autres produits », sont constituées des produits issus de la

vente de produits, de services (chambre particulière par exemple), de la rétrocession des

médicaments, des remboursements des frais par les budgets annexes. Les produits liés aux

chambres particulières progressent de 500 000 € en 2015 du fait d’une augmentation des tarifs

41 MERRI : Mission d’enseignement de recherche, de référence et d’innovation 42 AC : Aide à la contractualisation


50

(de 45 à 47 € pour les disciplines médicales, chirurgicales et SSR, et de 45 à 50 € pour

l’obstétrique).

Ces recettes sont particulièrement affectées par les versements liés au fonds

d’intervention régional (FIR) depuis 2013. Cependant, ces notifications ont été abordées supra

(8.2.3.1) afin de permettre la comparaison de l’évolution des dotations sur la période.

Les autres produits évoluent fortement sur la période, du fait des montants liés aux

rétrocessions de médicaments (+ 12 M€ entre 2013 et 2014) et de l’évolution des stocks (+

1 M€ en 2014 et + 900 K€ en 2015). Si ces produits représentent des montants importants, ils

ont également induit des dépenses pour l’établissement.

L’analyse de ces recettes est cependant rendue particulièrement complexe du fait de:

- la cession d’éléments d’actifs qui affectent les exercices 2010 (vente du site

Pasteur :4,9 M€) , 2012 (2,3 M€) et 2013 (400 K€) ;

- la présence de dons et legs ;

- la présence de produits exceptionnels du fait des reprises sur provisions dans le cadre

de la certification des comptes: les écarts constatés sont d’environ + 4,7 M€ en 2010,

+ 700 000 € en 2012 et 7,7 M€ 2014, + 6 M€ en 2015).

Les « autres produits » voient leur part progresser au sein des recettes, en passant de

13,7 % des recettes en 2011 à 15,3 % en 2015.

6.2.5 L’évolution des dépenses du budget principal

De façon globale, l’évolution des charges suit un rythme de progression légèrement

inférieur à celui de l’ensemble des CHU : soit + 16% entre 2010 et 2014 pour le CHU de

Poitiers, pour une moyenne des CHU à 17,1%44, portée à 24% pour la moyenne des CHU hors

AP-HP. Cette progression place le CHU au 24ème rang sur 32. Au-delà d’une évolution modérée

de ses dépenses, le CHU de Poitiers bénéficie d’un niveau historiquement bas de ses charges

en comparaison avec les autres CHU.

6.2.5.1 Les dépenses de personnels

Les charges de personnel représentent de manière constante plus de 56 % des charges du

compte de résultat. L’exercice 2013 a connu une progression forte de ces dépenses, en grande

partie responsable de la dégradation du résultat de l’établissement. En revanche, en 2015

l’augmentation est la plus faible connue sur la période (+ 2,39 %).

La rémunération du personnel non-médical demeure le premier poste de dépense du titre 1,

représentant 74,1% % du total. La rémunération des titulaires est en baisse pour la première

fois en 2015 de -0,59%. En revanche, la rémunération des contractuels (CDI et surtout CDD)

progresse globalement de + 2,5 M€ entre 2014 et 2015 (soit + 10,85%).

La rémunération du personnel médical45 (25,9 % du titre 1) progresse de 5,23% entre 2014

et 2015. Le CHU connaît une très forte augmentation de ces dépenses du fait des praticiens

contractuels sans renouvellement de droit (+ 91,53 % entre 2010 et 2015). La part des praticiens

44 Analyse comparative des retraitements comptables 2014/ base de données INTER CHU/ CHU de Montpellier 45 Compte 642 (rémunération du personnel médical hors charges).

CHU DE POITIERS

51

contractuels augmente dans le total de la rémunération des personnels médicaux46, passant de

31% en 2010 à 40% en 2015. Cette situation est révélatrice de tensions dans les recrutements

de certaines spécialités médicales (urgentistes, anesthésistes et imagerie médicale notamment).

La permanence des soins du personnel médical progresse depuis 2013 du fait de la

transformation de la veille en garde, au sein du service des urgences, la mise en place du

SAUV47, la reconnaissance des déplacements dans le cadre de l’unité rachis (+ 200 K€ entre

2012 et 2013.)

Le détail des données est le suivant :

Dépenses de personnels (Titre 1) 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Total des charges (K€) 242 671 251 268 260 509 271 771 279 552 286 259

% évolution du titre 1 2,95% 3,54% 3,68% 4,32%48 2,86% 2,39%

Poids du titre 1 au sein du total des

charges 57,79% 56,85% 56,15% 57,83% 56,48% 57,24%

Source : comptes financiers / rapports du comptable

Le CHU de Poitiers se place au 25ème rang en termes de dépenses de personnel, avec un

rythme de progression conforme à la moyenne des CHU hors AP-HP, soit + 15% entre 2010 et

2014. L’analyse comparative des retraitements comptables fait plutôt apparaître un coût de

l’ETP médical et non-médical inférieur à la moyenne des CHU. Le CPOM 2016 et la feuille de

route du plan ONDAM fixent cependant un taux d’évolution cible annuel de la masse salariale

à + 2% seulement.

Les ratios de performance des dépenses issus de Hospidiag permettent de confirmer que

le niveau des dépenses de personnels au CHU de Poitiers est parmi les plus bas de sa catégorie.

Concernant les dépenses d’intérim médical, la chambre régionale des comptes constatait

dans son précédent rapport que l’établissement avait eu recours à du personnel médical

intérimaire, par contrat de prestations de service avec une société d’intérim médical. Désormais,

le CHU continue d’avoir recours à l’intérim médical mais de façon marginale et pour des durées

pouvant aller d’un à six mois. Il s’agit essentiellement de pallier aux difficultés rencontrées

dans la discipline d’anesthésie réanimation depuis l’exercice 2012. Le recours à ces

anesthésistes a été justifié par des situations d’urgence constatées, suite à des départs en retraite

et à l’absence de recrutement possible. Dans ce contexte d’urgence, le recours à la société s’est

fait sans mise en concurrence. L’établissement a cependant fait savoir qu’en 2013, il a mis en

œuvre la procédure MAPA (marché public à procédure adaptée). Le coût du recours à l’intérim

était de 351 381 € en 2015.

Les dépenses de personnel ne sont pas celles qui augmentent le plus rapidement sur la

période. Le CHU se caractérise par une maîtrise de ses charges de personnel et une progression

46 Comptes 642-2 et 642-3 47 Structure d’accueil des urgences vitales 48 Ce pourcentage comprend les effectifs du CH de Lusignan du fait de la fusion. Le pourcentage

de progression retraité n’est que de 3,71%.


52

conforme à celle des CHU. Le poids que représentent ces charges paraît moins élevé que pour

la moyenne des CHU.

6.2.5.2 Les dépenses à caractère médical

Le poids de ces charges au sein de l’ensemble des dépenses passe de 21 % en 2010 à

24,8% en 2015. Ceci est essentiellement dû à l’augmentation de 38,9 % des produits

pharmaceutiques, à la sous-traitance générale (+39,9 %) et à la fourniture de produits finis et

petit matériel médical et médicotechnique (+ 46,6 %). L’année 2014 est marquée par une

explosion des dépenses liées aux rétrocessions de médicaments (+ 12,7 M€), du fait de

l’apparition de nouveaux traitements de l’infection chronique par le virus de l’Hépatite C.

Les autres postes du titre 2 suivent une progression plus limitée mais toutefois comprise

entre 7 et 9 % sur la période.

Les dépenses de titre 2 augmentent moins vite que la moyenne des CHU (+ 33% entre

2010 et 2014, contre + 44,73% pour la moyenne des CHU).

Cependant, au sein de la feuille de route du plan ONDAM, l’établissement dispose

désormais d’un taux de progression des médicaments remboursés en sus des séjours contenus

à 9% (pour un taux constaté de + 12,15% en 2014), et d’un taux de 11% pour les dispositifs

médicaux implantables (pour un taux constaté de + 19,5% en 2014).

6.2.5.3 Les dépenses hôtelières et générales

Les dépenses hôtelières et générales progressent quant à elles de + 14% entre 2010 et

2014, contre + 29,8% pour l’ensemble des CHU (hors AP-HP). Ceci plaçait le CHU de Poitiers

au 29ème rang des CHU et tendait à mettre en évidence des coûts historiquement bas en termes

de dépenses hôtelières et générales. Cependant, à la suite des augmentations importantes de

2014 et 2015, il tend à rejoindre la moyenne des CHU.

Les plus fortes progressions sont enregistrées pour les services extérieurs (+36,2%

entre 2010 et 2015) et les autres charges de gestion courantes, qui passent de 1 M€ en 2010 à

4,9 M€ en 2015.

La part que représentent les dépenses hôtelières et générales dans le total des charges

progresse peu pour s’établir à 6,53% contre 7,3% entre 2010 et 2015.

6.2.5.4 Les charges d’amortissements, financières et exceptionnelles

Ces charges continuent leur baisse entamée en 2013 et leur poids ne représente plus que

de 10,6 % des charges. Ceci résulte principalement de la diminution des dotations aux

provisions pour risques et charges d’exploitation.

L’évolution des charges de titre 4 au CHU de Poitiers est marquée par un rythme de -

3% entre 2010 et 2014, contre une augmentation de 29,02% pour les CHU (hors AP-HP). Seuls

10 CHU parmi les 32 ont des évolutions négatives de leur titre 4 sur la période.

Dans le détail, le titre 4 est marqué par une forte augmentation des charges

exceptionnelles en 2015 (7,6 M€, contre 4,2 M€ en 2010) et la valeur comptable liée à la cession

du site de « GRIGNION de Montfort », mais aussi aux travaux de fiabilisation de l’actif. Par

ailleurs, il enregistre une baisse des dotations aux amortissements et une progression des

charges d’intérêts liés aux emprunts mais qui reste à un niveau très faible pour un CHU.

CHU DE POITIERS

53

Le CHU de Poitiers maintient donc une marge de manœuvre financière importante du

fait de la régression de ses charges financières et d’amortissements.

6.2.5.5 Les indicateurs de performance des dépenses49

Les ratios de performance des dépenses de personnels rapportées aux recettes permettent

d’identifier qu’il s’agit d’un point fort du CHU de Poitiers. Le coût du personnel des services

médico techniques apparaît comme étant un indicateur qui s’améliore entre 2011 et 2014. Il

place l’établissement parmi les plus performants de la catégorie en 2014. Le poids des dépenses

administratives et logistiques est en baisse sur la période et place encore l’établissement parmi

les plus performants.

6.2.6 L’intégration des comptes du centre hospitalier de Lusignan

Le centre hospitalier de Lusignan (191 lits) a été dissout le 1er août 2012. Ses comptes

ont été clôturés le 1er janvier 2013 et transposés dans les comptes du CHU de Poitiers (données

retracées dans l’annexe n° 7). Cette fusion n’a pas eu d’impact financier très important, les

recettes de fonctionnement du centre hospitalier de Lusignan ne représentant

approximativement que 2,3% des recettes de fonctionnement du CHU de Poitiers en 2012.

Les comptes du CHU de Poitiers ont toutefois été fortement impactés en 2013 du fait

des charges financières liées aux emprunts du centre hospitalier de Lusignan.

La fusion n’a pas eu d’impact budgétaire majeur pour le CHU de Poitiers, excepté

concernant les charges liées à l’endettement et la difficulté à retracer les écritures de

transposition des comptes liées à cette opération.

6.3 L’évolution du résultat consolidé du CHU de Poitiers

Le résultat net consolidé du CHU reste durablement excédentaire sur toute la période.

Cependant, le déséquilibre du résultat d’exploitation du budget principal en 2013 (qui

représente 98% du budget) induit un résultat d’exploitation négatif toutes activités consolidées

de – 8,7 M€. La raison de ce déséquilibre est liée à la forte progression des dépenses de

personnel (+ 10 M€) et au maintien d’un niveau élevé de dotations aux provisions. Le résultat

d’exploitation s’améliore en 2014 mais reste négatif (-1,6 M€) et redevient positif en 2015

(+ 4,3 M€).

L’amélioration du résultat net de 2014 a été obtenue par la hausse de 3,2 % des produits de

l’activité, le doublement des recettes de rétrocession de médicaments et la progression de

67,5% des reprises sur provisions. Les produits d’exploitation progressent plus vite que les

charges (+ 6,2% contre + 4,7%). Ce résultat est dû aussi aux produits exceptionnels de

l’exercice.

49 Indicateurs HOSPIDIAG


54

L’évolution des résultats sur la période est retracée dans le tableau suivant :

Résultat net en K€ 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Hôpital (H) 4 735 7 932 5 895 8 179 518 9 072 11 009

EHPAD (E) 89 201 0 -101 204 146 6

USLD (B) 530 530 17 76 -132 -589 -378

DNA 127 127 103 104

ECOLES (C) -125 202 102 76 91 33 -61

Données consolidées de toutes les activités CHU de Poitiers

Résultat courant

consolidé 7 064 9 536 3 554 3 167 9 040 -506 4 388

Résultat exceptionnel

consolidé -1 708 -543 2 563 5 167 9 740 9 168 6 850

Résultat net consolidé 5 356 8 992 6 117 8 334 679 8 662 10 576

Source : données du TBFEPS, rapports aux comptes financiers du CHU

L’évolution des dotations et reprises de provisions ainsi que des recettes et charges

exceptionnelles entache la lisibilité des résultats entre 2012 et 2015. Sur cette période, les

dotations aux provisions sont en baisse et les reprises en progression tous les ans. Le résultat

2014 tient compte d’une progression de 2,6 M€ de reprises (+ 67,5%) et d’une baisse de

dotations aux provisions de 8 M€ (soit -26,1%). Le résultat 2015 tient compte d’une progression

des reprises de provisions (+ 3,1 M€, soit +47,1%) et d’une baisse des dotations aux provisions

(4,7 M€, soit 16,5 %).

Par ailleurs, à partir de 2014, certaines écritures liées à la certification des comptes

impactent la lisibilité du résultat. Ainsi, le résultat de 2014 est-il affiché dans le bilan à hauteur

de 3 055 567 € au lieu de 8 661 991,52 €. En effet, l’établissement a procédé à des corrections

d’écritures pour un montant de 4,9 M€ portant sur des séjours à cheval et modifiant ainsi la

balance d’entrée 2014. De même, le résultat 2015 se trouve-t-il majoré artificiellement de

4,8 M€ de reprises de provisions et porté de 6,2 M€ à 11 M€.

L’établissement a fait significativement évoluer son compte de report à nouveau

excédentaire et son excédent affecté à l’investissement, en y affectant une partie des excédents

et les fonds issus des corrections des provisions.

La chambre note que le résultat net consolidé est durablement excédentaire. Le budget de

l’hôpital représente 96% du total des recettes. Ce dernier a connu une situation déficitaire de

son résultat d’exploitation en 2013, qui a impacté le résultat consolidé. Le résultat

d’exploitation du budget principal est de nouveau en situation très excédentaire en 2015. Les

opérations liées à la certification des comptes permettent d’améliorer, à moyen terme, la

sincérité du résultat net du CHU de Poitiers.

CHU DE POITIERS

55

6.4 Le CHU est peu endetté

6.4.1 Le niveau de l’endettement de l’établissement CHU de Poitiers

Au 31 décembre 2014, le capital restant dû s’élève à 21 488 395,09 €. Les données de

2009 à 2012 correspondent au seul CHU de Poitiers et à partir de 2013 intègrent les données

du centre hospitalier de Lusignan. En 2014, la dette est constituée par 18 contrats d’emprunts.

Le taux moyen de sa dette est de 3,71 %.

Le CHU n’a connu aucune difficulté pour recourir à l’emprunt sur la période, d’une part

parce que son besoin de financement externe était infime, d’autre part parce que les faibles

montants empruntés sur la période l’ont été via le dispositif de l’émission obligataire des CHU.

Les charges financières liées à la dette de l’établissement se situent à hauteur de 2,5 M€

par an et diminuent jusqu’en 2018. L’exercice 2019 prévoit une annuité importante liée au

remboursement de l’emprunt obligataire in fine.

L’évolution de l’encours du CHU (y compris le CH de Montmorillon depuis la fusion),

est retracée dans le tableau suivant :

2016 2017 2018 2019 2020 2025

Encours moyen 32 116 424,23 € 30 678 949,84 € 29 379 021,19 € 25 074 056,64 € 22 033 630,99€ 8 004 633,27 €

Capital payé sur la période 1 481 437,87 € 1 356 614,82 € 1 254 459,84 € 6 180 208,41 € 1 035 716,46 € 745 337,86 €

Intérêts payés sur la période 1 028 237,08 € 969 158,50 € 942 092,65 € 911 461,34 € 665 063,10 € 212 972,06 €

annuité remboursée 2 509 674,95 € 2 325 773,32 € 2 196 552,49 € 7 091 669,75 € 1 700 779,56 € 958 309,92 €

Taux moyen sur la

période 3,13% 3,12% 3,17% 3,06% 2,97% 2,56%

Source : finances active

6.4.2 La structure de la dette

La structure de la dette est caractérisée par une majorité de produits fixes qui

représentent 81% de la dette. Le solde est constitué par un emprunt basé sur le taux du livret A

et un emprunt structuré à taux fixe à barrière sur Euribor, sans risque important. Il représente

1,5 M€ au 31/12/2014 soit 7 % de la dette en capital restant à rembourser (22,12 M€). Cet

emprunt a été contracté en 2005 auprès de Dexia pour un montant initial de 3,5 M€ sur 15 ans.

Ce contrat est coté 1B par la charte Gissler car basé sur un taux fixe de 4,6% mais disposant

d’une barrière à 5,4% sur Euribor à 3 mois. La durée résiduelle de ce produit (fin de l’emprunt

en septembre 2020) et le montant en cause permettent de penser que le risque est moindre à ce

jour.

Le CHU dispose par ailleurs de deux emprunts obligataires pour un montant de 15 M€,

dont le premier est d’un montant de 10 M€ sur 10 ans au taux de 3,65 % qui s’éteindra le

14/02/2023, et le second d’un montant de 5 M€ contracté en 2009 au taux de 4,375 % qui

s’achèvera le 20/05/19.

Le remboursement des annuités d’emprunts s’établit à 714 951,20 € au 31/12/13 en nette

augmentation par rapport à l’exercice 2012 (251 572,92 €) du fait de la fusion avec le Centre

Hospitalier de Lusignan et de l’intégration des emprunts en cours dans la dette du CHU de

Poitiers. Au 31 décembre 2013, l’encours de la dette du CHU s’établit à 22 164 988,74 €, soit

une augmentation de 223,97 % par rapport au 31 décembre 2012.


56

Le tableau prévisionnel de la dette au 31/12/201450 isole deux exercices particuliers au

cours desquels l’établissement prévoit le remboursement des deux emprunts obligataires en

2019 (6,1 M€ d’annuité) et 2023 (10,6 M€ d’annuité). Le CHU n’a procédé à aucun nouvel

emprunt depuis 2014.

6.4.3 Les principaux ratios de la dette

Le CHU de Poitiers a un taux d’indépendance financière et une durée apparente de la

dette (4,6 mois seulement) qui sont très satisfaisants. Ce ratio, particulièrement bas, est atypique

dans le paysage hospitalier. Les emprunts et dettes assimilées ne sont qu’une part infime des

financements stables du CHU. Cette situation est à mettre en relation avec un niveau faible

d’investissement jusqu’en 2014. La durée apparente de la dette demeure parmi les plus faibles

de la catégorie.

6.5 Des indicateurs financiers et bilanciels particulièrement satisfaisants

Les principaux indicateurs financiers placent le CHU de Poitiers parmi les CHU les plus

performants comme le taux de CAF, le taux de marge brute, la trésorerie. Seul le besoin en

fonds de roulement se dégrade sur la période.

6.5.1 Le niveau de la CAF et le taux de CAF

Le niveau de la CAF reste positif sur la période contrôlée, même s’il diminue les deux

dernières années. La CAF baisse de 7,2 M€ entre 2014 et 2015 et de 3 M€ entre 2013 et 2014.

En 2015 elle représente 96,3% des ressources d’investissement et évolue défavorablement du

fait des moindres dotations aux provisions et amortissements. De façon globale, le niveau de la

CAF progresse sur la période 7,54% (+ 3 428 K€), comprenant une forte progression de 23,35%

entre 2009 et 2014, mais en baisse de 12,8% en 201551.

Même si le taux de CAF52 est en baisse passant de 11,5% en 2009 à 9,4% en 2015, il

reste et au-dessus du 9ème décile de la catégorie des CHU.

6.5.2 Le taux de marge brute

La DGOS a fixé le taux de marge brute cible à 8% pour les établissements de santé ; ces

taux cibles sont inscrits dans le plan ONDAM 2015-2017 et déclinés par région et par

établissement au sein du CPOM.53

Le CHU de Poitiers dispose d’un taux de marge brute de 7,7 %, lequel est en baisse

constante depuis 2012 (13%). Il demeure cependant au-dessus de la médiane des CHU (6,3%).

6.5.3 Le fonds de roulement net global s’améliore

Il est l’addition du fonds de roulement d’investissement et du fonds de roulement

d’exploitation. Le FRNG est en augmentation et place le CHU de Poitiers au niveau maximum

de sa catégorie. Il est à noter que la progression du FRNG entre 2013 et 2014 est en grande

partie due à une correction d’écriture liée à la valorisation des « séjours à cheval ». La baisse

50 Tableau inséré en annexe N° 6 51 Source comptes financiers du CHU 52 Données Hospidiag 53 CPOM 2013-2017 version actualisée septembre 2015

https://espacejf.ccomptes.fr/aquitainesection4/EG_2016_CHUPOITIERS/Documents/3-%20RIOD-RAR/2-%20ESPACE%20DLR/CPOM%202012-2017%20version%20septembre%202015.PDF

CHU DE POITIERS

57

du FRNG entre 2014 et 2015 est due à une baisse mécanique du fonds de roulement

d’exploitation, de par la baisse des financements stables (-29 M€) transférés des comptes de

provisions, vers le compte de report à nouveau excédentaire.

L’indicateur du FRNG rapporté en nombre de jours de charges courantes est de 166,36

jours en 2015, et reste là encore largement au-dessus de la médiane de la catégorie (36,18 jours).

6.5.4 Le besoin en fonds de roulement se détériore rapidement

Le BFR permet de mesurer la différence entre les créances et les dettes. Le BFR en

nombre de jours de charges courantes se détériore rapidement (+ 21,7% entre 2013 et 2014),

passant d’un BFR parmi les plus performants de sa catégorie (28,4 jours et correspondant à la

valeur du 8ème décile), à un BFR parmi les 20% les moins performants en 2014 (50,3 jours pour

un 2ème décile à 47,5 jours)54. Les données issues de la DGFIP retracées dans le tableau suivant,

reflètent cette détérioration :

Années 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

BFR (K €) 4 826 18 392 29 840 38 748 49 738 66 438 71 057

BFR en nombre de jours de charges

courantes 69,24 18,31 29,02 36,18 44,10 54,66 57

Médiane BFR en nombre de jours de

charges courantes 24,36 58,34 31,61 36,84 Nc 28,73 31,66

Données TFBEPS/ DGFIP

Le CHU connaît une évolution défavorable du montant de ses créances non recouvrées

auprès des patients et mutuelles en nombre de jours d’exploitation (196,2 jours en 2014)55. Cet

indicateur place le CHU de Poitiers en position médiane parmi les CHU. Par ailleurs, le délai

de paiement de ses fournisseurs baisse sur la période, passant de 56,7 jours en 2012 à 47,2 jours

en 2014.

L’établissement atteste « d’un règlement plus rapide de ses factures au regard de

l’émission des titres auprès de ses patients », mais insiste sur le fait que « les créances auprès

des patients ne sont pas les seules concernées, les montants restants dus par les caisses pivots

ont un impact prépondérant. Enfin, la diminution du délai de paiements de 56,7 à 47,2 jours

nous semble plutôt positive en considération du délai légal de paiement de 50 jours. »

7 LES RELATIONS ENTRE LE CHU ET LES ASSOCIATIONS

7.1 Les associations subventionnées par le CHU

Conformément aux articles R. 714-3-46 et R. 6145-43 du code de la santé publique,

l’établissement inscrit la liste des subventions d’exploitation versées durant l’exercice, en

annexe au compte financier (liste jointe en annexe n°8).

Seules des conventions « de mise à disposition des locaux et de prestations annexes »

existent pour les associations suivantes : « la maison des familles », « un hôpital pour nos

ainés ».

54 http://hospidiag.atih.sante.fr/ données de performance financière 55 Source Hospidiag ; Interprétation : il y a encore beaucoup d'établissements qui sont à plus de 120 jours, ce que

confirment les échelles pour cet indicateur (sur une typologie d'un CHU par exemple, les valeurs sont comprises entre 135 et

287 jours).


58

Des conventions relatives à l’octroi d’une subvention d’exploitation existent pour la

plupart des associations, à l’exception des associations suivantes : « Un hôpital pour nos

ainés », l’association « Confucius et Hippocrate ». Les conventions sont souvent anciennes et

ne précisent ni les montants ni les modalités de leur réévaluation. Elles font référence à une

décision annuelle du directeur général fixant le montant. Les conventions ne prévoient, ni

délais, ni modalités de résiliation ou actualisation et aucune modalité de recours juridictionnel.

Seule la convention concernant la subvention versée auprès de « l’Amicale du

personnel » prévoit dans son avenant n°1 de 1999 que la subvention destinée au financement

des jouets, à l’organisation du spectacle et de l’ensemble de la manifestation est basée sur

l’indice de l’ensemble des prix à la consommation de l’année précédente.

La chambre régionale des comptes recommande à l’établissement d’améliorer le suivi

des conventions supports de l’octroi de subventions. Par ailleurs, la chambre s’interroge sur

certains subventionnements qui ne semblent pas être toujours en relation avec l’objet social du

CHU.

7.2 Le cas de l’association « Confucius et Hippocrate »

L’association « Confucius et Hippocrate » a été créée en 2012. Depuis sa création,

l’association a siégé, en réalité au CHU de Poitiers et non à l’Institut, comme le prévoient les

statuts. La modification statutaire relative au changement de siège social n’a pourtant pas été

faite.

Le directeur adjoint à la direction de la coopération internationale du CHU jusqu’en

2014 était le fondateur de l’association. La comptabilité de l’association était alors tenue par le

délégué régional de la fédération hospitalière de France. Depuis que le fondateur avait fait valoir

ses droits à retraite, la comptabilité était alors tenue par la secrétaire de la nouvelle directrice

adjointe en charge de la coopération internationale du CHU.

La vocation de l’association était de promouvoir le développement de liens durables et

la coopération entre professionnels ou institutions sanitaires et sociales, universités ou écoles,

françaises et chinoises, impliquées dans la formation, les techniques du management public et

les politiques publiques en matière de santé.

7.2.1 Concernant les relations entre l’association et le CHU

Il existait une convention datée du 1er janvier 2013, liant le CHU de Poitiers et

l’association. Cette convention prévoyait que « la réalisation des actions, programmes, stages,

cours ou projets de coopération éducative mis en œuvre en application de la présente

convention pourra nécessiter un échange de prestations entre le CHU de Poitiers et

l’association. Chaque action nécessitant un échange de prestations dans le domaine technique,

administratif, scientifique, de l’enseignement, de la recherche, de l’expertise, sera évaluée et

mentionnée dans une annexe financière propre à la présente convention. Une facturation des

actions de coopération fera l’objet d’un titre de recettes émis par le CHU de Poitiers à

l’Association Confucius et Hippocrate ou d’une facture émise par l’Association Confucius et

Hippocrate au CHU de Poitiers. »

Le subventionnement de l’association intervenu en 2012 et 2013 l’a été sur la base d’une

décision du directeur général et de la convention précédemment citée, laquelle ne mentionne

pas ce subventionnement. L’association n’est désormais plus subventionnée depuis cette date.

CHU DE POITIERS

59

L’ordonnateur a précisé que les actions de cette coopération portaient, d’une part, sur

l’organisation entre l’institut d’administration des entreprises (IAE) de Poitiers, la Fédération

hospitalière de France, au niveau régional (CHU Poitiers, les centres hospitaliers de La

Rochelle, Niort , Angoulême, Saintes) et l’Institut Franco-Chinois de Nanchang, d’un master

pour la formation des directeurs d’hôpitaux chinois ; et d’autre part, sur l’organisation de la

formation des médecins généralistes chinois par le CHU et des médecins généralistes.

L’absence de convention de mise à disposition de locaux et de moyens du CHU auprès de l’association « Confucius et Hippocrate » avait fait l’objet d’une recommandation de la chambre régionale des comptes au sein de son rapport d’observations provisoires.

7.2.2 Concernant les moyens humains mis à disposition par le CHU auprès de cette

association

- S’agissant de la secrétaire de la direction de la coopération internationale depuis 2014 :

L’établissement déclare que : « L’agent chargé du secrétariat de la direction des

coopérations internationales du CHU, prend en charge le secrétariat de l’association

« Confucius et Hippocrate » depuis décembre 2014. Dès lors, un agent public hospitalier se

trouve participant – certes bénévolement – à l’activité d’une association, sans qu’une

convention de mise à disposition n’ait été établie. En pratique, ce secrétariat effectue le suivi

comptable de l’association. ». Ce suivi comptable, représentait deux ou trois soirées par an

selon les estimations de la direction générale du CHU.

Cet agent contractuel a été recruté sur un grade d'adjoint des cadres, grade de catégorie

B, au 10ème échelon (correspondant à 19 ans de carrière) ce qui n’est pas en conformité avec

l’ancienneté de l’intéressée. Le CHU a indiqué que le recrutement avait été effectué à un tel

niveau afin de tenir compte du diplôme BTS de bureautique et de secrétariat trilingue option

commerce international, obtenu en 1992, et de son expérience de plus de 8 ans sur des postes

d'assistante au sein de plusieurs directions générales. La chambre s’étonne du niveau de

recrutement et de la rapidité du déroulement de carrière de l’intéressée.

- S’agissant des liens entre la direction de la coopération du CHU et l’association :

La directrice de la coopération a siégé au bureau de l'association par suppléance du

directeur général et en a été la trésorière. Cette participation au bureau était autorisée par le fait

que le CHU est membre de l'association en tant que personne morale.

7.2.3 L’absence d’évaluation des actions conjointes du CHU et de l’association

« Confucius et Hippocrate »

Une annexe financière n°1 à la présente convention, porte sur la formation de médecins

chinois sur le site du CHU entre le 27 novembre et le 13 décembre 2013. Il s’agissait de la

formation de 12 médecins généralistes chinois, en collaboration avec l’Association Confucius

et Hippocrate et la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Poitiers. Si la convention existe

pour cette formation, elle ne comporte aucune disposition financière.

Par la suite, du 9 au 18 novembre 2013 un déplacement en Chine a été organisé par

l’hôpital de Gongli (séminaire sur la qualité des soins et éthique à l’Hôpital) et par l’Hôpital


60

n°1 de Nanchang (Forum franco-chinois des directeurs d'hôpitaux de la province du Jiangxi

(portant sur le management hospitalier). Il existe, là encore, une convention mais qui ne

comprend pas d’annexe financière concernant ce voyage en Chine. Le trajet aller comporte une

escale de trois jours à Hong-Kong qui n’est justifiée par aucun élément concernant la

coopération internationale. Le trajet retour comporte une escale de deux jours à Pékin, justifiée

par la direction générale, par un projet de coopération avec un institut de formation en soins

infirmiers de Pékin.

Une évaluation annuelle des différentes actions de coopération devait être réalisée. Or,

sur ce dernier point, aucune évaluation n’a été produite. Seuls ont été produits une note du

président de l’association, datée du 11 septembre 2015, qui ne saurait valoir évaluation annuelle

et un compte rendu de mission du président et du directeur, à Shanghai, en mars 2015, pour la

formation de médecins généralistes chinois. Dès lors, ici aussi, la convention n’est pas suivie,

au moins formellement.

A la suite de l’envoi du rapport d’observations provisoires, l’ordonnateur a fait part de

la dissolution de l’association (procès-verbal de dissolution en date du 31 mars 2017 et acte du

décès de son fondateur en date du 16 février 2017), ce dont la chambre régionale des comptes

prend note.

7.3 Concernant les actions de coopérations internationales du CHU de

Poitiers avec la Chine

Indépendamment des remarques formulées par la chambre concernant les relations avec

l’association « Confucius et Hippocrate », le CHU a développé une coopération nourrie avec la

Chine et perçoit, à ce titre une dotation au titre de la mission d’intérêt général « coopération

internationale »56. Ce dernier a conclu depuis longue date, une convention avec l’un des

hôpitaux de NANCHANG.

La dotation est de 10 000 € en 2011, 12 000 € en 2012 et 2013 au titre de la coopération de

la Chine. La notification de 2014 est de 17 000 € mais sans indication d’un programme avec la

Chine. Au titre de la perception de cette dotation, le CHU établit chaque année un bilan des

actions de coopération avec la Chine.

Dans ce contexte, la chambre régionale des comptes observe que l’existence simultanée

de plusieurs promoteurs de la coopération avec des hôpitaux chinois en complexifie la gestion

et la lisibilité, alors que seul le CHU y est habilité.

56 Le CHU bénéficie d’une dotation MIGAC au titre de la coopération internationale avec la Chine depuis 2011, au titre

d’un programme national de coopération entre la DGOS et la Chine.

CHU DE POITIERS

61

ANNEXES

Annexe n° 1. GLOSSAIRE................................................................................................................... 62

Annexe n° 2. DETAIL DU BUDGET USLD ....................................................................................... 64

Annexe n° 3. CONVENTION ORDONNATEUR/COMPTABLE ...................................................... 65

Annexe n° 4. ECRITURES CESSIONS IMMOBILISATIONS .......................................................... 66

Annexe n° 5. PROCEDURES MISES EN PLACE DANS LE CADRE DE LA

CERTIFICATION DES COMPTES .............................................................................. 67

Annexe n° 6. CORRECTIONS D’ECRITURES LIEES AUX PROVISIONS .................................... 69

Annexe n° 7. ECARTS ENTRE LES PREVISIONS ET LES REALISATIONS DE L’EPRD .......... 70

Annexe n° 8. DONNEES DU CH DE LUSIGNAN (2012) ................................................................. 71

Annexe n° 9. SUBVENTIONS VERSEES AUX ASSOCIATIONS ................................................... 72


62

Annexe n° 1. GLOSSAIRE

ARH : agence régionale d’hospitalisation

ARS : agence régionale de santé

ATIH : Agence technique de l’information sur l’hospitalisation

ATU : médicaments sous « autorisation temporaire d’utilisation »

BFR : besoin en fonds de roulement

CAF : capacité d’autofinancement

CEPS : comité économique des produits de santé

CHT : communauté hospitalière de territoire

CPOM : contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens

CHU : centre hospitalier universitaire

CME : comité médical d’établissement

CTE : comité technique d’établissement

CPDPN : centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal

EPRD : état pluriannuel des recettes et des dépenses

FRNG : fonds de roulement net global

GCS : groupement de coopération sanitaire

GHT : groupement hospitalier de territoire

GIE : groupement d’intérêt économique

HAD : hospitalisation à domicile

ETP : équivalent temps plein

EHPAD : établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

FIR : fonds d’intervention régional

GEF : applicatif informatique de « gestion économique et financière »

HPST : loi dite « hôpital, patients, santé et territoires »

IFAS : institut de formation d’aides-soignants

IFSI : institut de formation en soins infirmiers

MAPA : marché à procédure adaptée

MERRI : mission d’enseignement de recherche et d’innovation

ONDAM : objectif national de dépenses d’assurance maladie

PHARE : programme de « Performance Hospitalière pour des Achats Responsables »

PGFP : plan global de financement pluriannuel

PMSI : programme de médicalisation du système d’information

CHU DE POITIERS

63

SELARL : société d’exercice libéral à responsabilité limitée

SMUR : service mobile d’urgence et de réanimation

SSR : soins de suite et de réadaptation

TEP : tomographe à émission de positrons

TVA : taxe sur la valeur ajoutée

USLD : unité de soins de longue durée


64

Annexe n° 2. DETAIL DU BUDGET USLD

Numéro des

titres Intitulés 2013 2014 2015

Variation

2014/2015

(%)

Titre 1 Charges de personnel - chapitres limitatifs 3 909 504 € 3 663 264 € 3 214 910 € -12,2

Titre 1 Charges de personnel - chapitres évaluatifs 2 242 427 € 2 141 565 € 1 881 423 € -12,1

Titre 2 Charges à caractère médical 264 723 € 313 080 € 316 950 € 1,2

Titre 3 Charges à caractère hôtelier et général 1 216 355 € 1 236 012 € 1 033 359 € -16,4

Titre 4

Charges d’amortissement, de provisions et

dépréciations, financières et

exceptionnelles 1 111 182 € 988 469 € 883 447 € -10,6

TOTAL DES CHARGES 8 744 191 € 8 342 390 € 7 330 091 € -12,1

EXCEDENT 0,00 0,00 0,00

Numéro des titres

Intitulés 2013 2014 2015

Titre 1 Produits afférents aux soins 3 870 631 € 3 762 712 € 3 401 049 € -9,6

Titre 2 Produits afférents à la dépendance 1 055 015€ 1 020 144 € 922 626 € -9,6

Titre 3 Produits de l'hébergement 2 599 381€ 2 539 912 € 2 264 143 € -10,9

Titre 4 Autres produits 1 085 451€ 430 155 € 363 281 € -15,5

TOTAL DES PRODUITS 8 610 479€ 7 752 923 € 6 951 100 € -10,3

DEFICIT 133 712 € 589 467 € 378 991 €

CHU DE POITIERS

65

Annexe n° 3. CONVENTION ORDONNATEUR/COMPTABLE

Développer et pérenniser les actions

communes en matière de comptabilité et d’informations financières

Moderniser et sécuriser les

chaînes de traitement de la dépense

Améliorer et optimiser le

traitement des recettes

Améliorer et optimiser le traitement des recettes

Diminution conventionnelle des délais de reddition des comptes (action 1.1)

Evolution du contrôle hiérarchisé de la dépense

(action 2.1)

Optimisation et amélioration du

recouvrement des recettes

(action 3.1)

Communication entre les services ordonnateur/comptable : création d'un groupe de travail commun Hélios (action 4.1)

Qualité des imputations comptables et sincérité des comptes (action 1.2)

Amélioration des délais de règlement des dépenses

(action 2.2)

Amélioration de la qualité de la facturation et de la

collecte de l'information

(action 3.2)

Intégration de la Trésorerie principale dans un nouveau bâtiment administratif du CHU (action 4.2)

Production du compte financier et d'un rapport annuel commun (action 1.3)

Optimisation et sécurisation des dépenses de personnel

(action 2.3)

> Recouvrement des honoraires au titre de

l'activité libérale et des frais

de médecine légale (action

3.3)

Qualité de la comptabilité patrimoniale

essentielle à l'analyse du bilan (action

1.4)

Dématérialisation de la

dépense (action 2.4)

Dématérialisation des

pièces de recettes (action

3.4)

Gestion des flux financiers de recettes

(action 1.5

Développement de l'expertise et de

l'information financière (action 1.6)


66

Annexe n° 4. ECRITURES CESSIONS IMMOBILISATIONS

Détail du contrôle des écritures d'ordre relatives aux cessions d'immobilisations :

Comptes Libellés des comptes 2014

Débit c/462 Créances sur cessions d'immobilisations 9 300 €

Crédit c/462 Créances sur cessions d'immobilisations 9 000 €

Différence 300 € cette différence s'explique par la cession de l'immobilisation pour 300 € , sur un titre émis

le 15/12/2014 et recouvré en 2015

Débit c/675 Valeurs comptables des éléments d'actif

cédés 136 416 €

Crédit c/775 Produits de cessions d'actifs 80 250 €

Débit c/281 OONB Amortissement des immobilisations 10 274 242,55 €

Crédit c/21 OONB Immobilisations corporelles 10 305 721,34 €

Différence 31 478,79 € représente les VNC sur immobilisations

cédées et non totalement amorties.

Les mouvements au compte 462 doivent s'équilibrer, ainsi

que ceux aux comptes 281 et 21.

CHU DE POITIERS

67

Annexe n° 5. PROCEDURES MISES EN PLACE DANS LE CADRE DE LA

CERTIFICATION DES COMPTES

cycle Fiche procédure date

ACHATS -

IMMOBILISATIONS

1) Rattachement de

charges

INS-ADM-016 : Opérations de clôture : Rattachement de charges à l’exercice

INS-ADM-025 : Opérations de clôture : Rattachement de charges à l’exercice de la Direction

des Affaires Médicales

Septembre 2013

Avril 2015

2) Immobilisations INS-DFAC-005 : Distinction entre Immobilisations et Charges

Classification comptable des immobilisations

envoyé à la DURQ

en cours de rédaction

STOCKS INS-DFAC-004 : Règles d’évaluation et suivi comptable des stocks dans CPAGE Juin 2015

RECETTES

1) Chaîne de

facturation

a) Dossier patient,

admission

INS-SI-001 : Procédure générale de gestion du dossier patient

INS-SI-002 : Création du dossier patient

INS-SI-003 : Tenue du dossier patient

INS-SI-004 : Habilitations des accès au dossier patient

INS-ADM-06 : Signalement des erreurs ou anomalies dans l’Identifiant Permanent du

Patient (Novembre 2009)

INS-ADM-010 : Constitution du dossier administratif du patient pour un acte et/ou

consultation externe ou une hospitalisation

INS-ADM-024 : Recherche, Création et Saisie de l’identité du patient dans le logiciel «

Hexagone »

INS-IDEN-001 : Usurpation d’identité

INS-DFAC-001 : Procédure d’admission, de description et de financement de l’activité de

soins

INS-DFAC-002 : Procédure de pré-admission et d’admission

INS-DFAC-003 : Gestion du dossier administratif du patient

Janvier 2014

Janvier 2014

Janvier 2014

Décembre 2014

modification janvier

2016

Novembre 2009

Septembre 2008

Janvier 2015

Mars 2011

Mars 2015

Mars 2015

Mars 2015

b) Frais de séjour INS-ADM-017 : Prise en charge administrative des patients ne pouvant pas justifier d’une

prise en charge de leurs soins par un régime d’assurance maladie

Janvier 2014

2) DIM

a) Procédures SAI :

Saisie

INS-SAI-001 : Saisie Web100t de l’activité externe – consultation interne – plateau

technique – codes locaux

INS-SAI-002 : Saisie des diagnostics et IGS en hospitalisation MCO

INS-SAI-003 : Saisie des diagnostics et dépendances en hospitalisation SSR

Mai 2014

Février 2014

Février 2014

b) Procédures CTR :

Contrôle

SIM-CTR-003 : Confirmation de codage d’un séjour MCO

SIM-CTR-004 : Appliquer ou supprimer une marque utilisateur à un séjour

SIM-CTR-007 : Contrôle qualité commun du codage MCO

SIM-CTR-008 : Contrôle de l’activité par UF d’exécution pour les unités d’hébergement

SIM-CTR-009 : Activation du module optimisation du codage

SIM-CTR-010 : Procédure contrôle qualité au sein du SIM

SIM-CTR-011 : Dénombrement général des séjours non codés et indicateurs de délai de

codage

Mars 2015

Mars 2015

Mars 2015

Mars 2015

Mars 2015

Mars 2015

c) Procédures TUT :

Envoi aux tutelles

SIM-TUT-002 : Procédure d’envois aux tutelles – PMSI MCO

SIM-TUT-004 : Procédure d’envoi des données d’activité du CHU sur le site de Montpellier

Février 2014

Avril 2015

d) Procédures PAR :

Paramétrage

SIM-PAR-002 : Mode opératoire création d’une marque utilisateur

3) MO, DMI,

Rétrocessions

INS-ADM-029 : Valorisation des molécules onéreuses Juin 2015

4) Séjours à cheval INS-ADM-027 : Opérations de clôture : Valorisation des séjours à cheval Décembre 2014,

modification en

janvier 2016

PERSONNEL

1) Direction des

Affaires Médicales

INS-DRH-001 : Modalités d’ouverture, de fonctionnement et de suivi des comptes épargne-

temps du personnel médical

Mission : Prise en charge des frais de déplacement du personnel médical

Paiement des astreintes seniors

Avril 2015

envoyé à la DURQ)

envoyé à la DURQ)


68

Paiement des gardes seniors

2) Direction des

Ressources Humaines

INS-DRH-005 : Modalités d’ouverture, de fonctionnement et de suivi des comptes épargne-

temps du personnel non médical

Septembre 2015

PROVISIONS INS-ADM-026 : Provisions pour litiges

INS-USA-006 : Gestion des recours indemnitaires

INS-ADM-028 : Dépréciation des créances et admission en non-valeur

INS-DRH-002 : Provisions pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du compte

épargne-temps

Avril 2015

Juin 2012

Juin 2015 et février

2016

Avril 2015

SYSTEMES

D’INFORMATION

Gestion des habilitations du logiciel CPAGE I En cours de rédaction

CHU DE POITIERS

69

Annexe n° 6. CORRECTIONS D’ECRITURES LIEES AUX PROVISIONS

montant du fonds de

provisions CHU de

Poitiers

Balance

d'entrée du

centre

hospitalier de

Lusignan

Corrections

d'erreurs

Balance

d'entrée

Reprises

effectuées

Dotations

effectuées

Balance de

sortie

TOTAL DES

PROVISIONS 2009 50 667 918 € 7 993 407 € 22 814 112 € 65 488 623 €

TOTAL DES

PROVISIONS 2010 65 488 623 € 9 490 759 € 28 955 486 € 84 953 350 €

TOTAL DES

PROVISIONS 2011 84 953 350 € 11 459 188 € 37 215 104 € 110 709 266 €

TOTAL DES

PROVISIONS 2012 110 709 266 € 13 586 552 € 41 953 211 € 139 075 925 €

TOTAL DES

PROVISIONS 2013 1 993 561 € - 35 145 137 € 105 924 349 € 6 360 941 € 32 814 057 € 132 377 465 €

TOTAL DES

PROVISIONS 2014 - 79 736 132 € 52 641 333 € 8 465 172 € 26 037 834 € 70 213 995 €

TOTAL DES

PROVISIONS 2015 42 533 295 € 11 076 172 € 16 772 012 € 48 229 135 €

Total des mouvements - 114 881 269 €

57 356 018 € 189 789 803 €

progression en % avant

corrections 2013 118% 70% 84% 112%

progression en %

depuis les corrections

2013 à 2015 -60% 74% -49% -64%


70

Annexe n° 7. ECARTS ENTRE LES PREVISIONS ET LES REALISATIONS

DE L’EPRD

CHARGES

Ecart

prév

u

/real

2009

en %

Ecart/EPRD en €

Ecart

prév

u/

réal

2010

en %

Ecart/EPRD en

€

Ecart

prév

u/

réal

2011

en %

Ecart/EPRD en

€

Ecart

prévu

/

Réal2

012en

%

Ecart/EPRD en €

Eca

rt

pré

vu/

réal

201

3 en

%

Ecart/EPRD en €

Ecart

prévu/

réal

2014 en

%

Ecart/EPRD en €

Titre 1 0% -1 094 602,61 € -2% -3 984 066,30 € -0,2% -548 581,42 € -1% -2 043 558,25 € 29% 380 322,13 € -0,89% -2 664 378,81 €

Titre 2 4% 3 111 453,62 € 4% 3 679 811,52 € 2,5% 2 311 489,01 € 6% 5 978 093,55 € -1% -1 506 177,75 € 0,91% 1 148 711,63 €

Titre 3 0% 72 072,39 € -6% -1 931 024,76 € -7% -2 239 727,19 € -4% -1 157 257,82 € -8% -3 046 956,03 € -13,8% -5 408 142,49 €

Titre 4 80% 22 374 811,92 € 86% 28 870 070,75 € 101% 36 485 374,55 € 125% 43 206 145,77 € 75% 29 488 219,47 € 45,89% 18 793 535,89 €

Total 6% 24 463 735,32 € 6% 26 634 791,21 € 8,5% 36 008 554,95 € 11% 45 983 423,25 € 5% 21 591 809,01 € 2,35% 11 869 726,22 €

RECETTES

Titre 1 4% 12 860 419,51 € 2% 6 664 007,11 € 2% 7 239 041,43 € 4% 15 144 185,26 € 2% 8 927 167,75 € 3,30% 12 124 341,94 €

Titre 2 6% 1 546 248,52 € 4% 1 191 816,23 € 14% 4 001 688,86 € 8% 2 381 609,80 € 10% 3 339 073,33 € 3,07% 1 108 452,33 €

Titre 3 41% 15 019 513,09 € 80% 27 352 385,33 € 92% 30 766 831,71 € 96% 36 242 534,31 € 13% 9 319 095,34 € 8,95% 8 363 188,03 €

Titre 4 68% 365 811,60 € 19% 266 367,03 € 9% 88 684,69 € 44% 417 710,02 € 58% 685 896,35 €

Total 8% 29 791 992,72 € 9% 35 474 575,70 € 10% 42 096 246,69 € 13% 54 186 039,39 € 5% 22 271 232,77 € 4,34% 21 595 982,30 €

CHU DE POITIERS

71

Annexe n° 8. DONNEES DU CH DE LUSIGNAN (2012)

Nom du budget Secteur

d'activité Statut

Dépense

d'Investissement

Recette

d'investissement

Dépense de

fonctionnement

Recette de

fonctionnement

hôpital de Lusignan

Activités

sanitaires

(hors M21)

Principal 661 223,34 0,00 1 933 924,44 1 935 825,89

HOPITAL LOCAL

LUSIGNAN - EHPAD

Activités

sanitaires des

Ets sanitaires

M21

Annexe 7 042 449,50 7 427 599,49

UNITE DE SOINS DE

LONGUE DUREE

Activités

sanitaires des

Ets sanitaires

M21

Annexe 1 687 938,81 1 743 122,62

HOPITAL LOCAL DE

LUSIGNAN - DNA

Activités

sociales des

Ets sociaux

M22

Annexe

Total en€ 661 223,34 0 10 664 312,75 11 106 548

Montant CHU de Poitiers en

2012 32 054 624,49 1 018 259,72 468 831 006,64 477 165 214,19


72

Annexe n° 9. SUBVENTIONS VERSEES AUX ASSOCIATIONS

Bénéficiaires Objet de la subvention

Montants

2011

Montants

2012

Montants

2013

Montants

2014 Montants

2015

Convention

existante

O/N

Amicale Personnel

des Hôpitaux

Médailles du travail pour les

agents du CHU

119 063 118 842 112 744 107 156 122 376 O

Amicale Personnel

des Hôpitaux

Jouets pour les enfants des

agents du CHU

59 008,8 60 775,2 65 780 69 993,6 71 189 O

Association

bibliothèque CHU

de Poitiers

Subvention annuelle +

subvention excep. Maillol

9 200

11 397 9 000 9 000 9 000

Oui - Conv.

du

12.12.1996

non

numérotée

Association "Un

Hôpital pour les

Enfants"

Financement des animations

délivrées aux enfants

hospitalisés

80 000 80 000 70 000 70 000 70 000 O

Association

"Maison des

Familles"

Financement de la gestion de la

"Maison des Familles"

27 500

27 500 40 000 40 000 27 500 O

Association "Un

Hôpital pour nos

Aînés" Subvention annuelle

30 000 20 000 20 000 20 000

Non -

Décisions

DG

Association "La

Passerelle" Subvention annuelle

10 000 0 10 000

Non -

Décisions

DG

Université de

Poitiers

Groupement HUGO des CHU

du Grand Ouest

15 000 15 000 15 000 15 000 0 Oui - Conv.

2007-043R

Université de

Poitiers Réseau C

0 0 0 0 15 000

Université de

Poitiers

Financement des travaux Pôle

Biologie Santé

56 922,13 0 0 0 0

Oui -

Conv.

2010-902 +

avt 1

INRA

Participation extension

plateforme Surgères - 1er

acompte

50 000 450 000 250 000

Oui -

Conv.

2013-569 +

avt 1

Association

soutien

neurochirurgie

poitevine Subvention

5 000 2 500 0

Non -

Décisions

DG

Association Santé

Libéraux

Réseau d'Aide à Domicile des

Insuffisants cardiaques

(RADIC)

2 404 0

Oui - Conv.

2006-403 et

avenants

Voir feuille

"RADIC"

Association

« Confucius et

Hippocrate » Subvention

1 000 5 000 0 Non

Stade Poitevin -

Volley Beach Subvention

5 000 5 000 6 000

Oui -

Conv.

2013-1346,

2014-1211

et 2015-

893

Art Lyrique de

Sanxay Festivals 2014 et 2015

4 000 4 000

Oui -

Conv.

2014-294 et

2015-529

PALLIUM 86 Subvention 2013 versée en 2014 3 300 650 Non

CHU DE POITIERS

73

Fonds Aliénor

15 000

Non -

Fonds de

dotation

créé par le

CHU -

Dotation

initiale

obligatoire

Prix journée

recherche 3 000 3 000 2 000

Non -

Prix

attribués

dans le

cadre des

journées

recherche

GIE Position

450 000

Non -

Décision

DG

subvention

d’équilibre

du GIE

Association Santé

Libéraux

RADIC : réseau d’aide à

domicile des insuffisants

cardiaques

6000 2492 2404 3300 5348

Oui - Conv.

2006-403 et

avenants

Voir feuille

"RADIC"

Remise de dette 6 459,11

Non -

Décisions

de remise

de dette

Total des

subventions aux

associations

412 153,04 779 114,2 407 428 790 799,6


74

Annexe n° 10. Annexe 10 : ABSENCE D’INDICATION DU TAUX DE TVA

ex objet numéro de titre montant HT et TTC identique

alors que TVA calculée

2013 centre rééducation 3319 556,00 €

2013 CH Laborit 5787 175,35 €

2013 CH Angoulême 3312 544,00 €

2013 clinique du fief de grimmoire 3313 139,65 €

2013 CH Laboritr 6533 10,32 €

2013 CH Laboritr 6442 641,00 €

2013 CH Montmorillon 6172 172,00 €

2013 CH La rochelle 3314 735,12 €

2013 CM Montmorillon 3320 253,00 €

2013 CH la rochelle 3314 735,12 €

2013 CH Nord deux sèvres 3321 1 062,00 €

2013 hôpital Trousseau 3316 749,00 €

2013 maison de retraite Civray 3315 53,50 €

2013 CH de Niort 3317 86,80 €

2013 clinique du fief de grimmoire 3318 215,44 €

2013 ch laborit 3322 53,00 €

2013 ch laborit 3323 36,00 €

2013 CH La Rochelle 1341 3 278,00 €

2013 CH de Bligny 1342 377,77 €

2013 INSTITUT PAOLI CALMETTES 1625 745,33 €

2013 CH Angoulême 1626 2 185,00 €

2014 fondation de l'avenir 5334 3 240,00 €

2014 Korian l'Orégon 6482 396,96 €

2014 CH Châteauroux 6477 4 257,16 €

2014 CH Camille Guerin 6476 571,11 €

2014 Pharmacie Epinette 6474 61,26 €

2014 Polyclinique de Poitiers 6473 183,78 €

2014 CH Angoulême 6471 254,72 €

2014 clinique du fief de grimoire 6470 5 625,31 €

2014 Ehpad les capucines 6472 19,78 €

2014 pharmacie notre dame 6475 8,58 €

2014 CH Nord deux sèvres 6478 752,99 €

Chambre régionale des comptes

Nouvelle Aquitaine

3 place des Grands Hommes

CS 30 059

33 064 Bordeaux Cedex

Les publications de la chambre régionale des comptes

Nouvelle Aquitaine

sont disponibles sur le site :

https://www.ccomptes.fr/fr