Leçons à tirer de l’histoire de la couverture du risque maladie en

FranceMichel Grignon,

Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé (IRDES)

28 avril 2004Conférence WBI-IMA-CES

Plan• 1)      Introduction : intérêt de la problématique• 2)      Quelques faits (très) stylisés : les vues d’un

économiste de la santé sur l’histoire de la couverture maladie en France

• 3)      Conséquences pour les pays pauvres• A.   En quoi cette histoire est générale (liée à la nature

intrinsèque du risque à couvrir), en quoi est-elle singulière (liée au contexte socio-économique de la protection sociale et de la médecine en France)

• B. Une interprétation : le rôle des institutions

Intérêt

• deux façons d’utiliser l’histoire pour dire quelque chose à propos des pays pauvres.

        chercher des leçons, des recettes issues de l’expérience

        insister au contraire sur les différences, sur le caractère irréductible et non reproductible de l’expérience de chaque pays, entre pays riches et pauvres, mais aussi au sein de chaque groupe.  

Intérêt 2

• combiner les deux : chercher des lois sur le développement des assurances maladies à travers la compréhension d’un chemin particulier, celui emprunté par la France aux 19e et 20e siècles, mais aussi à travers la comparaison de ce chemin particulier et de ceux empruntés par d’autres pays,  

Intérêt 3

• Précautions : je ne suis ni un historien, ni un spécialiste du développement, encore moins un spécialiste du développement en Afrique. Il s’agit plus de pistes et de questions adressées par un économiste de la santé travaillant sur l’assurance aux historiens et aux spécialistes du développement.

1er enjeu : Société de secours mutuel et caisse de grève

• mutualisation des conséquences financières des risques de la vie née dans les métiers urbains

• part informelle : le compagnon couche et mange chez le maître (couverture contre les risques de fluctuations des prix des biens vitaux), son travail est réparti au sein de l’équipe en cas de maladie ou d’absence obligatoire

Marché du travail et lois sociales

• Fin des métiers réglés : naissance du marché du travail individuel et du salaire au temps de travail, en milieu industriel

• Suppose des lois sur l’organisation du travail, premières lois sociales (travail des enfants, rémunérations hors temps de travail, autrefois inutiles par définition)

Rejetées par les ouvriers (diminution des salaires)

• Ces premières lois sociales sont proposées par les employeurs, pour isoler la rémunération du capital (Villermé)

• Elles sont rejetées par les ouvriers d’industrie, pour la même raison (le paiement à la tâche permet de capter les gains de productivité du capital)

Caisse de grève contre caisse d’épargne

• Les fraternités sont illégales : caisse de secours ou de grève ? Outil de résistance à l’individualisation des salaires

• Les SSM se développent néanmoins sur le très gros risques (funérailles, accidents, veuvage)

• encadrement par la loi de 1852 : mutuelles locales de patronage

La tentation solidariste

• IIIe République : le solidarisme de Léon Bourgeois, naissance des mutuelles inter-professionnelles réconciliant assurance sociale et coopération de classe (fin de l’utopie assurantielle des opportunistes)

• Soutien des métiers (Pelloutier) et des médecins, opposition des anarcho-syndicalistes (industrie)

• 1893 : AMG, prône le virage ambulatoire• 1898 : loi sur les accidents du travail, les mutuelles

se concentrent sur les soins médicaux

Le tournant de 1945 ?

• Pas la naissance de la Sécu : seuls 45% des frais sont couverts, pas de tarif de convention, hôpital non couvert

• La vraie naissance de l’assurance maladie est en 1959

• Mais 1945 = accord syndical sur le principe de la cotisation sociale, y compris à la CGT

Accord sur la cotisation

• Compromis pour la reconstruction (modération salariale) ? Mais, revirement antérieur (années 30)

• Prélèvement sur les profits ?• La cotisation comme accès à la gestion des

fonds sociaux pour les syndicats : accord contre les métiers et les PME

2è enjeu : le tarif de convention

• Dépense de soins : 1/3 des prestations des SSM en 1855, 2/3 en 1875, 90% après 1898

• Accent sur l’ambulatoire en milieu rural• Tentatives de conventionnement sélectif

(accords prix-volumes)• Instauration du tarif à l’acte, maintien de

l’exercice libéral à côté de la médecine de caisse

Mutualité et hôpital

• Les médecins utilisent la mutuelle pour bloquer la révolution capitaliste hospitalière et préserver le statut libéral : caisses chirurgicales mutualistes (1930 sqq.)

• 1959 : la Caisse unique parvient à la convention unique

• Nouvelle histoire : panier de soins et fonction publique hospitalière

3. Leçons ?

• Points communs à tous les pays riches: – Origine commune dans les sociétés

« fraternelles » de métiers– Tableau épidémiologique tourné rapidement

vers le contagieux puis le chronique (peu d’infectieux)

– Offre médicale effective– Souci d’équité

Deux grands modèles

• « Corporatiste-conservateur » : cotisation assise sur le travail, redistribution non nécessaire– Europe continentale, USA, Japon

• « Welfariste » : contribution par l’impôt, redistributive et universelle– Royaume Uni, Scandinavie

Corporatisme conservateur ?

• Système français fondé sur le travail et le guichet ouvert (opposé au welfarisme, toujours rationné)

• Mais national et non sectoriel (encore moins plan d’entreprise à la mode US)

• Modèle néerlandais ? Non, les cadres sont intégrés, la guilde médicale est faible

Origines

• Idéologie ? Société d’ordres (corporatisme conservateur) et droit romain (parlementarisme)

• Développement économique et industriel fondé sur le travail non qualifié sans capital humain, avec segmentation verticale et discrimination (étrangers, femmes)

• Ce qu’on appelle « corporatism » (versus « pluralism »)

Corporatism vs Pluralism

• Corporatism: solidarité horizontale (inter secteurs) et compétition verticale (capital contre travail)

• Pluralism: compétition inter-secteurs (lobbying) et solidarité intra-secteur (branche)

• Marqueur: syndicats de branches ou généraux (de qualifications)

Corporatism et guilde médicale

• Ce modèle rend-il compte de la faiblesse de la guilde médicale et de l’attachement à la pratique individuelle libérale?

• Hatzfeld: le praticien reproduit la prégnance du modèle « artisan » en France / fonctionne pour UK, mais pas pour US

• Alternative = infamie du salariat en France (corporatism)

3.b Rôle des institutions

• Type de financement et rôle des médecins sont fortement ancrés dans l’histoire économique de chaque pays (son type de développement économique)

• Travaux économétriques à la Acemoglu – Johnson – Robinson (problèmes d’endogénéité)

Rôle des institutions 2

• Comparaison entre Afrique et Asie du Sud-Est : le poids de l’agriculture irriguée (modèle hydraulique de Wittfogel) et de la densité initiale de population sur les institutions

• Problème standard de risque moral (contrôle social des assurés et des médecins)

Déterminisme rigide ?

• Au sein de structures similaires, il existe aussi des bifurcations, des rendez-vous à ne pas manquer

• Réformes à étudier de ce point de vue sont plutôt au Royaume Uni (GPFH en 1990) et aux USA (PPS en 1980), qui ont vraiment changé la donne

• Tournent autour du contrôle des pratiques médicales