Lecture critique d’une publication médicale:6 questions à toujours se poser

• 1.Quelle est la question posée dans la situation envisagée?

• 2.Est-ce un article rapportant un travail original?• 3.Quel est l’objet de l’étude(titre) et quelle est la

question posée dans l’introduction?• 4.La méthodologie est-elle valide?• 5.Quels sont les résultats?• 6. Les résultats s’appliquent-ils à la situation

envisagée(validité externe)?

HISTOIRE DE CAS

L’une de vos patientes, Madame Colombo, âgée de 69 ans, est traitée pour une hypercholestérolémie, caractérisée il y a 15 ans, par un cholestérol plasmatique total plusieurs fois supérieur à 6,8 mmol/l. Elle a pris régulièrement de la pravastatine, 20 mg le soir, puis 40 mg. Sa pression artérielle est de 140/90 mmHg et n’a jamais été plus élevée. Elle ne fume pas.Quand vous renouvelez son ordonnance, elle vous dit qu’elle a vu une émission terrible à la télévision, où Jean-Luc Delarue montrait des cas de Maladie d’Alzheimer tout à fait effrayants. Elle vous demande si son excès de cholestérol peut favoriser cette maladie, d’autant plus que son papa, se rappelle-t-elle, avait eu des troubles majeurs de la mémoire et des comportements, avant de mourir à 82 ans des suites d’une fracture du col du fémur .Après l’avoir rassurée sans trop réfléchir, comme on fait d’habitude, chez vous le soir, vous interrogez rapidement Pub Med par la rubrique «Vascular risk factors and Alzheimer and population-based and Br.Med.J., votre journal médical favori  ».

Questions individuelles

– Après avoir lu cette étude, qu’allez-vous répondre à cette malade ?– La maladie de son père constitue-t-elle un risque supplémentaire pour elle, et

faut-il en tenir compte ou le négliger ?– Quelles maladies sont prévenues par la prise régulière de pravastatine ? Cette

prévention médicamenteuse influence-t-elle la survenue de la Maladie d’Alzheimer ?

– Que peut faire de plus cette consultante ?

Questions générales

1) Pensez-vous qu’il existe des différences de cholestérolémie et de pression artérielle au milieu de la vie selon l’apparition ultérieure ou non d’une maladie d’Alzheimer ?

2) Ces différences, si elles existent, sont-elles d’amplitude suffisante pour apporter une contribution à la compréhension des mécanismes de la maladie d’Alzheimer ?

3) Pensez-vous qu’un traitement plus intensif de l’hypertension artérielle et de l’hyper-cholestérolémie au milieu de la vie diminue l’incidence de la maladie d’Alzheimer dans un Pays ?

Question préliminaire : Analysez le titre de l’étude

Population

OutcomeIntervention

Control Control = schéma de l’étudeOutcome= critère de jugement

Question préliminaire : Analysez le titre de l’étude

Question 1

Quelle est l’hypothèse de recherche

(Objectif de l’étude)

Objectif de l’étude

Question 2

Le type d’étude (schéma, plan) est-il approprié ?

Différents types d’études

ExpositionMaladie

Etude Cas-Témoin

1°: Sélection2°: Mesurerétrospectif

Etude Cohorte1°: Sélection 2°: Mesure

prospectif

Début

Début

temps

Différents types de cohortes

Exposition Maladie

Cohorte

1°: Sélection 2°: Mesureprospectif

Cohorte historique

1°: Sélection 2°: Mesureprospectif

Début

Début

temps

« Nested Case-Control study »

Étude cas-témoin, nichée dans une cohorte : étude cas-témoin, pour laquelle, les cas et les témoins sont sélectionnés à partir d’un cohorte qui a déjà été suivie sur une période de temps (événement connu)

MaladieExposition

Cohorte

1°: Sélection 2°: Mesureprospectif

Étude cas-témoin nichée dans une cohorte2°: Recueil avant la

survenue de la maladie1°: Sélection dans la cohorte

Début

Début

temps

• Avantages – Risque de biais de sélection

moindre que dans cas-témoins

– Adaptées aux expositions rares

– On peut estimer la fréquence de la maladie chez les exposés et les non-exposés => RR

– La chronologie Exposition-Maladie peut être étudiée précisément

– Étude possible de plusieurs maladies

• Avantages– Rapidité

– Études possible de plusieurs expositions

– Adaptées aux maladie rares

– Adaptées aux maladies avec un long délai d’apparition depuis l’exposition

– Parfois les seules réalisables

COHORTE CAS-TEMOINS

• Inconvénients – Sujets perdus de vue– Nécessité souvent d’un échantillon

de grande taille– Durée de l’étude longue– Souvent impossibilité d’étudier

plusieurs expositions– Peu adaptée aux maladies rares

• Inconvénients– Biais de mémoire (souvent)

– Choix des témoins difficiles (Biais de sélection)

– Peu adapté pour les expositions rares

– On ne peut pas estimer la fréquence de la maladie (pas de RR)

Questions 3, 4, 5

Quelle population?

Quelle maladie: critères de jugement?

Quels facteurs de risque: méthodes?

Population = Flow chart d’après l’article

Question 4

Quelle maladie ?

Les étapes du diagnostic vous satisfont-elles?

Les méthodes de diagnostic passent-elles à côté de casou incluent-elles trop de cas?

Question 5

Quels facteurs de risque ?

Les méthodes de mesure sont-elles satisfaisantes?

ExactitudePrécisionRisqueCoût

Question 6

Quels résultats ?

Mesures d’association : le risque relatif(rapport d’incidences)

Incidence: Nombre de malades(M+) chez les exposés(a) / nombre d’exposés au facteur(F+) = a / (a+b)Incidence: Nombre de malades (M+) chez les non exposés(c) /nombre de non exposés (F-) = c / (c+d) Risque relatif = a / a+b / c / c+d Si a << b et c << d ad / bc = odds ratio

M+ M-

F+

F-

a b

dc

n1 n2

a+b

c+d

N

1/d1/c1/b1/a 1.96 c/c+d

/a+baln ln RRIC95%:l' de Bornes

Mesures d’association : le rapport de cotes (odds ratio)

Cote (odd): Proportion d’exposés (F+) chez les malades (M+) / proportion de non-exposés (F-) chez les malades (F-) = a/c

Cote (odd): proportion d’exposés (F+) chez les non malades(M-) / proportion de non exposés chez les non malades (M-) = b/d

Rapport des cotes (odds ratio) : a/c / b/d = ad / bc

M+ M-

F+

F-

a b

dc

n1 n2

a+b

c+d

N

1/d1/c1/b1/a 1.96 c b

d aln ln OR IC95%l' de Bornes

Calcul d’un odds ratio (rapport des cotes) à partir du tableau de résultat

Alzheimer Pas de démence Cholestérol > 6.5 mmol/l 37 722

Cholestérol < 6.5 mmol/l 11 630

48 1352

OR = 37 X 630 / 11 X 722 = 2.9 Avez-vous besoin de l’intervalle de confiance à 95%? Pourquoi?

Les biais

• Biais de sélection ?

au niveau de la population étudiée

• Biais de classification ?

au niveau de la mesure de la maladie ou du facteur de risque

• Biais de confusion ?

les méthodes statistiques d’ajustement

Analyse univariable (univariée)Analyse multivariable (multivariée)

MaladieAlzheimer

Facteurs de risque :Pression artérielle, taux cholestérol

Variable dépendante(ou à expliquer)

Variables indépendantes(ou explicatives)

Regression logistique Facteurs de confusion :Âge, BMINiveau d’éducation, ATCT d’IDM, tabagisme, alcoolisme

Les analyses de régression Ensemble de méthodes statistiques visant à prédire ou estimer la présence ou la

valeur d’une variable étudiée(en général une maladie) à partir de la présence ou de la valeur d’une ou plusieurs variables explicatives (souvent dite facteur de risque ou indicateur de risque)

ANALYSE DE REGRESSION LINEAIRE SIMPLE: Prédiction de la variable CONTINUE étudiée à partir d’ UNE seule variable

explicative CONTINUEANALYSE DE REGRESSION LINEAIRE MULTIVARIEE: Prédiction de la variable CONTINUE étudiée à partir de DEUX ou PLUS

variables explicatives CONTINUESANALYSE DE REGRESSION LOGISTIQUE SIMPLE: Prédiction d’une variable CATEGORIELLE unique (binaire) à partir d’UNE

seule variable explicative CONTINUEANALYSE DE REGRESSION LOGISTIQUE MULTIVARIEE: Prédiction d’une variable CATEGORIELLE unique (binaire) à partir de 2 ou PLUS variables explicatives CONTINUESMODELE DE COX: Prise en compte du temps de suivi (variable, censure)

Question 8

Quel niveau de preuve ?

Critères internes à l’étude:1. Existence d’une association statistique entre l’exposition et la maladie2. Forte intensité de l’association 3. Existence d’une relation de type “dose-effet” entre l’exposition et la

maladie 4. Spécificité de relation exposition <-> maladie (+/-)5. Prise en compte correcte de l’ensemble des facteurs de confusion connus

de manière à innocenter d’autres facteurs. Minimisation des biais de sélection et de classement

6. Absence d’ambiguïté temporelle

Critères de Causalité d’après B. Hill

Critères externes à l’étude (bibliographie)1. Concordance entre les résultats d’études (Consistency)

2. Plausibilité biologique

3. Concordance avec les expérimentations menées in vitro ou chez l’animal

4. Gradients géographiques parallèles de l’exposition et de la maladie

5. Diminution de l’incidence de la maladie lorsque l’exposition est supprimée ou réduite

OUI NON Ne sait pas 1. L'étude est-elle valide ? TYPE D’ETUDE Peut-on préciser quel est le type d’étude ? transversale, cas-témoins, cohorte prospective, cohorte rétrospective

PROBLEME DE SANTE o Sait-on quel est le problème de santé analysé ? o Sa définition est-elle précise, standardisée ? o Des critères objectifs et non biaisés de mesure de l'issue clinique (critère de jugement) ont-ils été

utilisés? Ce critère de jugement est-il mesuré de la même manière dans les différents groupes d’étude (exposé, non exposé)

POPULATION o Sait-on comment la population de l’étude a été sélectionnée ? o Sait-on comment les cas ont été sélectionnées ? o Y a-t-il des causes d’erreur dans cette sélection ? o Si oui, ces erreurs sont-elles différentielles ? (similarité des groupes en dehors de leur exposition

au risque évalué)

FACTEUR DE RISQUE o Sait-on quels facteurs de risque ont été étudiés ? o Comment ils ont été définis ? étudiés ? mesurés ? o Y a-t-il des causes d’erreur dans ces mesures ? o Si oui, ces erreurs sont-elles différentielles ?

FACTEURS DE CONFUSION Y a-t-il des facteurs de confusion connus et ont-ils été pris en compte ? A-t-on ajusté les résultats pour l'effet d'autres facteurs pronostiques?

2. Quels sont les résultats ? Valeur IC 95* Ne sait pas o Comment est mesuré l’association entre le facteur de risque ou d’exposition et le critère de

jugement ? o La liaison recherchée est-elle forte ? significative ? RR> 3 , IC 95 ? o Y a-t-il une relation dose-réponse ? o Y a-t-il une relation temporelle entre exposition et événement ? o Y a-t-il un mécanisme plausible pour expliquer l’association ? o Les auteurs font-ils état dans la discussion d’études similaires aux résultats comparables

3. Quelle est l'applicabilité des résultats? OUI NON Ne sait pas Les patients de l'étude sont-ils similaires à mes patients? Les résultats sont-ils utiles pour rassurer ou conseiller mes patients?

Lecture critique en une diapositive

Quelques références lire de manière critique pour avoir une opinion ?

A venir!