Lecture d’article · analyse de l’ensemble de la littérature sur un thème donné. Les auteurs tentent de regrouper de façon exhaustive toute la littérature concernant une

Lecture d’article

Florence RICHARD

Différents types d’articles médicaux

• Editorial : article écrit sur commande du comité de rédaction par un auteur considéré comme expert sur le thème proposé. Il donne son opinion sur des travaux déjà publiés, commentent des résultats d’un article important publié dans le même numéro.


• Editorial• Cas clinique (case report) : rapport

l’observation d’un (ou de quelques patients) et la commente brièvement. Peut générer de nouvelles hypothèses, décrit des maladies « nouvelles ».

- 30 notifications spontanées de valvulopathies ont été rapportées chez des patients sous benfluorex entre 1998 et 2009


• Editorial• Cas clinique (case report) • Lettre à la rédaction : cas clinique court,

résultats préliminaires ou commentaires vis-à-vis d’un article précédent


• Editorial• Cas clinique (case report) • Lettre à la rédaction• Article didactique : le but est d’apporter des

connaissances dans le cadre de la formation continue au lecteur. Article pédagogique


• Editorial• Cas clinique (case report) • Lettre à la rédaction• Article didactique • Revue générale et systématique et méta-analyse :

analyse de l’ensemble de la littérature sur un thème donné. Les auteurs tentent de regrouper de façon exhaustive toute la littérature concernant une thématique. Dans la méta-analyse, le travail se finalise via une analyse statistique permettant de combiner les résultats de toutes les études identifiées via la revue systématique générale.


• Editorial• Cas clinique (case report) • Lettre à la rédaction• Article didactique • Revue générale et systématique et méta-analyse• Article original : expose un travail original de

recherche physiopathologique, recherche clinique ou épidémiologique

Article original

• Recherche physiopathologique :– Sur des êtres humains (RBM)

– Sur des modèles animaux

– Sur des modèles cellulaires (humains ou non)

– …

Article original

• Hors recherche physiopathologique :– Recherche clinique et/ou épidémiologique

Quel est l’objectif poursuivi ?

QUESTIONS

Recherche des facteurs de risques (FdR) d’une maladie

Données descriptivesn incidence de la maladien prévalence de la maladien fréquence de l’exposition à des FdR

Démarche évaluativen essai thérapeutiquen essai de prévention

Démarche diagnostiquen reproductibilité / variabilité d’un test diagnostiquen caractéristiques du test (Se Spe / VPP VPN)n stratégie diagnostique

Recherche des facteurs pronostiques d’une maladie

Structure « idéale » d’un article original

• Titre• Résumé structuré• IMRAD– Introduction– Méthode– Résultats– And– Discussion

• Conclusion dans certain article (dépend des journaux)

Structure « idéale » d’un article• Titre• Résumé structuré (auquel vous n’avez pas accès)• IMRAD– Introduction– Méthode– Résultats– And– Discussion

• Conclusion dans certain article (dépend des journaux)

Introduction

• En général en 3 parties : – Aspect général du sujet : ce que l’on sait– Aspect particulier du sujet : ce que l’on ne sait,

quelle question se pose encore? – Objectif de l’étude

• Aucun élément de méthodologie ou de résultats de l’étude dans cette partie

• En entonnoir

Ce qui est connu

Ce qui n’est pas connu ou clairement établi

Objectif de l’étude

Introduction

Matériel et méthodes

• Partie le plus souvent très structurée : – Type d’étude– Population concernée– Critères d’inclusion, non inclusion, exclusion– Outcomes (événement de santé étudié)– Expositions– Covariables prises en compte– Aspects éthiques (comité d’éthique, consentement,…)– Randomisation si essai randomisé– Analyses statistiques– Flow-shart– +/- nombre de sujets inclus ou sur lequel a porté l’analyse (ici ou

en début de la partie résultat)

Matériel et méthodes• Analyse statistique: – Description des tests utilisés– Parfois description de la façon dont certaines variables ont

été recodées– Nombre de sujets nécessaire (+++ si RCT)– Tests statistiques utilisés– Stratégie de prise en compte des facteurs de confusion– Seuil de significativité– Logiciel de statistique utilisé– Calcul du Nombre de sujets nécessaires (+++ dans un essai

randomisé)

Matériel et méthodes

• Pas de résultats, ni d’éléments de discussion

Résultats– Nombre de sujet– Description de la population

• Tableau descriptif (souvent tableau 1)• Elément décrivant la population : temps de suivi si cohorte

ou RCT par exemple– Résultats de l’étude

• Tableaux et/ou figures• Commentaires brefs pouvant permettre de comprendre

certains résultats complexes– Des résultats, rien que des résultats (pas d’éléments

de discussion à ce stade)

Discussion– Synthèse (résumé) des principaux résultats de l’étude :

« réponse » à l’objectif de l’étude– Comparaison des résultats obtenus à ceux de la littérature– Plausibilité biologique– Critères de présomption de causalité pour les études

observationnelles– Forces, limites ou faiblesses de l’étude– Conclusion

– Attention : pas de nouveaux résultats dans cette partie (une petite exception : calcul de puissance a posteriori si résultats négatifs)

Quel est l’objectif poursuivi ?

QUESTIONS

Recherche des facteurs de risques (FdR) d’une maladie

Données descriptivesn incidence de la maladien prévalence de la maladien fréquence de l’exposition à des FdR

Démarche évaluativen essai thérapeutiquen essai de prévention

Démarche diagnostiquen reproductibilité / variabilité d’un test diagnostiquen caractéristiques du test (Se Spe / VPP VPN)n stratégie diagnostique

Recherche des facteurs pronostiques d’une maladie

Une question à se poser : l’étude proposée est-elle adaptée à l’objectif poursuivi?

Recherche originale• Type d’étude• Population d’intérêt• Quel(s) événement(s) de santé étudié(s) (au sens large)• Quelle(s) exposition(s)• Méthode(s) adaptée(s) : critères inclusion, exclusion,

mesure de l’exposition, critère de jugement, ….• Aspects éthiques • Résultats• Pertinence clinique• Discussion sur les limites, les biais potentiels, …• Reproductibilité des résultats

Etape 1 de la lecture : PECO• Repérer le PECO dans l’article avant de

commencer à répondre aux questions

– P : Population : quelle est la population concernée par l’étude

– E : Exposition (cette exposition peut être une intervention, un traitement dans un essai randomisé)

– C : Comparaison. Quel est le groupe de comparaison • Témoins dans une cas-témoin• Non exposés dans une étude de cohorte• Contrôle dans une essai contrôlé

– O : Outcomes

Etape 1 : PECO

• Pour commencer : – Titre– Résumé– Objectif

• Si pas suffisant, on regardera dans l’ordre :– Début de la discussion– Conclusion– Méthodes

Etape 2 : Repérer le type d’étude

• Savoir repérer le type d’étude

• Se demander si l’étude est bien adaptée à (aux) objectifs de l’étude?

Etudes interventionnelle vs observationnelle

L’investigateur impose t-il une exposition aux sujets de son étude ?

Résumé des notions sur la typologie des études

Etudes expérimentalesinterventionnelles

Etudes observationnelles

L’investigateur impose t-il une exposition aux sujets de son étude

Oui Non


Etudes expérimentales Etudes observationnelles

L’investigateur impose t-il une exposition aux sujets de son étude (traitement, intervention de

prévention, …)

Oui Non

Randomisation de l’exposition ?

Oui Non

Essai randomisé

Essai non randomisé ou étude interventionnelle non

randomisée

Etudes physiopathologiquesEtudes « diagnostiques »Essai non randomisé, …




prévention, …)

Oui Non


Oui Non

Essai randomisé

Essai non randomisé ou étude interventionnelle non

randomisée

Quel est l’objectif de l’essai? Essai thérapeutique ou Essai de prévention ou Essai portant sur une stratégie diagnostique, …

• Phase 2a, 2b ou phase 3

• Objectif poursuivi :

• évaluer un traitement

• évaluer une action de prévention

• évaluer une stratégie diagnostique

• ….

Essai randomisé

Remarque : règles et méthodologie commune

• Essai ouvert, simple aveugle ou double aveugle

• L’aveugle permet de limiter des biais de classement

• Si pas possible, essayer de faire en sorte que l’estimation du critère de jugement principal soit réalisé à l’aveugle du bras de randomisation ou utiliser un critère « dur » (par exemple mortalité)

•

• Essai de supériorité

• en bras parallèle (l’analyse en intention de traiter? )

• en cross-over

• Essai de non infériorité (analyse per protocole?)

• Essai d’équivalence (de moins en moins utilisé)

Essai randomisé

• Contre placebo ou traitement (ou intervention de référence) ?

• Pour un essai de phase III, critère de jugement clinique (éviter l’utilisation d’un critère de jugement intermédiaire)

• Possibilité d’utiliser un critère intermédiaire pour des essais de phase 2

Essai randomisé

• Une règle importante : un seul critère de jugement principal = calcul de nombre de sujets nécessaires réalisés sur ce critère de jugement

• Conclusion valide fiable uniquement sur ce critère de jugement

• Les critères secondaires ne permettront que de générer des hypothèses (même si …)

• Toujours se poser la question de la pertinence clinique (critère de jugement principal, taille de l’effet observé, ….)

Essai randomisé

• L’exemple type de l’étude interventionnelle est l’essai thérapeutique dans lequel les sujets sont exposés soit à la nouvelle molécule, soit au traitement de référence (ou placebo)

• Ces études sont interventionnelles• Haut niveau de preuve et ++++ en terme de conclusion

(lien de causalité)

• Cependant pas applicables dans toutes les situations

Etudes interventionnelles

• Conduire sa voiture en ayant bu 5 verres d’alcool augmente le risque d’avoir un accident ?

• Un haut niveau de pollution augmente le risque d’un sujet asthmatique fasse une crise d’asthme ?

Etude interventionnelle ?

Peut-on faire une étude interventionnelle pour montrer que ?

• Conduire sa voiture en ayant bu 5 verres d’alcool augmente t-il le risque d’accident ?

• Essai randomisé deux bras : un bras 5 verres de bières vs 5 verres de bière sans alcool, on envoie les volontaires sur l’autoroute A1 en leur demandant de rallier Paris sachant que pour rejoindre l’autoroute, il faut passer par une rue dans laquelle se trouve une école ?????

• Un haut niveau de pollution augmente t-il le risque qu’un sujet asthmatique fasse une crise d’asthme ?

• Essai randomisé en deux bras sur un groupe d’asthmatique : bras exposé à des particules fines vs bras exposés à de l’air « normal » ?????? A faire en milieu hospitalier pour pouvoir prendre en charge les patients qui feraient une crise d’asthme

Peut-on faire une étude interventionnelle ?Non éthique

• On peut demander à des sujets hospitalisé pour un AVC s’ils souffrent de migraine ophtalmique ?

• On peut s’intéresser à l’alcoolémie de sujets impliqués dans un accident de la route

• On peut s’intéresser à la pollution auxquels seraient exposés des sujets consultant pour une crise d’asthme

Etude observationnelle vs interventionnelle ?

Dans ces trois situations, l’investigateur n’a aucun contrôle sur qui sera exposé ou non

= étudesobservationnelles

Niveau de preuve moins élevé

Plus difficile de conclure en terme de lien de causalité




prévention, …)

Oui Non


Oui Non

Essai randomisé

Essai non randomisé



Epidémiologiques descriptives Epidémiologiques analytiques

Objectif de l’épidémiologie descriptive : décrire l’état de santé d’une population

Quelle est la prévalence de la maladie d’Alzheimer chez les personnes de 65 ans et plus vivant en Aquitaine ?

Quelle est l’incidence de la maladie d’Alzheimer chez les personnes de 65 ans et plus vivant en Aquitaine ?


Etudes descriptives Etudes analytiques

Etudes Exhaustives Etudes sur échantillon représentatif

Registre de morbidité

Etudes de cohorte

Etudes Transversales

Apparition de la maladie

Pronostic

Descriptive Série de cas

Cohorte de casEnquête transversaleCohorte

Registre de morbidité

Représentativité

Etudes épidémiologiques descriptives

Etudes descriptives sur échantillon représentatif

• La représentativité d’un échantillon est extrêmement importante en épidémiologie descriptive

• Tout défaut de représentativité empêche l’inférence des résultats de l’étude à l’ensemble de la population concernée.

• Représentativité – Exhaustivité– Constitution d’un échantillon représentatif de la population d’intérêt




Etiologiques Pronostiques

Les études analytiques ont pour objectif de recherche s’ils existent un lien statistique entre une (ou plusieurs) exposition(s) et un (ou plusieurs événements de santé)

Risque Pronostic

IDMBonne santé Devenir

FdR AgeHommeTabacHTA LDL / ¯ HDLSédentarité

Facteurs pronostiques AgeFemmeTabacIDM antérieurInsuffisance cardiaqueArythmie ventriculaire

DécèsRécidive

Autre

facteur de risque / facteur pronostique



Epidémiologiques analytiques


Etudes rétrospectives cas-témoins

Etudes de cohorte type exposés-non exposés

longitudinales prospectives ou rétrospectives

Etudes de cohorte longitudinales,

prospectives ou rétrospectives

Etudes transversales

ð Selon la chronologie de l'enquête

• Enquête rétrospective

• Enquête prospective

Facteur de

risqueTemps

Maladie

PROSPECTIVE

RETROSPECTIVE

Précision sur les études rétrospectives ou prospectives





Etudes pronostiques : quel type d’étude

• Cohorte longitudinale de cas

• Cohorte exhaustive : inclut tous les sujets ayant la maladie étudiée (registre de morbidité par exemple)

• Echantillon représentatif de malades (sous-tend d’avoir une liste exhaustive de patients avec la possibilité de les sélectionner = registre de morbidité par exemple)

• Echantillon provenant d’un recrutement spécialisé : par exemple d’hôpitaux, d’hôpitaux universitaires (posera le problème de biais potentiel de sélection et de généralisation des résultats

• Population provenant d’un essai thérapeutique, utilisée pour rechercher également des facteurs pronostiques

• Quels événements ou modes d’évolution ?

• Guérison • Décès toutes causes confondues• Décès cause spécifique • Gravité (score, cotation ?)• Handicap (score, cotation?)• Incapacité (score, cotation ?)• Récidive • Séquelles (score, cotation ?)• Critère composite : survie sans décès ni récidive (par

exemple) • Cognition• ….

Etudes pronostiques

Etudes pronostiques

• Cohorte de cas

• Suivi à partir de ? • du début de la maladie

• date « incontestable » exemple : date du premier infarctus• date reconstituée de façon rétrospective (et plus

discutable) • de la date de diagnostic : exemple diabète ou cancer • date de 1ère consultation : attention au délai entre le

diagnostic ou les 1ers symptômes et la 1ère consultation • date d'inclusion dans un essai thérapeutique, • ...

Difficile dans le cas des démences

Etudes pronostiques

• Le suivi :

• Prospectif (+++) ou Rétrospectif (sur dossiers) ?

• Suivi régulier des patients ?

• Suivi identique chez tous les patients?

• Sur un groupe homogène de patients ?

Le choix de la population des patients est extrêmement important :

• La population des patients est–elle homogène?

• Définition précise de la maladie ? Répondant à des critères internationaux ?

Critères d’inclusion des patients dans les études pronostiques

Le choix de la population des patients est extrêmement important :

• La population des patients est –elle homogène?

• Au même stade de la maladie ?

• Cas incidents (nouvellement diagnostiqués) ?

• Cas pris au début de leur maladie

• A un point uniforme de leur évolution

• A tous les stades (cas prévalents = mélange de cas ayant des durées de maladie plus ou moins longues)

Critères d’inclusion des patients dans les études pronostiques

Comparabilité des groupes de l'étude?

= les différents groupes sont-ils comparables ?

= ont-ils des caractéristiques « identiques »? (par exemple, le même âge?)

• Comparabilité des sujets ayant le facteur pronostique à ceux ne l’ayant pas ?

• Le plus souvent, les caractéristiques des différents groupes de l'étude sont décrites dans le tableau 1. C'est ce tableau qui permettra de répondre à la question.

Population de l’étude

Comparabilité des groupes

Comparabilité des patients avec et sans antécédents familiaux de cancer colorectal? Remarque : s’assurer que les auteurs ont bien ajusté sur cette variable

– Repose sur le principe de comparer plusieurs groupes

– La représentativité de la population de l’étude n’est pas forcément recherchée

– On peut avoir plusieurs critères de jugement, plusieurs expositions étudiées

– Reproductibilité des résultats ++++

Etudes analytiques (étiologiques ou pronostiques)

Biais : écart entre la valeur estimée d'un paramètre et sa valeur réelle lié à des erreurs systématiques le plus souvent introduites par les techniques d'enquête

Les principaux biais :

• Les biais de sélection• Les biais de classement ou d'information• Les biais de confusion

Biais dans les études

ðBiais de sélection intervient :ð lors de la constitution (inclusion)

ðChoix des populations invitées à participer à l’étude (par exemple cas incidents vs cas prévalents pour une étude cas-témoins)

ð Nécessité d’obtenir l’accord des participants (non répondants, refus)

ð …

ð ou lors du suivi de la population de l’étudeð Perdus de vueð Décèsð Personnes refusant de continuer à être suivið …

Biais de sélection

ðLiés aux modes d’inclusion et de suivi des sujets de l’étude

• Erreur systématique dans la mesure de la maladie ou de l’exposition conduisant à mal classer les sujets en malades/non malades ou en exposés/non exposés

• Intervient au moment du recueil de données

• Ces erreurs peuvent être à l’origine d’un biais de classement (ou biais d’information ou de mesure)

Erreurs dans la mesure ce que l’on cherche à estimer:

Biais d’information ou biais de classement dans une étude observationnelle

Exposition

Maladie

Biais de confusion

Exposition

Maladie Facteur de confusion

Facteur de confusion : facteur lié statistiquement à la fois au facteur de risque et à la maladie

Biais de confusion

Exposition

Maladie Facteur de confusion

Biais de confusion dans une étude observationnelle

Exemple

Tabagisme

Relation causale

Facteur de

confusion

Biais

Briquet

Cancer du poumon

Maladie

Facteur de risque

étudié

Biais de confusion

Principales méthodes permettant de prendre en compte un facteur de confusion

• Randomisation (essai)• Ajustement

• Appariement (ajustement a priori)• Ajustement a posteriori – analyses multivariées

Biais de confusion


• Randomisation (essai)• Permet d’éviter un biais de sélection à

l’inclusion• Et des biais de confusion à l’inclusion• Il faut vérifier que la randomisation a bien

joué son rôle (tableau des caractéristiques des sujets à l’inclusion, le plus souvent tableau 1)

Biais de confusion


• Randomisation (essai)• Attention des biais de sélection ayant pour

conséquence la perte de la comparabilité des groupes peuvent s’installer plus tard (lors du suivi par exemple)

Biais de confusion

• Appariement (ajustement a priori)

Exemple : dans une étude cas-témoin est réalisé un appariement sur l'âge et le sexe. Cela signifie que pour tout malade d'âge et de sexe donné, on lui associe un témoin de même âge et de même sexe

Tests adaptés

Peut également s’utiliser dans une étude exposés non exposés

Biais de confusion dans une étude observationnelle

• Ajustement• Analyse multivariée (ajustement a posteriori) avec

prise en compte de facteurs de confusion également appelés facteurs ou variables d'ajustement ou covariables. » y≈ a + b1x1+b2x2+b3x3+b4x4 + e» Donne des estimations à valeur égale des variables

d’ajustement» Façon mathématique de corriger un facteur de

confusion» Si on ajuste sur un vrai facteur de confusion, cela aura

un impact sur la mesure d’association (HR, RR ou OR).

» Le modèle va me rendre un résultat où tous les RR, HR ou OR seront ajustés les uns sur les autres

Biais de confusion

Quel que soit le type d’étude : Qualité de la discussion

• Les biais, limites et forces de l’étude sont-ils bien discutés ?

• Comparaison des résultats de l’étude avec celles de la littérature internationale

Ethique ?

• RBM• Consentement éclairé signé et lettre

d’information (cas particulier des sujets ayant une démence)

• comité d’éthique

Conflit d’intérêt potentiel

• Sources de financement• Lien des investigateurs avec ….– Sont-ils déclarés?

• Le protocole de l’étude a-t-il bien été déclaré (par exemple sur clinicaltrial.gov) avant que le premier sujet n’ait été inclus

La question à se poser au final

• Ce papier va-t-il changer votre pratique clinique ?

• Qu’apporte t-il de nouveau en terme de connaissance, changement de pratique, …??

Documents

Lecture d’article · analyse de l’ensemble de la littérature sur un thème donné. Les auteurs tentent de regrouper de façon exhaustive toute la littérature concernant une