L’ENTORSE DE LA CHEVILLE

EN PREMIER RECOURS

CHEZ L’ADULTE NON SPORTIF

ASPECTS EPIDÉMIO-MÉDICO-ÉCONOMIQUES

DEFINITION MEDICALE DE L'ENTORSE DE CHEVILLE :

Lésion d'un ligament n'entraînant pas une perte permanente des rapports

normaux d'une articulation. Classiquement, l'entorse de cheville correspond

à une atteinte des ligaments externes entre le tibia, le talus (ancien

astragale) et le calcanéus. Par extension, on entend par entorse de cheville

les entorses de n'importe quelles articulations de la cheville et du pied.

Plusieurs articulations sont concernées :

Articulation talo-crurale (entre le tibia, le talus et le calcanéus)

avec 2 types d'entorses : soit externe (l'entorse classique de loin la plus

fréquente : 90 % des entorses de cheville) soit interne (beaucoup plus rare)

Articulation sous-talienne (entre le talus et le calcanéus) et médio-tarsienne

entre le talus, le naviculaire (ex-scaphoïde tarsien) et le cuboïde : entorse du

médio-pied, souvent liées,

Articulation entre naviculaire, 1er métatarsien et les 3 cunéiformes : entorse

de Lisfranc

QUELQUES CHIFFRES :

15 à 20 % des traumatismes sportifs ; 1 cas / 10 000 habitant / jour ;

Coût journalier = 1,2 million euros

Éliminer d'abord une pathologie grave qui va demander une

intervention prioritaire et une orientation vers un SAU hospitalier

Faire un examen clinique complet de la cheville et du pied qui va

permettre de :

• Reconnaître l'articulation atteinte

• Définir avec précision le ligament touché et le type de lésion

• Dénombrer les faisceaux lésés

• Evaluer l'importance de la lésion (simple distension ou rupture qui peut

être partielle ou complète, simple ou multiple).

• Répertorier des lésions :

o pas de signes en faveur d’une fracture : malléole latérale, os

naviculaire, 5ème métatarsien

o pas de signes en faveur d’une lésion associée : luxation des

tendons fibulaires (contraction contrariée indolore et n’entrainant

pas instabilité), fracture parcellaire du dôme du talus

Conclure par un bilan lésionnel précis qui évaluera le type

d’entorse et sa gravité selon la classification officielle (stades 0 à 3)

PRISE EN CHARGE PRÉDIAGNOSTIQUE DU

TRAUMATISME DE CHEVILLE

Bilan radiologique :

• Clichés simples de cheville (face, profil strict analysant corticale

postérieure de la malléole fibulaire et processus latéral du talus et en

rotation interne 20° (dégageant face latérale du talus, malléole fibulaire

et interligne talo-fibulaire) en recherchant systématiquement un

arrachement du dôme du talus

• Devant le moindre signe de gravité (douleur exquise en regard d’un site de

fracture potentielle)

• Si présence d’au moins un des critères d’Ottawa, démarche pouvant faire

de 20 % à 30 % la prescription de radiographies (et du coût) :

o > 55 ans,

o incapacité de se mettre en appui,

o impossibilité de faire 4 pas,

o douleur à la palpation osseuse du bord postérieur (sur une hauteur de

6 cm) ou de la pointe de l’une des 2 malléoles, de l’os naviculaire ou de

la base du 5éme métatarsien

Bilan radiologique (suite) :

• Si suspicion clinique d’une lésion du pied associée : ajouter

radiographies du pied centrées sur le siège de la douleur qui aura été

précisé sur la prescription

• Si doute sur le médio-pied, cliché de 3/4 déroulé latéral du pied ( face

latérale du talus, du calcanéum, du cuboïde et la base du 5ème métatarsien)

• Autres techniques (clichés dynamiques, scanner, échographie,

arthrographie, IRM) : en dehors de l’urgence, du ressort du spécialiste et

généralement réservées à des tableaux chroniques, chirurgicaux ou

concernant des sportifs de haut niveau*:

• Echographie : pour visualiser le ligament atteint et découvrir des lésions

associées (arrachement osseux, lésion tendineuse...). Examen

complémentaire non invasif très utile pour améliorer la précision du

diagnostic d'entorse mais nécessite un échographiste entrainé à la méthode

• IRM : excellente sensibilité mais difficile d’accès dans le contexte de

l’urgence

• Scanner : utile en cas de suspicion de fracture ostéochondrale du dôme ou

d’arrachement osseux

RICE ou GREC in french, in the text :

Rest = repos Glaçage

Ice = glace Repos articulaire (légère traction sur le talon dans l'axe de la

C = compression jambe et immobilisation de la cheville)

E = élévation Elévation

Compression

Arrêt immédiat de l'activité conseillé

Dans un deuxième temps, contention ou immobilisation temporaire pour limiter la

douleur et surtout l'œdème de la cheville.

Glaçage soigneux en protégeant la peau et élévation également effectués.

TRAITER LA DOULEUR PAR DES ANTALGIQUES

Antalgiques de type 1 ou 2 des paliers OMS

AINS oraux : aucune étude ne prouve la supériorité des AINS par rapport aux

antalgiques

Topiques AINS sont efficaces sur l’œdème et la douleur

PROTOCOLE RICE OU GREC

Double fonction de la cheville : statique d’appui au sol et dynamique de propulsion.

Stabilité, en particulier en cas de sol irrégulier, assurée par un système ligamentaire

interne et externe.

Forces transmises par le biais du tibia essentiellement sur l’os dénommé talus, qui fait

office de relais vers le talon et l’avant pied.

Transmission des forces verticales déséquilibre naturel du pied vers l’intérieur,

compensé par un puissant système ligamentaire interne.

Equipement ligamentaire externe beaucoup plus fragile, car moins souvent mis en

tension, les 3 faisceaux du ligament latéral externe

RAPPELS ANATOMIQUES

CLASSIFICATION DES LESIONS

ET GRAVITE DES ENTORSES

Stade 0 : Entorse bénigne, pas de rupture ligamentaire : seul le

faisceau antérieur du ligament collatéral est étiré.

Stade 1 : Entorse de gravité moyenne, rupture partielle du

faisceau antérieur.

Stade 2 : Entorse grave, rupture complète des faisceaux

antérieur et moyen.

Stade 3 : Entorse grave, rupture complète des 3

faisceaux (antérieur, moyen et postérieur) du ligament collatéral

latéral.

Favoriser le traitement fonctionnel (par rapport à l’immobilisation stricte), c’est-à-dire

permettant la reprise d’activité la plus rapide (grade B), avec immobilisation partielle

et amovible (attelle AirCast) (pour une cicatrisation organisée), complétée par

rééducation précoce (pour favoriser l’absence d’amyotrophie)

immobilisation relative par orthèse semi-rigide amovible (type attelle AirCast) ou

Attelle rigide montée sur chaussure BMT 1 AXMED® (remplace le plâtre). Tailles S <

38, M/L : 39 – 43, L > 44

Entorses bénignes ou moyennes : traitées fonctionnellement par bandages

adhésifs ou cohésifs éventuellement après protocole RICE

Rupture isolée du faisceau antérieur du LCL (entorse moyenne gravité) avec une

douleur isolée sur son trajet = Glace, AINS en local, et Chevillière semi-rigide

uniquement pour la douleur mais on peut ne pas immobiliser.

Entorse grave c.-à-d. une rupture des faisceaux antérieur et moyen du LCL

(Douleur exquise sur son trajet : écho pour confirmation) : Chevillière semi-rigide (Air

Cast®, AXMED®, etc) immobilisation de 5 semaines

Chirurgie si association à une lésion ostéochondrale, ou à une lésion talienne

ou à une luxation des tendons fibulaires

Pas d’indication chirurgicale formelle si arrachements osseux d’insertion et

lésions d’étirement des tendons fibulaires : attitude identique aux lésions isolées

du ligament collatéral latéral

Chirurgie à discuter pour l’entorse grave isolée chez le sujet jeune et sportif

TRAITEMENT

Entorses bénignes ou moyennes : décharge + orthèse de contention

Plus on est proche de l’entorse, plus la mésothérapie est efficace, et plus on

voit le patient tardivement, plus l’ostéopathie est efficace

Pas d’AINS au début du traitement, pour ne pas nuire à la cicatrisation avant le

4ème jour. 3 séances de mésothérapie, si possible à J0, J7, J15 environ :

restrictions ostéopathiques et algodystrophies rares

J0, J8 : Étamsylate 2cc, lidocaïne 1% 1cc et Arnica 4DH 1 à 3cc pour diminuer

œdème et hématome : IDP + IED

J9 à J18 : Orthèse, ostéopathie et rééducation : amplitude et cinétique articulaire

J15 :

• AINS 1cc + Lidocaïne 1cc + Etamsylate 2cc en IDP

• Lidocaïne 1cc + Etamsylate 2cc en IED

J19 à J36 : Rééducation proprioceptive, renforcement musculaire et reprise

progressive du sport, associée à l’ostéopathie pour corriger les restrictions de

mobilité

J 30 : Protocole « régénérants »

Procaïne 2% 3cc + Vitamine C 1cc + CPV (vitamines, acides aminés et

minéraux) 1 flacon IDP + IED

Possibles aussi : Buflomédil ou/et Pentoxifylline (vasodilatateurs), Conjonctyl®.

MESOTHERAPIE

PRÉVENTION DES COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES

À INSTAURER LORS DES IMMOBILISATIONS

1re injection faite à l’hôpital puis relais par un TRT ambulatoire.

Toujours évaluer la capacité du patient à pratiquer des auto-injections.

Poursuivre le TRT jusqu’à reprise d’une mobilité normale

SURVEILLANCE

HBPM MILIEU MEDICAL MILIEU CHIRURGICAL Risque modéré : RM ; Risque élevé : RE

Enoxaparine (Lovenox®) 1 dose de 4 000 UI / 24 h RM : 1 dose de 2 000 UI/24 h

RE: 1 dose de 4 000 UI/24 h

Nadroparine (Fraxiparine®) Pas d’AMM en préventif RM : 1 dose de 2 850 UI/24 h

RE: 1 dose de 38 UI anti-Xa/kg/24 h

Daltéparine (Fragmine®) 1 dose de 5 000 UI/24 h RM : 1 dose de 2 500 UI/24 h

RE : 1 dose de 5 000 UI/24 h

Tinzaparine (Innohep®) Pas d’AMM en préventif RM : 1 dose de 2 500 UI/24 h

RE: 1 dose de 4 500 UI/24 h

Surveillance des plaquettes :

• Avant la 1re injection ou au plus tard dans les 24 h après l’instauration du TRT

• Puis deux fois par semaine

Mobilisation précoce toujours souhaitable

Rééducation la plus précoce possible (grade B)

Reprise de l’appui effectuée en fonction de la douleur (accord professionnel AP)

A entreprendre précocement, systématique quelle que soit l’attitude thérapeutique, en

cas de traitement fonctionnel (attelle amovible) ou après ablation d’une contention

rigide comprenant :

• lutte contre les troubles trophiques, la raideur articulaire et l’amyotrophie

• et surtout rééducation proprioceptive pour permettre mémorisation et

automatisation de la protection articulaire active

Prévision de 10 à 20 séances

Bilan de rééducation avec indicateurs de surveillance, pour suivre l’évolution de

différents paramètres :

• Douleur : mesurée avec échelle visuelle analogique (100 mm) (EVA), de manière

spontanée en décharge et en charge (si appui possible) (AP)

• Œdème : étudié en pratique par la mesure centimétrique du périmètre bi-

malléolaire, comparativement au côté sain. Pour des mesures utilisables lors de

protocoles d’autres mesures sont plus fiables. La présence d’un hématome ainsi

que sa situation peuvent être précisées (AP).

• Mobilité : Si les épreuves sont réalisables par le patient, la mobilité de la cheville

est étudiée en décharge et en charge

RÉÉDUCATION

REEDUCATION DE L’ENTORSE EXTERNE

A. Motifs de consultation fréquents chez le rhumatologue, associées à :

1. Lésions du cartilage le plus souvent : inaperçues à la radio, avec immobilisation initiale par

un plâtre insuffisante, difficiles à démontrer, même sous IRM. Arthroscopie : seul examen

performant, mais invasif et sans solution thérapeutique. TRT : limitation de la marche mais

surtout de la station debout statique, avec repérage soigneux des postures défavorables et

évitement. TRT de fond du cartilage, utilisés dans l'arthrose, n'ont pas démontré d'efficacité

dans cette indication. Acide hyaluronique non testé mais possiblement efficace, si diagnostic

certain.

2. Contusions osseuses : petits arrachements osseux, microfissures ou tassement osseux sans

fracture visible pouvant passer inaperçus sur premières radios : douleur uniquement à l'appui

(cf fracture), et mêmes délais de consolidation (4-6 semaines), plus si marche. Contrôle après

10 jours et risque, à retardement, de résine d'immobilisation. Respect des douleurs d'appui.

3. Cicatrice ligamentaire : sensible longtemps, bénigne, les douleurs s'atténuant avec reprise

des activités. Souvent excès de précaution prolongeant la gêne. Rééducation douce sans

déclencher de douleur (tension légèrement douloureuse normale)

• Si moins d'un mois de l'entorse : probable contusion osseuse non consolidée

• Si plus : plutôt lésion cartilagineuse ou algodystrophie

4. Cheville très instable : immobilisation non stricte au début, ou entorses à répétitions :

souffrance du cartilage et des ligaments toujours surmenés par l'instabilité.

• Ne pas confondre instabilité et laxité

• Corriger d’abord les facteurs surmenant l’articulation, presque toujours surpoids et

musculature insuffisante pour la protéger

• Si inefficaces : intervention chirurgicale pour retendre ligaments dans les grandes instabilités

DOULEURS QUI S'ÉTERNISENT

5. Algodystrophie : Syndrome douloureux régional articulaire et périarticulaire avec

modifications trophiques tissulaires locales, attribué à une hyperactivité réflexe du système

sympathique.

Phase chaude pendant plusieurs semaines : Vives douleurs spontanées, exacerbées par

mobilisation ou appui, persistant anormalement longtemps par rapport au traumatisme initial.

Gonflement diffus du pied, augmentation de la chaleur locale, coloration rosée ou rouge,

importante hyperesthésie cutanée.

Aspect évocateur d’inflammation, mais vitesse de sédimentation et CRP normales.

Radiographie normale en début d'évolution. Ensuite : ostéoporose inhomogène, mouchetée,

tigrée, avec interligne articulaire parfaitement normal, sans érosion osseuse.

Diagnostic précoce : scintigraphie osseuse : hyperfixation intense diffuse aux 3 temps

(vasculaire, tissulaire, osseux).

IRM : montrerait un œdème osseux (hyposignal T1, hypersignal T2).

Phase froide : température locale diminuée, troubles vasomoteurs à type d'érythrocyanose,

épaississement de la peau, raideur articulaire.

Radiographie : ostéoporose

Scintigraphie osseuse : hyperfixation diminuant progressivement pour aboutir à une

normofixation, voire une hypofixation.

Normalisation du signal IRM.

Evolution : vers la guérison en un à deux ans. Information du patient +++++

Séquelles possibles : rétraction cutanée et capsulo-ligamentaire (orteils en griffes, raideur

articulaire). Décalcification radiologique possible pendant des années, non corrélée à une

notion d’évolutivité

• Si œdème et douleurs résiduels simples, association ostéopathie-mésothérapie très

performante. Étamsylate et Calcitonine (plutôt séparés : mélange moins efficace).

• Pour les douleurs persistantes depuis de longs mois, ostéopathie > mésothérapie.

a) Traitement médicamenteux :

• Antalgiques à dose et palier suffisants ;

• Anti inflammatoires non stéroïdiens

• Parfois anti-dépresseurs (effet antalgique) (Laroxyl, Anafranil) ou anxiolytiques

• Anticonvulsivants (Neurontin, Rivotril) très souvent efficaces

• Bisphosphonates (Aredia) en perfusion parfois proposés (hors AMM) en cas

d’échec

• Griséofulvine et bêta-bloquants rarement utilisés.

• Blocs sympathiques locaux par la guanéthidine ou des blocs de buflomédil

(Fonzylane).

• Parfois infiltrations locales de corticoïdes injectées sous pression avec excellents

résultats sur douleur et récupération de la mobilité, en particulier en phase froide

• Calcitonine : effet anti-ostéoclastique et action mécanique vasculaire. Calcitonine

humaine, ou de saumon, une injection par jour pendant trois semaines. TRT non

toxique mais avec fréquents effets secondaires : nausées, malaise général, bouffées

de chaleur du visage. Actuellement : de l’AMM dans cette indication ; elle ne

devrait plus non plus être utilisée en injection sous cutanée en raison de ses

nombreux effets indésirables (avis des experts AFSSAPS). Utilisable en

mésothérapie

• Mésothérapie : Mélange de Buflomédil et Calcitonine, à rythme soutenu : 3

séances à 7 jours d’intervalle, puis tous les 15 jours jusqu’à amélioration

conséquente.

b) Traitements physiques : surtout utile en phase froide (raide). En phase

chaude, seul le repos est efficace.

• Décharge complète pour les articulations portantes à discuter selon les cas

et la douleur et position proclive au repos

• Cryothérapie, balnéothérapie, bains écossais (alternance de bain d'eau

chaude et d'eau froide), bain de paraffine

• Mobilisation précoce et indolore, progressive, prudente, active assistée

pour éviter l'enraidissement articulaire : mobilisations intempestives risquant

d'accentuer le processus algodystrophique Trouver le juste équilibre :

maximum de mobilisation sans atteindre le seuil de la douleur

• Massages à type d’effleurements réflexes et de drainage veino lymphatique

• Psychothérapie

Tarifs de rééducation fixés par l’assurance-maladie, qui prend

en charge leur remboursement à condition qu’une demande

préalable ait été faite.

Toutefois, pour la rééducation dans les suites de certaines

pathologies, un certain nombre de séances peuvent être prises en

charge par l’Assurance maladie sans qu’un accord préalable soit

nécessaire pour l’entorse externe récente de la cheville (jusqu’à

10 séances)

Acte de mésothérapie : pas de prise en charge

Produits homéopathiques remboursés

Produits mésothérapiques : non remboursés sauf AINS

PRISE EN CHARGE PAR L’ASSURANCE MALADIE

• Les entorses bénignes ou moyennes se traitent fonctionnellement par bandages

adhésifs ou cohésifs, éventuellement après protocole RICE

• CAT (conduite à tenir) en cas de rupture isolée du faisceau antérieur du LCL (ligament

collatéral latéral) avec douleur isolée sur son trajet : glace, AINS en local, et chevillière

semi-rigide uniquement pour la douleur, sans immobilisation

• CAT en cas d’entorse grave (rupture des faisceaux antérieur et moyen du LCL) avec

douleur exquise sur son trajet (confirmée par échographie) : chevillière semi-rigide avec

immobilisation de 5 semaines

• CAT en cas d’entorse grave avec une lésion ostéochondrale ou une lésion talienne ou

une luxation des tendons fibulaires : chirurgie

• Pas d’indication chirurgicale formelle en cas d’arrachements osseux d’insertion et de

lésions d’étirement des tendons fibulaires : attitude identique aux lésions isolées du LCL

• Dans l’entorse de la cheville les AINS locaux ont une efficacité supérieure au placebo

et égale aux AINS par voie générale

• En cas de contusions osseuses (impact ayant déclenché microfissures ou tassement

de l'os sans fracture visible), les douleurs ne surviennent qu'à l'appui

• En-dessous de 18 ans, les cartilages de croissance n’étant pas soudés, une entorse

doit faire évoquer leur fracture (fracture de Salter)

• Demander des radiographies devant toute entorse de cheville non améliorée dans les

5 jours (critère d’Ottawa)

• La radiographie est justifiée pour tout patient présentant une douleur de la région

malléolaire et/ou du tarse s’il répond aux critères d’Ottawa

MESSAGES PRINCIPAUX

INDICATEUR RETENU PATIENT N°

Fait Non fait

Patient

non

concerné

Recherche des facteurs de risque cardiovasculaires et des autres facteurs

attachés à prendre en compte

Evaluation du RCV global pour orienter la décision thérapeutique dans le but de le

diminuer

Information et éducation du patient

Régime alimentaire adapté mis en place

Règles hygiéno-diététiques mises en place

Calcul de l’IMC (indice de masse corporelle) et mesure du périmètre abdominal

(PA) réguliers

Bilan biologique initial de dépistage

Surveillance tensionnelle à chaque consultation

Chez le diabétique, recherche de l’équilibre glycémique strict

Si mesures hygiéno-diététiques (MHD) insuffisantes après 3 à 6 mois, mise en

place d’un traitement adapté

Indicateur additionnel éventuel choisi :

GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES

Dossiers 1 à 5 : méthode rétrospective avant la partie formative : listage

des patients adultes « non sportifs » venant pour traumatisme récent de la

cheville sans plaie, reçus en consultation dans les 6 mois précédant le

premier accès à notre « Espace membres » (liste extraite d’un fichier

informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers

Dossiers 6 à 10 : méthode prospective pendant au moins 3 mois à partir du

premier accès à notre « Espace membres » (étape 2) : listage des patients

adultes « non sportifs » venant pour traumatisme récent de la cheville sans

plaie, reçus en consultation au fil de l’activité médicale (liste extraite d’un

fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5

dossiers

MODALITES DE SELECTION DES DOSSIERS