Pseudarthroses du scaphoïde carpien

S.REZZIK EHS BENAKNOUN

Au plan diagnostique, thérapeutique et pronostique, rien n’est moins comparable qu’une pseudarthrose récente datant de 6 mois et un poignet douloureux arthrosique après 20 ans d’évolution.

Pseudarthrose = non consolidation au delà du 06ème mois ????????????

Vient compliquer en moyenne 10 % des fractures

Définition

Il n’existe pas de consensus tant en ce qui concerne la définition

Trojan et De Mourgues distinguaient en 1959 deux types d’évolution : les « fractures anciennes » le trait encore visible s’associe à une

résorption des extrémités fracturaires,

les « pseudarthroses constituées », caractérisées par une condensation de part et d’autre du trait, évolution habituelle d’une fracture négligée

La pseudarthrose ( ancienne ou récente)

la nécrose (pôle proximal !)

l’instabilité du carpe ( DISI )

Évolution vers l’arthrose dans les 10 ans !

ETIOLOGIES

Imperfections du traitement initial :– Persistance d’un diastasis inter fragmentaire ou

d’un déplacement

Diagnostic tardif :– Majorité des pseudarthroses compliquent une

fracture initialement passée inaperçue

Interruption précoce de l’immobilisation(maxi 3 mois, si Rx douteuse RDV à 6 moispour réévaluation avec nouvelles Rx)

ETIOLOGIES

Déplacement : décalage cortical > 1mm facteur favorisant

Instabilité : DISI = facteur d’évolution– Lésion ligamentaire associée

– Pseudarthrose récente = comminutionantérieure importante.

– Pseudarthrose ancienne = résorption et usuredes berges antérieures du foyer

ETIOLOGIES

Facteurs vasculaires : particularités de lavascularisation du scaphoïde– Apport palmaire : vascularise les 20 à 30%

distaux de l’os, l’abordant par son pôle distal– Apport dorsal : vascularise les 70 à 80%

restant, pénétrant l’os par son isthme

Plus la fracture est proximale, plus le risqueest grand de souffrance ischémique du pôleproximal

ETIOLOGIES

Facteurs topographiques :– Mauvais pronostic :

Fractures du pôle proximal

Fracture à trait vertical isthmique

Fracture à trait oblique isthmique

– Bon pronostic :Fracture horizontale du pied

Fracture du tubercule distal

• Des facteurs cliniques : découverte tardive un poignet douloureux chronique par méconnaissance de l’accident initial ; non observance d’une immobilisation sur fracture diagnostiquée

• Des facteurs para cliniques: existence d’un écart inter fragmentaire ; orientation et siège du trait de fracture ; enfin « instabilité » du carpe associée, traduite par un angle radio lunaire augmenté, témoin d’une adaptation du lunatum à la déformation du scaphoïde,

Histoire naturelle de la pseudarthrose du scaphoïde 

Chaque fragment scaphoïdien est soumis à des forces opposées qui pérennisent un déplacement se faisant classiquement vers le tassement antérieur, le « humpback deformity » des Anglo-Saxons

plicature a pour conséquence un accourcissement et donc un collapsus du scaphoïde.

modification de l’architecture du carpe dans son ensemble

En raison des relations privilégiées du pôle proximal du scaphoïde avec le lunatum par l’intermédiaire du ligament scapholunaire, la plicature antérieure provoque une bascule du lunatum ou DISI

se transforme en pathologie régionale

Les facteurs déterminant l’apparition des lésions dégénératives sont indéniablement la persistance d’une déformation du scaphoïde et de la désaxation carpienne d’adaptation.

cette arthrose peut conduire à une incapacité fonctionnelle majeure voire totale du poignet avec raideur douleurs et perte de force,

Initialement styloscaphoïdienne sous la forme d’un effilement de la styloïde radiale et/ou d’un ostéophyte marginal postérieur du radius

Ensuite la médiocarpienne, plus spécialement la scaphocapitale puis lunocapital

Il faut bien comprendre que c’est la perte du centrage de la première rangée sur la deuxième par la translation latérale du scaphoïde distal associée à la supination intracarpienne qui crée des contraintes en cisaillement et en rotation en partie responsables de l’arthrose médiocarpienne

Adaptation du carpe

Bascule en DISI du SL

SNAC

Arthrose progressive

Processus dégénératif

FACTEURS EVOLUTIFS

Evolution inéluctable vers l’arthrosedégénérative de type SNAC (Scaphoïd Nonunion Avanced Collapse)

Parfois asymptomatique pendant longtemps

Plus la fracture initiale était stable sanslésion ligamentaire associée, plusl’évolution sera lente et mieux tolérée

Saffar ,il existe trois formes : la forme fibreuse, définissant un scaphoïde avec une mobilité normale des deux fragmentsla forme avec un écart inter fragmentaire, avec conservation de la hauteur et de l’orientation du scaphoïde. la forme déplacée avec angulation des deux fragments et une perte de substance osseuse aboutissant à un accourcissement important et à une DISI.

CLASSIFICATIONALNOT (symposium 1988)

Stade I : pseudarthrose récente– Aucune modification de la

forme de l’os– Absence d’arthrose– Pas de retentissement sur la

stabilité du carpe– Pas de modif de la trame

osseuse autour du foyer

CLASSIFICATION

Stade II : apparition de remaniements auniveau du foyer de pseudarthrose

Stade II a : géodes et début de résorption sans perte de la statique du carpe

Stade II b : début de bascule du semi-lunaire et apparition de l’arthrose radio-scaphoïdienne par

la styloïde

CLASSIFICATION

Stade III :Stade III a :

Accentuation de la bascule du semi-lunaire

Arthrose du compartiment radio-scaphoïdien

Stade III b

Arthrose gagne les compartiments capito-lunaire et scapho-capital

Interligne radio-lunaire longtemps préservée

• Il est ajouté un stade IV, prenant en compte l’état de nécrose du fragment proximal, avec deux sous-types :

– IVa quand il existe une désaxation intracarpiennne – IVb quand il existe une arthrose

radioscaphoïdienne et intercarpienne

Herbert ( 1994) isole dans sa classification des fractures du scaphoïde deux types de pseudarthroses le type C : retard de consolidation, le type D : pseudarthrose établie, comportant deux sous-types : D1, pseudarthrose fibreuse et D2, pseudarthrose lâche.

Milliez ,la pseudarthrose est lâche ou serrée, non corrélée avec son ancienneté ?

Schernberg classe les pseudarthroses en trois stades, la nécrose représentant un des critères : stade 1, pseudarthrose avérée ; stade 2, perte de hauteur du scaphoïde ; stade 3, fragmentation ou nécrose du pôle proximal. Nous ne ferons enfin que citer les classifications d’illustres chirurgiens comme Michon, Barton, Razemon, Verdan et Narakas.

SNAC : Scaphoïde Nonunion Advanced Collapse

SNAC 1 : arthrose stylo-scaphoïdienne

SNAC 2 : arthrose radio-scaphoïdienne + scapho-capitatum

SNAC 3: SNAC2 + arthrose luno-capitatum

Diagnostic de pseudarthrose 

Interrogatoire :

– Antécédents, retentissement fonctionnel,intensité et seuil d’apparition de la douleur,exigence fonctionnelle du patient.

Le plus souvent, il s’agit d’un patient consultant pour un poignet douloureux +/- limité en mobilité, immédiatement après une chute ou à distance d’un traumatisme connu qui peut être totalement passé inaperçu.

Chantelot et al. la fracture n’avait pas été initialement diagnostiquée pour 77 % des cas !

Le diagnostic peut aussi être porté de façon fortuite lors d’un bilan radiographique demandé à l’occasion d’un nouveau traumatisme du poignet.

Examen clinique 

Il n’a rien de spécifique

l’observation comparative des deux poignets relève une tuméfaction du bord radial, voire un « gros poignet »

le siège de la douleur, plus spécifique en regard de la région scaphoïdienne (douleur de la tabatière anatomique, palpation du tubercule distal…), mais pas toujours présente ;

les secteurs de mobilité, en flexion-extension, inclinaison radiale/ulnaire, pronation et supination ;

la force et de la pince pouce-indexIl existe en général une bonne corrélation entre l’ancienneté de la PSD et la diminution de la force et secteur de mobilité.

Certains signes orientent d’emblée vers une arthrose :

la limitation douloureuse des inclinaisons qui éveille ou accentue la symptomatologie, une limitation des amplitudes extrêmes de flexion-extension, des douleurs aux efforts de plus en plus importantes, une baisse de la force.

Face standard:« vraie face »

analysant la pseudarthrose et son retentissement sur le carpe (siège et direction du trait, aspect du scaphoïde, calcul d’indice de hauteur du carpe à la recherche d’un collapsus carpien…) des signes d’arthrose

Le scaphoïde déplacé se présente « couché » avec le classique signe de l’anneau.

L 1 : hauteur du carpe

L2 : longueur du 3e métacarpe

Index de Youm = L1 / L2

0,51-0,57

Index de hauteur carpienne de Youm

Profil strict: Réalisé sur planchette

Autres :

– TDM : analyse de la résorption osseuse et de ladéformation et Arthroscanner pour étude des interlignes intracarpiennne

– IRM : visualisation et analyse de lavascularisation du pôle proximal en cas dedoute (collapsus, ostéocondensation,modification des contours)

– Arthroscopie : analyse fine du cartilagearticulaire dans les pseudarthroses évoluéesbilan ligamentaire

But du traitement:

Obtenir la consolidation Rétablir la hauteur du carpe Prévenir la survenue de l’arthrose Poignet stable, mobile et indolore

Multiples

Percutanée ou vidéo-assistée Greffes osseuses, avec ou sans fixation

Greffes osseuses vascularisées

Interventions de sauvetage

Technique mini-invasive

Pseudarthrose bien alignée sans sclérose ou résorption

Voie antérieureCreuser une tranchée Greffon CS en étais

Indication : PSD alignéeFragment proximal vascularisé± synthèse Plâtre 12 semaines

Permet d’allonger le scaphoïde Comble la perte de substance antérieureRéduire d’abord le DISI par broche Radio-lunaire en flexion

C. Dumontier

Corriger le lunatum en DISI

Fixation du lunatum avec une broche à travers le radius « PROVISOIRE »

Reconstruire le scaphoïde

Immobilisation plâtrée (manchette) 8-12 sem

Greffon du 2ème métacarpien

Artère transverse du carpe (Kuhlman, Mathoulin )

Art dorsale inter-compartimentale Greffon de zaidenberg

Styloïdectomie associée : Si remaniements arthrosiques limités scapho-

styloïdiens : réalisée à l’ostéotome

Geste associé

Arthrose évoluée, nécrose du pole proximal

Scaphoïdectomie , implants abandonnés Arthrodèses partielles ( 04 os internes)

Résection de la 1ère rangée

Arthrodèses Radio-carpiennes

Ostéotomie d’horizontalisation de la glène radiale ( Papachristou et al)

Gestes sur les parties molles: 

La dénervation partielle ou surtout totale du poignet, geste « antalgique «

La consolidation des pseudarthroses du scaphoïde dépend :

• De la durée depuis la fracture

• Du type de pseudarthrose

(vascularisation, instabilité, lésions associées)

merci