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Science & Sports (2011) 26, 103—110
MISE AU POINT
L’entorse de la cheville
The ankle sprain
J.-M. Coudreusea,∗, J. Parierb
a Service de médecine du sport, hôpital Salvator, 249, boulevard Sainte-Marguerite,13009 Marseille, Franceb 23, avenue Niel, Paris, France
Disponible sur Internet le 14 avril 2011
MOTS CLÉSEntorse de lacheville ;Traitement ;Rééducation
Résumé Face à un traumatisme de la cheville, les données de l’interrogatoire et de l’examenclinique sont fondamentales. Elles vont permettre de pouvoir se faire une idée de la gravitéd’une éventuelle entorse mais surtout de pouvoir s’orienter vers la détection d’une lésionassociée dont le diagnostic précoce permet dans la plupart des cas d’éviter les complications.Actuellement, les données de la littérature sont en faveur d’un traitement fonctionnel del’entorse isolée du ligament collatéral latéral. Le traitement fonctionnel repose, d’une part,sur le port d’une attelle pour une durée variant selon la gravité de l’entorse et, d’autre part,sur un programme de rééducation. Après le classique protocole RICE des premiers jours, leprogramme de rééducation a pour but de lutter contre les déficiences : il s’attache donc àrestaurer les qualités de force des muscles périarticulaires de la cheville, de récupérer lesamplitudes articulaires et les qualités d’équilibre grâce au travail proprioceptif.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDSAnkle sprain;Treatment;Rehabilation
Summary Facing an ankle trauma, interrogation and clinical data are essential. They allowto form an idea of gravity of a possible sprain, but overall to turn toward detection of anassociated lesion of which premature diagnosis permits in most case to avoid complications.Currently, literature data are favourable to a functional treatment for isolated lateral ligamentsprain. Functional treatment is based on one hand on functional bracing for a variable duration
according to sprain gravity and on the other hand on rehabilitation. After classical RICE protocolin the first days, rehabilitation’s goal will be fighting against deficiencies: it persists in restoringstrength qualities of ankle periaqualities thanks to proprioceptiv© 2011 Elsevier Masson SAS. All r∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Coudreu
0765-1597/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droitsdoi:10.1016/j.scispo.2011.03.003
rticular muscles, recovering articular amplitudes and balance
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L’entorse de la cheville est une lésion particulièrementréquente devant laquelle il faut avoir une démarche trèsigoureuse afin de définir l’importance des lésions liga-entaires pour déterminer la gravité de cette entorse et
liminer des lésions associées.En ce sens, lorsqu’il est confronté à un diagnostic sup-
osé d’entorse de la cheville, le praticien doit se poser deuxuestions :Quelle est la gravité de l’entorse ?Existe t-il une lésion associée ? Cette question est parti-culièrement importante car c’est la méconnaissance decette lésion associée qui sera le plus souvent à l’origined’une cheville douloureuse post-traumatique dont leretentissement sur l’activité sportive peut être très péjo-ratif.
. Bilan clinique
l faut surtout éliminer d’autres pathologies associées.Les entorses peuvent concerner différents éléments de
ette région :le ligament collatéral latéral avec l’atteinte de l’un ouplusieurs de ses trois faisceaux ;le ligament collatéral médial ;l’articulation tibiofibulaire inférieure ;l’articulation sous-talienne ;l’articulation du médio-pied ;la capsule antérieure.
Dans le cadre de l’urgence, on peut se retrouver sché-atiquement en face de deux situations :l’appui sur la cheville est douloureux, il peut être associéà un œdème ou à des ecchymose et il existe une impo-tence fonctionnelle relative.
Il faut alors commencer un examen clinique (décrit ci-dessous) ;l’appui est impossible, il existe une déformation de la che-ville avec une augmentation de volume associée à uneecchymose ou à des phlyctènes.
Il faut demander dans un premier temps des radiogra-phies afin d’éliminer une fracture.
.1. L’évaluation clinique de la cheville
.1.1. L’interrogatoire’est le premier temps de l’examen et il permettra de seaire une idée de l’importance des lésions en précisant plu-ieurs éléments :
le mécanisme : si la gravité de l’entorse n’est pas forcé-ment liée à la violence du traumatisme, ce mécanismepeut également permettre de s’orienter vers une patho-logie associée (par exemple dans l’entorse tibiofibulaireinférieure, on retrouve souvent une notion de rotationexterne forcée du pied par rapport à la jambe avec unesituation de « pied bloqué ») ;l’impression de déchirure ou la perception d’un craque-ment qui sont des signes relativement fiables de gravité ;
la douleur et surtout l’évolution de celle-ci peuvent orien-ter vers une rupture ligamentaire si on a une diminutionrapide des douleurs après une douleur initiale très impor-tante (syncopale), sans réapparition de douleur dans unae
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troisième temps. La douleur a trois temps orientant plutôtvers une lésion bénigne ;la tuméfaction ou l’œdème (œuf de pigeon) est un signede gravité s’il se constitue très rapidement ;l’ecchymose si elle apparaît rapidement (quelquesheures) est également évocatrice d’une lésion grave. Ellereste toujours limitée au bord inférieur du pied. Touteecchymose plantaire signe dans la quasi-totalité des casla présence d’une fracture ;l’impotence fonctionnelle n’est pas toujours un élémentfiable pour apprécier l’importance d’une lésion mais si lepatient a pu poursuivre ses activités sportives « à chaud »malgré son entorse, c’est un élément plutôt rassurant (parexemple, poursuite d’une compétition sportive).
On peut donc retenir comme éléments en faveur d’uneésion ligamentaire grave :
la perception d’un craquement ;le gonflement immédiat ;une impotence fonctionnelle majeure ;une douleur syncopale qui persiste ou suivie d’une indo-lence relative.
.1.2. L’examen clinique’inspection recherche un gonflement, une ecchymose oune déformation du pied.
L’étude des amplitudes articulaires est souvent difficilen raison de la douleur mais peut déceler une laxité lorses mouvements en varus ou lors de la recherche du tiroirstragalien.
On peut également retrouver un ballottement ou un chocstragalien.
Cette recherche de mouvements pathologiques est capi-ale car leurs présences sont en faveur d’une ruptureigamentaire.
Cependant, en raison de la douleur, on ne peut les mettren évidence que rarement pendant la phase initiale doulou-euse.
Les contractions isométriques concernent en priorité lesbulaires et permettent de déceler une atteinte de leursaines, une luxation ou une subluxation ou une lésion de laase du cinquième métatarsien avec une douleur exquise deelui-ci à la palpation.
Ces tests isométriques concerneront également le tibialostérieur, le tibial antérieur et le fléchisseur commun desrteils.
En ce qui concerne le tendon d’Achille, on demande auatient de décoller le talon du sol en appui monopodal etn effectue la classique manœuvre de Thomson.
La palpation a une valeur localisatrice importante. En ceens, on recherche une douleur sur différentes structuressseuses selon les règles d’Ottawa pour éviter de négligerne fracture.
On palpe également les autres structures ligamentaires :ibiofibulaire inférieure, ligament collatéral médial et duédio-pied.Le but de cet examen clinique est d’essayer d’évaluer
a gravité de l’entorse mais surtout de détecter une lésion
ssociée dont le pronostic si elle n’est pas traitée à tempsst souvent plus grave que celui d’une simple entorse.Ces diagnostics différentiels ou lésions associées selon lesas sont d’autant plus délicats à mettre en évidence qu’ils
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L’entorse de la cheville
peuvent être parfois associés à l’entorse du ligament colla-téral latéral et masqués par celle-ci surtout lorsqu’il existeun œdème important de la cheville.
Dans tous les cas, il faut impérativement revoir le patiententre le troisième et le cinquième jour.
2. Traitement
2.1. Introduction
Devant un traumatisme de la cheville, les trois traitementspossibles sont :• le traitement fonctionnel associant le port d’une orthèse
stabilisatrice à des séances de rééducation ;• le traitement orthopédique comprenant une immobilisa-
tion stricte suivie de séances de rééducation ;• le traitement chirurgical comprenant une intervention
chirurgicale suivie également d’un programme de réédu-cation.
Kannus dès 1991 [1] avait mis déjà en avant l’intérêtdu traitement fonctionnel par rapport au traitement ortho-pédique et au traitement chirurgical en comparant uncertain nombre de paramètres : la durée de l’arrêt de tra-vail, l’instabilité fonctionnelle, la douleur, la sensibilité, legonflement, les amplitudes articulaires, l’amyotrophie, leretour à l’état antérieur, les récidives, la stabilité objectiveradiologique, les complications et, à la suite de cet article,un panorama thérapeutique avait même été proposé en 1996[2].
Depuis la conférence de consensus en médecined’urgence de 1995, on sait que le traitement qui doit êtreprivilégié dans une entorse de la cheville est le traitementfonctionnel [3]. Cette conférence de consensus a été actua-lisée en 2004 [4] ce qui a permis d’apporter des informationscomplémentaires, en particulier sur la pratique des méde-cins dans les services d’urgence : en ce sens, il a été constatéque la conférence de consensus de 1995 est connue par 74 %des personnels d’urgence interrogés. Elle aurait induit unemodification de leur pratique dans 69 % des cas.
Le traitement fonctionnel décrit ici consiste à limiterl’immobilisation et la décharge du membre inférieur austrict nécessaire. Dès que les phénomènes initiaux (dou-leur, œdème) ont cédé, un appui partiel ou total dumembre inférieur, associé à une immobilisation partiellede la cheville pendant les premières semaines est proposé.L’actualisation au vu de deux méta-analyses de Kerkhoffs en2003 [5] montre la supériorité du traitement fonctionnel. Lapremière (21 essais) comparant une immobilisation stricteversus traitement fonctionnel de l’entorse de la cheville etla seconde (70 essais) comparant la chirurgie de premièreintention versus immobilisation ou traitement fonctionnel.Les études sont basées sur les critères suivants : récupéra-tion fonctionnelle de la cheville, délai de reprise sportive ourécupération des capacités fonctionnelles, moindre douleur,durée plus courte des œdèmes, meilleure satisfaction dupatient. Dans une seconde revue de littérature [6], le même
auteur reste plus circonspect et met en avant la nécessitéde faire d’autres études. Pour d’autres critères comme parexemple risque de récidive de l’entorse, il n’est pas apparude différence significative entre les méthodes comparées.2Ei
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es articles en faveur du traitement chirurgical sont moinsombreux mais Pijnenburg [7] fait état d’une étude pros-ective randomisée qui compare le traitement chirurgicalu traitement fonctionnel chez 370 patients avec une supé-iorité du traitement chirurgical.
Bien qu’une méthodologie rigoureuse (en doubleveugle) soit difficile à mettre en place, de nombreuxuteurs ont essayé d’évaluer l’efficacité du traitement fonc-ionnel.
Les résultats montrent que, globalement, ce traitementemble le plus adapté dans la prise en charge de l’entorsee la cheville par rapport au traitement orthopédique ouu traitement chirurgical. Les revues de la littérature [8,9]taient déjà allées dans ce sens.
Dans la plupart des cas, les études comparent le traite-ent fonctionnel au traitement par immobilisation [10—15].’autres auteurs, comme Pilardeau [16] avec une étudeomportant un suivi détaillé des patients mettent en avantes bons résultats du traitement fonctionnel.
La question reste donc ouverte même si globalement, àuelques exceptions près, tout le monde conclut à l’intérêtu traitement fonctionnel pour les lésions ligamentaires.
Le point important à souligner est que ce panorama thé-apeutique ne concerne que les lésions ligamentaires isoléesu ligament collatéral latéral de la cheville et qu’en aucunas, on ne peut appliquer cette stratégie thérapeutiqueorsque la lésion ligamentaire s’accompagne de lésions asso-iées que ce soient des lésions osseuses, tendineuses ou larésence d’une autre lésion ligamentaire associée commear exemple la tibiofibulaire inférieure.
.2. Déficience et capacité
epuis la classification de la CIF qui a été mise en placen 2001 [17], la prise en charge d’un patient blessé, qu’iloit handicapé ou non, doit répondre à une stratégie pré-ise. Celle-ci doit comporter dans un premier temps un bilanes déficiences puis des capacités et enfin des activités dearticipation dans le but d’améliorer la qualité de vie.
.2.1. Bilan des déficiencesa déficience (impairment) se caractérise par toutenomalie ou modification physiologique, anatomique ou his-ologique.
Dans l’entorse de la cheville, on peut retrouver trois défi-iences : la douleur, le déficit de force et la diminution desobilités.Ces déficiences concernent donc la douleur dont il
audra déterminer les caractéristiques, puis l’examenlinique précis permettra également d’apprécier les dimi-utions d’amplitude articulaire ainsi que le déficit de forceusculaire par les tests isométriques qui peuvent d’ailleurs
tre complétés dans certains cas par un bilan isocinétiqueais cela dans un deuxième temps. Il faudra être vigilant sur
e fait que la diminution de force découle le plus souvent dea douleur mais que dans certains cas, elle peut révéler uneésion neurologique sous-jacente.
.2.2. Les capacitéslles concernent l’individu dans sa totalité. On s’intéresseci aux qualités d’équilibre et de proprioception avec des
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ests simples permettant d’apprécier la possibilité d’unppui ou pas ou la possibilité de tenir en équilibre sur unied. L’incapacité (disability) relève donc des altérationse ces possibilités fonctionnelles.
.2.3. Le handicapl résulte de la déficience et de l’incapacité et limite par-iellement ou totalement l’accomplissement d’une fonctionormale. C’est la relation du patient avec son environne-ent qui crée le handicap.
.2.4. La qualité de vienfin, il est important de connaître les souhaits duatient concernant sa participation aux différentes activitésu’elles concernent la vie quotidienne (marche, mon-ée et descente des escaliers. . .) ou l’activité sportive.’interrogatoire du patient est ici très important pour appré-ier l’environnement dans lequel il vit (accession facile ouar un escalier, isolement. . .).
.3. Stratégie de rééducation
a rééducation va s’attacher à restaurer les déficiencest les capacités et donc, d’une part, à diminuer leshénomènes douloureux et, d’autre part, à restaurer pro-ressivement les amplitudes articulaires, les qualités deorce musculaire et les facultés d’équilibres.
.3.1. Physiopathologiees principes du traitement de l’entorse la chevilleeposent, d’une part, sur la restauration des déficiences,’autre part, sur la cicatrisation ligamentaire bien que l’on’ait pas la preuve d’une corrélation entre l’évolution desifférentes phases de cicatrisation et la récupération deséficiences.
De nombreux auteurs [18—20] ont étudié ces différenteshases de cicatrisation :la première phase est inflammatoire et dure au moins troisjours, même dans les entorses de moindre gravité ;la deuxième phase, d’une durée de quatre à dix jours,correspond à une période de prolifération précoce ;la troisième phase qui dure entre 11 et 21 jours correspondà une phase de prolifération tardive des fibroblastes ;la quatrième phase qui dure jusqu’à la fin du deuxièmemois est constituée d’une période de modelage et dematuration.
Concernant cette approche physiopathologique, la ques-ion essentielle est de savoir si certains facteurs peuventnfluencer la cicatrisation.
De nombreux travaux [18,21—23] ont montré que la mobi-isation augmente la résistance ligamentaire et accélère laicatrisation et permet d’obtenir un collagène de meilleureualité.
D’un point de vue fondamental, il semble donc acquis quee traitement fonctionnel incluant une mobilisation précoceermette une meilleure cicatrisation des lésions ligamen-aires.
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.3.2. Principes du traitement fonctionneli ce traitement fonctionnel basé sur une mobilisation pré-oce semble intéressant, il manque encore des élémentsoncernant le contenu précis des programmes de rééduca-ion dont on sait qu’il doit être basé essentiellement sur laestauration des déficiences.
.4. Lutte contre la douleur et l’œdème
’après le rapport de l’HAS publié en 2000 [24], la restau-ation des déficiences comprend la lutte contre la douleur,’œdème et la diminution de la mobilité et repose sur lerotocole RICE : Rest, repos (R) ce qui correspond à uneventuelle mise en décharge, Ice, froid (I), Compréssion (C)t Élevation (E) :repos avec une réduction de la mise en charge du membreinférieur et une utilisation de cannes anglaises lors dedéplacements si l’appui est douloureux ;glacage total le plus précoce possible puis quatre fois parjour tant qu’il existe des signes cliniques ;compression locale par bandage élastique ou attelle aveccompartiment gonflable ;élévation du membre inférieur aussi longtemps que pos-sible.
.4.1. La cryothérapiee froid peut être appliqué par massage avec un glacon, parne serviette trempée au préalable avec de la glace, par unaquet cryogène utilisant un tissu éponge trempé dans de’eau froide, par un générateur de froid. . .
Le froid a une faible action sur l’œdème (grade C). Enevanche, l’effet du froid sur la douleur est indéniable. Larotection de la peau fait partie des précautions à prendreour éviter les brûlures.
On connaît depuis longtemps les effets du froid :ntalgiques, anti-œdémateux et anti-inflammatoires.’application précoce du froid a pour but de limiter’épanchement sanguin, confirmée par Weston [25] mais’action anti-œdémateuse du froid n’a pas été démontréelairement et les résultats sont encore contradictoires.n ce sens, une synthèse récente de Struijis [26] n’aas retrouvé d’argument de bon niveau de preuve pourecommander la prescription du glacage de la cheville enas d’entorse.
Toutefois, l’intérêt du froid semble acquis [27] en parti-ulier au niveau antalgique.
Les modalités d’exécution sont importantes. Le froid doittre humide, plus efficace que sec bien que les défen-eurs de la neurocryostimulation (ou cryothérapie gazeuseyperbare) [28] défendent le froid sec mieux toléré etui diffuserait de manière plus étendue. La durée mini-ale d’application est de 20 minutes avec une répétition
i possible toutes les deux heures sauf pour la neurocryosti-ulation où les séances sont très courtes.
.4.2. Le massage
e massage est utilisé pour lutter contre la douleur et’œdème et permet d’améliorer la perception du pied. Ene qui concerne le problème spécifique de la douleur, leassage transversal profond (MTP) est peu pratiqué dans
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L’entorse de la cheville
l’entorse de la cheville et quand c’est le cas, c’est surtoutdans la phase finale de la rééducation.
Les massages peuvent être effectués dans trois buts :• tout d’abord dans un but antalgique de manière
indirecte, éventuellement avec une utilisation d’anti-inflammatoires locaux dont ils améliorent la pénétration.Cette technique peut être intéressante en début dutraitement. De manière directe, le massage transversalprofond réalisé quotidiennement semble apporter unesédation de la douleur, rarement utile plus de 15 jours ;
• dans un but vasculaire : une technique précise doitêtre appliquée pour une meilleure efficacité. Les pres-sions glissées et les pressions statiques permettentd’augmenter la vitesse de circulation du retour veineux.On peut aussi effectuer un drainage veineux du pied avecun résultat intéressant mais seulement si la technique estrigoureuse ;
• dans un but extéroceptif : le massage du pied permet derecruter différents récepteurs cutanés et prépare ainsi àla reprogrammation neuromusculaire.
Au total, le massage reste utile entraînant une diminu-tion de la douleur et de l’œdème et une amélioration de la« perception du pied ».
En cas de persistance de l’œdème, la pressothérapie et ledrainage lymphatique manuel peuvent également être uti-lisés. La pressothérapie est efficace dans la thérapeutiquepost-traumatique en phase aiguë (grade C). Cette techniqueest proposée comme option thérapeutique car la techniquemanuelle est plus adaptée. Il y a peut-être un intérêt dansl’association d’une botte à la fois réfrigérante et pressive.
L’indication du drainage lymphatique manuel ne paraîtpas prioritaire dans l’entorse sauf en cas d’œdème particu-lièrement résistant et elle est alors utilisée dans un secondtemps.
2.4.3. Autres techniques de physiothérapieLa stimulation électrique transcutanée n’a pas fait la preuvede son efficacité. On peut simplement l’utiliser commeoption thérapeutique pour lutter contre la douleur.
Les ultrasons ne doivent pas être utilisés dans les pre-miers jours car l’effet thermique favorise l’œdème et l’effetmécanique par vibrations perturbent la cicatrisation. Ilsn’ont pas non plus d’effet antalgique ou anti-œdémateuxdémontrés (grade C).
La diathermie, la di-électrolyse et les aimants n’ont pasfait la preuve de leur efficacité mais sont parfois utilisésainsi que les courants basses fréquences.
Les bains écossais n’ont pas d’efficacité sur l’œdème(grade C).
L’efficacité du laser (904 nm laser) tant sur la douleur quesur la fonction n’a pas été démontré.
2.4.4. Les contentionsOutre leur intérêt pour la stabilité, il semble que lescontentions adhésives ou les orthèses amovibles aient uneefficacité antalgique. Il existe différents types de moyens
de contention : les contentions légères par chevillière élas-tique, le strapping ou tapping suivant qu’on utilise desbandes élastiques souples ou rigides (Il faut d’ailleurs noterqu’il existe une cotation spécifique de la sécurité socialedm
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our ce type de traitement), les orthèse stabilisatrices pré-abriquées, la botte plâtrée, la résine semi-rigide et la bottelâtrée.
Il est intéressant de bien noter la terminologie concer-ant ces différents moyens : on distingue le bandage à la foison adhésif et élastique et le bandage compressif. Le strap-ing est adhésif et élastique, le tapping est une contentiondhésive non élastique, le bracing est un support préfabri-ué externe et enfin l’orthèse. Tous ces éléments ont étéécrits par Vaes [29] en 1998.
La compression est effectuée par un bandage compressiforsque le patient n’a pas l’autorisation d’appui. Laompression qui utilise une mousse en forme de fer àheval périmalléolaire est plus efficace que la simpleompression uniforme par bande élastique (grade C). Laontention adhésive ou l’orthèse semi-rigide est proposéeuand le patient reprend l’appui. Ces éléments permettent’éviter une récidive pendant la période de cicatrisation.près cette période, une contention peut être proposéeour mieux stabiliser la cheville pendant l’exercice. Sine contention adhésive est utilisée, une sous-bande enousse est conseillée. La contention adhésive doit per-ettre le verrouillage calcanéen et limiter le varus-valguse l’arrière-pied, d’au moins troisquarts de la mobilité parapport au côté sain. Les bandes de contention réalisant unuit (bandage de secouriste) sont inefficaces (grade C). Lesandes de contention en forme de U (basket-ball Wave) etn forme de cravate, sont efficaces (grade C).
Toutes les attelles « actives » de stabilisation, réaliséesvec des bandes adhésives non élastiques, sont plus effi-aces que les bandes adhésives élastiques mêmes étiréesgrade C). Elles doivent être posées en prenant garde dee pas provoquer de douleur. La durée de chaque conten-ion varie en fonction de la limitation de la mobilité enarus-valgus de l’arrière-pied.
. Programme de rééducation
.1. La restauration des amplitudesrticulaires
l est noté dans le rapport de l’HAS que les mobilisationstilisées ont pour but de récupérer une amplitude articulairehysiologique.
Les techniques de gain de mobilité sont utilisées dès quea douleur le permet. Pope [30] a mesuré les amplitudese flexion dorsale de 1093 recrues de l’armée australienne,oumis à un entraînement intensif. quarante-huit ont étéictimes dans les 12 semaines suivantes d’entorse de la che-ille. Il a été noté qu’une limitation d’amplitude en flexionorsale de la cheville préexistante au traumatisme était unacteur corrélé à l’entorse. Cette étude a été réalisée entilisant le test en charge de flexion dorsale. Bennel [31]vait retrouvé que ce test était fiable et reproductible.
Les techniques de gain de mobilité reposent sur uneobilisation précoce passive de l’articulation des diffé-
entes articulations dont les modalités de réalisation sont
écrites par Berthe [32]. Celles-ci sont utilisées tant que laobilité normale n’est pas retrouvée.Dans les premiers jours, on ne recherche pas les ampli-udes en varus afin de ne pas « agresser » le plan ligamentaire
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atéral de la cheville. Toutefois, ces techniques de gain deobilité permettent également de stimuler la cicatrisation
igamentaire.Aucune publication traitant des techniques de mobilisa-
ion spécifique dite de « réharmonisation ou de normalisa-ion », utilisée par certains thérapeutes, n’a été retrouvée,i aucune étude clinique de leurs effets.
En revanche, le travail de posture, la mobilisationctive, les techniques de contracté-relâché ou de stretchingpportent un complément aux autres techniques.
.2. Le renforcement musculaire
e travail de renforcement musculaire est probablementn des aspects les plus importants de la rééducation de’entorse de la cheville car si les tests isométriques restentouvent normaux ou subnormaux dans une entorse bénigne,n peut mettre en évidence des déficits plus importants danses entorses graves. Le plus souvent, le testing manuel estrobablement insuffisant pour apprécier des petits déficitse force.
Les études isocinétiques ou électromyographiques mesu-ant la force des inverseurs et des éverseurs de la chevilleonnent des résultats contradictoires : Kaminski [33] n’avaitas retrouvé de déficit en isométrie en concentrique etn excentrique des éverseurs de chevilles instables parapport à des chevilles saines. De son côté, Fox [34] enomparant des sujets ayant des antécédents d’instabilitédes sujets sains ne retrouve aucune différence statisti-
uement significative pour les inverseurs, les éverseurs etes fléchisseurs dorsaux mais retrouvent un déficit de forcexcentrique pour les fléchisseurs plantaires, ce qui pourui, contribue à l’instabilité de la cheville. En revanche,n note un retard de la réponse des éverseurs, par rap-ort aux inverseurs. En revanche, Graziani [35] avait misn évidence, lors de bilans isocinétiques, d’importants défi-its de force en particulier lors de tests effectués sur unode excentrique après des entorses de la cheville réédu-uées. Le travail excentrique des muscles fibulaires sembleonc intéressant dans l’entorse de la cheville. Toutefois,l faut noter que l’on ne connaît pas encore avec préci-ion l’influence de ce type de travail sur la prévention desécidives.
Sekir [36] de son côté a trouvé en isocinétisme un déficite force des inverseurs des chevilles instables par rapportux chevilles saines et a montré qu’un renforcement iso-inétique des inverseurs en concentrique augmentait leurorce mais également les qualités proprioceptives et fonc-ionnelles.
Toutes les techniques de recrutement musculaire ontour but de préparer la reprogrammation musculaire et leenforcement musculaire analytique est donc un élémentréalable à la RNM.
La rééducation musculaire analytique est réalisée enppliquant une résistance manuelle sur les faces latérales,édiales, antérieures et postérieures du pied. Dans uneuxième temps, de nombreux exercices fonctionnels glo-
aux sont ensuite largement utilisés.Les moyens utilisés sont classiques : travail actif analy-ique manuel selon différents modes : travail statique puisoncentrique puis excentrique.
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Des exercices sont effectués en chaîne musculaireuverte puis semi-fermée et enfin fermée. La rééduca-ion musculaire globale optimise la rééducation analy-ique.
.3. Restauration de la stabilité
’altération de la stabilité est la conséquence essentiellee l’entorse et favorise bien sûr la survenue de réci-ive. En effet, l’entorse de la cheville s’accompagne’une modification de l’information proprioceptive entraî-ant une diminution de la stabilité de la cheville [37,38].l faut savoir que chez le sujet sain, le jugement d’uneosition articulaire est meilleur de manière passive quee manière active. En revanche, chez le sujet qui arésenté une entorse, il n’y a plus de différence sta-istiquement significative entre ces deux jugements deosition. On concoit donc l’importance de la rééduca-ion.
Les techniques d’amélioration de la stabilité sontariées.
La reprogrammation neuromusculaire (RNM) ou réédu-ation proprioceptive consiste à placer le patient danses positions de déséquilibre en utilisant différents outilsnstables afin de solliciter les réactions de défense de’organisme. Cette technique permet la reprise d’activitérécoce (grade B), améliore la stabilité (grade C) et diminuees récidives (grade C). Elle doit être utilisée le plus préco-ement possible en fonction de l’indolence de l’articulationgrade C).
De nombreux éléments d’appréciation de la progressionont possibles [24].
L’amélioration de la stabilité fonctionnelle introduiteans un premier temps par Freeman a été reprise par deombreux auteurs.
De nombreux travaux font état d’un effet positif de laeprogrammation neuromusculaire sur la reprise d’activitérécoce et de la stabilité de la cheville.
Il semble que la RNM diminue le nombre de récidives. Enevanche celle-ci n’a aucune incidence sur l’œdème et laouleur.
La RMN en charge doit être utilisée le plus précoce-ent possible en fonction de l’indolence de l’articulation.
es modalités physiologiques de cette reprogrammationasées sur la réactivation du mécanisme neuromusculairee boucle fermée, protégeant la cheville de l’entorse,ont actuellement très discutées. Elles avaient déjà étéemises en cause depuis les travaux de Thonnard [39] quivait montré que dans 90 % des cas, la latence des fibu-aires est supérieure à 60 millisecondes alors qu’il fautoins de 30 millisecondes pour que se produise une rup-
ure du ligament collatéral latéral. La RNM ne consisteonc pas à solliciter les réflexes médullaires, mais à sol-iciter la coordination et l’anticipation des contractionsusculaires périarticulaires. La RNM englobe la stimulationes mécanorécepteurs par le massage et par la mobili-ation passive par la stimulation analytique des musclesériarticulaires et par les exercices sur support instable
ype planche de Freeman. Différents éléments de progres-ion sont été proposés et différents outils permettant laNM ont été regroupés par Danowski et Chanussot [40] en995.
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L’entorse de la cheville
3.4. Indicateurs de surveillance
Ils ont été bien résumés dans le rapport de l’HAS [24]et doivent comporter une surveillance de la douleur, del’œdème, des mobilités en décharge et en charge, de laforce, de la stabilité fonctionnelle et des activités de la viequotidienne. Le tout devant être noté dans une fiche debilan.
Il existe deux scores d’évaluation de la stabilité fonc-tionnelle de l’entorse de la cheville qui sont les scores deFerretti et de Bié.
3.5. Rythme, nombre et durée de séances
Elle ne peut être quantifiée précisément car elle dépendradu bilan. Selon les recommandation de l’HAS, la kinésithé-rapie doit être aussi précoce que possible (grade B) dés quela douleur l’autorise avec une prévision de dix à 20 séances.
La reprise de l’appui s’effectue en fonction de la douleuret il existe un certain nombre d’indicateurs de surveillancequi permettent de suivre la rééducation et donc l’évolution :• la douleur ;• l’œdème ;• la mobilité qui sera mesurée en charge et en décharge :
la flexion dorsale est souvent limitée dans l’entorse dela cheville. Le test en charge de flexion dorsale est laseule approche quantitative reproductible de la mobilitéde la cheville. Le patient est debout, face à un mur. Onlui demande de fléchir son genou en amenant la rotule encontact avec le mur et en gardant le talon au sol. Lorsquela flexion dorsale de la cheville est maximale, on mesurela distance en centimètres entre l’extrémité de son grosorteil et le mur. Une mesure angulaire est également pos-sible à l’aide d’un inclinomètre. La mesure est réaliséed’un côté puis de l’autre ;
• la force musculaire qui peut être testée manuellement ouéventuellement par bilan isocinétique dans certains casen particulier dans les instabilités chroniques ;
• la stabilité fonctionnelle qu’on appréciera grâce à la réa-lisation d’un certain nombre d’exercices, les yeux ouvertspuis fermés, en appui unipodal comme la montée surpointe du pied ou comme sauter sur les deux pieds puissauter d’un pied sur l’autre ou trottiner dans l’axe puisavec des changements de direction. Il est toujours inté-ressant de compléter ce travail par des exercices prochesdes gestes sportifs habituellement pratiqués.
La question qui se pose souvent est de savoir quandarrêter la rééducation. On considère qu’elle doit être arrê-tée lorsque les critères de guérison et de reprise sont tous« repassés au vert » : douleur, œdème, mobilité, force, stabi-lité, activités de la vie quotidienne mais ces critères doiventtenir compte également des activités spécifiques du patientcar il existe bien sûr de grandes disparités liées par exempleà la nature du sport pratiqué.
4. Conclusion
Le traitement de l’entorse du ligament collatéral latéral dela cheville repose sur la rééducation. Celle-ci doit s’attacherà lutter contre les déficiences et à restaurer les capacités.
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ormis la physiothérapie qui est un adjuvant intéressant,es séances de rééducation doivent comporter une récupéra-ion des amplitudes articulaires, un travail de renforcementusculaire et des exercices d’équilibre. Cette rééducationoit être individualisée en fonction de la gravité de la lésion,es capacités de chacun et de la nature des objectifs fonc-ionnels qu’ils soient sportifs ou non.
éclaration d’intérêts
es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.
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