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De par ses vingt-huit os et ses trente-deux articulations, le pied pourrait être un terrain de jeu pour le manipulateur novice.

Quel bonheur d’avoir sous la main autant de joints à manipuler !Prudence !

Les manipulations avec impulsion qui ont fait le délice de nos premières années de pra-tique ont lentement fait place à des pratiques plus douces et plus respectueuses de la phy-siologie articulaires ainsi que des récepteurs. L’orage neurovégétatif que l’on évoquait à nos débuts pour expliquer le mode d’action des manipulations avec impulsion a fait place à une rosée moins brutale mais tout aussi hydratante.

En pratique, les manipulations avec impulsion conservent leur place mais doivent être prati-quées qu’en l’absence de résultat avec les techniques non forcées de glisser articulaire.

LES MANIPULATIONS AVEC IMPULSIONS [1, 3, 4, 5, 6, 7]

Ce terme remplace depuis les années 1980 (FIMM) les termes de manipulation avec haute vélocité et faible amplitude (HVLA).

La manipulation avec impulsion est une mo-bilisation passive d’une articulation périphé-rique ou intervertébrale qui se compose d’un premier temps de mise en tension des struc-tures ligamentaires de contention, puis dans un deuxième temps une impulsion brève, for-cée de très faible amplitude mais réalisée avec une grande vitesse.

La perception habituelle d’un claquement tra-duit le phénomène de cavitation, formation instable d’une bulle de gaz par le passage de la phase dissoute à la phase gazeuse et ce à température constante lors de la baisse bru-tale de la pression.

Robert Maigne a parfaitement codifié les indi-cations et les modalités de réalisation aux différents étages rachidiens.

Il a défini la loi de la non-douleur et du mou-vement contraire.

Yvon Lesage nous a enseigné les principes et les techniques de manipulation des articula-tions périphériques.

Ils ont décrit l’étoile de Maigne et Lesage qui permet de visualiser les amplitudes libres, et celles qui sont limitées, bloquées et/ou dou-loureuses (fig. 1).

Technique articulaire du pied et de la chevilleD. Bonneau, M. Cataliotti, J. Renzulli

Institut Supérieur de Thérapeutique Manuellewww.medecinemanuelle.fr

Médecine du sport et thérapies manuelles

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Il est intéressant de comparer le concept de lésion ostéopathique et cette étoile.

Une lésion ostéopathique se définit par les amplitudes libres, ainsi pour un ostéopathe le schéma en étoile sous-jacent (fig. 1) exprime une lésion en flexion, rotation et latéroflexion (sidebending) droite soit une FRS droite. En technique ostéopathique dite directe, l’appli-cation de la force se fait dans le sens de la limitation du mouvement. On peut utiliser des manipulations avec ou sans impulsion ainsi que des techniques neuromusculaires dites myotensives contre la résistance appelée la barrière motrice.

Parmi les techniques ostéopathiques indi-rectes ou fonctionnelles, la méthode de posi-tionnement de Jones est la plus connue. Le “sens” du traitement s’effectue dans les am-plitudes qui sont libres.

Dans le concept de médecine manuelle défini par Robert Maigne, l’établissement du sché-ma en étoile témoigne d’une limitation dou-loureuse de l’extension, de la flexion gauche et de la rotation gauche. Ainsi, la manipulation

s’effectue dans les secteurs libres et non douloureux soit en flexion, rotation et latéro-flexion droite, gage de sécurité et d’efficacité.Au niveau des articulations périphériques, la loi de la non-douleur et du mouvement contraire s’applique et, en outre, est une ga-rantie de sécurité. Rappelons, voire insistons lourdement sur le fait qu’il s’agit de faible amplitude et les mouvements de fléau tel qu’on peut le voir parfois enseigné pour un os naviculaire ne respecte en rien la physiologie du pied où chaque os à sa fonction propre étroitement lié à l’environnement. Mais le pied sait manifester son désaccord, hélas aux dépens du patient.

LES MANIPULATIONS SANS IMPULSIONS OU TECHNIQUES NON FORCÉES [2, 8, 9, 10]

Elle s’applique tant au niveau du rachis que des articulations périphériques.

Pour chaque articulation on décrit des mou-vements principaux ou majeurs et des mou-vements accessoires ou mineurs.

Les mouvements principaux sont liés aux types d’articulations, leurs degrés de liberté et leurs axes de travail.

Ils se définissent dans les trois plans de l’espace :- Rotation médiale et latérale dans le plan

transversal ou horizontal,- Abduction et adduction dans le plan frontal,- Flexion et extension dans le plan sagittal.

Les mouvements accessoires ou mineurs découlent des repères tridimensionnels x, y et z. En effet, autour de ces axes deux types de déplacement peuvent se produire, l’un li-néaire par une translation (tx, ty, tz), l’autre angulaire par la rotation (ωx, ωy, ωz).

Fig. 1 : Schéma en étoile de Maigne et Lesage

Flexion

Extension

Latéro-flexion D

Rotation DRotation G

Latéro-flexion G

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Les mobilisations et manipulations sans im-pulsion tirent leur efficacité de leur action sur ces mouvements accessoires.

De très nombreuses techniques sont décrites depuis Menell, et nous avons pris le parti de développer les techniques qui favorisent le glissement articulaire, car dans notre expé-rience elles nous paraissent non seulement efficaces mais aussi simples à réaliser et, en plus, souvent élégantes.

Sur le plan biomécanique, on décrit plusieurs types de déplacement articulaire, soit le rou-lement (fig. 2), soit le glissement (fig. 3) en fonction des forces de frottement des sur-faces en contact.

En fonctionnement articulaire physiologique, le glissement articulaire est de règle, résultat d’un centrage parfait des surfaces articu-laires, d’une lubrification articulaire optimale, d’une mobilisation par des couples muscu-laires équilibrés.

Fig. 3 : Glissement-patinage articulaire lorsque les forces de frottement sont nulles.

Fig. 2 : Roulement articulaire lorsque les forces de frottement sont élevées : déplacement en translation du centre de rotation.

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L’AVANT-PIED

Traitement manuel global

Il consiste en de mobilisation passive et lente dans toutes les amplitudes physiologiques de l’articulation traitée :

Technique 1 : Mobilisation globale de la palette métatarsienne (fig. 4)

Patient : décubitus.

Praticien : assis sur une chaise les deux pouces sous les têtes métatarsiennes les mobilisent en abaissement et élévation, pos-sibilité de changer la prise avec les doigts en position dorsale.

Technique 2 : Mobilisation analytique de chaque tête métatarsienne (fig. 5 et 6)

Patient : décubitus.

Praticien : assis sur une chaise, le pouce plantaire pousse la tête en direction dorsale et ensuite, l’index effectue le mouvement in-verse en direction plantaire, et ce, alternative-ment. La mobilisation est réalisée dans toute l’amplitude.

Fig. 4 : Technique 1 de mobilisation globale des têtes métatarsiennes

Fig. 5 : Technique 2 de mobilisation analytique des têtes métatarsiennes

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Technique 3 : La traction axiale des orteils (fig. 7)

Patient : procubitus, pied en dehors de la table.

Praticien : assis sur une chaise les doigts ou les deux mains saisissent orteils ou méta-tarse pour exercer une décoaptation axiale.

LE MÉDIO-PIED

Technique 4 : Mobilisation du couple de torsion en éversion et en inversion : “l‘essorage de la serpillière” (fig. 8 et 9)

Patient : décubitus.

Praticien : assis sur une chaise, une main fixe le calcanéum et l’amène en varus. La main opposée empaume l’avant-pied, le pouce sous la tête du cinquième métatarsien et exerce une pression souple pour effectuer une détorsion du pied, puis le pouce se posi-tionne successivement sous la base du méta-tarsien et enfin sous le cuboïde.

Puis on inverse la prise, le calcanéum est amené en valgus, et l’autre main empaume l’avant-pied positionnant le pouce sous la tête du premier métatarsien puis descend succes-sivement à sa base appuis sous le premier cunéiforme et enfin sous l’os naviculaire.

Fig. 6 : Technique 2 de mobilisation analytique avec doigt de contrôle de la mobilité articulaire proximale

Fig. 7 : Technique 3 de traction axiale des orteils Fig. 8 : Technique 4 de travail en détorsion

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Technique 5 : Mobilisation globale en éversion et en inversion avec focalisation sur l’os naviculaire ou le cuboïde (fig. 10)

Patient : procubitus.

Praticien : debout, il empaume fermement des deux mains le pied en positionnant ces deux pouces l’un sur l’autre en regard soit de l’os naviculaire en dedans soit du cuboïde en dehors. Les index se rejoignent à la face dorsale.

Le rôle des pouces est d’accompagner analy-tiquement le naviculaire puis le cuboïde en exerçant une pression planto-dorsale, alors qu’à l’inverse les index exercent une pression dorso-plantaire.

Fig. 9 : Technique 4 : détail de position du pouce

Fig. 10 : Technique 5 : mobilisation en éversion et en inversion avec focalisation alternative cuboï-dienne et naviculaire

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Le praticien va réaliser des mouvements glo-baux d’inversion et d’éversion, pouce et index focalisent le mouvement sur le naviculaire puis le cuboïde, respectant si nécessaire la loi de la non-douleur et du mouvement contraire.

Technique 6 : Mobilisation globale arche médiale (fig. 11)

Patient : latéro-cubitus pied à traiter arche latérale sur la table.

Praticien : debout sur le côté.

Prises : une fixation calcanéenne palmaire, une mobilisation par une prise métatarsienne et mobilisation douce en ouverture et glisse-ment articulaire en direction dorsale succes-sivement du métatarsien et du cunéiforme.

Technique 7 : Os naviculaire et cuboïde “dits inférieurs” (fig. 12)

Patient : procubitus, membre inférieur à trai-ter en dehors de la table, genou fléchi, jambe parallèle au sol.

Praticien : debout, attrape le pied par une prise bimanuelle, les pouces réunis à la plante du pied sous le cuboïde ou l’os naviculaire.La mobilisation de très faible amplitude s’ef-fectue dans le sens de la non-douleur et du mouvement contraire.

Technique 8 : Os naviculaire et cuboïde “dits supérieurs”

Identique à la précédente dans ces prises, mais la mobilisation est effectuée par un mouvement comparable à celui du lancer de crêpes avec une poêle ou de pêche à la ligne avec l’index en position dorsale qui exerce une poussée dorso-plantaire.Fig. 11 : Technique 6 en ouverture de l’arche médiale

Fig. 12 : Technique 7 : mobilisation du cuboïde ou de l’os naviculaire

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Technique 9 : Os naviculaire et cuboïde (fig. 13)

Technique directe sans fléau.Les doigts médians fixent l’avant-pied et l’ar-rière pied, les deux pouces se rejoignent en regard de l’os naviculaire ou du cuboïde et exercent une poussée brève et de faible am-plitude en direction planto-dorsale.

TALO-CRURALE

Technique 10 : Mobilisation en flexion dorsale du talus (fig. 14)

Patient : décubitus dorsal.

Praticien : assis sur le bord de la table, le pied du patient reposant par le talon sur la table, les têtes métatarsiennes sur la cuisse du pra-ticien qui du bord radial de sa main droite repousse la tête et le col du talus vers l’arrière tout en majorant la flexion dorsale. Le but est de redonner une bonne flexion dorsale en fa-vorisant la postériorisation du talus afin de lui permettre sa “réintégration” dans la mortaise tibio-fibulaire.

Fig. 13 : Technique 9 de mobilisation analytique cu-boïdienne ou naviculaire

Fig. 14 : Technique 10 de postériorisation du talus dans la mortaise tibio-fibulaire

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Technique 11 : Variante de la précédente (fig. 15)

Le praticien réalise une prise bi-manuelle pour apporter une plus grande précision, les deux pouces repoussant délicatement le talus vers l’arrière.

Technique 12 : Translation antéro­postérieure tibio­fibulaire (fig. 16)

Patient : décubitus dorsal pied à plat sur la table.

Praticien : assis sur la table fesse sur les or-teils du patient.

Prises : manuelle bi-malléolaire, et translation antéro-postérieure.

SOUS-TALIENNE

Technique 13 : Décoaptation globale sous­talaire et tibio­fibulo­talaire (fig. 17)

Patient : procubitus, genou fléchi à 90°.

Praticien : par une prise bimanuelle ma-nœuvre exerce une traction verticale pour décoapter la sous-talienne.

Fig. 15 : Technique 11 : prise bimanuelle avec les deux pouces au contact direct du talus (à droite détail de la position des pouces)

Fig. 16 : Technique 12 de translation tibio-fibulaire, talus fixé.

Médecine du sport et thérapies manuelles

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Variante 1 : si la prise est réalisée d’une main en regard de la grosse tubérosité du calca-néum et de l’autre sur l’os naviculaire et le cuboïde, l’action s’exerce de manière plus précise sur la sous-talienne ; mais la talo-crurale est, elle aussi, bénéficiaire de cette décoaptation.

Variante 2 : si la prise est réalisée d’une main en regard de la queue du talus et de l’autre sur le col et la tête du talus, l’action s’exerce de manière plus précise sur la talo-crurale (fig. 18).

Technique 14 : Glissement transversal de la sous-talienne (fig. 19)

Patient : latéro-cubitus droit, pied en dehors de la table.

Praticien : debout sur le côté, métatarse entre les cuisses.

Prises : une main en bi-malléolaire, l’autre empaumant le calcanéum et glissement transversal dans les deux sens.

Technique 15 : Translation sous­talienne (fig. 20)

Patient en décubitus, genou fléchi à 90°, le praticien empaume d’une main l’avant-pied et de l’autre l’extrémité distale de la jambe. Il fixe le calcanéum sur la table et par une ma-nœuvre comparable à l’action d’un rabot, il exerce une poussée d’avant en arrière pour faire glisser le talus sur le calcanéum. Le dé-placement des mains est strictement paral-lèle au plan de la table.

Fig. 17 : Technique 13 de décoaptation sous-talienne

Fig. 18 : Technique 13 : Variante 1 à gauche ; variante 2 à droite

Fig. 19 : Technique 14 de glissement transversal de la sous-talienne

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TIBIO-FIBULAIRE

On ne peut plus négliger les articulations ti-bio-fibulaires distales et proximales, puisque l’on connaît l’importance de la fibula dans le réglage de la pince à serrage élastique.

Au niveau de son articulation proximale avec le tibia, la fibula peut effectuer un mouvement antéro-postérieur, la direction vers l’arrière étant préférentielle du fait de la traction du biceps. Elle peut “tourner” sur elle-même de quelques degrés mais ne peut pas ascension-ner, bloquée en cela par l’orientation de l’arti-culation. Néanmoins, il semble qu’elle puisse s’impacter. C’est une observation purement empirique, décrite par les rebouteux mais aussi les médecins militaires.

Les techniques qui suivent découlent de cette introduction.

Technique 17 : Tibio­fibulaire proximale, fibula dite postérieure, classique mais à risque pour le ménisque latéral (fig. 21).

Elle est tellement classique que nous la décri-vons tout en déconseillant vivement toute brutalité et toute puissance car le ménisque latéral n’apprécie guère !

Patient : décubitus dorsal.

Praticien : main gauche en arrière de la tête de la fibula.

Prises : Flexion du genou et mobilisation vers l’avant de la tête de la fibula en prenant la précaution de prendre en coussin protecteur le gastrocnémien, car le nerf fibulaire est proche !

Fig. 20 : Technique 16 de glisser talo-calcanéen, technique dite du rabot

Fig. 21 : Technique 17 de mobilisation postéro-anté-rieure de la tête de la fibula

Médecine du sport et thérapies manuelles

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Technique 18 : Tibio­fibulaire proximale, fibula dite postérieure (fig. 22)

Patient : décubitus dorsal.

Praticien : main gauche en arrière de la tête de la fibula.

Prises : Antériorisation de la tête de la fibula par une pression postérieure, en protégeant le nerf par une prise incluant le gastrocnémien.

Technique 19 : Tibio­fibulaire proximale, fibula dite postérieure (fig. 23)

Technique 20 : Tibio­fibulaire proximale, fibula dite antérieure (fig. 24)

Situation rare.

Patient : décubitus dorsal, MID en extension talon reposant sur l’épaule du praticien.

Praticien : main gauche en avant de la tête de la fibula.

Prises : mobilisation antéro-postérieure par la main droite qui ramène la tête vers l’arrière.

Technique 21 : Variante de la précédente fibula dite antérieure (fig. 25)

Fig. 22 : Technique 18 de mobilisation, postéro-anté-rieure de la fibula

Fig. 23 : Technique 19 de mobilisation antérieure de la tête de la fibula

Fig. 24 : Technique 20 de mobilisation antéro-posté-rieure de la tête de la fibula

Fig. 25 : Technique 21 de mobilisation antéro-posté-rieure de la tête de la fibula

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Technique 22 : Tibio­fibulaire proximale, en abaissement (fig. 26)

Je garde en mémoire cette technique ensei-gnée par un rebouteux, pour un patient présen-tant une entorse talo-crurale non compliquée mais rentrant boitillant dans l’arrière-cuisine après avoir été traité de la sorte, en association avec un vigoureux massage du triceps et re-partant tout guilleret d’un pas léger.

Patient : assis sur le bord de la table, jambe pendante.

Praticien : par un coup sec du bord ulnaire de la main (éminence hypothénar) impulsion manipulative du haut vers le bas.

Fig. 26 : Technique 22 d’abaissement de la tête fibulaire

BIBLIOGRAPHIES

[1] GREENMAN PE. Principes de médecine manuelle. Pra-del, Paris, 1998.

[2] KALTENBORN FM. Thérapies manuelles pour les arti-culations des membres, examen et techniques thérapeu-tiques de base. Paris, Maloine, 173p, 1984.

[3] LEDERMAN E. Fundamentals of manual therapy. Chur-chill Livingstone, New York, 1997.

[4] LESAGE Y, MREJEN D. Manipulation des articulations périphériques. Paris : Médifusion, Vigot, 1989.

[5] MAIGNE R. Douleur d’origine vertébrale, Comprendre, diagnostiquer et traiter. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2006.

[6] POMERO V, BONNEAU D. Le phénomène de cavitation. Revue de Médecine Vertébrale & des articulations péri-phériques, 8, 2002.

[7] RABISCHONG P. Anatomie compréhensive des fonc-tions motrices. De Boeck, Bruxelles, 2013, 171 p.

[8] SOHIER R, SOHIER J. Concept Sohier, justification fon-damentale de la réharmonisation biomécanique. La Lou-viere, Ed. Kine Sciences, 239 p, 2000.

[9] SOULIER JM. Ostéopathie orthopédique, les tech-niques non forcées, tome 1 le rachis. Montpellier, Sau-ramps Médical, 2009

[10] SOULIER JM. Ostéopathie orthopédique, les tech-niques non forcées, tome 2, Les articulations périphé-riques. Montpellier, Sauramps Médical, 2013.