IRM de lépaule Pièges et astuces Jérôme RENOUX Journée de Formation Médicale Continue de la SFR

IRM de l’épauleIRM de l’épaulePièges et astucesPièges et astuces

Jérôme RENOUX

Journée de Formation Médicale Continue de la SFR

IntroductionIntroduction Examen de débrouillage très largement prescrit Permet un bon examen de la coiffe des rotateurs Mais aussi des autres structures dont l’atteinte

se traduit par une scapulalgie ou une impotence fonctionnelle

Plusieurs causes d’erreur : Causes techniques Variantes anatomiques ou aspect particulier d’une

structure anatomique habituelle Pathologies peu fréquentes Structure peu visible

PlanPlan Pathologie de la coiffe : mise au point

technique et sémiologique

« Tout sauf la coiffe » : pathologie microcristalline, synoviale, acromio-claviculaire…

Les causes d’erreur : Vraies images, fausses pathologies Variantes anatomiques Les diagnostics difficiles

Les oubliés

Mise au point techniqueMise au point technique Quel protocole ?

T2 TSE après saturation du signal de la graisse, coupes frontales (bilan tendineux : moins d’angle magique)

Densité de proton après saturation du signal de la graisse, coupes axiales et sagittales (meilleur rapport signal sur bruit, visualisation du cartilage)

Alternative : séquences DP modifiées avec TE allongé (50 ms) dans les 3 plans

T1 coupes sagittales

FOV : 14 à 16 cm Matrice : 256² minimum

Pathologie de Pathologie de coiffecoiffe

Pathologie de coiffePathologie de coiffe Sémiologie :

Hypersignal T2 liquidien intra-tendineux et aspect morphologique évocateur = rupture

Hypersignal T2 non liquidien : tendinopathie Hypersignal T2 liquidien d’allure strictement intra-

tendineux : possibilité de dégénérescence mucoïde interstitielle

Limite : exceptionnellement, la rupture peut présenter un hyposignal T2 (13%) – mais anomalie morphologique du tendon toujours présente, voire rétraction

Préférer le T2 au DP pour s’affranchir de l’artefact de l’angle magique (TE courts)

Quand évoquer une rupture de la Quand évoquer une rupture de la coiffe ?coiffe ? Kyste intra-musculaire (1% des cas mais Sp+

++) Double épanchement pour son caractère

transfixiant (VPP de 54 à 95%) Anomalie de signal venant au contact d’une

surface

Pathologie de coiffe : Pathologie de coiffe : performances de l’IRM performances de l’IRM

conventionnelleconventionnelle Ruptures transfixiantes :

Se = 80 à 100% Sp = 94 à 99%

Ruptures non transfixiantes : Se = 50 à 89% Sp = 75 à 99%

Alors, rupture ou tendinopathie…?Alors, rupture ou tendinopathie…?

« Tout sauf la « Tout sauf la coiffe »coiffe »

« Tout sauf la coiffe » Pathologie micro-cristallinePathologie micro-cristalline

Majoritairement à hydroxy-apatite Première phase lente de constitution de la

calcification (quiescente) Puis une ou plusieurs phases de résorption

(inflammatoire) Les petites calcifications intra-tendineuses

sont parfois difficiles à voir en IRM (clichés standard +++)



Forme particulière : résorption transcorticale avec érosion osseuse


En cas d’anomalie œdémateuse +/- érosion non expliquée par des facteurs mécaniques : 1. évoquer l’infection, la tumeur2. et enfin la calcification

« Tout sauf la coiffe »Les SLAP LésionsLes SLAP Lésions

6% des arthroscopies d ’épaule

Désinsertion du labrum supérieur +/- luxation en anse de seau (SLAP 3), voire extension au niveau du tendon du long biceps (SLAP4)

Difficile à voir en IRM conventionnelle : arthro-scanner ou arthro-IRM en cas de doute ou d’indication clinique

« Tout sauf la coiffe »Capsulite rétractileCapsulite rétractile

5 à 6% des épaules douloureuses Diagnostic clinique le plus souvent, mais peut

mimer diagnostics différentiels (lésion de coiffe, calcif, arthrose)

IRM : épaississement capsulaire inflammatoire (HyperT2, prise de contraste) en phase « chaude » et fibreux (hyposignal) en phase « froide »



En phase « froide » : les anomalies ne sont visibles qu’en l’absence de saturation de graisse

Diagnostic souvent manqué en arthro-IRM

« Tout sauf la coiffe »Pathologie synovialePathologie synoviale

Arthrite infectieuse Arthrite rhumatismale

PR : érosions et micro-géodes sous-chondrales, CEIA en grain de riz

SPA ou psoriasis SVN Ostéochondromatose (non calcifiée dans 30%

des cas) Atteinte métabolique (goutte, CCA)

« Tout sauf la coiffe »Pathologie synovialePathologie synoviale

© Farid, EJR 2008

« Tout sauf la coiffe »OmarthroseOmarthrose

Rare dans sa forme primitive (secondaire à un traumatisme, voire à une rupture de coiffe)

Intérêt de l’IRM : vérifier l’intégrité des tendons de la coiffe pour le planning pré-opératoire Supra et infra-épineux en vue d’une PTE classique Teres minor en cas de rupture des supra et infra-

épineux en vue d’une prothèse inversée

« Tout sauf la coiffe »OmarthroseOmarthrose

« Tout sauf la coiffe »Pathologie neuropathiquePathologie neuropathique

Compressions du nerf supra-scapulaire : myopathie de dénervation Atteinte de l’infra-épineux dans les compressions

basses (échancrure spino-glénoïdienne par un kyste para-labral)

Atteinte de l’infra et du supra-épineux dans les compressions hautes (échancrure coracoïdienne chez les sportifs de lancer)


Syndrome de Parsonage-Turner : multinévrite de l’épaule Douleur, faiblesse, paralysie,

paresthésies Etiologie virale? Auto-

immune?

© Scalf, AJR 2007


Syndrome de l’espace quadrilatère : Compression du nerf axillaire par des bandes

fibreuses Amyotrophie du teres minor et du faisceau

postérieur du deltoïde

« Tout sauf la coiffe »Pathologie acromio-claviculairePathologie acromio-claviculaire

Arthrose acromio-claviculaire Quasi constante après 35

ans (93%), le plus souvent asymptomatique

La signaler surtout si elle est inflammatoire : épanchement intra-articulaire, hypersignal T2 des berges osseuses

Intérêt des infiltrations test


Entorse acromio-claviculaire : 10% des lésions traumatiques de

l’épaule Classification de Rockwood de I à

VI Traitement chirurgical

systématique à partir du stade IV (discuté dans les stades III)

III : déchirure des ligaments acromio-claviculaires et coraco-huméraux

IV : idem et perforation de la chape musculaire delto-trapézienne


Entorse acromio-claviculaire : Diagnostic radiologique (ascension de la

clavicule) : mais différence III/IV parfois difficile

Ligaments coraco-claviculairesRockwood IV confirmé

« Tout sauf la coiffe »Conflit scapulo-thoraciqueConflit scapulo-thoracique

Causes d’erreur« Vraies images, « Vraies images,

fausses fausses pathologies »pathologies »

Causes d’erreur« Vraies images, fausses « Vraies images, fausses

pathologies »pathologies » « Micro-géodes » de la

grosse tubérosité : Aucune signification

pathologique si situation postérieure

Signes de tendinopathie si développées à l’enthèse des supra-épineux ou sous-scapulaires

Os acromiale : os accessoire ≠ fracture


pathologies »pathologies »

Faux ostéophytes : Insertion du LAC sur l’acromion

Enthèse proximale du deltoïde



Méplat de la jonction cervico-céphalique postéro-latérale et encoche de Malgaigne



Sur les coupes axiales : l’encoche de Malgaigne est située au niveau de la coracoïde, le méplat physiologique est plus bas

Défect cartilagineux central de la glène : Aspect physiologique du tubercule d’Assaki

(épaississement de l’os sous-chondral et amincissement cartilagineux)



Fausses images de lésions labrales : Récessus et foramen sous-labraux Ligament gléno-huméral moyen Complexe de Buford Angle magique ou volume partiel sur le labrum



Aspect de double tendon du long biceps : Présence du ligament coraco-huméral Tendon bifide



Aspect de faux épanchement gléno-huméral dans la gouttière du biceps : branche antéro-latérale de l’artère circonflexe



Le TLB doit être entouré de liquide pour retenir la notion d’épanchement gléno-huméral

Causes d’erreurDiagnostics difficilesDiagnostics difficiles

Causes d’erreur : Diagnostics difficilesLésions cartilagineusesLésions cartilagineuses

Incidence dans les pathologies de conflit de coiffe : 29% sur le versant huméral 15% sur le versant glénoïdien

Epaisseur comprise entre 1 et 1,8 mm (risque de volume partiel)

© Polster, AJR 2010

Causes d’erreur : Diagnostics difficiles Diagnostics difficiles Pathologie de la longue portion du bicepsPathologie de la longue portion du biceps

Représente 20 à 25% des épaules opérées Pathologie : tendinose, rupture partielle,

(sub)luxation, rupture complète Important pour la prise en charge : algogène

+++ 4 portions – transite par l’intervalle des

rotateurs Course oblique : étude sur les coupes

sagittales


© Polster, AJR


Autres signes à rechercher : Épaississement supérieur à 2,5 mm Subluxation médiale Atteinte des fibres supérieures du tendon sous-

scapulaire

Causes d’erreur : Diagnostics difficilesDiagnostics difficilesLésions de la poulie du bicepsLésions de la poulie du biceps

Incidence : 2,7% (traumatiques ou dégénératives)

Composée du ligament coraco-huméral, du ligament gléno-huméral supérieur et des fibres supérieures du sous-scapulaire

Située dans l’intervalle des rotateurs

Arthro-IRM ou arthro-scanner +++Arthro-IRM ou arthro-scanner +++

Causes d’erreur : Diagnostics difficilesLésions tumoralesLésions tumorales

Toute modification du signal des tissus mous ou de la médullaire osseuse

Toute anomalie œdémateuse non expliquée… doit faire évoquer de principe l’étiologie

tumorale

Causes d’erreur : Diagnostics difficilesLa coiffe opéréeLa coiffe opérée

Détection des ruptures itératives : Se = 84% et Sp = 91%

Artefacts métalliques (surtout si acromioplastie) Anomalies de signal osseux jusqu’à 6 mois Remaniements intra-tendineux et épanchement

BSAD habituels

Signes de re-rupture : Absence complète du tendon Non visualisation d’une portion Défect tendineux liquidien transfixiant > 2 cm

A ne pas oublier…Le deltoïde dans les ruptures de coiffeLe deltoïde dans les ruptures de coiffe

Rôle important dans la genèse des douleurs En cas de prévision de pose de prothèse

totale inversée, rôle mécanique majeur Incidence de 0,4 à 8% selon les séries

ConclusionConclusion L’épaule n’est pas qu’une coiffe Toujours interpréter l’IRM en possession des clichés

standard Grande prudence dans la communication des résultats Ne pas hésiter à proposer un examen avec injection

intra-articulaire de produit de contraste au moindre doute sur : Rupture de coiffe Labrum Cartilage

Largeur du FOV Inconvénient : perte de la résolution spatiale, volumes

partiels Avantage : bilan abarticulaire exhaustif

Les 3 structures les plus souvent Les 3 structures les plus souvent oubliées dans les compte-rendus :oubliées dans les compte-rendus :

1. Tendon du long biceps (en sagittal T2 ou DP FatSat)

2. Tendon du sous-scapulaire (en axial T2 ou DP FatSat)

3. Capsule articulaire (modification de signal dans les capsulites) (en frontal T2 ou DP FatSat et en sagittal T1)

A vérifier systématiquement

Merci pour votre attention…

Documents

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