Syndromes douloureux abdominaux chirurgicaux de l’enfant

Syndromes douloureux abdominaux chirurgicaux de l’enfant

Pierre-Yves Mure

HFME

• AppendicitesAppendicites• Diverticules de MeckelDiverticules de Meckel• Invaginations intestinales aiguësInvaginations intestinales aiguës• Pathologie gynécologiquePathologie gynécologique

Lyon Est 2010

IntroductionIntroduction

• Raisonnement devant douleur abdominale enfant ≠ adulteRaisonnement devant douleur abdominale enfant ≠ adulte

• Pathologies spécifiquesPathologies spécifiques

• Examens complémentairesExamens complémentaires (orientés par la clinique)(orientés par la clinique)

- Echo - Echo ++++++++ (non irradiant, échogénicité de l ’enfant)(non irradiant, échogénicité de l ’enfant)

- ASP- ASP

- IRM, TDM- IRM, TDM

I. AppendicitesI. Appendicites

• Très fréquentes Très fréquentes ++++++

““Cause chirurgicale la plus fréquente des douleurs abdominales de Cause chirurgicale la plus fréquente des douleurs abdominales de

l'enfant”l'enfant”

• Diagnostic difficile Diagnostic difficile ++++++

Dgc cliniqueDgc clinique

• Forme typiqueForme typique

- 6 - 8 ans- 6 - 8 ans

- douleur de FID à début brutal- douleur de FID à début brutal

- vomissements, haleine fétide- vomissements, haleine fétide

- température à 38° - 38,5° C- température à 38° - 38,5° C

- langue saburrale- langue saburrale

- défense de la FID, Blomberg - défense de la FID, Blomberg ++, psoïtis, psoïtis

- TR douloureux ?- TR douloureux ?

• Formes atypiquesFormes atypiques (très fréquentes)(très fréquentes)

- début moins brutal, nausées, diarrhée, t - début moins brutal, nausées, diarrhée, t °° importante importante

- prise d’antibiotiques antérieure…- prise d’antibiotiques antérieure…

Dgc cliniqueDgc clinique

• Formes topographiquesFormes topographiques- Pelvienne- Pelvienne

. signes vésicaux ou rectaux. signes vésicaux ou rectaux

- Rétro-cæcale- Rétro-cæcale

. psoïtis marqué, douleur plus haute et postérieure. psoïtis marqué, douleur plus haute et postérieure

- Sous-hépatique- Sous-hépatique

. douleur sous-costale droite. douleur sous-costale droite

- Méso-cœliaque- Méso-cœliaque

. occlusion aiguë fébrile. occlusion aiguë fébrile

• Formes cliniques particulièresFormes cliniques particulières- Nouveau-né- Nouveau-né

. exceptionnel, complications . exceptionnel, complications ++++++

- Nourrisson- Nourrisson

. rare, GEA fébrile résistante au traitement médical. rare, GEA fébrile résistante au traitement médical

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

• Affections médicalesAffections médicales

- Rétention stercorale +++, adénolymphite virale +++, Purpura - Rétention stercorale +++, adénolymphite virale +++, Purpura

rhumatoïde ++, pneumopathie ++, pyélonéphrite, hépatite, rhumatoïde ++, pneumopathie ++, pyélonéphrite, hépatite,

méningite, maladies éruptives, maladie de Crohn ...méningite, maladies éruptives, maladie de Crohn ...

• Affections chirurgicalesAffections chirurgicales

- Invagination intestinale - Invagination intestinale (enfant plus jeune)(enfant plus jeune), Meckel, tumeur ..., Meckel, tumeur ...

• Affections gynécologiquesAffections gynécologiques

- Kyste de l’ovaire compliqué - Kyste de l’ovaire compliqué (torsion, hémorragie, rupture)(torsion, hémorragie, rupture),,

dysovulation, hématocolposdysovulation, hématocolpos

Examens paracliniquesExamens paracliniques

• ASPASP

- Normal - Normal ouou anse sentinelle anse sentinelle ouou stercolithe stercolithe

• ÉchographieÉchographie

- Signes directs - Signes directs (appendice pathologique)(appendice pathologique)

- Signes indirects - Signes indirects ++++++

(épanchement intra-péritonéal, anses immobiles, abcès)(épanchement intra-péritonéal, anses immobiles, abcès)

- Elimine un diagnostic différentiel - Elimine un diagnostic différentiel (surtout chez la fille)(surtout chez la fille)

• BiologieBiologie

- Leucocytose inconstante et trompeuse, élévation CRP - Leucocytose inconstante et trompeuse, élévation CRP (idem)(idem)

ASPASP

Echo Echo (signes directs)(signes directs)

- Structure intestinale borgne, immobile, non compressible

(diamètre > 6 mm)

- Paroi +/- épaissie (hypervascularisée au doppler)

- Coprolithe (40 %)

- Attention : 6 % appendicite de la pointe

Echo Echo (signes directs)(signes directs)

Echo Echo (signes indirects)(signes indirects)

• “Ambiance appendiculaire”

- Anses figées

- Hyperéchogénicité des mésos

- Peu ou pas d’adénopathies

• Complications

- Abcès, plastron, péritonite

Echo Echo (Ambiance appendiculaire)(Ambiance appendiculaire)

Echo Echo (complications)(complications)

• Abcès pelvienAbcès pelvien

Echo Echo (complications)(complications)

• PéritonitePéritonite

Echo Echo (arguments contre)(arguments contre)

- Appendice normal (en totalité)

- Adénopathies mésentériques (larges, nombreuses)

- Epaississement iléocaecal (iléocæcite)

- Pathologies autres : digestive, gynéco, urinaire, ...

Echo Echo (adénolymphite)(adénolymphite)

Diagnostic positifDiagnostic positif

Aucun signe clinique ou para-clinique n’est fiable à 100 %Aucun signe clinique ou para-clinique n’est fiable à 100 %

ensemble d’arguments +++ensemble d’arguments +++

Savoir répéter l’examen à intervalles réguliersSavoir répéter l’examen à intervalles réguliers

évolution +++évolution +++

TraitementTraitement

Appendicectomie par Mac Burney Appendicectomie par Mac Burney ouou cœlioscopie cœlioscopie

(résultats identiques)(résultats identiques)

+/- +/-

lavage et drainage si abcès lavage et drainage si abcès ouou péritonite péritonite

+/-+/-

antibiothérapie post-opératoireantibiothérapie post-opératoire

AppendiciteAppendicite

Abcès appendiculairesAbcès appendiculaires

Adénolymphite Adénolymphite iléo-mésentérqueiléo-mésentérque

II. Diverticule de MeckelII. Diverticule de Meckel

• EmbryologieEmbryologie

- résidu du canal vitellin - résidu du canal vitellin

(réunissant la vésicule ombilicale à l’anse intestinale primitive)(réunissant la vésicule ombilicale à l’anse intestinale primitive)

• AnatomieAnatomie

- diverticule habituellement conique - diverticule habituellement conique

- bord anti-mésentérique du grêle- bord anti-mésentérique du grêle

(40 à 60 cm de la valvule iléo-caecale)(40 à 60 cm de la valvule iléo-caecale)

• HistologieHistologie

- hétérotopies muqueuses- hétérotopies muqueuses

(gastrique (gastrique ++++++, pancréatique, duodénale, colique), pancréatique, duodénale, colique)

Diagnostic positifDiagnostic positif

• Découverte fortuiteDécouverte fortuite

- Intervention digestive- Intervention digestive

• Complications +++Complications +++

- Infection: tableau pseudo-appendiculaire- Infection: tableau pseudo-appendiculaire

- Occlusion aiguë du grêle, invagination- Occlusion aiguë du grêle, invagination

- Ulcérations: hémorragie +++, perforation- Ulcérations: hémorragie +++, perforation

• TraitementTraitement

- Résection segmentaire du grêle- Résection segmentaire du grêle

MeckelMeckel

Meckel perforéMeckel perforé

III. Invagination Intestinale AiguëIII. Invagination Intestinale Aiguë

• DéfinitionDéfinition

- Pénétration d’un segment intestinal dans le segment d’aval- Pénétration d’un segment intestinal dans le segment d’aval

(iléo-colique le plus souvent)(iléo-colique le plus souvent)

- Progression du boudin dans le sens du péristaltisme- Progression du boudin dans le sens du péristaltisme

- Conséquences : strangulation mésentérique - Conséquences : strangulation mésentérique ++++++

• Formes cliniquesFormes cliniques

- Nourrisson - Nourrisson ++++++ (2 mois- 2 ans) (2 mois- 2 ans) plus rarement gd enfant plus rarement gd enfant (+ svt sympt)(+ svt sympt)

- Primitives - Primitives ++++++ plus rarement secondaires plus rarement secondaires (Meckel, lymphome, PR ...)(Meckel, lymphome, PR ...)

IIA: IIA: physiopathologiephysiopathologie

Invagination Intestinale AiguëInvagination Intestinale Aiguë

• Signes fonctionnelsSignes fonctionnels

- Douleusr abdominales - Douleusr abdominales ++++++ évoluant par crises avec pâleur, arrêt du jeuévoluant par crises avec pâleur, arrêt du jeu

- Refus du biberon - Refus du biberon ouou du sein du sein ++++++

- Hémorragie intestinale - Hémorragie intestinale (rectorragies) (rectorragies) ++++++

• Examen cliniquesExamen cliniques

- FID déshabitée- FID déshabitée

- Perception du boudin pfs extériorisé à l ’anus- Perception du boudin pfs extériorisé à l ’anus

• Formes atypiques Formes atypiques (fréquentes et trompeuses)(fréquentes et trompeuses)

- Neurologique - Neurologique ++++++, hémorragique, fébrile ..., hémorragique, fébrile ...

au moindre doute : échographieau moindre doute : échographie ++++ ++++

Invagination Intestinale AiguëInvagination Intestinale Aiguë

• Diagnostic paraclinique

- ASP

. matité droite

. perte granité cæcal

. Iléus flanc droit

- Échographie +++ (diagnostic positif)

- Lavement radiologique +++ (baryte diluée, air +++)

IIA : IIA : ASPASP

IIA : IIA : ASPASP

IIA : IIA : ASPASP

EchographieEchographie

• Diagnostic (image en cocarde > 2cm) = 100%

• Topographie• Cause

- Idiopathiques (> 90 %)

- Secondaire

Meckel, lymphome, duplication, purpura rhumatoïde

• Type- Iléocolique (> 90 %)

- II,IIC, JJ, CC• Complications

occlusion, épanchement, ischémie intestinale, péritonite/perforation

Echographie Echographie (image en cocarde)(image en cocarde)

Echographie Echographie (IIA idiopathique)(IIA idiopathique)

Echographie Echographie (IIA secondaire)(IIA secondaire)

Echographie Echographie (signe du croissant de la demi-lune)(signe du croissant de la demi-lune)

Echographie Echographie (image liquidienne)(image liquidienne)

Echographie Echographie (formes compliquées)(formes compliquées)

Occlusion Epanchement

Principe du traitementPrincipe du traitement

• Formes idiopathique iléo-colique (> 90 %)

- Lavement

. air + scopie

. hydrosoluble + scopie

- Chirurgie- Chirurgie (si échec)(si échec)

désinvagination, +/- résection du grêle, vérification du grêle, désinvagination, +/- résection du grêle, vérification du grêle, appendicectomieappendicectomie

• Formes secondaires, compliquées, II (ou IIC), CC

- Chirurgie

idem + traitement de la cause

Lavement à lairLavement à lair

Lavement Lavement

HydrosolubleHydrosoluble(Pince de homard)(Pince de homard)

ChirurgieChirurgieIIA iléo-coliqueIIA iléo-colique

ChirurgieChirurgieIIA désinvaginéeIIA désinvaginée

IV. Pathologie gynécologiqueIV. Pathologie gynécologique

• Follicules ovariens

• Kystes ovariens

• Hémorragies kystiques

• Torsion d ’ovaire

sur kyste

sur ovaire « sain »

• Hydrosalpinx, pyosalpinx

• Hématocolpos

• Tumeurs ovariennes