Les 10 Questions ‘chaudes’ de l’astreinte téléphonique d’infectieux

Pierre Tattevin, Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, CHU Rennes

Introduction (1)• Ligne directe formalisée en 2008 (02 99 28 97 61)

• Objectifs• Avis spécialisé ‘infectieux’

• Diagnostique• Thérapeutique

• Conseils en antibiothérapie• Chimioprophylaxies

• Simplification des trajectoires• Admission directe• Consultation rapide ou HDJ • Oeuvrer pour le désengorgement des urgences…

Introduction (2)• Mode de fonctionnement

• Rotation de 4 vieux infectiologues • 9h-18h30 (au moins), lundi-vendredi• ~ 9h-13h samedis (sans publicité)• Médecin d’astreinte de réanimation en dehors de ces créneaux

(urgences, seulement: 02 99 28 97 31)

• Evaluation février 2012• ~ 8 000 avis/an (fourchette basse)• 52% CHU, 19% CHG, 17% généralistes, 7% cliniques• ~ 15 passages aux urgences évités par semaine

Pourquoi ce topo ?• Quelques questions légitimes reviennent souvent

• Ligne saturée (infectiologues aussi)

Données d’interrogatoire très peu fiables– Parfois, simple diarrhée à partir de J7 étiquetée ‘allergie’– Ou éruption (virale ?) en cours de traitement ATB (ex: MNI)– Mais parfois œdème de Quincke ou choc anaphylactique…

Questions à poser– Quel type d’allergie avez-vous présenté ?– Aviez vous été hospitalisé ?

Enjeu important– Béta-lactamines = les meilleurs antibiotiques pour les infections sévères(endocardites, méningites, choc septique, aplasie fébrile, etc…)=> tirer les choses au clair à l’occasion d’une ‘bricole’ est une bonne idée !

Question 1. Le patient ‘allergique’ à la pénicilline

Si allergie sévère avérée ou probable– Alternatives béta-lactamines =

Fluoroquinolones pour les infections urinaires (sauf entérocoque) Fluoroquinolones anti-pneumococciques pour les PFLA

– 40% des pneumocoques résistent aux macrolides, 30% au cotrimoxazole Pristinamycine pour les infections cutanées Glycopeptides pour les infections sévères à staphylocoques

Si allergie ‘fûmeuse’– Tester une céphalosporine de faible ½ vie (ex: céfotaxime, en présence d’un médecin)

NB => Allergies croisées pénicilline – C3G = 5%=> Allergies croisées pénicilline – pénèmes = 50%=> Allergies croisées pénicilline – aztréonam = 0%

Question 1. Le patient ‘allergique’ à la pénicilline (fin)

Une bactériurie asymptomatique ne doit pas être traitée (ni recherchée…)– Faible potentiel évolutif– Fort risque d’échec ‘anatomique’– Cas particuliers (exceptions):

Grossesse avant geste urologique invasif ou PTH

Que faire si BMR ?– Réponse non univoque – Évaluer le rapport bénéfice-risque des traitements– Isolement ? Pas anodin… Hygiène ‘renforcée’ ?– Quelques recettes

Cotrimoxazole et SARM Fosfomycine et Pseudomonas aeruginosa Furadantine

– Traitement ‘court mais pas trop’: 3 à 7 jours

Question 2. ‘Ma patiente a une BMR dans les urines’

Une bactériurie asymptomatique ne doit pas être traitée (ni recherchée…)– Faible potentiel évolutif– Fort risque d’échec ‘anatomique’ (100% ?)

Colonisation des patients sondés ‘au long cours’= 100% à J30

Signes cliniques et biologiques d’IU sans valeur en cas de sonde ou au décours– Dysurie, brulures mictionnelles, irritation vésicale– Leucocyturie

Exception = patient colonisé à BMR + entourage à risque ou geste urologique– Intervention ponctuelle, objectif = substitution BMR par bactérie ‘gentille’– Choix molécule ‘écologiquement correcte’ (cotrimoxazole, furadantine, fosfo x 3-7 j)– Remplacement sonde urinaire à H24

=> nouvelle sonde dans urines ‘propres’ et imprégnées d’ATB

Question 3. ‘Ma patiente sondée a une BMR dans les urines’

Epidémiologie rurale bretonne– 10 à 20% des tiques porteuses – Saisonnalité très marquée (climat)

Contexte du Lyme– Des fantasmes et des escrocs…– Des victimes exigeantes (cf. fibromyalgies)– Diagnostic complexe

Clinique polymorphe Bactérie non cultivable Sérologies imparfaites

– Aucune valeur évolutive (‘cicatrice’)– Multiples faux positifs des IgM– Interprétation IgG complexe

Question 4. Mon patient a ‘peut-être’ une maladie de Lyme

Brève tentative d’y mettre de l’ordre– Audit du labo n°1 de la sérologie bidon de LymeLaboratoire ‘Shaller’, Strasbourg Procédures non conformes Pas de contrôle qualité Tests non validés

Taux de positivité record (souvent après test nég.) Patients souvent contents

Brève tentative d’y mettre de l’ordre– Audit du labo n°1 de la sérologie bidon de LymeLaboratoire ‘Shaller’, Strasbourg Procédures non conformes Pas de contrôle qualité Tests non validés

Taux de positivité record (souvent après test nég.) Patients souvent contents => réouverture Mars 2012

Pour éviter toutes ces pertes de temps (et de sous)

N’évoquer la sérologie de Lyme qu’avec au moins 2 arguments– Tableau évocateur– Contage possible

S’assurer que la sérologie a été faite dans un laboratoire sérieux (Biomnis, Pasteur Cerba, Pontchaillou…)

Si positive, traiter selon conférence de consensus (et pas +)

Dire au patient qu’il est guéri et qu’on n’en parle plus !

Question 4. Mon patient a ‘peut-être’ une maladie de Lyme

Conférence de consensus Lyme 2006

Traitement CuratifErythème chronique migrant

– amoxicilline 3 g/j x 14-21 jours

– ou doxycycline 200 mg/j x 14-21 jours

Paralysie faciale isolée– Idem

Neuroborréliose avec méningite– ceftriaxone 2g/j x 21-28 jours

– voire doxycycline 200 mg/j x 21-28 jours

Arthrite– doxycycline 200 mg/j x 21-28 jours

Doxycycline, 200 mg dose unique, efficace à 87%

Transmission Borrelia burgdorferi seulement si tique fixée plusieurs heures

Rapport bénéfice-risque favorable si taux d’infestation des tiques élevé

– Autour de Rennes, ~ 10-20%

En France, pas recommandé, même en Alsace

Question 5. Prophylaxie anti-Lyme après morsure de tique ?

Question 6. Mon patient a ‘peut-être’ attrapé le SIDA (1)

Question 6. Mon patient a ‘peut-être’ attrapé le SIDA (2)

Question 6. Mon patient a ‘peut-être’ attrapé le SIDA (3)

Question 7. Mon patient a été en contact avec un rougeoleux

Question 7. Mon patient a été en contact avec un rougeoleux

> 90% de la population adulte a des taux d’Ac protecteurs– Même en l’absence de notion de varicelle

Deux populations à protéger néanmoins (varicelle très grave)– Femmes enceintes– Immunodéprimés ‘lourds’

Ig anti-VZV spécifiques disponibles au cas par cas (ATU)

CAT après contage d’un patient à risque sans ATCD de varicelle– Si délai < 96 h, sérologie VZV en urgence– Si sérologie VZV négative (< 10% des cas), Ig spécifiques anti-VZV

Question 8. Prophylaxie anti-VZV après contage

Pour les vaccins correctement administrés au début, même un ‘trou’ de plusieurs décennies se ‘rattrape’ avec un seul rappel

On peut tout administrer sans se préoccuper des intervalles, sans risque avéré de moindre efficacité

Pour les vaccins vivants (ROR, BCG et fièvre jaune), il faut néanmoins éviter les ‘petits décalages’ et préférer

– Soit tout le même jour– Soit avec > 4 semaines d’intervalle

Les vaccins conjugués permettent d’espacer les rappels

Question 9. Vaccinations: Quelques règles simples

Afrique sub-Saharienne: – zone 3 partout, ou presque– Exception = Madagascar

(zone 2)

Asie: indications très rares– Rien sauf ‘nuitées en zone

forestière’

Amérique Latine: – seulement Amazonie (zone 3)– Guyane française en tête

Question 10. Quelle prophylaxie antipalustre pour mon patient qui part en….

Seules les chimioprophylaxies pour zone 3 sont d’usage courant

Au choix– Doxycycline, 100 mg/j si problèmes de sous

– Malarone (atovaquone-proguanil), 1/j si séjour court n’est à poursuivre que 7 jours après le retour Coût (3 € le comprimé)

– Lariam (méfloquine) si le patient en a déjà pris, et a aimé Une prise/semaine

Sans oublier les protections anti-moustiques !

Question 10. Quelle prophylaxie antipalustre ?

HDR, 17/12/09HDR, 17/12/09

Merci de votre attention !