Théo PEZEL

Matière difficile à bosser tout seul…

Vous êtes souvent (très) moyens en LCA…

SEULE MATIERE dont vous ETES SUR D’ETRE

INTERROGE le jour J

10 % de la note finale +++

Matière la plus représentée le jour J !

2 articles médicaux de LCA

Chaque article est constitué de 15 QRM

1h30 d’épreuve par article

Uniquement des QRM +++

PAS DE RESUME +++

Matière la plus représentée au concours

Matières très sélective par les QRM = précision

Niveau relativement bas en LCA des étudiants

La réussite à l’ECNi

passe par la réussite en LCA !

Faire un 1er tour de l’ensemble du COURS de LCA +++

Pas d’impasse !

Comprendre !

… puis verrouiller les QCM sortables par cœur

Peu/pas d’articles LCA cet été = max 1/mois

privilégier le COURS !

1 mail chaque weekend avec 1 QCM, sa correction détaillée, 1 focus de cours précis et complet sur une notion tombable en LCA

et 1 mot de vocabulaire anglais…

Un encadrement rapproché pour se construire un niveau solide en LCA !!

Jouer le jeu de lire le mail chaque semaine pour en tirer tous les bénéfices !

Notion de « PATCHWORK » des notions de LCA toutes interconnectées

Notion de « SEUIL DE CONNAISANCE en LCA » avant d’y voir clair…

Etre capable d’identifier à quel objectif pédagogique se rapporte la question posée

Avoir les QRM sortables se rapportant à la notion identifiée la question posée

Visualiser son cours +++++ (par cœur)

1 objectif = ne pas douter devant les propositions du QCM !

FOCUS = 2 types de VALIDITÉ

Validité EXTERNE

- APPLICABILITE des résultats de l’étude aux patients de la pratique réelle quotidienne

Validité INTERNE

- VALIDITÉ MÉTHODOLOGIQUE des résultats obtenus

= FIABILITE (« le résultat de l’étude est-il fiable ? »)

- 2 bras principaux :

Résultats significatifs statistiquement

Absence de biais

COHERENCE EXTERNE

- concordance des résultats avec les connaissances préalables de la science

- 2 critères dé cohérence :

o avec RESULTATS ANTERIEURS DE LA Littérature

o avec donnés physiopathologiques

- fait partie de la Validité externe !

2 FIGURES tombables ECNi +++

(ouvrez grands les yeux…)

QROC 1

Quel est le nom de cette figure ?

QROC 1 réponse

Courbe de survie de KAPLAN-MEIER ++++

ECN 2010

NOTIONS CLES A MAITRISER SUR UNE COURBE DE SURVIE

o Notion de DONNEES CENSUREES = délai de survenue d’un événement binaire jusqu’à la date de point

o DATE D’ORIGINE +++ (ex : date de diagnostic)

o DATE DE POINT +++ = date à laquelle il y a censure des sujets perdus de vue ou sans événement

o MEDIANE DE SURVIE +++ · Durée au bout de laquelle la moitie du groupe a présenté l’événement binaire attendu (décès)

· Cas ECN 2010 = n’est pas déterminable car la courbe ne croise pas la valeur 50 % au terme du suivi

o TEST DU LOG-RANK SIGNIFICATIF ici car p < 0,005

o NOMBRE DE SUJETS « A RISQUE D’EVENEMENT » EN FONCTION DU TEMPS = présent sous la courbe sous forme d’un tableau

Courbe de survie

Courbe d’incidence = équivalent courbe de survie :

Cas particulier 1

Courbe d’incidence = équivalent courbe de survie :

Cas particulier 2

QROC 2

Quel est le nom de cette figure ?

QROC 1 réponse

DIAGRAMME de FORREST

ECN 2010

FOCUS : Significativité statistique

Intervalle de confiance à 95 % - Fourchette de valeurs qui encadre une estimation avec un

risque = 5 %

- La probabilité que la vraie valeur du paramètre estimé soit comprise dans cet intervalle est de 95 %

- ex : Diminution de PA de 10 mmHg avec IC 95% = {8 ; 19}

Degré de significativité p

- résultats significatifs si p < risque = 0,05 +++

10 8 19

QCM Le critère de jugement principal est l’une des entités centrales

d’un article médical.

Rappelez quels sont les critères de qualité d’un bon critère de jugement principal :

A) Unique

B) Cliniquement pertinent et directement lié à l’objectif thérapeutique

C) Intermédiaire

D) Reproductible

E) Défini après l’inclusion des patients

F) Subjectif comme la douleur

QCM réponse

Réponse : A / B / D

A) Unique

B) Cliniquement pertinent et directement lié à l’objectif thérapeutique

C) Intermédiaire

D) Reproductible

E) Défini après l’inclusion des patients

F) Subjectif comme la douleur

FOCUS : Critères qualité ++++

« C COUARDS »

Consensuel et valide par des publications antérieures

Cliniquement pertinent DIRECTEMENT LIÉ À L’OBJECTIF

Objectif (décès)

Unique +++ (PCZ)

Adapté à la question posée et au type d’étude

Reproductible

Défini a priori dans le protocole +++ (PCZ)

Standardisé

Astuce ECNi

Réflexe ECN :

2 obsessions à toujours avoir en tête lorsque l’on évalue le CJP

objectif ou subjectif ?

directement lié à l’objectif clinique

ou intermédiaire/substitution ?

Astuce ECN

Très à la mode : Critère COMPOSITE

Définition

- combinaison de plusieurs critères en 1 seul

- UNIQUE +++

- ex : Récidive de TVP ou EP ou Décès au cours des 90 J du suivi pour évaluer l’efficacité d’anticoagulants

- un patient ne compte qu’une seule fois dès qu’il a réalisé l’un des événements !

Très à la mode : Critère COMPOSITE

3 avantages

- Augmentation de la puissance statistique +++

- Plus proche de la situation clinique réelle

- Permet de mesurer la BALANCE BENEFICE/ RISQUE en regroupant des facteurs d'efficacité et de tolérance

(ex : Décès par thrombolyse ou Décès par IDM dans une étude sur l’IDM)

Très à la mode : Critère COMPOSITE

4 inconvénients

- rend difficile l’interprétation du résultat et la comparaison avec d’autres études antérieures (PCZ)

- Il faut absolument garder en tête que le critère composite ne pourra être analysé que dans son ensemble +++

- Regroupe des évènements de gravité différente (ex: TVP et EP)

- Sous-estime la gravité d'une suite d'événement (ex: TVP puis EP)

QROC

Quels sont les 3 grands types de

biais que l’on peut rencontrer en

LCA le jour de l’ECN ?

QROC réponse

Biais de SELECTION - dans le recrutement et l’inclusion de la population

Biais de CLASSEMENT (ou d’information ou d’évaluation ou de mesure)

- dans le suivi

- dans la mesure du critère de jugement principal

Biais de Confusion - dans l’interprétation des résultats du critère de jugement

principal

ASTUCE :

Toujours raisonner à partir de

ces 3 grands types de biais :

Biais de SELECTION

Biais de classement

Biais de Confusion

Astuce ECNi

Exemples pour comprendre :

Biais de SELECTION - Effet-centre avec non représentativité du centre

- ex : centre trop spécialisé…

Biais de classement - Biais d'évaluation = mesure du critère de jugement

principal différente dans les 2 groupes

Biais de Confusion - Etude de l’efficacité d’un traitement du cancer du poumon

- Tabac

QCM

Parmi les propositions suivantes, quels sont les éléments devant figurer dans la DISCUSSION de l’article ?

A) Résultats principaux de l'étude sans aucun chiffres

B) Résultats principaux de l'étude avec chiffres essentiels

C) Discussion de la cohérence externe avec la littérature et la physiopathologie

D) Discussion des biais et des limites

E) Généralisabilité des résultats

QCM réponse

Réponses : A / C / D / E

A) Résultats principaux de l'étude sans aucun chiffres

B) Résultats principaux de l'étude avec chiffres essentiels

C) Discussion de la cohérence externe avec la littérature et la physiopathologie

D) Discussion des biais et des limites

E) Généralisabilité des résultats

QT: Critiquer la discussion de l’article ?

4 éléments du FOND - Résultats principaux de l'étude sans aucun chiffres

- Discussion de la cohérence externe

- Discussion des biais et des limites = validité INTERNE

- Généralisabilité des résultats = validité EXTERNE

4 éléments de la FORME - Argumentée

- Courte (30 – 50 % de l’article)

- Ne doit pas présenter de nouveaux résultats détaillés

- Ne doit pas détailler la méthodologie de l’étude

QCM L’étude proposée montre une diminution de la mortalité de 6 % chez

des diabétiques dans le groupe traité par METFORMINE par rapport au groupe Placebo (p = 0,1).

Quelles sont les hypothèses que vous pouvez faire compte tenu de ces résultats ?

A) Metformine permet de diminuer la mortalité chez les diabétiques

B) Metformine ne permet pas de diminuer la mortalité chez les diabétiques (même efficacité que le placebo)

C) L’étude manque de puissance

D) L’étude présente peut être des biais importants

E) Metformine devrait être prescrite en pratique clinique quotidienne

QCM réponse Réponses : B / C / D

Comprendre :

Le degré de significativité p est de 0,1 donc < alpha de 5 % (0,05)

Le résultat de l’étude n’est donc PAS STATISTIQUEMENT SIGNIFICATIF !

A) Metformine permet de diminuer la mortalité chez les diabétiques

B) Metformine ne permet pas de diminuer la mortalité chez les diabétiques (même efficacité que le placebo)

C) L’étude manque de puissance +++ (PCZ)

D) L’étude présente peut être des biais importants

E) Metformine devrait être prescrite en pratique clinique quotidienne

Focus :

Interprétation d’un résultat non significatif

3 hypothèses

- soit DEFAUT DE PUISSANCE +++ (PCZ) = le test ne parvient pas à mettre en évidence une différence existante car effectifs trop faible

- soit ABSENCE DE DIFFERENCE REELLE entre les groupes +++ (le traitement n’est pas plus efficace que le placebo)

- soit Validité interne défectueuse avec présence de nombreux biais +++ (trop souvent oublié par les étudiants !)

QCM Le résultat d’une étude montre l’efficacité d’un nouveau traitement

avec une diminution statistiquement significative du risque de récidive après infarctus du myocarde.

Ce résultat est donc significatif, mais quels sont les éléments à prendre en compte pour évaluer la pertinence clinique de ce résultat ?

A) Taille de l’effet mis en évidence entre les deux groupes

B) Nombre de sujets à traiter (NST) pour éviter la récidive d’IDM

C) Degré de significativité p très faible

D) Intervalle de confiance à 95 % très large

E) Critère de jugement principal de type intermédiaire

QCM réponse Réponses : A / B / C

A) Taille de l’effet mis en évidence entre les deux groupes

B) Nombre de sujets à traiter (NST) pour éviter la récidive d’IDM

C) Degré de significativité p très faible

D) Intervalle de confiance à 95 % très large

E) Critère de jugement principal de type intermédiaire

Focus : Pertinence clinique

1 prérequis indispensable - Résultats statistiquement significatifs = VALIDITÉ INTERNE

Eléments clés - Δ Taille de l’effet mis en évidence

o ex : baisse PA de 20 mmHg meilleur que 2 mmHg

- Degré de significativité p très faible

o ex : p = 0,0001 meilleur que p = 0,04

- NST (nombres de sujets à traiter)

o ex : Traiter 100 malades pendant 2 jours pour éviter 1 décès est plus intéressant que de traiter 300 malades pendant 1 an pour éviter une hospitalisation

- Bonne VALIDITE EXTERNE

QCM Une étude de cohorte prospective est réalisée mais les auteurs

critiquent le niveau de preuve de ce type d’étude.

Parmi les propositions suivantes, quel(s) type(s) d’étude aurai(en)t permis d’apporter un meilleur niveau de preuve ?

A) Essai contrôlé randomisé de forte puissance

B) Etude cas-témoins

C) Méta-analyse d’essais randomisés

D) Essai contrôlé rétrospectif

E) Etude transversale

QCM réponse

Réponses : A / C

A) Essai contrôlé randomisé de forte puissance

B) Etude cas-témoins

C) Méta-analyse d’essais randomisés

D) Essai contrôlé rétrospectif

E) Etude transversale

Focus : Niveau de preuve

NIVEAUX DE PREUVES et GRADES DE RECOMMANDATIONS (reco HAS 2000)

NIVEAU DE PREUVE

TYPE D’ETUDE

GRADE

DE RECOMMANDATION

HAS

Niveau 1 - ESSAIS COMPARATIFS RANDOMISES DE FORTE PUISSANCE +++

- META-ANALYSE d’essais comparatifs randomisés

A PREUVE

SCIENTIFIQUE ETABLIE

Niveau 2

· Essais comparatifs randomisés de faible puissance · Études comparatives non randomisées bien menée avec bonne puissance

· ETUDES DE COHORTE PROSPECTIVE +++

B PRESOMPTION SCIENTIFIQUE

Niveau 3 o ETUDES CAS-TEMOINS +++ C

FAIBLE NIVEAU DE PREUVE

SCIENTIFIQUE Niveau 4

- TOUTES ETUDES RETROSPECTIVES SAUF CAS-TEMOINS +++

- ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES DESCRIPTIVES +++

ECN 2012

QROC Au sein d’une étude épidémiologique, les auteurs

tentent de démontrer le lien entre Tabac et Cancer de la vessie.

Pour ce faire, il font référence aux critères de BRADFORD-HILL.

Rappelez l’intérêt des critères de BRADFORD-HILL ?

QROC réponse

Arguments indirects SUGGÉRANT l’existence d’un LIEN DE CAUSALITE

Prouve un lien de causalité = ZERO !

Focus : Critères de Bradford-Hill

ECN 2013 + 2015

Lire à la

maison

Règles de rédaction des références bibliographiques :

Premier auteur

Liste des auteurs

Titre de l’article

Nom du journal

Date (année) de parution

Numéro de page de l’article

Mention « sous presse » pour les articles en cours

par ordre d’apparition dans le texte +++ Identifiées par des chiffres arabes entre parenthèses : (1)…

QROC

Le titre de l’article étudié est le suivant :

« Taux de récidive de thrombose profonde à 33 semaines entre AVK (Coumadine) 5 mg contre NACO (Rivaroxaban) 10 mg : un essai thérapeutique contrôlé randomisé »

Quel élément majeur manque-t-il à ce TITRE sans même avoir lu l’article ?

QROC réponse

POPULATION ETUDIEE +++

« chez des patientes souffrant d’un SAPL »

Focus :

5 éléments clés du TITRE = « PICOT »

Population ou maladie étudiée

Intervention ou Facteur étudié à l’essai (médicament)

Contrôle = traitement contrôle par Placebo ou Référence

Outcome = critère de jugement principal avec la durée à laquelle il est évalué +++

« : »

Type de l'étude

« Ultime focus LCA D4 » mars/ avril 2017…

Conf 100 %

inédite

FIN