Lecture critique d’un article médical original (LCA)

Dr Aurélie Darmon-Bourmaud, Pr Franck ChauvinDépartement de Santé PubliqueInstitut de Cancérologie de la Loire

Aurelie.bourmaud@icloire.fr

Référence : L.R SALMI Lecture critique et communication médicale scientifique Elsevier

PLAN

1. Introduction2. Résumé3. Questions4. Focus : les différents types

d’études5. Focus : la méthode, les biais6. Focus : la méthode, l’analyse

statistique

1. Introduction

Épreuve lecture critique :

« Former des praticiens capables d’une lecture éclairée, objective et critique des résultats scientifiques pour une exploitation raisonnable de ces résultats dans leur pratique »

1.INTRODUCTION

1.INTRODUCTION

Épreuve :

6 à 10 questions portant sur une liste de 24 « objectifs pédagogiques » :

70 % de la note

Rédaction d’un résumé structuré < 250 mots : 30 % de la note

PRINCIPES DE L’EPREUVE

L’épreuve porte sur des articles : Médicaux scientifiques originaux :

étude d’observation Étude expérimentale traitant d’un sujet du programme D3-D4

Issus d’une revue médicale avec comité de lecture En français (articles primitivement en français ou traduits

d’une autre langue). Utilisés en entier (ce qui est souhaitable) ou partiellement

s’ils sont trop longs.

Seront supprimés : Le résumé de l’article Le noms des auteurs et le nom de la revue

DEROULEMENT DE L’EPREUVE

Rédactionnelle, 3 heures ;

10% de la note totale des ECN

(5% en 2009 puis 10% dès 2010).

Phrases construites. Style télégraphique non accepté. Les abréviations ne sont pas admises (sauf celles du site du CNCI).

Deux parties : un résumé (20% de la note) et des questions (80 % de la note).

Le résumé : structuré en fonction du contenu de l’article. Il comporte généralement : objectifs de l’étude, matériel et méthodes, résultats et conclusion. Il ne doit pas dépasser 250 mots.

6 à 10 questions sur les objectifs pédagogiques.

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES

Pourquoi les CONNAÎTRE

Les questions permettent de vérifier que les objectifs pédagogiques de la LCA sont acquis.

La connaissances des objectifs pédagogiques permet de repérer et lister les mots-clés qui seront utilisés dans le résumé et les réponses au questions

Les objectifs pédagogiques permettent de constituer la grille de lecture des articles

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES

Pourquoi les CONNAITRE

Ils permettent de voir que la méthodologie des études est le point central de cette épreuve.

Ils permettent de définir les notions de base qui doivent être IMPERATIVEMENT connues pour réussir une LCA.

Ils permettent aussi de savoir où s’arrêter dans son apprentissage : les données trop spécialisées ne vous seront pas demandées

2. Le résumé

2. STRUCTURE d’un ARTICLE

Objectif ECN : « Identifier la structure IMRAD et s’assurer que les divers chapitres de la structure répondent à leurs objectifs respectifs ».

IMRAD : Introduction Objectif Méthode Résultats Discussion-conclusion

A faire absolument

Marquer les titres Les mettre en évidence Ne mettre qu’un mot plutôt que

plusieurs : « matériels et méthodes »: Écrire « méthodes » !

En général : points en moins

Pas de « nous », « je » ou de « ils » Tourner la phrase différemment :« Les facteurs pronostiques retrouvés sont :… »

Ne jouez pas avec le nombre de mots : ne dépassez pas la limite, même si cela ne coûte pas encore de point

Pas de bétise plus grosse que vous !

Structure : c’est le plus important

IMRAD : Introduction-Objectif Méthode Résultats Discussion-conclusion

Introduction

Seulement l’OBJECTIF! Le reste : pas de point

Schéma expérimental Critère de jugement Type d’étude Population étudiée

METHODE : le plus important

La plupart des mots clés sont ICI Schéma expérimental Description de la population Critères inclusion-exclusion Critères principal et secondaires de jugement Protocole étudié Analyse statistique

Pas de résultats dans la méthode!

RESULTATS :

Très important aussi : Les décrire Avec le type d’analyse pratiquée Avec les données de variabilités

statistiques : p, IC95%

PAS d’interprétation des résultats dans ce chapitre

PAS de méthode dans ce chapitre

CONCLUSION

Interprétation des résultats Limites de l’étude Ce qu’il reste à faire

Pas le temps pour autre chose ! On ne parle pas dans un résumé de la

partie de la discussion qui s’appelle :« comparaison avec la littérature »

AU TOTAL

La Méthode et les résultats doivent représenter la majorité de votre résumé

AIDEZ-VOUS DU TEXTE ! Pour les mots clés ! Pour les limites : les auteurs sont meilleurs que

vous en LCA

On ne vous choisira jamais un article complètement pourri ! Faites confiance à l’auteur en premier lieu.

Conclusion du résumé

Faites la chasse aux mots clés, ils seront quasiment toujours dans le texte

Aidez-vous des questions pour rédiger votre résumé : Question : quel est le critère principal

de jugement ? Dans le résumé : ce critère sera un mot

clé !

3 Les questions

Règles générales

Ne pas sauter de question parce qu’on ne les a pas vu !

Connaître son épidémiologie et son analyse statistique par cœur : pas ce qui est compliqué, mais ce qui est élémentaire.

Règles générales : en vrac

La justification d’une étude se trouve dans l’introduction, à la fin, juste avant l’objectif : INTRODUCTION : Contexte Justification de l’étude : à recopier

telle quelle ! Objectif : idem Puis c’est le paragraphe METHODE

Règles générales : en vrac Un critère de jugement c’est une

variable. Une donnée chiffrée, objective :

Une tension artérielle, la survie, la qualité de vie, la durée de séjour, etc…

Sa mesure, sa comparaison entre deux groupes traduit l’efficacité du traitement que vous étudiez.

Ce n’est pas « une différence entre », « une évolution » , c’est le chiffre en lui-même

Exemple : critère de jugement

Une étude compare l’efficacité de deux chimiothérapies (A et B )dans un cancer

le critère de jugement est la durée d’aplasie sous chimiothérapie.

La chimiothérapie A sera plus efficace que la chimiothérapie B si la durée d’aplasie y est moins longue qu’avec la chimio B.

La durée d’aplasie (critère de jugement) sera mesurée dans les deux groupes, puis comparée.

=> Le critère de jugement n’est pas la comparaison des durées.C’est la durée.

4 Focus sur les différents types d’études

Les différents types d'études

Observation Expérimentale

Étiologique/analytique

Transversale

Essai contrôlénon randomisé

Essai contrôlérandomisé

Cas-témoin Cohorte

Descriptive

LES DIFFERENTS TYPES D’ETUDES

Observationnelles : pas d’intervention du scientifique

transversale : cliché d’une population, état des lieux. Pas d’interprétation ou d’explication, d’évolution possible (exemple du recensement)

Cas-témoin :étude rétrospective dans laquelle les caractéristiques des malades (les cas) sont comparées à celles de sujets indemnes de la maladie (les témoins), choisis pour leur comparabilité au malade , sur certains facteurs. Proportion choisie.

Cohorte : étude prospective, parfois rétrospective dans laquelle un groupe de sujets exposés (à des facteurs de risque

d'une maladie ou à un traitement particulier) est suivi pendant une période et comparé à un groupe contrôle non exposé. Ces deux groupes respectent les proportions de la population étudiée, rien n’est contrôlé.

Population suivie jusqu’à l’apparition de la maladie Étude conforme à l’éthique pour l’exposition aux facteurs de risques:

exposition non provoquée par l’investigateur.

Population

Schéma d ’une étude de cohorte

Échantillon(«cohorte»)

Groupe non exposé

Groupe exposé

Affectation non contrôlée par l’étude

Sens de la recherche

Nb cas ?

Nb cas ?

Constitution de la cohorte

Analyse de la cohorteExposition au risque

MALADIE

LES DIFFERENTS TYPES D’ETUDES

Expérimentales : intervention du scientifique

randomisée contrôlée :étude expérimentale où les patients sélectionnés sont répartis de manière aléatoire entre deux groupes:

l’un reçoit le traitement l’autre la thérapeutique contrôle (placebo, TT standard)

La répartition au hasard rend les deux groupes comparables en tous points, excepté en ce qui concerne l’intervention

LE GOLDSTANDART en recherche clinique : plus forte présomption de causalité, d’efficacité

Avantages et inconvénients (mots clés en gras) : A savoir impérativementType d’enquête

Inconvénients Avantages

Cohorte - Pas adapté aux maladies rares- Longue et couteuse (durée, nb de sujet)-Pb du suivi, des Perdues De Vue- Nombreux biais

-mesure précise de l’Exposition-Choix des groupes de référence facile-Estimation vraie : Incidence, RR, RA-Temporalité appropriée (E/M)-Evaluer plusieurs Maladies-Plusieurs FDR pour une Maladie

Cas Témoins

-Choix Témoin difficile-Pas d’estimation vraie, seulement OR-Les deux populations ne sont identiques que sur les facteurs choisis : pas de vraie comparabilité pour tous les facteurs-Biais de mémoire pour Exposition-Temporalité (E/M)

-Maladies rares, temps de latence élevé-Rapide, économique-Plusieurs FDR pour une Maladie (vrai pour les deux!)-Analyse statistique simplifiée-Nécessité de plus petits échantillons

Essai randomisé contrôlé

-Conditions expérimentales différentes de la vraie vie, population sélectionnée : problème de généralisation.-pour certains sujet : pas éthique

-Les deux population ne diffèrent que par l’intervention pratiquée : peu de biais (mots clés, tous!!!!!)-Mise en évidence de l’effet traitement uniquement : causalité

5 Focus sur les biais et la méthode de gestion des biais

MATERIELS ET METHODES

Objectif de cette section : Décrire avec précision ce qui a été

fait pour répondre à la question posée

Convaincre le lecteur que ce qui a été fait était valide

Fournir suffisamment de détails pour que l’étude soit reproductible

L’aveugle et le double aveugle Aveugle : le malade Double aveugle : le médecin aussi Triple aveugle : l’évaluateur du critère de

jugement

MATERIELS ET METHODES

L’analyse statistique En intention de traiter Avec gestion des données manquantes L’effet du traitement est donné avec son

amplitude (part de réduction ou d’augmentation) et sa précision (variabilité)

MATERIELS ET METHODES

MATERIELS ET METHODES

Pourquoi il est important que ces données soient présentent :

Pour limiter les biais de l’étude : biais = erreur systématique non liée au hasard

(différent des fluctuations d’échantillonnage) La randomisation permet de rendre les deux groupes

comparables pour tous les facteurs (phrase à mots clés), connus et inconnus.

Le contrôle, l’appariement (cas-témoin) permet de rendre les deux groupes comparables pour les facteurs d’appariement, mais restent non comparables pour les facteurs non contrôlés

Le double aveugle et l’ ITT permet, pendant la réalisation de l’étude et l’analyse de garder la comparabilité (mot clé) des deux groupes

Biais de sélection :

Les biais de sélection sont liés à la constitution de l’échantillon d’étude au sein de la population.

Les différents biais de sélection :

la constitution d’un échantillon par un autre moyen que le tirage au sort (sujets volontaires : biais du volontaire) ;

les non-réponses à une enquête ;

le recrutement de témoins non représentatifs de la population générale (biais de Berkson) ;

les sujets perdus de vue

Les BIAIS

Biais d’information : erreur systématique de mesure de l’exposition ou de

la maladie. Ils conduisent à mal classer les sujets en « malades / non malades » ou en « exposés / non exposés ».

Les différents biais d’Information Biais lié à l’enquêteur : différence d’évaluation de

l’exposition au risque selon les groupes Biais lié à l’enquête : différence d’évaluation de

l’exposition par le sujet selon les groupes (biais de mémorisation entre cas et témoins)

Biais lié à la mesure de l’exposition : appareil, dosage etc…

Les BIAIS

Biais de confusion

Distorsion de l’estimation de la relation entre l’exposition et la maladie, liée à l’intervention d’un facteur qui :

est associé à l’exposition

est un facteur de risque de la maladie (ou facteur pronostique), indépendamment de l’exposition

n’est pas dans le chemin causal entre le déterminant principal et la variable dépendante

Les BIAIS

Biais de confusion

Exposition(E)

Évènement (M)

Facteur de confusion

(FC)

MATERIELS ET METHODES

Biais à rechercher dans une étude: De sélection de la population : si pas de

randomisation , les groupes peuvent ne pas être comparables

De suivi : si pas d’aveugle D’attrition : si des patients se retirent d’un groupe

plus que d’un autre D’évaluation : si pas de double aveugle D’analyse : si pas d’ITT ou de gestion des données

manquantes De confusion : si pas d’analyse multivariée de

prévue

6 focus sur l’analyse statistique

Analyse statistique

Base de statistiques: Sur les hypothèses Sur les risques consentis : α, β, puissance Sur la distribution d’une variable, ses

caractéristiques Sur la notion de paramétrique, non paramétrique Sur les tests qui en découlent Sur la notion d’analyse univariée – significativité Sur la notion d’analyse multivariée - indépendance Sur la notion de variabilité : IC, p Sur la notion de précision : RR, OR, p Sur la notion de significativité

A RETENIR

Cherchez les mots clés dans le texte Aidez le correcteur : mots clés en

majuscule Suivez l’article : en général il n’est pas

mauvais Suivez la structure IMRAD, vous

n’oublierez rien Connaissez par cœur la structure du

paragraphe méthode et la signification des données statistiques