Les algies périnéales:approche diagnostique

Dr C. LukowskiDr C. LukowskiCRF CHPLTCRF CHPLT

Epidémiologie des douleurs pelvi-périnéales chroniques

En GrandeEn Grande--Bretagne: Bretagne: prpréévalencevalenceannuelleannuelle: 3.8% des femmes de 15 : 3.8% des femmes de 15 àà73 73 ansans (migraine 2.1%, (migraine 2.1%, asthmeasthme 3.7%)3.7%)10 % des 10 % des cscs gyngynéécoco, 12% des , 12% des indications indications dd’’hysthystéérectomierectomie et 40 % et 40 % des des coelioscopiescoelioscopies exploratricesexploratrices..

33% 33% attendentattendent en en moyennemoyenne plus de 2 plus de 2 ansansavantavant de consulter et 38% de consulter et 38% nn’’ontont pas de pas de diagnostic diagnostic pdtpdt les 3les 3--4 4 ansans qui qui suiventsuivent la la 11èère consultation.re consultation.Errance diagnostique avec des examens Errance diagnostique avec des examens habituels restent nhabituels restent néégatifs gatifs ---->>RRéépercussions psychologiques majeurespercussions psychologiques majeuresDifficultDifficultéés parfois de faire la part du s parfois de faire la part du «« primumprimum novensnovens »» entre douleurs entre douleurs chrchr et et tableau psychologique tableau psychologique

Anamnèse

Antécédents traumatologiques, médicaux, chirurgicaux et obstétricauxDurée des symptômesMode d ’apparition, circonstancesIntensité douleur (EVA)Type (neuropathique vs nociceptive)

CyclismeTraitements déjà reçus et leurs effetsExamens complémentaires déjà réalisésAssociation à des troubles de continence (U ou A) ou gynéco-sexuels (dyspareunie)Influence de– Position assise– Défécation/ miction– Cycle menstruel

Examen clinique

Examen neurologique complet des membresinférieurs (y compris le testing du court fléchisseur plantaire S2)Examen du rachis dorso-lombaire, des hanches, sacro-iliaques, du coccyxExamen neurologique du périnée: – Réflexe anal (S4), – Réflexe bulbo- ou clitorido-anal (S3)– Réflexe d’étirement de la marge anale

(S4)– Contraction réflexe à la toux (D6-D12

S3S4)

Examen de la sensibilité périnéale

Suite examen clinique

ToucherToucher vaginalvaginal: TB,contractures : TB,contractures douloureusesdouloureuses, contraction des , contraction des releveursreleveurs, , fatigabilitfatigabilitéé , contractions , contractions parasites, parasites, prolapsusprolapsus, , proprioceptionproprioceptionabdominoabdomino--ppéérinrinééalealeToucherToucher rectalrectal: TB, contraction : TB, contraction volontairevolontaire, contraction , contraction rrééflexeflexe àà la la touxtoux, palpation , palpation éépinepine ischiatiqueischiatique

Orientation étiologique

5 grandes orientations:5 grandes orientations:UrologiqueUrologiqueGynGynéécologiquecologiqueGastroGastro--ententéérologiquerologiqueNeurologiqueNeurologiqueOstOstééoo--articulairearticulaire

Algies urinaires

CystitesCystites, , prostatitesprostatitesTumeursTumeurs vvéésicalessicalesTumeursTumeurs prostatiquesprostatiquesMalformations de Malformations de ll’’appareilappareil urinaireurinaire(rein (rein ectopiqueectopique, , diverticulediverticule vvéésicalsical, ,

ururééthrocthrocèèlele))

Algies gynécologiques

1. 1. EndomEndoméétriosetriose: : douleurdouleur influencinfluencééee par le cycle par le cycle

menstruelmenstruel ((dysmdysméénorrhnorrhééee), ), dyspareuniedyspareunie–– Lien de Lien de causalitcausalitéé strictestricte entreentre douleurdouleur et et

endomendoméétriosetriose non non éétablietablie..–– CoelioscopiesCoelioscopies exploratricesexploratrices pour pour douleursdouleurs

ppéérinrinééalesales ----> 33% > 33% endomendoméétriosetriose, 24% , 24% adhadhéérencesrences et 35% et 35% aucuneaucune anomalieanomalie

2. 2. SdSd de congestion de congestion pelviennepelvienne–– EntitEntitéé discutdiscutééee–– DysmDysméénorrhnorrhééee–– TopographieTopographie mouvantemouvante, , dyspareuniedyspareunie profondeprofonde–– Station Station deboutdebout, effort, soir, effort, soiréée +++e +++–– Dilatation des Dilatation des veinesveines ovariennesovariennes et et ututéérinesrines

3. 3. AdhAdhéérencesrences post post chirurgiechirurgie pelviennepelvienneouou abdominaleabdominale4. 4. PostPost--partumpartum ----> > descentedescente ppéérinrinééaleale----> > éétirementtirement dudu nerfnerf pudendal pudendal ----> > ddéénervationnervation ----> > amyotrophieamyotrophie ppéérinrinééaleale----> ... > ... cerclecercle vicieuxvicieux..RRéépercussionspercussions sursur la continence la continence urinaireurinaire +/+/-- analeanale

Algies ostéo-articulaires

1. 1. MMéétastasestastases (histoire (histoire cliniqueclinique, , signessignes dd’’appelappel))

2. Fractures 2. Fractures dudu cadre cadre obturateurobturateur3. 3. PubalgiesPubalgies -- OstOstééitesites pubiennespubiennesinflammatoiresinflammatoires ouou infectieusesinfectieuses4. 4. AtteintesAtteintes des des sacrosacro--iliaquesiliaques : : pelvipelvi--spondylitespondylite rhumatismalerhumatismale ((manmanœœuvresuvresspspéécifiquescifiques))

5. Syndrome du muscle piriforme (pyramidal)

PelviPelvi--trochanttrochantéérienrien, , rotateurrotateur externeexterne, , ((abducteurabducteur et et extenseurextenseur) de ) de hanchehancheDouleurDouleur fessifessièèrere haute, haute, profondeprofonde, en , en station station assiseassise, , àà la la marchemarche prolongprolongééee, , avec irradiation avec irradiation descendantedescendante dansdans un un trajettrajet sciatiquesciatique +/+/-- tronqutronquéé, , liliéé àà uneuneirritation irritation dudu nerfnerf cutancutanéé postpostéérieurrieur de de la cuisse (S1 S3) au contact la cuisse (S1 S3) au contact dudu rebordrebordinfinféérieurrieur dudu muscle muscle piriformepiriforme. .

1. Sacro-spinal ligament 2. Sacro-tuberous ligament 3. Alcock's canal (or pudendal canal) with the pudendal nerve 4. Nerve of the clitoris 5. Perineal branch of the pudendal nerve 6. Anal branch of the pudendal nerve 7. Arcus tendineus fascia pelvis 8. Obturator muscle 9. Piriformis muscle S2, S3 and S4: sacral roots forming the pudendal nerve

DouleurDouleur àà la palpation la palpation appuyappuyééee de de ll’’insertioninsertion trochanttrochantéérienne rienne dudu piriformepiriformeet et lorslors de la de la misemise en adductionen adduction--RI de RI de hanchehanche..Position Position assiseassise ++++++Association Association àà uneune nnéévralgievralgie pudendale pudendale dansdans 1 cas / 31 cas / 3Infiltration, Infiltration, éélectrothlectrothéérapierapie et et kinkinéésithsithéérapierapie

• Le nerf clunéal inférieur, branchedu nerf cutanépostérieur, innerve la région latéro-anale (pas l'anus, les gds lèvres, la vulve ou le clitoris)

• Position assise +++• Epine sciatique

douloureuse lorsd’une palpation superficielle(≠Alcock: profonde)

• Bloc anesthésiqueexo ischiatique

6. Coccygodynie à formerectale

FemmeFemmeDouleurs Douleurs rectalesrectales, sans irradiation , sans irradiation caractcaractééristiqueristique, de type , de type pesanteurpesanteur, , brbrûûlurelurePostural (Postural (assisassis))CliniqueClinique: TR: : TR: douleurdouleur àà la mobilisation la mobilisation de coccyx de coccyx poucepouce-- index + contractures index + contractures des des releveursreleveurs

Rx profil:dynamique ( debout et assis): Rx profil:dynamique ( debout et assis): luxation vers lluxation vers l’’arriarrièère du coccyx en re du coccyx en position assiseposition assiseManipulations, antalgiques Manipulations, antalgiques neuropathiquesneuropathiques

7. Syndrome de la charnièredorso-lombaire

Syndrome de MaigneSyndrome de MaigneDDéérangementrangement intervertintervertéébralbral mineurmineur D12D12-- L1L1SymptomatologieSymptomatologie varivariééee::–– LombalgiesLombalgies ((branchebranche postpostéérieuresrieures D12D12--L1)L1)–– PseudoPseudo--sciatalgiessciatalgies–– CoxalgiesCoxalgies ((rameaurameau perforantperforant latlatééralral D12)D12)–– Douleurs pseudoDouleurs pseudo--urologiquesurologiques, , viscviscééralesrales, ,

pseudopseudo--gyngynéécologiquescologiques (branches (branches antantéérieuresrieures))

La branche antLa branche antéérieure de L1 forme avec la rieure de L1 forme avec la branche antbranche antéérieure de D12 le grand nerf rieure de D12 le grand nerf abdominoabdomino--ggéénital et le nital et le nerf abdominonerf abdomino--ggéénitalnital qui est inconstant.Ce dernier qui est inconstant.Ce dernier prpréésente sente –– Une rameau abdominal avec un filet cutanUne rameau abdominal avec un filet cutanéé et et

une filet musculoune filet musculo--cutancutanéé (muscles de l(muscles de l’’abdomen abdomen et peau de la partie infet peau de la partie inféérieure de lrieure de l’’abdo et de abdo et de ll’’aine)aine)

–– Un rameau gUn rameau géénital qui donne un filet cutannital qui donne un filet cutanéépour la peau du scrotum ou des grandes lpour la peau du scrotum ou des grandes lèèvres vres et un filet pubien pour let un filet pubien pour l’’os du pubisos du pubis

DouleursDouleurs ((ouou pas, le plus pas, le plus souventsouvent) ) localislocalisééee àà la la charnicharnièèrere, , palppalp douldoul, , palperpalper--roulerrouler dansdans le territoire des le territoire des nerfs atteints, palpation des crêtes nerfs atteints, palpation des crêtes iliaques et iliaques et dyesthdyesthéésiessies dansdans le le territoireterritoire des nerfs des nerfs abdominoabdomino--ggéénitauxnitauxManipulation D12 L1, infiltration des Manipulation D12 L1, infiltration des facettes facettes postpostéérieuresrieures en D12en D12--L1, tensL1, tens

Algies gastro-entérologiques

1. 1. ProctalgiesProctalgies fugacesfugacesdiagnostic facile: diagnostic facile: anamnanamnèèsese typiquetypique

femme 40femme 40--50 50 ansansDouleurDouleur rectalerectale profondeprofonde, crampo, crampoïïdedeIrradiations Irradiations abdominalesabdominales ouou sacrsacrééesesPesanteurPesanteur ouou brbrûûlureslures aggravaggravééeses par la par la position position assiseassiseNocturne (Nocturne (rrééveilveil en en sursautsursaut))

BrBrèèveve durdurééee (max 15 minutes)(max 15 minutes)ExamenExamen cliniqueclinique totalementtotalement nnéégatifgatifEtiologie Etiologie discutdiscutééee: constriction des : constriction des vaisseauxvaisseaux hypogastriqueshypogastriques, , spasmespasme de de la musculature la musculature coliquecolique, contracture , contracture des des releveursreleveursAntalgiquesAntalgiques, , ddéécontracturantscontracturants, , anxiolytiquesanxiolytiques

2. Syndrome du releveur

Douleurs Douleurs anoano--rectalesrectales, br, brûûlures, lures, ttéémesmemesme, , en gen géénnééral dral dééclenchclenchéée apre aprèès ls l’’exonexonéération ration (passage des selles indolore).(passage des selles indolore).Position assise +++Position assise +++Pas de rPas de rééveil nocturneveil nocturneTR: contracture nette des releveurs TR: contracture nette des releveurs àà la la tractiontractionEtiologieEtiologie inconnue (forme frontiinconnue (forme frontièère re coccygodyniescoccygodynies, n, néévralgie vralgie pudendalepudendale))

3. Syndrome de l’intestin irritable

Douleur soulagDouleur soulagéée par la de par la dééfectionfectionDDéébut associbut associéé àà un changement dans un changement dans la frla frééquence et la forme ou quence et la forme ou ll’’apparence des sellesapparence des sellesHypersensibilitHypersensibilitéé viscviscéérale: perception rale: perception exagexagéérréée de la distension du TD e de la distension du TD

Douleurs médullaires ouradiculo-plexiques

– Méningo-radiculite zostérienne (éruption S1S2S3– CLE– Lésions plexiques: paranéoplasiques post-

radiothérapie– Polyradiculonévrite de Guillain Barré– Hernie discale par ischémie radiculo-médullaire– Affections médullaires: épendymome,

myéloméningocèle, tumeur du cône– Poussée de sclérose en plaques: douleurs

cordonales postérieures (parfois révélateur)– Douleurs périphériques des atteintes

thalamiques

Syndrome du nerf pudendal

HistoriqueHistorique1915: 1915: ZuelzerZuelzer1987: G. Amarenco 1987: G. Amarenco éétablittablit uneune synthsynthèèsesecliniqueclinique

Syndrome Syndrome canalairecanalaire–– PincePince ligament ligament sacrosacro--éépineuxpineux et ligament et ligament

sacrosacro--tubtubééralral–– Canal Canal dd’’AlcockAlcock: : ddéédoublementdoublement

aponaponéévrosevrose m. m. obturateurobturateur interneinterne

1. Sacro-spinal ligament 2. Sacro-tuberous ligament 2/33. Alcock's canal (or pudendal canal( 1/3) with the pudendal nerve 4. Nerve of the clitoris 5. Perineal branch of the pudendal nerve 6. Anal branch of the pudendal nerve 7. Arcus tendineus fascia pelvis 8. Obturator muscle 9. Piriformis muscle S2, S3 and S4: sacral roots forming the pudendal nerve

Fonctions du nerf pudendal

1.1. SensitifSensitif::2.2. MoteurMoteur: :

1.1. Sphincter de lSphincter de l’’anusanus2.2. ElevateurElevateur de lde l’’anusanus3.3. BulboBulbo-- et et ischioischio--caverneuxcaverneux4.4. Sphincter striSphincter striéé ururéétraltral5.5. M. pM. péérinrinééaux profonds et superficielsaux profonds et superficiels

�� VVééggéétatiftatif: : éérection, sensation du besoin drection, sensation du besoin d’’urineruriner

EtiologiesCauses extrinsèques:– Post-opératoires (traction sur la table

orthopédique, spinofixation)– Post-traumatique (chute sur les fesses et lgt

falciforme refoulé vers le haut)– Syndrome du cycliste (Goodson 1979: Sd

canalaire)Causes intrinsèques:– Fibrose idiopathique– Inflammation ou neuropathie préexistante

facilitée par diabète, éthylisme, une PR ou l’ IR des dialysés

– Épine ischiatique hypertrophique (cf défiléscapulo-thoracique)

Tableau cliniqueTableau clinique

Femme (2/3) 40Femme (2/3) 40--60 ans60 ansTopographie anale, uroTopographie anale, uro--ggéénitale ou nitale ou mixtemixteUni ou bilatUni ou bilatééraleraleBrBrûûlures, pesanteur, corps lures, pesanteur, corps éétrangertranger, , ttéénesmenesme intraintra--rectal: rectal: neurogneurogèènenePosturalePosturale+++ assis (sauf WC), +++ assis (sauf WC), amamééliorlioréé debout et en ddebout et en déécubitus cubitus dorsal. Jamais de rdorsal. Jamais de rééveil nocturneveil nocturne

BilansBilans GynGynéécoco, , urouro et et proctologiquesproctologiquesnnéégatifsgatifs..ExamensExamens Rx, scan, Rx, scan, …… nnéégatifsgatifsPas dPas d’’ influence (influence (habituellementhabituellement) de la ) de la mictionmiction ouou de la de la ddééfféécationcation. . PfsPfstroubles de troubles de ll’’activitactivitéé sexuellesexuelle..AllodynieAllodynie mméécaniquecanique au au frottementfrottement ououàà la la pressionpressionRRéésistance aux sistance aux antalgiquesantalgiques habituelshabituelset et efficacitefficacitéé des des tricycliquestricycliques ouou des des antianti--éépileptiquespileptiques..

Examen clinique

Pauvre !!!Pauvre !!!Pas Pas dd’’anesthanesthéésiesie ppéérinrinééaleale maismaisdysesthdysesthéésiessies dansdans le le territoireterritoire sensitifsensitifde n. pudendal et de de n. pudendal et de sesses branchesbranchesPas de trouble Pas de trouble moteurmoteurPas Pas dd’’altaltéérationration des des rrééflexesflexes dudu cônecôneDouleurDouleur àà la palpation de lla palpation de l’’ éépinepinesciatiquesciatique au TR, prostate au TR, prostate normalenormale

Examens complémentaires

ElectrophysiologieElectrophysiologie ppéérinrinééaleale::–– allongementallongement de la de la latencelatence distaledistale motricemotrice dudu nerfnerf

pudendalpudendal sursur sesses branches branches ppéérinrinééaleale et/et/ouou analeanale–– EMG (SAE, BC): EMG (SAE, BC): ddéénervationnervation, , rrééinnervationinnervation, ,

appauvrissementappauvrissement des des tractracééss–– RRééflexeflexe BC: pour BC: pour ééliminerliminer uneune atteinteatteinte

mméédullairedullaire

IntIntéérêtrêt pronostiquepronostique (+ (+ suivisuivi postpost--opopéératoireratoire))

Traitements

MMéédicaldical::–– AntiAnti--ddéépresseurspresseurs tricycliquestricycliques–– InhibiteursInhibiteurs de recapture de la de recapture de la sséérotoninerotonine–– AntiAnti--éépileptiquespileptiques: : clonaclonaéépampam, , gabapentinegabapentine

InfiltrationInfiltration anesthanesthéésiquessiques locauxlocaux + + cortisoncortisonééss dudu nerfnerf pudendal, au pudendal, au niveauniveau de de ll’é’épinepine sciatiquesciatique (68%) (68%) soussous contrôlecontrôlescopiquescopique par voie transpar voie trans--glutglutééaleale ouou scannoscanno--guidguidééee, , dansdans le canal le canal dd’’AlcockAlcock (20%).(20%).

ChirurgicalChirurgical:: rrééservservéé aux cas aux cas rebellesrebellesau traitement au traitement mméédicaldical bienbien conduit conduit plus de 6 plus de 6 moismois avec douleurs > 7/10 avec douleurs > 7/10 (EVA) et <70 (EVA) et <70 ansans: : ddéécompressioncompression dudunerfnerf pudendalpudendal aux sites (aux sites (pincepinceligamentaireligamentaire +/+/-- canal canal AlcockAlcock) ) PlusieursPlusieurs voiesvoies dd’’abordabord::

-- ppéérinrinééaleale ((ShafikShafik))-- transtrans--glutglutééaleale (Robert) (Robert)

EffetsEffets + + sursur la la douleurdouleur (52% (52% dd’’amamééliolioàà 19 19 moismois), ), sursur ll’’ IU IU ouou analeanale ((sisi elleelleestest prpréésentesente) et ) et sursur les les valeursvaleurs EMG EMG par technique de par technique de ShafikShafik ((BecoBeco))

Conclusions

1.1. Approche Approche multimulti--disciplinairedisciplinaire2. Importance de l’anamnèse et

d’un examen clinique précis

Merci pour votre attention et Merci pour votre attention et ……bon appbon appéétit !!!!tit !!!!