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Les Questions que je me pose en Neuro-Urologie
Pr. G. Amarenco
Service de Neuro-Urologie et d’Explorations Périnéales
Hôpital Tenon, AP HP. Unité Er6 UPMC
SIFUD-PP, Marrakech, 13-15 Janvier 2011
10 Questions en neuro-périnéologie ?
• quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique ?
• quelle est la réelle prévalence des troubles urinaires isolés révélateur d’une pathologie neurologique ?
• quand arréter un traitement anticholinergique au cours de l’hyperactivité neurologique ?
• quels sont les critères d’évaluation du traitement d’une hyperactivité detrusorienne-hyperactivité vésicale ?
• l’hyperactivité vésicale neurogène est elle toujours ... détrusorienne ?
• l’électromyographie périnéale précise t elle reellement le niveau lésionnel neurologique ?
• il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques ?
• quelle est la reproductibilité du catalogue mictionnel au cours des neuro-vessies ?
• peut on hiérarchiser le traitement de l’hyperactivité neurogène et définir son caractère réfractaire ?
• quelle formation pour les neuro-urologues ? faut il une labellisation des centres de neuro-urologie ?
10 Questions en neuro-périnéologie ?
• quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique ?
• quelle est la réelle prévalence des troubles urinaires isolés révélateur d’une pathologie neurologique ?
• quand arréter un traitement anticholinergique au cours de l’hyperactivité neurologique ?
• quels sont les critères d’évaluation du traitement d’une hyperactivité detrusorienne-hyperactivité vésicale ?
• l’hyperactivité vésicale neurogène est elle toujours ... détrusorienne ?
• l’électromyographie périnéale précise t elle reellement le niveau lésionnel neurologique ?
• il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques ?
• quelle est la reproductibilité du catalogue mictionnel au cours des neuro-vessies ?
• peut on hiérarchiser le traitement de l’hyperactivité neurogène et définir son caractère réfractaire ?
• quelle formation pour les neuro-urologues ? faut il une labellisation des centres de neuro-urologie ?
10 Questions en neuro-périnéologie ?
• quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique ?
• quelle est la réelle prévalence des troubles urinaires isolés révélateur d’une pathologie neurologique ?
• quand arréter un traitement anticholinergique au cours de l’hyperactivité neurologique ?
• quels sont les critères d’évaluation du traitement d’une hyperactivité detrusorienne-hyperactivité vésicale ?
• l’hyperactivité vésicale neurogène est elle toujours ... détrusorienne ?
• l’électromyographie périnéale précise t elle reellement le niveau lésionnel neurologique ?
• il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques ?
• quelle est la reproductibilité du catalogue mictionnel au cours des neuro-vessies ?
• peut on hiérarchiser le traitement de l’hyperactivité neurogène et définir son caractère réfractaire ?
• quelle formation pour les neuro-urologues ? faut il une labellisation des centres de neuro-urologie ?
Question 1 : quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique ?
1) Arguments cliniques : interrogatoire / examen neuroperineal – neurologique - urogynéco
Question 1 : quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique ?
2) Arguments para-cliniques : urodynamique (type CNID / DVS / tr sensitif / stop-test)
PM
C
Aire iso
Sacrum fracture
Sacral tumors
Disk herniation
Spinal tumors
Question 1 : quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique ?
2) Arguments para-cliniques : IRM / PL
Question 1 : quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique ?
2) Arguments para-cliniques : électromyographie
100 ms
20 ms
5 msMUP
10 Questions en neuro-périnéologie ?
• quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique ?
• quelle est la réelle prévalence des troubles urinaires isolés révélateur d’une pathologie neurologique ?
• quand arréter un traitement anticholinergique au cours de l’hyperactivité neurologique ?
• quels sont les critères d’évaluation du traitement d’une hyperactivité detrusorienne-hyperactivité vésicale ?
• l’hyperactivité vésicale neurogène est elle toujours ... détrusorienne ?
• l’électromyographie périnéale précise t elle reellement le niveau lésionnel neurologique ?
• il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques ?
• quelle est la reproductibilité du catalogue mictionnel au cours des neuro-vessies ?
• peut on hiérarchiser le traitement de l’hyperactivité neurogène et définir son caractère réfractaire ?
• quelle formation pour les neuro-urologues ? faut il une labellisation des centres de neuro-urologie ?
Physiopathologie :
Clinique :
Incontinence par urgence non liée à l’effort
Incontinence liée à l’effort, sans besoin
Incontinence à l’effort, avec besoin impérieux
Incontinence sans effort, insensible
Incontinence mixte : fuites sur urgence + fuites sans urgence et liées à l’effort
Hyperactivité du détrusor
Trouble sensitif détrusor
Trouble intégration besoin
Trouble psycho-fonctionnel
Hypermobilité cervico-uretrale
Défaillance sphinctérienne
Hypermobilité + IS
= incontinence par urgence liée à l’effort
Hyperactivité détrusor déclenchée par effort
Défaillance sphinctérienne
Hyperactivité + IS
Défaillance sphinctérienne
Organe cible :
Instab urétre ? / insuffisance contract perineo-sphinct pro inhibitrice ?
Vessie / uretre ? / cerveau Urètre Vessie / Urètre Urètre
Etiopathogénie :
neuro/ idiopathique/ immaturité / psy
neuro/ age / iatrogène / hormonal
idiopathique/ age / iatrogène / hormonal
idiopathique/ neuro/ iatrogène / hormonal
Cible pharmacol :
Ach / RRF / beta3 AR agoniste Chir / RRF / INRS duloxetine RRF / INRS duloxetine RRF / INRS dulox/ hormones
Début miction
FinmictionB1
emg
P. ves
Vessie neurologique : hyperactivité d’origine détrusorienne
Début miction
FinmictionB1
emg
P. ves
Vessie non neurologique : hyperactivité par défaut périnéo-sphinctérien pro-inhibiteur
essai d’inhibitionvolontaire
10 Questions en neuro-périnéologie ?
• quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique ?
• quelle est la réelle prévalence des troubles urinaires isolés révélateur d’une pathologie neurologique ?
• quand arréter un traitement anticholinergique au cours de l’hyperactivité neurologique ?
• quels sont les critères d’évaluation du traitement d’une hyperactivité detrusorienne-hyperactivité vésicale ?
• l’hyperactivité vésicale neurogène est elle toujours ... détrusorienne ?
• l’électromyographie périnéale précise t elle reellement le niveau lésionnel neurologique ?
• il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques ?
• quelle est la reproductibilité du catalogue mictionnel au cours des neuro-vessies ?
• peut on hiérarchiser le traitement de l’hyperactivité neurogène et définir son caractère réfractaire ?
• quelle formation pour les neuro-urologues ? faut il une labellisation des centres de neuro-urologie ?
0
100
200
300
400
500
0 0.14 0.29 0.43 Hz
VLF
LF HF
R0
Pura
Pdet
Pabd
Qura
Pves
0
50
100
150
200
250
-500
-400
-300
-200
-100
0
100
200
300
400
VP
EMG [uV]
Alteration of muscular component :
- pudendal neuropathy
- conus medullaris sd.
Question 3 : il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques ?
Une mauvaise adaptation de la réponse musculaire à l’effort
joue un rôle dans la survenue d’une IUE
Fatigabilité de la réponse
musculaire
Cinétique d’activation de la
réponse musculaire
Modulation de la réponse
musculaire
Question 3 : il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques ?
Urethral Fatigue Measurement
0
20
40
60
80
100
120
Ure
thra
l P
res
su
re (
cm
H2
O)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000
t (ms)
EMGi EIC (µV)
EMGi EAS (µV)
10 Questions en neuro-périnéologie ?
• quels sont les arguments devant une hyperactivité vésicale et/ou détrusorienne pour une lésion neurologique ?
• quelle est la réelle prévalence des troubles urinaires isolés révélateur d’une pathologie neurologique ?
• quand arréter un traitement anticholinergique au cours de l’hyperactivité neurologique ?
• quels sont les critères d’évaluation du traitement d’une hyperactivité detrusorienne-hyperactivité vésicale ?
• l’hyperactivité vésicale neurogène est elle toujours ... détrusorienne ?
• l’électromyographie périnéale précise t elle reellement le niveau lésionnel neurologique ?
• il y a t il réellement des incontinences non neurogéniques ?
• quelle est la reproductibilité du catalogue mictionnel au cours des neuro-vessies ?
• peut on hiérarchiser le traitement de l’hyperactivité neurogène et définir son caractère réfractaire ?
• quelle formation pour les neuro-urologues ? faut il une labellisation des centres de neuro-urologie ?
• clinique : scores de symptomes /scores de QdV / Cat Mict
• urodynamique : vol CNID, CVF, “integral under curve“, compliance, sensibilité
• problèmes :- de definitions : OAB « rebelle », « résistante » …- les curseurs; - la reproductibilité des mesures- l’absence de score(s) composite(s) *clinique-UD]
Question 4 : peut on hiérarchiser le traitement de l’hyperactivité neurogène et définir son caractère réfractaire ?
hyperactivité vésicale et BUD: rouge < noir ?
efficacité clinique
efficacite UD
compliance au ttdisponibilité (acces)
cout
effets IIaires
facilité mise en oeuvre
contraintes soins (AS…)
Autre question : quels critères de hiérarchisation des traitements ?
efficacite clinique pondérée par plusieurs paramètres
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
efficacité clinique
efficacité UD
Compliance au tt
facilité
effets Iiaires
cout
disponibilite
contraintes soin
anticholinergique
neuromodulation
Efficaciteclinique
effets secondairesnon efficacité UDcompliancecoutscontraintes
Abaque hiérachisation OAB – hiérarchisation thérapeutique
50%
100%
0%
50% 100%
OAB controlée
OAB rebelleOAB rebelle
et compliquée
OAB controléemais
compliquée
maintien trait
modif trait
modif trait
« complications »
« hiérarchisation »