Situations cliniques au retour de voyages lointains… · Après J7 : sérologie uniquement ( IgG et IgM ) ... Salmonella Typhi • Antibiogramme Sensible à Pipéracilline + Tazobactam,

Thomas Perpoint, SMIT, 2013

Situations cliniques au retour de voyages lointains…

Dr Thomas PerpointMaladies Infectieuses et TropicalesHôpital de la Croix-Rousse, Lyon


Document de formation

• ePilly tropical– Le Pilly version

maladies tropicales, extraordinaire et en fichier libre sur le site de la spilf, www.infectiologie.com…

– A TELECHARGER!!!!!!!


• 50 millions de personnes se rendent chaque année dans les pays tropicaux

• 8 à 19% des voyageurs consultent au retour

Thomas Perpoint, SMIT, 2013Up to date


• Fièvre• Problèmes cutanés• Diarrhée• Problèmes respiratoires• Anomalies biologiques• Bilan systématique• Synthèse conclusion


Fièvre


Mme C., 62 ans• Pas d’antécédent

• Séjour au Cameroun d’environ 3 semaines, retour le 17/11/2012

• Chimioprophylaxie anti palustre par chloroquine• Confusion fébrile lors du voyage de retour

• Hospitalisée le 17/11/2012 CHU Bruxelles

– Défaillance neurologique : GSC 11

– Défaillance hémodynamique : hTA, norA, Corotrop

– Acidose métabolique– Défaillance rénale : oligurique, couleur porto

– Défaillance respiratoire : hypoxémique, IOT

– Saignements sur thrombopénie 25 G/L (rectorragie)



Mme C., 62 ans• M3 : sortie du service d’infectiologie

• Après arrêt de tout trouble du transit

• M4,5 : rééducation en cours avec appareillagedes membres supérieurs, début de verticalisation


Epidémiologie en France• Rapport du CNR 2011 en France• Paludismes simples

– Premier pays européen– 1891 cas français de paludisme (dont 1 autochtone)– 84 % P.falciparum– 20% en provenance du Cameroun– 70% d’origine africaine et 18% de caucasiens

• Paludismes graves– 7,2% (136)– 4 = 0,2 % de décès (sur l’ensemble des paludismes)


Réflexions sur la ProphylaxieParmi les voyageurs• Van Hercke, JTM, 2004 : étude d’aéroport (UE, 5400)• 1 sur 2 emmène des produits anti moustiques• 1 sur 10 une moustiquaire• seul 1 voyageur sur 3 emmène une prophylaxie anti palustre (voyage vers pays d’endémie)Parmi les impaludés• 1890 paludismes d’importation analysés (rapport du CNR 2011) :

– 68 % pas de protection anti-moustiques (2 sur 3)– 69,7 % pas de chimioprophylaxie– 6,4 % déclarent avoir eu une chimioprophylaxie prise régulièrement (23% d’observance )

Parmi les impaludés• Rapport de surveillance MMWR sur année 20101083 civils ayant présenté un paludisme 898 réponses228 = 25 % déclarent avoir pris une prophylaxie

– Parmi lesquels 25 = 10,9 % en inadéquation région / molécule– Parmi lesquels 68 = 29,8 % signalent non adhérence

Parmi les paludismes graves•Bruneel AJR-CCM 2003 : parmi les 93 paludismes graves,

– 91 patients (98%) n’avaient pas de chimioprophylaxie adéquate• Chez 62 patients, elle est inexistante• Chez 29 patients, elle est inadéquate

– Parmi les 10 décès, aucune chimioprophylaxie.



Réflexions sur des Cas

• Test diagnostic• Evaluation

– Médecine générale– Service d’Urgences

– Infectiologie– Disponibilité des médicaments

– Suivi infectiologique– Un temps de conseil et de dépistage….


Eurartesim , non remboursé sécurité socialeMalarone , non remboursé sécurité socialeRiamet , Rétrocession remboursement 65%




ArtésunateSEAQUAMAT

(Lancet 2005)

AQUAMAT (Lancet 2010)

• 1461 palu graves • 5425 enfants

Quinine : Mortalité 22 %

15 %

OR = 0,69Quinine : Mortalité 10,9%

8,5%

Bénéfice d’autant plus important qu’ils sont graves


Jeune hommeJ5 retour de Cayenne39°, arthralgie, céphalée, rash


Incubation 2/8 jours max 14Rash 50%Asthénie post dengue

Signe du tourniquet

OMS, dengue


Forme sévère: enfants, zone d’endémie, …..rare pour l’instant pour le voyageur

Facilitation immunologique?

500000 cas dans le monde

15 % mortalité


Jusqu’à 5 jours après le début des signes (J5) : RT-PCR/ NS1 Entre J5 et J7 : RT-PCR et sérologieAprès J7 : sérologie uniquement (IgG et IgM ) avec un second prélèvement de confirmation au plus tôt 10 jours après le premier prélèvement

INVS


50 à 100 millions de cas par anDengue 1,2,3,4 épidémie lors saison des pluies sur fond endémique


Emergence de 2 cas autochtones de dengue à Nice en septembre 2010

Aedes albopictus et Aedes aegypti

Activité diurne (matin et soir)

1/05 au 30/11 puis œufs en diapause

gîtes de nature anthropique



Incubation 4/7 joursSyndrome algo fébrileArticulation des extrémités, peu hémorragiques durant 5/10 j

Forme grave nouvelle découverte à la réunion en 2005 (mort, cœur, cerveau) et risque de transmission materno fœtaleForme algique chroniqueImmunité durable

Forme autochtone en 2007/2008 en Italie suite à un cas importé d’Inde

Diag sérologique


Fièvre et choc

• Entre Portugal– Femme 47 ans– Sans ATCD, choc rash

insuffisance rénale et cytolyse hépatique 10 jours après un retour du centre du Portugal

– Réanimation, ttt C3G Flurorquinolone

– Le diagnostic passe par la ….. tache noire

• et Grand Singe du Congo

• Pb du diagnostic différentiel


Fièvre boutonneuse méditérannéenne


L’incubation est en moyenne de 10 jours (extrêmes : 2 à 30 jours).

et Grand Singe du Congo


Jeune hommeRetour du MarocQuelques jours après accès de fièvre de 6 jours pause et récidivePetite hépatite et thrombopénie


Jeune hommeRetour du MarocQuelques jours après accès de fièvre de 5 jours pause et récidivePetite hépatite et thrombopénie

Borrelia

2/8 j d’incubation

poux recurrentis

Tique ornithodore hispanica



FHV =

ARthropodMoustiquesTiquesPhlébotomes

Borne

VIRUS

Et autres…..

Togoviridae Chikungunya






MIT, CxRousse


FHV : Prélèvements

Subst. absorbante

Matériau de calage + gel réfrigérant

Documents

Triple emballage aux normes de la classe 6.2 de lTriple emballage aux normes de la classe 6.2 de l’’ ONU : ONU : type type BiotainerBiotainer


Retours de Thaïlande…et d’Inde

• Mme P, chercheuse…– Retour il y a 8 jours, température croissante

maintenant à 39°, diarrhée, vaccin à jour?!, trouble de concentration en séance de bibliographie….examen clinique normal

• Melle A, infirmière…

• Melle L, infirmière…– Fièvre prolongée inexpliquée….


HEMOCULTURESSalmonella Paratyphi A

• Antibiogramme Sensible à Ampicilline, Amoxicilline, Amoxicilline + Ac. clav., Ticarcilline, Pipéracilline, Pipéracilline + Tazobactam, Céfalotine, Céfotaxime, Ceftazidime, Cefepime, Imipénème, Azthréonam, Tobramycine, Amikacine, Gentamicine, Cotrimoxazole

• Intermédiaire à Ciprofloxacine

• Résistant à Norfloxacine



Hémocultures puis Coprocultures à partir de 10/15 joursPas de place à la sérologie O/HContrôle des coproculturesPortage chronique, disparaît en 6 mois dans 95%, lien avec lithiase biliaireRemarque sur son Vaccin…..


Ah! Ces vaccins….

• Melle A, infirmière, consultation de voyage au pavillon N…

• Tuphos,tache rosée lenticulaire et angine de Duguet, 3 semaines fièvre malgré le tttet son ami typhoïde plus phlébite sur facteur V leyden

• « L’année prochaine l’Amérique du sud »


HEMOCULTURES Salmonella Typhi

• Antibiogramme Sensible à Pipéracilline + Tazobactam, Céfotaxime, Ceftazidime, Cefepime, Imipénème, Méropénème, Azthréonam, Tobramycine, Amikacine, Gentamicine, Ciprofloxacine

• Intermédiaire à Amoxicilline + Ac. clav., Céfalotine

• Résistant à Ampicilline, Amoxicilline, Ticarcilline, Pipéracilline, Cotrimoxazole, Acide Nalidixique, Norfloxacine




Dr F Durupt








Deux Retours fébriles du Mali

• Mme S, 52 ans, paludisme à frottis négatif

• M. et Mme B, fièvre, hyperéosinophilie et forte altération de l’état général


Primo Infection VIH

• Pas de rash, peau noir……Toujours y penser…….



Bilharziose phase d’invasion et d’état, sérologie po sitive et oeufsde shistosoma mansoni dans les selles…ttt mal supporté


• Swimmer's itch• Aigue / invasion F de Katayama ou des safari et manifestation allergique,

neurologique possible sur hyperEo, toxique // sérologie• Chronique

– Phase d’état // oeufs– Phase des complications // granulomes







Entamoeba histolytica- Trophozoïte, forme végétative à potentialité invasive pathogène- Kyste, forme de résistance de dissémination et de contamination, ne devient pathogène que dans 10% des cas

Sur parasito des selles- Non distinguable d’E dispar, non pathogène (PCR)- E Coli, nana non pathogène

Forme intestinale passe souvent inaperçue aigue, 6 mois en moyenne avant mais parfois plusAu stade d’abcès l’examen parasitologique des selles est souvent négatif

Métronidazole 1.5 à 2g par jour, 7 joursIntetrix 2/0/2 10 jours (tue les kystes intra lumina ux et évite recidives)


Imagerie voisine de l’abcèsÀ pyogène, mais phénomènesInflammatoires moins marquées

Ponction?

Foie gaucheSous capsulaire10 cmAbsence d’amélioration à 3 jDoute surinfections (multiples)

PAS DE SURVEILLANCE A DISTANCE NECESSAIRE


AttentionDifférent de l’Hydatidose


Prof de Radio de retour de Singapour…

• 16.03.11 asthénie, frissons 38/38.5°C récurrente.• 15.04.11 Scanner abcès du segment VI au niveau

hépatique. CIFLOX et FLAGYL pendant 6 semaines, • La CRP 70 / éosinophiles à 1000, pas de cytolyse ni de

cholestase• images en flammèche autour de la capsule de

Glisson• 25.05.11 images cette fois-ci plus centro-hilaire du

segment IV • Ponction hépatique inflammatoire



• 16.06.11 Distomatose?

• Éosinophilie supérieure à 700. Traitement ALBENDAZOLE ARTESUNATE et PREDNISOLONE

• Échographie œdème toujours du hile hépatique sans dilatation des voies biliaires, 5 jours d’AUGMENTIN, Hémisuccinate d’hydrocortisone puis PREDNISOLONE à 30mg/J.

• France début juillet avec toujours des sensations fébriles de épisodes de fièvre à l’arrêt des corticoïdes à 38.5°39° sans hépatalgie et une asthénie importante

• triclabendazole, EGATEN• Anticorps à plus de 2560 pour Fasciola hepatica



T2

T1 injection


T1 injection


ATYPIES

• Fièvre persistante• Image très inflammatoire

• PONCTION

• fusobacterium nucleatum

Distomatose surinfectée


« Et je vous ai pas racontél’éléphant……. »


Problèmes cutanés…entre autres


Photo Dr F. Durupt, SMIT, Cx R

Retour d’Amérique centrale,…a beaucoup marché pieds nus


Puce Chique / tungose

tunga penetrans, ectoparasitose, 1mm

Maturité après pénétration d’une femelle fécondée en 8 jours, grossit à 1 cm

Ttt extraction


Retour il y a 5 jours du Congo….


Myiase, ver de Cayor, œuf larve mouche Cordylobia anthropophaga


8 retraités qui reviennent d’Afrique du Sud…

Rickettsia africae



Dr Roch,CID


Jeune femme revenant du Cameroun, séjour en forêt…


Loa LoaStrictement humainePiqure par le taon ChrysopsRévélation jusqu’à 15 ansMigration du vers adulte sous la peauMicrofilarémie diurneHyperéosinophilieTtt Ivermectine ou DEC diethylcarbamazine DEC


Leishmaniose cutanée, bouton d’orientUlcération recouverte d’une croute adhérente,Incubation qq sem L. tropica à qq mois pour L. majorindolore, pas d’ADP si non surinfectéEvolution spontanée en plusieurs mois avec cicatrice atrophiquePhlébotomeHomme hôte accidentel / animalRecherche protozoaire flagellé amastigote dans frottis, biopsie

Photographe, lésion unique, retour du Soudan


Ecthyma….


Un curieux fécalome de juillet….au retour d’Indonésie

Larva migrans cutanée, Larbish, creeping disease

Cordon serpigineux très prurigineux, migration de la larve en impasse parasitaire, qq cm par jour

Diagnostic clinique

Ivermectine 12 mg


Où vous couchez-vous sur la plage?


Larva currens, anguilluloseCycle d’auto infestation par larve de stongyloide stercoralisà partir du reservoir adulte digestif qui via le périné pénètre sous la peauIvermectine 12 mg ou Albendazol 400mg 3 jours




DiarrhéesParasitoses intestinalesExtériorisation d’un vers




Turista

• Diarrhée du voyageur• Taux d’attaque de 50%• Pic J3 et J10• Alitement dans 20% des cas, plus d’une

semaine dans 10%, chronique plus d’un mois dans 2%

• Le plus souvent bénigne sauf aux agesextrêmes de la vie et si terrain (comorbiditésou immunodépression)

• Attention à ne pas rater un paludisme!


• Rehydratation, anti sécrétoires ou adsorbants, pas de ralentisseur

• Place de l’EPS et de la copro pas certaine

• ATB• Fluoroquinolone 1cp *2/j 3 à 5j• Azithromycine 1g monoprise


Diarrhée chronique

• Copro et parasito

• Si neg, fluoro ou azythro et flagyl, …, ou Bactrim

• Coloscopie


Régis l’ascarisSMITCx Rousse


Mode de contamination

• Liées au péril fécal (le plus souvent àtransmission féco-orale) helminthes

• Liées aux coutumes alimentaires tænia, viande de bœuf /saginata et porc / solium

• Liées à la marche nus pieds (anguillulose, ankylostomose) et aux bains ou contacts en eau douce (schistosomoses ou bilharzioses)

• Liées au contact direct , interhumain (oxyurose)

• Liées à une immunodépression Cryptosporidies, microsporidies.


• Helminthes– Eosinophilie

• Protozoaires– Pas d’hyperéosinophilie (parfois I Belli)


15 à 30 cm

2 à 10 mn




Colite amibienne aigue , syndrome dysentérique parfois fébrile modérément, EPS, pas d’intérêt à la sérologieEvolution parfois chronique avec rechute en poussée type MICIColopathie post amibienne, et colon irritable post agressif

Sur EPS lors de la découverte d’amibe, devant l’impossibilité de faire la différence entre Dispar et Histolytica, proposer un ttt idem systématique



Problèmes respiratoires


• A group of 12 French cavers traveled to Cuba fromFebruary 17 to March 4, 2008. During their trip, theyvisited four bat-infested caves in the Sierra de Los Organos,westCuba

• The second/3 patient was a 54-year-old man withoutprevious medical problem. He suffered from cough, fever, and asthenia 6 days after his return to France and consulted his general practitioner. Chest radiographshowed bilateral basal nodular opacities. His CT scan performed in the Lyon University Hospital, France, revealed bilateral nodules and micronodules associatedwith mediastinal lymph nodes….



Jeune CCA d’infectiologie....retour de Libye


Tuberculose


Retour de Dubaï

• M. H, 74 ans diabétique, insuffisant rénal se plaint d’une dyspnée fébrile et d’une toux 8 jours après être rentré d’un voyage à Dubaï….

• Que faire……………….




Invs, 19/06/2013







June 19, 2013



• Il aurait pu revenir de Chine…


Données OMS du 16 mai 2013

Thomas Perpoint, SMIT, 2013Le 23 mai 2013






Au cabinet mAu cabinet méédicaldical

• 1. Mettre un masque au minimum chirurgical et si possible FFP2.

• 2. Mettre des lunettes de protection. • 3. Proposer au patient suspect d’infection par ces virus de

porter un masque chirurgical, vérifier que son masque est correctement mis.

• 4. Demander au patient de réaliser un geste d’hygiène des mains jusqu’à sa prise en charge.

• 5. Porter des gants durant son examen clinique, • 6. Réaliser un geste d’hygiène des mains par friction avec un

SHA. • 7. Si possible isoler le patient des autres patients en attente

de consultation.


Validation faite, transfertValidation faite, transfert

• Ne pas passer par les urgences• Appeler centre 15• Appliquer la formule choisie dans le CH :

– Contact avec infectiologue d’astreinte H24– Mutation aux SMIT à la XR– Isolement, validation, prélèvement

• S’occuper des co-exposés et contacts étroits +++(éviter contact, traiter co-exposés, appel si signe clinique).


A lA l’’hôpital (1)hôpital (1)• Hospitalisation en chambre individuelle, avec un

renouvellement correct de son air (non recyclé) et, si possible, avec sas (pour l’habillage et le déshabillage)

• Pour les professionnels de santé et visiteurs (visites limitées)

• Port d’une surblouse à usage unique, avec un tablier plastique en cas de soins à risque d’être mouillant ou souillant.

• Port de gants non stériles à usage unique. • Port d’un APR de type FFP2. • Port de lunettes de protection pendant un soin exposant. • Hygiène des mains par friction SHA dès le retrait des

gants et avant de quitter la chambre


A lA l’’hôpital (2)hôpital (2)

• En cas de nécessité absolue de déplacement : - Durée du déplacement limitée au strict nécessaire e n organisant le déplacement (pas d’attente),- Port de masque chirurgical,- Désinfection des mains avec une SHA.

• Placer le matériel potentiellement contaminant dans les récipients prévus à cet effet. Il sera éliminé suivant la filière des déchets d’activité de soins à risque infectieux (Dasri).


Signaler et dSignaler et dééclarerclarer

• Au point focal régional pour validation de la classification en cas possible par l’InVS via la Cire. Ils préciseront s’il existe des personnes co-exposées ou des contacts étroits àinvestiguer ;

• Au directeur de l’établissement, au laboratoire de microbiologie, à l’équipe opérationnelle d’hygiène, aux référents en infectiologie, au(x) médecin(s) traitant(s).


• Pour tout cas possible validé par la Cire, des prélèvements respiratoires doivent être recueillis selon les modalités précises (triple emballage).

• En cas de confirmation virologique d’infection à virus aviaire A(H7N9) ou A(H5N1), le CNR prévient le médecin en charge du patient, le laboratoire de microbiologie et l’InVS.

• L’InVS signale le cas à la plateforme régionale de veille et d’urgence sanitaire via la Cire, ainsi qu’aux autorités nationales (DGS) et internationales (ECDC et OMS).

• Pour les cas groupés d’infections respiratoires aiguës graves, la recherche de virus aviaire A(H7N9) ou A(H5N1) se fera en cas de négativité des étiologies habituelles.


CS, Bilan systématique

• Souvent superflu• Recommandé

– Voyage ou expatriation longue

• Eo, ALAT, Para selles, urines si afriques, sero VIH HitesABC

– Pb marquant durant le séjour• Confirmation du diag• Explication, confirmation, guérison

– Si exposition• Sexe, eau douce, transfusion, grottes…


Abréges, M

asson, Médecine des voyages, O

Bouchaud


Synthèse / Conclusion



Epidém

iologie géographique

N Engl J Med 2006;354:119-30.


Attention à la route…




Ansart, J Travel Med 2005; 12:312–318.


Frottis PaluHémocultures

Fièvre


Diarrhée

Terrain > Coproculture > Parasito > ttt


Diag clinique, CS spé, Dr Durupt Dermato infectieuseCroix Rousse

Peau


Conclusion

• Attention à la pathologie sans lien avec le voyage• Penser voyage mais aussi escale …• Fièvre en lien avec le voyage débute pendant le voyage

ou rapidement après le retour, penser incubation• Paludisme à frottis négatif reste possible• Présentation du paludisme est parfois piège• Evaluation de la gravité difficile, avis spécialisé en

urgence• Penser épidémiologie géographique et saison

climatique, résistance…• Penser que la « maladie » la plus fréquente...c’est que les

gens repartent …

Merci…