Les Arcs / décembre 2011

Plaies cervicales

Pr Christian Adrien RIGHINI

Clinique ORL, Pôle tête et cou et Chirurgie réparatrice

CHU de Grenoble

Les Arcs / décembre 2011

définition

Plaie cervicale pénétrante

=

franchissement du muscle peaucier du cou

?

Généralités - 1

Hémorragies = 1 cas / 3

Plaies des VADS (larynx, trachée, pharynx-larynx) = 1 cas / 10

Lésions neurologiques = 1 cas / 30

Généralités - 2

Règles des tiers :

- 1/3 = aucune lésion majeure

- 1/3 = hémorragie et/ou plaie VADS et/ou lésions

neurologiques

- 1/3 = poly-traumatisme (lésions crânio-faciales,

lésions thoraco-abdominales)

Fabian TC. Neck: commentary. In: Ivatury RH, Cayten CG, editors. Textbook of penetrating trauma. Baltimore:

Williams and Wilkins; 1996. p. 271-2.

Généralités - 3

Mortalité en milieu civil entre 3 et 6%

Mortalité lié essentiellement aux lésions vasculaires

… Mais on estime que seulement 25% des patients avec plaie

cervicale pénétrante arrivent en milieu hospitalier, les autres

meurent sur place ou dans le transport

Brennan Ja et al., Am J Otolaryngol 1990; 11: 191-7.

Hersman G, et al., Int Surg 2001: 86: 82-9.

Diagnostic lésionnel

Le diagnostic lésionnel repose sur 2 faits d’observation clinique

simples :

- région anatomique du cou concernée

- état des fonctions vitales

Caractéristiques anatomo-fonctionnelles du cou - 1

1 = angle de la mandibule

2 = cricoïde

3 = clavicule

Il existe 3 zones anatomiques :


Zone I : structures vasculaires en provenance du thorax *

Zone II : partie antérieure la plus fragile (VADS, vaisseaux, nerfs) **

Zone III : structures vasculaires (carotides, artère cérébrale) ***

* = lésions intriquées, cervico-thoraciques

** = zone la plus exposée

*** = étroitesse, difficulté d’accès chirurgical


Nombreux

vaisseaux

Veines de gros calibre (VJI) avec potentiel hémorragique important

Artère qui vascularisent des organes majeurs

- le cerveau (carotide interne)

- la moelle épinière et le tronc cérébral (vertébrale)

Hémorragies extériorisées importantes et brutales

Hématome dans des loges aponévrotiques peu expansibles

Conséquences fonctionnelles majeures

- motrices et/ou cognitives

- respiratoires avec asphyxie


Les zones ou le risque vasculaire artériel est le plus important :

- zone II (partie postérieure et zone de jonction A-P)

- zone III


Le risque infectieux est élevé du fait de la mise en contact

- du LCR

- du médiastin

- de l’os rachidien

Avec les voies aréo-digestives supérieures, colonisées par

flore bactérienne commençale


En résumé…

4 risques majeurs en cas de plaie cervicale pénétrante :

1) hémorragique

2) neurologique

séquelles cognitives

séquelles motrices

3) asphyxique

4) infectieux

Diagnostic lésionnel - 1

Les éléments à prendre en compte sont :

- dysphonie *

- dyspnée laryngée *

- douleur à la déglutition *

- hémoptysie provoquée par la toux **

* = chez un patient conscient, non intubé

** = sang au travers de la sonde d’intubation si patient sédaté,

intubé


En cas de plaie cervicale isolée, chez un patient conscient, sans signes

vitaux :

examiner la plaie sous anesthésie locale

- le muscle peaucier est il franchi ou pas ?

- existe-t-il un saignement (en nappe, pulsatile) ?

- existe-t-il des bulles d’air spontanément ou en

pressant les berges de la plaie ?

examiner de façon attentive les zones frontières


Le reste de l’examen clinique doit rechercher :

- Emphysème sous cutané

- Hématome (expansion, pulsatilité)

- Présence ou disparition du pouls carotidien ; présence d’un

souffle ou thrill carotidien

- Présence ou disparition du pouls radial

- Atteinte des paires crâniennes

- Déficit neurologique

. central (hémiplégie)

. medullaire (para ou tétraplégie, priapisme, hypotonie

anale)


L’examen doit être répété régulièrement tant que imagerie

et exploration chirurgicale (si nécessaires) n’ont pas été faites

car …

… les lésions peuvent se révéler ou s’aggraver secondairement


Au terme de ce bilan clinique, 3 situations :

1) plaie non pénétrante, examen lésionnel normal

par ailleurs fermeture de la plaie

2) plaie pénétrante, hématome expansif ou pulsatile,

hémorragie extériorisée, effraction laryngo-trachéale

ou pharyngée bloc opératoire immédiat

3) plaie pénétrante, sans que le pronostic vital soit

engagé imagerie

Imagerie - 1

En dehors du cas où circonstances et mécanismes lésionnels sont bien

déterminés (traumatisme direct avec plaie cervicale isolée) …

… il faut toujours envisager la possibilité d’une urgence vitale d’origine

thoracique et/ou abdominale

Dans le second cas :

- RX pulmonaire de face

- échographie abdominale …

…dès que possible, avec le moins de retard possible :

- TDM injectée cervicale (partie molles, rachis)

- coupes cérébrale et thoracique *

* Évite de méconnaître d’éventuelles lésions des zones frontières (I, III)

Imagerie - 2

Imagerie - 3

Imagerie - 4

Artériographie par abord fémoral ou angio-scanner hélicoïdal si :

- plaie en zone I, partie antérieure *

- plaie en zone II, partie postérieure **

- plaie en zone III ***

* inutile si examen clinique artériel est normal

** pour explorer les artères vertébrales

*** exploration chirurgicale difficile

Kendall JL, et al., Emerg Med Clin North am 1998; 16: 85-105.

Eddy VA. J Trauma 2000; 48: 208-14.

Demetriades D. Br J Surg 1996; 83: 83-6.

Atteberry LR et al., J Am Coll Surg 1994; 179: 657-62

Munera F, et al., Radiology 2002; 224: 366-72.

Imagerie - 5

Plaies situées en zone III

Demetriades et collaborateurs:

- préconisent écho-doppler pulsé (VPP 100%, VPN 98%)

- reconnaissent le caractère opérateur dépendant de l’examen

- explorations angiographiques autres inutiles si

pouls présents

absence d’hématome et/ou saignement

- risque de méconnaissance de lésions vasculaires minimes avec

complications secondaires (rupture partielle, anévrysme)

Imagerie - 6

Demetriades D, et al., World J Surg 1997; 21: 41-8.

Imagerie – 7

Munera et collaborateurs :

- préconisent un angio-scanner hélicoïdal de façon quasi-systématique

exploration des parties molles

proximité plaies des gros vaisseaux très fréquente

- réservent artériographie conventionnelle si artéfact métallique (1%)

ou lorsque thérapeutique vasculaire indiquée (vertébrale, carotide

basi-crânienne ou intra-pétreuse)

Munera F, et al., Radiology 2002; 224: 366-72.

Imagerie – 8

Imagerie – 9

Imagerie – 10

Imagerie – 11

Existe-t-il un intérêt à opacifier systématiquement l’œsophage ?

- TOGD, TDM + ingestion de baryte

Indication d’opacification repose sur :

- diagnostic clinique de plaie difficile

- diagnostic doit être fait ≤ 24 h

pour limiter risque médiastinite

Aucun intérêt si patient asymptomatique

De plus :

- TDM « classique » peut faire le

diagnostic

- endoscopie au tube souple est

très efficace en terme de diagnostic

(spécificité 100%, sensibilité 92%)

Asensio JA, et al., J Trauma 2001; 50: 289-96.

Srinivasan R, et al., Am J Gastroenterol 2000; 95: 1725-9.

Imagerie – 12

Imagerie – 13

Endoscopie

Dès que signes d’atteinte des VADS :

- Endoscopie sous AL au nasofibroscope

(patient conscient, sans signes vitaux)

- Endoscopie sous AG,

pharyngo-laryngée, trachéo-oesophagienne

- 1er temps opératoire si pas d’urgence

vitale immédiate

- dès que voies aériennes sécurisées

et saignement contrôlé

Prise en charge pratique - 1

Cas simple = plaie cervicale isolée dont les circonstances

et le mécanisme lésionnel sont connus

Plaie non pénétrante

suture cervicale simple avec ou sans drainage

vérification des vaccinations

sortie après 24 heures de surveillance


Plaie cervical isolée

Hémorragie franche extériorisée

Hématome pulsatile, expansif

Plaie laryngo-trachéale

Bloc opératoire

urgences

Sur place :

- point de compression

- position latérale de sécurité

- si plaie laryngo-trachéale, intubation au travers plaie

- si inconscient ou état de mort apparente, intubation O-T

- dans tous les autres cas, l’intubation est dictée par

état de conscience et signes vitaux

- Si intubation impossible, laryngotomie)

Mandavia DP, et al., Am Emerg Med 2000; 35: 221-5.


Quelques règles de bon sens … Ce qu’il ne faut pas faire en dehors du bloc :

- extraire un corps étranger au risque de déclencher une hémorragie

incontrôlable

- ne pas clamper un vaisseau

- tenter une intubation (sauf si asphyxie)

- ventiler au masque

- poser une SNG

- injecter à fortes doses des corticoïdes

- rétablir la tension artérielle

Pour le médecin réanimateur, au bloc opératoire :

- compromis entre remplissage vasculaire et saignement

- sécuriser les voies aériennes supérieures

- antibiothérapie à large spectre

Jacobson LE. Neck. In: Ivatury RH, Cayten CG, editors. Textbook of penetrating trauma. Baltimore: Williams and Wilkins;

1996.p.258-61.

Minard G, et al., Am Surg 1992; 58: 181-7.

Heary RF, et al., Neurosurgery 1997; 41: 576-83.


Pour le chirurgien :

- préparation du menton à l’ombilic (extension thoracique)

- garder libre un site donneur de veine sapheine interne


Cas intermédiaire = plaie cervicale pénétrante mais absence de signes

de gravité

Conditionnement avant le bloc opératoire

- oxygénothérapie

- VVP

- scope

- antalgiques

- antibiothérapie

Nasofibroscopie

Bilan imagerie

Au bloc opératoire :

- endoscopie première si nécessaire

- trachéotomie première si besoin

- exploration de la plaie et traitements appropriés

Problèmes chirurgicaux - 1

Toute lésion carotidienne identifiée, avec ou sans conséquence neurologique

doit être réparée

Une ligature de la carotide commune ou interne doit être évitée, sauf en cas

de coma profond (Glasgow coma score < 9)

Des études ont démontré que le pronostic vital et fonctionnel est bien meilleur

en cas de réparation de la carotide même si signes neurologiques

Ramadan F, et al., J Vasc surg 1995; 21: 46-56.

Teehan EP, et al., Cardiovasc Surg 1997; 5: 196-200.


En cas d’atteinte carotidienne inaccessible chirurgicalement :

- carotide juxta-basi-crânienne

- carotide intra-pétreuse

radiologie interventionnelle

Certains auteurs onté également démontré la faisabilité et la

Fiabilité des pontages veineux CI – artère cérébrale moyenne

D’Alise MD, et al., J Trauma 1996; 40: 452-5.

Rostomily RC, J Trauma 1997; 42: 123-32.


En cas d’atteinte de l’artère vertébrale, privilégier la

radiologie interventionnelle

En cas d’atteinte des vaisseaux sous claviers :

- soit réaliser une sternotomie

- soit privilégier radiologie interventionnelle

Chaara M, et al., Ann Fr Anest Réanim 2001; 20: 853-6.

Du Toit DF, et al., Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19: 489-95.


Il n’est pas indispensable de fixer les fractures du rachis le plus

tôt possible dans l’espoir d’améliorer le pourcentage de

récupération

Si pas de signes neurologiques, en l’absence d’esquille osseuse,

d’éclat osseux ou d’hématome compressif de la moelle, les dégâts

osseux peuvent être réparés « à froid » dans les 72 heures

Croce MA, et al., Ann Surg 2001; 233: 851-8.


Les plaies pharyngées et laryngo-trachéales doivent faire

l’objet d’une réparation spécifique

Conclusions

Il existe 2 types de plaies cervicales :

- non pénétrantes

- pénétrantes

Toute plaie pénétrante nécessite une évaluation des lésions selon protocole

établi

La prise en charge médico-chirurgicale est dictée par les signes cliniques

constatés lors du bilan lésionnel

- sur le lieu de la prise en charge

- en milieu hospitalier

En milieu hospitalier : collaboration chirurgien, anesthésiste-réanimateur et

radiologue interventionnel

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