Les attentes : prévention et prise

en compte des lipodystrophies et autres comorbidités

Cécile GoujardService de médecine interne

Hôpital de Bicêtre, AP-HPNovembre 2011

DéfinitionsSYNDROME

LIPODYSTROPHIQUE• Les lipohypertrophies

– Au moins un item : augmentation du périmètre abdominal, bosse de bison, augmentation du tour de poitrine, augmentation du tour de taille, présence de lipome

• Les lipoatrophies (faciale et autre)

– Au moins un item : amaigrissement des bras, amaigrissement des fesses, amaigrissement des jambes, amaigrissement au niveau des pieds, veines plus apparentes, lipoatrophie faciale

• Lipodystrophie mixte

– Au moins un critère de lipoatrophie ET un critère de lipohypertrophie

La situation aujourd’hui

• Que disent les experts (Rapport Yeni 2010) ?– Prévalence faible chez les patients non traités 2 %

– Formes atrophiques plus rares du fait de l’arrêt d’utilisation des analogues thymidiniques de la TI en 1ère ligne

– Gain de tissu adipeux sous traitement difficile à évaluer, en particulier au niveau de la partie supérieure du corps

50 % des patients infectés par le VIH traités sont considérés comme étant lipodystrophiques

Etude PREFACE

• Méthodologie

– Etude non interventionnelle, descriptive, transversale, le jour d’une consultation auprès d’un médecin référent VIH

– Un questionnaire renseigné par le médecin

– Un auto-questionnaire patient

• Objectif principal – Décrire la prévalence de la lipoatrophie faciale chez les patients VIH+ et

traités par ARV depuis plus d’un an

– Décrire la prise en charge des lipoatrophies faciales

• Objectifs secondaires – Décrire la prévalence des autres localisation de lipoatrophie, de la

lipohypertrophie, des syndromes lipodystrophiques mixtes

Etude PREFACE Auto-questionnaire ABCD

• Etude de 3 dimensions– Signes de lipodystrophie, score variant de 0 (aucune atteinte) à 6 (6 régions atteintes)

– Satisfaction globale de l’aspect du corps, score variant de 1 (très mécontent) à 5 (très

satisfait)

– Qualité de vie (4 dimensions)

• Dimension A : contrôle et vécu de la maladie et satisfaction de l’apparence du corps

• Dimension B : impact psychologique, social et relationnel

• Dimension C : crainte pour l’avenir

• Dimension D : relation avec le traitement

• Pour faciliter l’interprétation des scores de qualité de vie, chaque score a été transformé pour que les valeurs minimales et maximales soient comprises entre 0 (mauvaise qualité de vie) et 100 (très bonne qualité de vie)

Guaraldi G, Muuri R, Orlandoa G, et al. Lipodystrophy and quality of life of HIV-Infected persons. AIDS. 2008, Vol. 10 (3): 152-161

Etude PREFACE Participation

• Inclusion des patients d’avril 2009 à juillet 2009 sur toute la France

• 2 410 patients inclus par 122 médecins(dont 2131 fiches d’observation analysables)

• 2 305 auto-questionnaires ABCD reçus, soit 96 %(dont 2026 auto-questionnaires analysables)

Données présentées à l’IAC 2010 à Vienne

Etude PREFACECaractéristiques des

patients• 1 479 hommes (69,7 %)• Age moyen : 47,1 ± 9,7 ans• IMC moyen : 23,4 ± 4,0 kg/m2 • Origine ethnique :

– 1 608 patients (75,8 %) d’origine caucasienne– 308 patients (14,5 %) originaires d’Afrique sub-saharienne

• Infectés par le VIH en moyenne depuis 12,7 ± 6,1 ans– 12,9 ± 6,1 ans pour les hommes vs 12,2 ± 6,2 ans pour les femmes (p = 0,033)

• Traités par ARV depuis en moyenne 9,3 ± 4,6 ans– Hommes traités depuis plus longtemps (9,6 ± 4,5 ans) que les femmes (8,8 ± 4,7 ans, p < 0,001)

• Co-infection VHC : 352 patients (16,5 %)– Femmes infectées depuis plus longtemps (14,5 ± 5,7 ans) que les hommes (12,3 ± 6,2 ans,

p<0,001)

• Co-infection VHB : 168 patients (8,1 %)

Etude PREFACEPrévalence de la lipoatrophie

37,0%36,3%

17,4%9,4%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

27,6%

72,4%

47,5% 52,5%69,7%

30,3%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

Oui Non

]1-5[

[5-10[ ans

+ de 10 ans

• Plus longue était l’exposition aux ARV, plus la prévalence de la lipoatrophie faciale était élevée (p < 0,001)

Environ 25 % de la population présentait une lipoatrophie de type 3 ou 4

Lipoatrophie et ancienneté du traitement ARV

Prévalence de lipoatrophie faciale = 54,0 % (n = 1 150) (IC à 95 % =[51,9 %-56,2 %])

Rappel : Grade 1: modérée et localisée; 2 : plus profonde; 3 : très profonde et étendue; 4 : très sévère

Etude PREFACEPrévalence de la lipoatrophie faciale

37,8%39,0%

61,0% 62,2%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

Oui Non

Homme

Femme

• Les hommes étaient plus touchés par la lipoatrophie faciale que les femmes (p<0,001) :

‒ Prévalence de la lipoatrophie faciale chez les hommes : 61,0 % (IC à 95% = [58,5 %-63,5 %])

‒ Prévalence de la lipoatrophie faciale chez les femmes : 37,8 % (IC à 95% = [34,0 %-41,6 %])

SELON LE SEXE

25,0%

58,9%

75,0%

41,1%

0,0%10,0%20,0%30,0%40,0%50,0%60,0%70,0%80,0%90,0%

100,0%

Origine sub-saharienne Autres

Lipoatrophie : Non

Lipoatrophie : Oui

SELON L’ORIGINE ETHNIQUE

Etude PREFACE Lipoatrophie non faciale

Slimming of buttocks Slimming of legs Visible veins Slimming of arms Slimming of foot0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

48.0 45.0

39.035.7

13.6

19.1

16.0

11.513.1

3.9

41.237.0

33.0

29.9

10.5

64.862.7

54.9

49.2

19.6

Total Population

]1;5[ yrs

[5;10[ yrs

> 10 yrs

Les données pour les patients traités plus de 10 ans ont été ajoutées pour comparaison

Etude PREFACECaractéristiques des patients atteints de lipoatrophie faciale

73,0%57,7%

74,3%59,3%

27,0%42,3%

25,7%40,7%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Notion de traitement antérieur par la d4T

(p<0,001)

Notion de traitement antérieur par l'AZT

(p<0,001)

Infection par le VHC (p<0,001)

Infection par le VHB (p=0,159)

Non atteint lipoatrophie faciale Atteint lipoatrophie faciale

Etude PREFACELipohypertrophies/Lipoatrophies

• 83,3 % des patients présentaient au moins un signe de lipoatrophie (faciale ou autre) OU de lipohypertrophie

• 42,0 % présentaient au moins un signe de lipoatrophie (faciale ou autre) ET un signe de lipohypertrophie

– Davantage de lipoatrophies OU lipohypertrophies chez les hommes Hommes : 85,4 %, Femmes : 78,6 % (p < 0,001)

– Davantage de lipoatrophies ET lipohypertrophies chez les femmes Femmes : 43,2 %, Hommes : 41,5 % (p < 0,001)

– Davantage de lipoatrophies OU lipohypertrophies avec la durée d’exposition + de 10 ans : 92,0 %, - de 5 ans 65,6 % (p < 0,001)

– Davantage de lipoatrophies ET lipohypertrophies avec la durée d’exposition + de 10 ans : 53,6 %, - de 5 ans 21,5 % (p < 0,001)

Non 52%Oui48%

]1-5[ ans

Non43.6%

Oui56.4%

[5-10[ ans

Non 38.6%

Oui61.4%

> 10 ansPrévalence : 57 %Apparition précoce

Lipohypertrophies

Etude PREFACEConcordance entre patient et médecin

• Le coefficient de concordance Kappa s’interprète selon les indications de Landis et Koch :– entre 0,00 et 0,20 : une concordance mauvaise– entre 0,21 et 0,40 : une concordance faible– entre 0,41 et 0,60 : une concordance modérée– entre 0,61 et 0,80 : une concordance bonne– entre 0,81 et 1,00 : une concordance excellente

% concordant % discordantValeur du

Kappa

Item 1 : tour de taille 76,5% 23,5% 0,531

Item 2 : tour de poitrine 80,5% 19,5% 0,473

Item 3 : lipoatrophie faciale 80,2% 19,8% 0,607Item 4 : amaigrissement des fesses 82,2% 17,8% 0,644

Item 5 : amaigrissement des jambes et/ou bras 79,9% 20,1% 0,596Item 6 : bosse de bison 90,8% 9,1% 0,537

Bonne concordance entre patient/médecin surtout pour- lipoatrophie faciale- amaigrissement des fesses

60

65

70

75

80

85

90

Dimension A Dimension B Dimension C Dimension D Score total

Etude PREFACEQualité de vie

Score total : 68,8 ± 21,3 (score variant de 0=mauvaise qualité de vie, à 100=bonne qualité de vie)

Relation avec le traitement

Crainte pour l’avenir

Impact psychologique, social et relationnel

Contrôle et vécu de la maladie et satisfaction

de l’apparence du corps

Quelles conséquences ?

• Selon le type : • Lipoatrophie :

• Stigmatisation• Gêne fonctionnelle (ex fesses, talons…)

• Lipohypertrophie Risque cardiovasculaire• Syndrome métabolique• Troubles glucidolipidiques

• Quelles sont les possibilités d’intervention ?– Une prévention est elle possible? – Y a-t-il une implication différente de certains ARV/classes d’ARV ?– Quelle thérapeutique si le trouble est apparu? (injections,

chirurgie…)

Peut-on se passer des INTI ?

• Patients concernés– Patient naïf en 1ère ligne

– Patient traité en relais d’un traitement efficace

– Patient en échec avec virus résistant aux INTI

• Schémas expérimentaux

Lipoatrophie : une implication différente de certains ARV/classes d’ARV ?ACTG 5142

Lipoatrophie à S48 et S96

Haubrich R, et al. AIDS. 2009;23:1109-1118.

% d

e Pa

tient

s av

ec u

ne L

ipoa

trop

hie 100

30

20

10

048 96

Semaines

21

107

32

17

9

188 191 197 171 166 173 93 84

EFV LPV/RTV LPV/RTV + EFV d4T ZDV TDF

% d

e Pa

tient

s av

ec u

ne L

ipoa

trop

hie 50

40

20

10

048 96

30

9

27

8

16

26

42

P à S96d4T vs ZDV .038d4T vs TDF < .001ZDV vs TDF < .001

P à S96EFV vs LPV/RTV .003EFV vs LPV/RTV + EFV < .001LPV/RTV vs LPV/RTV + EFV .023

Semaines

133153 117136

LPV/r 533/133 mg BD + EFV 600 mg OD

EFV 600 mg QD + 2 NRTIs

LPV/r 400/100 mg BD + 2 NRTIs753 patients naïfs d’ARV

Cameron DW et al., 14e CROI, Los Angeles, février 2007, communication orale #44LB

Différence significative de modification de la graisse des membres

Evolution similaire de la graisse du tronc

Lipoatrophie : une implication différente de certains ARV/classes d’ARV ?

Essai Cameron/M03-613

0 24 48 72 96

9745

9041

8936

7932

7432

LPV/r : n =EFV : n =

-20

-10

0

10

20

30

Weeks

Environ1,1 kg

Med

ian

% c

hang

e in

trun

k fa

t

LPV/rEFV + ZDV/3TCLPV/r + ZDV/3TC

-200 24 48 72 96

-15-10-505

10152025

9745

9041

8936

7932

7432

LPV/r : n =EFV : n =

Weeks

Environ2,3 kg

Med

ian

% c

hang

e in

lim

b fa

t

LPV/rEFV + ZDV/3TCLPV/r + ZDV/3TC

p < 0001

p < 0001

155 patients naïfs d’ARVCVpl>1000/ml

LPV/r 400/100 x2/j + AZT/3TCn=104

EFV 600mg x1/j + AZT/3TCn=51

LPV/r 400/100 x2/j

LPV/r 400/100 x2/j + AZT/3TC

S96

2:1

Lipoatrophie : une implication différente de certains ARV/classes d’ARV ?

Monothérapie IP : essai ANRS MONOITolérance lipidique à S96

Évolution des paramètres lipidiques de l’inclusion à S96

Valantin MA, CROI 2011, Abs. 534

S0 S48 S96 S0 S48 S96 S0 S48 S96 S0 S48 S96Chol T LDL C HDL C TG

0

50

100

150

200

250

Mono DRV/rTri DRV/r

Méd

iane

s (m

g/dL

)

Lipohypertrophie : une implication différente de certains ARV/classes d’ARV ? Switch LPV/r vers ATV/r

Impact sur la redistribution des graisses

Ferrer E. et al. AIDS Research and Human Retroviruses 2011, 27 : 1-5

ATV/r LPV/rDonnées DXA J0-M12 médiane (range) p J0-M12 médiane (range) p

Graisse tronculaire, kg 0.87 (6.90, 8.19) 0.021 0.26 (5.68, 5.04) 0.435

Graisse périphérique, kg 0.21 (2.49, 5.20) 0.386 0.15 (3.85, 4.18) 0.736

Ratio masse grasse, % 3.76 (19.29, 52.68) 0.028 2.97 (28.50, 34.02) 0.223

Graisse totale, kg 0.95 (8.89, 12.47) 0.056 0.49 (9.33, 7.28) 0.245

Modification de la graisse périphérique et tronculaire en fonction du traitement

0,007*

0,223*

* Test de Wilcoxon entre J0 et M12 intra-groupe

• Etude prospective comparative‒ 37 patients « switchés » de LPV/r vers ATV/r‒ 46 patients poursuivant LPV/r

• Résultats à M12

Messages

• Risque de modification de la répartition des graisses sous traitement• Durée de traitement, mais existe dès les premières

années, quels que soient les schémas • Classes avec peu de différence à moyen-long terme

entre les molécules et dans les essais de switch (hormis INTI)

Quelle prise en charge ?

Prise en charge des troubles

lipodystrophiques

- 20,5 % traitements de comblement- 5,9 % traitements médicamenteux (levocarnil, glitazones,

metformine)

43,3% 38,1%

18,6%5,9% 1,9% 2,1%

0,0%5,0%

10,0%15,0%20,0%25,0%30,0%35,0%40,0%45,0%50,0%

Abstention thérapeutique

Modification des traitements

antirétroviraux

Injection de produits de

comblement au niveau de la face

Traitements médicamenteux

Autogreffe de cellules

adipeuses au niveau facial

Lipoaspiration

• Chez les patients ayant une lipoatrophie faciale

Conclusion

• Lipoatrophie difficilement réversible– pas de traitement systémique– effet transitoire des traitements de comblement

• Lipohypertrophie plus facilement accessible à des mesures hygiéno-diététiques

• Problème persistant même avec associations d’ARV récentes• Effet à très long terme?

• Affiner les stratégies thérapeutiques à moindre impact sur les graisses

Recommandations EACS 2011

Remerciements• Patients qui ont participé à l’Etude Préface

• Médecins A.Berrebi, A.Blanc, A.Cheret, A.Creuwelsbonneau, A.Madrid, A.Py, A.Trylesinski, B.Castan, B.Christian, B.Dupont, B.Giffo, B.Lebouche, C.Aquilina, C.Augustinnormand, C.Barbuat, C.Beck, C.Billy, C.Biron, C.Chartier, C.Fontier, C.Gaud, C.Genet, C.Penalba, C.Ricaud, C.Rouger, C.Tomei, D.Binet, D.Houlbert, D.Line, D.Salmonceron, E.Badsi, E.Brottiermancini, E.Carbonneldelalande, E.Klementgrandjean, E.Legrand, E.Rosenthal, F.Banisadr, F.Borsalebas, F.Boulard, F.Granier, F.Jeanblanc, F.Lescure, F.Lucas, F.Lucht, F.Prevoteauduclary, F.Raffi, G.Cessot, G.Force, G.Hittinger, G.Lemoal, G.Lepeu, H.Touitou, I.Auperin, I.Rouanet, J.Berger, J.Cervoni, J.Chennebault, J.Esnault, J.Faller, J.Jacquet, J.Laurichesse, J.Livrozet, J.Marionneau, J.Mattei, J.Pouaha, J.Riou, J.Schmit, K.Ghomari, K.Koffi, L.Belarbi, L.Desaintmartin, L.Elhajj, L.Faba, L.Gerard, L.Hocqueloux, L.Lerousseau, L.Prudhomme, L.Roudiere, M.Blancderradji, M.Bonmarchand, M.Khuongjosses, M.Kirstetter, M.Obadia, M.Philippon, M.Priester, M.Souala, M.Treilhou, N.Canu, O.Taulera, O.Zakditzbar, P.Allegre, P.Cheval, P.Chiarello, P.Detruchis, P.Fialaire, P.Heudier, P.Lataste, P.Lebret, P.Leclercq, P.Mercie, P.Muller, P.Perre, P.Philibert, P.Poubeau, P.Rodon, P.Suel, R.Djebbar, S.Bregigeon, S.Chadapaud, S.Radenne, S.Sire, S.Tempesta, T.Akpan, V.Baillat, V.Gueripel, V.Jeantils, V.Martineztadayoni, V.Reliquet, X.Delatribonniere, Y.Quertainmont

• Conseil scientifique de Préface F. Allaert, M. Duracinsky, C. Goujard, M. Hellet, P. Leclercq, M. L’Henaff, JP. Meunier, P. Ngo Van, G. Pialoux, J. Thevenon

• Promotion Laboratoire Abbott France