Les biopsies mammaires guidées par l’IRMAinsi, ont été développés, sous guidage IRM, les repérages préopératoires et les différents types de prélèvements. Examens ciblés

16 | La Lettre du Gynécologue • n° 397-398 - juillet-août-septembre-octobre 2015

R. Plantade

DOSSIERNouvelles perspectives

dans l’imagerie médicale en gynécologie

Les biopsies mammaires guidées par l’IRMMRI breast biopsiesR. Plantade*, I. Thomassin-Naggara**

* Centre d’imagerie médicale Nice Europe.

** Service de radiologie, hôpital Tenon, AP-HP, institut universitaire de cancérologie Pierre-et-Marie-Curie, Paris.

L’IRM mammaire est un examen de seconde intention doté d’une excellente sensibi-lité (90 %) mais d’une moins bonne spécifi -cité (72 %), qui dépend beaucoup des indications, actuellement bien défi nies (encadré) [1]. Tout en respectant celles-ci, on ne peut affi rmer la malignité d’une prise de contraste (PDC) suspecte sans disposer d’une preuve histologique.Ainsi, ont été développés, sous guidage IRM, les repérages préopératoires et les différents types de prélèvements.

Examens ciblés

Lorsqu’une IRM mammaire est effectuée dans une indication reconnue, le taux de malignité d’une PDC suspecte (Breast Imaging Reporting system And Data System [BI-RADS] 4, 5 voire 3) [2], sans anomalie concordante au bilan conventionnel est en moyenne de 30 %. Ce taux croît avec la taille du rehaussement, et il est supérieur en cas d’anomalie mammogra-phique ou échographique concordante.

Les indications de l’IRM mammaire

Reconnues• Bilan initial d’un carcinome mammaire infi ltrant : chez la femme de moins de 40 ans, en cas de néoplasie lobulaire, de discordance de taille entre l’examen clinique et le bilan conventionnel, de traitement néo-adjuvant prévu, ou de geste d’oncoplastie envisagé (taille tumorale, multifocalité, multicentricité, bilatéralité).

• Bilan d’une adénopathie axillaire métastatique isolée.• Réponse au traitement néo-adjuvant.• Suspicion de récidive.• Mutation génétique avérée.

Moins formelles• Prothèses en silicone : diffi culté de suivi controlatéral après une mastectomie, doute sur une rupture sous-capsulaire.• Anomalie clinique suspecte (masse palpable, rétraction mamelonnaire ou cutanée, écoulement hémorragique) avec un bilan sénologique normal et des prélèvements bénins.• Doute sur la réalité d’une lésion mammographique suspecte (asymétrie de densité, désorganisation architectu-rale subtile, image vue sur une seule incidence) avec une échographie normale.

Une exploration centrée (mammographie et/ou échographie) est alors effectuée, au mieux par le même radiologue, afi n de rechercher une anomalie parfois subtile passée inaperçue lors du bilan séno-logique initial.

Échographie centrée

Il faut rechercher un nodule, mais aussi une zone tissulaire mal circonscrite, un kyste complexe ou une dysharmonie focale.Une corrélation échographique est retrouvée dans 61 % des cas avec un taux de malignité moyen de 34 %. Si l’échographie est négative, ce taux s’abaisse à 17 %, ce qui justifi e cependant la nécessité d’une preuve histologique.

Clichés complémentaires

Particulièrement utile pour les PDC sans masse, le cliché agrandi centré sur le quadrant de la PDC peut permettre de découvrir de fines micro-calcifications, non visibles ou non retenues sur le bilan conventionnel initial, une désorganisation architecturale subtile ou une asymétrie focale de densité.Selon I. Thomassin-Naggara (3), si le rehaussement sans masse est supérieur à 20 mm et s’accompagne de microcalcifi cations dans la même zone, le taux de malignité dépasse 90 %.

Conduite à tenir

Si une anomalie concordante est retrouvée, c’est sur l’aspect le plus péjoratif (IRM, échographie ou mammographie) que doit être posée l’indication de biopsie. Elle est alors réalisée sous stéréotaxie ou sous échographie car ces modes de guidage sont plus accessibles, rapides et moins onéreux, puis un clip est laissé en place (fi gure 1).

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La Lettre du Gynécologue • n° 397-398 - juillet-août-septembre-octobre 2015 | 17

Examens ciblés

Pas d’anomalie concordante

Aspect IRM suspect ou contexte à haut risque

Aspect IRM bénin + contexte à bas risque

Anomalie concordante

Prise de contraste IRM

Aspect bénin au bilan standard et IRM

+ contexte à bas risque

Contrôle IRM à 6 mois Contrôle IRM à 6 mois

Contrôle IRM à 6 mois

Aspect suspect au bilan standard ou IRM

ou contexte à haut risque

Microbiopsie sous échographie ou macrobiopsie stéréotaxique Macrobiopsie sous IRM

Résultat histologique Prise de contraste non retrouvée

Bénin Frontière ou malin

Bon ciblage Mauvais ciblage Chirurgie

Image très suspecte discordante

Contrôle IRM précoce (< 6 mois)

Rebiopsie ou chirurgie

Figure 1. Arbre décisionnel concernant la prise en charge d’une prise de contraste addi-tionnelle, découverte à l’IRM.

Points forts » Technique incontournable devant un rehaussement IRM suspect sans traduction mammographique,

ni échographique. » Geste fiable avec un fort taux de concordance et un faible taux de sous-estimation. » Optimise les renseignements apportés par l’IRM mammaire diagnostique.

Mots-clés Cancer du seinMacrobiopsiesGuidage IRMÉchographie dirigée

Highlights » Undisputed technique when

suspicious MRI enhancement is seen with no corresponding

» Mammography or ultra-sound features.

» Reliable and very consistent procedure with a low rate of underestimation.

KeywordsBreast cancer

Vacuum biopsies

MRI-guided

Targeted ultrasound

On vérifi e ensuite par IRM la bonne concordance de localisation entre la PDC et le clip. Les repères anato-miques suffi sent généralement, mais une injection intraveineuse de gadolinium peut s’avérer nécessaire en cas de doute.Si la corrélation est bonne et le résultat histologique bénin, un contrôle IRM est recommandé 6 mois plus tard. En cas de lésion frontière ou de carcinome,la reprise chirurgicale s’impose. Si aucune anomalie concordante n’est détectée, dans un contexte à bas risque (mauvaise indication d’IRM) avec un rehaus-sement peu suspect, alors une IRM de contrôle peut être proposée 6 mois plus tard, après traitement décongestionnant ou arrêt du traitement hormonal substitutif.Dans toutes les autres situations, un contrôle histo-logique guidé par IRM est nécessaire.

Conditions de réalisation

Recommandations concernant la formation

Ces biopsies sous IRM ne peuvent s’envisager que dans des centres expérimentés en sénologie.L’équipe doit avoir une expérience suffi sante et régu-lière de l’IRM mammaire et de la macrobiopsie (plus de 50 procédures par an) [4]. De plus, un apprentis-sage aux macrobiopsies sous IRM avec vérifi cation histologique et sous contrôle d’un spécialiste est nécessaire avant de pouvoir travailler seul : cette formation initiale correspond à 3 procédures en France (car l’accès à l’IRM reste limité) [5], mais à 15 procédures selon les recommandations euro-péennes (4). Ensuite, la pratique de 10 procédures par site et par an suffi rait (4, 5).

Contre-indications

Les contre-indications sont celles de l’IRM (claustro-phobie, pacemaker, etc.), des injections de produit de contraste (insuffi sance rénale sévère, allergie) et des biopsies (hypocoagulabilité, allergie aux anes-thésiques), mais elles sont généralement relatives et peuvent être gérées.

Les systèmes de macrobiopsie monobloc avec radiofréquence ne peuvent pas être utilisés en raison des interférences entre les ondes électro-magnétiques.

Technique

Équipement

◆ AimantLa biopsie est habituellement pratiquée dans une IRM fermée avec un champ moyen (1-1,5T). Elle est réalisable dans une IRM ouverte à haut ou bas champ , mais cela est moins adapté (artefacts, résolution).Les prélèvements sont pratiqués en dehors de l’aimant pour éviter la distorsion des images par l’aiguille et disposer d’un espace suffisant. Les contrôles intermédiaires sont effectués dans le tunnel avec un matériel amagnétique pour limiter les risques et les artefacts.



Figure 2. Schéma montrant l’accès à une prise de contraste interne par voie externe (bleu) et interne (rouge).

Figure 3. Voie d’abord externe (A, B) .

A

B

Figure 4. Voie d’abord interne (A, B) .

A

B

Les biopsies mammaires guidées par l’IRM



plus aisé est privilégié (figure 3). L’accès interne est limité pour les lésions profondes, et peu commodes (figure 4).

◆ Séquences IRMPour les séquences initiales puis tardives, on opti-mise la qualité de l’image (résolution) [6], tandis que pour les contrôles intermédiaires, on privilégie les séquences rapides et on limite les artefacts d’aiguille. Le produit de contraste est injecté en 1 ou 2 fois(en cas de réinjection en fi n de procédure).Le rehaussement à cibler est souvent peu visible, et on doit alors se fonder sur des repères anatomiques.

◆ Systèmes de guidageLes systèmes de guidage sont actuellement amovibles, constitués d’un cadre avec des barres de compression et un pilier gradué ou le plus souvent d’une grille (figure 3) sur laquelle on insère un bloc-guide multiperforé stérile qui sera traversé par la sonde de biopsie. Apparaissant en franc hypersignal spontané sur les séquences pondérées en T1 (fi gure 5), il servira de repère (référence 0) pour le calcul du ciblage ultérieur. Des logiciels de visée (déterminant les distances et les angles) et des systèmes d’angulation (fi gure 6) sont parfois disponibles.

Le matériel ferromagnétique (bistouri, aiguilles, etc.) ne doit jamais être déposé afi n d’éviter tout accident de migration.

◆ AntennesOn dispose actuellement d’antennes diagnostiques adaptables à l’interventionnel, ouvertes pour pouvoir accéder au sein, avec un abord externe ou interne (figure 2), voire supérieur. L’accès latéral



Figure 6. Antenne avec sa grille et le système d’angulation. Vue de face (A) . Vue de profi l (B) .

Figure 5. Patiente présentant une récidive prouvée du sein gauche et adressée pour biopsie stratégique d’un rehaussement sans masse situé à l’union des quadrants internes du sein droit. Elle est positionnée pour un abord interne, et les acquisitions IRM sont effectuées en coupes sagittales (A, B, C) et reconstructions axiales (D, E, F, G) . Repérage de la cible (A, D) . Mise en place de l’introducteur, qui est situé à la face postérieure du rehaussement (B, E) . Après biopsie, l’hématome remplace le rehaussement initial (C, F) . Repérage du clip (G) .

A

D

B

E

C

F G

A B

DOSSIER

◆ Systèmes de biopsieLes différents systèmes de macrobiopsie par aspira-tion sont utilisables, mais ils ont été adaptés avec un câblage et une tubulure d’aspiration allongés (4 m), ce qui permet d’installer la pompe en dehors de

l’enceinte de l’IRM (isolation électromagnétique par cage de Faraday) [fi gure 7A, p. 20]. Les pisto-lets étant amagnétiques, ils ne sont pas attirés par l’aimant, mais leur fonctionnement est perturbé si on s’en approche trop.



Figure 7. Adaptation du matériel au guidage IRM. Le câblage et la tubulure d’aspiration sont rallongés afi n de conserver la pompe d’aspiration en dehors de l’enceinte de l’IRM (A) . L’extrémité arrondie de la sonde évite d’endommager l’étui cutané (B) . Kit d’introduction avec une canule et 2 mandrins (métal et silicone) [C] . Le mandrin, inséré dans le cube, passe la peau puis le cube est fi xé sur la grille (D) . Les spécimens sont stockés puis récupérés dans un réceptacle situé à l’arrière du pistolet (E) .

A

D

B C

E




Des sondes plus longues et de gros calibre (≥ 11 G), éventuellement avec une extrémité mousse (figure 7B), et des kits d’introduction constitués d’une canule en plastique et de 2 stylets (métallique et non ferromagnétique) sont utilisés (figure 7C).La sonde est systématiquement mise en place à travers un introducteur (fi gure 7D). Les prélèvements remontent dans la sonde pour être stockés dans un petit réceptacle situé à l’arrière du pistolet (fi gure 7E).

Les différentes étapes

◆ Installation et immobilisationLa patiente est installée en procubitus, avec une voie veineuse munie d’un long raccord (fi gure 3B, p. 18). Le sein est calé dans l’antenne de surface entre la grille et une palette, avec une compression modérée. Le repère opaque est placé au contact de la peau. On s’assure que la localisation présumée de la lésion est accessible et posi-tionnée dans la zone de compression effi cace de la grille.






◆ Ciblage La patiente est entrée dans l’aimant, puis une première séquence injectée permet de retrouver la PDC et de la localiser par rapport au repère cutané (fi gures 5A à 5C, p. 19).Les distances sont déterminées, manuellement ou grâce à un logiciel, dans les 3 plans de l’espace entre ce point de référence et la PDC anormale.

◆ Mise en place de l’introducteurAprès désinfection et anesthésie locale, une incision cutanée peut être nécessaire selon la forme de l’extré-mité de la sonde. On insère le cube stérile dans la grille et on enfi le l’introducteur sur celui-ci (fi gure 7D, p. 20). Une fois en place, le mandrin métallique est remplacé par un mandrin en silicone amagnétique. La patiente est replacée dans l’aiman t puis une séquence rapide permet de contrôler le bon positionnement de l’introducteur (fi gures 5B et 5E, p. 19).

◆ BiopsieLe mandrin est remplacé par la sonde, puis une série de prélèvements sont pratiqués. Leur nombre dépend de la taille lésionnelle, du calibre utilisé et de la qualité du ciblage. Avec un calibre de 11G, le nombre minimal de prélèvements requis serait de 24 selon la recommandation européenne (7), de 12 pour la Haute Autorité de santé (6), ou un volume équivalent en cas de calibre de sonde supérieur. Les prélèvements sont ensuite placés dans un fl acon puis adressés au pathologiste, accompagnés des renseignements radio-cliniques complets, qui sont indispensables pour les biopsies effectuées sous IRM. Les spécimens sont fi xés puis au moins 3 niveaux de coupe sont réalisés. La lecture doit être effectuée par un anatomopatho-logiste expérimenté en pathologie mammaire.

◆ Marquage du siteUn clip est déposé systématiquement (5, 7) car il constituera le seul repère permettant de guider une éventuelle reprise chirurgicale ultérieure.

◆ Séquence de contrôle en fi n de procédureLa patiente est repositionnée dans le tunnel pour une dernière séquence de contrôle, indispensable, réalisée sans ou avec injection (7). Elle permet d’apprécier la régression ou la disparition de la PDC, mais souvent on se contente de vérifi er que la zone de biopsie est bien centrée sur la PDC initiale (en comparant avec l’image prébiopsie) et que le clip est bien positionné (fi gure 5G, p. 19). Si le résultat n’est pas satisfaisant, il faut poursuivre les prélève-ments ou recibler.

En fin de procédure, la patiente est ressortie du tunnel, placée en décubitus dorsal puis une compression manuelle est effectuée, et un panse-ment compressif est appliqué . Le temps moyen d’occupation de l’IRM est d’environ 1 heure (7).

Documents à remettre en fi n de procédure

La patiente repart avec une fi che d’information, des consignes, un compte-rendu provisoire et une iconographie. Le compte-rendu doit décrire (5) le contexte clinique, la lésion (aspect, taille, situation), la voie d’abord, le matériel utilisé avec sa traçabi-lité et les prélèvements (nombre, calibre). Quatre images de synthèse dans chacun des 2 plans (axial et sagittal) sont indispensables, montrant la PDC initiale, l’introducteur en place, après biopsie et le contrôle du clip (fi gure 5, p. 19) [7].Deux clichés mammographiques orthogonaux de ce sein sont effectués pour contrôler le bon position-nement du clip (5, 6), immédiatement ou plutôt de façon différée afi n d’éviter de le déplacer.

Diffi cultés, limites et morbidité

L’immobilisation stricte et prolongée en procubitus nécessite une franche collaboration des patientes, qui jugent la position inconfortable dans 50 % des cas. Dix à 25 % des procédures ne peuvent être effectuées, le plus souvent parce que la PDC n’est pas retrouvée, mais parfois à cause de l’obésité ou de l’inaccessibilité. La PDC peut ne pas être visualisée pour les raisons suivantes : trop forte compression, rehaussement masquant, petite taille de la PDC (< 5 mm), remaniements post-thérapeutiques, expérience limitée de l’opérateur, IRM initiale à un moment inopportun du cycle. On peut alors tenter de se repérer grâce à des structures anatomiques de voisinage sur l’IRM diagnostique initiale. Si la biopsie n’a cependant pas pu être effectuée, une IRM de contrôle, sans compression, est réalisée ultérieurement.Comme pour les autres modes de guidage, les lésions rétroaréolaires ou superfi cielles, les petits seins ou les prothèses peuvent compliquer le geste (compression, accessibilité, complication).Après l’injection du gadolinium, la procédure doit être effectuée assez rapidement (< 15 mn) car les lésions malignes vont être “lavées”, le tissu environnant va se rehausser, et l’hypersignal du sang va contribuer à masquer la PDC.



DOSSIER

Les différents artefacts, liés à la patiente, à l’antenne et au matériel, peuvent entraîner des erreurs d’iden-tifi cation ou balistiques. Le clip peut être mal placé (< 7 %) en cas de lésion superfi cielle, de saignement ou d’erreur technique.Les complications (hématome, malaise, défect cutané, etc.) sont peu fréquentes (< 6 %) et généralement anodines (7). L’arrêt du geste en raison d’effets indésirables (saignement abondant, malaise, hyperventilation, etc.) intervient cependant dans 10 % des procédures. Les reprises chirurgicales pour saignement concernent moins de 1 % des procédures (7).

Gestion des résultats

Succès technique

La réussite s’apprécie surtout sur la disparition ou la régression de la PDC. Mais cette évaluation pouvant être gênée par un saignement, l’air, l’anesthésique et les mouvements, il peut être nécessaire d’effectuer une IRM de contrôle 2 à 4 jours après la procédure. Après biopsie, les rehaussements ont disparu dans 33 % des cas, régressé dans 60 % et sont inchangés dans 7 %.Les échecs, assez peu fréquents (< 14 %), correspondent à des prélèvements insuffisants ou discordants. Ils peuvent être liés aux réactions de la patiente (malaise, anxiété), à une diffi culté technique en rapport avec le matériel (sonde, table), à la patiente (accessibilité, sein trop fi n, etc.), à l’opérateur, ou à un saignement.

Résultats histologiques

La répartition des résultats histologiques varie beaucoup selon le recrutement des IRM mammaires, mais si les indications d’IRM sont correctement posées, le taux de malignité est supérieur à 20 %, ce qui justifi e la réalisation de ces prélèvements.

Discordances

Elles sont de 2 types : ➤ discordance de siège : la zone de biopsie est située

à distance de la PDC ; ➤ discordance radiohistologique : le résultat histo-

logique explique mal l’aspect péjoratif de la PDC.Une nouvelle biopsie des discordances et des prélèvements insuffi sants s’impose.

Sous-estimation

Elle est en moyenne de 28 % pour l’hyperplasie canalaire atypique (HCA) et de 10 % pour le carcinome canalaire in situ (CCIS) [7]. Aucun facteur prédictif permettant de l’abaisser n’a été individualisé.

Compte-rendu défi nitif et conclusion

À la réception du diagnostic histopathologique, la synthèse des résultats, leur degré de concordance et la conduite à tenir sont consignés dans le compte-rendu (5). Les lésions bénignes et concordantes sont systématiquement contrôlées par IRM après quelques mois (8). Les carcinomes et les lésions frontières sont opérés (8). Les dossiers ambigus sont discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire (fi gure 1, p. 17) [5].

Comparaison

Avec les autres gestes réalisés sous IRM

Les repérages préopératoires, les ponctions et les microbiopsies sont des gestes moins agressifs, effectués avec un matériel plus accessible et moins onéreux. Mais le repérage est le premier temps d’un geste chirurgical, dont l’utilité est discutable pour une lésion potentiellement bénigne. La ponction ramène un matériel souvent insuffi sant au diagnostic.Les microbiopsies donnent de bons résultats (7), mais il faut retirer l’aiguille à chaque prélèvement, et le taux de représentativité serait inférieur. Les auteurs recommandent donc de privilégier les macrobiopsies.

Avec les macrobiopsies stéréotaxiques

La confi ance diagnostique sous IRM est moindre (pas de contrôle de sonde en place, radiographies des prélèvements sans intérêt, pathologiste confronté à l’absence de lésion calcifiée ou nodulaire). Cependant, les taux de réussite, de discordance, de sous-estimation du CCIS, et de morbidité sont comparables. Seul le taux de sous-estimation de l’HCA est le double de celui obtenu avec les macro-biopsies stéréotaxiques.






Conclusion

La macrobiopsie sous IRM est restée pendant des années une technique confidentielle et artisanale, réservée à quelques rares centres car c’est un examen chronophage, aux indications très limitées et sans cotation spécifique en France. Par ailleurs, l’absence de signal radiologique permettant d’affirmer la représentativité des prélèvements et les difficultés de corrélation radiohistologique représentent de réelles difficultés techniques.

Malgré ces différents freins, il s’agit d’une technique incontournable, qui permet d’optimiser les renseignements apportés par l’IRM mammaire, condition indispensable au développement de celle-ci.De gros progrès techniques ont permis, ces dernières années, de gagner en reproductivité. Il s’agit actuellement d’une technique validée avec un fort taux de concordance et un faible taux de sous-estimation, plutôt réservée à des centres spécialisés (6). ■

1. Sardanelli F, Boetes C, Borisch B, Decker T, Federico M, Gilbert F et al. Magnetic resonance imaging of the breast: recommandations from the EUSOMA working group. Eur J Cancer 2010;46(8):1296-316.

2. Ikeda D. Progress report from the American College of Radiology Breast MR Imaging Lexicon Committee. Magn Reson Imaging Clin N Am 2001;9(2):295-302.

3. Thomassin-Naggara I, Chopier J, Trop I. Nonmasslike enhancement at breast MR imaging: the added value of

mammography and US for lesion categorization. Radiology 2011;261(1):69-79.4. Wallis M, Tardivon A, Helbich T, Scheer I; European Society of Breast Imaging. Guidelines from the European Society of Breast Imaging for diagnostic interventional breast proce-dures. Eur Radiol 2007;17(2):581-8.5. Plantade R, Boisserie-Lacroix M, Asad-Syed M; groupe de travail de la SOFMIS. Guide des bons usages en sénologie interventionnelle. Imagerie de la femme 2013;23:138-42. http://gbu.radiologie.fr/

6. Haute Autorité de santé. Macrobiopsie sous aspiration de lésion de la glande mammaire par voie transcutanée avec guidage remnographique (IRM). Rapport d’évaluation technologique. Paris: HAS; 2011.7. Plantade R, Thomassin-Naggara I. MRI vacuum-assisted breast biopsies. Diagn Interv Imaging 2014;95(9):779-801.8. Heywang-Köbrunner SH, Sinnatamby R, Lebeau A et al. Inter-disciplinary consensus on the uses and technique of MR-guided vacuum-assisted breast biopsy (VAB): results of a European consensus meeting. Eur J Radiol 2009;72(2):289-94.

Références bibliographiques

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les 105 fiches pour le suivi post-natal mère-enfant

Coordonné par A. Battut, T. Harvey, A. Lapillonne

Cet ouvrage, fruit d’un travail collégial auquel ont participé près de 35 auteurs, propose 105 fi chesrésolument pratiques sur la période du post-partum qui se caractérise par des adaptations physiques, des ajustements psychiques et des mutations familiales nécessitant une attention particulière.Ces fi ches pratiques ont pour double objectif d’accompagner les professionnels de santé interve-nant dans le suivi des femmes et des nouveau-nés : médecins généralistes, sages-femmes, gynéco-logues-obstétriciens, pédiatres, puéricultrices, infi rmières, étudiants professionnels de santé exerçant en PMI en s’appuyant sur une approche médicale, psychique, éducative et sociale ainsi que d’assurerla continuité des soins entre le lieu de naissance et le suivi en ambulatoire.Éditions Elsevier Masson, 34,90 €, 344 pages.
