LES BONNES PRATIQUES EN INSEMINATION

Dr Gérard LEFAUREmédecin biologiste AMP

labolefaure-petit@analysis.fr

CERES 88 / REMIREMONT 14 novembre 2006

PREALABLE

Insémination artificielle avec sperme du conjoint = IAC

Diagnostic de l’infertilité posé et argumenté

Consensus du groupe IAC ARH de Lorraine mars 2005 dans le cadre du SROS III

HISTORIQUEInséminations artificielles chez les éleveurs de pur-sangs arabes dès le 14e siècle.John Hunter décrit la première grossesse en 1780Essais infructueux par la suite (du fait d’une méconnaissance de la physiologie de l’ovulation et donc du bon moment pour cibler les insém.)Marion Sims rapporte une grossesse sur 55 tentatives (1886)

EPIDEMIOLOGIE

Un couple fécond a 25% de chances par cycle d’obtenir une grossesseUn couple sur 10 consulte pour un problème d’infertilitéLes anomalies de l’interaction glaire-spermatozoïdes (glaire hostile) représentent 4 à 15 % des causes d’infertilitéLa stérilité inexpliquée 8 à 30%

Épidémiologie - suite -

On répertorie 45.000 tentatives par an d’IAC en France.

Résultats: 10 à 20% de grossesse par cycle,

Taux de succès cumulé 30%

8 à 15% d’accouchements dont 12 % de grossesses multiples

LABORATOIRES AUTORISES POUR L’IAC EN LORRAINE

ville établissements autorisés responsables

Nancy Maternité régionale Foliguet / Gérard / Touati

Nancy Labo Cinqualbre Paulus Paulus

Nancy Labo Brignon Baillet / Téboul

     

Bar le Duc Labo Monvoisin Monvoisin

     

Metz Labo Stahl-Kuntzel Wasels / Kuntzel

Sarreguemines Labo Dory Dory

     

Epinal Labo Lefaure-Petit Dietemann / Lefaure / Petit

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LOI DE BIOETHIQUE

« L’AMP s’entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro, le transfert d’embryon et l’insémination artificielle ainsi que toute technique d‘effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel, dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de l’Agence de Biomédecine » (art L2141-1)

COORDINATION CLINICIEN -BIOLOGISTE

Indispensable

Information préalable complète donnée au biologiste sur :

l’indication de l’IAC

spermogramme + culture de moins de 3 mois et Test de sélection* (TMS)

respect des conditions légales :

1. couple formé de un homme et une femme,

2. en âge de procréer,

3. mariés ou en mesure d’apporter la preuve d’une vie commune depuis au moins 2 ans avec justificatifs,

4. les deux membres du couple doivent être vivants au moment de l’insémination, condition attestée par l’exigence d’un double consentement signé au moment de chacune de ces IAC.

Signature du consentement à l’IAC qu’il doit conserver

Résultat des tests de sécurité sanitaire:Non contamination virus hépatite B et C

Non contamination virus HIV

Syphillis

Toxoplasmose - Rubéole chez la femme

Suivi des résultats de chaque cycle en cours ainsi que l’issue d’une grossesse éventuelle et bilan d’activité des cliniciens avec lesquels il collabore

FICHE DE LIAISON

INSEMINATION ARTIFICIELLE Madame :……………………………. Nom de jf :…………………………… Née le …./…./…. Monsieur : ………………………….. (cachet praticien) Né le …./…./….

Bilan d’infertilité :

Durée infertilité □ ans □ Primaire □ Secondaire

Indication : □ cervicale □ endocrinienne □ masculine □ inexpliquée □ mixte

□ trouble éjaculation Autre : ……………………………………………

Test de migration survie : date : …./…./….

Résultat : □□,□□ millions (nombre total de spermatozoïdes progressifs après préparation)

Pourcentage de formes typiques après préparation : ………% Spermoculture : date :…/…./…. Résultat : Sérologies Madame Monsieur Date Résultat Date Résultat

Syphilis …./…./…. □ …./…./…. □ VIH …./…./…. □ …./…./…. □ HCV …./…./…. □ …./…./…. □ Ag Hbs …./…./…. □ …./…./…. □ Toxo …./…./…. □ Rubéole …./…./…. □Fiche de liaison à transmettre impérativement au Laboratoire lors de la première tentative

ASPECTS CLINIQUES

Consensus sur la prise en charge

Consensus sur la stimulation et le suivi du monitorage

Consensus sur le nombre d’IAC et le passage en FIV ou en ICSI après échec d’IAC

Seule l’insémination intra- utérine a prouvé sa supériorité par rapport à l’insémination intra-cervicale ou intra-vaginale.

Indications :facteur masculin : disposer au minimum de 500 000 spermatozoïdes avec mobilité progressive (a+b) après préparation

facteur cervical : insuffisance de production / qualité diminuée / tests post coïtaux négatifs

facteurs non spécifiques : stérilité inexpliquée , endométriose modérée , altération unilatérale non sévère des trompes

Indications - suite - :

facteurs endocriniens , après échec des stimulations simples  

Mixte

facteurs immunologiques

troubles de l’éjaculation

STIMULATION OVARIENNE

Les IAC ne donnent que 3% de chance de grossesse en cycles spontanés versus 10 à 15% en cycles stimulés et monitorés (méta analyse Cohen 1999)

Produits utilisables

anti-oestrogénes : citrate de clomifène ; l’utilisation isolée du citrate de clomifène est réservée aux cas d’oligo-anovulation chronique par PCO associée

gonadotrophines exogènes seules ou en association avec le citrate de clomifène (FSH , HMG , HCG urinaire ou recombinante)

agonistes de la GnRH : utilisés pour le déclenchement du pic de LH quand il y a un risque d’hyperstimulation

association des agonistes de la GnRH avec les gonadotrophines ( GnRHa + FSH + hMG ) : n’est utilisée qu’ exceptionnellement en IIU , en raison du risque de grossesses multiples.

Type de stimulation

Selon l’origine de l’infertilité :Masculine : stimulation paucifolliculaire conseillée – FSH – hMG (100UI-150UI/j ou /2j)

Cervicale ou anovulatoire : stimulation monofolliculaire, petites doses FSH ( 50U – 75U)

Surveillance

E2 et LH plasmatiques

EchographieA J11 ou J12 , puis adaptée une fois l’apparition du follicule sélectionné

Déclenchement

Follicule dominant > 16 à 18 mm ou pic de LH ; abstention quand > 3 follicules et/ou E2 >1200 pg/ml

Endomètre >/ 7 mm

Soutien de la phase lutéale

Progestérone vaginale si nécessaire

Pas d’hCG à priori

L’INSEMINATION

après déclenchement par hCG : généralement IIU 36h après hCG

après pic de LH spontané : déclencher par hCG dans l’après midi et IUU le lendemain

FICHE DE TENTATIVE INSEMINATION ARTIFICIELLE Madame :……………………………. Nom de jf :…………………………… Née le …./…./…. Monsieur : …………………………..

(cachet praticien) Né le …./…./….

Tentative date : …../…../…. Délai d’abstinence : □jours

Rang de la tentative : □

Stimulation :□HMG  □FSH □citrate de clomifène □Agonistes

□Antagonistes

□autres :………………………………………

Monitorage : □ écho □ écho + bio □ bio

réponse □ mono folliculaire □ bi folliculaire □ pluri folliculaire

Déclenchement : □ HCG U. □ HCG rec □ Agonistes

date : …./…./…. Heure :…./….h- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- -Date de préparation : …./…./…. Heure : …./…. h

nombre de spermatozoïdes progressifs inséminés [A+B] : □□,□□□

millions

Résultat grossesse □ oui □ non

Accouchement ,nombre d’ enfants :□ date : …./…./….

Fiche de tentative à transmettre impérativement au biologiste à chaque tentative

1 insémination bien programmée par cycle est suffisante

Abstinence sexuelle la veille de l’IAC, rapports possibles et conseillés après IIU

Nettoyage cervical au tampon sec ou sérum physiologique

Faut-il déclencher un jeudi ou vendredi ?

Peut-on éviter les inséminations le week-end ?

Peut-on en même temps éviter les surveillances le week-end ?

Apport de l’Orgalutran dans les protocoles de stimulation en vue d’insémination intra-utérine (Pr Jean-Marie ANTOINE Hôpital TENON)

Echo et dosages

Le MERCREDI

16-18 mm + pic de LH Jeudi : IAC

1 à 3 follicules 16-18 mm sans pic de LH

Mercredi : hCG

Vendredi : IAC

Follicules 14 – 17 mm

endomètre < 7 mm

Orgalutran + rec-FSH

Vendredi : surveillance Samedi ou Dimanche : hCG

Follicules < 14 mm poursuite rec-FSH

Vendredi : Orgalutran + FSH

Lundi : surveillance +/- hCG

GROSSESSES SANS ORGALUTRAN

(n = 67 cycles)

AVEC ORGALUTRAN

(n = 98 cycles)

Cliniques 6 (9,0%) 22 (22,4%) p = 0,02

Evolutives 5 (7,5%) 17 (17,3%) p = 0,06

Dont Gémellaires

0 2 NS

FCS 1 (1,5%) 4 (4,1%) NS

GEU 0 1 (1%) NS

CAT EN CAS D’ECHEC D’IACCAT EN CAS D’ECHEC D’IAC

arrêt après 4 – 6 cycles bien conduits

arrêt avant 4 cycles dans les cas suivants :

-âge féminin > 38 ans

-sperme très altéré de façon itérative

-échecs répétés de stimulation ou hyperstimulation

-absence d’ovulation du coté de la trompe restante

Analyse critique des tentatives réalisées,

Bilan complémentaire avant passage éventuel en FIV,

ou en ICSI d’emblée (si paramètres spermatiques très altérés de façon itérative ou si sperme autoconservé)

ASPECTS BIOLOGIQUES

consensus sur la prise en charge

consensus sur les conditions de recueil et de transport

consensus sur les techniques de préparation et d’insémination

Le recueil de sperme en vue d’AMP doit avoir lieu en laboratoire d’AMP dans des conditions d’asepsie rigoureuse

Si le sperme doit être transporté , cela doit se faire dans un système permettant le maintien du prélèvement entre 20° et 35° en évitant les variations thermiques .L’IAC est généralement réalisée avec au moins 500 000 spermatozoïdes ( de préférence 1 000 000) mobiles concentrés dans un volume de 0,2 ou 0,3 ml de milieu

Techniques de sélection

Migration dans un milieu capacitant

Méthode de filtration de spermatozoïdes lavés sur une colonne contenant des billes d’un dérivé polysaccharide « sperm Prep »

Méthode de sélection du sperme sur les gradients de densité

Points pratiques divers

abstinence : une abstinence sexuelle est recommandée la veille de l’insémination

délai entre préparation et insémination du sperme :elle est fonction du résultat du test de migration survie et ne doit pas excéder 12h

le transport de la préparation de sperme doit se faire sans choc thermique

• passage en FIV ou en ICSI après échec d’IAC : chaque cas doit être discuté en réunion de concertation clinico-biologique

En conclusion,

Ne pas oublier la prévention de fermeture du tube neural (acide folique) chez toute femme en vue d’AMP

Favoriser l’éviction des facteurs délétères : tabac, THC, surpoids

Monitorage strict des cycles

Respect de critères d’annulation précis

Merci