Les contusions abdominales

Dr Mamadou Cissé

Assistant chef de clinique

Chirurgie générale HALD

Une contusion abdominale peut tuer:

– En quelques minutes, par choc ou hémorragie

foudroyante

– En quelques heures, par hémorragie interne plus

lente

– En vingt-quatre heures , quarante-huit heures, par

péritonite généralisée ou hémorragie en deux temps.

Henri Mondor(Diagnostics urgents,1928)

Plan • I. GENERALITES

• DEFINITION

• RAPPEL ANATOMIQUE

• PHYSIOPATHOLOGIE– CIRCONSTANCES

– MECANISMES

– LESIONS

– CONSEQUENCES

• II. PRISE EN CHARGE PREHOSPITALIERE

• II. PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE

• IV. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT

• V. ORGANIGRAMME DECISIONNEL

• VI. CONCLUSION

I. Généralités : Définition

on appelle contusion abdominale un traumatisme fermé de l’abdomen.

Il faut les différencier des plaies abdominales qui sont des traumatismes ouverts

I. Généralités : anatomie

• Viscères pleins (hémopéritoine)

• Viscères creux (péritonite)

• Mésentère , mésos(dévascularisation)

I. Généralités : anatomie

• Rachis dorsolombaire: billot

• Régions frontières: thorax et pelvis

• Espaces

- intra péritonéal

- rétro péritonéal

(duodénopancréas, aorte, VCI)

- pelvi-sous-péritonéal

(vessie, rectum,vaisseaux)

I. Généralités : Physiopathologie

circonstances:

accident de la circulation+++,

chutes++,

tentative d’autolyse,

accidents sport, du travail,

rixes etc.

I. Généralités : Physiopathologie

mécanismes:

CHOC DIRECT:

écrasement des organes entre la force extérieure et

le plan postérieur.

Les lésions occasionnées dépendent de l’impact et de

la résistance du plan postérieur.

I. Généralités : Physiopathologie

mécanismes:CHOC INDIRECT PAR DECELERATION :

Après l’arrêt brusque du corps, les organes continuent leur mouvement avec E=mC².

La décélération peut être:- horizontale (collision frontale)- verticale (chute d’un lieu élevé).

Cette force est responsable d’arrachement et d’étirement de pédicules vasculaires et de mésos.

CEINTURE DE SECURITE MAL MISE

I. Généralités : Physiopathologie

Lésions rencontrées

- contusion, éclatement, hématome

- fracture, avulsion

- rupture

- perforation, chute d’escarre

- arrachement vasculaire, mésentère

I. Généralités : Physiopathologie

Polytraumatisme:association de plusieurs lésions dont l’une au moins engage le pronostic vital

Attention: lésions associées– Régions frontières

• Traumatismes thoraco-abdominaux• Traumatismes abdomino-pelviens

– Lésions à distance:• Cranio encéphaliques• Rachidiennes• Autres

I. Généralités : Physiopathologie

conséquences:

CHOC hémorragique

Décompensation: cercle vicieux

hypothermie, acidose, trouble coagulation

Défaillance multi viscérale

I. Généralités : Physiopathologie

• Le syndrome du compartiment abdominalCorrespond aux conséquences physiologiques d’une augmentation de la pression intra abdominale mesurée par la pression intra vésicale

Conséquences:

- Diminution débit cardiaque

- Diminution compliance thoracique

- Dysfonctionnement rénal

- Augmentation pression intra crânienne

- Compression veineuse mésentérique

II. Prise en charge pré hospitalière

Trois objectifs:

– lever une détresse vitale immédiate (remplissage vasculaire, oxygénothérapie, ...)

– Éviter d’aggraver les lésions initiales

– Convoyer le blessé vers une structure hospitalière.

III. Prise en charge hospitalière

L’ Interrogatoire précise:

• Pour l’accident: date, heure, lieu, mécanismes, moyens et délai de transfert

• Pour l’accidenté: état civil, antécédents , préciser l’existence de douleurs abdominales, de vomissements, d’hémorragies digestives, d’hématurie, l’état de jeun, soins reçus…

III. Prise en charge hospitalièreExamen clinique complet:

un examen général avec recueil des

constantes du patient: température, pouls,

tension artérielle, saturation, fréquence

respiratoire, diurèse horaire, état de

conscience, coloration des muqueuses, poids,

taille

III. Prise en charge hospitalière

- Un examen physique:

- Inspection: rechercher- Des traces d’impact(hématome, éraflure), marque de

la ceinture de sécurité (seatbelt mark sign)

- Distension abdominale anormale

- Palpation: chercher - une douleur provoquée

- Une défense, une contracture

- Un hématome péri rénal (palper la région lombaire)

III. Prise en charge hospitalière

- Percussion: matité des flancs, sonorité pré hépatique

- Auscultation et touchers pelviens(rectal et vaginal)

- Rechercher systématiquement une hématuriemacroscopique ou microscopique

- Examen systématique des autres appareils:lésions associées (poly traumatisme)

III. Prise en charge hospitalièreBiologie:

- Groupage sanguin+++

- Numération formule sanguine+++

- bilan coagulation +++

- Ionogramme sanguin

- Amylasémie et transaminases

- Alcoolémie

- Si nécessaire gaz du sang

Au terme de ce bilan clinique et biologique,

TROIS SITUATIONS POSSIBLES

• 1. URGENCE OPERATOIRE EXTREME

• 2. EXAMEN CLINIQUE ANORMAL

• 3. EXAMEN CLINIQUE NORMAL

Première situation: urgence opératoire extrême devant:

- UN CHOC HEMORRAGIQUE NON CONTROLE: pâleur, sueurs froides,

agitation, pouls filant, TA basse ou imprenable, oligurie, polypnée, échec

du remplissage+++

- DES SIGNES DE PERITONITE: contracture

Chirurgie en urgencePas d’imagerie

• 1. URGENCE OPERATOIRE EXTREME

• 2. EXAMEN CLINIQUE ANORMAL

• 3. EXAMEN CLINIQUE NORMAL

Deuxième situation:tableau clinique moins alarmant

• Pas d’état de choc ou choc corrigé par le remplissage

• Pas de péritonite

• Mais examen clinique anormal: douleur, défense localisée, matité des

flancs, … , sans certitude diagnostique.

Explorations para cliniques

surveillance clinique répétée concomitante

Explorations para cliniques

• Radiographie abdomen sans préparation(ASP)

RECHERCHER:

- un pneumopéritoine, ou un

rétro pneumopéritoine

- une distension intestinale,

- une grisaille (épanchement)

Peu de renseignements

Échographie abdominale et rénale++:

Peut montrer:

- Un épanchement péritonéal, rétro

péritonéal ou pleural,

- Des lésions splénique, rénales, ou

hépatique.

- Avantages: Disponible, peu cher,

reproductible

- Limites: Gênée par la distension gazeuse,

n’explore pas l’intestin ni le

mésentère

C’est l’examen de première intention

Tomodensitométrie:

- Explore les parenchymes, non gênée

par les gaz

- Montre les épanchements intra et

rétro péritonéaux

- Analyse les lésions associées

- Apprécie valeur fonctionnelle des

parenchymes

Examen de référence

Ponction lavage du péritoine(PLP)

• Technique:– Courte incision médiane sous ombilicale– Introduction cathéter intra péritonéal– Instillation de 500 à 1000ml de sérum physiologique– Recueil du liquide par déclivité

• Positivité– Taux de GR > 100 OOO/mm³– Taux de GB > 1000/mm³– Présence de bile, de liquide digestif, de particules alimentaires, d’urine,de

pus ou de germe.

– Passage du liquide de lavage par un drain pleural ou la sonde vésicale

• Intérêt face au scanner?

Artériographie

• Examen invasif avec ponction d’une artère périphérique et injection de produit de contraste

• Explore l’aorte abdominale, les artères digestives et rénales, les bifurcations iliaques et fémorales et les axes vasculaires en aval

• Visée diagnostique et thérapeutique (embolisation)

Artériographie

coelioscopie

• Visée diagnostique et thérapeutique?

• En cours d’évaluation

• Contre-indications– Traumatisme crânien

– Patient instable

• 1. URGENCE OPERATOIRE EXTREME

• 2. EXAMEN CLINIQUE ANORMAL

• 3. EXAMEN CLINIQUE NORMAL

Troisième situation: examen clinique normal

• Hospitalisation

• Surveillance en milieu chirurgical (minimum 48 heures)

– Courbes de fréquence cardiaque, de pression artérielle, de

température, de diurèse, d’hématocrite

– État de conscience

– Examens cliniques répétés ( de demi-heure en demi-heure)

BUT: Guetter des signes d’hémorragie secondaire

ou de péritonite chirurgie

IV. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT

1. REANIMATION du choc hémorragique

– Voie veineuse de gros calibre

Remplissage vasculaire ( macromolécules)

– sonde urinaire* (urètre intact)

– oxygénothérapie

– Transfusion sanguine

– Réchauffer le patient

IV. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT

2. TRAITEMENT CONSERVATEUR– Non opératoire ( surveillance)

– Indication: Hémorragie par atteinte d’un viscère plein (foie, rate) chez un patient stable ou stabilisé avec absence d’autre lésion intra abdominale

– Conditions:• Examens cliniques, biologiques et radiologiques répétés

• Possibilté d’intervention urgente en cas de nécessité

IV. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT

3. EMBOLISATION

- obstruction artificielle d’un vaisseau

– Indication:Saignement artériel objectivé par l’artériographie surtout avec lésions associées (traumatisme pelvien) nécessitant une embolisation

IV. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT

4. Traitement chirurgical

• Indications:• Choc hémorragique non contrôlé d’emblée ou

secondairement

• Péritonite

• Voie d’abord large(exploration complète)• Laparotomie médiane xipho-pubienne

• coelioscopie ?

• PRINCIPES• Hémostase – arrêt contamination - réparation

OrganigrammeContusion abdominale

Prise en charge pré hospitalière

Prise en charge hospitalièreRéanimation, examen clinique, biologie

Patient instable examen anormal examen normalPéritonite Patient stable

Chirurgie en urgence Imagerie surveillance RAS Embolisation Échographie ++

Tomodensitométrie +++ Hémorragie(instabilité)

Péritonite

Lésions ChirurgieEmbolisationCoelioscopie

Traitement conservateur

CONCLUSION

• MEILLEURE CONNAISSANCE DES PHENOMENES PHYSIOPATHOLOGIQUES

• PROGRES DE L’IMAGERIE

• TRAITEMENT CONSERVATEUR

• PRISE EN CHARGE PRE HOSPITALIERE

CLASSIFICATION ASS

GRADE I GRADE II

GRADE IIIGRADE IV