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Les diabètes (2)
Pr F ANDREELLI
Service de Diabétologie, CHU Pitié-Salpêtrière
INSERM UMRS 1269, Sorbonne Université, Paris
Liens d’intérêt
Invitations congrès: Laboratoire Eli Lilly and Company
Orateur: Laboratoire Eli Lilly and Company
Portable du service pour avis
06.83.24.81.36
Analogues GLP-1 hebdomadaires
Sémaglutide 0,5 ou 0,75 ou 1 mg/ semaineDulaglutide 0,75 ou 1,5 mg/ semaine
en bithérapie avec la metformine ;en trithérapie avec la metformine et un sulfamide hypoglycémiant. »
en trithérapie avec la metformine et l'insuline
Pas de restriction de prescription initiale
Qui prescrit ?
Dapaglifozine (Forxiga®) 10mgXigduo (dapa + metformine) non remboursé
Remboursement:-en bithérapie en association aux sulfamides hypoglycémiants, -en bithérapie en association à la metformine, -en cas d'intolérance ou de contre-indication aux sulfamides hypoglycémiants-en trithérapie en association à l'insuline et à la metformine, -en trithérapie en association aux sulfamides hypoglycémiants et à la metformine
Empapaglifozine (Jardiance®) 10 et 25mg
non remboursé
Médicament soumis à prescription initiale annuelle
réservée aux spécialistes en cardiologie, en
endocrinologie - diabétologie - nutrition ou en
médecine interne. Renouvellement non restreint.
Questions sur cours n°1
comment adapter le basal-bolus d’un DT2 ?
-se fixer une HbA1c pour des glycémies cibles -le plus souvent si HbA1c < 7%
à jeun et avant les repas entre 0,9 et 1,402h après les repas < 1,80 g/l: non mesurées et interprétées (sauf DT1)
-insuline basale: -adaptation sur glycémies à jeun et avant le dîner (loin des repas)
-rapides:-adaptation rétrospective pour les glycémies avant les repas
-grande différence entre DT1 et DT2:
* grande variabilité des glycémies d’un jour à l’autre pour le DT1* profils glycémiques similaires d’un jour à l’autre pour le DT2 (car insulinorésistance)
Profil DT2
Profil DT2
Profil DT1
8h 12h 16h 19h 23h
glycémie 2,4g 1,2g 1,8g 1,5g
Insuline rapide
12UI 10UI 6UI
Insulinelente
16UI
8h 12h 16h 19h 23h
glycémie 2,2g 1,4g 1,5g 1,5g
Insuline rapide
12UI 10UI 4UI
Insulinelente
16UI
Augmenter la dose de lente de 2UI tous les 3 jours ou par semaine pour glycémie < 1,40 g/l
8h 12h 16h 19h 23h
glycémie 1,4g 2,2g 1,6g 1,5g
Insuline rapide
12UI 10UI 6UI
Insulinelente
18UI
8h 12h 16h 19h 23h
glycémie 1,2g 2,4g 1,8g 1,5g
Insuline rapide
12UI 10UI 4UI
Insulinelente
18UI
Augmenter la dose de rapide du petit déjeuner de 2UI pour glycémie au déjeuner < 1,40 g/l
8h 12h 16h 19h 23h
glycémie 1,4g 2,2g 1,4 2,2g 1,5g
Insuline rapide
12UI 10UI 6UI
Insulinelente
18UI
8h 12h 16h 19h 23h
glycémie 1,2g 2,4g 1,3 2,4g 1,5g
Insuline rapide
12UI 10UI 4UI
Insulinelente
18UI
Initier une dose de rapide au goûter (4UI) pour glycémie avant le dîner < 1,40 g/l
hypo < 0,7
0h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23h
hypo < 0,7
Les repas ou collations
Les doses de rapide
Les doses de lente
La glycémie chute dans la nuit = trop d’insuline lente le soir
Hypo < 0,7g/l
Les glycémies post prandiales sont autour de 1,8g/ = ok
0h 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23h
repas repas repas
Montée post prandiale > 1,8g/l = pas assez d’insuline rapide au diner
Questions sur cours n°1
quelle est la place du médecin généraliste dans l’instauration et la
modification de l’insulinothérapie par rapport à la place de l’endocrino
-tout médecin peut initier ou adapter une insulinothérapie chez le DT2 si compétence.
- Pour le DT1 c’est l’endocrino.
-un généraliste peut demander un avis ponctuel à un endocrino
-pas de restriction de prescription initiale pour les insulines
-La prescription initiale de FREESTYLE LIBRE doit être établie par un diabétologue ou un pédiatre
expérimenté en diabétologie. Après une période d'essai de 1 à 3 mois, le renouvellement peut être
assuré par tout médecin.
* kit de démarrage avec lecteur
* 2 capteurs / mois
*tegaderm 5cm x 5cm
Diabète et corticoïdes
8h 10h 13h 15h 20h 22h 0h
0,76 3,45 2,89 3,8 1,90 1,10 0,88
Cortancyl® 20 mg le matin
8h 10h 13h 15h 20h 22h 0h
0,76 3,45 2,89 3,8 1,90 1,10 0,88
NR 12 NR 16
Cortico-induit
Rapide le matin et le midi, rien le soir au dîner et pas de lente
8h 10h 13h 15h 20h 22h 0h
0,76 3,45 2,89 3,8 1,90 1,10 0,88
Novomix 30: 15 UI
NR 16
Rapide + NPH le matin et rapide à midi
8h 10h 13h 15h 20h 22h 0h
1,76 3,45 2,89 3,8 1,90 1,70 1,88
Cortancyl® 20 mg le matin
8h 10h 13h 15h 20h 22h 0h
1,76 3,45 2,89 3,8 1,90 1,70 1,88
Cortico-aggravé
Schéma basal – bolus avec 3 rapides et une lente
8h 10h 13h 15h 20h 22h 0h
1,76 3,45 2,89 3,8 1,90 1,70 1,88
NR 6 NR 8 NR 10 GlargineAbasaglar
Cortico-aggravé
Schéma basal – bolus avec 3 rapides et une lente (0,2 UI/kg)
Questions sur cours n°1 quand faut-il passer la main à l'endocrinologue ?.
-diabète avec syndrome cardinal ou AEG
-DT2 commun pour 1ère évaluation et éducation thérapeutique
-écart > 1% de l’HbA1c cible durant 6 mois malgré escalade thérapeutique
-diabète sur terrain particulier:
greffé, insuffisance hépatique, insuffisance rénale sévère (DFG < 30),neuropathie douloureuse, corticothérapie
-complication
BA visuelleneuropathieplaie de pied
-préparation grossesse
Suivi des diabètes hors complications
Risque Modéré Elevé Très haut risque
DT1 < 35 ansDT2 < 50 ansavec < 10 ans de diabèteSans autre fdr
Diabète > 10 ansSans dommage d’organeAvec un autre fdr
Prévention secondaire ouDiabète avec atteinte d’organe*Diabète avec > 3fdrOu DT1 durée > 20 ans
* Atteinte d’organe: protéinurie ou DFG < 30ml/min, HVG, rétinopathie
ESC 2019
Cible LDL 1g/l 0,7 g/l 0,55g/l
E
A BC
D
Complication de la polyneuropathie = plaie du pied
• Le diagnostic d’infection est clinique
• Toute plaie doit être explorée avec un stylet
• Toute plaie doit être adressée dans un centre expert dans les 48h
• Bilan systématique = Radiographie et écho-doppler artériel
• Traitement plaie non infectée cliniquement
• Pas de prélèvement, pas d’AB
• Débridement
• Mise en décharge par chaussure sur ordonnance
• Arrêt de travail
• Pansement IDE domicile
• Plaie compliquée de dermohypodermite• Prélèvement et Augmentin ou Pyostacine
• Débridement
• Hospitalisation
La plaie typique de la neuropathie : le mal perforant
plantaire
-Mettre en décharge ++++
-prélèvement bactériologique local de tout écoulement
-radio de pied
-doppler artériel (état des vaisseaux)
Chaussure de Barouk
TERAHEELWPS
Podalux
Modifications du mode de vie
Quelle prise en charge des patients diabétiques de type 2 ?
Surpoids abdominal
Perdre du tour de taille Activité physique
Avant le DT2, la prévention
-stabiliser le poids, voire en perdre +++
-promouvoir l’activité physique
-études diététiques randomisées récentes:
pas de différence entre restreindre glucides ou lipides
la diète méditerranéenne l’emporte
La diététique: comment faire simplement ?
• Ce qui est dangereux : excès de graisses saturées
– Produits laitiers entiers et dérivés
– Charcuteries
– Viennoiseries
– Fritures
Attention au marketing !
Pour brûler ...
• 1 h 30 de danse
• 3 heures de shopping
• 1 heure de marche rapide
Modifications diététiques récentes
• De moins en moins de fibres= facteur de risque de surpoids
-pas de fibre dans la salade. Préférer les petits pois, les épinards, les haricots verts, la mâche, les tomates, les carottes,
Jambon de Paris cuit
140 kcal
X 10
Rappel:
1 c à café d’huile = 5g
6 morceaux de sucre !!!
1 cuillère à café ½ d’huile !!!
Attention !!!! 180g
221 kcal
Prot= 9,2g
Glucides= 29g
Lipides= 7,6g
Calories : 137 kcal
Proteines : 7.4 g
Glucides : 3.8 g
Lipides : 10.2g
Calories : 82 kcal
Proteines : 7.1 g
Glucides : 4.5 g
Lipides : 3.9g
2 morceaux de sucre
Presque pas de gras
Mais 1 Actimel c’est pas beaucoup de calcium !!!
Modifications diététiques récentes
• De plus en plus de « nouveaux » féculents
Revue Que choisir ?
Revue Que choisir ?
370 kcal= grande frite
500 kcal
1 canette de Coca
150 kcal
TOTAL = 1020 kcal
38g de lipides
Menu bigmac= 836 kcal avec
42g de lipides
190 kcal
600 kcal
2 verres de vin 11° = 160 kcal
TOTAL = 960 kcal
24 g de lipides
300g
280 kcal (dont 12 g de lipides)
300g de pâtes, O lipides (si 10g de beurre= 8,2g)
Ou sauce (1O kcal dont 1 g de lipides)
Total= 270 kcal + 70 (beurre) ou 10 (sauce)
Moules à la marinière, 200g
150 kcal, 3 g de lipides
Crevettes= 100g = 98 kcal, 21g de prot et 1,5 g de lipides
Langouste= 100g=89kcal, 17,4g de prot, 1,3g de lipides
12 huîtres= 110kcal, 14,4g de prot, 2,5g de lipides
5 St Jacques sauce Picard=100g=103 kcal, 7,5g de prot, 6,1 g de lipides
81 kcal
160 kcal
9 g de lipides
= 1 c à soupe d’huile
+ mayonnaise = 300 kcal
150 g de frites
400 g de fromage
Blanc 20%
Valeur énergétique : 3700 Kjoules (900 Kcal) Protéines : 0 g Glucides : 0 g
Cholestérol = 0 Lipides : 100 g dont :
AGS : 12 g 10g 10g
AGMI : 28 g 60g 60g
AGPI : 60 g 30g 30g
o (oméga 6) : 60 g 28 25g
o (oméga 3) : < 0,5 g 2 5g
Oléisol ®, tournesol,
Colza
pépins de raisin
huile d'olive
tournesol
colza,
pépins de raisin
Pas de cuisson
Huile de Tournesol Isio 4 Isio protect
Index Aliments
100 Maltose (bière)
100 Glucose
95
Galettes de riz soufflé
90
Purée de pomme de terre
Riz instantané
Miel
85
Carottes cuites
Corn-flakes, Pop-corn,
Farine T45 (pain très blanc baguette)
Gâteau de riz
80
Pain suédois
Crackers
Pain d’épices
75
Potiron, Citrouille, Farine T55 (baguette)
Weetabix, Chocopops
70
Croissant, petit pain au lait
Gnocchi
Pain de campagne (farine blanche T65)
Céréales sucrées
Barres chocolatées (type Mars)
Riz blanc précuit incollable
Maïs moderne américain
Tacos
Soda sucré, Coca, Pepsi classiques
Sucre de canne ou de betterave (saccharose)
65
Semoule raffinée (couscous, taboulé)
Betterave
Barre de céréales
Banane, melon, ananas
Raisins secs
Confiture classique 50% sucre
Fruit au sirop
Jus d’orange industriel
60
Riz long cuit en 15 mn
Cookies
Papaye
Chips
55
Biscuit sec type « Petit beurre »
Biscuits sablés
Muesli, Spécial K
Kiwi
50
Pain complet (farine T150)
Sarrazin, Flocons d’avoine
Chocolat
Muffin aux pommes
Riz brun complet
Petits pois en conserve
Patate douce, carottes crues
Mangue
Pâtes blanches cuites
Sorbets
Riz blancs riches en Amylose (Basmati.)
45
Pain au son
Grains de blé dur entier précuit (Ebly)
Porridge
Petits pois frais
Raisin
40
Jus d’orange frais; Jus de pomme nature
Pain de seigle complet
Pâtes complètes (farineT150)
Haricots rouges
35
Pain intégral; Pâtes (spaghetti) cuites « al dente »
Vermicelles chinois
Pois secs
Yogourt
Orange, pomme, poire, abricots secs, figues
30
Pâtes intégrales; Lait
All-bran (céréales)
Pêches
Lait chocolaté non sucré
Haricots secs, haricots de Soissons
Haricots beurre, haricots verts
Lentilles brunes, Pois chiches
Marmelade aux fruits (sans sucre ajouté)
22
prune
Lentilles vertes, Pois cassés
Cerises, pamplemousse
20
Fructose
15
Abricot
10
Légumes verts,
Salades
Aubergines, poivrons
Ail, oignons, Champignons, etc...
Déroulé des consultations
Faire écrire ce qu’on mange
Exemple d’enquête alimentaire n°1
8h Rien Rien Rien Rien
10h 1 café 1 croissant Rien 3 Petits Lu
12h Choucroute Steack-frites Friand Quiche
Fromage Fromage Fromage Fromage
Yaourt Yaourt café yaourt
16h 1 croissant 1 thé Rien 3 madeleines
+ biscottes
20h 1 soupe 1 soupe 1 soupe 1 soupe
Jambon omelette endives pizza
au jambon
J1 J2 J3 J4
Exemple d’enquête alimentaire n°2
8h Coca Jus de fruit Rien coca light
12h Sandwich Sandwich Sandwich Sandwich
café café café café
20h Pizza fromage blanc jambon fromages
yaourt yaourt yaourt yaourt
J1 J2 J3 J4
Ce que révèle la discussion avec le patient n°3
3 séances d’activité physique par semaine
Avant l’effort: Boisson sucrée ou dattes ou viennoiserie
1 fois par semaine: apéritif avec alcool fort + cacahuètes et pistaches
Le week-end: nombreuses invitations
Pour se détendre: blé écrasé dans un mélange huile d’olive + eau
Récemment a fait le ramadan: + 10kg
« Voir les autres manger docteur c’est un supplice. Il faut lâcher la
pression sinon on ne vit plus »
20 essais randomisés
Glucides Index bas Med Protéines
HbA1c -0,12% -,014% -0,47% -0,28%
Poids -0,69kg +1,39kg -1,84kg +0,44kg
HDL stable
Aliments à favoriser Aliments à réduire
- Fruits et légumes > 7 fois par semaine (1 portion de
légumes = 200 g), salades à volonté
- Légumineuses > 2 fois par semaine
- Glucides à index bas (à base de farine complète) tous les
jours
- 15 g de noix, 7.5 g d’amandes, 7.5 g de noisettes par jour
- Huile d’olive 40 à 50 g par jour, penser au vinaigre
- Sauce pour légumes, pâtes ou riz= tomates, oignons,
poireaux ou ail, huile d’olive (sofrito) tous les jours
- Ail > 2 fois par semaine
-Poissons gras > 3 fois par semaine
- Viandes : volailles, dinde, lapin > 3 fois par semaine
- Fromage blanc de chèvre et de brebis > 3 fois par
semaine
- Viandes rouges < 2 fois par semaine
- Produits laitiers non écrémés < 2 fois par semaine (dont beurre et
margarine)
- Réduire tous les jours glucides index élevé dont pain blanc, sodas,
sucres, plats cuisinés industriels, saucisse, charcuterie, biscuits et
pâtisseries industrielles.
- Fromages (sauf fromages de chèvre et de brebis) < 3 fois par semaine
F Andreelli, C Benoit, CHU Pitié
Structurer les repas
➢ 3 repas et une collation si nécessaire
➢ Réduire les apports caloriques de 15 à
30% si surpoids (ADA 2013)
➢ Taille des portions
Repas équilibré
• Contrôler en glucides • Contrôlé en lipides
Contrôlé en sel (6 à 8g/24h) et en alcool (20g par jour)
Un repas équilibré?
Max 2 à 3 par jour
Réserver en collation si
nécessaire
Écrémé ou demi
écrémé
Contenant de petite taille
Ne pas se resservir
Petit déjeuner absent l’introduire progressivement
présent mais succint le compléter
présent et complet discuter introduction d’une
protéine maigre
Déjeuner et dîner augmenter ration crudités et légumes et de fibres
apprendre à acheter les légumes
2 c à soupe d’huile / repas
réduire le sel
vrai féculent (index glycémique < 50)
1 protéine dont poisson 3 fois / semaine
1 fruit entier
1 produit laitier
3 à 5 repas / jour mais respecter total calories /j et < 30% de lipides
Si collation 1 boisson non sucrée + 1 fruit entier +/- produit laitier
+/- 1 protéine maigre ou 1 barres de céréales avec fibres
Activité physique 30 min x 3 par semaine
Objectifs Lipides, fibres, sel, allégés, soja, omégas 3, diète méditéranéenne,
Index glycémique
Infos produits et enquête alimentaire www.les-calories.com
Que faire ?
– Régime modérément hypocalorique (perte de poids de 3kg)
– Réduction des graisses saturées
• Charcuterie, certains fromages, fritures
– Ajout de fibres alimentaires
• 5 fruits et légumes, légumes secs, féculents semi-complets ou complets
– Ne pas abuser du fructose
– Activité physique : 30 minutes X 3 par semaine hors travail
Flore intestinale
On favorise la flore qui permet d’absorber le plus de calories
Plus on mange gras et sucré, plus la flore se transforme
On attend les études sérieuses sur les probiotiques
Nature 2014
En pratique: 1 message par consultation
– Faire écrire les patients +++
– Régime modérément hypocalorique (perte de poids de 3kg)
– Réduction des graisses saturées
• Charcuterie, certains fromages, fritures
– Ne pas abuser du fructose
– Réduire la taille des portions et augmenter celle des légumes (légumes, légumes secs, féculents semi-complets ou complets)
– Augmenter la variété des repas
http://annuaire.agencebio.org/pageListe.asp
Quelle activité sportive ?
-Descendre du bus ou du métro une station avant
-Un peu d’escaliers à la place de l’escalator
= pas suffisant !
-au minimum, 30 minutes d’activité 2 fois par semaine en dehors
du travail
• marche
• vélo (même d’appartement)
• piscine
Quel sport pour moi ?
-partenariats entre certaines salles de sport et l’ARS
-coopération avec les associations sportives locales
-combinaison résistance + endurance dans la même séance
est la plus bénéfique sur l’HbA1c
Quel sport pour moi ?
https://imapac.fr/prescription-apa-2/
Prescrire le sport ?
Poids très excessif avec importante limitation aux mouvements:
avis spécialisé pour faire le point cardiovasculaire puis optimiser un programme
de remise en mouvements
Surpoids ou obésité avec mobilité préserver:
-avis cardio ++++
-30 minutes / semaine puis augmenter jusqu’à 30 minutes / jour puis augmenter
jusqu’à ajouter une séance de 45 minutes / semaine etc…
-études: 30 min/ jour ou 2,5h de marche / semaine
-salles de sport agréées
Gym adaptée (année 2017-2018)
(Siel Bleu)
- Le mercredi de 18h à 19h
- Le vendredi de 17h15 à 18h15
Gymnase « Le stadium » -66 avenue d’Ivry Paris 13ème
- Accès : Métro Ligne 7 : Porte d’Ivry
Ligne 14 : Olympiades
Tramway T2 : Porte d’Ivry
- Tarif : gratuit la 1er année,
demi tarif la seconde année et plein tarif à partir de la 3ème
année.
Certificat médical obligatoire Contact :
Léonore Hocquaux:
[email protected] ou 07 78 94 77 65
MAISON DU DIABETE PARIS :
178 rue de Vaugirard, 75013 Paris
tel : 01 43 06 47 60 ou 61
mail : [email protected]
Ateliers Activité physique
