Prise en charge des diabètes gestationnels: RPC 2010 du CNGOF et de la Sociétéfrancophone du diabète

Dr Soizic Le Parco, 13 oct 2011EPU « les jeudis de Bicêtre »Service de gynécologie obstétrique du Pr Hervé Fernandez

RPC de décembre 2010 Epidémiologie

� Définition : trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable

� débutant ou diagnostiqué en cours de G quel que soit le traitement instauréet l’évolution ultérieure post partum.

2 entités distinctes

� Diabète pré existant, le + svt type 2, découvert à l’occasion de la grossesse et persistant en post partum : patientes et fœtus les + à risque de complications

� Anomalie de la tolérance glucidique apparue en cours de G et disparaissant le + svt en post partum

Prévalence et facteurs de risque

� 2 à 6% des grossesses� Très variable selon les populations� Facteurs de risque :

� Surcharge pondérale (IMC>25)� Age >35 ans� Origine ethnique (Antilles, Maghreb, Sri Lanka..)� ATCD familiaux du 1er degré de DT2� ATCD personnels de DG ou de macrosomie� SOPK� Ne sont pas des FR : multiparité, G multiple, prise de

poids maternelle, niveau socio économique.

Complications maternelles� Risque accru de :

� Pré éclampsie� Césarienne� Corrélation positive et linéaire avec niveau de

l’hyperglycémie� Ces risques étant encore augmentés par

IMC > 25 et a fortiori 30(obésité), indépendamment de l’hyperglycémie maternelle (grade B)

� Mais taux d’HPP, de déchirures périnéales sévères ou d’extraction instrumentale non modifiés par le DG (grade B)

Complications fœtales et néonatales

� + importantes en cas de type 2 méconnu� Macrosomie : principale complication et

facteur principal des complications liées au DG

� Augmentation modérée de la fréquence des malformations (hyperglycémie du 1er trimestre)

� Pas de données pour estimer l’incidence et le risque exact de cardiomyopathie

� Risque d’asphyxie et de décès périnatal non augmenté (grade B)

Les risques difficiles à évaluer

� Car rares � Traumatismes obstétricaux et atteintes du

plexus brachial� Détresse respiratoire toutes causes

confondues� Hypoglycémie néonatale sévère (car

définition hétérogène dans les études)� Hypocalcémie= idem pop générale� Hyperbilirubinémie R faiblement augmenté

(grade A)

Stratégie de dépistage

� Test de dépistage efficient si : � Maladie fréquente et grave� Maladie dépistable à un stade précoce et

facilement traitable� Test peu coûteux� Mesures thérapeutiques ou préventives

concrètes� Simplicité de mise en œuvre.

Diabète gestationnel

� Maladie fréquente ( incidence annuelle en France 17000 à 51 000 cas par an)

� Maladie Grave : augmentation de la morbidité maternelle et néonatale

� Efficacité démontrée de la prise en charge sur l’incidence des complications

� Effets adverses du dépistage et de la prise en charge acceptables

Stratégie de dépistage � Celle permettant d’identifier les femmes à haut

risque d’évènements pathologiques, les + àmême de bénéficier de la prise en charge intensive

� En préservant les autres d’une intervention excessive.

� Difficulté des seuils diagnostiques (HAPO et continuum de complications avec taux d’hyperglycémie)

La conduite à tenir actuelle àBicêtre

� Dépistage systématique� Entre 24 et 28 SA� Test OMS� Diagnostic + si GAJ >0.95g/L

et/ou GPC à H2 > 1.55g/L

Prise en charge initiale

� Consultation de diététique� Mise en place d’un régime adapté� Contrôle de l’efficacité du régime à 10 jours

par dosages de glycémies à jeun et à H2 de deux repas pris à domicile.

� Régime efficace si GAJ <0.95g/LGPP < 1.20g/L

� Poursuite surveillance par glycémies veineuses bimensuelles jusqu’à l’accouchement

� Pas de modifications de la CAT obstétricale pour l’acct sauf suspicion de macrosomie ou diabète mal équilibré

Prise en charge en cas d’échec du régime

� Si régime inefficace� Demande de prise en charge en endocrinologie

� Patiente convoquée par les diabétologues en HDJ ou H complète selon gravité du tableau et urgence de la prise en charge.

Surveillance obstétricale

� En cas d’insulinothérapie� SF à domicile hebdomadaire avec RCF à

partir de 32 SA� Surveillance bihebdomadaire aux explos à

partir de 36 SA� Echo de biométries fœtales vers 37 SA� Maturation déclenchement au plus tard à

39 SA ou avant en cas de DG mal équilibréou de suspicion de macrosomie fœtale.

Stratégie retenue par le CNGOF et la SFD

� Dépistage ciblé en cas de facteurs de risque : (grade A)� Age maternel>35 ans� IMC> 25 kg/m²� ATCD de diabète chez apparentés du 1er degré

(parents)� ATCD personnels de DG ou de macrosomie

� En l’absence de FR, le bénéfice et le rapport coût/efficacité du dépistage restent à évaluer, la décision de dépister ou non devant faire l’objet d’une évaluation et d’une information individuelles.

Quand et Comment dépister ?

� 30% de DT2 méconnus� 15% des DG = type 2 méconnu� Épidémiologie actuelle = augmentation de la prévalence du DT2 chez les femmes en âge de procréer.

� Dépistage en cas de FR dès le 1er T(idéalement en pré conceptionnel…)

� Rattrapage si non dépisté entre 24 et 28 SA

� Rattrapage ultime au 3ème trimestre par glycémie a jeun au minimum

� Indication à un dépistage en cas d’hydramnios et/ou de biométries fœtales > 97ème p

Méthode de dépistage

� 1er trimestre : � Glycémie à jeun

� HGPO et HbA1C non recommandées

� Entre 24 et 28 SA : � Test OMS: meilleure tolérance, réduction

du délai de prise en charge et meilleure observance que O Sullivan +HGPO à 100g

� Glycémies a H0 a jeun, H1 et H2

Critères diagnostiques :

� 1er T :� GAJ >0.92 g/L = DG� GAJ >1.26 g/L = DT2 méconnu

� Entre 24 et 28 SA : � GAJ > 0.92 g/L et/ou� GH1> 1.80 g/L� GH2> 1.53g/L

PRISE EN CHARGE et objectifs glycémiques

� Le traitement (diététique, surveillance glycémiques, insulinothérapie) réduit les complications périnatales sévères, la macrosomie et la pré eclampsie par rapport a l’abstention sans majoration du risque de césarienne.

� La surveillance : ASG (autosurveillanceglycémique) et adaptation doses en cas d’insulinothérapie (au moins 4 fois par jour à jeun et PP de chaque repas)

� Poursuivie dans le post partum immédiat

Objectifs glycémiques

�GAJ< 0.95 g/L�GPP a H2 < 1.20 g/L

Prise en charge diététique� Pierre angulaire du traitement� Déterminée de façon individuelle� Apport recommandé : 25 a 35 kCal/kg/J� Restriction calorique en cas d’obésité,

jamais inférieure a 1600kCal/J� 40 a 50% d’hydrates de carbone répartis

en 3 repas et 2 a 3 collations en privilégiant les hydrates de carbone a index glycémique faibles et les fibres.

� Activité physique adaptée a la grossesse

Insulinothérapie

� En cas de dépassement des objectifs� Après 7 à 10 jours� Données rassurantes concernant les insulines d’action rapide, privilégier la NPH si insuline lente nécessaire

� Pas d’AMM pour les ADO mais données rassurantes (et intéressantes) pour la metformine et le glibenclamide

Surveillance obstétricale pré natale

� Si DG bien équilibré et absence d’autre pathologie : pas de suivi clinique différent des autres G

� En cas de FR surajoutés : obésité, HTA chronique, DG mal équilibré : surveillance rapprochée car risque de PE + important

� Echographie supplémentaire en fin de G (terme non précisé) peut être proposée…

� Utilité de la recherche d’une hypertrophie myocardique non démontrée, idem pour le doppler ombilical systématique

� RCF si DG mal équilibré ou FR associés� Si DT2 découvert pdt G : surveillance renforcée à

partir de 32 SA

Pathologies de la grossesse

� En cas de MAP : � Inhibiteurs calciques et antagonistes de

l’ocytocine utilisables sans précaution� (Bêta mimétiques en dernier recours)� Maturation pulmonaire fœtale par gluco

corticoides sous couvert d’une surveillance glycémique rapprochée et insulinothérapie si nécessaire

� Réaliser le test de dépistage s’il est indiqué plusieurs j après la dernière injection

ACCOUCHEMENT

� En cas de DG bien équilibré par régime seul ou insuline et sans retentissement fœtal, il n’y a pas d’arguments justifiant une prise en charge différente de celle d’une G normale. (grade C)

� En cas de diabète mal équilibré ou de retentissement fœtal, induction du travail en tenant compte de la balance bénéfice/risque materno- fœtale avec pour objectif 39 SA

Césarienne prophylactique

� En raison du risque de dystocie des épaules et de paralysie du plexus brachiale

� Une césarienne prophylactique »il paraît raisonnable de proposer » une césarienne prophylactique en cas de DG si EPF> 4250 ou 4500g (grade C)

� Malgré la performance limitée de l’EPF en fin de G

� Pas d’indication a une Rx pelvimétrie� Pas d’indication de césarienne systématique

en cas d’ATCD de césarienne et de DG

Surveillance pendant le travail

� Pas d’indication a une insulinothérapie systématique (risque d’hypoglycémie maternelle)

� En cas de fortes doses d’insuline, concertation avec le diabétologue pour décider de la prise en charge pendant le travail.

Prise en charge néonatale� Maternité de proximité sauf complication fœtale ou

maternelle surajoutée� Protocoles de prise en charge des nouveaux nés de

mère diabétique recommandés� Risque d’hypoglycémie sévère faible , augmenté par

la macrosomie� Surveillance des glycémies néonatales en cas de

PN<10èmep ou >90èmep ou Dg traité par insuline� Nourrir le + tôt possible après la Nce (30 min) et au

moins toutes les 2/3h� Surveillance glycémique après 1ère tétée et avant 2ème

sauf signes cliniques� Surveillance de l’ictère néonatal classique

Post partum et contraception

� Surveillance de la normalisation des glycémies dans le post partum sans traitement

� Pas d’évolution différente qu’il ya ait allaitement ou non

� Contraception : selon FR associés� Pas de sur risque si OP ou progestatifs� En cas d’obésité, d’HTA, de dyslipidémie,

privilégier le DIU� Prévoir surveillance métabolique a 3 mois

Pronostic maternel ultérieur

� Risque de récidive : 30 à 84 % selon études

� Risque de DT2 ultérieur multiplié par 7, augmente avec le temps et persiste 25 ans, + élevé en cas de surcharge pondérale, diagnostic avant 24 SA, glycémies élevées a l’OMS, insulinothérapie

� Syndrome métabolique RRx2 à 5� Pathologies cardiovasculaires RRx1.7� Nécessité d’informer et dépister le DT2

Dépistage du DT2 en post partum

� A la cs post natale, avant une nouvelle G (pré conceptionnel) puis tous les 1 a 3 ans selon les FR et pendant 25 ans

� Programmation des grossesses ultérieures ++

� Mode de dépistage : � glycémie à jeun ou � HGPO

� Intérêt de la poursuite des modifications d’hygiène de vie +++

� Prise en charge multidisciplinaire.

Pronostic ultérieur chez l’enfant

� Enfants nés de mère diabétique : pop à risque modéré de complications métaboliques à long terme

� Non modifié par allaitement ou non� Prise en charge globale de l’enfant et de sa famille pour surveiller l’apparition de complications.