Les différents modes de financement de la vaccination … · 2 Remerciements : Les différents modes de financement de la vaccination : guide à l’usage des décideurs a été

Les différents modes de financementde la vaccination

Guide à l’usage des décideurs

Réalisé parla Banque mondiale

Partenaire de GAVI

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Remerciements :Les différents modes de financement de la vaccination : guide à l’usage des décideurs a étéréalisé principalement par Ruth Levine (Banque mondiale), Sarah England (Organisationmondiale de la santé) et Violaine Mitchell (Groupe de travail sur le financement de GAVI) pourle compte du Groupe de travail sur le financement de l’Alliance mondiale pour les vaccins et lavaccination (GAVI). Ce guide, ainsi que les documents de travail rédigés pour sa préparation, ontbénéficié des contributions généreuses du Programme pour les vaccins de l’enfance administrépar PATH, de l’Agence des États-Unis pour le développement international par l’intermédiaire deson projet PHR (Partnerships for Health Reform), de la Banque mondiale et de l’Organisationmondiale de la santé. Les auteurs remercient toutes les personnes qui ont enrichi ce guide de leurscontributions et commentaires utiles, en particulier Amie Batson, Alan Brooks, RichardBumgarner, Brenda Candries, Grace Chee, Brandao Co, Laura Cooley, Sarah Glass, ChristyHanson, Keith Feldon, Pirrko Heinonen, Marianne Hooper, Jim Jones, Miloud Kaddar, DanielKress, Patience Kuruneri, François Lacapere, Steve Landry, Ann Levin, Xingzhu Liu, JulieMilstien, Osman Mansoor, Germano Mwabu, Prosper Nyandagazi, Aviva Ron, Bryn Sakagawa,Sally Stevenson, Walter Vandersmissen et Scott Wittet. Les avis exprimés ici ne reflètent pasnécessairement l’opinion des partenaires de l’Alliance mondiale pour les vaccins et lavaccination, ni du Conseil des Administrateurs de la Banque mondiale ou des pays qu’ilsreprésentent. Les nombreuses personnes ayant contribué à ce document n’en approuvent pasforcément chaque point et ne sont pas responsables des erreurs qui pourraient subsister.

SommaireLes différents modes de financement de la vaccination

Vue d’ensemble et comparaison des différents modes de financement

Financement public intérieur : les recettes publiques (de l’administration centrale)

Financement public intérieur : les recettes publiques (des administrations infra-nationales)

Financement public extérieur : les subventions d’organismes bilatéraux et multilatéraux autitre de projets

Financement public extérieur : l’allégement de la dette dans le cadre de l’Initiative PPTE

Financement public extérieur : l’approche sectorielle (SWAp)

Financement public extérieurs : l’appui budgétaire

Financement public extérieur : le Fonds mondial pour les vaccins

Financement mixte intérieur et extérieur : les financements des organismes dedéveloppement

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Financement privé intérieur : la contribution des consommateurs

Financement privé intérieur : les subventions croisées

Financement privé intérieur : l’assurance maladie

Instrument de financement : les fonds nationaux d’affectation spéciale

Instrument de financement : les caisses d’avances (notamment l’OPS et l’Initiative pourl’indépendance vaccinale)

Notions fondamentales : les services de vaccination essentielle

Notions fondamentales : l’analyse des coûts d’un programme national de vaccination

Notions fondamentales : les enjeux économiques de la production des vaccins

Notions fondamentales : la facturation différenciée

Notions fondamentales : les sources d’information

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Les différents modes de financement de la vaccinationPrésentation des fiches d’information et inventaire des modes de financement et de leurscaractéristiques

Contenu de ce guideCe guide propose des fiches d’information qui exposent de façon claire et concise les différentesvoies possibles pour financer les services de vaccination nationaux. Destinées principalement auxhauts responsables des ministères de la Santé, des Finances et de la Planification et desInvestissements, ces fiches rassemblent les informations les plus récentes sur les principauxavantages et inconvénients des différents modes de financement disponibles.

On trouvera dans chaque fiche une définition opérationnelle du mode de financementexaminé, un résumé des pratiques et des conditions d’utilisation habituelles de ce type definancement dans le monde, ses principales caractéristiques ainsi que des sources à consulter pourobtenir des renseignements complémentaires. Certaines fiches indiquent également les facteurssusceptibles de contribuer au succès du mécanisme de financement. Enfin, quelques fichessupplémentaires font le tour de certaines notions fondamentales en rapport avec le financementdes services de vaccination, comme par exemple les enjeux économiques de la production desvaccins et la tarification.

Pourquoi est-il important de bien comprendre les modes de financement disponibles ?Pour pouvoir effectivement améliorer la santé des enfants, les services de vaccination doiventbénéficier d’un financement fiable et approprié. Sans un financement solide — entre autreschoses — il n’est pas possible d’assurer la continuité des services et l’amélioration constante dela couverture, de la qualité et de l’accès aux vaccins bien établis comme aux nouveaux vaccins.La qualité du financement est un élément décisif pour permettre à un programme de vaccinationd’atteindre ses objectifs actuels et futurs en matière d’accès, d’utilisation, de qualité, de sécuritéet d’équité. C’est pourquoi l’une des tâches essentielles des responsables du secteur de la santéconsiste à identifier et à faire un choix parmi les modes de financement disponibles, exercice quidevrait faire partie intégrante du travail de planification et de gestion des services de vaccination.

Sélectionner un mode de financement n’est pas toujours une opération simple : chaquesource de capitaux (qu’elle soit publique, privée, intérieure ou extérieure) et chaque instrumentfinancier pouvant donner accès à des financements (fonds d’affectation spéciale ou caissed’avances) comporte tout un ensemble d’implications. Par exemple, financer les services devaccination en facturant l’usager (financement privé direct) peut faire peser une lourde charge surles pauvres. Et la création de fonds d’affectation spéciale, même si elle génère un flux régulier deressources pouvant être allouées à la vaccination, entraîne parfois des coûts administratifs élevés.Le fait de comprendre les implications — et d’avoir accès à des informations de portéeinternationale sur ce qui donne ou non de bons résultats — peut permettre de faire de meilleurschoix et, au bout du compte, d’améliorer les résultats des programmes de vaccination.

Principaux modes de financement des services de vaccinationComme on le voit sur le tableau ci-après, il existe quatre grandes catégories de sources definancement pour les services de vaccination (et tous les autres services de santé) d’un pays :• les sources de financement publiques intérieures — il s’agit des recettes fiscales oud’autres recettes publiques levées à l’échelon central et/ou infra-national, qui sont affectées

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conformément à une procédure budgétaire officielle ; ces fonds peuvent être inscrits dans lesdépenses courantes ou au titre d’emprunts intérieurs ou extérieurs, ce qui implique alors desdépenses futures ;• les sources de financement privées intérieures — les particuliers, employeurs et/ouorganismes philanthropiques locaux ;• les sources de financement publiques extérieures — l’aide publique au développement, quiest généralement financée à partir des recettes fiscales des pays donateurs et allouée enapplication des principes directeurs et des pratiques d’organismes d’aide internationale bilatérauxet multilatéraux ; cette catégorie comprend aussi l’élément de don (appelé aussi « élémentconcessionnel ») des prêts au développement assortis de taux d’intérêt inférieurs aux taux dumarché ;• les sources de financement privées extérieures — les organismes philanthropiquesinternationaux et/ou les entreprises commerciales telles que les sociétés pharmaceutiques.

La distinction entre sources publiques et privées est quelque peu artificielle. Il estimportant de comprendre que les recettes fiscales, bien que collectées et administrées par desorganismes publics, sont fondamentalement le produit du travail et de la propriété de particuliers.Et si le Fonds mondial pour les vaccins rentre dans la catégorie des organismes publicsinternationaux, il est en grande partie financé par des contributions philanthropiques privées.

De même, la ligne de démarcation entre sources intérieures et extérieures est parfois assezfloue. Les prêts des banques de développement mondiales et régionales ont des éléments aussibien « intérieurs » qu’ « extérieurs » : les prêts peuvent être qualifiés de « financement extérieur »parce qu’ils sortent du cadre des recettes fiscales nationales courantes, et qu’ils sont souventstructurés comme des subventions d’organismes d’aide bilatéraux et multilatéraux. En outre, lesprêts octroyés aux pays à faible revenu assortis d’un taux d’intérêt inférieur aux taux du marchécomportent un élément de don important. Toutefois, les prêts au développement peuvent êtrequalifiés de financements « intérieurs » dans la mesure où le capital et les intérêts seront à termeremboursés au moyen de ressources intérieures. C’est pourquoi ces prêts sont qualifiés de« financement mixte intérieur et extérieur » dans la fiche d’information.

Outre ces quatre grandes catégories de sources de financement, il existe des mécanismesou instruments de financement — les fonds d’affectation spéciale nationaux et les caissesd’avances — qui n’injectent pas d’argent dans les programmes de vaccination mais quiorganisent et utilisent les fonds existants selon certaines modalités. Comme les sources definancement, les mécanismes de financement ont des caractéristiques importantes qui les rendentplus ou moins bien adaptés aux besoins de tel ou tel pays et de son programme de vaccination.

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Sources de financement des services de vaccination

Intérieures ExtérieuresPubliques • Recettes fiscales (de

l’administration centrale oud’administrations infra-nationales)pour les dépenses courantes• Recettes fiscales (del’administration centrale oud’administrations infra-nationales)pour le remboursement des titresde créances détenus par desintérêts nationaux ouinternationaux• Assurance sociale - maladie(obligatoire)

• Subventions de projetsprovenant d’organismes bilatérauxou multilatéraux• Élément de don des prêts audéveloppement• Appui budgétaire• Allégement de la dette• Approche sectorielle (SWAp)

Privées • Paiements des patients• Subventions croisées• Assurance maladie

• Fonds mondial pour les vaccins• Subventions de projets par desorganismes philanthropiques• Contributions (souvent ennature) des fabricants de vaccins

Principaux critères d’évaluation des différents modes de financementTous les pays n’ont pas les mêmes objectifs en termes de vaccination. Pour certains, la premièrepriorité est d’étendre la couverture des vaccins traditionnels. Pour ceux dont la couverturevaccinale est déjà importante pour les vaccins de base, l’objectif peut être d’améliorer la qualité,de renforcer l’efficacité du programme et/ou d’étendre la portée du plan de vaccination.

La capacité d’un programme de vaccination à atteindre ses objectifs en matière decouverture de la population, de qualité et d’accès aux vaccins traditionnels comme aux nouveauxvaccins dépend de nombreux facteurs, qui vont du contrôle de qualité réalisé dans les laboratoiresnationaux à la stratégie d’approche, en passant par la maintenance des équipements de la chaînedu froid. L’existence de solides sources de financement n’est qu’un élément du problème : elleest nécessaire au fonctionnement du système, mais elle ne suffit pas à le faire fonctionnercorrectement.

En général, l’origine des fonds et les mécanismes de financement ne déterminent pasdirectement les résultats obtenus dans le cadre du programme mais ils peuvent avoir des effetsindirects importants. Par exemple, les fonds provenant des recettes fiscales générales ne vont pasgénérer des taux de couverture systématiquement plus ou moins élevés que les fonds provenantd’organismes de développement internationaux. Toutefois, si l’on veille davantage à la bonneutilisation des fonds lorsqu’il s’agit de ressources intérieures — ou au contraire des financementsextérieurs — alors le type de financement sélectionné aura des implications importantes. De lamême façon, la facturation des services aux usagers peut avoir des effets négatifs sur le plan del’équité et de la couverture.

Pour choisir parmi les différents modes de financement disponibles, il convient toutd’abord d’évaluer le volume de ressources requis pour atteindre les objectifs du programme de

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vaccination en termes d’accès, d’utilisation, de qualité, de sécurité et d’équité. Mais il estégalement nécessaire de comprendre les spécificités des différentes options.

Les ressources nécessaires à la réalisation des objectifs des programmes de vaccinationdoivent être mobilisées de manière à ce que : a) elles ne constituent pas une charge pour lespauvres ; b) les frais administratifs soient minimisés et l’efficacité économique du programmesoit favorisée ; c) les montants requis soient disponibles en temps voulu ; d) l’utilisation desressources soit transparente ; et e) l’autosuffisance du pays soit favorisée au maximum. Avantd’arrêter leur choix sur un mode de financement, les décideurs auront donc intérêt à déterminerles résultats donnés par les différentes options au regard de plusieurs critères :• l’équité — le mode de financement garantit que, par rapport à l’ensemble de la société, lespauvres ne supportent pas de façon disproportionnée la charge du financement des services devaccination, et que l’accès aux services de vaccination essentielle n’est pas refusé à certainespersonnes parce qu’elles ne sont pas en mesure de payer ;• l’efficacité — le mode de financement minimise les coûts d’obtention et de comptabilisationdes fonds et/ou favorise la fourniture efficace des services de vaccination ;• la fourniture de ressources en temps voulu de manière fiable et appropriée — le mode definancement garantit que les volumes de ressources requis seront disponibles au moment et àl’endroit où l’on en aura besoin, pour que le bénéfice sanitaire soit maximal ;• la transparence — le mode de financement est compatible avec l’utilisation de procédures etla production de documents assurant la transparence de l’affectation et de l’utilisation des fonds ;• l’autosuffisance — le mode de financement permet au pays de se rapprocher sensiblement duplus haut degré possible d’autonomie financière, technique et logistique aux fins de l’acquisitiondes vaccins et des produits et services de santé associés offrant une garantie de qualité.

Dans les fiches d’information relatives aux différents modes de financement des servicesde vaccination, chaque source et instrument de financement est évalué, dans la mesure dupossible, par rapport à tous ces critères. Les symboles (+) et (-) indiquent, respectivement, unélément positif ou négatif. Dans certains cas, le symbole (+/-) est employé pour indiquer lacoexistence d’aspects positifs et négatifs, selon la situation du pays. Le symbole (o) signifie quele mode de financement a un effet neutre.

Liste des sujets traités dans les fiches d’informationDifférenciées par couleur, les fiches d’information présentent les modes de financement suivants :

Pour les sources de financement publiques intérieures :• les recettes publiques (administration centrale)• les recettes publiques (administrations infra-nationales)

Pour les sources de financement extérieures :• les subventions aux projets émanant d’organismes bilatéraux ou multilatéraux• l’allégement de la dette dans le cadre de l’Initiative PPTE renforcée• l’approche sectorielle (SWAp)• le budget de l’État• le Fonds mondial pour les vaccins

Pour les sources de financement « mixtes » intérieures et extérieures :• les prêts en faveur du développement

Pour les sources de financement privées intérieures :

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• les paiements des patients• les subventions croisées• l’assurance maladie.

Pour les instruments financiers :• les fonds nationaux d’affectation spéciale• les caisses d’avances (notamment de l’OPS et de l’Initiative VII)

Des fiches supplémentaires sont consacrées à plusieurs concepts fondamentaux :• les services de vaccination essentiels• l’évaluation du coût d’un programme national de vaccination• les aspects économiques de la production des vaccins• la tarification différenciée• les sources d’information supplémentaire

Pour assurer la diffusion de ce guide :Les fiches d’information qui constituent le présent guide de financement de la vaccination sontdiffusées par GAVI et forment un tout, tandis que les documents de travail utilisés commesources pour son élaboration peuvent être diffusés par les organismes qui ont parrainé leurréalisation.

Les fiches seront disponibles en anglais, espagnol, français et russe. Elles seront publiéessur le site web de l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination(www.vaccinealliance.org) sous la forme d’un document hypertexte contenant des liens vers lesstatistiques, les documents de référence et d’autres sources d’information sur le financement dusecteur de la santé et les questions connexes.

Faites-nous part de vos commentaires…Les fiches d’information de ce guide sont des outils flexibles dont le contenu évoluera dans letemps. Elles peuvent être lues dans n’importe quel ordre et seront mises à jour périodiquementpour intégrer les nouvelles données disponibles.

Tous commentaires et suggestions sur le présent guide seront les bienvenus et peuventêtre adressés au Groupe de travail sur le financement au Secrétariat de GAVI à partir du site web(www.vaccinealliance.org) ou comme suit :

Directement aux bureaux de l’OMS ou de l’UNICEF, à l’attention du Secrétariat deGAVI, dans les pays où l’OMS ou l’UNICEF a des bureaux, par la poste ou par courrierélectronique au Secrétariat de GAVI :Secrétariat de GAVIGroupe de travail sur le financementa/s UNICEFPalais des Nations1211 Genève 10SuisseTéléphone : 41.22.909.50.19Télécopie : 41.22.909.59.31Courriel : [email protected]

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Pour tout renseignement complémentaire,veuillez contacter :

Secrétariat de GAVIa/s UNICEF, Palais des NationsCH 1211 Genève 10, Suisse

Téléphone : 41.22.909.50.19Télécopie : [email protected]

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Vue d’ensemble et comparaison des différents modes definancementComparaison des caractéristiques des différents modes de financement des services devaccination

Un choix complexeChaque pays doit déterminer le volume de moyens qu’il doit consacrer à ses services devaccination, et à qui il doit s’adresser pour les obtenir. Ce volume dépend de la taille et de lastructure de la population, de l’incidence de chaque maladie évitable par la vaccination, de lataille de la cohorte d’âge non immunisée, des spécificités démographiques et géographiques, etaussi de la disponibilité des ressources et de l’existence d’autres priorités sociales. Une bonnepolitique de santé publique — et les principes fondamentaux des finances publiques — impliquent que les pays s’efforcent de mobiliser suffisamment de moyens pour arriver à unniveau de vaccination élevé avec les antigènes classiques, et avec les nouveaux antigèneslorsqu’ils ont un bon rapport coût-efficacité, même s’il n’est pas forcément possible de couvrirtotalement la population exposée à un risque.

Choisir une source de financement est un exercice complexe dans le cadre duquel il fautévaluer les avantages et les inconvénients de toutes les options possibles. Chaque sourcepotentielle de financement — depuis les aides fournies par des donateurs, qui peuvent êtreassorties de conditions, jusqu’aux recettes fiscales qui ne suffisent jamais à satisfaire tous lesbesoins — a des aspects positifs et des coûts. Le choix à faire dépend de la disponibilité et del’intérêt des différents modes de financement compte tenu de la situation propre au pays.

Cette section examine rapidement la manière dont les différents modes de financementpermettent de promouvoir certaines caractéristiques souhaitables, à savoir l’équité, l’efficacité, lafourniture en temps voulu de ressources fiables et appropriées, la transparence et l’autosuffisance.Elle fournit aussi des indications sur les modes de financement susceptibles de mieux convenirdans tel ou tel contexte national.

Le tableau figurant à la fin de la section présente les points forts et les points faibles dechaque mode de financement, en termes généraux. Si, pour faire un choix pertinent, il imported’examiner plus en détail les caractéristiques de ces options en fonction de la situation locale, cetableau peut servir de point de départ sur les solutions à envisager ou à éliminer.

Chaque pays est différentLes modes de financement les plus adaptés ne seront pas les mêmes selon la situation propre àchaque pays dans les domaines suivants :• la politique de santé publique : l’importance relative qu’accordent les pouvoirs publics à lavaccination des enfants et à d’autres actions de prévention, d’une part, et aux soins pédiatriquescuratifs et/ou aux services ciblés sur les adultes, d’autre part ;• la qualité de la gouvernance et du cadre réglementaire : le degré de transparence et lesuivi des opérations de gestion financière ;• le degré de solidarité : le niveau d’adhésion de la collectivité à une intervention comme lavaccination qui procure des avantages non seulement aux particuliers mais aussi à l’ensemble dela société, et la volonté de la société de redistribuer les ressources des catégories plus aisées vers

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les groupes de population plus pauvres. Cet état d’esprit se reflète partiellement dans laprogressivité du régime fiscal ;• le contexte macroéconomique : le niveau du revenu national (qui détermine l’admissibilitédes pays à bénéficier de différents types de financements extérieurs), le potentiel de croissanceéconomique, le degré d’endettement, la disponibilité de devises, la stabilité du systèmeéconomique et les inégalités de ressources entre les régions ;• les relations avec des organismes donateurs bilatéraux ou multilatéraux : la nature desrelations antérieures et actuelles négociées entre les autorités nationales et les décideurs desorganismes donateurs.

Bien qu’il soit extrêmement difficile de donner des recommandations génériques sur la« bonne » combinaison de financement pour un pays donné, il est possible de proposer quelquesprincipes très généraux.• Les pays dont la situation macroéconomique est satisfaisante ou n’est que légèrementinstable peuvent avoir recours à différentes sources pour financer les services de vaccination,telles que les recettes publiques de l’administration centrale (option importante dans tous lespays), l’appui budgétaire d’un organisme d’aide, ou encore des prêts au développement accordésaux taux du marché ou à des taux inférieurs à ces derniers. Certaines formes collectives definancement privé — par exemple l’assurance maladie — peuvent être employées dans certainscas mais demander au patient de payer le service au moment où il est rendu peut aller à l’encontredes résultats recherchés. En revanche, il peut être utile d’avoir recours à des caisses d’avances età des fonds nationaux d’affectation spéciale pour organiser le financement des services devaccination en dehors de toute situation d’urgence.• Les pays dont l’économie est vulnérable (mais qui ne se trouvent pas dans une situationd’urgence économique ou sociale) peuvent bénéficier d’autres aides importantes émanant, parexemple, par suite d’un allégement de leur dette ou d’un financement du Fonds mondial pour lesvaccins.• Enfin, même les pays en proie à une crise économique et/ou sociale peuvent obtenir lesressources nécessaires au maintien des services de vaccination sous des formes viables, telles queles subventions versées par les organismes d’aide au titre de projets et les aides du Fonds mondialpour les vaccins. Dans ces situations d’urgence, les banques de développement peuvent aussiparfois mobiliser une aide.

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Caractéristiques des différents modes de financement — Tableau récapitulatif

Mécanisme oumode de

financement

Promotion del’équité

Promotion del’efficacité

Fourniture entemps voulu de

ressourcesfiables et

appropriées

Transparence Promotion del’autosuffisance

Sources publiques nationalesRecettes

publiques(administration

centrale)

+/-dépend du

système fiscal

+la gestion des

fonds nenécessite pas de

moyenssupplémentaires

-/+les sommes

affectées sontsouvent

inférieures auxbesoins du

programme ;retards dansl’accès aux

fonds ;possibilité

d’obtenir unvolume de fonds

important

+/-dépend de la

qualité del’administration

publique

+

+ = effet généralement positif- = effet généralement négatifo = pas d’effet positif ou négatif clair ; dépend de la situation du pays

Suite du tableau page suivante

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financement





appropriées


Recettespubliques

(infra-nationales)

-dépend du

système fiscal ;les collectivitésterritoriales les

plus pauvres sontdéfavorisées

+la gestion des



-les sommes

affectées sontsouvent

inférieures auxbesoins du

programme ;retards dans

l’accès aux fonds

+/-dépend de la

qualité del’administration

publique

+

Assurancemaladie

(obligatoire)

+/-dépend de lasolidarité du

système

-peut générer des

coûtsadministratifs

élevés

+ + +

Sources publiques extérieuresSubventions autitre de projets

O -la gestion des

fonds nécessitedes moyens

supplémentaires

+/-les sommesaccordées

peuvent varierbeaucoup d’uneannée sur l’autre

+ -

Allégement dela dette

+ +la gestion des



+ +/-dépend des

procédures misesen place pour le

suivi

+

Approchesectorielle(SWAp)

+ + + + -

Appuibudgétaire

o +la gestion des

fonds nécessitepeu de moyens

supplémentaires

+ + -/+peut favoriserune meilleureplanificationsectorielle


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financement





appropriées


GAVI/Fondsmondial pour

les vaccins

o +la gestion des

fonds nécessitepeu de moyens

supplémentaires

+ +les résultats du

programme sontcontrôlés

-/+

Sources mixtes intérieures et extérieuresPrêts au

développement(sans intérêts)

+/-dépend du

système fiscalfutur

-la gestion des


supplémentaires

+ + +

Sources privées intérieuresPaiement par le

patient- -

la gestion desfonds nécessite

des moyenssupplémentaires

+contribution

positive, bienque faible, auvolume desressources

- +

Subventionscroisées

+/-dépend de qui

paye lessubventions

-la gestion des


supplémentaires

+contribution

positive, bienque faible, auvolume desressources

- +

Assurancemaladie

- -peut générer des


élevés

+ o +


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financement





appropriées


Instruments de financementFonds

nationauxd’affectation

spéciale

o -peut générer des


élevés

+les fonds sontdisponibles de

manièrerégulière

+ +

Caissesd’avances

o +en règle

générale, réduitles charges de

gestion

+source de

devises fiable

+ +




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Financement public intérieur :les recettes publiques (de l’administration centrale)Financer la vaccination au moyen des recettes de l’administration centrale

Qu’entend-on par recettes publiques de l’administration centrale ?Les recettes de l’administration centrale sont constituées par la masse des recettes fiscales ouautres recettes publiques dont dispose l’administration centrale d’un pays, en monnaie nationaleet/ou en devises (souvent nécessaires pour acheter des vaccins et d’autres fournitures sur lesmarchés mondiaux). Elles sont généralement administrées par un ministère dépensier (parexemple le ministère de la Santé), à qui les fonds sont transférés chaque année par le Trésor (leministère des Finances). Elles peuvent aussi être transférées directement à des collectivitésterritoriales (provinces, districts) par le ministère des Finances. Les montants transférés peuventêtre affectés spécialement à des programmes particuliers, ou entrer dans une enveloppe globale.

Les gouvernements nationaux se procurent des fonds en prélevant divers impôts et taxes,notamment sur le revenu, les biens fonciers, la valeur ajoutée, etc. Selon le code des impôts, lesrégimes d’application et les schémas de rémunération et de consommation des contribuables,chaque type d’impôt peut avoir un caractère progressif ou régressif. (Un impôt est dit« progressif » lorsque les contribuables ayant un revenu élevé versent une part plus importante deleur revenu que les personnes ayant un revenu plus faible. À l’inverse, un impôt est « régressif »lorsque les contribuables ayant un revenu élevé versent une part moins importante de leur revenuque les personnes ayant un revenu plus faible). Comme on le verra plus loin, le degré deprogressivité ou de régressivité des sources de revenus de l’État détermine dans une large mesuresi l’utilisation des recettes publiques pour financer les services de vaccination a des effetsintrinsèquement positifs ou négatifs en termes d’équité.

Principes et pratiques du financement des services de vaccination par la masse des recettes del’administration centrale observés couramment dans le mondeBien que l’importance relative des financements public et privé dans le domaine de la vaccinationvarie d’un pays à l’autre, les recettes publiques à l’échelon central ou infra-national sont la sourcede financement la plus courante de ce services dans les pays industrialisés, les économies entransition et les pays en développement. Les ressources de l’administration centrale sont souventutilisées pour financer l’achat des vaccins (par des fonds intérieurs), et peuvent aussi servir àréduire les inégalités de financement entre les collectivités territoriales ou à promouvoir desinitiatives spéciales comme les Journées nationales de vaccination. Dans certains cas, tous leséléments accessoires à la vaccination sont financés par des recettes de l’administration centrale,par l’intermédiaire du ministère de la Santé.

La dernière décennie a été marquée par une tendance à la décentralisation du secteur de lasanté (ainsi que d’autres secteurs), et certaines collectivités territoriales se retrouvent aujourd’huichargées à la fois des opérations de financement et de la gestion des programmes. De ce fait, dansbeaucoup de pays, les fonds d’un grand nombre de programmes de santé prioritaires ont ététransférés du niveau central au niveau des provinces et/ou des districts. L’expérience a montréque le financement des services de vaccination passait après celui d’autres services plusdemandés (par exemple les services curatifs), à moins que leur financement ne soit expressémentprotégé au moment du transfert de compétences — soit parce que certains transferts budgétaires

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leur sont spécialement affectés, soit parce que des contrats-programmes établis sur la base desrésultats ont été passés avec les collectivités territoriales.

Principales caractéristiques du financement des services de vaccination par la masse desrecettes de l’administration centrale• Promotion de l’équité (+/-). L’utilisation des recettes publiques de l’administration centralepour financer les services de vaccination a des effets différents, en termes d’équité, selon lesconditions qui règnent dans le pays. Dans une certaine mesure, l’équité de ce mode definancement est déterminée par le caractère progressif ou régressif du système fiscal et de sesmodalités de recouvrement ; elle dépend aussi de ce que le financement de la vaccinationentraîne ou non une augmentation de la charge fiscale ou une réaffectation de recettes existantes.Lorsque les pauvres assument déjà une charge fiscale disproportionnée (c’est-à-dire quand lesystème est régressif), le fait d’affecter les recettes fiscales à de nouveaux emplois ne favorise pasl’équité. Toutefois, comme les services de vaccination profiteront probablement aux foyerspauvres, le financement de ces services par les recettes publiques peut être un moyen efficaced’accroître les avantages que les pauvres retirent des impôts qu’ils payent. Ce mode definancement peut avoir un effet positif en termes d’équité si les recettes fiscales utilisées jusque-là pour financer des soins hospitaliers curatifs sont réaffectées à la vaccination et à d’autresservices préventifs.

Les effets en termes d’équité dépendent aussi de la structure des transferts del’administration centrale aux collectivités territoriales. Si, pour allouer les transferts, on tientcompte d’indicateurs tels que le taux de pauvreté, alors l’utilisation des recettes publiques peutêtre un facteur d’équité important.• Accroissement de l’efficacité (+). Malgré quelques différences observables d’un pays àl’autre, en principe l’affectation de recettes publiques de l’administration centrale aux services devaccination implique des coûts administratifs relativement faibles, par les procédures courantes. Iln’est pas nécessaire de mettre en œuvre des moyens supplémentaires.• Fourniture en temps voulu de ressources fiables et appropriées (-/+). Dans beaucoup depays à faible revenu, les fonds alloués par les pouvoirs centraux ne sont pas suffisants pouratteindre les objectifs du programme de vaccination national, et les apports de fonds sontimprévisibles. Il y a souvent peu de rapport entre les besoins du programme et le montant affectédans le budget de l’État. La vaccination étant un service de santé préventif pour lequel lademande organisée est relativement faible, elle a tendance à être perdante dans le processuspolitique des allocations budgétaires. En l’absence d’un effort de promotion concerté — et danscertains cas, par la promulgation et l’application de textes de loi garantissant le financement desprogrammes de santé prioritaires — l’allocation des fonds est erratique, et tributaire del’environnement politique.

Les résultats obtenus en ce qui concerne la fourniture en temps voulu des ressourcesvenant de l’administration centrale ne sont pas non plus satisfaisants. Il faut généralementattendre longtemps entre le moment où les fonds sont alloués par la législature et celui où ils sontmis à la disposition des gestionnaires de programme. En outre, dans certains pays, la législation etla réglementation nationales applicables à la passation des marchés de fournitures (et notammentde vaccins) imposent une procédure compliquée, pouvant réduire la capacité du programme devaccination à faire face en cas d’épidémie ou d’une brusque augmentation de la demande.

Il est vrai que la plupart des pays à revenu intermédiaire (et notamment un grand nombrede pays d’Amérique du Sud) sont arrivés à de bons résultats dans le cadre de leurs programmes

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de vaccination de base car ils ont pu mobiliser des ressources intérieures. Les services devaccination ne mobilisent qu’une petite part du budget global de la santé, et il est facile dejustifier leur financement intégral sur la base de leurs rapports coût-avantages et coût-efficacité.Dans certains pays à revenu intermédiaire, la législation nationale garantit des allocationsminimales aux services de vaccination et garantit ainsi un certain niveau de financement.• Transparence (+/-). Là encore, le degré de transparence de l’utilisation des recettespubliques dépend des conditions en vigueur dans chaque pays. Selon le degré de complexité despratiques budgétaires, comptables et d’audit, les recettes de l’administration centrale peuvent êtreassujetties à des procédures de suivi standard qui permettent de vérifier qu’elles sont employéesde la manière prévue. Toutefois, l’administration et la comptabilité publiques présententd’importantes faiblesses dans bon nombre de pays.• Promotion de l’autosuffisance (+). Le budget affecté par l’administration centrale à unprogramme de vaccination est représentatif de la détermination de l’État à poursuivre une actionde santé publique essentielle et efficace au plan des coûts, qui procure d’importants avantages à lasociété (et aux individus qui la constituent) — ce qui est l’un de ses objectifs fondamentaux. Sil’engagement politique en faveur de la vaccination est appuyé et constamment renforcé par desefforts de promotion et par les bons résultats obtenus dans le cadre des programmes, lefinancement de ces derniers par les ressources de l’administration centrale sera le principalmoyen d’assurer à terme l’autosuffisance du pays en ce domaine.

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Financement public intérieur :les recettes publiques (des administrations infra-nationales)Financer la vaccination par les fonds des collectivités territoriales

Qu’entend-on par recettes publiques des administrations infra-nationales ?Les recettes des « infra-nationales » sont constituées par tous les fonds alloués par les budgets desadministrations infra-nationales. Ces fonds peuvent provenir des impôts prélevés au niveau localou d’autres sources, et/ou de transferts non affectés (appelés parfois « subventions globales ») duTrésor national1.

Les collectivités territoriales se procurent des fonds en percevant divers impôts et taxes,notamment sur le revenu, les biens fonciers, la valeur ajoutée, etc. Selon le code des impôts, lesrégimes d’application et les schémas de rémunération et de consommation des contribuables,chaque type d’impôt peut avoir un caractère progressif ou régressif.

Principes et pratiques du financement des services de vaccination par la masse des recettes del’administration centrale observés couramment dans le mondeLa part du financement total des programmes de vaccination provenant des collectivitésterritoriales varie très fortement d’un pays à un autre — et dépend dans une large mesure dudegré de décentralisation politique et budgétaire. Dans certains pays, par exemple, les États, lesprovinces, les départements et/ou les communes assument la plus grande partie (ou l’intégralité)du financement des services de vaccination fournis aux habitants des territoires qu’ils couvrent.Dans beaucoup d’autres, l’administration centrale fournit les principaux intrants, comme lesvaccins et les infrastructures nécessaires au suivi et à la fourniture du service, tandis que lessalaires et les autres dépenses récurrentes sont financés par les budgets infra-nationaux. Ailleursencore, même dans les pays où la plupart des services de santé sont financés au niveau national,l’administration centrale peut assumer l’entière responsabilité (financière et autre) desprogrammes de vaccination et d’autres interventions de santé publique prioritaires.

Il peut aussi arriver que, dans un même pays, certaines régions reçoivent del’administration centrale des transferts importants au titre des services de vaccination, tandis qued’autres doivent financer ces services de façon indépendante.

Compte tenu de la décentralisation croissante des pouvoirs politiques et budgétaires, lesprogrammes de vaccination vont devoir étudier de près les capacités de financement et leprocessus décisionnel des administrations infra-nationales. L’expérience a montré que lefinancement des services de vaccination passait après celui d’autres services plus demandés (parexemple les services curatifs), à moins que leur financement ne soit expressément protégé aumoment du transfert de compétences — soit parce que certains transferts budgétaires leur sontspécialement affectés, soit parce que des contrats-programmes établis sur la base des résultats ontété passés avec les autorités infra-nationales.

1 Les transferts du budget de l’État sont également examinés dans la fiche d’information Financement publicintérieur : les recettes publiques (de l’administration centrale). Certains observateurs considèrent que ces fondsdoivent être inclus dans les ressources de l’administration centrale, tandis que d’autres les classent dans lesressources des administrations infra-nationales. Ils sont donc inclus dans les deux fiches.

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Principales caractéristiques du financement des services de vaccination par la masse desrecettes des administrations infra-nationales

• Promotion de l’équité (-). L’utilisation des recettes publiques des administrations infra-nationales pour financer les services de vaccination a souvent des conséquences négatives entermes d’équité. Généralement, les entités infra-nationales dont les capacités de financement deces services sont les plus réduites sont celles qui ont le plus besoin de services de prévention dequalité, et celles qui affichent les coûts unitaires de la fourniture de services les plus élevés —elles se trouvent dans les régions les plus pauvres et les plus marginales sur le plan géographiqueet/ou social. En outre, les impôts levés par les administrations locales sont souvent moinsprogressifs que les impôts perçus par l’administration centrale. Il est néanmoins possible decompenser ces tendances, par exemple en procédant à des transferts à caractère redistributiffinancés par le budget de l’État, ou en réformant les impôts locaux pour les rendre plusprogressifs.• Accroissement de l’efficacité (+).Malgré quelques différences observables d’un pays àl’autre, en principe l’affectation de recettes publiques des administrations infra-nationales auxservices de vaccination implique des coûts administratifs relativement faibles, par les procédurescourantes. Il n’est pas nécessaire de mettre en œuvre des moyens supplémentaires.• Fourniture en temps voulu de ressources fiables et appropriées (-). Les administrationsinfra-nationales peuvent contribuer largement au financement des services de vaccination, maiselles peuvent rarement assumer la charge intégrale de tous les intrants. Comme indiqué plus haut,les régions où la vaccination coûte le plus cher sont en général les moins aptes à générer desrecettes fiscales. Les administrations infra-nationales ne sont, en outre, pas en mesure de seprocurer les devises nécessaires pour acquérir certaines fournitures comme les vaccins.

Compte tenu des nombreuses demandes de financement émanant d’autres secteurs etd’autres domaines du secteur de la santé, les services jugés prioritaires au niveau national ne sontpas forcément considérés comme tels par les administrations infra-nationales, qui sont en contactdirect avec de nombreux groupes de population. La vaccination peut être perdante dans leprocessus politique des allocations budgétaires. C’est pourquoi, dans bien des régions, lefinancement des services de vaccination est chroniquement insuffisant pour atteindre les objectifsdu programme et l’allocation des fonds est erratique, et tributaire de l’environnement politique.




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Financement public extérieur :les subventions d’organismes bilatéraux oumultilatéraux au titre de projetsFinancer la vaccination par des subventions

Qu’entend-on par subvention d’un organisme bilatéral ou multilatéral au titre d’un projet ?Une subvention est constituée d’un ensemble de ressources — financement, assistance techniqueet/ou fournitures — transféré, généralement par un pays industrialisé à un pays plus pauvre, sansattente de contrepartie. Les subventions peuvent être versées directement par un pays donné dansle cadre d’un programme d’aide bilatérale ou par l’intermédiaire d’une institution multilatérale del’Organisation des Nations Unies ou de l’Union européenne. La Banque mondiale et les banquesrégionales de développement offrent également des financements d’un montant limité sous formede don, principalement au titre d’études réalisées en préparation à des investissements ou durenforcement des capacités institutionnelles. Le volume et le type de subventions proposéesrésultent des analyses techniques et des choix politiques des pays donateurs et des paysbénéficiaires.

Principes et pratiques du financement des services de vaccination par des subventions observéscouramment dans le mondeLes subventions sont une source de financement vitale pour les services de vaccination, enparticulier dans les pays à faible revenu. Elles financent généralement une partie (et parfois latotalité) des vaccins essentiels, et peuvent aussi contribuer au financement des investissementsdans les infrastructures, l’assistance technique, les systèmes d’information et autres composantes.Les subventions servent rarement à payer les salaires des agents sanitaires, bien qu’il soit courantde compléter les maigres traitements des fonctionnaires pour les encourager à dispenser certainsservices, notamment de vaccination.

Principales caractéristiques du financement des services de vaccination par les subventions• Promotion de l’équité (o). Les subventions peuvent accroître l’équité à l’échelle mondiale enredistribuant les ressources des pays riches vers les pays pauvres. Toutefois, leurs effets surl’équité à l’intérieur d’un pays dépendent entièrement des actions prévues ; par exemple ellesauront un effet positif si elles sont utilisées pour améliorer les stratégies relatives à la fourniturede services dans des zones difficilement accessibles.• Accroissement de l’efficacité (-). L’utilisation de subventions pour financer les services devaccination peut avoir des conséquences importantes en termes d’efficacité. Au strict plan de lagestion financière, les subventions peuvent faire l’objet de procédures longues et bureaucratiques.Les organismes donateurs exigent souvent l’utilisation de procédures administratives, comptableset d’audit plus poussées que celles requises par les financements habituels de l’État.

Au plan plus général de l’efficacité du programme, les subventions peuvent égalementavoir des effets négatifs. Parce qu’elles reflètent généralement les priorités des donateurs, ellesintroduisent parfois des distorsions dans la définition des budgets et des activités, et engendrentune allocation inefficace des ressources. Par exemple, si une subvention est accordée au titre del’achat de véhicules tous terrains mais pas de l’achat de cyclomoteurs, il est possible que les frais

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d’essence soient plus élevés qu’ils ne devraient l’être et/ou que la fourniture de services dans leszones peu accessibles s’en trouve limitée.• Fourniture en temps voulu de ressources fiables et appropriées (-/+). La disponibilité del’aide au développement est soumise à tout un ensemble de forces, politiques et autres, quipeuvent engendrer des fluctuations importantes et imprévisibles du montant des fonds disponiblesdans un laps de temps réduit. Il y a peu de corrélation entre les besoins et les subventions offertes.De nombreux observateurs estiment qu’il serait possible de renforcer la contribution auxprogrammes de vaccination de l’aide extérieure accordée au titre du développement en donnant àcelle-ci la forme d’engagements pluriannuels liés à des objectifs précis.

S’agissant de la disponibilité de ressources en temps voulu, les subventions peuvent fournirun financement d’appoint important et, ce faisant, permettre aux populations de continuer deprofiter des programmes, en particulier lorsque les fonds publics se raréfient par suite d’unecrise macroéconomique ou autre.• Transparence (+). Les procédures comptables et les modalités de contrôle exigées par lesorganismes de développement peuvent améliorer le niveau de transparence des opérations depassation de marchés et de gestion financière.• Promotion de l’autosuffisance (-). Les pouvoirs publics, constatant que des donateurs sontprêts à financer des services de vaccination, peuvent affecter les ressources nationales à d’autresusages. À long terme, il se peut — comme cela s’est produit dans certains pays — que ladétermination de l’État à poursuivre un programme de vaccination diminue. Par ailleurs, unrecours important à l’assistance technique étrangère peut se traduire par une diminution descompétences techniques et administratives intérieures.

Il est important de noter que, en théorie, les financements extérieurs pourraient favoriserl’autosuffisance s’ils étaient accordés, par exemple, à la condition que les financements intérieursde contrepartie augmentent progressivement ou s’ils étaient affectés à l’amélioration del’organisation et de la gestion du programme.




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Financement public extérieur :l’allégement de la dette dans le cadre del’Initiative PPTE renforcéeFinancer la vaccination par le produit de l’allégement de la dette

Qu’entend-on par Initiative PPTE ?L’Initiative renforcée en faveur des pays pauvres très endettés (PPTE renforcée) est unprogramme d’allégement accéléré de la dette mis en place par les pays du Groupe des Sept (G7)en 19991. Les pays peuvent utiliser les fonds libérés par ce mécanisme d’allégement de la dettepour soutenir et renforcer des programmes sociaux, notamment les services de vaccination.

Principes et pratiques de l’Initiative PPTEPour pouvoir bénéficier d’un allégement de la dette au titre de l’Initiative PPTE renforcée, unpays doit réunir plusieurs conditions. Il doit avoir : un revenu par habitant suffisamment faiblepour être admissible à bénéficier d’une aide concessionnelle/ sous forme de don Fonds monétaireinternational (FMI), de la Banque mondiale et des banques régionales de développement, unniveau d’endettement intolérable, et des antécédents positifs associés à la poursuite de réformes etde politiques judicieuses dans le cadre de programmes appuyés par le FMI et la Banquemondiale.

Aux termes de l’Initiative PPTE renforcée, le produit de l’allégement de la dette doitservir à réduire la pauvreté. La manière dont les pays prévoient d’utiliser à cette fin les ressourcesintérieures et extérieures est exposée dans un Document de stratégie de réduction de la pauvreté(DSRP) ou un DSRP intérimaire (DSRP-I) détaillés et préparés dans le cadre d’un processusparticipatif. (Les DSRP-I sont des versions simplifiées, plus succinctes, des DSRP et peuvent êtrepréparés plus vite que ces derniers, ce qui permet de programmer l’allégement de la dette à brèveéchéance, en attendant que les DSRP, plus longs, soient élaborés.)

Les pays admissibles à bénéficier d’un allègement de la dette au titre de l’Initiative PPTE renforcée peuvent :• sensiblement réduire le service de leur dette à long terme et, ce faisant, passer d’une situationd’endettement intolérable à une situation d’endettement tolérable et, donc, améliorer leur cote decrédit et devenir plus attrayant pour les investisseurs étrangers ;• renforcer plus rapidement les efforts de développement en allouant des financements plusimportants aux secteurs sociaux.

1 En octobre 2001, les pays suivants remplissaient les conditions requises pour bénéficier d’une aide au titre del’Initiative PPTE renforcée : Angola, Bénin, Bolivie, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Comores, Congo, Côted’Ivoire, Éthiopie, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau, Guyane, Honduras, Kenya, Libéria, Madagascar,Malawi, Mali, Mauritanie, Mozambique, Myanmar, Nicaragua, Niger, Ouganda, RDP Lao, Républiquecentrafricaine, République démocratique du Congo, Rwanda, São Tomé-et-Príncipe, Sénégal, Sierra Leone, Somalie,Soudan, Tanzanie, Tchad, Togo, Viet Nam, Yémen et Zambie.

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Principales caractéristiques du financement des services de vaccination par les montantsdégagés dans le cadre de l’Initiative PPTE• Promotion de l’équité (+). Les effets d’un allégement de la dette, en termes d’équité,dépendent entièrement de la manière dont les fonds libérés sont employés. S’ils sont utilisés de lamanière prévue — pour financer des investissements visant à réduire la pauvreté — ces fondspeuvent améliorer les conditions de vie des plus démunis de tous les pauvres.• Accroissement de l’efficacité (+). L’allégement de la dette n’entraîne pas d’importantesdépenses supplémentaires aux fins de l’administration ou de la gestion des fonds.• Promotion de l’autosuffisance et fourniture en temps voulu de ressources fiables etappropriées (+). L’Initiative PPTE renforcée offre aux pays bénéficiaires la possibilitéd’augmenter l’appui financier de l’État aux programmes de santé et de vaccination en réduisant levolume des ressources nationales absorbées par le service de la dette.

Il faut noter toutefois que les ressources effectivement libérées au profit de programmessociaux grâce à l’Initiative PPTE peuvent, en fait, ne pas être très importantes. En effet, leséconomies réalisées sont, dans une large mesure, imputables à un certain nombre d’exercices etnon pas seulement à l’exercice en cours. D’autre part, il existe de nombreux emplois concurrentspour les fonds libérés, et si le pays finance ses dépenses par un déficit systématique, les fonds enquestion ont déjà un emploi. Enfin, bien que l’allégement de la dette puisse réduire l’endettementextérieur d’un pays de plus de 60 %, l’encours de la dette extérieure continuera d’être élevé dansbeaucoup d’États.

Pour aussi utile qu’il puisse être, l’augmentation des budgets de santé que l’on peutattendre d’un allégement de la dette risque d’être modeste. D’après une étude de la Banquemondiale sur l’impact financier de l’Initiative PPTE, les dépenses sociales moyennes enpourcentage du PIB devraient augmenter sur la période 1999-2003 de moins d’un point enAfrique (pour passer de 4,4 à 5,1 %) et d’environ trois points en Amérique du Sud (de 10,8 à13,5 %). Le dépenses sociales moyennes en pourcentage du revenu national ne devrait progresserque de moins de 5 points en Afrique et en Amérique du Sud.• Transparence (+/-). Les résultats obtenus au plan de la transparence de l’emploi des fondslibérés par un allégement de la dette sont jusqu’ici mitigés. Beaucoup de PPTE ont créé des fondsde lutte contre la pauvreté, qui sont censés être des mécanismes transparents et responsables del’administration des ressources dégagées dans le cadre de l’Initiative. Or, on a pu constater danscertains pays qu’il est extrêmement difficile de suivre les fonds issus d’un allégement de la dette,et l’impact positif que peut avoir une telle opération sur le financement des programmes sociauxest sans cesse remis en question.

Principaux facteurs déterminants du succès du recours à l’Initiative PPTE à l’appui dufinancement de la vaccinationLes pays et leurs partenaires pour le développement peuvent présenter des arguments de poidsdans le cadre des DSRP et des DSRP-I pour que les ressources libérées par le biais de l’InitiativePPTE soient affectées à la vaccination. En effet :• les maladies évitables par la vaccination sont à la fois une cause et un effet de la pauvreté ;• les vaccinations essentielles ont un rapport coût-efficacité très élevé ;• les enfants pauvres ayant moins de chances d’avoir accès à des soins curatifs de haute qualité,les services préventifs revêtent une importance particulière pour ce groupe d’âge ;

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• le coût des de vaccination représente une très petite fraction des dépenses publiques et desdépenses de santé ;• la vaccination peut contribuer à briser le cycle de pauvreté et de mauvaise santé.

Pour chaque élément du programme, les DSRP et les DSRP-I doivent :• identifier un objectif et une stratégie de développement (ex. : augmenter la couverturevaccinale de la population pauvre) ;• établir un indicateur pour le programme (ex. : augmenter la couverture vaccinale en prenant levaccin DTC comme indicateur) ;• choisir un indicateur d’impact (ex. : réduire d’un certain pourcentage le taux de mortalitéinfantile du groupe formé par les 40 % de la population ayant les revenus les plus bas).

Pour plus d’information…Impact financier de l’Initiative PPTE — Cas des 22 premiers pays. Mars 2001. Banque mondiale.Washington.

Fairbank A., M. Makinen, W. Schott, B. Sakagawa. (2000) Réduction de la pauvreté etvaccinations. Abt Associates Inc. Bethesda, MD. Ce document est également publié sur le siteweb de l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination à l’adresse :www.vaccinealliance.org

Poverty Reduction Strategy Paper Sourcebook — Chapitre « Health, Nutrition andPopulation ». Banque mondiale. Washington. Disponible en ligne en anglais (et ultérieurement enfrançais, russe, espagnol et portugais) à l’adresse :http://www.worldbank.org/poverty/strategies/sourctoc.htm

Voir également le site web consacré à l’Initiative PPTE par la Banque mondiale àl’adresse : http://www.worldbank.org/hipc




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Financement public extérieur :l’approche sectorielleFinancer la vaccination par une aide extérieure groupée

Qu’entend-on par approche sectorielle ?Les programmes sectoriels d’aide extérieure, communément appelés « approches sectorielles »(ou SWAp, pour « sector-wide approach »), sont une manière relativement nouvelle pour lesorganismes donateurs et prêteurs d’organiser leur appui au secteur de la santé d’un pays endéveloppement. Ils reposent sur l’idée que les partenaires pour le développement définissent avecle gouvernement bénéficiaire une vision et une stratégie d’ensemble pour le secteur de la santé,puis fournissent la totalité de l’appui extérieur dans ce cadre — au lieu de poursuivre desprogrammes catégoriels indépendants, déterminés uniquement par des intérêts et des prioritésexternes.

Principes et principes relatifs aux SWAp dans le mondeEn principe, un SWAp au sens propre présente notamment les caractéristiques suivantes : lesfinancements extérieurs ne sont pas affectés à un usage prédéfini, ils ne sont pas fourni au titred’un projet particulier mais versé à un budget général, le gouvernement fixe les priorités, et lesprocédures d’examen et de communication des résultats sont renforcées. Dans beaucoup de cas,les SWAPs sont associés à des processus de réforme sectorielle —en d’autres termes lespartenaires pour le développement veulent collaborer avec le gouvernement pour définir desprincipes et mettre en œuvre une stratégie afin d’améliorer le fonctionnement du secteur sur leplan de l’efficacité et de l’équité, au lieu de perpétuer les grandes orientations et la manière defaire des pouvoirs publics. Cela dit, il n’y a pas nécessairement de correspondance exacte entre unSWAp et une réforme sectorielle.

Il n’existe actuellement aucun exemple de SWAp au sens propre — c’est-à-dire deprogramme dans le cadre duquel des appuis budgétaires non affectés sont fournis par tous lesdonateurs dans un cadre convenu. Toutefois, plusieurs pays (ex. : Ghana, Bangladesh, Zambie,Tanzanie) bénéficient actuellement de variantes de ce type de programme qui semble de plus enplus avoir la faveur des parties intéressées.

Principales caractéristiques du financement des services de vaccination par un SWAp• Promotion de l’équité (+). Les subventions des organismes bilatéraux ou multilatéraux,qu’elles soient ou non fournies dans le cadre d’un SWAp, peuvent améliorer l’équité au niveaumondial en redistribuant des ressources des pays riches aux pays pauvres. Toutefois, leurs effetssur l’équité à l’intérieur d’un pays dépendent entièrement des actions menées dans le cadre duprogramme, par exemple pour améliorer la desserte de zones difficilement accessibles. Lesnégociations entre les bailleurs de fonds et les pouvoirs publics, qui constituent le fondement d’unSWAp, donnent généralement lieu à un examen des mesures à prendre pour améliorer le ciblagedes services sur les groupes de population pauvres ou d’autres actions propres à promouvoir uneplus grande équité.• Accroissement de l’efficacité (+). Les coûts de transaction associés à l’obtention deressources peuvent être plus faibles dans le cas des SWAp que dans celui des financementsextérieurs axés sur un projet déterminé. Une fois que le cadre et les objectifs de réalisation ont été

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convenus pour un SWAp, en théorie, les bailleurs de fonds ne fournissent plus qu’un simpleappui budgétaire, qui peut alors utilisé par le biais des circuits ordinaires. Les SWAps nécessitentpeu de moyens administratifs et comptables supplémentaires.

Les SWAp peuvent également améliorer l’efficacité d’un programme s’ils donnent auxpouvoirs publics plus de liberté pour affecter les ressources que les subventions accordées au titrede projets.• Fourniture en temps voulu de ressources fiables et appropriées (+). En principe, unprogramme SWAp de subventions et de prêts extérieurs peut contribuer de façon importante aufinancement du secteur de la santé, en particulier dans les pays les plus pauvres, et donc àl’affectation de ressources adéquates à tous les programmes prioritaires. Toutefois, certainscraignent, dans les milieux responsables des vaccinations, que le passage d’un système definancement sur projet à un système SWAp ait pour effet de réduire les montants alloués auxprogrammes de vaccination. S’il est exact qu’un SWAp interdit toute affectation préalable desfinancements des bailleurs de fonds — que ce soit aux vaccins ou à l’amélioration de la chaîne dufroid — il favorise nettement l’allocation des deniers de l’État aux programmes de santé publiqueprioritaires à l’échelon national car tous les partenaires participent aux négociations sur lamanière dont les schémas de dépenses publiques peuvent être réorientés pour améliorer lasituation sanitaire. Un SWAp peut donc se traduire par des niveaux de financement plus élevéspour les services de vaccination.• Transparence (+). Les objectifs d’un SWAp peuvent être négociés en fonction des résultatsobtenus au plan de la santé ou en fonction de l’impact obtenu.• Promotion de l’autosuffisance (-). En théorie, les financements extérieurs pourraientfavoriser l’autosuffisance s’ils étaient accordés, par exemple, à la condition que les financementsintérieurs de contrepartie augmentent progressivement ou s’ils étaient affectés à l’amélioration del’organisation et de la gestion du programme. Toutefois, toute injection de financementsextérieurs comporte un risque élevé d’augmenter la dépendance du pays bénéficiaire vis-à-vis del’aide.




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Financement public extérieur :appui au budget nationalFinancer la vaccination par les appuis au budget national d’organismes donateurs

Qu’entend-on par appui au budget national ?Un appui au budget national est une apport financier d’entités extérieures (essentiellement desorganismes d’aide bilatéraux et multilatéraux) au Trésor national ou pour le compte d’unministère particulier.

Principes et pratiques du financement de la vaccination par la fourniture d’un appuibudgétaire dans le mondeLes fonds sont généralement accordés sous réserve que des postes budgétaires soient ouverts àdes titres précis, par exemple les vaccins, ou que le bailleur de fonds soit consulté sur un budgetsectoriel. Ainsi, le programme d’appui budgétaire de l’Union européenne aux pays du Sahel — « Appui au renforcement de l’indépendance vaccinale en Afrique sahélienne (ARIVAS) » — exige des pays participants qu’ils créent un poste budgétaire pour les vaccins. Dans la plupart descas, les pays doivent préparer des rapports sur les activités menées dans le domaine considéré,moins détaillés, toutefois, que dans le cas des subventions au titre de projets. L’appui budgétairepeut s’accompagner d’une assistance technique étrangère en matière budgétaire et de gestionfinancière.

Les organismes d’aide n’ont pas tous la possibilité d’utiliser la formule de l’appuibudgétaire, mais ils sont de plus en plus nombreux à adopter ce mode de financement audétriment de l’octroi de subventions à des projets.

Principales caractéristiques du financement des services de vaccination par un appuibudgétaire• Promotion de l’équité (o). L’impact d’un appui budgétaire au plan de l’équité dépend ducontenu du programme.• Accroissement de l’efficacité (+). En principe, la gestion des fonds obtenus par cette voiedemande relativement peu de moyens supplémentaires.• Fourniture en temps voulu de ressources fiables et appropriées (+). La mise en place d’unmécanisme d’appui budgétaire peut prendre des années car il faut souvent que les partenairesétablissent des relations de confiance, qu’un cadre existe pour s’entendre sur les objectifs et lespriorités et qu’un système de suivi et de présentation de rapports soit élaboré. Toutefois, une foismis en place, l’appui budgétaire contribue notablement à garantir l’existence de ressourcesfinancières suffisantes pour atteindre les objectifs du programme, dans la mesure où lesengagements pris par les partenaires de développement sont fiables et couvrent plusieursexercices.• Transparence (+). Il est indispensable de garantir la transparence des opérations pourconserver la confiance des bailleurs de fonds dans le système et pour promouvoir une utilisationefficace et effective des ressources.• Promotion de l’autosuffisance (-/+). L’impact positif ou négatif d’un appui budgétaire sur lacapacité d’un pays à devenir autosuffisant à long terme dépend de la façon dont il est structuré et

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géré. D’une part, un appui budgétaire favorise le renforcement des capacités du pays en chargeantles pouvoirs publics de contrôler le décaissement des fonds et en impliquant l’élaboration deprocédures comptables et de rapports. En principe, avec ce mode de financement, lesresponsables de l’action publique ne passent plus l’essentiel de leur temps à gérer les priorités desbailleurs de fonds et à se conformer aux procédures d’établissement de rapport sur les projets, etils peuvent se concentrer sur les stratégies à long terme pour le secteur de la santé dans le cadredu processus budgétaire. Le fait que ce soit eux, et non plus uniquement les donateurs, quidécident des affectations de ressources peut augmenter la probabilité que les allocations de fondsperdureront même lorsque le financement extérieur aura cessé.

D’un autre côté, dès lors qu’il y a un apport de financements extérieurs, le gouvernementnational peut se rendre tributaire de ces ressources pour réaliser les programmes prioritaires et nepas prendre les mesures nécessaires pour augmenter sa propre contribution financière.

Principaux facteurs déterminants du succès du recours à un appui budgétaire aux fins dufinancement de la vaccinationL’appui budgétaire donne des résultats plus satisfaisants lorsque les conditions ci-après sontréunies ou que le pays est déterminé à mettre en place :• un cadre de l’action publique porteur,• un rigoureux système de responsabilisation financière ou les moyens de l’établir,• de puissants systèmes de suivi du programme ou les moyens de les établir,• un consensus sur les orientations stratégiques concernant le secteur de la santé,• une volonté de replacer l’appui budgétaire dans le cadre d’un processus d’améliorationgénérale de la gestion et du fonctionnement du secteur de la santé,• une procédure rigoureuse d’évaluation annuelle impliquant les principales parties prenantes,• un climat de confiance, une adhésion forte du gouvernement au programme et un accordcommun sur les « règles du jeu »,• une volonté de souplesse du côté des bailleurs de fonds, qui replacent leur action dans uneperspective globale,• une large participation aux activités de planification et de conception,• une appréciation des difficultés que peut poser le passage d’un système de financement surprojet à un système de financement d’un programme sectoriel, et la formulation d’un pland’action pour résoudre ces problèmes.

Pour plus d’information…Foster M., A. Brown, T. Conway. (2000). Sector-Wide Approaches for Health

Development. Stratégies de l’Organisation mondiale de la santé pour la coopération et lespartenariats. Programme mondial de l’OMS, Bases factuelles à l’appui des politiques de santé.Organisation mondiale de la santé, Genève, 2000. WHO/GPE/00.1

Kaddar M., B. Sakagawa. (2001) Analysis of International Mechanisms SupportingImmunization Programs: The European Union’s ARIVAS. Abt Associates, Bethesda, MD.

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Financement public extérieur :le Fonds mondial pour les vaccinsFinancer la vaccination par des aides du Fonds mondial pour les vaccins

Qu’est-ce que le Fonds mondial pour les vaccins ?Le Fonds mondial pour les vaccins est un fonds d’affectation spéciale de plusieurs millions dedollars créé pour aider les pays à renforcer leurs services de vaccination et à promouvoirl’utilisation de vaccins nouveaux ou insuffisamment utilisés. Le Fonds distribue ses aides sur labase des recommandations du Conseil de l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination(GAVI). Les pays pouvant en bénéficier sont ceux dont le PNB par habitant est inférieur ou égalà 1 000 dollars des États-Unis.

Le Fonds mondial pour les vaccins a été créé en janvier 2000 grâce à un don initial de750 millions de dollars de la Fondation Bill et Melinda Gates. Depuis, de nombreux États ontapporté d’importants concours financiers. Les montants engagés au profit du Fonds s’élèvent, autotal, à plus d’un milliard de dollars pour la période 2001-2005.

Principes et pratiques du recours au Fonds mondial pour les vaccins aux fins de la passationde marchés de vaccins nouveaux ou insuffisamment employés et le renforcement des servicesde vaccination dans le mondeLa fourniture d’une aide par le Fonds mondial pour les vaccins est subordonnée à trois conditionsde base. Les pays doivent avoir :• un Comité de coordination inter-organisations (CCI) totalement opérationnel ou l’équivalent ;• un bilan des services de vaccination sur les trois dernières années ;• un plan de vaccination pluriannuel.

Actuellement, le Fonds mondial pour les vaccins propose deux volets d’aides distincts :l’aide aux services de vaccination, et la fourniture de vaccins nouveaux et sous-utilisés.

Aide au titre des services de vaccination :Pour obtenir une aide axée sur le renforcement des services de vaccination, les pays doiventavoir :• une couverture nationale par le vaccin DTC < 80 %,• des objectifs annuels d’augmentation du nombre d’enfants devant recevoir le vaccin DTC,• dans le cadre du plan pluriannuel, des programmes d’action visant à :

• obtenir de bonnes conditions de sécurité pour les injections et la gestion des déchetscoupants,• abaisser les taux de gaspillage des vaccins et d’abandon de la vaccination.Le Fonds mondial pour les vaccins fournit, à ce titre, une aide basée sur l’attribution de

« parts ». Chaque part représente la contribution du Fonds à l’immunisation d’un enfant et savaleur initiale est fixée à 20 dollars. Le montant des parts est la somme de deux composantes :• un investissement initial dans les plans établis pour vacciner de nouveaux enfants au coursdes deux premières années. L’investissement total est fonction du nombre d’enfants que lespouvoirs publics comptent vacciner à l’avenir ;

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• une « prime » versée a posteriori pour récompenser la vaccination d’enfants supplémentaires.Cette prime est calculée à la fin de chaque année en fonction du nombre supplémentaire d’enfantsde moins de 12 mois auxquels le vaccin DTC a été administré durant l’année écoulée.

Si le nombre d’enfants vaccinés n’a pas augmenté au bout de deux ans, l’aide fournie à cetitre est suspendue jusqu’à ce que le pays puisse faire état de progrès satisfaisants.

Aide à la fourniture de vaccins nouveaux et sous-utilisésPour pouvoir obtenir une aide au titre de la passation de marchés de vaccins contre l’hépatite B,Haemophilus influenzae type b (soit sous forme d’antigènes simples, soit en combinaison avec levaccin DTPa) et contre la fièvre jaune, les pays doivent avoir :• une couverture nationale du vaccin DTC < 50 %,• un plan pour l’introduction des nouveaux vaccins,• dans le cadre du plan pluriannuel, des programmes d’action visant à :

• obtenir de bonnes conditions de sécurité pour les injections et la gestion des déchetscoupants,• abaisser les taux de gaspillage des vaccins et d’abandon de la vaccination.

SuiviLes pays doivent soumettre des rapports annuels à GAVI, et procéder à un examen plus détaillé àmi-parcours, deux ans après le décaissement initial. Les résultats globaux, mesurés par le taux decouverture par le vaccin DTC au niveau des districts, doivent être vérifiés par un audit externe dela qualité des données ; le premier de ces audits a été réalisé en 2001 dans le cadre d’uneintervention pilote. Cette procédure sera la première de ce type utilisée pour s’assurer desrésultats obtenus par les services de santé.

Principales caractéristiques du recours au Fonds mondial pour les vaccins pour la passationdes marchés de vaccins et de fournitures et le renforcement des services de vaccination• Promotion de l’équité (o). L’impact d’un appui du Fonds mondial pour les vaccins en termesd’équité dépend du contenu du programme.• Accroissement de l’efficacité (+). En ce qui concerne l’efficacité de la gestion financière,l’accès aux ressources du Fonds mondial pour les vaccins ne nécessite pas de procédures ni defrais particuliers.

Pour ce qui est de l’efficacité du programme, le recours au Fonds mondial pour lesvaccins est lié au mécanisme de passation des marchés de l’UNICEF et facilite l’accès à desvaccins de qualité garantie au meilleur prix.• Fourniture en temps voulu de ressources fiables et appropriées (+). Bien que lasoumission d’une demande et son approbation puissent prendre plusieurs mois, l’aide du Fondsmondial pour les vaccins peut être mobilisée relativement vite une fois que la demande du pays aété approuvée.• Transparence (+). Le Fonds mondial pour les vaccins demande des comptes non pas sur lesdépenses mais sur les résultats. Les pays sont censés suivre le déroulement des interventions etafficher une augmentation du nombre d’enfants vacciné par le DTC. Ils sont libres d’affecter lemontant de l’aide comme ils le souhaitent pour financer les services de vaccination.

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• Promotion de l’autosuffisance (-/+). En tant que source de financement extérieure, l’aide duFonds mondial pour les vaccins peut aller à l’encontre des efforts menés pour accroître lesengagements financiers pris dans le pays au titre des services de vaccination et/ou elle peutfavoriser une extension du programme qui sera en fin de compte trop coûteuse. Néanmoins, desmesures sont prises pour limiter ce risque.

GAVI fournit un appui au renforcement des capacités institutionnelles et de gestionfinancière des pays bénéficiaires et, ce faisant, améliore les chances de viabilité à long terme desservices de vaccination. À l’issue de la première moitié de la période de financement, les paysdoivent soumettre un plan de viabilité financière précisant comment les futurs besoins definancement seront satisfaits. Si ce plan est établi sérieusement, dans l’optique d’obtenir desengagements de la part du gouvernement bénéficiaire et des partenaires de développement, il peutlargement contribuer à la réalisation de l’objectif de viabilité. GAVI agit également au niveau dela fourniture des vaccins, en collaborant avec les fabricants du secteur privé pour garantir unapprovisionnement fiable en produits traditionnels ou nouveaux, à des prix abordables.

Pour plus d’information…Voir le site de l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (www.vaccinealliance.org)et le site du Fonds mondial pour les vaccins (www.vaccinefund.org).




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Financement public mixte intérieur et extérieur :les financements des organismes de développementFinancer la vaccination par la dette publique

Qu’entend-on par financement des organismes de développement ?Un financement émanant d’un organisme de développement met à la disposition d’un État unmontant financé par une banque régionale de développement ou par la Banque mondiale. L’Étatgarantit l’emprunt et doit le rembourser en totalité, avec des intérêts dont le taux varie suivant lasituation économique du pays. Le recours à un emprunt est également appelé « financement par ladette » ; les prêts sans intérêts sont appelés des « crédits ».

Les prêts sont généralement négociés avec le ministère des Finances, puis intégrés àl’enveloppe budgétaire d’un ministère sectoriel, par exemple le ministère de la Santé.

Il existe deux types de prêts :• les prêts proposés à des taux d’intérêt équivalents ou proches de ceux du marché, commeceux de la Banque internationale pour la reconstruction et le développement (BIRD) (institutiondu Groupe de la Banque mondiale), de la Banque africaine de développement, de la Banqueasiatique de développement et de la Banque interaméricaine de développement. Les prêts porteursd’intérêts sont essentiellement assimilables à des financements intérieurs ;• les prêts fortement concessionnels, qui donnent simplement lieu au paiement de fraisadministratifs et à l’assujettissement des montants décaissés à un taux d’intérêt inférieur aux tauxdu marché (ou à un taux nul), et dont le remboursement s’échelonne sur une période pouvant allerjusqu’à 40 ans. L’Association internationale de développement (IDA) (institution du Groupe de laBanque mondiale) et les banques régionales de développement ne perçoivent pas d’intérêts autitre de ces financements, qualifiés de crédits ou de prêts « concessionnels ». Compte tenu del’inflation et d’autres facteurs, ces prêts fortement concessionnels comportent un élément de donestimé à environ 65 %. Les 35 % restants constituent le montant en termes réels (et nonnominaux) qui doit être remboursé par des ressources intérieures.

Principes et pratiques du financement des services de vaccination par des financementsd’organismes de développement observés couramment dans le mondeLa Banque mondiale et les banques régionales de développement peuvent offrir des financementssous forme de prêts pour les services de vaccination. En général, les montants prêtés au titre deservices de vaccination sont inclus dans un financement plus général du secteur de la santé, maisla Banque mondiale a effectué au moins un prêt uniquement ciblé sur la vaccination (pourl’éradication de la poliomyélite en Inde).

Le Conseil de GAVI estime que les pays prêts à recourir aux financements de banques dedéveloppement pour financer les services de vaccination font ainsi la preuve de leur engagementfinancier et politique en ce domaine.

Les prêts de la BIRD visent en général des pays à revenu intermédiaire, et ont des tauxd’intérêt variables selon les conditions du marché. Les emprunteurs à la BIRD ont habituellemententre 15 et 20 ans pour rembourser la BIRD, avec un différé d’amortissement initial de cinq ans.

Les crédits de l’IDA sont spécialement ciblés sur les pays dont le revenu par habitant estinférieur à 885 dollars, avec des exceptions pour certains petits États insulaires. Actuellement,78 pays remplissent les conditions requises pour bénéficier des prêts de l’IDA.

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Principales caractéristiques du recours aux organismes de développement pour financer lesservices de vaccination• Promotion de l’équité (+/-). L’impact des prêts au titre du développement en termes d’équitédépend en grande partie du caractère progressif ou régressif du futur système fiscal.• Accroissement de l’efficacité (-). En ce qui concerne l’efficacité de la gestion financière,l’obtention de prêts peut impliquer des procédures administratives compliquées et coûteuses.

Pour ce qui est de l’efficacité du programme, le remplacement d’une subvention par unprêt entraîne une augmentation du coût de la vaccination totale d’un enfant assumé par l’État,puisqu’il lui faut alors rembourser le principal et les intérêts.• Fourniture en temps voulu de ressources fiables et appropriées (+). Les financements desorganismes de développement peuvent mettre des ressources, dont le montant est relativementassuré, à la disposition des pays sur des périodes relativement longues (5 à 8 ans). De plus, ilspeuvent donner accès à des devises.

Dans certains cas, les financements des organismes de développement peuvent êtredébloqués rapidement pour répondre à des besoins urgents. On en a vu de multiples exemples lorsde catastrophes naturelles ou de graves insuffisances des dépenses publiques allouées à desservices essentiels comme la vaccination.• Transparence (+). Les procédures comptables et de suivi exigées par les banques dedéveloppement peuvent améliorer le degré de transparence des opérations de passation demarchés et de la gestion des fonds.• Promotion de l’autosuffisance (+). Le financement de la vaccination par la dette, aucontraire du financement par des subventions, peut être interprété par les bailleurs de fonds et lesorganisations internationales comme la prise par le gouvernement de l’engagement financier etpolitique de faire de la vaccination une priorité nationale. L’utilisation de ce mode definancement démontre l’importance attachée par le pays à la vaccination — il est vrai enengageant ses ressources financières futures aux fins du remboursement des montants empruntés.

Les financements des organismes de développement peuvent aussi, d’une certainemanière, encourager l’autosuffisance à court terme. Il est généralement demandé aux États defournir un financement de contrepartie ; les pouvoirs publics doivent ainsi démontrer leuradhésion au programme de façon très immédiate. D’autre part, les prêts des organismes dedéveloppement doivent être remboursés, ce qui implique un engagement financier de longuedurée de la part du gouvernement.

Les conditions d’octroi des prêts peuvent encourager l’affectation des fonds publics à desprogrammes prioritaires comme la vaccination. Les gouvernements en mesure d’utiliser des prêtspour mobiliser des ressources nationales supplémentaires et durables pour la vaccination sont lesmieux placés pour exploiter de manière efficace les fonds empruntés.

Principaux facteurs déterminants du succès du recours à des prêts d’organismes dedéveloppementComme la vaccination ne génère qu’une fraction des coûts du secteur de la santé, les montantsprêtés au titre des services de vaccination sont inclus dans un financement plus général du secteurde la santé. Dans le cas de ces prêts à vocation multiple, il importe de formuler les critères deperformance de manière à empêcher que le financement des activités de vaccination ne cesse siles résultats d’ensemble du secteur de la santé n’atteignent pas les objectifs fixés.

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Tous les prêts doivent être remboursés. Ils sont une solution lorsque l’État n’est paslourdement endetté, que le risque d’une dévaluation importante de la monnaie est faible, que lesperspectives de croissance économique sont satisfaisantes, et que le pays peut obtenir un tauxd’intérêt compétitif. Mais surtout, les prêts ne sont une option acceptable que si la valeur desbénéfices immédiats et à long terme devant être produits par les activités du projet est supérieureau montant total du prêt, des frais et commissions et des intérêts, le cas échéant.

Lorsqu’il est nécessaire de lever des ressources supplémentaires, il faut, avant de déciderd’emprunter, évaluer les avantages liés à une augmentation de la couverture vaccinale et/ou desantigènes qui pourrait être financée, déterminer la disponibilité de solutions de financementmoins chères, le degré d’adhésion des pouvoirs publics, et la capacité de l’économie nationale àassumer le fardeau de la dette lorsqu’il faudra la rembourser.

Pour plus d’information…Banque mondiale : dans les pays en développement, contactez le représentant résident oul’attaché de liaison local de la Banque mondiale, ou consultez le site web de la Banque mondiale :www.worldbank.org

Pour des informations sur la Banque africaine de développement, consultez le sitewww.afdb.org

Pour des informations sur la Banque asiatique de développement, consultez le sitewww.adb.org

Pour des informations sur la Banque interaméricaine de développement, consultez le sitewww.iadb.org

Le document The Role of Loans in Financing Immunization in Developing Countries deMatthew Hodge est publié sur le site web de l’Alliance mondiale pour les vaccins et lavaccination : www.vaccinealliance.org

Assessing Aid (résumé disponible en français sous le titre Évaluer l’aide), David Collaréd., (1999). Banque mondiale, Washington.

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Financement privé intérieur :la contribution des consommateursRecouvrer les coûts de la vaccination

Qu’entend-on par contribution des consommateurs dans le domaine de la santé ?Par contribution des consommateurs on entend les paiements officiellement demandés auxconsommateurs en échange de la fourniture de services de santé. En général, le paiement esteffectué à l’endroit où le service est fourni, et les recettes ainsi générées sont censées servir àaméliorer les services de santé publics. Le système de la contribution des consommateurs peutaussi être appliqué pour encourager ces derniers à utiliser un type de service de santé plutôt qu’unautre. Par exemple, il est possible de faire payer les soins primaires lorsqu’ils sont dispensés àl’hôpital mais pas lorsqu’ils sont fournis dans les dispensaires, afin d’aiguiller les patients vers lesformations sanitaires moins spécialisées pour les soins courants.

Principes et pratiques du financement des services de vaccination par le recours auxcontributions des consommateurs observés couramment dans le mondeSe fondant sur des études montrant que demander une contribution financière aux consommateursdissuade ces derniers de faire appel aux services de santé préventifs dans la plupart des contextes,la Banque mondiale, les Nations Unies et de nombreuses autres organisations déconseillent leprélèvement de tout paiement au titre de la vaccination des enfants. Plusieurs déclarationsimportantes ont récemment été faites à ce sujet :

Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (juin 2001) : le Conseil de GAVI areconnu que les pays examinent la faisabilité de différents modes de financement des services devaccination essentielle et systématique. Faire payer les consommateurs ayant un effet dissuasifavéré sur l’emploi des services de santé préventifs, notamment la vaccination, le Conseil deGAVI a recommandé de ne pas utiliser ce système pour les services de vaccination nationauxfinancés par des ressources publiques, à moins que son intérêt ne soit établi de façon certaine pardes données nationales ou régionales.

Commission économique pour l’Afrique des Nations unies : le consensus d’AddisAbeba sur les principes régissant la participation aux coûts dans le domaine de l’éducation et dela santé, conclu en juin 1997 (en collaboration avec l’UNICEF et la Banque mondiale) stipule que« la participation aux coûts en matière de santé ne devrait pas s’appliquer aux soins préventifsdont les bienfaits ne se limitent pas aux utilisateurs (comme la vaccination par exemple), ni à uncertain nombre de soins de base ».

La Convention relative aux droits de l’enfant (article 24) stipule que « les États partiesreconnaissent le droit de l’enfant de jouir du meilleur état de santé possible et de bénéficier deservices médicaux et de rééducation. Ils s’efforcent de garantir qu’aucun enfant ne soit privé dudroit d’avoir accès à ces services ».

Une table ronde OPS/Caricom/PNUD sur les stratégies en matière de santé (mai 1999) aconclu que « la facturation des services aux usagers n’était pas susceptible d’apporter unecontribution positive à la stratégie de financement des soins de santé ». Le documentd’orientation correspondant a relevé que, dans les pays des Caraïbes, demander une contributionfinancière des consommateurs avait accru les charges administratives sans accroître nettement lesrecettes. Elle s’est révélée être un obstacle à l’accès des pauvres aux services de santé.

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Principales caractéristiques du financement des services de vaccination par les contributionsdes consommateurs• Promotion de l’équité (-). Faire contribuer les consommateurs au financement des servicesde vaccination est une source d’iniquité. Il est prouvé que, dans les pays en développement, lafacturation à l’usager dissuade les pauvres de se faire vacciner et de faire vacciner leurs enfants.• Accroissement de l’efficacité (-). La gestion d’un système de facturation à l’usager engendregénéralement des coûts administratifs. Les mécanismes d’exemption en fonction des revenus sontcoûteux.• Fourniture en temps voulu de ressources fiables et appropriées (+). La facturation àl’usager peut permettre d’obtenir des fonds supplémentaires pour les services de santé etcontribuer ainsi à l’équilibre financier global. Toutefois, ce complément ne représentehabituellement qu’une petite part des coûts totaux d’un service de santé. L'intérêt potentiel de cesystème pour la viabilité des services de vaccination ne compenserait donc pas ses effets négatifsen termes d’équité.• Transparence (-). Elle doit être assurée au niveau de la collecte, du regroupement, de lagarde et de la distribution des fonds. La disponibilité et les mouvements d’espèces provoquentsouvent des tentations, d’où le risque de fuites d’argent importantes là où les moyens desurveillance sont insuffisants.• Promotion de l’autosuffisance (+). En principe, la facturation à l’usager peut être une sourcede financement importante pour les vaccins qui ne figurent pas encore dans la liste des servicesde vaccination essentielle que le gouvernement juge appropriés et nécessaires pour tous lesenfants.

Pour plus d’information…England S., Kaddar M., Nigam A. et Pinto M. (2001). La facturation des vaccinations auxusagers dans les pays en développement, (WHO/V1B/01.06)

England S., Kaddar M., Nigam A. et Pinto M. (2001). Pratiques et politiques en matièrede participation des usagers au coût de la vaccination dans les pays en développement(WHO/V&B/01.07). Département Vaccins et produits biologiques, Organisation mondiale de lasanté, Genève. Ce document est publié sur le site web de l’Alliance mondiale pour les vaccins etla vaccination (www.vaccinealliance.org). Il est également disponible sur le site web de l’OMS(www.who.int/vaccines) en anglais, français et russe.




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Financement privé intérieur :les subventions croiséesFinancer la vaccination au moyen des « excédents » de recettes dégagés par d’autres servicesde santé

Qu’entend-on par subventions croisées ?Le principe de la subvention croisée consiste à facturer des biens ou des services à un prixsupérieur à leur coût, et à utiliser l’excédent ainsi dégagé pour financer les déficits engendrés parla vente à perte ou la fourniture gratuite d’autres biens ou services.

Par exemple, le tarif de certains éléments des soins curatifs, comme certains médicaments,peut être fixé à un niveau suffisamment élevé pour couvrir une partie des coûts afférents à lafourniture gratuite des services de vaccination. Le montant facturé en sus peut être qualifié demajoration ou de taxe. Le financement est alors assuré par les particuliers qui ont recours auxservices majorés.

Principes et pratiques du financement des services de vaccination par des subventions croiséesobservés couramment dans le mondeL’Initiative de Bamako de l’UNICEF-OMS souscrit au principe du recours à des subventionscroisées pour financer les services de vaccination, qui sont gratuits. Les subventions viennent desautres services de santé facturés aux usagers, en particulier des ventes de médicaments. Cettepratique ne couvre qu’une partie des coûts de fonctionnement des services de vaccination.L’Initiative de Bamako vise à améliorer la qualité du service dans les pays à faible revenu enfaisant payer aux patients les soins curatifs mais pas les services de santé préventifs.

Principales caractéristiques du financement des services de vaccination par des subventionscroisées• Promotion de l’équité (+/-). Les effets des subventions croisés en termes d’équité dépendententièrement de la manière dont elles sont structurées, ainsi que des schémas de consommation desdifférents groupes sociaux et groupes de revenus. Si les subventions sont payées par des ménagesrelativement aisés, une stratégie de subvention croisée peut contribuer à une redistribution desrevenus — il est vrai très limitée. Il faut néanmoins se rappeler que, si la majoration des servicesest essentiellement une taxe imposée sur les malades — souvent pauvres — les subventionscroisées auront un effet régressif.• Accroissement de l’efficacité (-). La collecte, la garde et la distribution des fonds peutnécessiter des moyens administratifs considérables, en particulier s’il faut utiliser un systèmed’exemption lié au niveau des ressources ou autres pour garantir que les pauvres n’ont pas àpayer les services.• Fourniture en temps voulu de ressources fiables et appropriées (+). Les subventionscroisées peuvent permettre de compléter par des fonds privés des ressources publiques limitées,sans dissuader la population de recourir aux services de vaccination. Cependant, il faut savoir queles montants pouvant être dégagés par des subventions croisées sont très modestes. Peu de bienset de services associés au système de santé public peuvent générer un profit.• Transparence (-).Elle doit être assurée au niveau de la collecte, du regroupement, de la gardeet de la distribution des fonds. La disponibilité et les mouvements d’espèces provoquent souvent

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des tentations, d’où le risque de fuites d’argent importantes là où les moyens de surveillance dusystème de subventions croisées sont insuffisants.• Promotion de l’autosuffisance (+). Les subventions croisées peuvent contribuer aux effortsde financement des services de vaccination au niveau national, bien que de façon très limitée.

Principaux facteurs déterminants du succès du recours au système de subventions croiséesSi le gouvernement souhaite redistribuer les revenus des riches aux pauvres, il doit soumettre àune majoration plus importante les biens et services consommés principalement par les groupesde population plus aisés. Par exemple, les biens de luxe tels qu’une chambre privée dans unhôpital pourraient être majorés (voir le tableau ci-dessous).

La majoration des biens et services dont la consommation est plus sensible aux variationsde prix devrait être inférieure à celle appliquée aux autres biens et services.

Lorsque les services bancaires sont peu développés, les problèmes posés par la garde descaisses peuvent militer contre la collecte de paiements dans les établissements sanitaires.

Exemple de subvention croisée : le GhanaDepuis le début de 2001, les services de santé publics ghanéens font payer aux patients lesservices rendus, mais exonèrent officiellement de ces paiements les personnes âgées et les plusdémunies, et ne font payer ni les services aux enfants âgés de moins de cinq ans ni les soinsprénatals. Les services de vaccination sont gratuits. L’argent versé par les patients est conservépar le centre médical où il a été collecté et est entièrement comptabilisé en tant que « fondsgénérés en interne ». Le centre utilise ces fonds comme il le souhaite. Dans certains cas, il lesemploie pour payer les frais de déplacement du personnel assurant des services de vaccination surle terrain, ou pour le carburant et l’entretien des véhicules servant au transport des vaccins.

Pour plus d’information…Jack, William. (1999). Principles of Health Economics for Developing Countries. Institut de laBanque mondiale, Banque mondiale, Washington.

Possibilités de subventions croisées à l’intérieur d’un centre médical pour financer lavaccination

Source RésultatAutresmédicaments etfournituresmédicales

Majorer le prix de certains médicaments pourrait limiter les prescriptionsabusives ou au contraire les augmenter si le prestataire cherche àaccroître le montant des recettes perçues. La collecte et la garde desfonds risquent de générer des coûts administratifs élevés.

Services hôteliers àl’hôpital(ex. : repas)

Les paiements demandés au titre de ces services sont probablement bienciblés sur les patients aisés. Il faudrait toutefois exonérer les patientspauvres par un système qui pourrait être difficile à administrer. Cetteforme de subvention croisée pose les mêmes problèmes d’administrationque les autres systèmes de facturation à l’usager.

Traitementsprioritaires

En facturant des prix plus élevés aux patients qui peuvent consulter unmédecin plus rapidement ou qui peuvent voir de meilleurs médecins, on

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risque d’empêcher l’accès des pauvres aux soins urgents et de découragerle recours aux soins curatifs et aussi à la vaccination. Toutefois, onpourrait envisager de facturer l’obtention de soins tertiaires non motivéspar une urgence et sans une prescription préalable d’un prestataire desoins de santé primaires.

Fournituresnon médicales

Certains hôpitaux et centres médicaux ont des intérêts financiers dansd’autres activités commerciales. Cette pratique tend à détourner de lafourniture des soins les rares ressources administratives qui existent, etréduit la transparence des opérations financières.

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Financement privé intérieur :l’assurance maladieFinancer les services de vaccination par l’assurance maladie

DéfinitionL’assurance maladie peut être définie comme étant « la contribution d’un groupe de personnes àune caisse commune, généralement gérée par un tiers. Les fonds sont utilisés pour payer tout oupartie des coûts de la fourniture d’un ensemble défini de services de santé aux membres dugroupe. Le tiers peut être un organisme public de sécurité sociale, une mutuelle d’assurancepublique ou une mutuelle d’assurance privée » (adopté de Chawla et Berman, 1996)

Principes et pratiques du financement des services de vaccination par l’assurance maladieobservés couramment dans le mondeL’assurance n’est pas une solution évidente au problème du financement des services devaccination en raison de la nature même de ces services qui doivent être fournis à un momentprévisible, à tous les enfants et pour un coût modeste. L’assurance maladie est beaucoup plusutile pour financer les services de santé dont on a rarement besoin, et qui sont tellement chersqu’un ménage ne peut pas les payer au moyen de ses propres ressources. Le versement périodiquede petites sommes par tous les membres du groupe assuré permet de financer les services coûteuxdont certains d’entre eux pourront avoir besoin un jour.

L’assurance n’est pas non plus le meilleur choix pour les populations auxquels il est leplus important d’étendre la couverture vaccinale. Un programme d’assurance nécessite en généraldes systèmes administratifs et comptables relativement complexes, ainsi que la capacité àcollecter les primes, par exemple en effectuant des prélèvements sur les salaires versés dans lesecteur structuré. Cela limite son intérêt dans beaucoup de pays à faible revenu, et pour lespopulations dont les activités ne rentrent pas dans le cadre du marché du travail structuré.

Les régimes d’assurance maladie commerciaux ne semblent pas produire de montantsimportants pour les services de vaccination, en particulier dans les pays en développement àfaible revenu où le marché de l’assurance est généralement de taille très réduite et où lesprestations offertes sont limitées.

En revanche, l’expérience de pays à revenu intermédiaire comme la Roumanie, laBulgarie, la Turquie et les Philippines laisse penser qu’une assurance sociale de santé — c’est-à-dire un système géré par l’État qui regroupe les contributions de toute la population pour couvrirles coûts de services de santé déterminés — peut être utilisé pour financer la vaccination, entreautres prestations. Par exemple, en Bulgarie (ainsi que dans d’autres pays), les vaccins sontfournis directement par le ministère de la Santé, mais les médecins assurant les services devaccination sont rémunérés dans le cadre de contrats avec le Fonds national d’assurance maladie.

Principales caractéristiques du financement des services de vaccination par l’assurancemaladie• Promotion de l’équité (-). Si le programme d’assurance sociale assure une couvertureuniverselle, tous les segments de la population peuvent bénéficier des services de vaccinationsessentielles. En revanche, si la couverture est partielle, et axée sur le secteur structuré — ce qui

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est généralement le cas — la population rurale pauvre opérant dans le cadre du secteur nonstructuré risque d’en être exclue.• Accroissement de l’efficacité (-). La collecte des primes d’assurance maladie génère descoûts variables selon les modalités de recouvrement en vigueur. Ces coûts peuvent êtrerelativement faibles dans le cas d’une assurance maladie obligatoire, par comparaison à ceux derégimes d’assurance privés. Toutefois, l’assurance implique dans tous les cas des coûtsadministratifs qui s’ajoutent à ceux associés au financement par prélèvement fiscal.• Fourniture en temps voulu de ressources fiables et appropriées (+). Un systèmed’assurance bien géré peut assurer un flux constant de fonds pour rémunérer les prestataires deservices.• Transparence (o). Si le financement des services de vaccination est réparti entre plusieursassureurs, il peut être difficile d’assurer le suivi des dépenses et des sources de financement.• Promotion de l’autosuffisance (-). Le recours à un système d’assurance a pour effet depromouvoir l’autosuffisance dans la mesure où ce système mobilise des fonds privés et couvre lesservices de vaccination. Toutefois, pour diverses raisons et notamment celles indiquées ci-dessus,il est peu probable que les assurances maladie puissent jouer un rôle important dans lefinancement des services de vaccination.

Pour plus d’information…The Role of Health Insurance and Community Financing in Funding Immunization in DevelopingCountries, par Afsar Akal et Roy Harvey, juin 2001. Ce document de travail a été rédigé par leGroupe de travail sur le financement de GAVI et est disponible sur le site web de l’Alliancemondiale pour les vaccins et la vaccination à l’adresse : www.vaccinealliance.org

Le financement communautaire : un type d’assurance particulierLe financement communautaire est une forme particulière d’assurance sociale de santé danslaquelle les membres d’un groupe bien défini mettent des fonds en commun pour prendre encharge des services de santé déterminés bénéficiant à une partie ou à tous les membres du groupe.Le financement communautaire peut parfois donner lieu à la fourniture de services en nature parcertains membres du groupe. Ces dispositifs sont généralement axés sur les soins primaires,notamment les médicaments, mais ils peuvent également inclure des services d’aiguillage et ontsouvent une orientation générale axée sur le développement de la communauté. La plupart dutemps, le financement communautaire est fondé sur un système d’entraide traditionnel et s’inscritdans le cadre d’un programme de développement plus large, souvent parrainé par uneorganisation non gouvernementale. On trouve des exemples de financement communautaire enGuinée-Bissau, en Indonésie, à Taiwan, au Viet Nam et en Thaïlande, entre autres.

Ces mécanismes de financement dépendent tellement de l’environnement local qu’il estimpossible de donner des conseils génériques concernant leur utilisation. En règle généraletoutefois, ils ont une envergure relativement limitée et donnent souvent de meilleurs résultatslorsqu’ils partent d’un dispositif collectif existant que quand ils sont créés de toutes pièces par lespouvoirs publics ou des organismes donateurs. L’expérience montre que les schémas definancement communautaire peuvent rarement être transférés avec succès d’un environnementculturel à un autre.

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Instrument de financement :les fonds nationaux d’affectation spécialePlacer les ressources destinées à la vaccination dans des fonds d’affectation spéciale

Qu’entend-on par fonds nationaux d’affectation spéciale ?Les fonds nationaux d’affectation spéciale sont constitués par des montants préaffectés à des finsparticulières, et les revenus qu’ils gérèrent sont employés conformément à des règles précises. Cesont des instruments financiers flexibles qui permettent d’investir des montants relativementimportants aux termes d’un arrangement juridique spécifique, et par la suite d’utiliser le capitalet/ou les intérêts. Selon le niveau du capital initial, un fonds d’affectation spéciale peut assurerdes flux de ressources financières fiables, financer des subventions, des prêts à court terme, etfournir des garanties d’emprunt et/ou des devises. Le capital de départ peut venir de sourcesintérieures et/ou extérieures.

Les fonds d’affectation spéciale peuvent être organisés en fondations, en fonds de fiducie,en organismes caritatifs, en coopératives, en fonds d’action sociale, en caisses de crédit mutuel ouen associations à but non lucratif.

Un fonds d’affectation spéciale doit avoir la personnalité morale et disposer d’un capitalde base et de statuts stipulant son objet et ses bénéficiaires ainsi que les organes de direction,d’exploitation et de contrôle. Il doit avoir des procédures de planification et de surveillanceexterne établies.

Principes et pratiques du financement des services de vaccination par des fonds d’affectationspéciale observés couramment dans le mondeBien que l’expérience que l’on en ait soit encore limitée, les fonds d’affectation spécialeapparaissent de plus en plus comme des instruments de financement des services de vaccinationprometteurs car ils permettent de « protéger » les ressources sur une longue période.

Lorsque les fonds sont en dépôt auprès de la Banque mondiale ou d’une institution desNations Unies faisant office de dépositaire, ils ne sont pas imposables. Beaucoup de paysaccordent des allégements fiscaux au titre des contributions aux fonds d’affectation spécialecaritatifs. Le produit des placements est généralement exonéré d’impôt.

Principales caractéristiques du financement des services de vaccination par des fondsd’affectation spéciale• Promotion de l’équité (o). L’impact des fonds d’affectation spéciale en termes d’équitédépend du contenu du programme.• Accroissement de l’efficacité (-). La gestion des fonds d’affectation spéciale nécessite desmoyens administratifs. Néanmoins, les pays qui, au départ, ont des capacités de gestion etd’exploitation limitées peuvent avoir intérêt à établir des fonds d’affectation spéciale réunissantles contributions de plusieurs donateurs pour ne pas avoir à se conformer aux règles et auxprocédures de chaque organisme donateur. Les fonds d’affectation spéciale ont, en ce sens, lemême impact que les approches sectorielles du financement de la santé (SWAp) et réduisentgénéralement les coûts administratifs.• Fourniture en temps voulu de ressources fiables et appropriées (+). Lorsque son capitalest relativement important, un fonds d’affectation spéciale peut largement contribuer à long terme

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au financement d’un programme de vaccination. Il peut assurer un apport régulier et substantielde ressources et, aussi, être conçu de manière à permettre de faire face avec une certainesouplesse à des besoins financiers urgents.• Transparence (+). Les fonds d’affectation spéciale sont des entités autonomes et peuventdonc fonctionner comme des entreprises à l’intérieur du cadre légal et réglementaire national.• Promotion de l’autosuffisance (+). Le statut juridique et l’autonomie financière des fondsd’affectation spéciale peuvent protéger le financement des programmes des fluctuationséconomiques et politiques, contrairement à certaines formes de financement de projet classiques.Les fonds d’affectation spéciale peuvent accroître leur capitalisation au fur et à mesure que leurcapacité d’absorption augmente et servir de dépôt de fonds durant cette période, ou regrouper desapports de différentes sources en vue d’un objectif commun. Ils peuvent, par exemple, servir àcanaliser les fonds liés à un allégement de la dette. Enfin, le placement du capital à l’étranger peutréduire les contraintes de change.

Il importe de mettre en balance l’intérêt présenté par la disponibilité de liquidités sur delongues périodes et le coût d’opportunité subi lorsqu’on ne dépense pas les fonds immédiatementpour satisfaire des besoins urgents. Immobiliser le capital est la solution la plus raisonnable encas de disponibilité soudaine de ressources (par suite d’un allégement de la dette ou d’un don)tant que la capacité d’absorption est faible. Placer le capital pour assurer un flux de revenus n’estintéressant que si certaines conditions contraignantes sont réunies, et notamment lorsque :

• les besoins de financement peuvent être raisonnablement bien estimés sur un horizon àmoyen terme : il est manifestement possible de prévoir l’évolution de la demande deservices en fonction des tendances démographique et d’estimer précisément le coût desservices envisagés ;• le flux de revenus requis peut être obtenu par le placement des capitaux moyennant unniveau de risque acceptable ;• il existe une marge de manœuvre suffisante pour constituer des réserves et, ce faisant,protéger le pouvoir d’achat opérationnel du fonds contre l’inflation et les variations dechange ;• les coûts administratifs peuvent être couverts par d’autres sources de financementintérieures.

Principaux facteurs déterminants du succès du recours à des fonds d’affectation spéciale pourfinancer les services de vaccinationLa mission du fonds d’affectation spéciale, le capital disponible et les préférences des donateursdéterminent les stratégies d’investissement et de recouvrement des coûts. Pour créer une basecommune entre les différents partenaires potentiels du fonds d’affectation spéciale, il est essentield’établir un mémorandum d’accord définissant les attributions, les droits et les obligations despartenaires fondateurs et des bailleurs de fonds, les objectifs à atteindre, les organes à créer, lesactivités envisagées, les comptes à rendre et le moment et la manière dont les résultats devrontêtre évalués en fonction de certains critères de performance et de réalisation.

La constitution du conseil d’administration et la sélection de ses membres marquent desétapes décisives pour l’avenir du fonds d’affectation spéciale. Les administrateurs/fiduciaires sontchargés de rendre les statuts et le protocole d’accord opérationnels. Leur rôle est de définir lastratégie du fonds, d’adopter son plan d’exploitation, de sélectionner les dirigeants etéventuellement les gestionnaires d’actifs/de placements.

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L’architecture du fonds d’affectation spéciale implique trois niveaux de compétences :• les opérations techniques sont menées par des personnes compétentes dans ce domaine ;• la gestion stratégique et financière est assurée par le conseil d’administration, qui se chargenotamment des activités de planification et d’évaluation, de production de rapports, de contrôle,de surveillance et de conseil ;• la gestion et le placement des actifs sont généralement pris en charge par des gestionnaires deplacements professionnels, dont le travail est de protéger, placer et faire fructifier le capital, enobtenant un rendement maximum compte tenu des niveaux de risque souhaités.

Pour plus d’information…Becher, Ernst. (2001). National Trust Funds to Finance Immunization in Developing Countries.Ce document est publié sur le site web de l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination :www.vaccinealliance.org

« Experience with Conservation Trust Funds », Evaluation Report #1-99 (résumédisponible en français sous le titre « Fonds d’affectation spéciales pour la protection del’environnement : rapport de synthèse sur l’expérience du FEM »), Fonds pour l’environnementmondial, Washington.




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Instrument de financement :les caisses d’avancesUtiliser les caisses d’avances pour acheter des vaccins et des fournitures médicales

DéfinitionUne caisse d’avances regroupe des capitaux — d’origine intérieure et/ou extérieure — qui sontutilisés pour financer des crédits à court terme ; les montants prêtés sont ultérieuremententièrement reversés par les pays ou les organismes qui les ont utilisés. Ces caisses peuvent êtreassociées à un mécanisme de change, un système d’achat, une assistance technique et/ou un appuibudgétaire. Elles peuvent également fournir des garanties d’emprunt susceptibles de réduire lecoût du crédit. Elles peuvent faire payer des intérêts ou des frais administratifs, ou bien fournir uncrédit gratuitement.

Principes et pratiques du financement des marchés de vaccins et de fournitures par le recoursà des caisses d’avances dans le mondeBeaucoup d’organismes internationaux, de gouvernements et d’organisations nongouvernementales ont mis en place des caisses d’avances pour l’achat de fournitures médicales,notamment l’Organisation mondiale de la santé et ses bureaux régionaux, l’UNICEF, MédecinsSans Frontières, la Fédération internationale de la Croix-Rouge et l’Union européenne.

Les caisses d’avances qui financent aujourd’hui les services de vaccination comprennentcelle du Groupe de coordination international pour la lutte contre la méningite épidémique, cellede l’Organisation panaméricaine de la santé (OPS), et les lignes de crédit accordées aux payspour des achats de vaccins via l’UNICEF dans le cadre de l’Initiative pour l’indépendancevaccinale (VII).

Principales caractéristiques du financement des marchés de vaccins et de fournitures par lerecours à des caisses d’avances• Promotion de l’équité (o). L’utilisation des caisses d’avances ne semble pas avoir d’effetsparticuliers en termes d’équité.• Accroissement de l’efficacité (+). Le recours à une caisse d’avances peut être associé auxmécanismes d’achats en grandes quantités des Nations Unies afin de faciliter l’accès à desvaccins de qualité garantie au meilleur prix.• Fourniture en temps voulu de ressources fiables et appropriées (+). Les crédits à courtterme accordés par les caisses d’avances pour les achats de vaccins peuvent prendre le relais encas d’interruption des approvisionnements en vaccins, des crédits publics ou des dons.• Transparence (+). Les procédures types de passation des marchés et de paiement utiliséespar de nombreuses caisses d’avances internationales favorisent la transparence de l’emploi desfonds pour l’achat des vaccins.• Promotion de l’autosuffisance (+). Si les caisses d’avances permettent de rembourser enmonnaie nationale les montants en devises qu’elles ont accordé, elles peuvent réduire lesobstacles rencontrés par beaucoup de pays qui ont du mal à se procurer les devises convertiblesnécessaires à l’importation de vaccins, de seringues et de poubelles à déchets médicaux.

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Principaux facteurs déterminants du succès du recours à des caisses d’avancesUne caisse d’avances doit répondre à un besoin clairement défini, qui déterminera sa mission, sastructure et ses fonctions. Elle peut être une simple ligne de crédit assortie de très peu deconditions, et assurer un service purement financier. Elle peut aussi faire partie d’un système pluscomplexe associant une assistance technique au titre de la passation des marchés, l’amélioration/l’extension des services de vaccination et une tarification différenciée.

La mission de la caisse déterminera le compromis entre simplicité et complexité qui devraêtre fait. Une caisse conçue pour favoriser l’amélioration des performances des services devaccination au coût le plus bas possible sera infiniment plus complexe qu’une autre simplementdestinée à fournir des crédits à court terme pour l’achat de vaccins.

Exemples de caisses d’avances : OPS et VIILa Caisse d’avances de l’OPS s’intègre dans un programme d’extension et

d’amélioration de la vaccination dans les Amériques. Lorsque les pays sont en mesure d’avancerdes arguments épidémiologiques et techniques pour justifier l’inclusion de nouveaux vaccins dansleurs programmes, ils peuvent demander à utiliser la Caisse d’avances de l’OPS pour les acheter.

Pour avoir accès à la Caisse d’avances de l’OPS, les pays doivent avoir :• un poste du budget national se rapportant à l’achat de vaccins et de seringues ;• un programme de vaccination sur cinq ans conforme aux directives générales du Programmeélargi de vaccination dans les Amériques ;• un directeur national pour le programme disposant de pouvoirs suffisants pour mettre celui-cien œuvre.

La Caisse obtient des prix bas pour les vaccins parce qu’elle commande de grandesquantités et qu’elle suit attentivement le marché. L’État a 60 jours pour régler la facture desvaccins en monnaie nationale. L’OPS perçoit une commission de 3 % pour couvrir ledéveloppement de la Caisse, les pertes de change et les frais généraux. Sauf dans le cas d’unecatastrophe naturelle, un défaut de paiement entraîne la suspension des privilèges d’achat. L’OPScollabore également avec les bailleurs de fonds afin de trouver des aides financières pour les paysqui ne peuvent pas financer en totalité le coût d’introduction d’un nouveau vaccin.

La Caisse est ainsi passée de 1 million de dollars en 1979 à 145 millions de dollars en1999, et a notablement amélioré l’accès à des vaccins nouveaux et sous-utilisés en en abaissant leprix. Grâce aux plans établis au niveau national, il est devenu possible d’établir des prévisions dela demande de vaccins. Et en cas de situation d’urgence, la Caisse réorganise lesapprovisionnements.

La Caisse obtient de bons résultats parce qu’elle est capable d’apprendre tout enconservant sa mémoire collective ; il lui a ainsi été possible d’adapter ses principes et sesmodalités de fonctionnement sur une période de 20 ans. Mais le succès de ses efforts tient aussi àune surveillance constante du marché, à la facilité de communication entre les partenaires dont laplupart parlent espagnol et portugais, à un excellent comité technique consultatif qui a laconfiance et le respect des pays clients et des bailleurs de fonds, à la transparence des procéduresd’acceptation des pays qui encouragent la bonne gestion et la bonne planification au niveaunational, et à la grande longévité du personnel de l’OPS.

L’Initiative pour l’indépendance vaccinale (VII), lancée par l’OMS et l’UNICEF en1991 grâce à des fonds de plusieurs organismes bilatéraux, offre aux pays une ligne de créditlimitée pour l’achat de vaccins en monnaie nationale ou en devise par l’intermédiaire du système

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de passation des marchés de l’UNICEF. Elle constitue un type particulier de caisse d’avances, etsert, depuis 1999, de fonds de garantie.

Les pays participants doivent créer un poste dans le budget de l’État au titre des vaccins etavoir un plan de vaccination national permettant d’établir des prévisions des besoins en vaccins.Ils doivent s’engager à augmenter la part du coût des achats de vaccins prise en charge par lebudget national.

L’objectif de l’Initiative VII est d’amener les pays à financer eux-mêmes une plus grandepart de leurs services de vaccination et de garantir un approvisionnement durable de ces pays envaccins. L’objectif ultime est de faire assumer la totalité du financement des vaccins par le budgetnational en réduisant progressivement la part des aides financières extérieures.

L’OMS et l’UNICEF encouragent l’autosuffisance pour le financement des vaccins.L’Initiative VII fournit aux pays participants, à revenu faible ou intermédiaire, une ligne de créditplafonnée pour l’acquisition de vaccins et de matériels connexes via le système de passation desmarchés de l’UNICEF. Les pays peuvent payer les vaccins en monnaie nationale ou en devisesfortes. Les lignes de crédit sont financées par des donateurs et représentent un capital supérieur àUSD 9,1 millions, qu’il est prévu de doubler. L’UNICEF couvre ses frais administratifs enprenant une commission de 6 % pour les achats de vaccins effectués par l’intermédiaire de sonsystème et de 8 % pour les fournitures associées. Les pays à faible revenu reçoivent des appuisbudgétaires de bailleurs de fonds qui les aident à remplir les critères de l’Initiative VII.

La monnaie nationale est changée en devises convertibles par le biais du budget duprogramme de l’UNICEF. En effet, les programmes de pays de l’UNICEF effectuentgénéralement leurs dépenses dans le pays en monnaie nationale mais, comme ils sont financés endevises convertibles, ils sont une source de devises. Les pays qui ne bénéficient pas d’unprogramme UNICEF doivent effectuer leurs paiements en devises convertibles. Dans certains cas,il leur est possible de se procurer celles-ci par le biais du budget du programme de pays du PNUDou d’une autre institution des Nations Unies.

Les pays disposent d’un délai de 45 ou 60 jours pour payer les vaccins qu’ils ont reçus(fret compris). Les lignes de crédit et les plafonds de dépenses varient selon les pays et dépendentdans une certaine mesure de la capacité du bureau du pays à absorber la monnaie nationale.L’Initiative VII permet de plus en plus d’acheter des vaccins nouveaux et supplémentaires.

Pour pouvoir bénéficier de cette Initiative, les pays doivent créer dans leur budget nationalun poste au titre des vaccins et des articles médicaux consomptibles connexes, et ils doivent avoirun plan de vaccination national permettant d’effectuer des projections des besoins en ce domaine.Ils doivent s’engager à augmenter la part des achats de vaccins prise en charge par le budgetnational.

Depuis 1996, plus de 30 pays ont eu recours à l’Initiative VII, sans toujours utiliser laligne de crédit plafonnée. Douze de ces pays financent l’intégralité de leurs achats de vaccins àpartir du budget national.

Le programme d’appui budgétaire de l’Union européenne aux pays du Sahel participant àl’Initiative VII — « Appui au renforcement de l’indépendance vaccinale en Afrique sahélienne »(ARIVAS) — concernait au départ huit pays qui ont tous ouvert des postes budgétaires au titredes vaccins. Six d’entre eux ont augmenté leur allocation budgétaire aux vaccins au cours desdeux premières années de cette Initiative.

Pour plus d’information…England, S. (1999). Options for a Global Fund for New Vaccines. Département Vaccins etproduits biologiques, Organisation mondiale de la santé, Genève. WHO/V&B/99.13

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Pour plus d’information sur la Caisse d’avances de l’OPS, veuillez contacter la Divisiondes vaccins et de la vaccination de l’OPS via son site web (www.paho.org) ou par l’intermédiairedes bureaux de représentation de l’OMS dans les pays en développement.

Pour plus d’information sur l’Initiative pour l’indépendance vaccinale, contactezl’UNICEF par l’intermédiaire du bureau de votre pays ou au siège de l’UNICEF à New York viason site web : www.unicef.org




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Notions fondamentales :les services de vaccination essentielleComprendre la notion de vaccination essentielle

Qu’entend-on par services de vaccination essentielle ?Les services de vaccination essentielle peuvent être définis comme la fourniture aux personnesqui en ont besoin, dans de bonnes conditions de sécurité et en temps voulu, de vaccins efficaces etde qualité garantie, revêtant de l’importance pour la santé publique. Les vaccins essentiels ont étérépertoriés par l’Organisation mondiale de la santé, mais ils varient selon les régions et les paysen fonction de la charge de morbidité.

Principes et pratiques guidant la détermination des vaccins essentiels dans le mondeLes pays dressent eux-mêmes la liste des vaccins qu’ils jugent essentiels pour leurs services devaccination, mais ils peuvent s’inspirer de la Liste modèle de médicaments essentiels publiée parl’OMS à l’intention des responsables de l’action publique au niveau national. Cette liste se fondesur la prévalence des maladies, l’efficacité des produits, leur innocuité et leur disponibilité.

La 11e liste modèle OMS des médicaments essentiels, publiée en novembre 1999,comprend les vaccins contre les maladies suivantes, pour lesquelles la vaccination universelle estrecommandée : tuberculose, diphtérie, hépatite B, rougeole, coqueluche, poliomyélite (vaccinoral) et tétanos.

D’autres vaccins de la Liste modèle sont jugés essentiels pour certains groupes depopulation, par exemple les habitants des régions où la charge de morbidité est élevée : vaccinscontre la grippe, la méningite, la poliomyélite (vaccin injectable), la rage, la rubéole, la typhoïdeet la fièvre jaune1.

Enfin, bien qu’il ne figure pas encore sur la Liste modèle, l’OMS encourage l’introductiondu vaccin anti-Haemophilus influenzae type B dans les zones à charge de morbidité élevée2. Lespays qui souhaitent connaître leur charge de morbidité pour cette maladie peuvent bénéficierd’une assistance technique.

Pour plus d’information…Pour connaître les vaccins que l’OMS juge essentiels dans un pays donné, contactez leDépartement Vaccins et produits biologiques de l’OMS à Genève.

1 Les pays qui devraient inclure la vaccination contre la fièvre jaune dans leur programme national de vaccinationsont cités dans l’ouvrage de l’OMS Fièvre jaune, J. Vainio & F. Cutts, OMS Genève, 1998 (WHO/EPI/GEN/98.11)diffusé par le Département Vaccins et produits biologiques de l’Organisation mondiale de la santé, Genève. Au total,34 pays d’Afrique sont à haut risque et devraient classer le vaccin contre la fièvre jaune dans les vaccins essentiels.Les pays exposés à un risque moyen pourraient le faire également.2 Note de synthèse : position de l’OMS sur les vaccins conjugués anti-Haemophilus influenzae type b (Hib). Relevéépidémiologique hebdomadaire, Vol. 73, n°10, pp. 64-68. 6 mars 1998. Organisation mondiale de la santé.

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Notions fondamentales :l’analyse des coûts d’un programme national devaccinationMesurer les coûts de la vaccination

DéfinitionLes coûts se définissent comme étant la valeur des ressources utilisées pour produire ou fournirun bien ou un service. Le « coût » est différent du « prix », qui est le montant facturé auxconsommateurs, généralement fixé par le producteur d’un bien, et qui peut être différent du coûtde production réel du bien.

L’analyse des coûts consiste à identifier et à mesurer les coûts de la fourniture desservices de vaccination. Elle estime la valeur réelle des ressources employées et se distingue doncd’une analyse des dépenses, dans laquelle on recherche les montants dépensés dans le cadre d’uncertain ensemble d’activités pendant une période précise — par exemple, les dépenses publiquesaffectées au programme de vaccination au cours de l’année passée. L’analyse des coûts donnelieu à l’évaluation de la quantité de ressources utilisées pour le bien ou le service considéré et aucalcul sa valeur. Pour les vaccins par exemple, on estime le nombre de flacons ouverts pourvacciner une population donnée d’enfants, en tenant compte de la couverture réelle et du taux degaspillage. Ce nombre est plus précis, pour mesurer la valeur des ressources utilisées, que lemontant consacré au cours de la même année à l’achat de vaccins.

Intérêt des analyses de coûtsLes analyses de coûts donnent des renseignements utiles sur les besoins de financement

effectifs ou sur les intrants nécessaires pour assurer un service. Elles peuvent en outre fournir desinformations détaillées sur l’efficacité et la réalité de l’emploi de ces ressources, ainsi que desestimations de la valeur des efforts supplémentaires à déployer, souvent en termes de main-d’œuvre et d’intrants.

Les analyses de coûts permettent de comparer les mérites respectifs de plusieurs modes definancement. Elles fournissent les données détaillées nécessaires à l’évaluation des ressourcesrequises par les activités de vaccination, à leur répartition entre les différentes composantes et àl’identification des mesures pouvant produire des économies. Elles permettent aussi auxgestionnaires de programmes qui veulent en améliorer le contenu de pouvoir choisir parmidifférentes solutions en fonction des ressources nécessaires à chacune d’entre elles. Par exemple,la décision d’utiliser ou non de nouveaux vaccins dépend largement des coûts supplémentairesassociés à l’utilisation des vaccins en question.

Les différents types d’analyses de coûtsL’analyse des coûts totaux prend en compte la totalité des coûts, quelle que soit la personne quiles assume. Elle inclut tous les types de coûts — fixes et variables, directs et indirects,d’investissement et récurrent. Elle ne comptabilise donc pas seulement les coûts defonctionnement du programme au jour le jour, mais aussi les coûts de mise en place etd’investissement. Une analyse de ce type donne une image précise du coût total d’un programmeet des montants consacrés à chacune de ses composantes. Ces informations sont utiles pour laplanification et peuvent servir à évaluer la participation des pouvoirs publics, des donateurs et du

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secteur privé au financement du programme lorsqu’elles sont conjuguées aux informations sur lessources de financement. Elles permettent également d’estimer les déficits de financement duprogramme, et de déterminer quel pourcentage du programme est consacré aux vaccinationssystématiques par comparaison aux autres prestations de services.

En général, les coûts totaux servent de base aux analyses du coût-efficacité, c’est-à-dire durapport entre les coûts nets de la fourniture d’un service particulier (comme la vaccination) et seseffets (par exemple les années de vie gagnées grâce à l’intervention). Lorsque ce ratio est calculépour plusieurs actions qui exercent des pressions concurrentes sur les ressources, il fournit auxdécideurs et aux planificateurs des services de santé des informations qui les aident à tirer lesmeilleurs résultats possibles des financements disponibles.

L’analyse des coûts incrémentaux consiste à évaluer les coûts entraînés par l’ajout d’unenouvelle activité à un programme. Dans ce type d’analyse, on calcule les coûts supplémentairesgénérés par la modification des activités d’un programme ou l’addition de nouvelles activités à unprogramme existant. Les gestionnaires de programme peuvent y avoir recours pour déterminer lescoûts et les avantages de nouvelles mesures telles que l’adoption de seringues auto-destructiblesou l’inclusion du vaccin anti-hépatite B dans le programme existant. Grâce à ces informations, ilspeuvent connaître l’incidence de leurs choix sur les coûts futurs du programme dans sonensemble.

Il peut également être utile de calculer les coûts incrémentaux moyens pour comparerdifférentes options du programme, par exemple l’utilisation de seringues auto-destructives oud’un nouveau vaccin pour différents niveaux de couverture. Grâce à ces estimations, ungestionnaire de programme peut anticiper dans une certaine mesure les coûts supplémentairesassociés à différents taux de couverture. Il est également possible que le coût incrémental moyendiminue si l’élargissement de la couverture s’accompagne, par exemple, d’une réduction du tauxde gaspillage des vaccins.

L’analyse des coûts marginaux examine les coûts supplémentaires générés pour obtenirun accroissement d’une unité du résultat recherché. Elle permet, par exemple, d’évaluer le coûtassocié à l’augmentation d’un point de la couverture vaccinale. Les gestionnaires de programmeet les responsables politiques peuvent ainsi savoir combien coûterait l’élargissement de lacouverture ou la vaccination des enfants dans des zones plus difficiles à desservir. Ils ont aussi lemoyen de déterminer si les coûts vont augmenter, rester stables ou diminuer lorsque la couvertureaura été étendue. Cette relation de cause à effet peut en effet se modifier dans le temps car lescoûts marginaux peuvent baisser en cas d’extension des services de vaccination, mais augmenterlorsqu’on vaccine davantage dans des zones difficiles à desservir.

Pourquoi utilise-t-on différentes définitions pour les coûts totaux ?Les coûts totaux comprennent la part des coûts des équipements amortis — installations,véhicules, matériels sanitaires, etc. — que l’on considère être employés pour les services devaccination, ainsi que le coût estimé du temps passé par le personnel de santé à dispenser lesservices de vaccination. Une analyse exhaustive des coûts prend en compte d’autres types decoûts, comme les contributions en nature.

Le calcul des coûts totaux est utile pour évaluer les coûts globaux d’un programme maisaussi pour estimer le coût par dose et le coût par enfant entièrement immunisé. Ces donnéespeuvent aider à comparer les coûts de différents services et l’évolution des coûts des programmesdans le temps.

Les coûts spécifiques au programme de vaccination incluent uniquement les coûtsgénérés pour la fourniture des services de vaccination, sans compter les coûts partagés avec

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d’autres actions sanitaires, indépendamment de la source de leur financement. Ils comprennent :tous les coûts variables récurrents nécessaires à la fourniture des services de vaccination, tels queles vaccins, les seringues, les aiguilles et les autres coûts associés aux vaccins, les coûtsd’IEC/mobilisation sociale associés au programme de vaccination, les contributions des secteurshors santé aux Journées nationales de vaccination, ainsi que le coût des équipements liés à lavaccination (chaîne du froid et matériel de stérilisation). Calculer ce type de coûts totaux estintéressant pour deux raisons : 1) on ne compte que les coûts propres au programme, et l’on faitabstraction des coûts qui seraient probablement encourus puisqu’ils sont partagés, par exemple letemps de travail du personnel, et 2) on n’a pas besoin de calculer les coûts partagés, qui sont plusdifficiles à mesurer et dépendent beaucoup des modalités d’affectation du personnel de chaquepays (ce qui accroît la complexité des comparaisons internationales). Ce type d’analyse des coûtspeut être réalisé sans trop de difficultés et peut être effectué tous les ans.

Les coûts récurrents, variables, hors personnel correspondent aux financements que leministère de la Santé doit mobiliser chaque année pour le programme national de vaccination —soit en puisant dans son propre budget, soit en faisant appel à des donateurs. Ces coûts couvrent :les vaccins, les seringues et autres fournitures, et les autres coûts récurrents tels que les coûtsd’entretien et de transport encourus par le ministère de la Santé, les activités d’IEC, et enfin lesformations de courte durée. Il est utile d’analyser ces coûts pour calculer les coûts de base lorsquel’on effectue des projections de coûts pour le programme.

Pour plus d’information…Costing of National Immunization Programs: The Whys and Whens, Ann Levin & Janet Edmond,Août 2001. Publié sur le site web de l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination àl’adresse www.vaccinealliance.org




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Notions fondamentales :les enjeux économiques de la production des vaccinsComprendre les prix des vaccins

Pourquoi y a-t-il aussi peu de fabricants de vaccins ?La fabrication des vaccins implique des coûts d’investissement élevés pour la recherche et ledéveloppement, et pour les installations de production. Elle nécessite aussi un savoir-faireimportant. Comme ce dernier est difficile à acquérir, les transferts de technologies exigent desliens de coopération très forts entre les partenaires. Tous ces facteurs créent des obstacles àl’entrée dans le secteur de la production des vaccins, et c’est pourquoi il y a relativement peu defabricants de vaccins par rapport au nombre de fabricants d’autres catégories de produitspharmaceutiques. En outre, le marché mondial est très petit — il représente moins de 2 % dumarché pharmaceutique — et attire donc peu de fournisseurs.

Pourquoi le prix des vaccins traditionnels a-t-il diminué avec le temps ?Les coûts de fabrication des vaccins ont une composante fixe importante, pouvant atteindre 90 %des coûts totaux. Cette composante comprend la recherche et le développement (R&D), lecontrôle de qualité et l’assurance qualité, les frais généraux afférents à la commercialisation et àla distribution, et la construction et la maintenance des installations de production.

Il est possible de réduire sensiblement les coûts unitaires de production des vaccins enaccroissant la productivité (« courbe d’apprentissage ») et en réalisant des économies d’échelle.Du fait de l’importance de la part des coûts fixes, les coûts de production d’une dose diminuentlorsque le volume de production augmente.

Les six vaccins traditionnels du Programme élargi de vaccination (PEV), à savoir lesvaccins antirougeoleux, antidiphtérique, anticoquelucheux, antitétanique, antipoliomyélitique oralet le BCG, sont des produits qui ont atteint leur stade de maturité. Leur prix est relativement basparce que les coûts fixes de la fabrication de ces vaccins sont depuis longtemps recouvrés, et queleurs coûts de production ont diminué en raison de la courbe d’apprentissage et des économiesd’échelle réalisées.

Comment la baisse des prix a-t-elle profité autrefois aux pays en développement ?Les pays à revenu intermédiaire et élevé ont, dans le passé, payé le prix initialement élevé desvaccins pendant la période de recouvrement des coûts fixes. Lorsque les pays à revenu faible ontcommencé à utiliser les vaccins, le prix de ces derniers avait baissé parce que les coûts fixes etnotamment le coûts de R&D avaient été recouvrés, des concurrents étaient arrivés sur le marché,les coûts de production avaient baissé à l’issue de la période d’apprentissage et des économiesd’échelle avaient été réalisées grâce à l’adoption généralisée du vaccin dans les programmesnationaux.

Les capacités de production de ces vaccins sont devenues excédentaires lorsque denouveaux fabricants sont arrivés sur le marché ; les ventes à bas prix aux pays en développementont donc permis de couvrir les coûts variables de la fabrication de doses de vaccinssupplémentaires, sans nécessiter de nouvelles capacités de production.

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Quel est l’avenir des vaccins traditionnels ?L’excédent de capacité est en train de disparaître car les fabricants réaffectent leurs ressources àla production de vaccins à plus forte valeur ajoutée. On peut donc s’attendre à ce que le prix desvaccins des fabricants traditionnels augmente. Toutefois, les fabricants des pays émergents et endéveloppement commencent à s’implanter sur le marché en proposant des quantités importantes àbas prix. Il est par conséquent difficile de déterminer de combien les prix augmenteront sur unebase nette.

Et les nouveaux vaccins ?Les nouveaux vaccins sont relativement plus chers en raison de leurs coûts fixes élevés et del’effet d’expérience encore très limité. Les investissements dans la R&D et dans les installationsde production doivent être amortis et les techniques de fabrication doivent être optimisées pourque les coûts de production variables puissent baisser.

Les nouveaux vaccins utilisant la technologie de l’ADN recombinant ou conjuguant unpolysaccharide à une protéine ne pourront peut-être pas être fabriqués à grande échelle comme lesvaccins produits au moyen de techniques plus classiques. Il est donc possible que le prix de cesvaccins ne descende jamais autant que ceux des six vaccins traditionnels du PEV.

Il se peut que les consommateurs habitués à acheter à bas prix les six vaccins traditionnelsdu PEV ne soient pas prêts à payer le prix élevé demandé pour les nouveaux produits innovants,en particulier s’ils sont soumis à de fortes contraintes financières. Jusqu’à une date très récente, lemarché des nouveaux produits était limité aux pays à revenu intermédiaire et élevé. Les fabricantsn’ont guère eu de motifs financiers de développer et produire de nouveaux produits pour lemarché des pays en développement.

Toutefois, lorsque de nouveaux vaccins apparaîtront sur le marché pour combattre desmaladies comme la tuberculose, le paludisme et le HIV/SIDA, qui ont un immense impact sur lasanté publique, il y aura une très forte pression pour que ces vaccins soient mis immédiatement àla disposition de tous ceux qui en ont besoin. On pourrait envisager, pour faciliter la situation,d’appliquer une tarification différenciée, les pays riches payant le coût total et les pays à revenuplus faible payant le coût marginal de la production (principalement les coûts variables).

Le meilleur moyen d’améliorer l’accès aux vaccins, qui soit également acceptable pour lesfournisseurs, est de maximiser le volume de production afin de satisfaire la demande de tous lesmarché potentiels, tout en utilisant une tarification différenciée. Cela permettrait d’assurer unaccès équitable des pauvres aux vaccins, et d’intéresser les fabricants de vaccins grâce aux profitsattendus dans les pays à revenu élevé.

Pour plus d’information...Amie Batson. Win-win interactions between the public and private sectors. in Nature MedicineVaccine Supplement. 1998. 4(5): 487-491.

Mercer Management Consulting (1997). Economic Framework for Global Vaccines:Optimal Methods to Meet Global Demand. Etude commandée par l’Initiative pour les vaccins del’enfance.

La gestion du cycle de vie des produits (adapté de Mercer Management Consulting, 1997)

La fourniture mondiale de nouveaux vaccins pourrait être optimisée grâce à l’adoption denouvelles stratégies de gestion du cycle de vie des produits

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Facteur Phase delancementd’unnouveauproduit

Phase de pénétration dumarché

Phase de maturité duproduit

Situationoptimale

Nombre defabricants

Un ouplusieurs

Plusieurs fabricants dansles pays à revenu élevé

Plusieurs fabricantsdans les pays à revenuélevé et dans les paysen développement

Tarification Élevée,uniforme

Différenciée à l’intérieurdes marchés et entre lesmarchés. Prix moyen élevéprincipalement pour lespays riches et le marchéprivé dans les pays à faiblerevenu

Différenciée àl’intérieur des marchéset entre les marchés(monde entier) : prixmoyen bas

Différenciée àl’intérieur desmarchés et entreles marchés(monde entier) :prix moyen bas

Coût Élevé Moyen Bas Bas

Rentabilité Incertaine Élevée Faible Incertaine

Capacité Faible Élevée Excédentaire Élevée

Disponibilitédu vaccin

Faible Bonne dans les pays àrevenu élevé

Bonne dans le mondeentier

Bonne dans lemonde entier

Demande dumarché

Faible Forte dans les pays àrevenu élevé et le secteurprivé des pays à faiblerevenu

Forte dans le mondeentier

Forte dans lemonde entier

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Notions fondamentales :la tarification différenciéeComprendre une nouvelle méthode de tarification des vaccins

Qu’entend-on par tarification différentiée ?La tarification différenciée consiste à facturer un même produit à des prix différents selon lescatégories d’acheteurs. Dans le cas des vaccins, les pays à faible revenu payent moins cher que leprix du marché libre, en passant par les systèmes d’achat en grande quantité mis en place parl’UNICEF et l’OPS.

Le principe de la tarification différenciée est de réduire les obstacles financiers rencontréspar les pays à faible revenu pour avoir accès aux vaccins, tout en permettant aux fabricants defaire des bénéfices sur les marchés plus riches. Ainsi, les fabricants seront incités à investir pourse doter de capacités de production suffisantes et procéder à des opérations de recherche etdéveloppement de nouveaux produits.

Principes et pratiques de la tarification différenciée des vaccins dans le mondeLe Directeur général de l’OMS a publiquement appelé à l’instauration d’une « tarificationéquitable », c’est-à-dire un prix de vente du fabriquant très inférieur pour un certain nombre debiens de santé essentiels dans les pays à faible revenu.

Le prix des six vaccins de base du Programme élargi de vaccination (PEV) que l’UNICEFet l’OPS achètent pour le marché des pays en développement n’atteint souvent pas 10 % du prixdes mêmes vaccins vendus dans les pays plus riches.

De même, l’UNICEF paye moins cher les vaccins anti-hépatite B et anti-Haemophilusinfluenzae type b ainsi que les associations vaccinales les contenant qui sont destinés, dans lecadre des commandes GAVI/Fonds mondial pour les vaccins, aux pays ayant un PNB parhabitant inférieur à 1 000 dollars.

La tarification différenciée se justifie-t-elle ?Les coûts et les prix des vaccins dépendent de deux facteurs. Le premier est le volume deproduction. Dans la mesure où la plus grande part des coûts de fabrication des vaccins est fixe,produire en grande quantité coûte moins cher à la dose que produire en petite quantité. Le secondfacteur est le stade auquel le produit se trouve dans son cycle de vie. Quand un produit estnouveau, son prix est généralement élevé car il doit permettre de rembourser les investissementsréalisés dans la recherche et le développement et dans les équipements de production, et aussigénérer des profits pendant qu’il existe une situation de monopole. Dans les phases ultérieures ducycle de vie, des concurrents peuvent être arrivés sur le marché et avoir créé des capacitésexcédentaires, et les investissements peuvent avoir été amortis, de sorte que les prix diminuent.Les pays en développement ont généralement adopté les vaccins à ces stades plus tardifs du cyclede vie, au moment où ils devenaient abordables.

La tarification différenciée des vaccins pourrait être une solution valable car il y a très peude risques que les vaccins achetés par l’UNICEF ou l’OPS soient exportés par un pays endéveloppement pour être revendus dans un pays riche. De plus, grâce aux systèmes d’achat engrande quantité, le coût des transactions sur les marchés en développement est peu élevé

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puisqu’une seule commande de l’UNICEF ou de l’OPS porte sur de très grandes quantités devaccins.

La tarification différenciée est économiquement intéressante pour les fabricants des sixvaccins de base du PEV parce qu’ils ont un marché dans les pays riches et qu’ils peuvent doncrecouvrer leurs coûts de production fixes en y vendant leurs produits à des prix plus élevés. Parceque les capacités de production sont généralement devenues excédentaires après l’arrivée denouveaux fabricants sur le marché, les ventes à bas prix aux pays en développement ont couvertles coûts variables associés à la production de doses de vaccin supplémentaires, et n’ont pasnécessité d’investissements dans de nouvelles capacités de production. La situation est toutefoisen train de changer ; en effet, l’excédent de capacité se résorbe parce que les fabricantsréaffectent leurs capacités de production à la fabrication de vaccins à plus forte valeur ajoutée. Onpeut donc s’attendre à ce que le prix des six vaccins monte, bien que l’arrivée de nouveauxfabricants dans les pays émergents et en développement puisse contrebalancer ce phénomène.

La tarification différenciée a bien permis d’abaisser les prix des vaccins traditionnels,mais pour les fabricants, elle signifie que le marché des pays en développement n’est pasrentable. De ce fait, les vaccins destinés uniquement au monde en développement, comme lesvaccins contre le paludisme par exemple, n’ont pas bénéficié d’investissements suffisants dans ledomaine de la recherche et développement. Une solution pourrait être de segmenter le marché despays en développement en appliquant des tarifs différents aux groupes à faible revenu et auxgroupes à revenu élevé, de façon que la partie haut de gamme du marché des pays endéveloppement soit jugée rentable. Une autre possibilité serait d’accepter de payer aux fabricantsun prix raisonnable pour ces vaccins et de demander aux donateurs de subventionner les achatsdes pays les plus pauvres, par exemple par le biais d’un fonds d’achat.

Jusqu’à une date récente, les nouveaux vaccins n’étaient pas adoptés par les pays endéveloppement avant d’avoir atteint un stade de leur cycle de vie où leur prix avait baissé.Cependant, l’on souhaite actuellement dans le monde entier réduire ou éliminer le long délaid’introduction dans les pays en développement de nouveaux vaccins importants pour la santépublique. Une tarification différenciée, associée à une garantie de vente, pourrait être un moyend’accélérer l’introduction des nouveaux vaccins dans les pays à faible revenu à des prixabordables. Toutefois, il faudrait pour cela que les fabricants investissent rapidement dans descapacités de production importantes, ce qui ne serait faisable que si la communauté internationalepouvait leur garantir un marché viable.

L’intérêt d’une tarification différenciée se mesure à l’impact à long terme de l’emploi desvaccins actuels et futurs sur la charge de morbidité.

Pour plus d’information…More Equitable Pricing for Essential Drugs: What do We Mean and What are the Issues.Document de travail rédigé par le Secrétariat de l’OMS pour l’Atelier OMS/OMC sur latarification différenciée et le financement des médicaments essentiels, Høsbjør, Norvège, 8-11 avril 2001.

Whitehead, Piers. (2000). Public Sector Vaccine Procurement Approaches. Documentrédigé pour l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination. Mercer ManagementConsulting, Londres. Disponible sur le site web de l’Alliance mondiale pour les vaccins et lavaccination à l’adresse www.vaccinealliance.org


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Notions fondamentales :les sources d’informationOrganismes auxquels s’adresser pour un complément d’information

Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI)GAVI peut fournir des informations sur les organismes partenaires, sur le Fonds mondial pour lesvaccins qui finance l’introduction de vaccins nouveaux et sous-utilisés et les infrastructuresnécessaires à la fourniture des services de vaccination dans les pays les plus pauvres, et sur leGroupe de travail sur le financement qui a commandé le présent guide. Vous pouvez adresser voscommentaires et suggestions à son sujet à GAVI. GAVI et le Fonds mondial pour les vaccinspeuvent être contactés par l’intermédiaire des bureaux de l’UNICEF ou de l’OMS dans les paysen développement, ou directement aux adresses suivantes :

Secrétariat de GAVIa/s UNICEFPalais des Nations1211 Genève 10SuisseTéléphone : 41.22.909.50.19Télécopie : 41.22.909.59.31Courriel : [email protected]

Fonds mondial pour les vaccins(Lyon, France)36 quai Fulchiron69005 LyonFranceTéléphone : 33.4.78.42.63.89Télécopie : 33.4.78.42.32.24Courriel : [email protected]

Fonds mondial pour les vaccins(Washington, D.C., États-Unis)The Vaccine Fund601 13th St., NWSuite 820 NWashington, DC 20005États-UnisTéléphone : 202.628.4910Télécopie : 202.628.4909Courriel : [email protected]

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OPS (Organisation panaméricaine de la santé)

Pour obtenir des informations sur la Caisse d’avances de l’OPS, vous pouvez contacter l’OPS parl’intermédiaire des bureaux de représentation de l’OMS dans les pays en développement oudirectement à l’adresse suivante :

Organisation panaméricaine de la santéPan American Health OrganizationPan American Sanitary BureauRegional Office of theWorld Health OrganizationDivision of Vaccines and Immunization525 Twenty-third Street, N.W.Washington, D.C., 20037-2895États-UnisTéléphone : 202.974.3000Télécopie : 202.974.3663www.paho.org

UNICEFL’UNICEF peut être contacté par l’intermédiaire de ses bureaux dans les pays en développement,de ses bureaux régionaux, de son siège à New York ou de son service de la passation des marchésà Copenhague.

Siège de l’UNICEFUNICEFHealth Section/Programme Division3 UN PlazaNew York, NY 10017États-UnisTéléphone : 212.824.6340Télécopie : 212.824.6460www.unicef.org

Division des approvisionnements de l’UNICEFUNICEF Supply DivisionUNICEF Plads, Freeport2100 Copenhagen ØDanemarkTéléphone : 45.35.27.35.27Télécopie : 45.35.26.94.21Courriel : [email protected] [email protected]

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Centre d’approvisionnement de l’UNICEF à New YorkUNICEF Supply CenterUNICEF House3 UN Plaza, H-6LNew York, N.Y. 10017États-UnisTéléphone : 212.326.7490Télécopie : 212.326.7477

Banque mondiale, Banque africaine de développement, Banque asiatique de développement etBanque interaméricaine de développementLa Banque mondiale et les banques régionales de développement peuvent être contactées parl’intermédiaire de leurs bureaux de représentation dans les pays en développement, de leursattachés de liaison régionaux ou de leur siège :

Banque mondialeThe World BankHealth, Nutrition and Population1818 H Street NWWashington, DC 20433États-UnisTéléphone : 202.477.1234Télécopie : 202.477.6391www.worldbank.org

Banque africaine de développementRue Joseph Anoma01 BP 1387 Abidjan 01Côte d’IvoireTéléphone : 225.20.20.44.44Télécopie : 225.20.20.49.59www.afdb.org

Banque asiatique de développementThe Asian Development BankP.O. Box 7890980 ManilaPhilippinesTéléphone : 632.632.4444Télécopie : 632.636.2444www.adb.org

Banque interaméricaine de développementThe Inter-American Development Bank1300 New York Ave, NWWashington, DC 20577États-Unis

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Téléphone : 202.623.1000www.iadb.org

Organisation mondiale de la santéL’Organisation mondiale de la santé peut être contactée par l’intermédiaire de ses représentantsdans les pays en développement, de ses bureaux régionaux ou de son siège à Genève :

Organisation mondiale de la santéDivision Vaccins et produits biologiques20, avenue AppiaCH-1211 Genève 27SuisseTéléphone : 41.22.791.2111Télécopie : 41.22.791.4384www.who.int/vaccines




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