Évolution des modes de financement des

établissements de santé avant 2004

RONGERE Julie

Caen

19.062006

Historique

En France 6è siècle Sous l’égide de l’Église Financée par la « charité chrétienne » Aide aux indigents plus qu’accueil des malades

À partir du 16è siècle jusqu’à la révolution : laïcisation appauvrissement patrimonial La Convention vote en 1794 un texte incluant les actifs

hospitaliers dans le patrimoine national (financement de l’effort de guerre)

Loi du 7 octobre 1796 Principe de responsabilité communale Ressources des hôpitaux : leurs revenus fonciers,

dons et legs, taxes sur les spectacles, subventions municipales

Circulaire du 26 mars 1888 Première référence à la notion de « prix de

journée » Fixé par l’autorité préfectorale Base de financement = référence pendant plus

d’un siècle

Obligation des hôpitaux d’accueillir les indigents tombant malade dans la commune où ils se trouvent

Assistance médicale gratuite

Loi du 14 juillet 1905 Précise l’origine de la prise en charge des malades

hospitalisés État pour les militaires Département pour les enfants abandonnés La commune pour ses ressortissants

Création de la Sécurité Sociale en 1945 + progrès médical explosion de l’activité hospitalière dans la seconde moitié du 20è siècle

Établissements publics ou PSPH

Le prix de journée

Calculé par service

Comptabilité a priori Sur la base des prévisions des dépenses = budget

prévisionnel de l’année à venir Budget primitif = estimation Budget supplémentaire de l’année qui se termine =

corrections Feuille de répartition et d’imputation

Dépenses directes propres au service considéré Dépenses indirectes (dépenses générales de l’hôpital)

réparties entre les services faisant l’objet d’un prix de journée

Budget primitif divisé par la moyenne arithmétique des journées réalisées sur les

3 dernières années le nombre de journées prévisionnelles

Le rapport « coût prévisionnel / activité prévisionnelle »détermine a priori le prix de journée opposable à l’assurance maladie

Le financeur paye a posteriori au vu de l’activité réalisée

Les principaux effets pervers du financement par le prix de journée

Sous estimation des journées prévisionnelles Exemple :

Activité estimée : 110 Budget : 550 000 Activité prévisionnelle annoncée de 100 Prix de journée = 550 000/100 = 5 500 Si 110 journées réalisées, remboursement = 110 x

5500 = 605 000 Facile en période de hausse d’activité

La majoration spontanée de l’activité = maintien inutile du patient à l’hôpital

Coût d'un séjour avec des soins de haute technicité

Durée de séjour

Coût normal d'un séjour

Prix de journée

coût

Le financement par prix de journée a favorisé l’expansion des dépenses hospitalières et a conduit à atteindre un seuil de financement difficilement supportable pour la collectivité

3 expérimentations entre 1978 et 1983

Le prix de journée éclaté Forfait d’admission Prix de journée d’hébergement Prix de journée de soins Coût des prestations individualisées (prothèses, analyses,

examens radiologiques…) compliqué et lourd à gérer

Le budget global Rattaché au versement d’une dotation globale de fonctionnement

Le prix de journée éclaté de la Fédération Hospitalière de France (1981)

Le budget global

Loi du 19 janvier 1983 et décret du 11 août 1983

Double réforme Mode de financement Mode de gestion

Contexte de volonté de maîtrise des dépenses de santé

Budget global = moyen d’encadrement des dépenses hospitalières

Enveloppe attribuée à chaque établissement

Prix de journée : recettes ajustées aux dépenses Budget global : dépenses adaptées en fonction

des recettes

Généralités

Dotation globale annuelle

Fractionnée en douzièmes

Versés à la fin de chaque mois

Par la « caisse pivot » (transferts entre régime)

Mise en place 1er janvier 1984 pour les centres hospitaliers régionaux 1er janvier 1985 pour les autres établissements

Fixation du budget autorisé pour 1 année sur la base du budget arrêté l’année précédente

Par application d’un taux de progression appelé taux directeur

La DGF complète les recettes « autres » : Forfait journalier Vente de médicaments à distribution exclusive en hôpital Paiement de repas par le personnel…

Définition : différences entre les charges d’exploitations et les produits divers du budget des établissements

Micro économie

On passe : D’un développement de l’activité permettant de financer les

charges À une réduction des charges permettant de ne pas

dépasser les recettes

Mise en application du budget global effectuée sans discernement gèle des situations initiales très disparates voire amplification des différences établissement géré de façon stricte avant la mise en place

de la réforme aucune marge de manœuvre établissement avec une gestion laxiste moyens

de persister dans cette attitude

Taux directeur commun à l’ensemble des entités quelle que soit leur situation initiale amplification des écarts

Établissements les moins bien lotis Économies sur ce qui semble le moins urgent

Entretien, ravalement, peintures… Amélioration des conditions d’accueil

Renégociation à la baisse des contrats de ménages ou d’entretien des espaces verts

Ces mesures permettent de satisfaire aux contraintes macro-économiques de courts termes mais menacent la qualité de la survie micro-économique de long terme

Double échec de la dotation globale de financement : -Faible ralentissement des dépenses hospitalières-Accentuation des inégalités

La dotation globale de financement ne liant que très faiblement le budget à l'activité réalisée, entraîne :– soit la constitution d’une rente de situation,– soit un défaut de financement pour lesstructures les plus actives.

Fin du 20è siècle

Nécessité de prendre en compte l’activité de soins des hôpitaux

Loi du 31 juillet 1991 Évaluation et analyse de l’activité des établissements

hospitaliers Renforcement de la carte sanitaire et création du schéma

d’organisation sanitaire Offre de soins doit répondre aux besoins de santé

Projet d’établissement Objectifs généraux de l’hôpital (médical, social, formation,

gestion…) Moyens nécessaires pour y parvenir

Expérimentation de la tarification par pathologie

Ordonnances du 24 avril 1996 Maîtrise médicalisée des dépenses de soins Réforme de l’hospitalisation publique et privée

ANAES ARH Contrats d’objectifs et de moyens

loi du 27 juillet 1999 lancement d’une expérimentation, à compter du 1er janvier 2000 et durant cinq ans, de nouveaux modes de financement des établissements

de santé, publics ou privés, fondés sur une tarification à la pathologie

Cette dernière approche, fortement médicalisée, semble être la seule à même de bien définir l’activité hospitalière en l’état actuel des informations disponibles sur les malades et compte tenu du coût d’obtention de ces informations

Établissements privés

Jusqu’en 1983 : prix de journée (ajusté par catégories de classement depuis 1974)

À partir de 1983 : 2 modes de paiement ont coexisté jusqu’en 1997-1998 Pour les établissements à but non lucratif ne participant pas au

service public hospitalier : prix de journée déterminé par le préfet

Depuis 1998 Financement par budget global Mode de paiement des cliniques (but lucratif)

Établissements privés à but lucratif conventionnés 2 composantes :

Rémunérations forfaitaires couvrant Frais d’hébergement De soins infirmiers et de nursing Frais de pharmacie et de petit matériel

Rémunération pour l’environnement technique Directement liée à l’importance des actes diagnostiques et

thérapeutiques réalisés

Progression de ces éléments de rémunération liée à l’OQN (objectif quantifié national) depuis 1992

Ordonnances de 1996

À compter du 1er janvier 1997 La totalité des établissements à but lucratif et les

établissements à but non lucratif (droit d’option)

régime contractuel de l’hospitalisation privée sous OQN

À compter du 1er janvier 1998 Les établissements à but non lucratif ayant voté pour le

maintien de la compétence tarifaire de l’État

régime de financement des établissements sous dotation globale sans obligation de participation au service public hospitalier mais sous réserve de l’obligation d’une convention avec

l’aide sociale

Les deux systèmes ( public et privé ) ne sont ni comparables, ni compatibles coopérations nécessaires entre les deuxsecteursrecomposer le paysage hospitalier.

Plan hôpital 2007

Alléger les contraintes et les procédures

Inciter les établissements de santé à plus d’efficience et d’initiatives

Harmoniser les modes de financement des secteurs public et privé

assurer plus d’émulation et de souplesse pour adapter les ressources aux évolutions de l’offre de soins

Le plan Hôpital 2007 réforme le financement des activités de Médecine, Chirurgie, Obstétrique ( MCO )

La tarification à l'activité s’applique à tous les établissements publics et privés (hospitalisation avec ou sans hébergement, à domicile, consultations et soins externes)