Les dyslipidémies

Les dyslipidémies

2e édition, mise à jour 2011

DDééppiissttaaggee DDiiaaggnnoosstt iicc TTrraaii tteemmeenntt

Gilles Côté, M.D.

Omnipraticien, CSSS de Rimouski-Neigette Médecin-conseil, Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent

Révision : Jean Bergeron, M.D., FRCPC, Service de lipidologie – Centre de

recherche sur les maladies lipidiques, CHUQ – CHUL, Québec

Guy Boucher, cardiologue, Hôpital régional de Rimouski

Claude Gagné, M.D., Service de lipidologie – Centre de recherche sur les maladies lipidiques, CHUQ – CHUL, Québec

Les dyslipidémies

Dépistage

Diagnostic

Traitement Gilles Côté, M.D.

Omnipraticien, CSSS de Rimouski-Neigette Médecin-conseil, Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent Révision : Jean Bergeron , M.D., FRCPC, Service de lipidologie – Centre de recherche sur les maladies lipidiques, CHUQ – CHUL, Québec Guy Boucher , cardiologue, Hôpital régional de Rimouski Claude Gagné , M.D., Service de lipidologie – Centre de recherche sur les maladies lipidiques, CHUQ – CHUL, Québec

Avril 2011 Centre de documentation Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent 288, rue Pierre-Saindon Rimouski (Québec) G5L 9A8 Téléphone : 418 727-4525 Télécopieur : 418 723-1597 Ce document a été écrit avec le plus de rigueur scientifique possible, toutefois, il demeure de la responsabilité du clinicien de s’assurer du traitement le plus approprié pour son patient. De plus, il doit s’assurer de respecter les plus récentes lignes directrices ou recommandations scientifiques dans son approche thérapeutique. Auteur Dr Gilles Côté, omnipraticien au CSSS de Rimouski-Neigette et médecin-conseil à l’Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent. Secrétariat Frédérique Beauchamp Dépôt légal : 2e trimestre 2011 Bibliothèques et Archives nationales du Québec, 2011 Bibliothèque et Archives Canada, 2011 ISBN : 972-2-923362-50-2

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Table des matières

Introduction ................................................................................................................ 3

Dépistage .................................................................................................................... 5

Syndrome métabolique ............................................................................................. 6

Évaluation du risque cardiovasculaire .................................................................... 8

A. Échelle de Framingham.................................................................................. 8

B. Score de Reynolds ......................................................................................... 8

C. Niveaux de risque cardiovasculaire et cibles de traitement recommandés ................................................................. 9

D. Évaluation avec la table de Framingham...................................................... 10

E. Évaluation du risque cardiovasculaire et suivi chez le diabétique................................................................................. 12

F. Examens complémentaires........................................................................... 14

Interprétation du bilan lipidique ............................................................................. 15

A. Principaux éléments du bilan lipidique.......................................................... 15

B. Niveaux de risque cardiovasculaire et cibles de traitement recommandés ............................................................... 17

C. Distribution en percentile .............................................................................. 18

Évaluation du patient dyslipidémique .................................................................... 19

A. Questionnaire ............................................................................................... 19

B. Médicaments et lipides ................................................................................. 20

C. Examen physique ......................................................................................... 21

D. Maladies associées aux dyslipidémies ......................................................... 22

Traitement ................................................................................................................ 23

A. Principes généraux ....................................................................................... 23

B. Modifications des habitudes de vie ............................................................... 23

C. Recommandations nutritionnelles ................................................................. 24

D. Traitement pharmacologique ........................................................................ 25

E. Surveillance des effets secondaires.............................................................. 28

Dyslipidémie chez l’enfant ...................................................................................... 30

Les dyslipidémies chez la personne âgée ............................................................. 32

Les femmes et les lipides ........................................................................................ 34

Maladies génétiques des lipides ............................................................................ 36

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3

Introduction Malgré les progrès remarquables obtenus grâce à la prévention, aux traitements pharmacologiques et à la chirurgie, les maladies cardiovasculaires demeurent encore aujourd’hui une cause majeure de mortalité, tant chez l’homme que chez la femme. Cependant, ces progrès sont menacés par l’épidémie d’obésité et de diabète de type 2 qui frappe l’ensemble des sociétés occidentales. Bien sûr, une partie de la solution dépend de politiques gouvernementales et de choix de société. Toutefois, les professionnels de la santé ont aussi un rôle crucial à jouer dans la prévention auprès des individus. Pour assurer une intervention cohérente de tous les intervenants, des guides de pratique communs sont nécessaires. La dyslipidémie constitue un des facteurs de risques majeurs sur lequel nous pouvons intervenir. Dans les faits, la décision de procéder au dépistage par la prescription d’un bilan lipidique n'est pas toujours évidente, en particulier pour des groupes tels les enfants et les personnes âgées. Lorsqu’un tel bilan est indiqué, son interprétation constitue un instrument précieux dans l'évaluation et le suivi du risque cardiovasculaire. Toutefois, cette évaluation doit être globale. La démarche du clinicien doit comprendre le questionnaire, l'examen physique et l'interprétation des résultats de laboratoire. L’évaluation du niveau de risque cardiovasculaire global du patient permet de déterminer le niveau de risque et l’intensité des interventions médicales à mettre en place. L’objectif ultime doit être de réduire le risque cardiovasculaire global et les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires qui y sont reliés. Ce document s’est inspiré des recommandations du groupe de travail canadien sur la dyslipidémie publiées en 2009 et certaines opinions d’auteurs y ont été intégrées pour tenir compte des progrès récents dans la compréhension des dyslipidémies et des facteurs de risque associés. Il demeure de la responsabilité des professionnels qui utiliseront ce livret, de s’assurer que leur conduite clinique évoluera en accord avec les recommandations qui paraîtront dans la documentation scientifique.

La dyslipidémie constitue un des facteurs de risque s majeurs de la maladie cardiovasculaire sur lequel nous pouvons in tervenir. La

démarche du clinicien doit comprendre le questionna ire, l’examen physique, l’interprétation des résultats de laborat oire et parfois des

examens complémentaires. Le patient doit être évalu é globalement, il faut traiter la personne dyslipidémique et non la dyslip idémie elle-même.

4

5

Pour pouvoir interpréter un bilan lipidique adéquatement, le bilan complet du patient dyslipidémique devrait inclure :

• Contrôle du taux de cholestérol, des triglycéride s et du cholestérol HDL (moyenne de 2 à 3 analyses)

• Apo B dans les cas d’hypertriglycéridémie si le test est disponible (au moins une fois)

• Test thyroïdien, principalement la TSH

• Glycémie à jeun , au besoin hyperglycémie orale provoquée

• Tests hépatiques : AST, ALT, et phosphatase alcaline,

• Analyse de la fonction rénale : urée, créatinine, SMU

Dépistage Les patients suivants devraient subir un dépistage par bilan lipidique : 1. Hommes ≥ 40 ans et femmes ménopausées ou ≥ 50 ans 2. Patients présentant un ou plusieurs facteurs de

risque ou signes suivants :

• Diabète

• Tabagisme actif

• Hypertension

• Embonpoint ou obésité : défini par l'IMC (> 27) ou par le tour de taille

• Histoire familiale de maladie coronarienne précoce, avant l’âge de 60 ans chez un parent du premier degré

• Maladies inflammatoires : lupus, arthrite rhumatoïde, psoriasis (le risque associé aux maladies inflammatoires de l’intestin n’est pas déterminé)

• Insuffisance rénale chronique (TFGe < 60 ml/min/1,73 m2)

• Présence d'athérosclérose démontrée

• Patient séropositif sous thérapie antivirale hautement active

• Manifestations d'une hyperlipidémie (xanthélasma, xanthome ou arc cornéen)

• Dysfonction érectile

3. Enfants présentant une histoire familiale d'hyperli pidémie génétique, par

exemple, l'hypercholestérolémie familiale ou l'hype rchylomicronémie.

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Syndrome métabolique

Le syndrome métabolique est caractérisé par l’association de plusieurs anomalies comprenant l’obésité abdominale, l’hypertension, la dyslipidémie, l’insulinoréristance et l’hyperglycémie. La prévalence aux États-Unis est de l’ordre de 20 à 25 % selon les critères du NCEP ATPIII de 2001. Les dernières recommandations canadiennes sur les dyslipidémies proposaient d’utiliser les critères de l’International Diabetes Federation (IDF). Critères de l'IDF (International Diabetes Federatio n) : un diagnostic de syndrome métabolique est posé en présence d'obésité centrale, définie selon le tour de taille, et de 2 autres facteurs de risqu e :

Tour de taille Europoïdes (Caucasiens) Africains subsahariens1 Méditerranéens de l'Est1 Moyen-Orientaux (Arabes)1 Membres des Premières Nations2 Asiatiques et Sud-Asiatiques3 Sud ou Centraux-Américains2

1 L’utilisation des mêmes critères que pour les Europoïdes est recommandée jusqu’à ce que des données plus spécifiques soient disponibles. 2 L’utilisation des mêmes critères que pour les Sud-Asiatiques est recommandée jusqu’à ce que des données

plus spécifiques soient disponibles. 3Sud-Asiatiques : personnes originaires de l’Inde, du Pakistan, du Bangladesh ou du Sri Lanka.

+ 2 autres facteurs de risque

Glycémie à jeun : ≥ 5,6 mmol/L

ou

Diabète de type 2 déjà diagnostiqué

Pression artérielle : Systolique ≥ 130 mmHg

ou

Diastolique ≥ 85 mmHg

ou

Traitement antihypertenseur

Triglycérides : ≥ 1,7 mmol/L

ou

Traitement pour une hypertriglycéridémie

Cholestérol HDL : Hommes : < 1,03 mmol/L

Femmes : < 1,29 mmol/L

ou

Traitement pour une anomalie du C-HDL

Hommes Hommes Hommes Hommes : : : : ≥ 94 cm≥ 94 cm≥ 94 cm≥ 94 cm Femmes : Femmes : Femmes : Femmes : ≥ 80 cm≥ 80 cm≥ 80 cm≥ 80 cm Hommes : Hommes : Hommes : Hommes : ≥ 90 cm≥ 90 cm≥ 90 cm≥ 90 cm Femmes : Femmes : Femmes : Femmes : ≥ 80 cm≥ 80 cm≥ 80 cm≥ 80 cm

(valeurs spécifiques selon le pays ou l'origine ethnique)

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Les critères généralement utilisés au Canada pour d iagnostiquer le syndrome métabolique sont ceux proposés par le NCEP ATPIII d e 2004 (critères américains). Toutefois, il n’y a pas de consensus mondial sur la définition du syndrome métabolique. Un groupe d’expert a proposé en 2009 une nouvelle définition unifiant les définitions de l’IDF et du NCEP. Elle laisse au clinicien le choix entre des critères de tour de taille du NCEP ou de l’IDF chez les patients europoïdes (caucasiens). Cette définition ne fait pas consensus, elle peut être consultée dans l’édition du 5 octobre 2009 de la revue Circulation. Les critères américains 2004 (NCEP) sont différents :

Un diagnostic de syndrome métabolique est fait quan d TROIS ou PLUS des anomalies suivantes sont présentes :

Prise en charge du syndrome métabolique

Les patients présentant un syndrome métabolique son t à risque élevé de diabète et de maladies cardiovasculaires. Une approche axée sur le changement des habitudes de vie est recommandée : arrêt tabagique, saine alimentation et activité physique. On doit, de plus, traiter chacun des facteurs de risque que sont la dyslipidémie, l’hypertension, l’obésité et les anomalies glycémiques en fonction des recommandations des organismes officiels pour chacune de ces problématiques. À noter que les patients souffrant de syndrome méta bolique sont souvent affectés par plusieurs autres problèmes associés à ce syndrome tels un niveau d’acide urique élevé et donc une incidence de goutt e plus importante que la population en général et bien sûr, une forte incide nce d’apnée du sommeil. L’apnée du sommeil ayant des conséquences très importantes sur la santé cardiovasculaire et, en particulier, le contrôle de l’hypertension, elle devrait être dépistée systématiquement par un questionnaire approprié chez les patients souffrant du syndrome métabolique. On doit questionner sur la présence de ronflement, d’épisode d’apnée durant la nuit (demander au conjoint), de fatigue et de somnolence diurne (cogner des clous).

Glycémie à jeun > 5,6 mmol/L

Tension artérielle > 130/85 mm Hg

Triglycérides > 1,7 mmol/L

Cholestérol HDL < 1,0 mmol/L (homme) < 1,3 mmol/L (femme)

Obésité abdominale > 102 cm (homme) > 88 cm (femme)

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www.reynoldsriskscore.org

Évaluation du risque cardiovasculaire

Le bilan lipidique doit être interprété en fonction du risque cardiovasculaire. Chez l'adulte, le risque devrait être évalué au moi ns aux trois ans.

A. Échelle de Framingham (version 2009) La version 2009 de l'échelle de Framingham permet d e prédire le risque cardiovasculaire total (coronarien, cérébral, vascu laire périphérique et insuffisance cardiaque) sur 10 ans. Le calcul est fait en fonction de l'âge, du sexe, du tabagisme, du taux de cholestérol total et HDL et de la pression artérielle systolique. La version 2006 de l'échelle de Framingham prédit uniquement le risque coronarien.

� Il est inutile de calculer le risque si le patient est d'emblée à risque élevé.

� L'âge constitue le facteur de risque le plus import ant.

� Le résultat devrait être corrigé en fonction de l'h istoire familiale : en présence d’une histoire de MCV avant l’âge de 60 ans chez un parent du 1er degré le risque cardiovasculaire est augmenté de 1,7 fois pour une femme et de 2 fois pour un homme.

� Le risque associé au syndrome métabolique est génér alement bien évalué avec l'échelle de Framingham, mais peut à l'occasio n être sous-évalué, particulièrement chez les femmes . On doit utiliser son jugement clinique et, dans certains cas, faire passer un patient dans une catégorie de risque supérieur en fonction de l’importance (gravité) du syndrome métabolique dont il est atteint.

Les tables de Framingham sont reproduites aux pages 10 et 11 B. Score de Reynolds Il constitue une alternative à l'échelle de Framing ham. En plus des facteurs de risque traditionnels, il intègre l'histoire familia le et la mesure de la protéine C réactive à haute sensibilité (PCRhs).

La PCRhs est un marqueur de l’inflammation. Sa mesure est recommandée pour évaluer plus précisément le risque cardiovasculaire chez les hommes âgés de plus de 50 ans ou les femmes âgées de plus de 60 ans qui présentent un risque intermédiaire (10 à 19 %) selon l’échelle de Framingham et un taux de C-LDL < 3,5 mmol/L ou un ratio CT/C-HDL > 5,0. Elle peut être aussi utile pour l'évaluation du risque cardiovasculaire chez les individus qui répondent à la définition du syndrome métabolique.

La mesure de la PCRhs doit être effectuée à 2 occasions espacées d'environ 2 semaines. La valeur la plus basse doit être utilisée. Avant d'effectuer la mesure, il faut prendre en considération que plusieurs conditions aiguës ainsi que les maladies inflammatoires et infectieuses peuvent élever le taux sanguin de PCRhs.

L’utilisation de la mesure de la PCRhs pour évaluer le risque cardio-vasculaire demeure controversée tant chez les chercheurs que chez les cliniciens même si elle fait partie des dernières recommandations canadiennes.

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C. Niveau de risque cardiovasculaire et cibles de t raitement recommandées

Recommandations

Niveau de

risque

Profil du patient Initiation du traitement Cible

recommandée

élevé

1. Patients avec un diagnostic de MCV : maladies coronariennes, vasculaires périphériques ou cérébrovasculaires*

2. La majorité des diabétiques adultes de type 1 et 2

3. Patients avec un risque calculé ≥ 20 % selon l'échelle de Framingham ou avec le score de risque de Reynolds.

Un traitement doit être considéré chez tous ces patients

modéré

Patients avec un risque calculé entre 10 et 19 % selon l'échelle de Framingham

C-LDL > 3,5 mmol/L ou Ratio CT/C-HDL > 5,0 ou PCRhs > 2 mg/L chez un homme > 50 ans ou chez une femme > 60 ans L'histoire familiale et la PCRhs modulent le risque (Score de Reynolds)

C-LDL < 2,0 mmol/L ou Baisse du C-LDL ≥ 50 % Un niveau d'Apo B < 0,80 g/L constitue une cible alternative

faible

Patients avec un risque calculé < 10 % selon l'échelle de Framingham

C-LDL > 5,0 mmol/L Un traitement peut être considéré en présence d'un ratio C-Total/C-HDL > 6

Baisse du C-LDL ≥ 50 %

*De plus, on considère en général comme étant à risque élevé les patients ayant une athérosclérose démontrée, y compris de façon non invasive (exemple : un index tibio brachial anormal, un souffle vasculaire ou une augmentation de l’épaisseur intima-média au doppler carotidien). L'évaluation du score calcique coronarien par la tomodensitométrie présente une très bonne sensibilité et spécificité. Toutefois, cet examen n’est pas recommandé pour le dépistage chez les sujets asymptomatiques.

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D. Évaluation avec la table de Framingham (nouvelle version 2009) Pointage associé à la MCV chez l’homme

Points Âge C-HDL

Mmol/L Cholestérol

total TAS non

traitée TAS

traitée fumeur diabète

-2 > 1,6 < 120 -1 1,3 à 1,6 0 30 à 34 1,2 à 1,3 < 4,1 120 à 129 < 120 non non

1 0,9 à 1,2 4,1 à 5,2 130 à 139

2 35 à 39 < 0,9 5,2 à 6,2 140 à 159 120 à 129

3 6,2 à 7,2 160 et + 130 à 139 oui

4 > 7,2 140 à 159 oui

5 40 à 44 160 et + 6 7 45 à 49 8 50 à 54 9 10 55 à 59 11 60 à 64 12 13 65 à 69 14 70 à 74 15 75 et +

Points alloués

Nombre total de points

Risque de MCV chez l’homme

Points Risque Points Risque Points Risque

- 3 et - < 1 % 5 3,9 % 13 15,6 %

- 2 1,1 % 6 4,7 % 14 18,4 %

- 1 1,4 % 7 5,6 % 15 21,6 %

0 1,6 % 8 6,7 % 16 25,3 %

1 1,9 % 9 7,9 % 17 29,4 %

2 2,3 % 10 9,4 % 18 et + > 30 %

3 2,8 % 11 11,2 %

4 3,3 % 12 13,3 %

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Évaluation avec la table de Framingham (nouvelle ve rsion 2009)

Pointage associé à la MCV chez la femme

Points Âge C-HDL

Mmol/L Cholestérol

total TAS non

traitée TAS

traitée fumeur diabète

-3 < 120 -2 > 1,6 -1 1,3 à 1,6 < 120 0 30 à 34 1,2 à 1,3 < 4,1 120 à 129 non non

1 0,9 à 1,2 4,1 à 5,2 130 à 139

2 35 à 39 < 0,9 140 à 149 120 à 129

3 5,2 à 6,2 130 à 139 oui

4 40 à 44 6,2 à 7,2 150 à 159 oui

5 45 à 49 > 7,2 > 160 140 à 149

6 150 à 159

7 50 à 54 160 et + 8 55 à 59 9 60 à 64 10 65 à 69 11 70 à 74 12 75 et +

Points alloués

Nombre total de points

Risque de MCV chez la femme

Points Risque Points Risque Points Risque

- 2 et - < 1 % 6 3,3 % 14 11,7 %

- 1 1,0 % 7 3,9 % 15 13,7 %

0 1,2 % 8 4,5 % 16 15,9 %

1 1,5 % 9 5,3 % 17 18,51 %

2 1,7 % 10 6,3 % 18 21,5 %

3 2,0 % 11 7,3 % 19 24,8 %

4 2,4 % 12 8,6 % 20 27,5 %

5 2,8 % 13 10,0 % 21 et + > 30 %

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E. Évaluation du risque cardiovasculaire et suivi c hez le diabétique

Le diabète augmente le risque de maladie coronarienne de 2 à 3 fois. Les patients diabétiques développent une maladie coronarienne 10 à 12 ans plus tôt que les non diabétiques. Les diabétiques présentent de plus un moins bon pronostic aussi bien à court qu’à long terme lors d’un événement coronarien.

Diabétiques à risque cardiovasculaire élevé

• Hommes ≥ 45 ans ou femmes ≥ 50 ans

• Hommes < 45 ans ou femmes < 50 ans, avec présence d'au moins 1 des critères suivants :

� Diabète depuis plus de 15 ans chez un patient âgé d'au moins 30 ans � Maladie macrovasculaire coronarienne, périphérique, carotidienne ou

vasculaire cérébrale � Maladie microvasculaire : rétinopathie ou néphropathie, incluant la

microalbuminurie � Multiples autres facteurs de risque (tabagisme, HTA, dyslipidémie, etc.), surtout

en présence d’antécédents familiaux de coronaropathie ou de maladie cérébrovasculaire précoce

� Élévation extrême d'un facteur de risque tel un C-LDL > 5 mmol/L ou une pression artérielle systolique > 180 mm/Hg

Évaluation du risque coronarien

Le risque coronarien doit être évalué régulièrement chez le diabétique en fonction des éléments suivants :

• Histoire cardiovasculaire : dyspnée, douleur thoracique • Habitudes de vie : tabagisme, sédentarité, mauvaises habitudes alimentaires • Durée du diabète • Présence de troubles érectiles • Obésité abdominale • Bilan lipidique • Pression artérielle • Pouls diminue ou présence d'un souffle vasculaire • Contrôle glycémique • Présence de rétinopathie • Estimation de la créatinine et dosage de

la microalbuminurie • Électrocardiogramme périodique

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Investigation en cardiologie chez le diabétique

ECG de base

• Chez tous, passe l'âge de 40 ans

• Chez tout diabétique ayant plus de 15 années d'évolution de la maladie

• En présence d'hypertension, de protéinurie, d'un pouls diminué ou d'un souffle vasculaire, et ce, indépendamment de l'âge

• L'ECG devrait être répété aux deux ans chez les patients dont le risque cardiovasculaire est élevé

Épreuve d'effort Une épreuve d'effort est indiquée dans les cas suiv ants :

• Présence d'angine typique ou atypique (dyspnée inexpliquée ou inconfort thoracique)

• Anomalie a l'ECG de repos, telle la présence d'une onde Q

• Présence de maladie vasculaire périphérique : index tibio-brachial anormal.

• Souffle carotidien, ischémie cérébrale transitoire ou AVC

Échographie de stress ou examen en médecine nucléaire

• Chez les patients chez qui les anomalies à L'ECG nuisent à l'interprétation de l'épreuve d'effort : bloc de branche gauche, anomalie du segment ST

• Si le patient est incapable de faire un effort, l'échographie ou l'examen en médecine nucléaire sera fait avec un stress pharmacologique

Le patient présentant de l'ischémie à moins de 5 ME TS devrait entre référé à un cardiologue.

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F. Examens complémentaires (pour mieux évaluer les risques cardiovasculaires)

En général, on considère comme étant à risque élevé les patients ayant une athérosclérose démontrée, y compris de façon non in vasive (exemple : un index tibio brachial anormal, un souffle vasculaire ou une augmentation de l’épaisseur intima-média au doppler carotidien). L'évaluation du score calcique coronarien par la tomodensitométrie présente une très bonne sensibilité et spécificité. Toutefois, cet examen n’est pas recommandé pour le dépistage chez les sujets asymptomatiques.

Évaluation non invasive de l’athérosclérose Index tibio-brachial

Rapport entre la tension artérielle à la cheville (pédieuse ou tibiale postérieure) et l’artère brachiale. Très sensible et très spécifique pour une sténose au membre inférieur > 50 %, avec une haute probabilité de lésion coronarienne associée. Un rapport < 0,9 oriente vers une atteinte artérielle du membre inférieur. Ce test peut toutefois s’avérer faussement normal ou élevé lorsque les artères sont calcifiées, ce qui est fréquent chez des patients diabétiques. Un ITH > 1,3 indique une valeur anormale , mais ne permet pas de poser un diagnostic de maladie artérielle périphérique occlusive. Toutefois, cette valeur est associée à une augmentation du risque de morbidité et de mortalité vasculaires.

Épreuve d’effort

Chez les hommes asymptomatiques de plus de 40 ans, l’épreuve d’effort peut être utile pour stratifier le risque. Un résultat positif est fortement évocateur d’une maladie coronarienne et d’un risque d’évènement coronarien. Toutefois, la probabilité de repérer une coronaropathie asymptomatique prétest est faible et un résultat négatif à une faible valeur prédictive en particulier chez un patient ayant un risque de MCV élevé avant l’épreuve.

Doppler carotidien

Le risque coronarien augmente 5 fois si l’épaisseur de l’intima-média est > 1 mm, toutefois, il serait plus intéressant de comparer les patients selon le percentile (> 75e) pour l’âge, le sexe et l’origine ethnique. Thérapie avec une statine indiquée si athérosclérose significative : plaque visible sur la paroi artérielle ou épaisseur intima-média > 1,5 mm. Examen limite par la disponibilité et l’expertise locale. Des critères selon l’âge sont en cours de développement.

Tomographie à faisceau d’électrons (EBT) et la coro narographie par tomodensi-tométrie à multidétecteurs

L’évaluation du niveau de calcification des coronaires par la tomographie à faisceau d’électrons est un outil d’évaluation de plus en plus disponible aux États-Unis, mais encore peu utilisé au Canada. Bien que toutes les plaques ne sont pas calcifiées, la valeur prédictive négative de la quantification d’un score calcique (CAC) de 0 demeure très élevée, au-delà de 98 % pour écarter une athérosclérose coronarienne importante ou la survenue d’un évènement coronarien. Ces examens ne sont pas recommandés actuellement pour le dépistage chez les sujets asymptomatiques.

Les patien ts à risque modéré peuvent être consid érés comme à risque faible ou élevé suite à une investigation complémen taire, toutefois, il n’y

pas de données sur l’efficience coût/bénéfices de l ’utilisation de ces tests chez des patients asymptomatiques.

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Interprétation du bilan lipidique A. Principaux éléments du bilan lipidique Cholestérol total

• Le risque coronarien croît de façon linéaire lorsqu e le cholestérol total ≥ 5 mmol/L.

• Une augmentation de 1 % de la cholestérolémie accroît le risque coronarien d’environ 2 %. Cette relation entre la cholestérolémie et la maladie coronarienne est dépen-dante du cholestérol LDL.

• Un cholestérol total > 7 mmol/L indique presque toujours une maladie génétique bien que l’on doive exclure une hyperlipidémie secondaire, en général due à une hypothyroïdie, à un syndrome néphrotique ou à une cirrhose biliaire primitive.

• Un taux de cholestérol très bas, en l’absence de traitement hypolipidémiant, peut être un indice d'un trouble de malabsorption, par exemple une intolérance au gluten, ou d’une maladie hépatique sévère de type cirrhose, excluant la cirrhose biliaire primitive. On observe aussi des taux de cholestérol très bas chez certains patients cancéreux.

Cholestérol LDL

• La valeur de cholestérol LDL demeure l’indice le plus utilisé tant dans la décision de traitement que dans le suivi des hyperl ipidémies.

• On doit se rappeler qu’en général le cholestérol LDL est calculé et non mesuré. Ce calcul n’est plus fiable lorsque les mesures de triglycérides dépassent 4,5 mmol/L. La formule utilisée est :

Cholestérol LDL = cholestérol total - (HDL + )

• Un cholestérol LDL > 5 mmol dénote en général une m aladie génétique et devrait nous inciter à effectuer un dépistage famil ial.

• Toute réduction du taux de LDL de 1,0 mmol/L est as sociée à une baisse de 20 à 25 % de la mortalité cardiovasculaire et du ri sque d’infarctus non fatal. L’extrapolation du résultat des études a permis de conclure qu’une réduction de 2 mmol/L ou de 50 % du LDL entrainait des résultats optimaux en termes de réduction des MCV

Cholestérol HDL

• D’un point de vue épidémiologique, un taux élevé de cholestérol HDL protège contre la maladie coronarienne.

• Une augmentation de 1 % du cholestérol HDL diminue de 2 à 3 % le risque coronarien.

• Les options pharmacologiques visant à augmenter le cholestérol HDL sont actuellement limitées. L’acide nicotinique est le plus efficace, mais est peu utilisé en raison de ses effets secondaires.

• Les risques associés à un faible taux de cholestéro l HDL sont évalués au moyen du rapport cholestérol total/cholestérol HDL.

Triglycérides 2,2

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Rapport cholestérol total sur cholestérol HDL

• Ce rapport est aussi appelé indice athérogénique. I déalement, ce rapport devrait être < 4 et constitue une cible secondaire de traitement dans les nouvelles recommandations.

• Il est particulièrement utile dans l’évaluation des patients présentant une hypertri-glycéridémie et un HDL bas.

• Un rapport > 6 indique souvent une dyslipidémie génétique ou un syndrome métabolique.

• Ce rapport peut aussi être intéressant dans l’évaluation des patients ayant à la fois un taux de LDL élevé et un taux de HDL élevé.

Taux d’apolipoprotéines B (apo B)

• Reflète le nombre de particules athérogènes et pe ut prédire avec plus de précision le risque de maladies cardiovasculaires q ue le taux de LDL .

• Un taux de 1,20 g/L correspond environ au 75e percentile dans la population adulte âgée de plus de 50 ans.

Valeur optimale de la concentration en Apo B

Patients à risque faible : < 1,20 g/L

Patients à risque modéré : < 1,05 g/L

Patients à risque élevé : < 0,85 g/L

• Dans les nouvelles lignes directrices, un taux d’ap o B < 0,8 g/L constitue une cible alternative pouvant être utilisée en remplace ment du niveau de LDL.

• Dans la nouvelle version des lignes directrices, la mesure du taux d’apo B peut être utilisée en substitution du taux de LDL dans les décisions de traitement et de suivi. Pour de nombreux experts, l’apo B constitue un meilleur marqueur de risque que le taux de LDL et un meilleur indice de l’efficacité du traitement hypocholestérolémiant. De plus, la mesure de l’apo B amène moins d’erreurs de laboratoire que le calcul du LDL, en particulier en présence d’hypertriglycéridimie.

Triglycérides

L’hypertriglycéridémie constitue un facteur de risq ue controversé puisque la relation entre le taux de triglycérides et la malad ie coronarienne est faible ou nulle lorsque l’on considère simultanément les autr es facteurs. En effet, une diminution du cholestérol HDL accompagne souvent une hypertriglycéridémie à laquelle sont également associées plusieurs autres conditions telles l’obésité abdominale, la goutte, le diabète de type 2 et une augmentation de l’apo B. Cependant, la présence d’une hypertriglycéridémie est fortement associée au syndrome métabolique et peut être un indice d’une tendance au diabète. Le groupe de travail ne recommande plus un taux plasmatique (ou sérique) cible distinct des triglycérides.

• Le taux plasmatique optimal de triglycérides est < 1,5 mmol/L.

• Le plasma a un aspect trouble à partir de 4 mmol/L et un aspect lactescent à partir de 10 mmol/L.

• Le taux de triglycéride est influencé de façon très marquée par les facteurs exogènes, en particulier l’obésité, une alimentation riche en sucres simples ou hypercalorique, l’alcool ainsi que certains médicaments.

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B. Niveau de risque cardiovasculaire et cibles de t raitement recommandées

Recommandations

Niveau de

risque

Profil du patient Initiation du traitement

élevé

1. Patients avec un diagnostic de MCV : maladies coronariennes,

vasculaires périphériques ou cérébrovasculaires*

2. La majorité des diabétiques adultes de type 1 et 2

3. Patients avec un risque calculé ≥ 20 % selon l'échelle de Framingham ou avec le score de risque de Reynolds

Un traitement doit être considéré chez tous ces patients

modéré

Patients avec un risque calculé entre 10 % et 19 % selon l'échelle de Framingham

C-LDL > 3,5 mmol/L ou Ratio CT/C-HDL > 5,0 ou PCRhs > 2 mg/L chez un homme > 50 ans ou chez une femme > 60 ans L'histoire familiale et la PCRhs modulent le risque (Score de Reynolds)

faible

Patients avec un risque calculé < 10 % selon l'échelle de Framingham

C-LDL > 5,0 mmol/L Un traitement peut être considéré en présence d'un ratio C-Total/C-HDL > 6

*De plus, on considère en général comme étant à risque élevé les patients ayant une athérosclérose démontrée, y compris de façon non invasive. (exemple : un index tibio-brachial anormal, un souffle vasculaire ou une augmentation de l’épaisseur intima-média au doppler carotidien). L'évaluation du score calcique coronarien par la tomodensitométrie présente une très bonne sensibilité et spécificité. Toutefois, cet examen n’est pas recommandé pour le dépistage chez les sujets asymptomatiques.

Référence en spécialité

Une référence à un spécialiste ou à une clinique sp écialisée dans les lipides doit être considérée chez les patients :

- Avec une athérosclérose non expliquée

- Avec une dyslipidémie sévère

- Avec une dyslipidémie génétique

- N'atteignant pas les objectifs malgré un traiteme nt pharmacologique

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C. Distribution en percentile

Situer le bilan d’un patient en fonction des résult ats d’un groupe de patient du même âge est indispensable dans l’évaluation d’un b ilan lipidique chez l’enfant et peut être très utile chez l’adulte.

Femmes

Hommes

Cholestérol total (mmol/L)

Âge (années)

50e 75e 90e 95e 50e 75e 90e 95e

0 à 19 4,14 4,51 4,99 5,25 4,01 4,38 4,77 5,02

20 à 29 4,44 4,97 5,65 6,05 4,33 4,89 5,43 5,77

30 à 39 4,92 4,97 5,65 6,05 5,17 5,81 6,43 6,83

50 et + 5,83 6,47 7,17 7,54 5,52 6,21 6,85 7,30

Cholestérol total (mmol/L)

Âge

(années) 50e 75e 90e 95e 50e 75e 90e 95e

0 à 19 2,45 2,89 3,28 3,56 2,39 2,77 3,12 3,37

20 à 29 2,72 3,16 3,74 4,18 2,81 3,31 3,82 4,04

30 à 39 2,91 3,45 3,98 4,24 3,30 3,88 4,42 4,84

40 à 49 3,22 3,83 4,37 4,66 3,57 4,14 4,64 5,02 50 et + 3,74 4,40 5,05 5,54 3,73 4,30 4,93 5,30

Triglycérides (mmol/L)

Âge

(années) 50e 75e 90e 95e 50e 75e 90e 95e

0 à 19 0,71 0,88 0,95 1,23 0,66 0,83 1,09 1,27

20 à 29 0,92 1,17 1,34 1,72 0,94 1,28 1,79 2,08

30 à 39 1,20 1,54 1,84 2,40 1,28 1,83 2,64 3,29

50 et + 1,40 1,85 2,21 2,88 1,31 1,86 2,47 3,02

Apolipoprotéine B (mmol/L)

Âge

(années) 50e 75e 90e 95e 50e 75e 90e 95e

0 à 19 0,54 0,59 0,63 0,65 0,42 0,45 0,48 0,50

20 à 29 0,56 0,67 0,75 0,85 0,69 0,81 0,93 1,00

30 à 39 0,61 0,72 0,84 0,91 0,82 0,95 1,08 1,10

40 à 49 0,91 1,06 1,21 1,29 0,93 1,12 1,31 1,41 50 et + 0,99 1,15 1,30 1,38 0,92 1,08 1,23 1,31

Cholestérol HDL (mmol/L)

Âge

(années) 50e 25e 10e 5e 50e 25e 10e 5e

0 à 19 1,33 1,16 1,00 0,93 1,34 1,16 0,99 0,91

20 à 49 1,41 1,19 1,01 0,90 1,15 0,96 0,82 0,76

50 et + 1,58 1,29 1,06 0,95 1,22 1,00 0,83 0,75

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Évaluation du patient dyslipidémique

A. Questionnaire

1. Histoire familiale

Rechercher une histoire familiale de maladie corona rienne précoce, d’hyperlipidémie, de diabète ou d’hypertension arté rielle. Chez les patients jeunes en particulier, cette recherche doit s’étendre à la fratrie, aux parents, aux grands-parents, aux oncles et aux tantes. On vise à déterminer s’il y a une forte incidence de maladies coronariennes précoces, ce qui constitue un facteur de risque. On doit de plus rechercher des indices d'une transmission héréditaire dominante comme dans les cas d’hypercholestérolémie familiale et d’hyperlipidémie familiale combinée. On devrait rechercher aussi une histoire familiale de maladies telles que l’hypothyroïdie et le diabète, qui ont une incidence sur le bilan lipidique.

2. Facteurs de risque

Il s’agit d’une étape très importante. Le risque ré el pour le patient dépend beaucoup de la présence d’autres facteurs de risque :

• Âge : il s’agit du principal facteur de risque, c’est d’ailleurs évident lorsqu’on utilise la table de Framinghram, le risque augmente de façon importante chez les hommes (après 45 ans) et chez les femmes (après 55 ans ou en postménopause).

• Maladie coronarienne connue • Histoire familiale de maladie coronarienne précoce (avant l’âge de 60 ans) chez les

parents du premier degré (père, mère, frères, soeurs) • Tabagisme • Hypertension artérielle • Taux de cholestérol HDL < 0,9 mmol/L • Diabète • Histoire de maladie vasculaire périphérique ou vasculaire cérébrale • Embonpoint ou obésité principalement abdominale • Les biomarqueurs de l’inflammation, particulièrement le hsCRP • L’origine ethnique : le taux de coronaropathie varie selon l’origine ethnique.

L’incidence la plus élevée se trouve chez les patients d’origine sud-asiatique (personnes originaires de l’Inde, du Pakistan, du Bangladesh ou du Sri Lanka) et le plus faible chez ceux d’origine chinoise. Les patients d’origine amérindienne sont également exposés à un risque élevé de diabète et de coronaropathie

• Le stress : l’étude INTERHEART a confirmé l’importance du stress comme facteur de risque de MCV. Le pronostic est beaucoup plus sombre chez les patients atteints de dépression, mais on ignore si le traitement pharmacologique réduit ce risque.

3. Habitudes de vie

On doit évaluer la consommation d’alcool, de tabac, les habitudes alimentaires ainsi que le niveau d’activité physique . On note aussi l’évolution du poids du patient et tout gain ou perte récents par rapport au poids antérieur.

4. Symptômes

L’hyperlipidémie est en général asymptomatique. On recherche principalement les symptômes résultant de complications de l’athér osclérose (angine et claudication), de même que des indices des causes d’hyperlipidémie secondaire tels que le diabète et l’hypothyroïdie. La présence de xanthomes peut parfois provoquer des douleurs aux tendons d’Achille. L’hypertriglycéridémie grave peut être à l’origine d’une pancréatite.

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B. Médicaments et lipides

2. Hormonothérapie de remplacement

Bien que l’oestrogénothérapie soit associée à une a ugmentation du cholestérol HDL, on n’a pas démontré d’effet positif sur le ris que de maladies cardiovasculaires. Elle pourrait même être délétère après un syndrome coronarien. L’usage de l’hormonothérapie de remplacement dépendra du rapport entre les bienfaits (maîtrise des bouffées de chaleur, maintien de la masse osseuse) et les risques potentiels (augmentation du risque thrombotique et possiblement du cancer du sein). La prise d’oestrogènes peut parfois aggraver un état d’hypertriglycéridémie. Les formes transcutanées ont moins d’effets sur le bilan lipidique. 3. Antihypertenseurs

La prise de diurétiques thiazidiques peut faire aug menter le taux de cholestérol LDL et le taux de triglycérides et faire baisser le taux de C-HDL. L’effet dépendra de la dose et de la prédisposition génétiq ue. Les diurétiques à faible dosage (ex. : 12,5 mg pour l’hydrochlorothiazide) ne présentent que peu ou pas d’effets. Les bêtabloquants peuvent faire augmenter le taux de triglycérides et diminuer celui du C-HDL. Ceux qui ont une activité sympathomimétique intrinsèque (acebutolol, pindolol) auraient moins d’effets sur ces paramètres. 4. Rétinoïdes (Accutane®)

Ils peuvent augmenter le taux de triglycérides de f açon importante. Le taux de cholestérol est habituellement moins affecté. Cet effet sera surtout marqué chez les patients présentant une prédisposition génétique. 5. Corticoïdes

Ils peuvent augmenter le taux de lipides, principa lement le taux de triglycérides. 6. Stéroïdes anabolisants

Ils augmentent le taux de cholestérol C-LDL et abai ssent le taux de C-HDL, parfois de façon très marquée. 7. Antirétroviraux

Inhibiteurs de la protéase, en particulier. Ils aug mentent les triglycérides et abaissent le C-HDL. 8. Cyclosporine

Augmentation du C-LDL. La prévention de l’athéroscl érose constitue un aspect important du suivi des patients greffés.

1. Contraceptifs oraux

• Surveiller le taux de lipides lorsque l’histoire mé dicale familiale révèle de l’hyperlipidémie ou une maladie coronarienne.

• Les contraceptifs oraux de 3e génération, à faible dose, ont un effet moindre sur le bilan lipidique.

• On doit parfois modifier la voie d’administration (cutanée, voire intra-musculaire) ou avoir recours à d’autres moyens de contraception.

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C. Examen physique 1. Poids, taille et mesure du tour de taille abdomi nale 2. Évaluation de la pression artérielle

Toute augmentation de la pression artérielle accent ue le risque associé à une hyperlipidémie. Au besoin et en cas de doute, ne pas hésiter à recourir aux appareils de mesure ambulatoire de la tension artérielle (MAPA). 3. Xanthélasma, arcs cornéens, xanthomes

Les xanthélasmas sont des dépôts jaunâtres sur les paupières. Ils sont fréquemment présents dans les cas d’hypercholestéro lémie familiale. Toutefois, 50 % des individus chez qui on observe ces dépôts présentent un cholestérol normal. On observe des arcs cornéens chez beaucoup de patients hyperlipidémiques. Ils peuvent être présents chez les Inuits et les Noirs normolipidémiques. Chez les individus de plus de 50 ans, ils n’ont pas de signification clinique. La présence de xanthomes tendineux indique un cas d’hypercholestérolémie familiale. On les recherche au niveau des tendons rotuliens, des tendons d’Achille et des extenseurs des doigts. Souvent, on note surtout un épaississement du tendon d’Achille. Ils n’apparaissent que chez les personnes de plus de 20 ans. D’autres formes de xanthomes existent. Les xanthomes plans palmaires dans les cas de dysbêtalipoprotéinémie (type III) et les xanthomes éruptifs qui se présentent sous l’aspect d’un comédon rempli de graisse dans les cas d’hyperchylomicronémie. Ce sont des signes rares. 4. Thyroïde

On recherche la présence de nodules et de goitre. U n réflexe achilléen avec un retour ralenti peut-être observé dans les cas d’ hypothyroïdie. 5. État cardiovasculaire

Une attention particulière sera apportée à la reche rche de souffles et à la prise des pouls périphériques. Les patients présentant une dyslipidémie mixte et les patients diabétiques sont beaucoup plus sujets à l’athérosclérose des membres inférieurs. Le tabagisme accélère ce phénomène de façon importante. Les signes et symptômes recherchés sont : claudication, douleurs au repos, froideur des pieds, pâleur à l’élévation, cyanose des orteils, dégénérescence des phanères, diminution ou absence de pouls. En présence de doute clinique, il ne faut pas hésiter à faire une mesure de l’index tibio-brachial. Cet index (rapport entre la pression artérielle du membre inférieur sur celle du membre supérieur, N > 0,9) indique une atteinte artérielle du membre inférieur. Ce test peut s’avérer toutefois faussement normal lorsque les artères sont calcifiées (fréquent chez les diabétiques). Notons de plus que la dyslipidémie constitue un des facteurs contribuant au développement de la maladie valvulaire aortique. 6. Hépatomégalie ou splénomégalie

Les hypertriglycéridémies sévères peuvent être acco mpagnés d’hépatomégalie ou de splénomégalie. Les maladies h épatiques peuvent perturber le taux de lipides. Fréquemment, les patients dyslipidémiques présentent une stéatose hépatique qui peut être associée à une légère augmentation des enzymes hépatiques (transaminases et gamma GT). De rares cas d’évolution vers la cirrhose sont décrits.

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D. Maladies associées aux dyslipidémies 1. Diabète L’hyperinsulinisme, dans les cas de diabète non ins ulinodépendant, entraîne une augmentation des VLDL et, par conséquent, du ta ux de triglycérides. La prise en charge du diabète amènera une nette amélioration des taux lipidiques. Chez certains patients, on devra néanmoins prescrire un hypotriglycéridémiant. De plus, la plupart des diabétiques étant à risque cardiovasculaire élevé, la majorité d'entre eux devrait recevoir un traitement hypolipidémiant, habituellement une statine.

2. Hypothyroïdie L’hypothyroïdie, même asymptomatique, s’accompagne fréquemment d’une hypercholestérolémie et parfois d’une hypertriglycé ridémie . On doit procéder à un dépistage systématique par un examen complet de la thyroïde chez l’hyperlipidémique et la mesure de la TSH.

3. Autres maladies Plusieurs maladies s’accompagnent souvent d’un taux anormal de lipides. Mentionnons :

Maladies hépatiques

La cholestase et la cirrhose biliaire primitive en particulier amènent une hypercholestérolémie.

Insuffisance rénale

Augmentation des triglycérides avec abaissement du C-HDL.

Affections néphrotiques

Hypercholestérolémie souvent sévère avec triglycérides légèrement augmentés.

Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)

Augmentation des triglycérides avec diminution du C-HDL. De plus, les antirétro-viraux, en particulier les inhibiteurs de la protéase, augmentent les triglycérides, augmentent le C-LDL et abaissent le C-HDL.

Greffes d’organes

Augmentation du C-LDL, en bonne partie secondaire aux immunosuppresseurs tels la cyclosporine. La prise de prednisone amène une augmentation des triglycérides et des effets variables sur le C-HDL avec même parfois une augmentation.

Lupus

Dyslipidémie associée avec augmentation du risque cardiovasculaire.

Anorexie nerveuse

De façon surprenante, elle augmente le C-LDL. L’efficacité du récepteur des LDL à la surface des cellules est diminuée.

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Traitement A. Principes généraux 1. Confirmer le diagnostic : 2 à 3 prélèvements (au total) avec au moins quelques

semaines d’intervalle. Toutefois, il est approprié d’entreprendre un traitement dans les jours suivant un événement coronarien, même en l’absence d’un bilan fiable.

2. Définir des objectifs de traitement et des valeurs cibles pour le bilan lipidique. On doit aborder le risque cardiovasculaire dans son ensemble avec une approche multifactorielle : arrêt tabagique, activité physique, contrôle des facteurs de risque.

Les cibles recommandées au niveau du bilan lipidique sont : Risque élevé ou modéré : C-LDL < 2,0 mmol/L ou baisse du C-LDL ≥ 50 %

Un niveau d'Apo B < 0,80 g/L constitue une cible alternative

Risque faible : Baisse du C-LDL ≥ 50 %

3. Traiter les causes secondaires de dyslipidémies. Par exemple : corriger l’hypothyroïdie, améliorer le contrôle du diabète, choisir des médicaments antihypertenseurs ayant peu ou pas d’effets sur le bilan lipidique.

4. Éliminer les autres facteurs de risque modifiabl es.

5. Procéder à un dépistage familial, dans les cas d e dyslipidémies primaires.

B. Modification des habitudes de vie Cessation tabagique

L’arrêt tabagique est prioritaire. Aucune autre int ervention ne diminue davantage le risque cardiovasculaire à cour t terme. Activité physique

• Pratiquer chaque jour au moins 30 minutes d’activit és physiques. Viser plus de 200 minutes par semaine.

• L’impact de l’activité sur le bilan lipidique est en général léger ou modéré. Toutefois, le fait d’être actif diminue de façon importante le risque cardiovasculaire global et contribue à prévenir l’apparition du diabète et de l’hypertension.

• Aide à contrôler le poids corporel. Contrôler le poids corporel et le tour de taille

• Favoriser une perte de 5 à 10 % du poids initial da ns les cas d’excès de poids en limitant l’apport énergétique excédentaire et en encourageant la pratique d’activités physiques.

• Viser un tour de taille de moins de 94 cm (37 po) p our les hommes et moins de 80 cm (32 po) pour les femmes. Certains organismes, dont la Fondation des maladies du cœur du Canada, utilisent plutôt les cibles de 102 cm (40 po) pour les hommes et de 88 cm (35 po) pour les femmes.

• Encourager de saines habitudes alimentaires au moyen des recommandations de la page suivante.

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C. Recommandations nutritionnelles Présenter les recommandations nutritionnelles comme de nouvelles habitudes à développer plutôt que de mettre l'emphase sur les restrictions fera toute la différence pour votre patient. Il est bon d’insister sur la modification progressive des habitudes de vie qui, une fois implantées, le sont pour la vie.

Il est également important de souligner qu’en plus d’aider à la prise en charge de la dyslipidémie, une saine alimentation favorise le maintien de la santé en général, surtout si d’autres facteurs de risque sont présents. Favoriser la consommation de gras insaturés

• Huile d’olive, de canola ou de noix • Margarine molle non hydrogénée • Poisson, au moins 3 fois par semaine (chez les patients traités avec la warfarine,

un ajustement du dosage peut être nécessaire) • Substituts de la viande : légumineuses, noix et graines, tofu

Limiter la consommation de gras saturés, de gras tr ans et de cholestérol

• Limiter la consommation de produits commerciaux (desserts, biscuits, barres tendres, mets préparés, etc.)

• Choisir des viandes maigres et favoriser la consommation de substituts de la viande comme les légumineuses ou le tofu

• Choisir des produits laitiers faibles en matières grasses, par exemple du lait 2 % mg et moins, du fromage à 20 % mg ou moins, etc.

Augmenter la consommation de fibres alimentaires, p rincipalement les fibres solubles

• Produits céréaliers de grains entiers • Fruits et légumes en abondance • Légumineuses (dont le soya), psyllium, son d’avoine, orge Dans les cas d’hypertriglycéridémie, ajouter les re commandations suivantes :

• Limiter l’apport en sucres concentrés : boissons aux fruits ou cocktails de fruits, bonbons et friandises, pâtisseries commerciales, boissons gazeuses, etc.

• Limiter la consommation d’alcool • Limiter la consommation de gras trans et saturés

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D. Traitement pharmacologique Atteinte des valeurs cibles de C-LDL (ou d'Apo B)

• Une statine en monothérapie est généralement suffis ante. On doit s'assurer de l’usage d'une dose optimale avant d'envisager un traitement d'association.

• Si le taux de C-LDL est très élevé, un traitement d'association peut s'avérer nécessaire. L'association d'une statine avec l'ézétimibe, la cholestyramine ou la niacine diminue le C-LDL d'un 10 % à 20 % additionnel. Ces combinaisons sont habituellement sécuritaires. Toutefois, leur efficacité à diminuer les événements n’a pas été démontrée et fait actuellement l’objet d’études cliniques.

Dyslipidémie mixte (C-LDL élevé avec hypertriglycér idémie)

• L’association statine-niacine peut être envisagée. Cette association améliore significativement le bilan lipidique chez les patients qui présentent une dyslipidémie mixte et un faible taux de C-HDL. L’impact sur la survenue d'événements reste à démontrer lors d'études cliniques de plus grande envergure.

• Les effets secondaires de la niacine sont moindres avec les formes à action prolongée (Niaspan®). L’utilisation de l’aspirine (325 mg) 30 à 60 minutes avant la prise de la niacine diminue les réactions vasomotrices chez une majorité de patients.

• L’association statine-fibrate peut parfois être ten tée, mais exige un suivi rigoureux. Les bénéfices cliniques de cette associa tion restent à démontrer. Dans l’étude Accord (NEJM, 29 avril 2010), publiée après les recommandations canadiennes, la combinaison n’a pas démontrée de bénéfice dans l’ensemble d’une population de diabétiques de type 2. Toutefois, dans le sous-groupe des patients présentant un taux de triglycérides élevés et un taux de HDL bas, il semblait y avoir un bénéfice. Le fénofibrate est l’agent de choix pour une telle association. Dans ce contexte, le gemfibrozil est à éviter en raison de l'augmentation du risque de myotoxicité. La dose de fibrate doit être ajustée à la baisse chez les patients atteints d'insuffisance rénale.

Hypertriglycéridémie isolée

• Il n'existe pas de cible précise pour le taux de tr iglycérides dans une optique de prévention cardiovasculaire. Le traitement de pr emière intention consiste à intervenir sur les habitudes alimentaires et le mod e de vie.

• En présence d'hypertriglycéridémie très sévère (TG > 10 mmol/L), malgré les interventions sur le mode de vie, le traitement au moyen d'un fibrate permet de réduire le risque de pancréatite.

• Dans les cas d’hypertriglycéridémie modérée (5 à 10 mmol/L), un fibrate peut être utilisé, mais l’impact sur la mortalité cardiovasculaire n’est pas prouvé.

• En présence d'un taux de TG compris entre 2 et 5 mmol/L chez un patient dont le risque cardiovasculaire est élevé, un fibrate ou la niacine peut être associé à la statine. Cependant, les bénéfices cliniques de cette pratique restent à établir.

Bas taux de cholestérol HDL isolé

• Les modifications au mode de vie telles que l'arrêt tabagique, la perte de poids et l'exercice ainsi que la consommation modér ée d’alcool augmentent le C-HDL.

• Une controverse entoure le recours à la médication pour augmenter le C-HDL. Celle-ci a généralement peu d'effets sur le C-HDL, sauf la niacine qui peut l'accroître de 15 à 25 %. En outre, les bienfaits cliniques de cette approche n'ont pas été démontrés.

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Médication hypolipidémiante

Effets sur les fractions lipoprotéiques

C-LDL C-HDL Triglycérides* ▼15 à 60 % ▲5 à 10 % ▼5 à 30 % * L’effet des statines sur les triglycérides est variable et dépend de la triglycéridémie de base. Noms commerciaux et posologie quotidienne

Atorvastatine (LipitorMD) 10 à 80 mg

Fluvastatine (LescolMD) 20 à 80 mg

Lovastatine (MevacorMD) 20 à 80 mg

Pravastatine (PravacholMD) 10 à 80 mg

Rosuvastatine (CrestorMD) 5 à 40 mg

Simvastatine (ZocorMD) 10 à 80*mg

Bien tolérées en général, elles abaissent le C-LDL ainsi que les Apo B et améliorent le rapport C-total/HDL. À dose élevée, leur effet sur le HDL est variable et elles réduisent légèrement le taux de TG. Plusieurs études cliniques ont démontré leur efficacité à diminuer la mortalité et les événements cardio-vasculaires. * L'incidence de myopathie est augmentée avec la dose de 80 mg.

Statines (inhibiteurs de l’HMG CoA réductase)


C-LDL C-HDL Triglycérides* ▼15 à 20 % ▲3 à 5 % ▼5 à 15 % * L’effet de l’ézétimibe sur la triglycéridémie est variable et dépend de la triglycéridémie basale.

Nom commercial et posologie quotidienne

Ézétimibe (EzetrolMD) 10 mg

Il diminue l’absorption du cholestérol et abaisse le C-LDL, mais a peu d’effets sur les TG. Il est surtout utile chez les patients ne tolérant pas les statines ou en asso-ciation avec une statine, dans les cas d'hypercholes-térolémie très sévère, lorsque les cibles ne sont pas atteintes avec une dose élevée de statine.

Inhibiteurs de l’absorption du cholestérol

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Les fibrates diminuent les TG de façon importante et augmentent le taux de C-HDL ainsi que la taille des molécules de C-LDL. Toutefois, cela peut s'accompa-gner d'une légère hausse (10 à 15 %) du C-LDL. Ils peuvent parfois augmenter la créatinine. En insuffisance rénale, les fibrates doivent être évités ou la dose doit être réduite. Le gemfibrozil ne devrait pas être utilisé avec une statine, car cette combinaison présente un risque accru de myopathie.

Elles diminuent le C-LDL, mais peuvent cependant augmenter les TG. Elles sont souvent mal tolérées (troubles digestifs) et présentent plusieurs interactions médicamenteuses potentielles. Elles sont donc à éviter chez les patients polymédicamentés.

Elle augmente le C-HDL et abaisse les TG, le C-LDL et les Apo B. Toutefois, elle peut augmenter l’insulinorésistance et la glycémie. Cet effet est peut-être moindre que ce que l’on estimait dans le passé et n'affecterait pas l'effet cardioprotecteur du traitement. L’association d'une statine avec la niacine a entraîné des bienfaits très importants dans l’étude HATS chez des patients qui présentaient une maladie coronarienne sévère. Des études chez des groupes de patients plus grands sont en cour.


C-LDL C-HDL Triglycérides Variable ▲5 à 10 % ▼20 à 50 % Noms commerciaux & posologie quotidienne

Bézafibrate (BezalipMD) 400 mg

Fénofibrate (Lipidil EZMD) 48 à 145 mg

(Lipidil SupraMD) 100 à 160 mg

(Lipidil MicroMD) 200 mg

Gemfibrozil (LopidMD) 600 à 1200 mg

Fibrates


C-LDL C-HDL Triglycérides* ▼15 à 30 % ▲3 à 5 % Variable * L’effet des résines sur la triglycéridémie est variable et dépend de la triglycéridémie basale. Noms commerciaux & posologie quotidienne

Cholestyramine (QuestranMD) 4 à 24 g Colestipol (ColestidMD) 5 à 30 mg

Résines


C-LDL C-HDL Triglycérides ▼5 à 25 % ▲15 à 25 % ▼20 à 50 % Noms commerciaux & posologie quotidienne

Générique 1 à 3 g NiaspanMD 0,5 à 2 g

Niacine (acide nicotinique)

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E. Surveillance des effets secondaires Augmentation des enzymes hépatiques

• Les troubles hépatiques cliniquement significatifs secondaires à un traitement hypolipidémiant sont peu fréquents.

• Pour la niacine et les statines, mesurer les ALT lors du début du traitement ainsi qu'après 3 et 6 mois. Par la suite, effectuer un suivi tous les 6 mois ou lors de l'augmentation de la posologie. En présence de valeurs constamment normales, le suivi pourra éventuellement être interrompu.

• Une augmentation des enzymes hépatiques inférieure à 3 fois la normale devrait être tolérée et ne constitue pas une contre-indication à la poursuite du traitement.

Effets indésirables musculaires

Avant d'amorcer le traitement avec une statine, la mesure du taux de CK est recommandée. Il n'y a pas de consensus quant à la f réquence des contrôles subséquents. La mesure des CK n'est pas utile à long terme si les résultats demeurent normaux et si le patient est asymptomatique. Myalgie : douleur musculaire, sans augmentation des CK. Ce problème survient approximativement chez 5 à 10 % des patients. Le diagnostic repose sur la disparition des symptômes lors de l'arrêt de la médication, puis leur réapparition suivant la réintroduction du traitement.

Myosite : inflammation musculaire qui s'accompagne de douleurs ou de faiblesse, avec une valeur de la CK > 3 fois la normale. Ce problème est rare et peut être favorisé par un exercice intense.

Rhabdomyolyse : atteinte aiguë et grave des muscles caractérisée par une faiblesse, des douleurs sévères et un taux de CK > 10 000 U/L. Une myoglobinurie et une insuffisance rénale peuvent survenir. Cette condition survient dans moins d’un cas sur 100 000 patients traités.

Le risque est augmenté chez les personnes âgées, celles avec de multiples comorbidités et les personnes d’origine asiatique. Ces complications sont plus fréquentes avec l'association de certains médicaments (cyclosporine, gemfibrozil, certains antifongiques, macrolides et antiprotéases).

Autres considérations

• Surveiller la glycémie et l’acide urique lors de l’ introduction de la niacine. Il y a risque d’augmentation chez les patients susceptib les. Cet effet peut être transitoire.

• Une augmentation réversible de la créatinine de 15 à 20 % peut survenir chez le patient utilisant un fibrate. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale (TFGe < 60 ml/min/1,732), utiliser la plus petite dose possible et augmenter uniquement en surveillant la fonction rénale.

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Surveillance des effets secondaires (suite) Les produits suivants sont particulièrement à surve iller étant donné leur interaction possible avec les statines :

• La cyclosporine (NeoralMD)

• Les fibrates , en particulier le gemfibrozil (LopidMD). L’association d’un fibrate avec une statine peut être acceptable en présence d’un risque cardiaque élevé, si l’association est nécessaire pour normaliser le bilan lipidique. Toutefois, on ne devrait jamais utiliser une dose maximale de l’un ou l’autre des deux médicaments. Le gemfibrozil ne doit pas être utilisé en association.

• Les macrolides (tous les érythromycines, sauf l’azithromycine).

• La niacine (l’interaction est beaucoup moins sévère qu’avec les fibrates).

• Certains médicaments antifongiques en particulier le fluconazole (DiflucanMD), le kétoconazole (NizoralMD), l’itraconazole (SporanoxMD), le miconazole (MonistatMD) ainsi que le métronidazole (FlagylMD), qui est un antibiotique ayant une parenté chimique avec les antifongiques.

• À noter qu’il y a une interaction importante avec le jus de pamplemousse , sauf pour la pravastatine (PravacholMD) et la rosuvastatine (CrestorMD) qui sont peu métabolisées par le cytochrome P450.

• Une interaction médicamenteuse est également possible avec l’amiodarone (CordaroneMD), le diltiazem (CardizeneMD), le vérapamil (ChronoveraMD), les médicaments contre le sida (antiprotéase) et certains antidépresseurs , en particulier le néfazodone (SerzoneMD).

• Un abus important d’alcool qui a lui seul peut être une cause de myopathie.

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Dyslipidémie chez l’enfant

Dépistage

Avant l’âge adulte, on doit envisager un dépistage principalement s’il y a une histoire d’hyperlipidémie familiale ou de maladie c oronarienne précoce . La présence d’obésité, de sédentarité, parfois d’hypertension ou même de diabète de type 2 chez les enfants, nous amène à se questionner sur la prévention cardiovasculaire à cet âge. Toutefois, en l’absence de maladie génétique des lipides, un traitement hypolipidémiant est très rarement indiqué et un changement des habitudes de vie demeure l’élément principal en prévention des maladies cardiovasculaires à cet âge.

L’hypercholestérolémie familiale est détectable dès la naissance (même théoriquement dans le sang du cordon). L’hyperlipid émie familiale combinée ne deviendra évidente qu’après l’adolescence, souve nt même à l’âge adulte. Une hypertriglycéridémie très importante chez un enfant se rencontre dans les cas d'hyperchylomicronémie familiale qui est une maladie rare (tableau de douleurs abdominales aiguës et même de pancréatite) et parfois dans la présentation initiale d’un diabète de type 1 en décompensation aiguë. Il n’est donc pas recommandé de faire un bilan lipidique chez les diabétiques de type 1 non obèses n’ayant pas d’histoire de maladie lipidique familiale ou coronarienne précoce.

L’estimation du risque cardiovasculaire est diffici le chez l’enfant. L’histoire familiale doit s’étendre aux parents des 2 e et 3e degrés (oncles, tantes, grands-parents). Les valeurs normales du bilan lipidique ne sont pas bien précisées. Le dépistage ne devrait pas se faire avant l’âge de 2 ans puisque de toute façon, il n’est pas recommandé de modifier la diète avant cet âge par rapport aux recommandations générales chez l’enfant.

L’hyperlipidémie familiale combinée et l’hypertrigl ycéridémie familiale sont parfois mises en évidence à l’adolescence suite à l a prise de certains médicaments tels les anovulants et l’isotrétinoïne (Accutane MD).

Valeurs lipidiques chez les enfants et les adolesce nts (mmol/L)

Fraction lipidique

acceptables limites élevées abaissées

Cholestérol total

< 4,5 4,5 à 5,2 > 5,2

Cholestérol LDL

< 2,8 2,8 à 3,3 > 3,3

Cholestérol HDL

≥ 1,2 ≥ 1,6 0,9

Triglycérides

< 1,3 1,3 à 1,4 > 1,7

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Prise en charge

• Éviter le tabagisme, actif et passif

• Alimentation appropriée et contrôle du poids

• Encourager l’exercice physique régulier

• Le recours à une médication est rarement nécessaire , sauf lorsque le risque est exceptionnellement élevé.

Traitement pharmacologique

• Il doit être réservé à des patients à risque très é levé.

• On attend en général la fin de la croissance avant de prescrire des médicaments ayant un effet systémique.

• La sécurité et l’efficacité des statines ont été démontrées à court et à moyen terme.

• Seules l’atorvastatine et la fluvastatine sont approuvées pour le traitement de l’hypercholestérolémie familiale au Canada (C-LDL supérieur à 5 mmol/L ou supérieur à 4 mmol/L avec d‘autres facteurs de risque).

• Les résines (cholestyramine et colestipol) sont sûres, ne présentent pas d’absorption systémique et sont utilisées depuis de nombreuses années. Toutefois, en raison de leurs effets secondaires (principalement digestifs), elles sont peu utilisées.

Attitudes selon les niveaux de cholestérol LDL dans la population d’âge pédiatrique

Cholestérol LSL (mmol/L)

Attitude

2,4 à 3,5

• Intervention sur les facteurs de risque • Réévaluation périodique

3,6 à 5,0

• Évaluation clinique • Recherche des causes secondaires • Intervention diététique • Dépistage familial • Médication à envisager, si présence de facteurs de

risque cardiovasculaire associés

> 5,0

Médication à considérer si :

• Âge ≥ 10 ans • Histoire familiale positive de maladie

cardiovasculaire précoce

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Dyslipidémie chez la personne âgée

Principes généraux

• Il n’apparaît pas logique de faire un bilan lipidiq ue chez une personne dont le pronostic vital est très limité surtout si de toute façon, aucune intervention thérapeutique n’est envisagée.

• L’âge est l’élément le plus important dans le cal cul du risque au moyen de l’équation de Framingham. Plus l'âge augmente, moins l’hyperlipidémie devient discriminante du risque cardiovasculaire. La table de Framingham ne permet pas l’évaluation du facteur de risque pour des patients âgés de plus de 79 ans.

• On doit évaluer le risque cardiovasculaire du patie nt. S’il est très élevé, les études ont démontré un bénéfice important à traiter les lipides jusqu’à un âge de 75 ans en prévention secondaire.

• L’approche du risque cardiovasculaire doit être globale et toucher tous les facteurs de risque, en particulier l’hypertension et le tabagisme.

• Les études indiquent que le traitement semble aussi efficace et sûr chez les patients âgés.

Décision de traitement chez la personne âgée

• L’âge biologique prime sur l’âge chronologique.

• Espérance de vie assez élevée et absence de maladies concomitantes à mauvais pronostic (cancer métastatique, démence, etc.).

• Chez les individus de plus de 75 ans :

En prévention primaire :

L’initiation d’un traitement est questionnable, on doit tenir compte de l’âge biologique et de l’espérance de vie. Le patient doit bien sûr être impliqué dans la décision. Si le patient est déjà traité, en l’absence de maladie autre que vasculaire diminuant de façon importante le pronostic vital le traitement sera en général poursuivit.

En prévention secondaire : Cas par cas

• Motivation et compréhension adéquates du patient.

• Mêmes objectifs que pour les autres patients.

33

Traitement de la personne âgée

• Les principes généraux sont les mêmes que pour les patients plus jeunes.

• Les traitements hypolipidémiants sont efficaces che z la personne âgée.

• Certains facteurs peuvent rendent plus complexes le s interventions nutritionnelles chez la personne âgée :

�� Les habitudes de longue date sont plus difficiles à modifier.

�� L'équilibre nutritionnel souvent précaire, tant au niveau de l'apport calorique que des besoins en nutriments, expose la personne âgée à un risque de dénutrition en cas d'intervention visant à modifier les habitudes alimentaires.

�� Pour une clientèle âgée, le plaisir procuré par certains aliments peut prédominer sur leur impact pour la santé.

�� La présence de comorbidités telles que le diabète, l'hypertension artérielle, la constipation, l'inappétence, la dysphagie multifactorielle ou la démence peuvent poser des contraintes quant aux interventions possibles.

• Inconvénients potentiels des médicaments à considér er :

Résines

- Constipation

- Interférence avec l’absorption d’autres médicaments

Niacine

- Bouffées vasomotrices

- Sécheresse de la bouche, de la peau

- Intolérance au glucose, diabète

- Hyperuricémie

- Hypotension, orthostatisme Fibrates

- Élimination rénale

- Augmentation de l’INR avec le CoumadinMD

Statines

- Myopathie : le risque augmente avec l’âge

- Foie

- Interactions médicamenteuses Ezetimibe + statines

- Myopathie - Foie

- Interactions médicamenteuses Ezetimibe seul

- Manque de données pour ce groupe d’âge

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Les femmes et les lipides

Risque cardiovasculaire

• Les maladies cardiovasculaires sont responsables d’environ 35 % des décès, tant chez la femme que chez l’homme.

• Les événements coronariens surviennent en moyenne 10 à 15 ans plus tard chez les femmes par rapport aux hommes.

• Les symptômes angineux sont souvent moins typiques chez la femme et le tapis roulant a une valeur diagnostique moindre.

• Après la ménopause, l’incidence de maladies cardiovasculaires augmente rapidement, rejoignant celle des hommes.

• À 75 ans, les maladies cardiovasculaires constituent la première cause de décès chez les femmes.

• Les études démontrent une efficacité semblable du traitement hypolipidémiant chez les femmes.

Contraception

• Les contraceptifs oraux n’ont aucun effet notable sur les taux de lipides chez la plupart des utilisatrices. Toutefois, l’effet peut être marqué chez les patientes ayant des anomalies génétiques.

• Si l’histoire clinique montre des antécédents familiaux de maladie coronarienne précoce ou d’hyperlipidémie grave, on devrait si possible procéder à un bilan lipidique complet avant de prescrire des contraceptifs oraux et trois mois après que la patiente ait commencé à les prendre.

Hormonothérapie à la ménopause

• Le remplacement hormonal avec la prémarine et la médroxyprogestérone ne diminue pas et peut même accroître le risque cardiovasculaire.

• La voie d’administration, le type d’hormone et la dose ont possiblement une influence sur le risque de maladies cardiovasculaires, mais n’ont pas été bien étudiés jusqu’à maintenant.

• La prémarine augmente le niveau des triglycérides et du C-HDL, ce qui peut rendre difficile l’interprétation du bilan lipidique chez la femme utilisant une hormonothérapie de remplacement.

• Les oestrogènes par voie transcutanée ont beaucoup moins d’effets sur le bilan lipidique.

• Chez la patiente en prévention secondaire, on ne devrait pas commencer un remplacement hormonal. Chez celles ayant eu un événement coronarien, l’arrêt de l’hormono-thérapie doit être sérieusement considéré.

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Effets des contraceptifs oraux chez les patientes a vec une dyslipidémie génétique Hypercholestérolémie familiale hétérozygote

• Le taux de cholestérol est habituellement peu modifié par les contraceptifs oraux.

• Il n’y a pas de contre-indication absolue à la prise de contraceptifs oraux. Hypercholestérolémie familiale polygénique

• Le taux de cholestérol est habituellement peu modifié par les contraceptifs oraux.

• Il n’y a pas de contre-indication à la prise de contraceptifs oraux.

• Si le taux de cholestérol augmente de façon importante lorsqu’une femme prend des contraceptifs oraux, il faut soupçonner une hyperlipidémie familiale mixte sous-jacente.

Hyperlipidémie familiale mixte

• Les taux de cholestérol et de triglycérides sont souvent élevés.

• Le taux de cholestérol est fréquemment très perturbé par la prise de contraceptifs oraux (signe révélateur d’une hyperlipidémie familiale mixte).

• Si l’augmentation du taux de cholestérol est supérieure à 30 %, il faut envisager une autre méthode contraceptive à moyen terme, surtout s’il y a d’autres facteurs de risque.

• La prise de contraceptifs oraux peut provoquer une montée rapide des taux de triglycérides.

• Des taux de triglycérides supérieurs à 5 mmol/L constituent une contre-indication relative à la prise de contraceptifs oraux.

• Si les taux de triglycérides sont supérieurs à 10 mmol/L, l’arrêt de la prise des anovulants est indiqué à cause du risque de pancréatite.

Recommandations sur l’utilisation de l’hormonothéra pie de remplacement

Prévention primaire

• Actuellement, il n’y a pas de données suffisantes pour recommander une attitude clinique.

• L’initiation et la poursuite de l’hormonothérapie doivent être décidées en fonction des avantages pour la maîtrise des symptômes de la ménopause et la prévention de l’ostéoporose.

Prévention secondaire

• L’initiation de l’hormonothérapie de remplacement n’est pas recommandée. • Chez les patientes sous hormonothérapie avec une maladie cardiovasculaire, la

décision de la continuer doit être basée sur les avantages non coronariens. • Chez la patiente sous hormonothérapie ayant présenté un incident cardio-

vasculaire aigu ou une immobilisation, le risque d’une thrombose veineuse doit amener à considérer l’arrêt de l’hormonothérapie et/ou la prophylaxie de la thrombose veineuse. Par la suite, les avantages non coronariens doivent primer.

• L’avis de la patiente est primordial dans toutes les situations.

36

Maladies génétiques des lipides Hypercholestérolémie familiale hétérozygote (type I IA) Maladie génétique particulièrement fréquente au Qué bec caractérisée par une hypercholestérolémie importante (en général > 7,0 m mol/L) avec des triglycérides normaux dans la majorité des cas. Le diagnostic est souvent évident lorsque la famill e est connue comme étant porteuse de la maladie sans quoi la présence de xan thomes au niveau du tendon d’Achille ou des extenseurs des doigts confi rme le diagnostic. Les xanthomes tendineux sont rares avant l’âge adulte, mais sont présents chez la majorité des patients non traités de plus de 50 ans. À noter que certains patients présenteront des inflammations du tendon d’Achille et plus rarement des synovites du genou associées à la maladie. En l’absence de xanthomes tendineux, la maladie est souvent confirmée par la présence d’hypercholestérolémie chez les enfants de moins de 10 ans (C-total > 95e percentile) ou xanthomes dans la famille immédiate. Lorsque nécessaire, en milieu spécialisé, on peut démontrer les différentes mutations à l’origine de la maladie. L’hypercholestérolémie familiale peut être aggravée par des facteurs secon-daires, en particulier l’hypothyroïdie. La cirrhose biliaire primitive et le syndrome néphrotique peuvent donner un bilan ressemblant à l’hypercholestérolémie familiale et doivent être éliminés en mesurant la phosphatase alcaline et en vérifiant l’absence de protéinurie au sommaire des urines. Cette maladie est en général traitée avec une statine dont le dosage est ajusté selon la sévérité, l’âge et la tolérance. La statine sera, dans certains cas, associée à l’ezetimibe.

Hyperlipidémie familiale combinée (type IIB) C’est une maladie qui donne un bilan lipidique très variable d’un individu à l’autre et dans le temps. L’expression est tardive, le bilan lipidique étant souvent normal jusqu’à l’âge adulte. Le bilan peut être fortement modifié par les habitudes de vie, l’alcool, l’obésité et la prise de certains médicaments tels les anovulants et l’isotrétinoïne (Accutane®). Le traitement nutritionnel est rarement suffisant. Une médication est presque toujours nécessaire. La plupart du temps, une statine est le premier choix. Toutefois, lorsque l’hypertriglycéridémie est prédomi-nante, un fibrate peut être nécessaire. À l’occasion, il peut être nécessaire d’utiliser une association médicamen-teuse.

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Hypercholestérolémie familiale polygénique Il s’agit d’une condition mal définie, probablement causée par l’association d’anomalies génétiques mineures et de facteurs envi ronnementaux. La cholestérolémie est modérément élevée, de 6 à 8 mmol/L, sans indice de cause secondaire ni de transmission autosomique dominante. Les valeurs lipidiques sont souvent normales jusqu’à l’âge adulte. Le traitement approprié est similaire à celui qui est suggéré pour l’hypercholestérolémie en général. Le risque coronarien est présent, mais survient plu s tardivement comparativement aux autres formes, du fait de l’élé vation plus modérée de la cholestérolémie. Hypertriglycéridémie familiale (type IV) La fréquence de l’hypertriglycéridémie familiale, q ui est une maladie autosomique dominante, est estimée à 1 ou 2 cas par 1000 individus. La valeur des triglycérides est souvent normale jusqu’à l’âge adulte, lorsque l’expression est tardive. L’hypertriglycéridémie familiale ne se mble pas accroître le risque coronarien. Si l’histoire familiale est très impressionnante d’un point de vue cardiovasculaire, il faut soupçonner une hyperlipidémie familiale combinée ou la dysbêtalipoprotéinémie, une maladie plus rare. L’hypertriglycéridémie sera aggravée de façon très importante par certains médicaments, particulièrement les anovulants et les rétinoïdes. Les causes d’hyperlipidémie secondaires devraient être recherc hées, surtout l’obésité abdominale, le diabète et l’alcool. Dans les formes légères de la maladie, une intervention diététique, la limitation de la consommation d’alcool, la pratique d’activités physiques et une perte de poids permettent une prise en charge sans médication. Toutefois, si les triglycérides demeurent > 6 mmol/L, un fibrate devrait être prescrit. Lorsque les fibrates ne sont pas tolérés, l’acide nicotinique est parfois utilisé, bien qu’il puisse augmenter l’insulinorésistance, favoriser le diabète et être hyperuricémiant (risque de goutte). Dysbêtalipoprotéinémie (Type III) La dysbêtalipoprotéinémie est une maladie relativem ent rare, le plus souvent autosomale récessive. Elle est caractérisée par un bilan où le C-total est aux alentours de 6-7 mmol/L et les triglycérides aux al entours de 4-5 mmol/L. Il s’agit d’une maladie d’apparition tardive, le bilan lipidique se détériorant à l’âge adulte chez l’homme et après la ménopause chez la femme. On note parfois la présence de xanthomes plans palmaires ou de xanthomes tubéro-éruptifs au niveau des coudes. Elle est fortement influencée par des facteurs environnementaux tels l’hypothyroïdie, l’alcool, l’âge, l’obésité et les médicaments. Sans traitement, cette maladie amène une atteinte v asculaire diffuse (carotides, coronaires, périphériques), dans la cinquantaine ou la soixantaine. Lorsque cette maladie est soupçonnée, le diagnostic se fait par ultracentrifugation et par électrophorèse des lipoprotéines en milieu spécialisé (présence d’une ß-VLDL) ainsi que le génotype de l’apo E (E2/E2). Cette maladie répond très bien au traitement nutritionnel et pharmacologique.

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Maladies génétiques des lipides

Hypercholestérolémie familiale hétérozygote

Hérédité

Laboratoire (phénotype)

Risque coronarien

• Maladie autosomique dominante : anomalie du gène du récepteur du C-LDL;

• Au Québec, la prévalence est d'environ 1/250 et peut aller jusqu'à 1/80 dans certaines régions : Saguenay-Lac-St-Jean, Charlevoix, Côte-Nord, Bas-Saint-Laurent, Îles-de-la-Madeleine.

• C-Total > 7,0 mmol/L (généralement entre 8 et 14 mmol/L) ou > 95 % percentile, chez les enfants;

• Dans 85 % des cas, les TG sont normaux;

• Les xantomes tendineux sont caractéristiques de cette maladie.

• Si la maladie n'est pas traitée, le risque de maladie coronarienne ou cardiovasculaire est élevé :

- Hommes : 50 %, à partir de l'âge de 45 ans,

- Femmes : 50 %, à partir de l'âge de 55 ans;

• Le risque peut varier d'une famille à l'autre et selon les différentes mutations du gène.

Hyperlipidémie familiale combinée

Hérédité


Risque coronarien

• Maladie autosomique dominante;

• L'incidence exacte n'est pas connue, mais on estime qu'elle est d'environ 1 % dans la population.

• Plusieurs phénotypes possibles :

- IIa : C-LDL▲, TG normal, - IV : TG▲, C-LDL normal, - IIb : C-LDL▲, TG▲, - TG normaux dans 85 % des cas;

• Les Apo-B sont le plus souvent > 90e percentile pour l'âge.

• Le risque coronarien est élevé, peu importe le phénotype;

• Le risque est fortement accru par le tabagisme;

• Il y a souvent présence de maladies vasculaires périphériques.

Hypercholestérolémie polygénique

Hérédité


Risque coronarien

• Maladie polygénique qui touche environ 5 % de la population;

• Il s'agit d'une maladie mal définie, probable-ment causée par l’asso-ciation d’anomalies génétiques mineures et de facteurs environne-mentaux tels que l'ali-mentation, les médi-caments et les maladies associées.

• Le taux de C-Total est inférieur à celui des cas d'hypercholestérolémie familiale hététérozygote et varie habituellement entre 6 et 8 mmol/L.

• L'hypercholesté-rolémie polygénique présente un potentiel athérogénique;

• L'apparition de la maladie coronarienne se fait généralement de façon plus tardive que dans les cas d’hyper-cholestérolémie familiale ou d’hyper-lipidémie familiale combinée.

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Maladies génétiques des lipides (suite)

Hypertriglycéridémie familiale

Hérédité


Risque coronarien

• Présente chez environ 1 personne sur 500 au Canada;

• Autosomale dominante fréquente;

• Accentuée de façon importante par la con-sommation d’alcool, un diabète non contrôlé, l'oestrogénothérapie ou l'obésité.

• TG augmenté parfois > 11,0 mmol/L;

• La mesure d'Apo B est normale;

• Taux de cholestérol en général normal ou légèrement augmenté.

HDL Abaissé

• L’hypertriglycéridémie familiale ne semble pas accroître le risque coronarien;

• Il y a un risque de pancréatite associé à un taux de TG > 10 mmol/l. Un fibrate est alors indiqué en prévention.

Dysbêtaliprotéinémie (type III)

Hérédité


Risque coronarien

• Maladie autosomique récessive très rare (incidence < 0,1 %);

• Accentuée de façon

importante par la consommation d’alcool, le diabète, l’obésité et certains médicaments.

• Augmentations modérées des taux de C-Total (6 à 7 mmol/L) et de TG (4 à 6 mmol/l);

• La mesure d'Apo B est normale ou légèrement abaissée;

• Le diagnostic se fait en milieu spécialisé par ultracentrifugation des lipoprotéines et identifi-cation de l'isoforme de l’Apo E (E2/E2).

• Athérosclérose très évolutive et diffuse;

• Complications cardio-vasculaires avant l'âge de 50 ans;

• Atteinte vasculaire globale : carotides, coronaires, périphé-riques.

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Bibliographie

Gagné, C, Gaudet, D, « Les dyslipoprotéinémies : L’approche clinique », 3e édition, 2007, Lipimed Communications. Genest J, McPherson R, Frohlich J, Fodor G et al. « 2009 Canadian Cardiovascular Society/Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease in the adult – 2009 recommendations», Can J Cardiol 2009;25(10):567-579. Canadian Journal of Diabetes « Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada », Canadian Diabetes Association, Septembre 2008, Volume 32, supplément 2, (disponible au www.diabetes.ca).

Les maladies cardiovasculaires, le diabète mellitus et les éléments du syndrome métabolique sont des conditions dont la morbidité clinique et économique est en croissance dans le monde entier. Pour les prévenir, les efforts doivent être dirigés vers tous les facteurs de risque. Parmi ceux-ci, les dyslipoprotéinémies sont facilement identifiables et leur traitement est efficace. Cependant, traiter la personne dyslipoprotéinémique n’équivaut pas a une simple lutte contre un chiffre élevé de cholestérol ou de triglycérides, mais appelle une démarche globale et systématique qui mène au diagnostic, détermine le traitement et permet d’établir le plan de suivi. Ce livre couvre les principales étapes de cette démarche. Conçu afin d’être utilisé en première ligne, il positionne l’approche clinique dans son cadre familial et social. Enfin, il représente une source de références pour le clinicien en ce qui a trait à la contribution des facteurs génétiques à l’expression ou au traitement des dyslipoproteinemies, et aux interactions entre les gênes, les habitudes de vie et l’environnement. Il propose une approche pour la prise en compte de cette information en première ligne pour la prévention et le traitement de la maladie.

Claude Gagné, M.D., a été jusqu’à récemment chef du service de lipidologie au département de médecine du Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ). Il est professeur de clinique à l’Université Laval. Le Dr Gagné est l’auteur d’environ 125 publications et a dirigé près de 100 études cliniques sur les dyslipoprotéinémies. Il a contribué à la formation en lipidologie de nombreux résidents en médecine et dans les spécialités médicales.

Daniel Gaudet, M.D., Ph. D., est professeur agrégé au département de médecine à l’Université de Montréal et titulaire de la Chaire de recherche du Canada en génétique préventive et génomique communautaire. Au Centre hospitalier affilié universitaire de Chicoutimi, il dirige le Groupe de recherche et d’intervention sur les dyslipoprotéinémies de même que le centre de médecine génique communautaire de l’Université de Montréal. Au cours des 15 dernières années, il a dirigé plus d’une centaine d’études cliniques des phases I à III, en génétique ou sur les dyslipoprotéinémies et leur risque associé.

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La dyslipidémie constitue un des facteurs de risque s majeurs de la maladie cardiovasculaire sur lequel nous pouvons in tervenir. La

démarche du clinicien doit comprendre le questionna ire, l’examen physique, l’interprétation des résultats de laborat oire et parfois des

examens complémentaires. Le patient doit être évalu é globalement, il faut traiter la personne dyslipidémique et non la d yslipidémie elle-même.

Documents

Les dyslipidémies