Dyslipidémies 2014

Dr BOUZELMAT 11/09/2014

Repas des 3 jours de l’AID Adeha

J2J1 J3

Xanthome tendineux.

Arc cornéen.

Xanthélasma.

Xanthomatose éruptive

Xanthomes des plis palmairesXanthomes tubéreux

Dyslipidémies risque +++

• AVC AOMI

• IDM décès

Pratique quotidienne:cabinet

Souvent pas de signe clinique spécifique

Eléments d’orientation

Bilan lipidique

• Step 1 : pourquoi et pour qui?

• Step 2 : comment j’interprète les résultats?

• Step 3 : je traite ou pas

• Step 4: qu’est ce que je surveille si je traite?

• Step 1 : pourquoi et pour qui?

• Step 2 : comment j’interprète les résultats

• Step 3 : je traite ou pas

• STep 4: qu’est ce que je surveille si je traite?

Mort

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International Cardiovascular Disease Statistics 2003: AHA

Mortality from CVD and CHD in Mortality from CVD and CHD in Selected CountriesSelected Countries

0

500

1000

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CVD deaths

CHD deaths

PROCAM: Combination of RiskFactors Increases Risk of MI

•Am Heart J 1998;;116:1713–1724

• Hyperlipoprotéinémies : plus de 2% de la population

• 80% des personnes victimes d’un IDM sont porteuses d’un trouble du métabolisme lipidique

The Framingham Study: Relationship Between Cholesterol and CHD Risk

Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12

0

25

50

75

100

125

150

<204(<5.3)

205-234(5.3-6.1)

235-264(6.1-6.8)

265-294(6.8-7.6)

>295(>7.6)

CH

D in

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1000

Serum total cholesterol,LDL mg/dL (mmol/L)

NCEP III, Circulation July 13, 2004

Chez qui

• Framingham

• ESC 2011 : EuroScore

• ACC/AHA 2013: PCE

• registre national?

European Heart Journal (2003) 24, 1601-1610

Iphone Ipad ….

• Step 1 : pourquoi et pour qui?

• Step 2 : comment j’interprète les résultats

• Step 3 : je traite ou pas

• STep 4: qu’est ce que je surveille si je traite?

CONDITIONS POUR FAIRE UNBILAN LIPIDIQUE

• Après 12 heures de jeune

• À distance d’une affection aigue

E A L(exploration d’une anomalie

lipidique)

• bilan sanguin :

• Cholestérol total

• HDL-C

• LDL-C

• TRIGLYCERIDES

Classification des hyperlipidémies

Classification internationale (Fredrickson)

Classification française (De Gennes)

IIa Hypercholestérolémie

IV I V

Hypertriglycéridémies

IIb III

Hyperlipidémies mixtes

Classer une hyperlipidémie, c’est apprécier le taux de :

- cholestérol- triglycérides

LES HYPERLIPIDEMIES PLUS RARES : 1%

• HYPERTRIGLYCERIDEMIES MAJEURES: (TYPE I) ; (TYPE V).

• LA DYS-BETA-LIPOPROTEINEMIE TYPE III.

• LES HYPO-ALPHA-LIPOPROTEINEMIES FAMILIALES.

HYPER--CHOLESTEROLEMIE

HYPERLIPIDEMIEMIXTE

HYPER-TRIGLYCERIDEMIE

CLAIR OPALESCENT LACTESCENTSERUM

C.T

T.G

%

POIDS

ORIGINE

ATHEROGENE

N OU

N

1/3 1/3 1/3

NORMAL SURPOIDS OBESITE

10 % FAMILIALES90 % FAMILIALES ENVIRONEMENTALES

TRES ATHEROGENES

Low Density Lipoproteins (LDL)

• Origine : VLDL IDL LDL

• Contenu : cholestérol endogène +++

• Devenir des LDL : – Récepteur spécifique (hépatocyte +++, tissus +)– Dégradation hépatique

• Libération du cholestérol • Cholestérol acides biliaires

• Si excès de LDL +++ : Oxydation des LDL Dépôts artériels Athérome

« Mauvais cholestérol »

High Density Lipoproteins (HDL)

• Origine : synthèse hépatique et intestinale

• Contenu :– Apoprotéines +++ (densité)– Cholestérol +++ (par prise en charge du

cholestérol tissulaire en excès)

• Devenir :

Transport « reverse » du cholestérol foie et élimination

« Bon cholestérol »

Triglycérides

• Origines : alimentaire (huiles, poissons …) • Origines : synthèse à partir des sucres ou

de l’alcool par l’intermédiaire des acétylCoA• Rôle : énergétique (fibres musculaires

lentes)• Élimination : dégradé pour fournir de

l’énergie (helice de Lynen) +++

: excrétion biliaire

LE BILAN LIPIDIQUELE BILAN LIPIDIQUE

Estimation du LDLc par la formule de FriedewaldEstimation du LDLc par la formule de Friedewald

LDL c = CT – HDLc – TG/5LDL c = CT – HDLc – TG/5 (g/l) (g/l)LDL c = CT – HDLc – TG/2,2LDL c = CT – HDLc – TG/2,2 (mmol/l) (mmol/l)

(TG < 3,5g/l ou 3,75 mmo/l)(TG < 3,5g/l ou 3,75 mmo/l)

Non HDLc = CT - HDLcNon HDLc = CT - HDLc

E A L

• Cholestérol total = < 2 g/l

• HDL-cholestérol - > 0,40 g/l quel que

soit le sexe

• Triglycérides <1,50 g/l

LDL

LDL

• – suivant le facteurs de risque :

* 1 facteur de risque - < 1,90 g/l

* 2 facteurs de risque - < 1,60 g/l

* >ou= 3 facteurs de risque - < 1,30 g/l

VesselVessel LumenLumen

IntimaIntima

EndotheliumEndothelium

2g/l

0.3g/l

0.15g/l

1g/lLDL-C

HTN

Smoking

Obesity

Diabetes0.8g/l

0.8g/l

Indices d'athérogénicité:

• Rapport CT/Chol.HDL – < 4,50

• Rapport LDL/HDL – < 3,55 chez l'homme– < 3,22 chez la femme

• Rapport apo B/apo A1 – < 1,5

• Step 1 : pourquoi et pour qui?

• Step 2 : comment j’interprète les résultats

• Step 3 : je traite ou pas

• STep 4: qu’est ce que je surveille si je traite?

Eliminer HYPERLIPIDEMIES SECONDAIRESEliminer HYPERLIPIDEMIES SECONDAIRES

• Diabète• Hypothyroïdie• Néphropathies• I. hépatique• Cholestase• Grossesse• Cushing• Alcool• Autres:VIH, Myélome…

• Médicaments:– Œstrogènes– androgènes– Corticoïdes– β bloquants– Diurétiques– Immunosupresseurs– antirétrovirus– Rétinoïdes

MESURESHYGIENO - DIETETIQUES

• Limitations de l’apport des AGS( graisses d’origine animale), au profit desAGMI ou AGPI

• Augmentation des AGPI- oméga 3(poissons)

• Augmentation des fibres et micronutriments( légumes, fruits, céréales)

• Arrêt ( limitation ) d’alcool

• Contrôler le poids, corriger la sédentarité• Quinté gagnant: 0 smoking 1 glycemie 5 fruits legumes 13

TA 30 min sport

Différentes classes de médicaments

• Statines

• Fibrates

• Résines chélatrices des sels biliaires

• Inhibiteur absorption intestinale : ézétimibe

• Autres médicaments :– Acide nicotinique– Acides oméga 3 polyinsaturés– (Benfluorex) – Retiré du marché– (Vitamine E ou alpha-tocophérol)

Traitements des Hyperlipidémies

Cholesterol Sérique Cholesterol CellulaireLDL-R

Conversion en hormones dans les cellules oustockage comme granules

HMG CoA reductaseSTATINES

Diete Biosynthése

Acides Bilaires

Intestin

Feces

Re-absorption

CHELATEURS des ACIDES BILIAIREScatabolisme des

Lipoproteines FIBRATESQUESTRAN

Hypolipémiants: Efficacité sur lipides

TC LDL HDL TG

Résines 20% 15-30% 3-5% = /

Ac nicotinique 25% 15-25% 15-35% 20-50%

Fibrates 15% 10-20% 5-20% 20-50%

Statines 15-30% 20-60% 5-10% 10-30%

Ezétimibe 15% 15-20% 3-5% 10-30%

Huile poisson = = = 25-35%

Hypolipémiants: Sélection• Hypercholestérolémie

– Statine– Intolérance, interaction: Ezétimibe, résine, acide nicotinique– Valeur cible non atteinte: statine + ezétimibe, statine + résine

• Hyperlipidémie mixte– Statine– Intolérance, interaction: fibrate, ac nicotinique– Valeur cible non atteinte: statine + ezétimibe, fibrate + ezétimibe,

(statine + fibrate myopathie!)

• Hypertriglycéridémie sévère: > 5 mM/l– Fibrate– Intolérance, interaction: Ac nicotinique, huile de poisson– Valeur cible non atteinte: spécialiste lipides

• Step 1 : pourquoi et pour qui?

• Step 2 : comment j’interprète les résultats

• Step 3 : je traite ou pas

• STep 4: qu’est ce que je surveille si je traite?

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

surveillance hépatique :

Après 3 mois de début de traitement,

* si bilan normal

=> bilan à répéter tous les ans.

* Si bilan anormal ( ASAT-ALAT au-delà de 3 fois la limite supérieure à la normale) + si persistance après 1 mois

=> arrêt du traitement prescrit

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

• Surveillance musculaire

• en général, pas de dosage systématique des CPK

• Avant le traitement, dosage des CPK dans les situations à risque

1. Insuffisance rénale 2. Hypothyroïdie 3. Maladies musculaires génétiques personnelles et/oufamiliales 4. Antécédents personnel d’effets indésirablesmusculaires avec statine ou fibrate 5. Abus d’alcool 6. Âge > 70 ans

Les trois catégories de patients à haut risque cardiovasculaire pour lesquels le C-LDL doit être <1g/l (2,6

mmol/l)

• 1/ les patients en prévention secondaire ayant des antécédents de :– Maladie coronaire avérée (angor stable et instable, revascularisation, IDM,

IDM silencieux documenté)– Maladie vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral ischémique,

artériopathie périphérique à partir du stade II).

• 2/ les patients ayant un diabète de type 2, sans antécédent vasculaire mais ayant un haut risque cardiovasculaire défini par :

– Une atteinte rénale– Ou au moins deux des facteurs de risque suivants :

• Les mêmes que cités précédemment :– Age, antécédents familiaux, tabagisme, HTA, HDL-C <0.40 g/l

• Microalbuminurie (> 30 mg/24h)

• 3/ les patients ayant un risque >20% de faire un évènement coronarien dans les 10 ans (risque calculé à partir d’une équation de risque)

QUI GAGNE?

Merci pour votre attention