LES DYSPNEES

Sémiologie Médicale

Dr M Gourine

• Définition

• Rappel physiologique

• Interrogatoire-ex clinique– Hbt de vie mode d’installation

– Ancienneté

– Date de début

– Circonstances de survenue• Effort

• Horaire

• Facteurs déclenchants

– Temps

– Intensité

– Fréquence

– Signes cliniques associés

• Selon le caractère de la dyspnée

I. DEFINITION

• Latin: dyspnoea

• Grec: dyspnoia

• Court d’haleine

• Difficulté respiratoire

C’est la perception consciente d’une gêne respiratoire , une sensation de manque d’air avec essoufflement.

2 composantes:

• Subjective: gêne éprouvée par le patient

• Objective: anomalie ventilatoire observée par le médecin

• Maître symptôme d’une affection

– Cardiaque

– Pulmonaire

• Signe généralement précoce et important

• Peut aussi survenir en l’absence d’atteinte

organique de ces 2 organes

II. RAPPELS

Respiration normale comporte :– une inspiration active et

– une expiration passive, un peu plus longue que l’inspiration ;

• Cycles : fréquence de 12 à 16 par minute, sans pause.

• Toute modification du rythme permet de décrire :– L’apnée : arrêt respiratoire

– La bradypnée : ralentissement du rythme respiratoire

– La tachypnée : fréquence respiratoire augmentée

– L’hyperpnée : augmentation de la ventilation/minute

– La polypnée : respiration rapide, éventuellement superficielle

– L’orthopnée : dyspnée au décubitus dorsal complet, améliorée par la mise en position verticale du thorax

Respiration:

Commande du système nerveux central (centres automatiques situés dans le tronc cérébral et le cortex cérébral)

Régulée au niveau de l’appareil respiratoire ( récepteurs du parenchyme pulmonaire et de l’interstitium).

Dyspnée organique : peut être causée par des maladies du:– système cardiaque,

– respiratoire,

– du muscle strié squelettique

– ou du système nerveux central

-Valeur sémiologique et orientation

diagnostique

-Signe fonctionnel retrouvé dans de très

nombreuses maladies de la « respiration »

(appareil respiratoire, circulatoire, de la commande neurologique, du sang)

-Grand signe d’alarme mais de signification

très générale

III. Données de l’interrogatoire et de

l’examen clinique

• Les caractères de la dyspnée doivent être

précisés afin

– d’orienter vers une étiologie et

– d’adapter les différents examens complémentaires

ANALYSE SEMIOLOGIQUE

• Habitudes de vie:– Tabagisme, profession,comorbidités

• Mode d’installation: brutal ou progressif

• Date de début: aigu ou chronique– Aigu: dyspnée récente à début brutal

– Chronique: dyspnée ancienne, évoluant progressivement mais qui peut connaître des exacerbations ou des paroxysmes• Donc, préciser:

• Crises intermittentes

• Dyspnée continue stable ou d’aggravation progressive

• Circonstances de survenue

– Positionnelle, repos, effort

– Horaire de survenue

– Facteurs déclenchants

• Type:

– Inspiratoire/expiratoire/aux 2 temps

– Amplitude respiratoire

– Aigue/ chronique

étude du cycle respiratoire

– rapport inspiration/expiration

– régularité

– caractère positionnel de la dyspnée

– caractère bruyant de la dyspnée

• Inspection du patient– Fréquence

– Amplitude

– Durée

– Régularité du mouvement thoracique

– Les irrégularités et asymétries d’amplitude

– Durée anormale d’un temps respiratoire

– Le « tirage », le battement des ailes du nez, mise en jeu de muscles ventilatoires accessoires = signes objectifs d’obstacles ventilatoires

Circonstances de survenue:

Effort ou repos:

❖Dyspnée d’effort:

Chiffrer nombre d’étages, le périmètre de marche

(NYHA) , marche en terrain plat, montée des

côtes…, voire les efforts de la vie courante

(habillage…)

• Dyspnée d’effort

– Etat physiologique

– État pathologique

• Activité physique habituelle (dyspnée modérée)

• Efforts moindres: dyspnée importante

• Ne cède pas rapidement après l’arrêt de l’effort

• Va en se majorant apparaissant pour des efforts de plus

en plus restreints aboutissant à la dyspnée de repos

• Intensité-retentissement

Classification selon les stades de la NYHA (New York Heart Association)

▪ STADE I: aucune limitation de l’activité physique

▪ STADE II: Dyspnée pour les efforts intenses de la vie quotidienne (escaliers,..)

▪ STADE III: Dyspnée pour des efforts légers avec limitation importante (toilette,

▪ STADE IV: Dyspnée de repos

❖Dyspnée de décubitus: orthopnée:

Chiffrer le nombre d’oreillers que le patient place au

lit derrière son dos

Oriente vers un OAP cardiogénique, une BPCO

décompensée, paralysie diaphragmatique bilatérale

❖Dyspnée permanente ou de repos

❖Dyspnée paroxystique nocturne: épisode de dyspnée la nuit:

• Crise d’étouffement durant quelques minutes à quelques heures

• Apparition brutale

• Spontanée le plus souvent( la nuit au coucher ou réveillant le malade en plein sommeil) ou après un effort

Dyspnée paroxystique nocturne

– Œdème aigu du poumon (OAP)

– Asthme cardiaque:

• Crise dyspnéique à début brutal le plus souvent nocturne

réalisant une bradypnée expiratoire avec thorax bloqué

en inspiration

• La crise se termine par qq secousses de toux et qq

crachats muqueux blanchâtres visqueux

– Crise d’asthme

❖Dyspnée uniquement en position debout

(platypnée) : phénomène rare qui oriente vers

un shunt droit-gauche intra cardique (FOP)

– 2. Horaire diurne ou nocturne

– 3. Facteurs déclenchants: environnementaux,

animaux, les saisons, facteurs professionnels,

climatiques, les toxiques

• Fréquence Respiratoire:

- sur un minimum de trente secondes

- En évitant que le patient ne parle,

- En évitant de le prévenir de cette mesure

(risque de modification liée à l’anxiété).

- Sur un patient allongé, observation de la

cinétique abdominale (respiration paradoxale)

Type

• Les temps de la dyspnée:

❖Une dyspnée inspiratoire oriente vers une étiologie

située au dessus du larynx

❖Une dyspnée expiratoire oriente vers une origine sous

trachéale

❖Une dyspnée mixte se rencontre dans les pathologies

trachéales, les dyspnées métaboliques ou toute

pathologie pulmonaire sévère

• Signes cliniques associés:

– Bruits ausculataoires anormaux (râles crépitants,

sibilants, foyer)

– Douleurs thoraciques

– Coloration cutanée: pâleur, cyanose

Signes de mauvaise tolérance:

- Une polypnée>30/min

- Une cyanose

- Des sueurs

- Un tirage des muscles respiratoires accessoires (muscles intercostaux et sternocléïdomastoïdien)

- Une respiration abdominale paradoxale

- Des troubles de la conscience

- Des signes d’insuffisance circulatoire périphérique

- Une hypotension artérielle voire un état de choc

IV. Examens complémentaires

Orientés par les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique:

• Biologie:– NFS

– Ionogramme sanguin

– Bilan gazeux artériel

• Electrocardiogramme

• Radiologie: cliché thoracique: recherche d’une anomalie du parenchyme pulmonaire ou de la silhouette cardiaque

En résumé:

• Selon le mode d’apparition

• Dyspnée Dyspnée

aigue chronique

Selon les circonstances déclenchantes

D. d’effort D.de décubitus D. nocturne

Selon le mode évolutif

D. paroxystique D.permanente (de repos)

Selon la fréquence respiratoire

• Polypnée bradypnée

• >22c/min (adulte)

• 30c/min (enfant)

Selon le temps respiratoire

Bradypnée inspiratoire Bradypnée expiratoire

Obstruction voies aeriennes supérieures Mode paroxystique

traduit la bronchoconstriction Sifflements expiratoires

Cornage et tirage

Dyspnée sine materia

• La modification de la respiration est inconsciente et le patient ne ressent aucune gêne

• La dyspnée de Kussmaul : respiration lente, profonde et régulière, dite en quatre temps ou en créneau. – Elle se voit dans les acidoses métaboliques (insuffisance rénale

décompensée, acidose métabolique, acidose lactique).

• Respiration périodique de Cheyne-Stokes: faite de cycles de plus en plus profonds, puis de plus en plus courts, suivis d’une pause respiratoire. Ce type de dyspnée traduit des lésions cérébrales graves.

La dyspnée de Kussmaul

Respiration périodique de Cheyne-Stokes

V. ETIOLOGIES

1. La dyspnée aigue inspiratoire : c’est la dyspnée des obstacles hauts situés (larynx, trachée, voire grosses bronches).

1. souvent d’origine laryngée:

Rechercher des signes évocateurs de l’atteinte du larynx

Tirage, et surtout cornage et modifications de la voix.

• Enfant : ex: laryngites virales, la rougeole, l’inhalation de corps étrangers

• Adulte: oedème de Quincke (allergique) et pathologie tumorale (cancer du larynx)

2. Origine trachéale avec sifflement (wheezing): rechercher par endoscopie une sténose (souvent post-intubation) ou un cancer de la trachée

• cornage laryngé : bruit inspiratoire intense.

• Wheezing : sifflement inspiratoire trachéal)

• voix normale ou bitonale ;

• Tirage = mise en jeu des muscles respiratoires accessoires

• Se traduit par un creusement des tissus qui entourent la cage respiratoire. On voit une dépression des espaces intercostaux, des creux sus claviculaires , et sus-sternal

• 2. La dyspnée aigue expiratoire :

Thorax, en hyperinflation, ne peut se vider

malgré une importante mise en jeu musculaire

rendant l’expiration active

Principale cause:

– Asthme paroxystique . Il s’y associe des râles

sibilants à l’auscultation.

Caractéristique: répétition des crises

3. La dyspnée aiguë aux deux temps (inspiratoire et expiratoire) : La polypnée (ou hyperpnée) a des causes multiples :

• 1. oedème aigu pulmonaire avec son expectoration mousseuse et saumonée.

correspond au passage brutal, massif de fluide des capillaires pulmonaires vers l'interstitiumpulmonaire, puis les alvéoles pulmonaires.

2. pneumopathies aiguës avec leur syndrome infectieux

• 3. embolie pulmonaire :

– Obstruction de la circulation artérielle pulmonaire par

des caillots fibrinocruoriques ( migration de caillots

d'une phlébite des veines des membres inférieurs )

– Dyspnée brutale avec angoisse

4. épanchements pleuraux, qu’ils soient liquidiens

ou gazeux, si leur installation est subite.

4. La dyspnée permanente, chronique apparaît surtout dans trois circonstances :

1. l’insuffisance respiratoire quelle que soit la maladie causale.

Au début: Dyspnée pour des efforts importants mais peut devenir permanente, sans cependant gêner le décubitus complet

2. l’insuffisance cardiaque qui, à la dyspnée d’effort, adjoint au stade d’insuffisance cardiaque globale une dyspnée de décubitus (orthopnée)

3. les embolies pulmonaires répétitives

5. Les dyspnées de cause centrale ou de cause métabolique surviennent dans un contexte en règle évocateur :

1. La dyspnée de Kussmaul est une hyperpnée ample à quatre temps (inspiration, pause, expiration, pause) pouvant être liée à une atteinte neurologique, ou une acidose ( céto-acidose diabétique)

2. la dyspnée de Cheyne-Stokes: dyspnée périodique (mouvements d’amplitude croissante, puis décroissante, puis pause)

– En rapport avec une perturbation profonde de la fonction circulatoire retentissant sur les centres nerveux respiratoire

– De mauvais pronostic

Conclusion

• Dyspnée= un symptôme subjectif aux

étiologies nombreuses et variées.

• justifie un interrogatoire et un examen clinique

minutieux

• des examens complémentaires systématiques

toujours orientés par le bilan clinique initial