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DYSPNEES DE L’ENFANTDYSPNEES DE L’ENFANT

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IntroductionIntroduction

Situations d’urgences ou à l’inverse découverte fortuite, les DOH exigent une analyse sémiologique fine pour prise en charge adaptées. Les étiologies sont très variées.

Les questions qu’on se pose:- est-ce grave et si oui comment intervenir?- Quelle est l’origine de la dyspnée?

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Diagnostic topographiqueDiagnostic topographique

En fonction de la fréquence respiratoire:- Accélération : polypnée(ou

tachypnée)→origine pulmonaire ou cardiaque

- Ralentissement: bradypnée → origine respiratoire ou centrale. Association ou non à des poses respiratoires( épuisement ou origine neurologique)

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Diagnostic topographiqueDiagnostic topographique

En fonction du type de dyspnée- Dyspnée aux deux temps: cause trachéale

ou trachéo-bronchique- Dyspnée inspiratoire: origine laryngée- Dyspnée expiratoire: origine bronchique ou

bronchiolaire

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Recherche des signes de lutte:traduisent la mise en jeu de processus physiologiques d’adaptation aux conditions ventilatoires difficiles. On peut ainsi avoir:

→ Tirage sus-sternal ( laryngée), intercostal, sous-costal traduisant la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires

→ Battement des ailes du nez → Balancement thoraco-abdominal → Geignement expiratoire( ou grunting) audible au

stethoscope ou à l’oreille:

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Recherche de signes de gravitéRecherche de signes de gravité

Signes de lutte(SL): à interpréter en fonction de l’âge de l’enfant

- nourrisson: paroi thoracique très compliante et visibilité rapide des SL sans traduction obligatoire de gravité

- Grand enfant:paroi thoracique rigide, SL=gravitéRetentissement hémodynamique: troubles vaso-

moteurs, tachycardie, hypotension ou hypertension artérielle

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Recherche de signes de gravitéRecherche de signes de gravité

- Cyanose: traduit une hypoxie- Sueurs traduisent une hypercapnie- Troubles de la conscience- Signes d’épuisement respiratoire:

disparition brutale des SL, irrégularité du rythme respiratoire

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InterrogatoireInterrogatoire

ATCD personnels de l’enfant- Prématurité avec ventilation artificielle- Bronchiolite aiguë- Eczéma, terrain allergique,…- Maladie respiratoire connu: asthme,

mucoviscidose,malformation

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InterrogatoireInterrogatoire

Circonstances de survenue- Apparition progressive - Survenu brutale- Syndrome de pénétration( corps étranger)- ATCD familiaux: terrain asthmatique ou

allergique, conditions sociales, environnement au domicile

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Examen cliniqueExamen clinique

Inspection: cyanose,polypnée, bradypnée,distension thoracique,SL,

Comportement de l’enfant: agité,prostréPosition d’examen:assis, penché en avant,…possibilité de parler

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Examen cliniqueExamen clinique

Auscultation: râles bronchiques( ronchi ou sibilants), râles crépitants diffus ou focalisés; diminution du murmure vésiculaire,auscultation cardiaque systématique pour éliminer toute cardiopathie méconnu en voie de décompensation

Percussion: recherche d’épanchement

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Examen cliniqueExamen clinique

Palpation: - creux sus claviculaires: recherche

d’emphysème sous-cutané - Abdomen: foie, rate

Examen somatique complet systématique

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Examens paracliniquesExamens paracliniques

Radiographie thoraciqueGaz du sang( capnie)

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PRINCIPALES SITUATIONS PRINCIPALES SITUATIONS CLINIQUESCLINIQUES Dyspnées laryngées (DL)1. Stridor laryngé congénital essentiel- Bruit de tonalité variée, essentiellement inspiratoire- Apparition souvent retardée par rapport à la naissance- Apparaît aux cris , aux pleurs ou aux prises de

biberons- Habituellement pas de retentissement sur la

croissance- Disparaît vers l’âge de 18 mois

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Dyspnées laryngéesDyspnées laryngées

2. Autres causes de stridor congénital- Malformations et tumeurs- Symptomatologie volontiers plus prononcée

avec souvent une gêne au repos, des vomissements et une prose pondérale faible

- Stridor aux deux temps:inspiratoire et expiratoire- Nécessité des examens complémentaires:

endoscopie( angiomes) et TOGD( arcs aortiques)

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Dyspnées laryngéesDyspnées laryngées

3. Stridor acquis - Contexte anamnéstique différent - Notion d’intervalle libre et d’intervention avec

intubation - Apparition d’un stridor à la suite d’un épisode

infectieux - Dyspnée aux deux temps - Diagnostic par l’endoscopie

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Dyspnées laryngéesDyspnées laryngées

4. Laryngites aiguës: prédominance automno-hivernale. Il existe plusieurs tableaux de gravité différente

→ Laryngites striduleuses:- Cause la plus fréquente des DL- Survenue à tout âge, surtout après 1 an- Pathologie bénigne mais volontiers récidivante

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→ → Laryngites striduleusesLaryngites striduleuses

- Clinique: apparition brutale souvent la nuit d’une gêne respiratoire à type de dyspnée inspiratoire avec voie conservée et apyrexie

- Évolution spontanément favorable: disparition de la dyspnée en règle en moins d’une heure, persistance d’une toux rauque

- Traitement: atmosphère humide, corticoïde orale pendant 3 à 5 jours

- En cas de récidives fréquentes, penser possibilité d’allergie

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→→Laryngites sous-glottiquesLaryngites sous-glottiques

Survenue épidémique, l’hiver, parfois au printemps

Physiopathologie: inflammation de la région sous-glottique d’origine virale le plus souvent mais attention aux co-infections bactériennes

Clinique: installation progressive de la dyspnée inspiratoire précédée par une infection des voies aériennes supérieures ; toux et voie rauques

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→→Laryngites sous-glottiques(suite)Laryngites sous-glottiques(suite)

Traitement : hospitalisation souvent nécessaire- Oxygénothérapie si Sa O2<90%- Aérosols d’adrénaline 3à5mg en fonction de l’intensité

de la dyspnée à répéter si besoin- Corticothérapie pendant 3à5jours ( célestène, solupred)- Antibiothérapie dans les cas graves chez les enfants non

vaccinés contre l’haemophilus( claforan,rocéphine)

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Epiglottite aiguëEpiglottite aiguë

C’est l’urgence type des DLSurvenue entre 2 et 4 ansFréquence diminuée depuis la vaccination anti-

haemophilusTableau d’infection bactérienne généralisée avec

localisation épiglottique

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Epiglottite aiguë(suite)Epiglottite aiguë(suite)

Clinique: - début brutal chez un enfant jusque-là bien portant- Malaise avec fièvre élevée, frissons et altération de

l’état général- Apparition rapide de signes respiratoires intenses avec

dyspnée inspiratoire majeure- Signes de gravité avec cyanose, tirage sus-sternal et

intercostal, voix étouffée et visage angoissé- Enfant assis dans son lit ,penché en avant et

hypersalivation

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Epiglottite aiguë(suite)Epiglottite aiguë(suite)

Evolution et traitement:- Urgence de réanimation- Enfant à transporter en position assise sous O2 et jamais

en position allongée sur le dos- Pas d’examen de la sphère pharyngée- Intubation sous sédation- Une trachéotomie peut être nécessaire en cas d’échec- ATB><haemophilus par C3G(claforan ou rocéphine)- Recherche de foyer secondaire après stabilisation(PL,

Rx thoracique,échographie cardiaque)

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CORPS ETRANGER DES VOIES CORPS ETRANGER DES VOIES RESPIRATOIRESRESPIRATOIRES1.Données générales:Pathologie de l’enfant de moins de 2 ansGravité extrême dans certains casAccident survenant le plus souvent au moment

d’un repas ou du jeuCacahuètes occasionnent le plus de problèmesPossibilité de décès par étouffement

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CORPS ETRANGER DES VOIES CORPS ETRANGER DES VOIES RESPIRATOIRES( CE)RESPIRATOIRES( CE)2. Données cliniques:- Syndrome de pénétration: accident asphyxique

en présence ou pas de témoins( parents) chez un enfant en train de jouer ou de prendre son repas.

- Subitement l’enfant présente un accès de toux,suffoque, se cyanose

- Selon la grosseur et la localisation du CE , amendement des symptômes ou au contraire l’enfant reste dyspnéïque

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CORPS ETRANGER DES VOIES CORPS ETRANGER DES VOIES RESPIRATOIRES (CE) RESPIRATOIRES (CE) . Données cliniques(suite):

En l’absence de témoin du syndrome de pénétration, on aura le syndrome du séjour dont les signes sont liés à la présence du CE dans les voies aériennes:

- intensité dépendant de la qualité du CE et de sa localisation: laryngée( très symptomatique),trachéale (souvent toux isolée), bronchique( expression variable)

- Exemple de tableaux cliniques: bronchites à répétition, pneumopathies récidivantes dans le même territoire, wheezing unilatéral, auscultation asymétrique

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CORPS ETRANGER DES VOIES CORPS ETRANGER DES VOIES RESPIRATOIRES (CE)RESPIRATOIRES (CE) 3. Données paracliniques- Rx thoracique: face en inspiration et

expiration, dont la normalité n’élimine pas le diagnostic si syndrome de pénétration franc

- Endoscopie bronchique: indispensable pour tout syndrome de pénétration, à réaliser en urgence si enfant dyspnéïque

- Autres: scanner thoracique, scintigraphie pulmonaire de perfusion

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CE, CE, prise en chargeprise en charge

Extraction en urgence si enfant dyspnéïque Manœuvre de HEIMLICH:se placer derrière

le sujet debout ou assis; entourer son thorax et croiser les mains solidement sur l’épigastre, puis exercer une ou plusieurs pressions violentes pour faire remonter le diaphragme. La brutalité de la pression permet une expulsion du CE du larynx par la mobilisation de l’air résiduel des VAI

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CE, CE, prise en chargeprise en charge

Manœuvre de MOFENSON: taper violemment dans le dos de l’enfant penché en avant ,tête en bas ,pour comprimer brutalement son thorax

En cas d’échec des techniques précédentes: intubation trachéale

En cas d’impossibilité d’intubation par absence de perméabilité laryngée, trachéotomie de sauvetage

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